Psyke og Logos konference Københavns Universitet Esben Hougaard Psykologisk Institut, Århus Universitet

Transkript

1 Evidenskravet til psykologisk forskning: Psykoterapiforskning og evidens Psyke og Logos konference Københavns Universitet Esben Hougaard Psykologisk Institut, Århus Universitet Referencer med evidensbaseret praksis eller medicin i titlen i PubMed Referencer til "evidedence-based practice" or "evidencebased medicine" 1

2 Den første definition af evidensbaseret medicin (Evidence Based Medicine Working Group, 1992) Evidensbaseret medicin er et "nyt paradigme, der afsvækker betydningen af intuition, usystematiske kliniske erfaringer og patofysiologisk rationale [dvs. teorier om patologi] som tilstrækkelige grunde til klinisk beslutningstagen og vægter undersøgelse af dokumentation fra klinisk forskning" Tre forskellige bevægelser forbundet med evidensbaseret psykoterapi 1. Kliniske praksisvejledninger (referenceprogrammer) 2. Bevægelsen for empirisk valideret psykoterapi 3. Individualiseret evidensbaseret praksis 2

3 Individualiseret evidensbaseret praksis Evidensbaseret medicin er en klinisk beslutningsproces, der [1] tager udgangspunkt i de bedste forskningsresultater og sammenholder disse med [2] klinikerens erfaring og [3] patientens ønsker. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: Figure 1. The three circles of evidence-based clinical practice.evidence-based Practice in Psychology. Journal of Clinical Psychology, 2007, 63, 613 (B. Spring) 3

4 Hvad er særegent for individualiseret evidensbaseret praksis? Tager udgangspunkt i patienten (modsat bevægelsen for empirisk valideret psykoterapi som tager udgangspunkt i behandlingsmetoder) Vægter klinisk bedømmelse og ekspertise i valg af behandling Understreger patientens individualitet Er på nogle punkter i modsætning til normative indfaldsvinkler såsom empirisk valideret psykoterapi og kliniske praksisanbefalinger Definition af evidensbaseret praksis vedtaget af den Amerikanske Psykolog Forening i 2005 Evidensbaseret psykologisk praksis består i integrationen af [1] den bedste, tilgængelige forskning med [2] klinisk ekspertise sammenholdt med [3] patientens karakteristika, kultur og præferencer Svarer til definitionen af evidensbaseret medicin, men der gøres mere ud af pkt. 2 og 3 og der nævnes flere forskningstyper APA presidential Task Force (2006). Evidence based practice in psychology. American Psychologist, 61,

5 Klinisk ekspertise omfatter iflg. Den Amerikanske Psykolog Forening (APA, 2006): A) Undersøgelse, diagnose, case-formulering B) Klinisk beslutningstagen, behandlingsudførelse og monitorering af patientens fremskridt C) Interpersonelle færdigheder D) Fortsat selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder E) Evne til vurdering og brug af forskning F) Forståelse af individuelle og kulturelle forskelle G) Søge tilgængelige hjælp, hvis der er behov H) Arbejde ud fra et sammenhængende teoretisk rationale APA (2006) Hvor der er tale om veldefinerede problemer eller lidelser med omfattende evidens for virkningen af særlige metoder, skal denne evidens tages i betragtning i udfærdigelsen af behandlingsplan (jf. punkt E). Over for de mange tilfælde, hvor der ikke foreligger en sådan klar evidens, skal psykologen gøre brug af klinisk ekspertise i sin fortolkning og anvendelse af den bedste tilgængelige evidens og samtidig monitorere patientens fremskridt og modificere fremgangsmåden, hvis der er brug herfor (jf. punkt B). Generelt skal der tilstræbes en effektiv balance mellem konsistens i brugen af interventioner og responsivitet over for feedback fra patienten. 5

6 APA (2006) om forskellige forskningstyper -I a) Klinisk observation, individuelle case-studier og almen psykologisk videnskab er værdifulde i forbindelse med innovation og hypotesedannelse b) Kvalitativ forskning kan anvendes til at beskrive patienters subjektive oplevelser c) Aggregerede case-studier kan anvendes som en form for praksisforskning d) Enkelt-case eksperimentel forskning er særligt egnet til at etablere kausale sammenhænge på individniveau e) Epidemiologisk og etnografisk forskning er særligt egnet til at undersøge tilgængelighed, brug og accept af særlige behandlingsmetoder APA (2006) om forskellige forskningstyper -II f) Proces-effekt studier er særligt egnede til at identificere forandringsmekanismer g) Naturalistisk forskning under almindelige kliniske vilkår (forskning i klinisk brugbarhed eller effectiveness ) er egnet til at undersøge behandlingers økologiske eller eksterne validitet h) Randomiserede kontrollerede forsøg er standarden for at drage konklusioner om behandlingers effekt (efficacy) med kontrol af interne validitetstrusler i) Metaanalyser er et systematisk middel til at syntetisere forskning, teste hypoteser og estimere effektstørrelser 6

7 Nogle åbne spørgsmål i APA (2006) Den relative vægt forskellige forskningsmetoder tillægges Forskningens repræsentativitet Hvorvidt forskningen skal vejlede praksis mht. a) forandringsprincipper, b) interventionsstrategier eller 3) specifikke terapiprotokoller Forholdet mellem forskning i effekt og i klinisk brugbarhed Effektforskning med fokus på efficacy jf. Shadish, Cook & Campbell (2002). Experimental and quasi-experimental designs Korrekt randomisering sikrer, at grupperne i gennemsnit er probabilistisk ensartede Randomiserede eksperimenter giver den bedste sikring af interne validitetstrusler og dermed det bedste grundlag for kausalslutninger Randomiserede eksperimenter giver den bedste mulighed for vurdering af effektstørrelser med tilhørende sikkerhedsgrænser 7

8 Evidens ved effektstudier Sundhedsstyrelsen:Graduering af litteratur Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk oversigt over RCT (Randomised Controlled Trial) Randomiseret, kontrolleret studie Kontrolleret, ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelse Casekontrolundersøgelse Deskriptiv undersøgelse Mindre serier, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel Ia Ib IIa IIb III IV A B C D Eksempler på evidensudsagn fra Referenceprogram for Angstlidelser hos voksne (Sundhedsstyrelsen, 2007) Ved alle angsttilstande er der dokumentation for virkning af kognitiv adfærdsterapi (KAT) (evidensniveau Ia) Der er utilstrækkeligt grundlag for at vurdere andre psykoterapiformer Der er praktisk talt ingen undersøgelser, der sammenligner KAT med andre psykoterapiformer 8

9 Opsummering af evidens ved forholdet mellem farmaka og psykoterapi 1. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) og medicin (SSRI) opnår omtrent tilsvarende virkning på kort sigt (måske lidt bedre virkning af KAT ved OCD og PTSD evidensklassifikation II) 2. KAT opnår mere holdbar virkning end tidsbegrænset medicin (I-III) 3. Kombinationsbehandling opnår lidt bedre initialvirkning end KAT alene ved svære angsttilstande (OCD, agorafobi - II), men ikke bedre virkning på længere sigt (>/= et år) (II) 4. Kombinationsbehandling opnår måske dårligere langtidsvirkning end KAT alene (panikangst) (II) Michael Lamberts lagkagefigur (Asay & Lambert, 1999) 30% 15% 15% 40% Ekstraterapeutisk forandring [spontan bedring*] (40%) Teknik (en metode frem for en anden) (15%) Forventninger (placebovirkninger) (15%) Terapeutisk forhold [fælles terapeutiske kompetencer*] (30%) *: betegnelse i andre udgave af modellen I Hubble, Miller & Duncan (1999): The heart and soul of change: What works in therapy. New York: APA 9

10 Effektstørrelser i psykoterapiforskning Iflg. en meta-analyse af al effektforskning i perioden opnås gennemsnitligt følgende effektstørrelser (Wampold et al., 1997): 1. Sammenligning af forskellige terapiformer: d = 0,00-0,21 2. Psykoterapi over for placebo: d = 0,48 3. Psykoterapi over for ingen behandling: d = 0,82 4. Placebogrupper over for ingen behandling: d = 0,42 Eksempler på undersøgelser, hvor metoden (specifik KAT) spiller en betydelig rolle Undersøgelse og patienttype Lindsay (1997) OCD Barlow (2000) Panikangst Clark (2006) Socialfobi Kontrolbetingelse Procentdel af resultatet forklaret af Nonsp. Specif. Angstmestring 10% 60% Placebopille + samtaler Anvendt afspænding 13% 40% Followup-data 5% 21% Alliancemål Nonsp: nonspecifikke faktorer; Specif.: specifikke tekniske faktorer 10

11 Alment for angstområdet 11

12 Evidens ved proces-effektstudiereffektstudier Jf. Alan E. Kazdin (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research (Annu Rev Clin Psychol, 3, 1-27) En medierende variabel forklarer sammenhængen mellem den uafhængige og den afhængende variabel: A (årsag)---> B (mediator)---> C (virkning) Mekanisme refererer til den teoretisk specificerede forklaring på sammenhængen Krav til dokumentation for medierende variabler A (årsag)---> B (mediator)---> C (virkning) 1. Stærk sammenhæng (mellem A, B og C) 2. Specificitet (mellem A, B og C) 3. Konsistens (replikation over studier) 4. Eksperimentel manipulation 5. Tidslinie (A og B må tidsmæssigt forudgå C) 6. Gradueret reaktion (højere grad af A fører til højere grad af B og C) 7. Plausibilitet eller koherens (resultatet stemmer overens med det videnskabelige vidensgrundlag) 12

13 Metaanalyser af sammenhæng mellem terapeutisk alliance og effekt Sammenhængen er moderat; Martin, Garske & Davis (2001): r = 0,22 (N = 79); Horvath & Bedi (2002): r = 0,21 (N = 90) Sammenhængen er yderst konsistent og ser ud til at gælde for alle terapiformer Den kan tænkes at medieres af tidlig klientbedring (seks studier har korrigeret herfor og tre af dem fandt stadig sammenhæng, jf. Gastonguay et al., 2006) Gastonguay, L.G. Constantino, M.J. & Holtforth, M.G. (2006). The working alliance: Where are we and where should we go? Psychotherapy, 43, Mulige årsagsrelationer i allianceforskning: En Grafisk illustration Metode Tidlig Ændring 1 Tidlig Ændring 2 Patientvariabler Relationsfærdigheder Alliance Effekt +: Sammenhæng (men ikke særlig stor) (1), konsistens (3), gradueret respons (6) og (klinisk og teoretisk) plausibilitet (7) -: Specificitet (2), eksperimentel manipulation (som næppe er mulig) (4) og (utilstrækkeligt) afklaret tidslinie (5) 13

14 Nogle ikkebehandlede temaer 1. Teknologisk vs. teoretisk vidensanvendelse 2. Regelstyret vs. case-baseret vidensanvendelse 3. Tavs praksisviden 4. Færre almengyldige lovmæssigheder i psykologi end i biologi (som igen har færre end naturvidenskab) Selv om psykoterapi ifølge sin natur er ueksakt, er det alligevel vigtigt at tilstræbe en kvasieksakt udforskning af feltet Psykoterapi baseret på empirisk, teoretisk og klinisk plausibilitet 14