MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED DEPRESSION

Transkript

1 MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED DEPRESSION Udarbejdet af: Ursula Ødum Brinck-claussen

2 Manual for kognitiv adfærdsterapi ved depression Oversigt Forord 4 Introduktion 5 Session 1: Introduktion til forløbet, psykoedukation og aktivitetsregistrering 8 Session 2: Registrering af humørændringer 19 Session 3: At bryde den onde cirkel 23 Session 4: Problemsituationer 27 Session 5: Negative automatiske tanker (NAT) 32 Session 6: Alternative tanker 37 Session 7: Kognitive forvrængninger og fejltolkninger 43 Session 8: Adfærdseksperimenter 50 Session 9: Uhensigtsmæssige leveregler 56 Session 10: Tilbagefaldsforebyggelse og afslutning 68 Session 11: Opsamling og opsummering af metoden 73 Evt. opfølgende session 74 Litteratur 75 2

3 Bilag Bilag 1: Problem- og målliste 10 Bilag 2: Case formulering 11 Bilag 3: Aktivitetsregistrering og aftenterapi 13 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen 14, 22, 26, 31, 36, 42, 49, 55, 68, 71 Bilag 5: Aktivitetsskema 15, 21, 25, 30, 35, 41, 48, 54, 67, 72 Bilag 6: Hvad er depression? 16 Bilag 7: Den kognitive diamant 17 Bilag 8: Vejledning til den kognitive diamant 18 Bilag 9: Registrering af humørændringer 20 Bilag 10: Aktivitetsplanlægning og afledningsteknikker 24 Bilag 11: Registrering i 3-kolonneskema 28 Bilag 12: 3-kolonneskema 29 Bilag 13: Udbygning af 3-kolonneskema 33 Bilag 14: 3-kolonneskema (til registrering af overbevisning og følelsesintensitet af NAT) 34 Bilag 15: Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning 38, 44 Bilag 16: 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning 39, 45 Bilag 17: Hjælpeskema til at finde alternative tanker 40, 46 Bilag 18: Eksempler på forskellige typer negativ tænkning 47 Bilag 19: At teste negative forudsigelser gennem adfærdseksperiment 52 Bilag 20: Skema til adfærdseksperimenter 53 Bilag 21: Afdækning af uhensigtsmæssige leveregler 59 Bilag 22: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler 60 Bilag 23: 4-kolonneskema til afdækning af uhensigtsmæssige leveregler 61 Bilag 24: Instruktion i hjemmearbejde: Modificering af uhensigtsmæssige leveregler 63 Bilag 25: Skema vedrørende uhensigtsmæssige leveregler 64 Bilag 26: Forebyggelse af depression 69 Bilag 27: Hvordan arbejder jeg videre? 70 3

4 Forord Forfatteren vil gerne takke følgende for deres bidrag med gennemlæsning og kommentering af og input til denne manual: Lene Falgaard Eplov, speciallæge i psykiatri og forskningsoverlæge på Psykiatrisk Center København Per Sørensen, speciallæge i psykiatri og centerchef på Psykoterapeutisk Center Stolpegård Karen Kofod Brinck Psykolog på Psykoterapeutisk Center Stolpegård Julia Maria Rasmussen Psykolog på Psykoterapeutisk Center Stolpegård Birthe Ørndrup, sygeplejerske, Region Nordjylland Britt Birkholm Larsen, care manager, Region Nordjylland Vibeke Steffensen, care manager, Region Nordjylland samt Anette Marie Brogaard, Ulla Rørbech og Lisa Nyholm Jensen, care managers, Region Hovedstadens Psykiatri 4

5 Introduktion Denne manual beskriver den kognitive adfærdsterapeutiske model for behandling af depression i Collabri. Manualen er udarbejdet på baggrund af Kognitiv adfærdsterapi ved depression, manual til gruppesession af Jørgen Due Madsen og inspireret af Melanie Fennell samt Mikkel Arendt og Nicole Rosenberg. Desuden inddrages materiale udarbejdet af Morten Kistrup. Depression og behandling med kognitiv terapi Patienter med depression oplever, at deres følelser, tanker, vilje og handlinger samt mange af kroppens funktioner er påvirket i mere eller mindre grad. Patienten får typisk negative tanker, der giver nedsat selvtillid, selvbebrejdelser og tanker om sygdom og død. Patienten får også negative tanker om sig selv, negative tanker om muligheden for at få hjælp fra andre og tanker om manglende håb for fremtiden i det, der kaldes den kognitive, depressive triade. Oveni de depressive tanker og den depressive oplevelse af livssituationen mærker personen med depression forskellige grader af kropslige symptomer som søvnproblemer, appetit- og vægtændringer samt en mindsket interesse for sex. Patienten kan have svært ved at finde energien til at opretholde humøret og sædvanlige interesser og aktiviteter. Depressionens kernesymptomer er et forsænket stemningsleje, manglende lyst og interesse samt træthed eller manglende energi. Ifølge ICD-10 skal symptomerne have varet i mere end fjorten dage, men i praksis kan patienten have været belastet af symptomerne i længere tid, hvor patienten kan have haft svært ved at passe sit arbejde og måske har været sygemeldt i kortere eller længere tid. Depression er en hyppigt forekommende psykisk sygdom, der medfører betydelig lidelse. 4-5 % af den danske befolkning er på et givent tidspunkt ramt af en klinisk depression. Generelt er forekomsten højere hos kvinder end hos mænd. Livstidsrisikoen for at få en depression er omkring %. Varigheden af en depression er oftest 3-12 måneder, og % af patienterne risikerer at udvikle kronisk depression. Risikoen for nye depressive episoder øges med antallet af tidligere depressioner. Langt de fleste, der søger behandling for lettere eller moderat depression, behandles hos egen læge eller i ambulant regi hos praktiserende psykolog eller speciallæge i psykiatri. Personer, der lider af depression af svær grad, må ofte indlægges på psykiatrisk afdeling. Selvmordsfaren hos et deprimeret menneske skal altid tages i betragtning, da omkring 10 % af mennesker med svær depression ender med at tage deres eget liv. Vurdering og kompetent behandling af depression kan derfor være livsvigtig. Betydningen af den medicinske behandling kan på en måde anføres som ligefrem proportional med depressionens sværhedsgrad. Patienter med mild eller moderat depression kan potentielt drage fordel af kognitiv adfærdsterapi, også uden medicinsk behandling. En række undersøgelser har vist, at kognitiv adfærdsterapi er mindst lige så effektiv som antidepressiv medicin til behandling af mild til moderat depression. Undersøgelser viser også, at en kombination af antidepressiv medicin og kognitiv adfærdsterapi kan være effektiv til behandling af svær depression. Den internationalt set mest veldokumenterede psykoterapiform til behandling af depression er kognitiv adfærdsterapi. 5

6 Kognitiv adfærdsterapi er en struktureret terapiform, der bygger på kognitiv psykologi og adfærdsteori. I samarbejde mellem patient og care manager identificeres og undersøges adfærd, aktiviteter og tankers betydning for de tilstedeværende følelser og symptomer. I løbet af terapien lærer patienten at anvende metoder til at modvirke den depressive adfærd og de negative depressive tanker relateret til symptomer samt til udløsende og vedligeholdende vilkår. Anvendelsen af de adfærdsmæssige og kognitive teknikker afhænger i høj grad af depressionens sværhedsgrad. Især i begyndelsen og ved sværere depression bør man primært fokusere på adfærdsterapeutiske interventionsformer, mens man, efterhånden som depressionen ændres i mere moderat og lettere retning, kan inddrage flere og flere kognitive principper. Manualens opbygning og anvendelse Den foreliggende manual omfatter 11 sessioners kognitiv adfærdsterapi ved care manager á ca. en times varighed og mulighed for en opfølgende session efter tre måneder. Forud for valg af terapiforløbet er patienten diagnosticeret med en depression og har i samarbejde med care manager valgt dette behandlingselement. Hvis der ikke er informeret om forløbet og de praktiske rammer forud for terapien, gøres dette ved den første session. De første 3-4 sessioner fokuserer overvejende på psykoedukation og adfærdsterapeutiske teknikker. Patienterne får ord og begreber for deres symptomer, og de lærer at registrere, hvad der belaster og bedrer deres humør i forhold til deres aktiviteter. Patienten øver afledningsteknikker og en bevidst aktivitetsplanlægning med henblik på at bryde depressionens onde cirkel. De første sessioner er overvejende adfærdsterapeutiske, da depressionsgraden forventes at være størst i begyndelsen af terapien. Patienten får herved lidt mere forståelse for sin sygdom og får redskaber til at påvirke den. I de følgende sessioner fokuseres mere og mere på tænkningen samtidig med, at aktivitetsplanlægningen fortsætter. Patienten lærer at registrere og modificere sine negative automatiske tanker og være opmærksom på problemsituationer. Patienten bliver bedre i stand til at opdage de forvrængninger af tankerne, som let opstår i en depression, og er med til at vedligeholde depressionen, som f.eks. sort/hvid tænkning, overgeneralisering og katastrofetænkning. Patienten sættes også i gang med adfærdseksperimenter, hvor patienten udfordrer de automatiske tanker. I session 9 fokuseres på mere generelle, uhensigtsmæssige leveregler, som depressive ofte ser sig selv, andre og verden ud fra. Levereglerne kan udspringe fra den depressive tilstand eller patientens tidlige indlærte måde at se verden på. Patienten får hjælp til at identificere og modificere leveregler, der måske er med til at vedligeholde eller øge sårbarheden for at blive deprimeret i fremtiden, f.eks. jeg skal gøre alting perfekt, eller hvis jeg ikke altid er elsket, er jeg ingenting. 6

7 Ved den sidste session fokuseres på forebyggelse af tilbagefald, opsamling af det indlærte samt evaluering. Efter cirka tre måneder kan man afholde en opfølgende session, hvor man fokuserer på, hvad der er lykkedes i de seneste måneder, ligesom forebyggende strategier kan genopfriskes. Manualen bør følge patientens tilstand og symptomer og skal derfor ikke nødvendigvis følges slavisk. Man kan vælge at bruge en ekstra session på en adfærdsterapeutisk intervention, en kognitiv intervention eller på en grundigere psykoedukation om f.eks. angst, der hyppigt er til stede ved depression og ofte fører til irrationelt begrundede, unødvendige undgåelsesstrategier, som kan bidrage til at vedligeholde eller forværre depressionen. Man kan også vælge at indlægge en session med undervisning om depression for pårørende. Rammer for behandlingen Struktur i sessionerne Under alle sessioner bruges den klassiske kognitiv adfærdsterapeutiske sessionsstruktur: 1. Opsamling og feedback fra sidste gang 2. Aftale dagsorden 3. Gennemgang af hjemmeopgaver 4. Tema 5. Opsummering af sessionen og ny hjemmeopgave 6. Mundtlig og skriftlig feedback på skema tilbagemelding fra sessionen (bilag 4, delvist inspireret af Duncan, B. L. m.fl. 2003) Dagsordenen kan afviges ved behov, men det er vigtigt, at dette italesættes med patienten. Under feedback fra patienten bliver det løbende vurderet, om der er behov for justering af terapiplanen. Hjemmearbejde Det er let at tale om at gøre noget, meget sværere rent faktisk at gøre det. Det er derfor vigtigt, at patienten ved hver session får en hjemmeopgave, hvor denne kan træne ændringer, der er identificeret i terapien. Ved hver session diskuteres, hvordan patienten har haft det siden sidste session. Care manager støtter patienten i at vælge opgaver, der ikke synes for hårde eller ikke synes at hjælpe på patientens tilstand. Patienten bestemmer tempoet i behandlingen og hvad denne vil og ikke vil forsøge. Styrken ved kognitiv terapi er, at patienten kan fortsætte med at øve og udvikle færdighederne trænet i terapien efter sessionerne er færdige, og derved mindske risikoen for tilbagefald. 7

8 Session 1: Introduktion til forløbet, psykoedukation og aktivitetsregistrering Introduktion til behandlingsforløbet Information om antal sessioner og om praktiske forhold. Introduktion til kognitiv adfærdsterapi som en metode til at lære at takle en depression herunder, at behandlingsforløbet vil have en del undervisningskomponenter og kan forstås som en øvelse i hjælp til selvhjælp svarende til behandlingsforløbets overordnede formål. Der gives en introduktion af sammenhængen mellem tanker og depression og udleveres biblioterapi for depression og eventuelt for angst, såfremt det er relevant i forhold til patientens symptomer. Der sættes specifikke, målbare og realistiske mål for forløbet ved hjælp af bilag 1. Tema: Den kognitive diamant og depressionens onde cirkel Care manager underviser patienten i sygdommen depression og dens forløb med vægt på patientens egne erfaringer. Patienten præsenteres for den kognitive diamant og depressionens onde cirkel til illustration af sammenhængen mellem depression og negativt tankeindhold og med relation til, hvorledes depressionen påvirker patienten arbejdsmæssigt, familiemæssigt, socialt o.a. Undervisningen udføres i løbende dialog med patienten ud fra patientens egne erfaringer med at have en depression. Det vedligeholdende system og den kognitive diamant kan inddrages efter behov. Sammenhængen mellem patientens tanker, følelser, krop og adfærd kan illustreres med konkrete eksempler. Det fremhæves, at handlinger, tanker, kropslige sensationer og følelser påvirker humøret, og at tanker er hypoteser, der kan afprøves samt, at visse reaktioner kan være vedligeholdende for depressionen. 8

9 Hjemmearbejde Patienten introduceres til aktivitetsregistrering og aftenterapi. Aktivitetsregistrering foretages gennemgående i behandlingsforløbet som en øvelse i at registrere egen adfærd. Der gives eksempler på aktivitetsregistrering og aftenterapi ud fra patientens aktiviteter fra dagen før. Materiale Problem- og målliste (bilag 1) Case formulering (bilag 2) Aktivitetsregistrering og aftenterapi (bilag 3) Tilbagemelding fra sessionen (Bilag 4) Aktivitetsskema (bilag 5) Hvad er depression? (bilag 6) Den kognitive diamant (bilag 7) Vejledning til den kognitive diamant (bilag 8) 9

10 Bilag 1: Problem- og målliste Angiv de problemer og mål, du vil arbejde med under terapien. Sæt de vigtigste øverst. Angiv ved målene hvor du føler, du er henne nu, fra 1-10, og hvor du ønsker at være henne ved afslutningen af forløbet. Husk at målene skal være specifikke, målbare og realistiske! 1 Problemer Mål Er nu ved (1-10) Ønsker at være på (1-10)

11 Bilag 2: Case formulering Case formulering: Navn: Medicin: Socialt: Tidligere behandling: Tidligere behandling Personlige overbevisninger jeg er andre er verden er Leveregler Jeg bør/skal Hvis så Uhensigtsmæssige strategier 11

12 1. Situation 2. Situation 3. Situation Negative automatiske tanker Negative automatiske tanker Negative automatiske tanker Følelser Følelser Følelser Fysiologiske symptomer Fysiologiske symptomer Fysiologiske symptomer Adfærd Adfærd Adfærd Ressourcer og netværk: Målsætning: 12

13 Bilag 3: Aktivitetsregistrering og aftenterapi Aktivitetsregistrering Fastsæt et bestemt tidspunkt om aftenen, hvor du vil udfylde aktivitetsskemaet. Du kan også vælge at udfylde skemaet flere gange i løbet af dagen. Skriv hvad du har lavet time for time. Aktivitetsregistrering kan medvirke til at bryde depressionens onde cirkel og vil vise dig sort på hvidt, hvordan du tilbringer din tid. Skemaet giver dig mulighed for at undersøge, hvorvidt tanker som jeg laver ingenting eller jeg orker ingenting er i overensstemmelse med virkeligheden. Aftenterapi Marker det bedste, der er sket den dag, med f.eks. en ring. Aftenterapi kan medvirke til at bryde grublerier, der er med til at gøre det vanskeligt for dig at falde i søvn om aftenen. 13

14 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 14

15 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 15

16 Bilag 6: Hvad er depression? Kritisk hændelse (kan være med til at udløse depression) F.eks. ægtefælle ønsker skilsmisse, fyring fra arbejdet, vedvarende arbejdsmæssig belastning, længerevarende krise i ægteskabet depression. Depressionens symptomer Kognition: Koncentrationsbesvær, hukommelsesvanskeligheder, grublerier, ubeslutsomhed, selvmordstanker Krop: Søvnproblemer, nedsat appetit, manglende lystfølelse, angst Følelser: Nedtrykthed, ængstelse, angst, skyld, irritabilitet Adfærd: Lavere aktivitetsniveau, social tilbagetrækning, mangel på motivation, tab af rutiner 16

17 Bilag 7: Den kognitive diamant Tanker Adfærd Følelser Krop 17

18 Bilag 8: Vejledning til den kognitive diamant I skemaet Den kognitive diamant (bilag 6) skal du se på: Situation, Tanker, Følelser, Kropsfornemmelser og Adfærd. Formålet med at udfylde skemaet er at øge din opmærksomhed på. Hvad der sker, når du får angst. Situation Her beskrives den konkrete situationen (f.eks. gik ind af døren til skolen ). Tanker Negative Automatiske Tanker (NAT) Her registreres alle negative automatiske tanker, som optræder i forbindelse med angst (f.eks. Jeg får det dårligt, De andre kan se at jeg er mærkelig, Jeg mister kontrollen, Alle vil synes, at jeg er latterlig, hvorfor kan jeg ikke tage mig sammen? ). Det kan i starten være svært at fastholde tankerne, fordi de ofte optræder ret automatiske og er delvist ubevidste. Du kan blive mere bevidst om tankerne, ved at spørge dig selv Hvad gik der gennem hovedet på mig?. Karakteristika ved NAT Almindelige Spontane Accepteres som sande Negative Følelsesmæssigt belastende Du lægger ofte mere mærke til følelse end til tanke Stenografi-form korte sætninger Verbale og/eller visuelle, som forestillingsbilleder Følelser Her registreres alle følelser, som er til stede under angstanfaldet, som f.eks. angst, ensomhed eller vrede. Kropsfornemmelser Her registreres alle kropsfornemmelser (hjertebanken, sved, uro osv.), som er til stede under anfaldet. Hvis det er muligt, er det også hensigtsmæssigt at registrere, i hvilken rækkefølge de optræder. Adfærd - sikkerhedsadfærd Her registreres alle handlinger, du foretager dig i forbindelse med angst (f.eks. gik hjem igen, gemte mig på toilettet til jeg var mere rolig, sav.). Dette kan både være kortvarige strategier i den konkrete situation, men kan også være mere generelle strategier (f.eks. helt at undgå at gå i skole). 18

19 Session 2: Registrering af humørændringer Hjemmearbejdet gennemgås. Tema: Registrering af humørændringer i forhold til aktivitet Aktivitetsregistrering og aftenterapi skal både anvendes til at hjælpe patienten med at få et indtryk af sit aktivitetsniveau men også til at undersøge, hvorledes forskellige aktiviteter påvirker patientens humør på forskellig måde. Care manager psykoedukerer ud fra depressionens onde cirkel i stadig dialog med patienten i forhold til dennes symptomer. Med udgangspunkt i patientens aktivitetsskema indtegnes ved hver aktivitet en pil op/hen/ned, som skal tydeliggøre, i hvilken retning aktiviteten har påvirket humøret (uanset i hvilken grad humøret er påvirket). Man kigger på balancen mellem belastende og befordrende aktiviteter. Og på prioritering og planlægning af aktiviteter, som påvirker patientens humør i positiv retning. Det pointeres, at formålet i første omgang ikke er at opnå glæde men at opnå lettelse og forbedring i depressive symptomer. Hjemmearbejde Patienten registrerer humørændringer i bilag 9 Materiale Registrering af humørændringer (bilag 7) Aktivitetsskema (bilag 5) Tilbagemelding fra sessionen (Bilag 4) 19

20 Bilag 9: Registrering af humørændringer 1. Skriv i aktivitetsskemaet, hvad du har lavet i løbet af dagen. Aktivitetsskemaet kan evt. udfyldes flere gange i løbet af dagen, hvis du har problemer med hukommelsen. 2. Giv hver aktivitet en vurdering med små pile, hvor du registrerer, om humøret ændres i opadgående eller nedadgående retning, når du har udført en aktivitet. Pil op betyder, at stemningen blev bedre, pil ned betyder, at stemningen blev dårligere. Pil ligeud angiver, at stemningen var uændret. Formålet med registrering af humørændring er at blive opmærksom på, hvilke aktiviteter der påvirker ens humør i enten positiv eller negativ retning. 20

21 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 21

22 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 22

23 Session 3: At bryde den onde cirkel Hjemmearbejde gennemgås. Tema: At bryde den onde cirkel Care manager underviser i depressionens onde cirkel og understreger formålet med at bryde den onde cirkel med afledningsteknikker, hvorved patienten kan opnå en kortvarig humørmæssig lettelse. Ved hjælp af pil-op-aktiviteter fra patientens hjemmearbejde fokuseres på hvordan planlægning af aktiviteter i hverdagen kan forbedre humøret og forebygge uoverkommelighedsfølelse. Herudover kan graduering af aktiviteter være med til at opdele umiddelbart uoverskuelige opgaver. Der kan arbejdes med, hvordan en opgave kan planlægges (eller udskydes) og opdeles i overskuelige trin med brug af aktivitetsskemaet. Hjemmearbejde Care manager instruerer patienten i at planlægge mindst én behagelig aktivitet dagligt og præciserer, at det ikke er målet med aktivitetsplanlægning at få alle timer på dagen besat men at sørge for en balance mellem forbedrende og udmattende aktiviteter. Materiale Aktivitetsplanlægning og afledningsteknikker (bilag 10) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) Aktivitetsskema (bilag 5) 23

24 Bilag 10: Aktivitetsplanlægning og afledningsteknikker Planlæg aktiviteter i ugens løb. Du kan planlægge for bestemte tidspunkter på dagen, for en enkelt dag eller en hel uge ad gangen og skriv dem ind i aktivitetsskemaet. Aktivitetsplanlægningen kan evt. foregå af flere gange. Måske vil du opleve, at det er lettere at planlægge på nogle tidspunkter end på andre, afhængigt af dit humør. Dagene planlægges således, at der hver dag er mindst én behagelig aktivitet. Hvis du i løbet af ugen oplever tiltagende tristhed og negative grublerier, så forsøg at anvende en af afledningsteknikkerne fra listen herunder. Afledningsteknikker Genkalde dig behagelige minder: F.eks. om en dejlig ferie/oplevelse Fokusere din opmærksomhed på f.eks. former eller farver i et rum, lyde, lugte eller andet, evt. med lukkede øjne. Tælle baglæns Tænke på dyrenavne eller ting der begynder med bogstaverne A, B, C, D osv. Lytte til musik Engagerende aktiviteter, f.eks. krydsord, puslespil, sudoku, læsning, strikning mv. Fysiske aktiviteter, f.eks. gåture, gymnastik, afspænding mv. 24

25 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 25

26 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 26

27 Session 4: Problemsituationer Hjemmearbejde gennemgås. Tema: Problemsituation og 3-kolonneskema I sessionen arbejdes med, hvordan fokus på negativ tænkning kan forebygge, at depressionens onde cirkel vedligeholdes og forstærkes. Patienten informeres om, at alle har negative tanker, men at man ofte har et væsentligt mere negativt indhold i tankerner ved en depression og dermed er mere pessimistisk i forhold til sig selv, omverdenen og fremtiden, f.eks. om, at man er en dårlig kæreste eller aldrig vil kunne varetage sit job igen. Negative automatiske tanker påvirker humør og adfærd og identificeres typisk gennem problemsituationer, dvs. situationer fra patientens hverdag, hvor der sker et humørskift i negativ retning. De negative automatiske tanker opleves som sande på det tidspunkt, hvor de dukker op, bygger ikke på fakta og er mere forvrængede i forhold til virkeligheden end anden tænkning. Care manager kan via sokratisk udspørgen give patienten en forsmag på alternativ tænkning således, at denne er mere motiveret og nemmere kan fastholde de negative automatiske tanker (og deraf følgende forværring i depressiv stemning) i terapiforløbet. Care manager kan udfordre deltagerens negative automatiske tanker med sokratiske spørgsmål men vær opmærksom på, at denne metode først vil blive gennemgået i en senere session. Man bør være opmærksom på eventuelle eksempler, der ikke indeholder negativ automatisk tankegang, men er almindelige realistiske tanker. Hjemmearbejde Patienten registrerer i 3-kolonneskema (bilag 12) Materiale Registrering i 3-kolonneskema (bilag 11) 3-kolonneskema (bilag 12) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5) 27

28 Bilag 11: Registrering i 3-kolonneskema 1. Udvælg en situation, hvor du oplever et humørskift i negativ retning. 2. I situationskolonnen beskrives den situation, der gik forud for humørskiftet (eller den negative følelse), så objektivt som muligt. 3. I tankekolonnen kan du beskrive de negative automatiske tanker, som situationen medførte. Ved at spole tilbage i tankerne kan du prøve at finde frem til de tanker, dagdrømme eller erindringer, der gik forud for de ubehagelige følelser. 4. I følelseskolonnen kan du angive, hvad du følte i situationen. Det kan være følelser som tristhed, vrede, skyldfølelse og nervøsitet. Følelser er ofte kendetegnet ved at bestå af kun et enkelt ord. Ved at udfylde 3-kolonneskemaet kan du måske blive opmærksom på en sammenhæng mellem negativ tænkning og humørskift, som kan være med til at vedligeholde depressionen. Negative automatiske tanker er ofte: Bundet til enkelte situationer. Dukket op ekstremt hurtigt. Forekommende sande på det tidspunkt, hvor de dukker op. Bygget hverken på fakta eller fornuft. Mere forvrængede i forhold til virkeligheden end anden tænkning. 28

29 Situation Negative automatiske tanker Følelser Bilag 12: 3-kolonneskema 29

30 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 30

31 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 31

32 Session 5: Negative automatiske tanker (NAT) Hjemmearbejde gennemgås. Tema: Identifikation af negative automatiske tanker samt registrering af overbevisning og følelsesintensitet Care manager informerer patienten om formålet med registrering af de negative automatiske tanker; at patienten øver sig i at identificere de negative automatiske tanker og bliver opmærksom på sammenhængen mellem tanker og følelser. Patienten informeres om, at de negative automatiske tanker er tanker, der automatisk farer gennem hovedet og påvirker følelserne negativt. Der tages udgangspunkt i problemsituationer beskrevet i hjemmearbejdet. Patienten vurderer, i hvor høj grad vedkommende tror på de negative tanker samt ser på, hvor meget vedkommende påvirkes følelsesmæssigt. Overbevisningen af den negative automatiske tankes sandfærdighedsværdi vurderes på en skala fra 0 til 100 %. En vurdering på 100 % betyder, at man er fuldstændig overbevist om, at tankeindholdet er sandt, og ved 0 % opleves tanken som fejlagtig. Herefter vurderes intensiteten af registrerede følelser på en skala fra 0 til 10. Ved 10 er følelsen maksimal, ved 0 er den ikke mærkbar. Registreringen skal gøre selv små ændringer klare for patienten. Ved hjælp af sokratisk udspørgen kan der tages forsmag på at hjælpe patienten med at finde alternative tanker, hvorved denne opnår en følelsesmæssig lettelse, men selve metoden vil først blive gennemgået i næste session. Hjemmearbejde Patienten arbejder med udbygning af 3-kolonneskema til registrering af NAT (bilag 14) Hjemmearbejde Udbygning af 3-kolonneskema (bilag 13) 3-kolonneskema (til registrering af overbevisning og følelsesintensitet af NAT) (bilag 14) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5) 32

33 Bilag 13: Udbygning af 3-kolonneskema 1. Vær opmærksom på og udvælg en situation fra dagen, hvor du oplever et humørskift i negativ retning. 2. I situationskolonnen beskriver du så objektivt som muligt den situation, der gik forud for den negative følelse/humørskiftet. 3. I tankekolonnen beskriver du de negative automatiske tanker, som situationen medførte. Forestil dig, at du kan spole tilbage i dine tanker. På den måde kan du måske finde frem til de tanker, dagdrømme eller erindringer, der gik forud for de ubehagelige følelser. 4. I følelseskolonnen noterer du, hvad du følte i situationen. Det kan være følelser som tristhed, vrede, skyldfølelse, nervøsitet. Følelser er som regel kendetegnet ved ofte kun at bestå af et enkelt ord. Formålet med 3-kolonneskemaet er at blive opmærksom på, at der er en sammenhæng mellem negativ tænkning og humørskift, der kan vedligeholde depressionen. Ved øvelsen vil man også kunne opleve, at jo mere man tror på det, man tænker, jo mere intense vil ens følelser være, og omvendt. 33

34 Situation Negative automatiske tanker overbevisning Følelser intensitet Bilag 14: 3-kolonneskema (til registrering af overbevisning og følelsesintensitet af NAT) 34

35 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 35

36 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 36

37 Session 6: Alternative tanker Hjemmearbejde gennemgås. Tema: Alternative tanker 4-kolonneskemaet introduceres, og begrebet alternative tanker indføres. Temaet gennemgås ud fra patientens medbragte 3-kolonneskemaer. De negative automatiske tanker undersøges ved hjælp af sokratisk udspørgen: Hvilke beviser er der for og imod tanken (kan noteres i to kolonner)? Kan man fortolke situationen anderledes? Hvordan ville patienten have set på det, inden vedkommende blev deprimeret? Hvad ville patienten sige til en ven eller kæreste, der var i samme situation? Patienten støttes herved i at sætte spørgsmålstegn ved sin tænkning og i at erstatte de negative tanker med alternative, det vil sige mere nuancerede og realitetsnære tanker, der kan medføre en ændret følelsesmæssig oplevelse. For at opnå en ændring skal den alternative tanke være mindst lige så troværdig som den negative automatiske tanke. Patienten vurderer overbevisningen om den negative automatiske tanke samt intensiteten af følelsen efter indførelsen af den alternative tanke. Hjemmearbejde Patienten arbejder videre med alternativ tænkning og registrering i 4-kolonneskema Materiale Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning (bilag 15) 4-kolonneskema (bilag 16) Hjælpeskema til at finde alternative tanker (bilag 17) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5) 37

38 Bilag 15: Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning 1. Registrer en situation med negative automatiske tanker samt følelser i 4-kolonneskemaet, som du har gjort i de 3-kolonneskemaer, du tidligere har udfyldt. 2. Nu skal du forsøge at finde en alternativ tanke og notere denne i sidste kolonne under alternativ tanke. Som en hjælp til at finde den alternative tanke kan du f.eks. spørge dig selv: Kan der være en anden fortolkning af situationen (alternativ tanke)? Hvilke fakta taler henholdsvis for og imod, at min negative automatiske tanke er sand? (Se evt. bilag 17) Hvordan ville jeg have set på det tidligere, da jeg ikke var deprimeret? Hvad ville jeg sige til en ven eller kæreste, der var i samme situation? Ved hjemmearbejdet træner man i at erstatte de negative automatiske tanker med alternative tanker, der kan have en afsmittende virkning på humøret og på følelserne. Ved en depression har man nemlig en tendens til at lade sine negative automatiske tanker stå uimodsagt og herved fastholde depressionens onde cirkel. 38

39 Situation Negative automatiske tanker Følelser Alternativ tanke Bilag 16: 4-kolonneskema 1. Fortsæt med at finde alternative tanker til din negative automatiske tænkning. 2. Anvend evt. for og imod-skemaet og hjælpespørgsmål (bilag 15 og 17). Formålet med hjemmearbejdet er fortsat at lære at erstatte de negative automatiske tanker med alternative og mere nuancerede tanker. Samtidig kan det være en hjælp at få fokus på, hvorledes man kan komme til at drage forhastede konklusioner på et for løst grundlag. 39

40 Bilag 17: Hjælpeskema til at finde alternative tanker Negativ automatisk tanke: Argumenter, der taler for denne tanke: Argumenter, der taler imod denne tanke: 40

41 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 41

42 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 42

43 Session 7: Kognitive forvrængninger og fejltolkninger Hjemmearbejde gennemgås. Der arbejdes med at finde konkrete eksempler på negative automatiske tanker, og patienten støttes i at kende forskellen på kolde og varme kognitioner. Tema: Kognitive forvrængninger og fejltolkninger Care manager informerer patienten om, at kendskab til og afdækning af forvrængninger i kognitionen forebygger tilbagefald af depression. Om at forvrængninger er ubevidste, systematiske måder at bearbejde data på i en proces, hvor andre informationer end dem, der bekræfter vores måde at forstå os selv, andre og verden på, udelukkes. Samt om, at man især ved en depression har tendens til at forvrænge data, hvilket fører til flere depressive tolkninger og dermed til vedligeholdelse af et negativt syn på sig selv, andre og fremtiden. Kognitive forvrængninger afdækkes ved hjælp af sokratiske spørgsmål. Gennem afdækning af de forskellige former for negativ tænkning kan omstrukturering finde sted. Care manager gennemgår sammen med patienten eksempler ud fra patientens hjemmearbejde. Hjemmearbejde Patienten arbejder videre med at finde alternative tanker vha. 4-kolonneskemaet. Materiale Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning (bilag 15) 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning (bilag 16) Hjælpeskema til at finde alternative tanker (bilag 17) Eksempler på typer af negativ tænkning (bilag 18) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5) 43

44 Bilag 15: Registrering i 4-kolonneskema med fokus på alternativ tænkning 1. Registrer en situation med negative automatiske tanker samt følelser i 4-kolonneskemaet, som du har gjort i de 3-kolonneskemaer, du tidligere har udfyldt. 2. Nu skal du forsøge at finde en alternativ tanke og notere denne i sidste kolonne under alternativ tanke. Som en hjælp til at finde den alternative tanke kan du f.eks. spørge dig selv: Kan der være en anden fortolkning af situationen (alternativ tanke)? Hvilke fakta taler henholdsvis for og imod, at min negative automatiske tanke er sand? (Se evt. bilag 13.) Hvordan ville jeg have set på det tidligere, da jeg ikke var deprimeret? Hvad ville jeg sige til en ven eller kæreste, der var i samme situation? Ved hjemmearbejdet træner man i at erstatte de negative automatiske tanker med alternative tanker, der kan have en afsmittende virkning på humøret og på følelserne. Ved en depression har man nemlig en tendens til at lade sine negative automatiske tanker stå uimodsagt og herved fastholde depressionens onde cirkel. 44

45 Situation Negative automatiske tanker Følelser Alternativ tanke Bilag 16: 4-kolonneskema 1. Fortsæt med at finde alternative tanker til din negative automatiske tænkning. 2. Anvend evt. for og imod-skemaet og hjælpespørgsmål (bilag 15 og 17). 3. Overvej om der er bestemte former for negativ tænkning, du særligt benytter dig af (se forslag i bilag 18). Formålet med hjemmearbejdet er fortsat at lære at erstatte de negative automatiske tanker med alternative og mere nuancerede tanker. Samtidig kan det være en hjælp at få fokus på, hvorledes man kan komme til at drage forhastede konklusioner på et for løst grundlag. 45

46 Bilag 17: Hjælpeskema til at finde alternative tanker Negativ automatisk tanke: Argumenter, der taler for denne tanke: Argumenter, der taler imod denne tanke: 46

47 Bilag 18: Eksempler på forskellige typer negativ tænkning Overgeneralisering Når man generaliserer på baggrund af enkelte hændelser Når man anvender ord som altid, aldrig, alle, ingen, alt og intet Når man konkluderer at man altid gør alt galt eller aldrig gør noget rigtigt ud fra en enkelt fejl Katastrofetænkning Når man konkluderer på baggrund af nogle faresignaler i en given situation Når en kollega svarer lidt surt, og man konkluderer, at man bliver fyret Sort/hvid tænkning Når man tænker i ekstremer, f.eks. godt/dårligt, succes/fiasko. Ved en depression vælger man ofte den ekstremt negative kategori og ignorerer, at tingene kan være mere nuancerede. Kun 100 % er godt nok, ellers er man en fiasko Forudsigelse Når man forestiller sig, at man kan forudse, hvad der vil ske, eller hvad andre tænker eller føler, f.eks. at man aldrig klarer noget eller forestiller sig, at man vil blive forladt, hvis man fortæller sin kæreste, hvordan man har det Følelsestænkning Når man konkluderer ud fra, hvordan man følelsesmæssigt har det, f.eks. at man er dum, fordi man føler sig dum, eller at noget er farligt, fordi man er angst 47

48 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 48

49 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 49

50 Session 8: Adfærdseksperimenter Hjemmearbejde gennemgås. Care manager kan være opmærksom på eventuelle mønstre i anvendelsen af forvrængninger og sammen forsøge at kategorisere de forskellige negative automatiske tanker i patientens kolonneskemaer. Tema: Alternativ tænkning som adfærdsmæssig udfordring af NAT Der arbejdes med alternativ tænkning til modificering og nuancering af forvrænget tænkning, sådan som patienten kender det fra arbejdet med kolonneskemaet og med udgangspunkt i patientens hjemmearbejde. Adfærdseksperimenter introduceres som metode til at afprøve sandhedsværdien af negative forudsigelser og til at mobilisere alternativ tænkning. Adfærdseksperimenterne vil typisk rette sig mod de negative automatiske tanker, der drejer sig om fremtiden (dvs. forudsigelser), og som netop ofte forhindrer én i at handle i overensstemmelse med ens hensigter. Følgende model kan bruges som inspiration til afdækningsprocessen (Fonnell del 1, 1998): Identificer den negative følelse. Udtænk et adfærdseksperiment, f.eks. at reagere anderledes eller udtrykke sig anderledes, end man plejer. Eksperimentet udtænkes, så chancen for at opnå et positivt resultat maksimeres. Hvis man via eksperimentet erfarer, at den negative forudsigelse var ukorrekt, kan denne erfaring generaliseres til andre situationer. Hvis man via eksperimentet erfarer, at den negative forudsigelse var korrekt, er dette også en værdifuld information. Hvad gjorde man? Kan man handle anderledes fremover for at ændre en tilsvarende situation? Eller kan man ændre på den måde, man tænker om situationen på, hvis den ikke kan ændres? Endelig vurderes: Hvad var resultatet? Hvad har man lært af adfærdseksperimentet, der kan bruges fremover? 50

51 Hjemmearbejde Aftal et adfærdseksperiment, som patienten vil arbejde med til næste session. Det er vigtigt at opstille meget klare og konkrete mål for opgaven. Materiale At teste negative forudsigelser gennem adfærdseksperiment (bilag 19) Skema til adfærdseksperimenter (bilag 20) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) Aktivitetsskema (efter behov) (bilag 5) 51

52 Bilag 19: At teste negative forudsigelser gennem adfærdseksperiment 1. Vælg en situation, som du har en negativ forventning til, f.eks. noget du undgår. 2. Giv et bud på, hvordan man kan teste den negative forudsigelse og notér det i kolonneskemaet. 3. Udfør eksperimentet. 4. Notér resultatet i skemaet. På denne måde kan man afprøve sandhedsværdien af negative forudsigelser og mobilisere alternativ tænkning. Man kan afprøve nye idéer og herved forsøge at forbedre en utilfredsstillende situation eller finde en mere nuanceret måde at forholde sig til en given situation på. 52

53 Situation Negativ forudsigelse Adfærdseksperiment Resultat Bilag 20: Skema til adfærdseksperimenter 53

54 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 54

55 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 55

56 Session 9: Uhensigtsmæssige leveregler Hjemmearbejde gennemgås. Ved gennemgangen kan man lægge særligt vægt på, hvordan levereglerne henholdsvis hæmmer eller fremmer patientens tilstand/humør samt hvilke konsekvenser/funktioner, levereglerne har. For at styrke det forebyggende aspekt kan man nuancere begrebet uhensigtsmæssige leveregler ved i stedet at bruge betegnelsen risikofyldte. Risikofyldte leveregler er kendetegnet ved ikke nødvendigvis i sig selv at være uhensigtsmæssige men ved først at blive det i det øjeblik, ens kræfter eller ressourcer er begrænsede eller nedsatte, f.eks. i forbindelse med en depression. Tema: Afdækning af uhensigtsmæssige leveregler Leveregler kan ikke umiddelbart nuanceres via rationel tænkning. De kan ofte være med til at vedligeholde depressionen og øger risikoen for tilbagefald. Patienten informeres om, at uhensigtsmæssige leveregler til forskel fra negative automatiske tanker ikke er situationsbundne men derimod generelle måder at se sig selv, andre og verden på. De afspejler urealistiske krav (f.eks. jeg bør være stærk), de er fastlåste (tilpasses ikke omstændighederne). De forhindrer snarere end fremmer muligheden for at nå det ønskede mål (f.eks. skaber reglen jeg skal være perfekt ofte angst for at fejle og hæmmer handling). En overtrædelse af levereglerne ledsages af overdrevne negative følelser som f.eks. dårlig samvittighed og selvbebrejdelser. Der kan gives eksempler på typiske uhensigtsmæssige leveregler hos mennesker med depression: Jeg skal være afholdt af alle. Enten har jeg 100% succes, eller også er jeg en total fiasko. Min værdi som menneske afhænger af andres opfattelse af mig. Hvis andre er uenige med mig, betyder det, at de ikke kan lide mig. Jeg bør altid klare tingene perfekt. Hvis ikke jeg klarer mig selv, er jeg svag. I sessionen afdækkes de uhensigtsmæssige leveregler, som patientens depressive tænkemåde baserer sig på, og man ser på, hvordan reglerne påvirker patientens følelser og adfærd. Levereglerne er ikke bevidste men kan afdækkes ved at lede efter skulle eller burdeformuleringer eller ved den nedadgående pils teknik. Care manager skal her være opmærksom på, hvilke meta-niveau der arbejdes på, således at afdækningen sker i forhold til den enkeltes behov og kapacitet. 56

57 Arbejdet med de uhensigtsmæssige leveregler foregår i princippet på samme måde som arbejdet med de negative automatiske tanker. Målet er ikke totale ændringer men modificeringer fra rigide henimod mere adaptive (og elastiske) leveregler. Udfordring af uhensigtsmæssige leveregler Care manager understreger, at målet ikke er totale ændringer men modificeringer af rigide leveregler henimod mere adaptive leveregler. Man kan evt. gruppere levereglerne i tre kategorier: Præstation: Hvis jeg ikke gør alting perfekt, er jeg en fiasko. Accept: Hvis ikke alle synes om mig, er jeg ikke noget værd. Kontrol: Hvis jeg ikke har styr på tingene, er jeg en fiasko. Alle tre typer kan være aktiverede samtidig. Følgende teknikker kan anvendes i arbejdet med modificering: Undersøge fordele og ulemper ved at have den konkrete leveregel. Realitetstestning, ved at undersøge beviser for og imod den konkrete leveregel. Undersøge via adfærdseksperimenter, hvordan det påvirker den enkelte at overtræde levereglen (f.eks. dårlig samvittighed, tristhed oa.). Med udgangspunkt i en problemsituation gennemgås metoden: Uhensigtsmæssig leveregel Situation Konsekvens og modificeret leveregel Situation - Konsekvens. Den modificerede leveregel skal indeholde flere fordele og / eller færre ulemper end den aktuelle uhensigtsmæssige leveregel. Afprøvning af en modificeret leveregel vil på kort sigt vil kunne medføre en negativ følelsesmæssig reaktion, der typisk kan overskygge det mere langsigtede og nuancerede perspektiv. 57

58 Hjemmearbejde Patienten kan evt. gennem et adfærdseksperiment forsøge at udfordre en af sine leveregler. Rollespil kan evt. tages i brug med det formål at bidrage til rekonstruktion af ny leveregel og alternativ håndtering af en problemsituation. Materiale Afdækning af uhensigtsmæssige leveregler (bilag 21) Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler (bilag 22) 4-kolonneskema til afdækning af uhensigtsmæssige leveregler (bilag 23) Modificering af uhensigtsmæssige leveregler (bilag 24) Udfyldt skema vedrørende uhensigtsmæssige leveregler (bilag 25) Skema vedrørende uhensigtsmæssige leveregler (bilag 26) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) 58

59 Bilag 21: Afdækning af uhensigtsmæssige leveregler 1. Læs de forskellige eksempler på uhensigtsmæssige leveregler igennem på den udleverede liste. 2. Vurder i hvilken grad fra 0 til 10 eksemplerne i bilag 22 passer på dig. 0 angiver, at du er fuldstændig uenig, og 10 angiver, at du er fuldstændig enig. 3. Tilføj eventuelt andre eksempler på uhensigtsmæssige leveregler. Leveregler kan f.eks. identificeres ved, at de kan udløse meget ubehagelige følelsesmæssige reaktioner som dårlig samvittighed, tristhed eller skyldfølelse kolonneskemaet kan også anvendes til at afdække uhensigtsmæssige leveregler. Øvelsen kan hjælpe dig med at få kendskab til uhensigtsmæssige leveregler, der er med til at vedligeholde depressionen. Uhensigtsmæssige leveregler styrer meget af ens adfærd, og jo mere man kender til sine uhensigtsmæssige leveregler, jo større mulighed er der for at nuancere dem og dermed på længere sigt forebygge tilbagefald. 59

60 Bilag 22: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler Nedenfor følger en række forskellige eksempler på leveregler. Læs hvert udsagn og se på, i hvilken grad det passer på dig. Brug en skala fra 0 til 10, hvor 0 angiver, at du er fuldstændig uenig, og 10 angiver, at du er fuldstændig enig. Leveregel Jeg skal være afholdt af alle Jeg bør gøre alting perfekt Jeg bør altid have kontrol over mine følelser Jeg bør være i stand til at gøre alle tilfredse Enten har jeg 100% succes, eller også er jeg en fiasko Hvis andre finder ud af, hvordan jeg i virkeligheden er, vil de ikke kunne lide mig Hvis jeg ikke er enig med andre, så vil de ikke kunne lide mig Andre vil afvise mig, hvis de kender mine svagheder Jeg bør være i stand til at løse mine problemer hurtigt og uden for meget besvær Folk vil tænke dårligt om mig, hvis jeg begår fejl Jeg bør altid være nyttig Hvis nogen er uenig med mig, så betyder det, at vedkommende ikke kan lide mig Man bør forberede sig på det værste, ellers bliver man skuffet Hvis jeg ikke klarer alting selv, er jeg svag Egne eksempler: Passer på dig (0-10) 60

61 Situation Negativ forudsigelse Følelse Leveregel Bilag 23: 4-kolonneskema til afdækning af uhensigtsmæssige leveregler 61

62 Situation Eksempel: Ikke fået tømt skraldespanden i to dage Negativ forudsigelse Det er for dårligt, jeg ikke engang har fået tømt skraldespanden Følelse Træthed, tristhed, håbløshedsfølelse Leveregel Jeg dur ikke til noget 62

63 Bilag 24: Instruktion i hjemmearbejde: Modificering af uhensigtsmæssige leveregler 1. Tænk på en af de afdækkede leveregler og notér den i kolonneskemaet. 2. Notér, hvordan levereglen påvirker din adfærd i en bestemt situation. 3. Beskriv hvilke konsekvenser levereglen har for din psykiske tilstand (de depressive symptomer, omfang og styrke). 4. Forsøg at finde en alternativ og mere nuanceret leveregel og gennemgå den på samme måde (notér modificeret leveregel, situation og konsekvens i skemaet). Du kan også notere, hvad der er fordelene og ulemperne ved såvel den uhensigtsmæssige som den nuancerede leveregel eller spørge dig selv, hvad du ville sige til en ven, der havde den leveregel. 63

64 Bilag 25: Skema vedrørende uhensigtsmæssige leveregler Eksempel: Uhensigtsmæssig leveregel Situation Konsekvens Jeg skal være nyttig Jeg tager arbejde på mig, fordi der er et hul i skemaet, selvom jeg ikke har overskud til det Overskrider egen kapacitet Nuanceret leveregel Det er ok at tage hensyn til mig selv Situation Konsekvens Siger til kollegerne, at du ikke kan påtage dig flere opgaver lige nu Forværring af psykiske tilstand undgås. Øget oplevelse af kontrol over situationen 64

65 Uhensigtsmæssig leveregel Situation Konsekvens Nuanceret leveregel Situation Konsekvens 65

66 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 66

67 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 67

68 Session 10: Tilbagefaldsforebyggelse Hjemmearbejde gennemgås. Tema: Tilbagefaldsforebyggelse Care manager underviser i forebyggelse (stressfaktorer, strategier og realistisk planlægning) således, at patienten hjælpes til bedst muligt at: kunne registrere sine symptomer og sårbarhedsfaktorer gøre sig klart, hvilke førstehjælpsteknikker (strategier) der har vist sig nyttige i forbindelse med de vanskeligheder patienten har oplevet under depressionen identificere fremtidige begivenheder (stressfaktorer), der potentielt kan føre til depressionstilbagefald samt lægge planer for, hvorledes disse skal håndteres kunne identificere og udfordre negativ automatisk tænkning samt kunne identificere og nuancere uhensigtsmæssige leveregler. Det er vigtigt at bevidstgøre forholdet mellem de kræfter, man har til rådighed, og de krav, man selv eller andre stiller. Det gælder både i arbejdslivet og i forhold til familie og venner. Man må være opmærksom på, at kravene ikke bliver urealistiske og f.eks. overdimensioneres på grund af urealistiske leveregler. Man må også til stadighed være opmærksom på sine kræfter og f.eks. være klar over, at disse ændrer sig med alderen og er afhængige af helbred og andre livsomstændigheder. Patienten kan planlægge og påbegynde beskyttende og restituerende aktiviteter i sin dagligdag. Hjemmearbejde Patienten arbejder videre med at forberede sig ift. at undgå tilbagefald vha. erfaringerne i sessionen og bilag 26 Materiale Forebyggelse af depression (bilag 26) Hvordan arbejder jeg videre? (Bilag 27) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) Aktivitetsskema (bilag 5) 68

69 Bilag 26: Forebyggelse af depression Problemer er en del af alle menneskers tilværelse. Mist ikke modet. Når du i den kommende tid igen står over for sådanne hverdagsproblemer, er det vigtigt, at du har gjort dig tanker om nedenstående. Lav en personlig liste over symptomer, der gik forud for den depressive episode. Symptomerne kan være af kropslig, følelsesmæssig, tankemæssig og adfærdsmæssig karakter. Liste over symptomer: Lav med udgangspunkt i nedenstående spørgsmål en liste over konkrete sårbarhedsfaktorer: Hvad kan du gøre, hvis symptomerne vender tilbage? Hvilke personer kan du inddrage? Hvilke aktiviteter og tanker kan være med til at forbedre dit humør og din psykiske tilstand? Hvad har du overskud til? Hvordan kan du holde dit stressniveau nede? Har du brug for at kigge på dit gamle hjemmearbejde? Liste over sårbarhedsfaktorer: 69

70 Bilag 27: Hvordan arbejder jeg videre? 1. Hvad har været givende i behandlingen? Hvilke teknikker har du lært? Hvad har du lært om dig selv? 2. Hvordan kan du fortsætte den positive forandring/hvad mere vil du gerne opnå? 3. Hvad vil være det første tegn på, at du er kommet det nærmere? Hvordan vil andre lægge mærke til denne forandring? 4. Hvad kunne være næste skridt i denne retning? 5. Hvad kunne føre til tilbagegang for dig? (Fremtidig stress, personlig sårbare punkter/leveregler, problemer i livet) 6. Hvad vil du gøre anderledes i fremtiden, hvis du opdager, at du atter er ved at få det dårligt? 70

71 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 71

72 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Bilag 5: Aktivitetsskema A k t i v i t e t 72

73 Session 11: Opsamling og opsummering af metoden Hjemmearbejde gennemgås. Med udgangspunkt i hjemmearbejdet drøftes det med patienten, hvilke sårbarheder, symptomer og uhensigtsmæssige leveregler vedkommende skal være særlig opmærksom på. Giv også god plads til at tale om beskyttende faktorer. Tema: Opsamling og opsummering af metoden Patientens eventuelle bekymringer kan danne udgangspunkt for opsamling på den kognitiveadfærdsmæssige metode og være et naturligt udgangspunkt for at identificere sårbarheder og mulige fremtidige begivenheder, som vil kunne føre til depression. Det kan gentages, hvilke teknikker patienten vil kunne finde nyttige til at klare vanskelige situationer med. I øvrigt anbefales patienten at bruge både notater fra terapien og anden anbefalet eller udleveret litteratur som hjælpemidler til at huske og fastholde indlæringsprocessen. Ud fra patientens besvarelse på Hvordan arbejder jeg videre? tales der om strategier, som patienten har haft glæde af under forløbet, og som han/hun vil kunne arbejde videre med efter afslutningen. Patienten opfordres til at sætte sig konkrete mål for at arbejde videre i de kommende måneder (forsætte adfærdseksperimenter til at fastholde nye leveregler). Andre muligheder drøftes for at holde fast i de fremskridt, som patienten har lavet under forløbet, f.eks. opsøgning af støttegruppe i depressionsforeningen, involvere en person fra netværket for at støtte fortsat eksponering, benytte sig af internetresurser, sætte aftale om Egenterapi med gennemlæsning af arbejdspapirer i kalenderen. Care manageren indhenter feedback om forløbet. Hvad har været nyttigt, og hvad var mindre nyttigt? Hvad kunne have været anderledes? Hvad har manglet? Øvrige overvejelser omkring afslutning Det anbefales, at care manageren gør sig følgende overvejelser ved forløbets afslutning: hvorvidt der skal tilbydes en opfølgende session, f.eks. 3 måneder efter afslutning, og hvilke ressourcer der kan tilbydes ved evt. tilbagefald? 73

74 Evt. opfølgende session Ved en eventuelt opfølgende session vil dagsordenen være: Siden sidst: Der lægges vægt på patientens erfaringer med terapiens metoder. Care manager kan spørge patienten, hvad denne har fundet nyttigt, hvordan vedkommende har brugt metoderne, og hvad der kunne være brug for at få repeteret eller uddybet. Care manager spørger også til, hvilke mål der er opnået, og om der er nogle mål, der skal justeres eller sættes for det videre forløb, og om hvilke metoder og støtteforanstaltninger der kan hjælpe patienten til at nå disse mål. Gennemgangen af temaer bør være så konkret som mulig ud fra patientens erfaringer og gerne med henvisning til det tidligere udleverede skriftlige materiale. Patienten kan opmuntres til at læse det og med jævne mellemrum minde sig selv om terapiens metoder. Specielt kan patienten mindes om de tre A er: Aktivitetsplanlægning, Afledningsmetoder og Alternative tanker. En indarbejdning af aktivitetsplanlægning i helt almindelige kalendere kan anbefales. Afledningsmetoder (ved f.eks. søvnproblemer) repeteres. Alternative tanker og omstruktureringer, der bidrager til flere nuancer og mere realitetstilpasset tænkning og nye handlemuligheder, kan ligeledes gentages. 74

75 Litteratur Arendt, Mikkel og Rosenberg, Nicole Kognitiv terapi, nyeste udvikling, Hans Reitzels forlag 2012 Duncan, B. L. et al., The Session Rating Scale: Preliminary Psychometric Properties of a Working Alliance Measure: Journal of Brief Therapy, Volume 3, Number Fennell, Melanie. Kognitiv-adfærdsterapeutisk depressionsbehandling. Dansk psykologisk forlag, Kistrup, Morten. Manual Kognitiv adfærdsterapi for depression. Psykiatrisk Center Nordsjælland, Madsen, Jørgen Due. Kognitiv adfærdsterapi ved depression. Manual til gruppeterapi. Dansk Psykologisk Forlag,