Mini-MTV. Dato: Spørgsmål 1-3: Indledning 1: Hvem er forslagsstiller (sygehus, afdeling, person)?

Transkript

1 Mini-MTV Dato: Spørgsmål 1-3: Indledning 1: Hvem er forslagsstiller (sygehus, afdeling, person)? Sygehus Lillebælt, Kolding, Pædiatrisk afdeling, overlæge Ulrike Dunkhase-Heinl Odense Universitetshospital, Ortopædkirurgisk afdeling, overlæge Niels Wisbech Petersen Sygehus Sønderjylland, Sønderborg, Pædiatrisk afdeling, overlæge Pål Ledaal Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, Pædiatrisk afdeling, overlæge Yanko Petkov Odense Universitetshospital, H.C. Andersens Børnehospital, overlæge Niels Illum CPOP, Koordinerende fysioterapeut, Helle Mätzke Rasmussen 2: Hvad er navn/betegnelse for den medicinske teknologi? CPOP Opfølgningsprogram for Cerebral Parese. CPOP er baseret på det svenske opfølgningsprogram for cerebral parese, CPUP, Uppfölgnings program for cerebral parese, som anvendes i både Sverige, Norge og Island. Programmet er godkendt som national klinisk kvalitetsdatabase i både Sverige og Norge. Det overordnede formål med CPOP i Region Syddanmark er: - at sikre en effektiv forebyggelse, af alvorlige sekundære følger til CP, som hofteluksation, skoliose og svære fejlstillinger - at sikre børn med CP en ensartet, tværfagligt og tværsektorielt koordineret opfølgning CPOP har været under implementering siden efteråret 2009, finansieret af eksterne midler (Ludvig og Sara Elsass fonden) indtil Der søges om videre finansiering af programmet fra den : Hvilke parter er medinddraget i forslaget? Terapiafdelingen, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Terapiafdelingen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Terapiafdelingen, Sygehus Lillebælt, Kolding Rehabiliteringsafdelingen, Odense Universitetshospital Side 1

2 Spørgsmål 4-12: Teknologi 4: På hvilken indikation anvendes forslaget? Børn med cerebral parese (CP) og cerebral parese lignende symptomer. I Region Syddanmark er der forventeligt børn med CP per fødsels årgang, hvilket svarer til ca. 500 børn fra 0 15 år med CP. Cerebral parese er den hyppigste årsag til motoriske funktionsnedsættelser hos børn. I Danmark er prævalensen ca. 2 per 1000 levende fødte og har været stabil over en årrække. Cerebral parese er en paraply diagnose, der omfatter en række funktionsnedsættelser, som alle skyldes en ikke progredierende hjerneskade opstået i den umodne hjerne hos fostret eller det lille barn. Hjerneskaden påvirker barnets evne til at styre og koordinere muskler og bevægelser, samt barnets evne til sansning, perception og kognition. Børn med CP kan klassificeres efter deres motoriske problemstillinger, i spastisk, dyston eller ataktisk CP og efter funktionsniveau med Gross Motor Function Classification System (GMFCS) og Manual Abiliyty Classification System (MASC). Børn med CP har risiko for at udvikle alvorlige og komplekse sekundære følger, som hofteluksation, fejlstillinger og skoliose. Børn med CP har derfor ofte behov for sundhedsfaglig opfølgning og indsatser gennem hele barndommen. Opgørelser af sundhedsomkostningerne ved CP viser, at indsatserne på sygehuse koster kr. per år per barn, indsatserne i primærsektoren koster 3801 kr. per år og læsemiddeludgifter koster 3316 kr. per år, dvs. sundhedsudgifter for kr. per år per barn (1). 5: På hvilken måde er forslaget nyt i forhold til gængs praksis? CPOP har været under implementering i Region Syddanmark siden efteråret Opfølgningsprogrammet er finansieret af eksterne midler indtil Tidligere praksis: Det overordnede ansvar for den lægelige opfølgning blev varetaget af de fire pædiatriske afdelinger i regionen. På de pædiatriske afdelinger, bliver børnene diagnosticeret og eventuelt viderehenvist til opfølgning og behandling hos børneortopædkirurgerne, ved børneortopædkirurgisk sektion på Odense Universitetsafdeling. Den fysioterapeutiske og ergoterapeutiske opfølgning og træningsindsats varetages primært i kommunalt regi, under Service- og Sundhedsloven. Der har ikke været konsensus om anvendelse af bestemte standardiserede undersøgelsesredskaber. Det enkelte barns opfølgning har været afhængig af den individuelle fagpersons vurdering og ikke beskrevne retningslinjer for stratificering og/eller opfølgningen af patienterne. Fordelingen af myndighedsansvaret for opfølgningen, behandlingen og træningen mellem flere regionale og kommunale institutioner har givet store udfordringer i forhold til at sikre en tværfaglig og tværsektoriel koordineret indsats. Der har ikke været noget formaliseret samarbejde mellem de sundhedsfaglige tilbud i forskellige afdelinger og sektorer. Der findes ingen danske retningslinjer, reference- eller forløbsprogrammer, for Side 2

3 opfølgning, behandling eller træningsindsatser til børn med CP. Praksis efter implementering af CPOP Med implementeringen af CPOP i Region Syddanmark har det været muligt at tilbyde børn og unge med cerebral parese tværfaglig og tværsektoriel koordineret opfølgning. CPOP er baseret på standardiserede fysioterapeutiske, ergoterapeutiske og radiologiske undersøgelsesredskaber, som tilbydes børnene med faste intervaller afhængig af en stratificering afhængig af barnets alders og grovmotoriske funktionsniveau. CPOP sikrer dokumentation af undersøgelsesresultater i en internetbaseret database, som anvendes af alle fagpersoner, der er tilknyttet det enkelte barn. Databasen anvendes dels i det kliniske arbejde og dels til at sikre kvaliteten i den samlede behandling. I det kliniske arbejde anvendes databasen til at sikre at alle børn tilbydes den anbefalede opfølgning, at der følges op på afvigende undersøgelsesresultater og som redskab til at sikre informationsudveksling på tværs af faggrupper og sektorer. CPOP er godkendt af Sundhedsstyrelsen som regional klinisk kvalitetsdatabase, som med udgangspunkt i det enkelte patientforløb kan belyse den samlede kvalitet af sundhedsvæsnets indsats og resultater. Med baggrund i de monofaglige dele af opfølgningsprogrammet tilbydes barnet tværfaglige konsultationer og/eller konferencer med deltagelse af børneneurolog, børneortopædkirurger, fysioterapeuter og/eller ergoterapeuter. Formålet er en tværfaglig vurdering af undersøgelsesresultater samt udarbejdelse af tværfaglige og tværsektorielle indsatsplaner. De tværfaglige konsultationer og konferencer foregår på de fire børneafdelinger, med deltagelse fra den børneortopædkirurgiske sektion. Implementering og drift af CPOP sker med en central koordinerende fysioterapeut, placeret på pædiatrisk afdeling på Sygehus Lillebælt i Kolding. Fremadrettet skal driften af CPOP sikres ved en koordinerende fysioterapeut og ved en koordinerende fagperson (fysioterapeut og/eller ergoterapeut) på de enkelte pædiatriske afdelinger. Den centrale, koordinerende fysioterapeut skal løse følgende opgaver: - Sikre valide data uddannelse af fagpersoner i anvendelse af standardiserede undersøgelsesredskaber og brug af databasen samt ved at fungere som support for de enkelte faggrupper og for de lokale koordinerende fagpersoner - Sikre mulighederne for tværfaglig og tværsektorielle kommunikation og samarbejde, ved hjælp af nyhedsbreve, hjemmeside ( og databasen. - Udarbejdelse og formidling af årsrapporter, herunder opfølgning på data fra den regionale kliniske kvalitetsdatabase - kontakt til og samarbejde med CPUP i Sverige og CPOP i Norge De lokale koordinerende fagpersoner skal løse følgende opgaver: - Sikre opfølgning og indsatser for det enkelte barn Registrering af nye børn og ansvarlig for indhentelse af samtykkeerklæringer samt sikre løbende opfølgning og indsatser for det enkelte barn - Validering af data ved gennemgang af CPOP protokoller - Lokal support funktion - Fungere som lokal support til databasen samt i forhold til protokoller og manualer Side 3

4 6: Er der foretaget en litteraturvurdering (udført af afdelingen eller af andre)? Der er foretaget en litteratursøgning på PubMed og Cochrane, på overvågningsprogram for hofteluksation og skoliose og tværfaglig opfølgning. 7: Angiv de væsentligste referencer og vurder styrken af evidensen. Det er vanskeligt at skabe evidens for opfølgning og behandling af børn med CP med randomiserede undersøgelser (2). Baggrund for dette er patientgruppens heterogene og komplekse karakter. Overvågningsprogrammer for hofteluksation og skoliose er et af de bedst undersøgte områder. Der er god evidens (evidensniveau 1a) for at et overvågningsprogram for hofteluksation kan reducere antallet af hofteluksationer hos børn med CP (3). Der er evidens (evidensniveau 2b) for anvendelse af røntgen screening og beregning af hofte migrationen til hofteovervågning og behandlingsplanlægning (4;5). Der er evidens (evidensniveau 1a) for at der ikke findes kendte sammenhænge mellem klassifikationsredskaber, alder eller sekundære følger og risikoen for udviklingen af skoliose (6). Det er således vigtigt at alle børn tilbydes ryg opfølgning, for at det er muligt at tilbyde en indsats, når skoliose udviklingen starter. Der er evidens (evidensniveau 2b) for at GMFCS og barnets alder kan anvendes til stratificering af børn med cerebral parese i hofteovervågningsprogrammer (7). Der er international konsensus (evidens niveau 5) om at børn med CP har behov for et systematisk tværfagligt opfølgningsprogram, for at optimere behandlingsindsatserne (8;9). Der er evidens (evidensniveau 2b) for at anvendelse af CPUP som tværfagligt opfølgningsprogram kan forebygge hofteluksationer, reducere sværhedsgraden af subluksationer, reducere sværhedsgraden af fejlstillinger og skolioser (10;11). Der er desuden evidens (evidensniveau 2b) for at implementering af CPUP, som et tværfaglige opfølgningsprogram sammen med nye metoder til at reducere spasticitet, kan medføre en ændring i de behandlings indsatser, som børnene tilbydes, således at flere børn kan tilbydes forebyggende operationer og færre har behov for korrigerende hoftekirurgi og multilevel kirurgi, som for eksempel omfattende knogleoperationer (12;13). 8: Hvad er effekten af forslaget for patienterne med hensyn til diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse? Det forventes at de overordnede formål, som beskrevet under punkt 2 kan opfyldes. Da CP er en kronisk sygdom, hvor udviklingen af sekundære følger sker langsomt og gennem hele barnets opvækst, vil det tage flere år før effekten af implementeringen kan beskrives. Dette underbygges af studierne beskrevet under punkt 7, hvoraf flertallet er kohorte studier der har fulgt børn gennem flere år. Implementeringen af CPOP betyder at forældre til børn med CP oplever en mere koordinerede og målrettede sundhedsfaglige indsatser. Side 4

5 Samarbejde omkring implementering af CPOP i hele region Syddanmark betyder at børn med CP kan tilbydes en mere ensartet sundhedsfaglig indsats. Diagnostik CPOP anvendes til tidlig diagnostik af sekundære følger af CP, som subluksation og luksation af hoften, skolioser og fejlstillinger. Forebyggelse og behandling De monofaglige undersøgelser og udarbejdelse af tværfaglige og tværsektorielle indsatsplaner, indebærer mulighed for løbende opfølgning, tidlig opsporing og forebyggelse af sekundære følger og en effektiv målrettet behandling. Det forventes at de sundhedsfaglige ydelser i forhold til sekundære følger af CP, i løbet af en årrække vil ændre sig, således at der sker en stigning i omfanget af forebyggende indsatser og et fald i omfanget af behandlende og/eller korrigerende indsatser. Rehabilitering Anvendelse af standardiserede fysioterapeutiske og ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber, stratificering af patienterne og de tværfaglige og tværsektorielle indsatsplaner bidrager til at sikre tilrettelæggelse af rehabiliteringsindsatsen til det enkelte barns aktuelle behov. 9: Er der risici, bivirkninger eller andre uønskede effekter af forslaget? Implementering af et systematisk stratificeret radiologisk opfølgningsprogram vil betyde at nogle børn får foretaget flere og andre børn får foretaget færre røntgenundersøgelser. Sundhedsrisikoen ved den ekstra røntgenstråling, som nogle børn udsættes for vurderes at være meget lille set i forhold til fordelene ved opfølgningsprogrammet. 10: Kendes der til igangværende undersøgelser på andre sygehuse i Danmark eller i udlandet af forslagets effekt? Der publiceres løbende data for den kliniske kvalitet og fra kohorte studier fra CPUP i Sverige og CPOP i Norge. 11: Er forslaget anbefalet af Sundhedsstyrelsen, lægevidenskabelige selskaber m.v.? Hvis JA, angiv af hvem. CPOP er godkendt som regional klinisk kvalitetsdatabase af sundhedsstyrelsen. 12: Har afdelingen tidligere, evt. i andre sammenhænge, søgt om indførelse af forslaget? Nej Side 5

6 Spørgsmål 13-14: Patient 13: Medfører forslaget særlige etiske eller psykologiske overvejelser? Implementeringen af CPOP betyder at forældre til børn med CP oplever større tilfredshed og mere tryghed ved de sundhedsfaglige indsatser, da de forskellige faggrupper i samarbejder om informationen til forældrene. 14: Forventes det, at patienternes livskvalitet, sociale eller beskæftigelsesmæssige situation påvirkes af forslaget? Implementering af CPOP og ændring af sundhedsfaglige indsatser vil på sigt, forbedre livskvaliteten for det enkelte barn og for barnets forældre, da der sker en reduktion i sværhedsgraden af de sekundære følger. Spørgsmål 15-20: Organisation 15: Har forslaget konsekvenser for personalet hvad angår information, uddannelse og arbejdsmiljø? Implementering af CPOP og ansættelse af en koordinerende fysioterapeut har været med til at sikre - et formaliseret samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer - uddannelse af fysioterapeuter i anvendelse af standardiserede undersøgelsesredskaber - at alle børn tilbydes løbende fysioterapeutisk og radiologisk opfølgning - afholdelse af tværfaglige konsultationer og konferencer Dermed har implementering af CPOP betydet at beslutninger om sundhedsfaglige indsatser sker på et bedre grundlag, hvilket giver tryghed for de enkelte fagpersoner. 16: Kan forslaget rummes i de nuværende fysiske rammer? Ja. Der er etableret kontorfaciliteter på pædiatrisk afdeling på Sygehus Lillebælt i Kolding. 17: Vil andre afdelinger eller servicefunktioner på sygehuset blive påvirket af forslaget? Røntgenafdelingen, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Røntgenafdelingen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Røntgenafdelingen, Sygehus Lillebælt, Kolding Røntgenafdelingen, Odense Universitetshospital 18: Hvordan påvirker forslaget samarbejdet med andre sygehuse, regioner, primærsektoren m.v. (for eksempel i forbindelse med ændringer i det ønskede patientforløb)? Implementering af CPOP har betydet et mere formaliseret samarbejde mellem de pædiatriske afdelinger og ortopædkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital i region Syddanmark. Side 6

7 Samarbejdet mellem fagpersoner med forskellig sundhedsfaglige og sektoriel baggrund er blevet forbedret og formaliseret. Implementering af CPOP har betydet en kvalificering af de fysioterapeutiske og ergoterapeutiske undersøgelsestilbud til børn med CP, som oftest varetages i kommunalt regi. 19: Hvornår kan forslaget iværksættes? Regional finansieringen af CPOP er nødvendig fra 1. september 2011, hvis opfølgningsprogrammet skal fortsætte. 20: Er forslaget taget i brug andre steder på sygehuset, i Danmark eller internationalt? Opfølgningsprogrammet er endnu ikke implementeret andre steder i Danmark, men Hillerød Hospital og Hvidovre Hospital overvejer at implementere opfølgningsprogrammet. Opfølgningsprogrammet er implementeret i Sverige og i Norge. Spørgsmål 21-26: Økonomi 21: Er der opstartsudgifter til apparatur, ombygning, uddannelse m.v.? Opstartsudgifter til oprettelse af kontorfaciliteter, database og hjemmeside er afholdt med eksterne midler. 22: Hvad er de aktivitetsmæssige konsekvenser de nærmeste år? Den løbende drift af CPOP kræver ansættelse af koordinerende fagpersoner (fysioterapeut, ergoterapeut og/eller sygeplejerske). De koordinerende opgaver er beskrevet under punkt 15. Implementering af CPOP vil løbende betyde en ændring af indsatserne og dermed aktiviteten, for eksempel en ændring af behovet for operationer. Det har vist sig vanskeligt at fastslå det nuværende aktivitetsniveau, hvorfor det er vanskeligt at forudse det fremtidige aktivitetsniveau. Anvendelse af CPOP vil betyde mulighed for stratificering af patienterne, således at nogle henvisninger til for eksempel børneortopædkirurg eller fysioterapeutiske og ergoterapeutiske indsatser kan undgås. 23: Hvad er mer- / mindreudgiften pr. patient pr. år for sygehuset? Se nedenfor. 24: Hvad er de totale mer- / mindreudgifter pr. år for sygehuset de nærmeste år? Den løbende drift af CPOP skal varetages af koordinerende fagpersoner svarende til 1½ fuldtidsstilling, svarende til en udgift på ca kr. per år. Side 7

8 Løbende udgifter til administration, drift af database og hjemmeside, transport, årsrapporter m.v., svarende til en udgift på ca kr. per år. I alt kr. per år for implementering af CPOP i hele region Syddanmark. Dette svarer til en udgift på 1600 kr. per barn per år. 25: Hvilken mer- / mindreudgift kan der ventes for andre sygehuse, sektorer mv.? Implementering af CPOP kan påvirke de kommunale udgifter til fysioterapeutiske og ergoterapeutiske indsatser. 26: Hvilke usikkerheder er der ved ovenstående beregninger? Der er stor usikkerhed omkring de aktivitetsmæssige konsekvenser og udgifterne til det enkelte barn med cerebral parese. Usikkerhederne skyldes dels en mangelfuld beskrivelse af populationen, med hensyn til størrelse og graden af funktionsnedsættelser, samt stor usikkerhed omkring de indsatser, der i dag tilbydes til børn med CP. Øvrige kommentarer Side 8

9 Referencer (1) Kruse M, Michelsen SI, Flachs EM. Livstidsomkostninger ved Cerebral Parese. Statens Institut for folkesundhed 2010 Dec 1. (2) Rosenbaum PL, Missiuna C, Echeverria D, Knox SS. Proposed motor development assessment protocol for epidemiological studies in children. J Epidemiol Community Health 2009 Jan;63 Suppl 1:i27-i36. (3) Gordon GS, Simkiss DE. A systematic review of the evidence for hip surveillance in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Br 2006 Nov;88(11): (4) Scrutton D, Baird G, Smeeton N. Hip dysplasia in bilateral cerebral palsy: incidence and natural history in children aged 18 months to 5 years. Dev Med Child Neurol 2001 Sep;43(9): (5) Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Persson M. Radiographic threshold values for hip screening in cerebral palsy. J Child Orthop 2007 Mar;1(1):43-7. (6) Loeters MJ, Maathuis CG, Hadders-Algra M. Risk factors for emergence and progression of scoliosis in children with severe cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2010 Jul;52(7): (7) Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:101. (8) Love SC, Novak I, Kentish M, Desloovere K, Heinen F, Molenaers G, et al. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy: international consensus statement. Eur J Neurol 2010 Aug;17 Suppl 2:9-37. (9) Esquenazi A, Novak I, Sheean G, Singer BJ, Ward AB. International consensus statement for the use of botulinum toxin treatment in adults and children with neurological impairments-- introduction. Eur J Neurol 2010 Aug;17 Suppl 2:1-8. (10) Hagglund G, Andersson S, Duppe H, Lauge-Pedersen H, Nordmark E, Westbom L. Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy. The first ten years of a population-based prevention programme. J Bone Joint Surg Br 2005 Jan;87(1): (11) Persson-Bunke M, Hagglund G, Lauge-Pedersen H. Windswept hip deformity in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 2006 Sep;15(5): (12) Hagglund G, Andersson S, Duppe H, Lauge-Pedersen H, Nordmark E, Westbom L. Prevention of severe contractures might replace multilevel surgery in cerebral palsy: results of a population-based health care programme and new techniques to reduce spasticity. J Pediatr Orthop B 2005 Jul;14(4): (13) Westbom L, Hagglund G, Lundkvist A, Nordmark E, Stromblad LG. [New therapeutic methods for spasticity and dystonia in children with cerebral palsy require multidisciplinary team work. Comprehensive approach yields good results]. Lakartidningen 2003 Jan 16;100(3): Side 9