Mindre liv REVISION AF GUIDELINE FRA 2006

Transkript

1 Mindre liv REVISION AF GUIDELINE FRA 2006

2 Arbejdsgruppen Birgitte Baldur-Felskov Benedikt Bau Sarah Berg Julie Buchholt Hebnes Louise Kelstrup Ida Kirkegaard Nina Gros Pedersen Kasper Pihl Katrine Vasehus Schou Sara Sponholtz Ulla Bonde Van Zwol

3 Agenda Definition Generelt om mindre liv Gennemgang af norsk studie Tveit et al Gennemgang af AFFIRM trial 2018 Flowchart for håndtering af mindre liv Diskussion

4 Definition Ingen entydig definition af begrebet Mindre liv. Kvalitativ vurdering Den gravide mærker subjektivt væsentligt færre fosterbevægelser i forhold til hvad hun plejer. Kvantitativ vurdering Studie Definition af mindre liv Pearson et al. (1976) Neldam et al. (1980) Moore et al. (1989) Grant et al. (1989) O Leary et al. (1981) Kuwata et al. (2008) < 10 FM / 12 timer < 3 FM / time < 10 FM / 2 timer < 10 FM / 10 timer i 2 dage; Ingen FM en hel dag 0-5 FM / 30 minutter 10 FM / 25 minutter (GA<37); 10 FM / 35 minutter (GA 37) Den subjektive oplevelse af mindre liv tilsidesætter enhver form for objektiv registrering.

5 Generelt Forekomst på omkring 6% i 3. trimester (Tveit et al. 2009). Årsager Føtale årsager Intrauterin fosterdød IUGR Oligohydramnios Føtal anæmi Maternelle årsager Medicin (Opioder, anxiolytika, steroidhormon) Alkoholforbrug Manglende opmærksomhed pga. stress Misdannelser Søvnrytme hos foster Forekomst af SGA på 16-19% ved mindre liv (Dutton et al. 2012, Scala et al. 2015). Gentagne henvendelser med mindre liv øger risikoen for IUGR - OR 7,3; 95%CI 5,1-10,4 (Scala et al. 2015).

6 Generelt Ældre kohorte studier Primære outcome intrauterin fosterdød Reduktion fra 8,7/1000 3,6/1000, RR 0,42 (0,2-0,8 95%CI) et al. 1989). (Moore Reduktion fra 10,8/1000 8,2/1000, RR 0,76 (0,6-1,1 95%CI) (Westergate et al. 1986). RCT Grant el. al Evidence against fetal movement counting. N=68.654, cluster-randomisering. Registrering af fosterbevægelser dagligt (alarm limit <10FM/10 timer i 2 dage, ingen FM). Forekomsten af intrauterin fosterdød uændret (99 vs. 100 tilfælde).

7 Agenda Definition Generelt om mindre liv Gennemgang af norsk studie Tveit et al Gennemgang af AFFIRM trial 2018 Flowchart for håndtering af mindre liv Diskussion

8

9 Formål Tveit et al 2009 Baggrund: Gravide kvinder som rapporterer Mindre Liv har øget risiko for dårligt graviditets udkomme som IUGR, preterm fødsel og intrauterin død Formål: At undersøge effekten af en 2-strenget intervention i form af 1. øget og ensrettet informationsniveau i den gravide population 2. standardiseret guideline til sundhedsprofessionelle Definition Mindre Liv: Når en gravid kvinde henvender sig med bekymring over Mindre Liv uanset om det er primære henvendelsesårsag eller som del af en planlagt kontrol uanset årsag

10 Design Tveit et al 2009 Prospektivt observationelt studiedesign med kvalitetssikrings formål Sammenligning af 2 kohorter: 1. En baselinekohorte (dataopsamling igennem 7 mdr, N=1215) 2. En interventionskohorte (dataopsamling 17 mdr, N=3038) Inklusionskriterier: singleton gravide med GA>28. uge (3. trimester), nyraporterede henvendelser med Mindre Liv Eksklusionskriterier: GA < 28, flerfold gravidtet, igangværende forløb for Mindre Liv, Føtale dødsfald ikke for udgået af henv. for Mindre Liv

11 2-strenget Intervention Tveit et al Ensrettet information til alle gravide kvinder: Info-folder som uddeles ved UL-scanning i GA Indhold: tommelfinger -regler omkring Mindre Liv, fx hvilke forhold der kræver henvendelse til sundhedsfaglig person Udover norske, uddeles folderen på: Somali, urdu, engelsk, tyrkisk og arabisk 2. Guideline til Sundhedspersonale: Alle kvinder som henvender sig med Mindre Liv: klinisk vurdering, CTG, UL mhp kvantificering af fosterbevægelser, vandmængde, føtal tilvækst og anatomi. Ved totalt fravær af bevægelser: kvinden modtages inden for 2t, ellers indenfor 12t (Publ: Frøen JF, Tveit JV, Saastad E, Børdahl P, Stray-Pedersen B, Heazell AE, et al.: Management of decreased fetal movements. Seminars in Perinatalogy 2008)

12 Design Tveit et al 2009 Outcomes: Primære: alle antepartum, intrapartum og neonatal dødsfald i relation til fødslen fra GA 28 hos kvinder der tidligere var registreret med en eller flere henvendelser på Mindre Liv Sekundære: Føtale: Apgar score of < 3 (5 min), organdysfunktion, ph < 7 i a. umbilicalis eller scalp ph, preterm fødsel, IUGR, føtal hjertelyd der fører til intervention under fødslen, oligohydramnios, polyhydramnios, induktion af fødsel eller sectio på baggrund af undersøgelser relateret til Mindre Liv Maternelle: reaktionstid på kontakt til Sundhedsfaglig person > 24 t ved fravær af fosterbevægelser og > 48 t ved mindskede fosterbevægelsernal.

13

14 Konklusion Tveit et al 2009 Interventionen baseret på øget informationsniveau til de gravide kvinder og øget sundhedsfaglig kvalitet i håndteringen af Mindre Liv og førte til en reduktion i dødfødsler.

15 Agenda Definition Generelt om mindre liv Gennemgang af norsk studie Tveit et al Gennemgang af AFFIRM trial 2018 Flowchart for håndtering af mindre liv Diskussion

16

17 Formål Undersøge om en Reduced Fetal Movement, Care Package til gravide og klinisk personale samt en standardiseret håndtering ved henvendelse for mindre liv kan ændre på incidensen af dødsfødsel

18 Reduced Fetal Movement Care Package E-learning kursus om mindre liv til alt klinisk personale En brochure med information om mindre liv udleveret ved 20 uger Fastlagt plan for hvordan gravide, der henvender sig med mindre liv skal håndteres CTG indenfor 2 timer UL mhp. fostervandsmængde indenfor 12 timer UL mhp. vægtestimat den næst kommende hverdag, hvis muligt inklusiv flow i a umb. Igangsættelse efter GA 37 uger konfereres med senior kliniker og ordineres -hvis EFW mindre end 10 centil -hvis AC mindre end 10 centil -hvis dybeste sø mindre end 2 cm -ved CTG forandringer -ved gentagne henvendelser

19 Design Stepped, wedge, cluster randomised trial

20 Resultater

21 Resultater

22 Konklusion Den afprøvede Reduced Fetal Movement Package nedsatte ikke risikoen for dødfødsel efter 24 uger - øgede let antallet af igangsættelser - øgede let antallet af sectioer - øgede let perioden børnene var indlagt på neonatal afdelingen - de anbefaler ikke at den bliver implementeret

23 Agenda Definition Generelt om mindre liv Gennemgang af norsk studie Tveit et al Gennemgang af AFFIRM trial 2018 Flowchart for håndtering af mindre liv Diskussion

24 Håndtering af mindre liv Formål 1. Udelukke intrauterin fosterdød. 2. Identificere akut truet foster. 3. Identificere gravide med øget risiko for komplikationer.

25 Henvendelse med mindre liv Kør CTG hurtigst muligt (evt. Doptone ved vanskelig registrering pga. lav GA) Afvigende/patologisk CTG Plan ved senior læge Vurder risikofaktorer for IUGR og intrauterin fosterdød Foretag klinisk undersøgelse inkl. BT, urinstix og klinisk fosterskøn CTG normal Første henvendelse og mærker nu normalt liv. Afsluttes Henvender sig igen ved mindre liv CTG normal Anden / gentagne henvendelse, vedvarende mindre liv eller risikofaktorer UL-scanning Amnionmængde, EFW og flow indenfor 24 timer Type 2-scanning, hvis ikke tidligere udført EFW 15%, DVP < 2 cm eller abnormt flow * Plan ved senior læge

26 CTG normal Anden / gentagne henvendelse, vedvarende mindre liv eller risikofaktorer UL-scanning Amnionmængde, EFW og flow indenfor 24 timer Type 2-scanning, hvis ikke tidligere udført EFW 15%, DVP < 2 cm eller abnormt flow Plan ved senior læge Normal UL-scanning GA < 40+0 GA 40+0 Plan ved senior læge** Partus provocatus kan tilbydes under indlæggelse ** Forslag til evt. plan for kontrolforløb ved vedvarende mindre liv eller gentagne henvendelse med mindre liv: CTG x 1-2/uge og UL med EFW, DVP og flow x 1 hver 14.dag. Overvej partus provocatus ved GA > 39 uger.

27 Agenda Definition Generelt om mindre liv Gennemgang af norsk studie Tveit et al Gennemgang af AFFIRM trial 2018 Flowchart for håndtering af mindre liv Diskussion