Screening - speciallægeudd. i almen medicin

Transkript

1 Screening - speciallægeudd. i almen medicin John Brodersen Professor, ph.d., speciallæge i almen medicin Center for Forskning & Uddannelse i Almen Medicin Forskningsenheden for Almen Praksis, Region Sjælland Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet jobr@sund.ku.dk

2 Spørgsmål 1 En rask kvinde, år, får et abnormt svar ved mammografiscreening. Hendes søstre, mor, mormor, mostre, fastre og farmor har ikke (haft) brystkræft. Hvad er sandsynligheden for at mammografien er tegn på at kvinden har brystkræft? 2

3 Spørgsmål 2 Hvor mange kvinder skal ved mammografiscreening have diagnosticeret brystkræft før et dødsfald af brystkræft forebygges? 3

4 Spørgsmål 3 Hvor megen sikkerhed opnår en gravid kvinde ved prænatalscreening for at hendes foster er rask? Eller sagt på en anden måde, hvor meget mere sikker er den gravide på at fosteret er rask efter screening i forhold til før screening? 4

5 Spørgsmål 4 Hvor mange år skal en fuldtidspraktiserende læge arbejde for at møde en gravid med et sandt positivt svar ved prænatal screening? Og hvad med et falsk positivt svar? 5

6 Screening Screening: gavn og skade Hvad er screening og hvilke typer findes? Sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktive værdier Regneopgave Diverse programmer 6

7 Definition - WHO the presumptive identification of unrecognized disease or defect by application of tests, examinations, or other procedures which can be applied rapidly. - US Commission on Chronic Illness, 1951 Wilson & Jungner Principles and practice of screening for disease, Geneva:World Health Organization,

8 Definition SST Ved screening undersøges kroppen for noget unormalt, som personen ikke selv har mistanke om eller har reageret på. Der kan være tale om at undersøge for et tidligt stadium af en sygdom, et forstadium eller en risikofaktor for en sygdom. Sundhedsstyrelsen. Screening - hvorfor - hvornår - hvordan

9 Def. Det Etiske Råd Et screeningsprogram er et program, hvor raske personer bliver inviteret til undersøgelse for at forebygge sygdom eller finde sygdom på et tidligt stadium. Screening - en redegørelse - Det Etiske Råd

10 Screening coal 10

11 Populationsscreening Rask Syg Arbitrær skala 11

12 Screening - forløb 12

13 Krav til screening? WHO Principles and practice of screening for disease. Wilson & Jungner, 1968 Sundhedsstyrelsen Screening - hvorfor - hvornår hvordan, 1990 Det Etiske Råd Screening - en redegørelse,

14 WHO s 10 kriterier vigtigt sundhedsproblem accepteret behandling faciliteter tilgængelige tidlig opsporing mulig egnet undersøgelsesmetode undersøgelsen acceptabel for deltager sygdommens forløb belyst behandlingsindikationer klare rimelige omkostninger en fortløbende proces 14

15 SST s 4 kriterier Inden implementering a) Testsystemet validitet b) Teknisk effektivitet c) Prædiktive værdier Vurdering af a) Etiske og psykologiske konsekvenser b) Stigmatisering c) Konsekvenser af falske screeningssvar Økonomisk vurderinger Deltaljeret beskrivelse a) Styringsgruppe b) Registrering c) Visitation d) Information af målgruppe e) Personaleuddannels f) Formidling af screeningssvar g) Organisering Sundhedsstyrelsen. Screening - hvorfor - hvornår - hvordan

16 UK National Screening Committee s 22 kriterier The Condition 1. The condition should be an important health problem 2. The epidemiology and natural history of the condition, including development from latent to declared disease, should be adequately understood and there should be a detectable risk factor, disease marker, latent period or early symptomatic stage. 3. All the cost-effective primary prevention interventions should have been implemented as far as practicable. 4. If the carriers of a mutation are identified as a result of screening the natural history of people with this status should be understood, including the psychological implications. The Test 5. There should be a simple, safe, precise and validated screening test. 6. The distribution of test values in the target population should be known and a suitable cut-off level defined and agreed. 7. The test should be acceptable to the population. 8. There should be an agreed policy on the further diagnostic investigation of individuals with a positive test result and on the choices available to those individuals. 9. If the test is for mutations the criteria used to select the subset of mutations to be covered by screening, if all possible mutations are not being tested, should be clearly set out. The Treatment 10. There should be an effective treatment or intervention for patients identified through early detection, with evidence of early treatment leading to better outcomes than late treatment. 11. There should be agreed evidence based policies covering which individuals should be offered treatment and the appropriate treatment to be offered. 12. Clinical management of the condition and patient outcomes should be optimised in all health care providers prior to participation in a screening programme. The Screening Programme 13. There should be evidence from high quality Randomised Controlled Trials that the screening programme is effective in reducing mortality or morbidity. Where screening is aimed solely at providing information to allow the person being screened to make an informed choice (eg. Down s syndrome, cystic fibrosis carrier screening), there must be evidence from high quality trials that the test accurately measures risk. The information that is provided about the test and its outcome must be of value and readily understood by the individual being screened. 14. There should be evidence that the complete screening programme (test, diagnostic procedures, treatment/ intervention) is clinically, socially and ethically acceptable to health professionals and the public. 15. The benefit from the screening programme should outweigh the physical and psychological harm (caused by the test, diagnostic procedures and treatment). 16. The opportunity cost of the screening programme (including testing, diagnosis and treatment, administration, training and quality assurance) should be economically balanced in relation to expenditure on medical care as a whole (ie. value for money). Assessment against this criteria should have regard to evidence from cost benefit and/or cost effectiveness analyses and have regard to the effective use of available resource. 17. All other options for managing the condition should have been considered (eg. improving treatment, providing other services), to ensure that no more cost effective intervention could be introduced or current interventions increased within the resources available. 18. There should be a plan for managing and monitoring the screening programme and an agreed set of quality assurance standards. 19. Adequate staffing and facilities for testing, diagnosis, treatment and programme management should be available prior to the commencement of the screening programme. 20. Evidence-based information, explaining the consequences of testing, investigation and treatment, should be made available to potential participants to assist them in making an informed choice. 21. Public pressure for widening the eligibility criteria for reducing the screening interval, and for increasing the sensitivity of the testing process, should be anticipated. Decisions about these parameters should be scientifically justifiable to the public. 22. If screening is for a mutation the programme should be acceptable to people identified as carriers and to other family members. 16

17 SST s 10 nye kriterier 1. Screeningsprogrammet skal reducere den sygdomsspecifikke dødelighed og/eller sygelighed. 2. Tilstanden, der screenes for, skal udgøre et væsentligt sundhedsproblem. 3. Tilstandens naturhistorie skal være tilstrækkeligt kendt, og tilstanden skal kunne påvises på et latent eller asymptomatisk stadie. 4. De anvendte testmetoder skal være simple, sikre, præcise, validerede og acceptable. 5. Der skal findes effektive og acceptable metoder til udredning og behandling, som giver bedre resultat, hvis tilstanden opdages, før den bliver symptomgivende. 6. Gavnen af screeningsprogrammet skal opveje mulige skadevirkninger. 7. Den enkeltes autonomi og integritet skal respekteres under hensyntagen til en overordnet anbefaling om at deltage i screeningen, og programmet skal samlet set give en retfærdig fordeling af anvendte sundhedsydelser. 8. De økonomiske omkostninger forbundet med screeningsprogrammet skal stå i rimeligt forhold til det sundhedsmæssige udbytte. 9. Invitation til screeningsprogrammet skal give en forståelig og nuanceret information om fordele og ulemper ved deltagelse, skal informere om mulighed for at framelde programmet samt informere om alternativer til screening. 10. Der skal sikres monitorering og kvalitetssikring af screeningsprogrammet med klar ansvarsplacering ift. behov for ændringer og afvikling. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger vedrørende nationale screeningsprogrammer,

18 Typer af screening Case finding Screening: Befolkningsundersøgelse Højrisikoscreening Opportunistisk screening Gråzone screening on demand

19 Sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi Positivt testresultat Negativt testresultat Syg Rask Sand Falsk a + b positiv (a) positiv (b) Falsk Sand c + d negativ (c) negativ (d) a + c b + d N= a+b+c+d 19

20 Sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi Sensitivitet: evne til at finde syge = a/(a+c) Specificitet: evne til at finde raske = d/(b+d) Positiv prædiktiv værdi: a/(a+b) Negativ prædiktiv værdi: d/(c+d) Prævalens: (a+c)/n 20

21 Prævalens 1% Syg Rask Positiv test Negativ test Sensitivitet 8/10 = 80% 21

22 Prævalens 1% Syg Rask Positiv test Negativ test Specificitet: 891/990 = 90% 22

23 Prævalens 1% Syg Rask Positiv test Negativ test Positiv prædiktiv værdi: 8/107 = 7,5% 23

24 Prævalens 1% Syg Rask Positiv test Negativ test Negativ prædiktiv værdi: 891/893 = 99,8% 24

25 Prævalens 1% Sensitivitet: 8/10 = 80% Specificitet: 891/990 = 90% Positiv prædiktiv værdi: 8/107 = 7,5% Negativ prædiktiv værdi: 891/893 = 99,8% 25

26 Strep. A - test Sensitivitet Specificitet Abbott 87% 98% 26

27 Abbott, Prævalens 3% Syg Rask Positiv test Negativ test Positiv prædiktiv værdi: 26/45 = 58% 27

28 Abbott, Prævalens 5% Syg Rask Positiv test Negativ test Positiv prædiktiv værdi: 44/63 = 70% 28

29 Abbott, Prævalens 10% Syg Rask Positiv test Negativ test Positiv prædiktiv værdi: 88/106 = 83% 29

30 Abbott, Prævalens 20% Syg Rask Positiv test Negativ test Positiv prædiktiv værdi: 174/190 = 92% 30

31 Abbott, Prævalens 40% Syg Rask Positiv test Negativ test Positiv prædiktiv værdi: 348/360 = 96% 31

32 Fagan nomogram Abbott Strep A-test LR = 0,87/1-0,98 = 43,5 3% 5% 96% 92% 83% 70% 58% 10% 20% 40% 32

33 Prænatalscreening, udregnes for betydende kromosomale fund Sensitivitet og specificitet Positiv prædiktiv værdi Prævalens Number Needed to Screen (NNS) Sandsynlighed for et abnormt fund: uden screening med screening opnået sikkerhed 33

34 Forløb ved trisomi 34

35 Informationspjece P. Jensen & J. Brodersen. Sundhedsstyrelsens informationspjece til gravide medfører utryghed. Ugeskr.Laeger 172 (23): ,

36 Mammografiscreening kvinder inviteres til screening i 10 år (deltagelse 80%): 1 dødsfald af brystkræft undgås diagnosticeres med brystkræft 10 af disse er overdiagnosticeret > 200 får et falsk positiv svar 8-12 får et falsk negativt svar Gøtzsche & Jørgensen. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database.Syst.Rev. (4):CD001877,

37 Livmoderhalskræftscreening L. Peirson, D. Fitzpatrick-Lewis, D. Ciliska, and R. Warren. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst.Rev. 2:35,

38 Livmoderhalskræftscreening L. Peirson, D. Fitzpatrick-Lewis, D. Ciliska, and R. Warren. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst.Rev. 2:35,

39 Livmoderhalskræftscreening screenes 35 år: 1 dødsfald af livmoderhalskræft undgås 750 abnorme screenings-svar 400 henvises til gynækolog 250 abnorme biopsi-svar 80 abnorme biopsi-svar > 2 år Raffle, A. E. et al. BMJ 326 (7395):901,

40 Tarmkræftscreening inviteres (60% deltagelse), alder 50 74, hvert andet år i 10 år 5 runder: 7.35 undgået dødsfald af tarmkræft (15% RRR) 72 sandt positive resultater 54 falsk negative resultater >900 falsk positive resultater Overdiagnose af 400 polypper (ppv~0,5%) 2.92 komplikationer, dødsfald Hewitson P et al. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane.Database.Syst.Rev. (1):CD001216, Brodersen J., Hartling O.J., Mäkelä M., Sigurdsson J.A. Screening for tarmkræft lønner det sig? Månedsskrift for praktisk lægegerning. 86 (12): ,

41 Mulige bias Type of bias Funen Goteborg Nottingham Minnesota Type of diagnostic method A C C C Place of surgery A C C A Diagnostic delay A C C C Exclusion of deaths due to complications B A C C Selection bias B B A A Change of FOBT during the study B A B A A: Evidence of the presence of bias, B: Evidence of the absence of bias, C: Absence of evidence of bias

42 Mulige bias Conclusion Of the six biases found, five favour screening. Therefore, the 16% RRR in CRC-mortality found in the meta-analysis in the updated Cochrane review is overestimated. Riboe, Dogan, Brodersen. Potential Biases in Colorectal Cancer Screening using Faecal Occult Blood Test. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 19(2):311-6, Screening for tarmkræft 42

43 Review Sigmoideoskopi 28% relativ CRC-mortalitetsreduktion Shroff, Thosani, Batra, Singh, Guha. Reduced incidence and mortality from colorectal cancer with flexible-sigmoidoscopy screening: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 20 (48): , Screening for tarmkræft 43

44 Review Sigmoideoskopi 22% reduktion i incidens Shroff, Thosani, Batra, Singh, Guha. Reduced incidence and mortality from colorectal cancer with flexible-sigmoidoscopy screening: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 20 (48): , Screening for tarmkræft 44

45 PSA-screening Ilic et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database,

46 PSA-screening mænd (50 69) inviteres til screening hvert 4. år (deltagelse 82%). Follow-up efter 9 år : 1 dødsfald af prostatakræft undgås Incidens øgning 4.8%-8.2% (70%) 47 overdiagnosticeres Schroder Z.H. et al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med.,

47 PSA-screening mænd (50 69) inviteres til screening hvert 4. år (deltagelse 82%). Follow-up efter 11 år : 1 dødsfald af prostatakræft undgås Incidens øgning 6,0%-9,6% (60%) 37 overdiagnosticeres Schroder Z.H. et al. Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up. N Engl J Med.,

48 PSA-screening 781 mænd (50 69) inviteres til screening hvert 4. år (deltagelse 82%). Follow-up efter 13 år : 1 dødsfald af prostatakræft undgås Incidens øgning 57% 27 overdiagnosticeres Schroder Z.H. et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the ERSPC at 13 years of follow-up. N Engl J Med.,

49 PSA-test and Pca in DK Antal prøver Antal incidente cancer prostata Almen praksis er rekvirent Speciallæge/sygehus er rekvirent Incidente cancer prostatae T. O. Mukai, F. Bro, K. V. Pedersen, P. Vedsted. Brug af undersøgelse for prostataspecifikt antigen. Ugeskr.Laeger 172 (9): ,

50 PSA-test and Pca in DK PSA test Total antal PSA test fordelt pr. år Year Year Normalt resultat - Almen er rekvirent Forhøjet resultat - Almen er rekvirent Normalt resultat - Specialist er rekvirent Forhøjet resultat - Specialist er rekvirent Flemming Bro, Professor i almen medicin og leder af Forskningsenheden for Almen praksis i Århus 50

51 Ovarian cancer screening 51

52 Æggestokkekræftscreening Kvinder år inviteret hvert år i 6 år (4 år med CA UL, derefter 2 år med CA-125): Overdødelighed RR 1.18 (CI: ) 17% falsk negative svar 5% falsk positive svar per runde 33% af FP oophorectomeret 5% af FP betydelige komplikationer Overdiagnostik RR 1.21 (CI: ) Overbehandling RR 1.33 (CI: ) Buys B.B. et al. Effect of Screening on Ovarian Cancer Mortality. JAMA, Vol 305, No. 22, 2011, p

53 L. T. Krogsbøll, K.J. Jørgensen, Grønhøj Larsen C., P.C. Gøtzsche. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane.Database.Syst.Rev. 10:CD009009, 2012.

54 L. T. Krogsbøll, K.J. Jørgensen, Grønhøj Larsen C., P.C. Gøtzsche. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane.Database.Syst.Rev. 10:CD009009, 2012.

55 L. T. Krogsbøll, K.J. Jørgensen, Grønhøj Larsen C., P.C. Gøtzsche. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane.Database.Syst.Rev. 10:CD009009, 2012.

56 Cochrane og Holland "If a patient asks a medical practitioner for help, the doctor does the best possible. The doctor is not responsible for defects in medical knowledge. If, however, the practitioner initiates screening procedures the doctor is in a very different situation. The doctor should, in our view, have conclusive evidence that screening can alter the natural history of disease in a significant proportion of those screened." Validation of screening procedures. Br Med Bull 1971; 27: