Hvorfor dør de mindst syge?

Transkript

1 Hvorfor dør de mindst syge? Torsten Lauritzen Professor, dr.med., Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Faglig chefrådgiver, Diabetesforeningen

2 Diabetes-udviklingen En ssucces: Faldende risiko for komplikationer, som forringer livskvalitet Faldende risiko for at dø for tidligt Men Stigende antal personer med diabetes 2015: ca : ca : ca Giver Stigende udgifter mange år frem Aktuelt er merudgifterne 32 mia/år Diabetic Medicine 33, , 2016 Clinical Epidemiology 2015:7;421-29

3 Gamle undersøgelser: år Forskellige: målgrupper invitation / rykker / deltagerprocent test / testgrænser interventioner livsstil, sjældent medicin opfølgningstid udbydende institution deltagende personalegrupper

4 ADDITION studiet Anglo-Danish-Dutch study of intensive treatment of people with screen detected type 2 diabetes in primary care Screening studiet Målgruppe: mennesker i alderen år April December 2006 Behandlingsstudiet 343 lægehuse fandt 3,057 mennesker med diabetes ved screeningen Rutine Intensive 5 års opfølgning første hjerte-kar-tilfælde, dvs. død af hjerte-kar-sygdom, blodprop i hjertet, slagtilfælde, bypassoperation for åreforkalkning eller amputation Lancet Jul 9;378(9786):

5 Højrisiko strategi Trin 1 Alder 0/1/2/3/4 Køn 0/1 Diabetes i graviditet 0/2 Diabetes i familien 0/1/2 Forhøjet blodtryk 0/2 Vægt - BMI 0/1/2 Fysisk inaktivitet 0/1 Trin 2 Ikke-fastende BG, HbA 1c og risikovurdering for hjerte-kar-sygdom (Heart SCORE 1 ) Trin 3 og 4 WHO kriterier 1999 faste bg og OGTT Risk assessment Spørgeskema Identification of hyperglycaemia Blood prøver Diagnosis Diabetes of diabetes diagnose Målgruppe: N= Kom til blodprøvescreening N= Fik diagnosen: Diabetes N=3,057 (0.8%, range % 2 ) 1 med diabetes, 2 med høj risiko for diabetes, 6 med høj risiko for hjertekarsygdom 1 European Heart Journal (2003) 24, Diabet Med Nov;28(11):

6 Relative risiko for første hjerte-kar-tilfælde dvs. død af hjerte-kar-sygdom, blodprop i hjertet, slagtilfælde, bypass-operation eller amputation Land Danmark Hazard Ratio (95% CI) 0.83 (0.59 to 1.16) England 0.80 (0.55 to 1.17) Holland Samlet (I-squared = 0.0%) 0.96 (0.45 to 2.03) 0.83 (0.65 to 1.05) Til fordel for intensiv Til fordel for rutine Lancet Jul 9;378(9786):

7 % som fik medicin Medicin før screening Rutine Intensiv Blodtrykssænkende Kolesterolsænkende Glukosesænkende Lancet Jul 9;378(9786):

8 % som fik medicin Medicin før screening og 5 år senere Rutine Intensiv Blodtrykssænkende Kolesterolsænkende Glukosesænkende år 5 år 5 år 5 år 5 år 5 år Lancet Jul 9;378(9786):

9 Risikofaktorer ADDITION Danmark screening Rutine screening Intensiv Change Baseline to 5 year Routine Care Change Baseline to 5 year Intensive Care Routine Care minus Intensive Care at 5 year Blodtryk Systolisk mmhg Blodtryk Diabtolisk mmhg Kolesterol mmol/l HbA1c % BMI Vægt Kg Rygere % Lancet Jul 9;378(9786):

10 Risikofaktorer ADDITION Danmark screening Rutine screening Intensiv Ændring på 5 år: Rutine Change Baseline to 5 year Intensive Care Routine Care minus Intensive Care at 5 year Blodtryk Systolisk mmhg Blodtryk Diabtolisk mmhg Kolesterol mmol/l HbA1c % BMI Vægt Kg Rygere % Lancet Jul 9;378(9786):

11 Risikofaktorer ADDITION Danmark 1 screening Rutine screening Intensiv Ændring på 5 år: Rutine Generelle helbredsundersøgelser 2 Hospitaler m.fl. Praksis Blodtryk Systolisk mmhg Blodtryk Diabtolisk mmhg Kolesterol mmol/l HbA1c % BMI Vægt Kg Rygere % Lancet Jul 9;378(9786): Meta-analyse; British Journal of General Practice, Januar 2011

12 Risikofaktorer ADDITION Danmark screening Rutine screening Intensiv Ændring på 5 år: Rutine Change Baseline to 5 year Intensive Care Routine Care minus Intensive Care at 5 year Blodtryk Systolisk mmhg Blodtryk Diabtolisk mmhg Kolesterol mmol/l HbA1c % BMI Vægt Kg Rygere % Lancet Jul 9;378(9786):

13 Risikofaktorer ADDITION Danmark screening Rutine screening Intensiv Ændring på 5 år: Rutine Ændring på 5 år: Intensiv Routine Care minus Intensive Care at 5 year Blodtryk Systolisk mmhg Blodtryk Diabtolisk mmhg Kolesterol mmol/l HbA1c % BMI Vægt Kg Rygere % Lancet Jul 9;378(9786):

14 Risikofaktorer ADDITION Danmark screening Rutine screening Intensiv Ændring på 5 år: Rutine Ændring på 5 år: Intensiv Routine Care minus Intensive Care at 5 year Blodtryk Systolisk mmhg Blodtryk Diabtolisk mmhg Kolesterol mmol/l HbA1c % BMI Vægt Kg Rygere % Lancet Jul 9;378(9786):

15 Risikofaktorer ADDITION Danmark screening Rutine screening Intensiv Ændring på 5 år: Rutine Ændring på 5 år: Intensiv Rutine minus Intensiv behadnling efter 5 år Blodtryk Systolisk mmhg Blodtryk Diabtolisk mmhg Kolesterol mmol/l HbA1c % BMI Vægt Kg Rygere % Lancet Jul 9;378(9786):

16 Udvikling af hjerte-karsygdom Tidlig opsporing nedsætter risikoen for hjerte-kar-sygdom 38% risikoreduktion 29% risikoreduktion Intensiv 3 års forsinkelse rutine beh. Rutine 6 års forsinkelse rutine beh. Herman. Diabetes Care 38:1449, 2015

17 Total dødeligheden (%) Registerdata total dødelighed Klinisk diagnose Danske Diabetesregister; køns og alders justeret ADDITION rutine Den Danske befolkning; køns og alders justeret År efter screening Carstensen et al. Diabetologia 2008;51:

18 Paradoks: De mindst syge dør dobbelt så hyppigt som de mest syge! Ikke diabetes; NGT og HbA1c <6,0% Mest syge diabetikere; HbA1c 6,5% Middelsyge diabetikere; HbA1c 6,0-<6,5% Mindst syge diabetikere; HbA1c <6,0 N DØDE uanset årsag (95% CI) 16, % ( ) % ( ) % ( ) % ( ) Behandlingssucces på højt internationalt niveau for de mest syge i almen praksis Plads til forbedring - Under- af de mindst syge! ADDITION STUDIET Prim.Care Diabetes 6(3), (2012).

19 % i med kolesterolsænkende medicin per praksis inden for de første 2år Procent i med kolesterolsænkende medicin per praksis Uddannelse i almen praksis virker Intensiv vs. Rutine-: 65% vs. 33% i kolesterolsænkende efter 2 år 11 intensive 15 rutine Praksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Intensive praksis Rutine praksis RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med Dec;31(12):

20 % i med kolesterolsænkende medicin per praksis inden for de første 2år Risiko for et kardiovaskulært tilfælde Justeret for alder, køn, hjertekarsygdom, cancer og kolesterolsænkende medicin inden screening Odds ratio ( ) 3.1 ( ) 2.6 ( ) Intervention: ( ) 2.9 ( ) 2.0 ( ) Control: ( ) 3.9 ( ) 3.0 ( ) 11 intensive 15 rutine Praksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Intensive praksis Rutine praksis RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med Sep 3. doi: /dme

21 % i med kolesterolsænkende medicin per praksis inden for de første 2år Risk for all-cause mortality Risiko for Odds død Ratio uanset årsag Adjusted for age, gender, prevalent IHD, stroke and cancer diagnosed before screening, lipid lowering drugs before screening, smoking, HbA1c, cholesterol, SBP, DBP, Justeret for alder, køn, hjertekarrisiko ved screening samt hjertekarsygdom, cancer og kolesterolsænkende medicin inden screening BMI and follow-up time Odds ratio: ( ) 1.6 ( ) 2.9 ( ) Intervention: ( ) 4.5 ( ) 1.8 ( ) Control: ( ) 3.2 ( ) 7.3 ( ) 11 intensive 15 rutine Praksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Intensive praksis Rutine praksis RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med Sep 3. doi: /dme

22 Højrisiko strategi Trin 1 Alder 0/1/2/3/4 Køn 0/1 Diabetes i graviditet 0/2 Diabetes i familien 0/1/2 Forhøjet blodtryk 0/2 Vægt - BMI 0/1/2 Fysisk inaktivitet 0/1 Trin 2 Ikke-fastende BG, HbA 1c og risikovurdering for hjerte-kar-sygdom (Heart SCORE 1 ) Trin 3 og 4 WHO kriterier 1999 faste bg og OGTT Risk assessment Spørgeskema Identification of hyperglycaemia Blood prøver Diagnosis Diabetes of diabetes diagnose Målgruppe: N= Kom til blodprøvescreening N= Fik diagnosen: Diabetes N=3,057 (0.8%, range % 2 ) 1 med diabetes, 2 med høj risiko for diabetes, 6 med høj risiko for hjertekarsygdom 1 European Heart Journal (2003) 24, Diabet Med Nov;28(11):

23 Evidens for tidlig opsporing Ikke erkendt diabetes 1 Reduktion i hjertekarsygdom (29-38 %) og tidlig død (17-24 %) 1 Ingen negativ psykologisk påvirkning 2 Screening er cost-effektivt 3-6 Under - plads til forbedring 13 Høj risiko for diabetes (IGT) Reduktion i øjenforandringer (retinopati) 7 Reduktion i udvikling af diabetes 8 Blodsukkersænkende medicin normalisere blodglukose blandt mere end 50% 9 Reduktion i risikofaktorer for hjertekarsygdom 10 Reduktion i metabolisk syndrom med livsstilsændringer (41%) og metformin (17%) 11 Reduktion i hyppighed af urinvejsinkontinens blandt kvinder 12 1 Diabetes Care 2015 Aug;38(8): BMJ 2007;335:486 3 Health Technol Assess 2013;17: Health Policy Plan Oct;30(8): Diabetes Care 2010;33: Lancet 2010;375: Diabetologia 2011 Feb;54(2): Diabetologia 2013;56: Endocr Pract 2012;18: Scand J Public Health 2009;37: Ann Intern Med Apr 19;142(8): Diabetes Care 2006;29: Diabet Med Dec;31(12):

24

25

26

27

28

29 Tre vigtigste budskaber Tidlig opsporing af diabetes bør går hånd i hånd med tidlig opsporing af hjertekarsygdom, man finder nemlig 1 med diabetes, 2 med høj risiko for diabetes og 6 med høj risiko for hjertekarsygdom alle med et forebyggelsespotentiale Samlet ser vi en høj skvalitet i almen praksis Men der er plads til forbedring Bedre brug af lipidsænkende og blodtrykssænkende medicin kan give bedre livskvalitet med færre komplikationer og et længere liv Specielt blandt de mindst syge.