Opfølgning på de topledelsesprioriterede databaser

Transkript

1 Opfølgning på de topledelsesprioriterede databaser Bilaget indeholder materiale for de 7 topledelsesprioriterede databaser i denne rækkefølge: Dansk Lungecancer Register (DLCR) Dansk Brystcancer register Dansk Gynækologisk cancerdatabase Dansk Intensiv Database Dansk Hjertesvigtsdatabase Dansk Prostatacancer Database Bemærkning vedr. tidsforskudte indikatorer. Tidsforskudte indikatorer er fx 1, 2 og 5 års mortalitetsindikatorer og genindlæggelsesindikatorer. Disse fremgår af de resultatopgørelser, der vedlægges for de databaser, der har været audit på inden for de seneste 6 måneder. I de nyeste tal trukket fra KonceRN Info, vil der som oftest ikke fremgå resultat på disse indikatorer. Det skyldes, at når der fx trækkes data for seneste halvårs periode, er der ikke gået fx et år siden disse patienter blev behandlet, og derfor er det ikke muligt at beregne indikatoren.

2 Dansk Lungecancer Register (DLCR) Der er blevet afholdt regional audit på Dansk Lungecancer Register d. 4. juni Procesindikatorene for ventetid tilbehandling har ikke ændret sig siden audit. Andel patienter med overensstemmelse mellem ctnm og ptnm er siden årsrapporten steget fra 82% til 91%. I årsrapporten fremgår det at overlevelsesresultaterne blevet markant bedre. Region Nordjylland har en 1-års overlevelse på nær 50 %, hvilket er mere end 5 % over landsgennemsnittet. For 5-årsoverlevelsen ligger Region Nordjylland markant bedre end de øvrige regioner. For overlevelse efter operation er der ligeledes flotte resultater, Region Nordjylland ligger i toppen ift. overlevelse efter 30 dage, 1 og 2 år efter operation. Tærskelværdierne justeres op for overlevelse efter operation på 1 og 2 år. Region Nordjylland ligger lavere end de øvrige regioner ift. ventetid til onkologisk behandling - primært inden for kemoterapi. På landsplan er der betydelig fremgang sammenlignet med det gennemsnitlige niveau fra før Pakkeforløbene trådte i kraft. Der er også mindre spredning mellem regionernes resultater sammenlignet med tiden før Pakkeforløbene. Siden primo januar 2013 registreret lungecancer med startkoden for begrundet mistanke om kræft på den kontakt, hvor CT-skanning af thorax og abdomen bliver udført. Det viser sig nu, at de øvrige regioner har valgt at starte kræftpakkeforløbet efter patienten har fået foretaget skanningen og man der har fundet den begrundede mistanke. Kodepraksis er ændret pr. 1. juni 2014, således at vi følger de øvrige regioners kodepraksis. Ændringen forventes at slå igennem i data for 3. kvartal 14. Ventetid til stråleterapi og kemoterapi ligger under tærskelværdi. En af årsagerne hertil er problematik med flaskehalse i udredningen. Dette er særligt ift. CT-vejledte biopsier, EBUS og bronkoskopier. Der er udarbejdet handleplaner herfor i samarbejde med relevante diagnostiske specialer. Derudover har Onkologisk Speciale haft et kapacitetsproblem, men ansættelsen af en ny læge, skulle gerne imødekomme dette. Tidligere har der også været ventetid i forhold til EFGR mutations test fra Patologisk Speciale, hvilket nu er forbedret markant. Tabellen viser resultatet for Region Nordjylland fra december 2013 maj Data er trukket i KonceRN Info d Dansk Lungecancer Register Mål opfyldelse(%) Indikator Mål Antal patien- ter Datakomplethed (%) Ia. Andel af patienter, som overlever 1 år fra diagnosedato 42 Ib. Andel af patienter, som overlever 2 år fra diagnosedato 22

3 Dansk Lungecancer Register Mål opfyldelse(%) Indikator Mål Antal patien- ter Datakomplethed (%) Ic. Andel af patienter, som overlever 5 år fra diagnosedato 12 IIa. Andel af patienter, som overlever 30 dage fra først registrerede operation (resektion) IIb. Andel af patienter, som overlever 1 år fra først registrerede operation (resektion) 75 IIc. Andel af patienter, som overlever 2 år fra først registrerede operation (resektion) 65 IId. Andel af patienter, som overlever 5 år fra først registrerede operation (resektion) 40 IIIa1. Andel af patienter opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus IIIa2. Andel af patienter opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus IIIb1. Andel af patienter påbegyndt onkologisk behandling senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus IIIb2. Andel af patienter påbegyndt onkologisk behandling senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus IIIc1. Andel af patienter påbegyndt kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus IIIc2. Andel af patienter påbegyndt kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus IIId1. Andel af patienter påbegyndt stråleterapi senest 42 dage Side 2 af 3

4 Dansk Lungecancer Register Mål opfyldelse(%) Indikator Mål Antal patien- ter Datakomplethed (%) efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter behandlende sygehus IIId2. Andel af patienter påbegyndt stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - efter udredende sygehus IV. Andel patienter med overensstemmelse mellem ctnm og ptnm V. Andel af patienter med ikke småcellet lungecancer, hvor der er foretaget resektion Side 3 af 3

5 DLCR- lungecancerdatabase Resultater for indberettende enheder i Region Nordjylland i perioden 2013 Indikator standard Målopfyldelse angivet i procent Indikator Ia: Andel af patienter, som overlever 1 år fra diagnosedato (*) Tærskelværdi 42 % Indikator Ib: Andel af patienter, som overlever 2 år fra diagnosedato (**) Tærskelværdi 22 % Indikator Ic: Andel af patienter, som overlever 5 år fra diagnosedato (***) Tærskelværdi 12 % Indikator IIa: Andel af patienter, som overlever 30 dage fra først registrerede operation (resektion) Tærskelværdi 97 % Indikator IIa: Andel af patienter, som overlever 30 dage fra først registrerede operation (resektion) Tærskelværdi 97 % Indikator IIb: Andel af patienter, som overlever 1 år fra først registrerede operation (resektion) (*) Tærskelværdi 75 % Indikator IIb: Andel af patienter, som overlever 1 år fra først registrerede operation (resektion) (*) Tærskelværdi 75 % Indikator IIc: Andel af patienter, som overlever 2 år fra først registrerede operation (resektion) (**) Tærskelværdi 65 % Indikator IIc: Andel af patienter, som overlever 2 år fra først registrerede operation (resektion) (**) Tærskelværdi 65 % Indikator IId: Andel af patienter, som overlever 5 år fra først registrerede operation (resektion) (***) Tærskelværdi 40 % Indikator IId: Andel af patienter, som overlever 5 år fra først Udredende afdeling Lungemedicinsk afdeling Behandlende afdeling Lungekirurgisk afdeling 99.0 ( ) 100 / ( ) 92 / ( ) 70 / ( ) 37 / 99 Behandlende afdeling Onkologisk afdeling Region Nordjylland som bopælsregion 49.5 (45,0-53,9) 238 / ( ) 123 / ( ) 65 / ( ) 100 / ( ) 92 / ( ) 69 / ( ) 38 / 100 Landsresultat 44.0 ( ) 2016 / ( ) 1113 / ( ) 477 / ( ) 767 / ( ) 767 / ( ) 696 / ( ) 696 / ( ) 530 / ( ) 530 / ( ) 273 / ( ) 273 / 595

6 Indikator standard Målopfyldelse angivet i procent registrerede operation (resektion) (***) Tærskelværdi 40 % Indikator IIIa: Andel patienter, opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIIa: Andel patienter, opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIIa: Andel patienter, opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIIb: Andel patienter, onkologisk behandling 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIIb: Andel patienter, onkologisk behandling 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIIb: Andel patienter, onkologisk behandling 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIIc: Andel patienter, kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIIc: Andel patienter, kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIIc: Andel patienter, kemoterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIId: Andel patienter, stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIId: Andel patienter, stråleterapi Udredende afdeling Lungemedicinsk afdeling 62.4 ( ) 58 / ( ) 163 / ( ) 116 / 185 Behandlende afdeling Lungekirurgisk afdeling 62.8 ( ) 59 / 94 Behandlende afdeling Onkologisk afdeling 61.3 ( ) 163 / ( ) 115 / ( ) Region Nordjylland som bopælsregion 62.8 ( ) 78 / ( ) 162 / ( ) 114 / ( ) 48 / 88 Landsresultat 63.2 ( ) 451 / 714 ( ) 451 / ( ) 451 / ( ) 1705 / ( ) 1705 / ( ) 1705 / ( ) 1301 / ( ) 1301 / ( ) 1301 / ( ) 424 / ( )

7 Indikator standard Målopfyldelse angivet i procent senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IIId: Andel patienter, stråleterapi senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb Tærskelværdi 85 % Indikator IV: Andel patienter med overensstemmelse mellem ctnm og ptnm Tærskelværdi 85 % Indikator V: Andel patienter med ikke småcellet lungecancer, hvor der er foretaget resektion Tærskelværdi 20 % Udredende afdeling Lungemedicinsk afdeling 54.7 ( ) 47 / ( ) 77 / 93 Behandlende afdeling Lungekirurgisk afdeling (*) Her for at opfylde indikator i 2013 skal patient have diagnose fra 2012 (**)Her for at opfylde indikator i 2013 skal patient have diagnose fra 2011 (***)Her for at opfylde indikator i 2013 skal patient have diagnose fra 2008 Behandlende afdeling Onkologisk afdeling Region Nordjylland som bopælsregion Landsresultat 48 / / ( ) 96 / ( ) 424 / ( ) 646 / ( ) 729 / 3430

8 Signaturforklaring Resultat: Standardopfyldelse: Angives med den procentvise andel af det samlede antal patientforløb, som opfylder kravet for indikatoren efterfulgt af et sikkerhedsinterval (95 % CI) angivet i parentes. Nedenunder angives antal patientforløb (tæller), der opfylder kravet for indikatoren ud af antal indberettede patientforløb (nævner), der indgår i beregningen. Grøn: Standarden er opfyldt indenfor sikkerhedsintervallet. Hvis sikkerhedsintervallet har en spændvidde på over 50, skal en grøn farvemarkering læses med forbehold. Rød: Standarden er ikke opfyldt indenfor sikkerhedsintervallet. Hvid: Der er ikke fastsat standard for indikatoren Datakvalitet: Fed: Resultatet skal læses med forbehold, da opgørelsen baserer sig på en datakomplethed på under 80 procent (antal uoplyste er 20 procent eller derover) Tærskelværdi: Gul: Opfyldes på sikkerhedsinterval

9 Auditrapport, Dansk Lungecancer Database (DLCR), Resultatperiode: 2013 Udarbejdet af: Louise Stadil Pinstrup, d Auditdeltagere og ledelse Auditdeltagere: Klinik Kirurgi-Kræftbehandling, Aalborg Universitetshospital: Per Gandrup, Klinikchef Margrethe K. Bisgaard, Forløbsansvarlig viceklinikchef Ursula Falkmer, Ledende overlæge, Onkologisk Nikolaj Aarøe Jensen, 1. reservelæge, Onkologisk Kirsten Bering, Ledende lægesekretær, Onkologisk Lone Gade Johansen, Lægesekretær, Onkologisk ambulatorium Kristina Fischer Rosenkilde, Klinik Kvalitetskoordinator Klinik Hjerte-Lunge, Aalborg Universitetshospital: Carl-Otto Gøtzsche, Klinikchef Lene Birgitte Birket-Smith, Ledende overlæge, Lungemedicinsk Lene Svendsen, Afsnitssekretær, Lungemedicinsk Jens Grønlund, Ledende overlæge, Hjerte- Lungekirurgisk Birgitte Anette Wested, lægesekretær, Hjerte- Lungekirurgisk Helle Hald Jørgensen, Lægesekretær, Hjerte-lungekirurgi Poul Erik Haahr, Overlæge, Hjerte-lungekirurgi Susanne Bünger, Klinik Kvalitetskoordinator Klinik Diagnostik, Aalborg Universitetshospital: Hanne Mette Levisen Dalsgaard, Forløbsansvarlig viceklinikchef Jette Christensen, Konst. Ledende bioanalytiker, Patologisk Institut Preben Johansen, Overlæge, Patologisk Fatima Ahmethodzic, Overlæge, Radiologisk Henrik Bertelsen, Overlæge, Nuklearmedicinsk Victor Vishwanath Iyer, Overlæge, Nuklearmedicinsk Line Fly, Klinik Kvalitetskoordinator Regionshuset: Carsten Randes, Pressekonsulent, Koncern Kommunikation Stine Christensen, Kvalitetskonsulent, Sundhed, Plan og Kvalitet Auditledelse: Morten Noreng, Lægefaglig direktør Henrik Kirstein Jensen, Overlæge, Lungemedicinsk, Klinik Hjerte-Lunge, Aalborg Universitetshospital Louise Stadil Pinstrup, Risikomanager, Plan og Kvalitet, Aalborg Universitetshospital Resultater Som supplement til årsrapporten er der udarbejdet nedenstående resultatoversigt, der med rød/grøn markering giver et overblik over, hvorvidt den enkelte indikators sikkerhedsinterval opfylder det fastlagte tærskelniveau. Her ses, at de 13 indikatorer fordeler sig med 9, der opfylder det fastlagte tærskelniveau og 4 indikatorer (Ventetid til behandling: Indikatorerne IIIa, IIIb, IIIc og IIId), som ikke opfylder det. Generelt på landsplan er overlevelsesresultaterne blevet markant bedre. Region Nordjylland har en 1-års overlevelse på nær 50 %, hvilket er mere end 5 % over landsgennemsnittet. For 5-årsoverlevelsen ligger Region Nordjylland markant bedre end de øvrige regioner. For overlevelse efter operation er der ligeledes

10 flotte resultater, Region Nordjylland ligger i toppen ift. overlevelse efter 30 dage, 1 og 2 år efter operation. Tærskelværdierne justeres op for overlevelse efter operation på 1 og 2 år. Region Nordjylland ligger lavere end de øvrige regioner ift. ventetid til onkologisk behandling - primært inden for kemoterapi. På landsplan er der betydelig fremgang sammenlignet med det gennemsnitlige niveau fra før Pakkeforløbene trådte i kraft. Der er også mindre spredning mellem regionernes resultater sammenlignet med tiden før Pakkeforløbene. Forslag til kvalitetsforbedringer Indikator IId: Andel af patienter, som overlever 5 år fra først registrerede operation (resektion) - På 5-års overlevelsen adskiller Region Nordjylland sig negativt fra de øvrige regioner. Der er ikke en umiddelbar forklaring herpå. Det forventes, at de meget positive resultater på 1- og 2- årsoverlevelsen, vil slå igennem på 5-årsoverlevelsen. Den nationale auditgruppe bemærker, at det er data, der rækker ganske langt tilbage i tid og en række forhold omkring opfølgning efter primær behandling er ændret siden. Generelt ift. indikatorer vedr. ventetid: - Et af de åbenlyse forbedringspotentialer for Region Nordjylland ligger i selve registreringen. I modsætning til de øvrige regioner starter Region Nordjylland nemlig registreringen allerede ved Røntgenafdelingen, hvor det tidligere skete ved det Lungemedicinsk Speciale. Den praksis ønsker man nu at gå tilbage til, så det er muligt at sammenligne med de øvrige regioner. - Et andet forhold, der påvirker ventetiden til behandling, er flaskehalse ift. udredningen. Dette er særligt ift. CT-vejledte biopsier, EBUS og bronkoskopier. Der er udarbejdet handleplaner herfor i samarbejde med relevante diagnostiske specialer. Indikator IIIa: Andel patienter, opereret senest 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - Region Nordjylland er på niveau med de øvrige regioner, ift. ventetid til operation, men under tærskelværdien. Dette skyldes problematikken, der er nævnt ovenfor. Der er pt. ikke ventetid til operation. Ad indikatorerne IIIb, IIIc og IIId: Andel patienter, onkologisk behandling/kemoterapi/strålebehandling 42 dage efter påbegyndelse af det diagnostiske forløb - Region Nordjylland er på niveau med de øvrige regioner ved ventetid til stråleterapi, men under tærskelværdien. Resultaterne for kemoterapi ligger signifikant lavere end i de øvrige regioner, hvilket ligeledes slår igennem ift. ventetid til onkologisk behandling. En af årsagerne hertil er ligeledes problematikken med flaskehalse i udredningen, som nævnt ovenfor. Derudover har Onkologisk Speciale haft et kapacitetsproblem, men ansættelsen af en ny læge, skulle gerne imødekomme dette. Tidligere har der også været ventetid i forhold til EFGR mutations test fra Patologisk Speciale, hvilket nu er forbedret markant.. Alle tiltag skulle gerne være med til at mindske ventetiden til onkologisk behandling Indikator IV: Andel patienter med overensstemmelse mellem ctnm og ptnm - For at finde årsagen til fejlraten er der planlagt en gennemgang af journalerne på de 16 patienter, som ikke opfylder indikatoren. Udredningsmetodikken drøftes på MDT-konferencen (Multi Disciplinær Teamet ). Indikator V: Andel patienter med ikke småcellet lungecancer, hvor der er foretaget resektion - Ikke noget at bemærke. Øvrigt: Generelt var der drøftelse af fremtidig kapacitet set i forhold til forventet behov for ydelser. Der var enighed om, at der vil ses en stigning i behovet for udredende undersøgelser og at der p.t. ikke er en tilstrækkelig overkapacitet til at kunne efterleve ventetiden. Der er udarbejdet handleplan herfor.

11 Dansk Brystcancer Register (DBCG) Der findes data i KonceRN Info, men disse er pt. ældre end dataene i den seneste årsrapport. RKKP arbejder på at forbedre leveringen af disse data, det forventes derfor, at vi vil få nyere data. Derfor præsenteres ikke resultatet for de seneste 6 tilgængelige måneder, men udelukkende resultatoversigt og auditrapport. Kommentarer til resultaterne i årsrapport 2013 og den afholdte audit Resultaterne har i det store hele ikke ændret sig siden seneste audit. Der er desværre ikke målopfyldelse på alle indikatorer, hvilket drejer sig om indikator 3 (Malign: bening operationsratio) for Sygehus Vendsyssel, indikator 7 ((datakomplethed af indberettede patienter) og 9a samt 9b (Brystkræftpatienter der gennemfører DBCGs opfølgningsprogram, hhv. højrisiko- og lavrisikopatoienter). Sygehus Vendsyssel opfylder ikke indikator 3, hvilket skyldes at man har ændret praksis vedr. indikator 2, hvilket har en sammenhæng til opfyldelsen af indikator 3. Det forventes, at der vil ske målopfyldelse på denne indikator til næste årsrapport. Indikator 7 er ikke opfyldt for regionen som helhed, hvilket skyldes, at der skal ske en forbedring i forhold til mere komplet indberetningspraksis af de patologiske og kirurgiske data. Det har ikke på audit været muligt at identificere, hvordan forbedringerne bør ske, men det er aftalt at der skal følges op på den manglende målopfyldelse lokalt. I forhold til indikator 9a og 9b er der heller ikke standardopfyldelse på de to indikatorer, hvilket skyldes at der i Region Nordjylland er indført praksis om, at patienterne kun gennemgår kontrolprogram i fem år. Dette er også er tilfældet i de øvrige regioner i DK, hvilket ses af landsresultatet. En standardopfyldelse vil kræve en omorganisering og evt. omprioritering. I regi af Sundhedsstyrelsen pågår et arbejde med at revidere kontrolprogrammet og retningslinjer herfor. Resultaterne af dette arbejde offentliggøres i efteråret 2014.

12 Dansk Brystcancer register Indikatorresultater for indberettende enheder i Region Nordjylland i perioden 1. januar til 31. december 2013

13 Auditrapport, Landsdækkende Klinisk kvalitetsdatabase for Brystkræft, 24. juni 2014 Resultatperiode: 1. jan 31. dec Udarbejdet af: Monica Guldager Terkelsen, 24. juni 2014 Auditdeltagere og ledelse Aalborg Universitetshospital: Lars Stenbygaard, Overlæge, Speciale for kræftbehandling, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling (auditleder) Amúras Samulionis, overlæge Patologisk speciale Klinik Diagnostik Ute Hoyer, Ledende overlæge brystkirurgisk speciale, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Bente Dalsgaard, Projektsygeplejerske, Speciale for kræftbehandling, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Lone Rosborg, projektsygeplejerske, Speciale for kræftbehandling, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Line Fly, Klinik Kvalitetskoordinator, Klinik Diagnostik Kristina Fischer Rosenkilde, Klinik Kvalitetskoordinator, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Margrethe K. Bisgaard, Forløbsansvarlig viceklinikchef, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Pia Asschenfeldt, overlæge Patologisk speciale, Klinik Diagnostik Lene Adamsen, afsnitsledende radiograf, radiologisk område, Klinik Diagnostik Per Gandrup, Klinikchef, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Sygehus Vendsyssel: Niels Gyldholm Møller, overlæge Kirurgisk område, Klinik Kirurgi Carsten Volkersen Conrad, specialeansvarlig overlæge, Billeddiagnostisk område, Hjørring Klinik Diagnostik Peter Buss Lasborg, speciale- og afsnitsleder Billeddiagnostisk område, Hjørring Klinik Diagnostik Regionshuset: Monica Guldager Terkelsen, kvalitetskonsulent Sundhed - Plan og Kvalitet (MGT-ref.) Resultater Se resultatoversigt (med rød/grøn markering) Forslag til kvalitetsforbedringer Indikator 2: Brystkræftpatienter med en præoperativ diagnose stillet ved nålebiopsi Der var en høj grad af målopfyldelse og der er bedre resultater fra i år end sidste år. I SHV er der ændret praksis, hvilket giver en bedre målopfyldelse. Indikator 3: Malign:Benign operationsratio Beregningsmetoden er tilsyneladende ikke ændret fra sidste år til nærværende årsrapport, Indikator 3 siger mindre om formålet end indikator 2, og indikatoren er svær at gennemskue og fortolke selv for fagfolk. Indikatoren er stadig til debat i styregruppen, og det forventes at den udgår i næste årsrapport. SHV opfylder ikke standarden på denne indikator, hvilket skyldes at den ændrede praksis i forhold til indikator 2 først skal slå igennem. Indikator 4: Nneg aksilstatus baseret på sentinel node metoden

14 Indikatoren blev drøftet og der var ikke nogle bemærkninger til standardopfyldelsen. Indikator 5: Npos brystkræftpatienter, som ved tenderet kurativ aksiloperation får fjernet 10 aksillymfeknuder SHV har ændret praksis siden sidste årsrapport for 2013, hvilket også slår positivt igennem på standardopfyldelsen. Indikator 7: Brystkræftpatienter, der indberettes til Patobank og DBCG med datakomplethed Patologisk Institut, AAUH oplever at der Diskrepans mellem patobanken og DBCG. På landsplan ses samme udfordring, så problemet bør adresseres til styregruppen. Dog kan der hentes noget på arbejdsgangen, hvis kirurgerne sikrer indberetning af de patienter der ikke opereres, men udelukkende modtager antihormon behandling. Der er et forbedringspotentiale i forhold til denne indikator, og den skal være opfyldt ved udgangen af Indikator 8: Højrisiko patienter der allokeres til adjuverende onkologisk behandling iht. DCBG retningslinjer ingen std. Der er ingen standard på denne indikator, men RN ligger højt i forhold til landsgennemsnittet. Indikator 9a og 9b: Brystkræftpatienter, der gennemfører DBCG s kontrolprogram Der er ikke standardopfyldelse på de to indikatorer, hvilket skyldes at der i Region Nordjylland er indført praksis om, at patienterne kun gennemgår kontrolprogram i fem år. Det er også er tilfældet i de øvrige regioner i DK, hvilket ses af landsresultatet En standardopfyldelse vil kræve en omorganisering og evt. omprioritering. I regi af Sundhedsstyrelsen pågår et arbejde i gang med at revidere kontrolprogrammet og retningslinjer herfor. Resultaterne af dette arbejde offentliggøres i efteråret Indikator 10 Lokalt recidiv ved brystbevarende terapi std. 93%: RN har høj standardopfyldelse på denne indikator, hvilket er et godt resultat. I forhold til datakompletheden ligger RN i den høje ende. 11: Fravær af kirurgiske komplikationer ved brystkræftoperationer Der er ingen standarder på disse indikatorer. Ifht. 11b svarede SHV, at indikatoren blot er en øvelse ifht. hvorvidt der registreres korrekt. Det er procedurekoden, der er mest korrekt at anvende. Indikator 12: Sen sentinel node I følge resultaterne er der høj indikatorkomplethed, hvilket afspejler at indberetning af lymfeknudestatus efter undersøgelse af sentinel node apparat og/eller aksilfedt altid foretages. Der var dog en drøftelse af hvorvidt indberetningen er så høj, som det er angivet i rapporten. Det aftaltes af MGT tager kontakt til RKKP med henblik på valideringen heraf.

15 Dansk Gynækologisk cancerdatabase Der pågår fortsat et arbejde med at validere de data, der leveres for Gynækologisk cancerdatabase til KonceRN Info, hvorfor det ikke er muligt at præsentere resultater for denne. Oprindeligt var der varslet levering af 4 områder under denne database, men det viser sig, at der alene er 3 områder. Den første levering ramlede ind i en pågående revision af databasen, og databasens styregruppe har angivet, at langt de fleste indikatorer, der er sat under revision, ikke kan anvendes til at give et meningsfuldt billede af den faktiske kvalitet. Det er et krav i RKKP, at fagfolkene står inde for resultaterne og det betyder, at der alene afrapporteres for en enkelt indikator for hvert område. Når revisionen er gennemført vil leveringen blive udvidet. Efter den oprindelige plan skulle regionerne modtage årsrapporten den 25. august med offentliggørelse den 30. september Den seneste melding fra databasens kontaktperson er, at databasestyregruppen har fået godkendt at køre med forskudt opgørelsesperiode fra 1. juli juni 2014 og dermed med publicering i slutningen af december 2014, hvorved audit først kan findes sted i slutningen af De endelig datoer er endnu ikke udmeldt til regionerne.

16 Dansk Intensiv Database Kommentar til resultaterne Umiddelbart ser det ud til, at resultaterne har udviklet sig positivt siden seneste årsrapport. Alle indikatorer, hvor der er fastsat en standard, er opfyldt, når der ses på opgørelser baseret på det samlede antal patienter. Det er kun kapacitetsbetinget overflytning af medicinske intensiv patienter, der ikke er opfyldt. Tabellen viser resultatet for Region Nordjylland fra oktober 2013 marts Data er trukket i KonceRN Info d Dansk Intensiv Database Mål opfyldelse(%) Indikator Mål Antal patien- ter Datakomplethed (%) Andel af patienter der genindlæggelser på samme intensivafdeling indenfor 48 timer Andel af medicinske patienter der genindlæggelser på samme intensivafdeling indenfor 48 timer Andel af akutte kirurgiske patienter der genindlæggelser på samme intensivafdeling indenfor 48 timer Andel af elektive kirurgiske patienter der genindlæggelser på samme intensivafdeling indenfor 48 timer Andel af patienter der udskrivning i aftennattetimer (mellem kl og 08.00) Andel af medicinske patienter der udskrivning i aften-nattetimer (mellem kl og 08.00) Andel af akutte kirurgiske patienter der udskrivning i aften-nattetimer (mellem kl og 08.00) Andel af elektive kirurgiske patienter der udskrivning i aften-nattetimer (mellem kl

17 22.00 og 08.00) Andel af patienter, der overflyttes til anden intensivafdleing pga. kapacitetsprobelmer Andel af medicinske patienter, der overflyttes til anden intensivafdleing pga. kapacitetsprobelmer Andel af akutte kirurgiske patienter, der overflyttes til anden intensivafdleing pga. kapacitetsprobelmer Andel af elektive kirurgiske patienter, der overflyttes til anden intensivafdleing pga. kapacitetsprobelmer Andel af patienter, der dør under indlæggelse på intensivafdeling Andel af medicinske patienter, der dør under indlæggelse på intensivafdeling Andel af akutte kirurgiske patienter, der dør under indlæggelse på intensivafdeling Andel af elektive kirurgiske patienter, der dør under indlæggelse på intensivafdeling Andel af patienter, der dør indenfor 30 dage efter indlæggelse på intensiv afdeling Andel af medicinske patienter, der dør indenfor 30 dage efter indlæggelse på intensiv afdeling Andel af akutte kirurgiske patienter, der dør indenfor 30 dage efter indlæggelse på intensiv afdeling Andel af elektive kirurgiske patienter, der dør indenfor 30 dage efter indlæggelse på intensiv afdeling Andel af patienter, der dør indenfor 48 timer efter udskrivelses fra intensivafdeling Andel af medicinske patienter, der dør in Side 2 af 3

18 denfor 48 timer efter udskrivelses fra intensivafdeling Andel af akut kirurgiske patienter, der dør indenfor 48 timer efter udskrivelses fra intensivafdeling Andel af Elektivt kirurgiske patienter, der dør indenfor 48 timer efter udskrivelses fra intensivafdeling Side 3 af 3

19 Dansk Hjertesvigtsdatabase Kommentarer til resultaterne Antallet af patienter ser umiddelbart meget lavt ud. Det må skyldes, at det endnu ikke er alle patienter i perioden, der er registreret. Resultaterne har ikke udviklet sig negativt siden seneste årsrapport, idet alle indikatorer fortsat er opfyldt på regionsniveau. Tabellen viser resultatet for Region Nordjylland fra oktober 2013 marts Data er trukket i KonceRN Info d Dansk Hjertesvigts Database Mål opfyldelse(%) Indikator Mål Antal patienter Datakomplethed (%) 1. Andel af patienter der får foretaget ekkokardiografi Andel af patienter der NYHA-klassificeres ved udskrivning eller første ambulante kontrol/kontakt a Andel af patienter med nedsat systolisk funktion der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med ACE-hæmmer/ATIIreceptor antagonist b Andel af patienter med nedsat systolisk funktion der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker c Andel af patienter med nedsat systolisk funktion der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med aldosteron antagonist Andel af patienter der henvises til fysisk træning ved fysioterapeut og påbegynder denne enten på sygehus eller i kommunalt regi Andel af patienter der i ambulant opfølgning/under indlæggelse påbegynder et struk

20 Dansk Hjertesvigts Database Mål opfyldelse(%) Indikator Mål Antal patienter Datakomplethed (%) tureret undervisningsprogram (ernæring, fysisk træning, symptom-, medicin- og sygdomsforståelse, risikofaktorer) 6. Andel af patienter der genindlægges inden for 4 uger efter udskrivning eller første ambulante kontrol/kontakt Patenter der dør inden for 365 dage efter 1. kontakt 20 Andelen af patienter registreret i databasen i forhold til LPR Side 2 af 2

21 Dansk Prostatacancer Database Kommentarer til resultaterne Alle indikatorer er opfyldt på regionsniveau, og resultaterne har ikke udviklet sig negativt i forhold til seneste årsrapport. Der har i 2013 og 2014 været afholdt audit på DAPROCA databasen, hvor resultaterne fra hhv. årsrapporterne 2012 og 2013 er blevet gennemgået. Datagrundlaget er lavt, hvilket er bekymrende for validiteten af data. Desuden opleves der udfordringer med at få fremskaffet essentielle mangellister, der bruges i forbindelse med efterregistrering af patienterne. Denne udfordring bliver løbende adresseret overfor RKKP sekretariatet. På trods af målopfyldelsen i forhold til indikatorerne, er der også blevet drøftet generel kvalitetsforbedring inden for området. Urologisk speciale, AAUH planlægger en intern audit af de patienter, der blev radikalt prostatektomeret i 2013 med henblik på at karakterisere den store andel af patienter med pt3 tumor, når der sammenlignes med landsgennemsnittet. Tabellen viser resultatet for Region Nordjylland fra september 2013 marts Data er trukket i KonceRN Info d Dansk Prostata Cancer Database Mål opfyldelse(%) Indikator Mål Antal patienter Datakomplethed (%) Indikator I: Andel af radikalt prostatektomerede patienter, opereret med nervesparende teknik (for patienter med lavrisiko, sygdom: ct1c-ct2a, PSA.10, Gleason score.6) Indikator II: Andel af radikalt prostatektomerede patienter med behov for blodtransfusion Indikator IIIa: Andel af radikalt prostatektomerede (pt2) patienter med positiv kirurgisk margen Indikator IIIb: Andel af radikalt prostatektomerede (pt3) patienter med positiv kirurgisk margen Indikator IV: Andel af intenderet kurativt 30

22 Dansk Prostata Cancer Database Mål opfyldelse(%) Indikator Mål Antal patienter Datakomplethed (%) behandlede patienter med klinisk/psa-recidiv inden for 5 år Indikator V: Andel af radikalt prostatektomerede patienter, som dør indenfor 30 dage efter operation Indikator VI: Andel af radikalt prostatektomerede patienter med operation for urethral / anastomose striktur inden for 1 år efter prostatektomi 5 Indikator VII: Endokrin terapi efter intenderet kurativ strålebehandling af højrisikopatienter (>T2c eller PSA>20 eller Gleason score>7) Side 2 af 2

23 Dansk Prostata Cancer Database Indikatorresultater for indberettende enheder i Region Nordjylland i perioden 1. januar til 31. december 2013 Indikator standard Målopfyldelse angivet i procent 1: Andel af radikalt prostatektomerede (RP) patienter, der er opereret mednervesparende teknik. Standard >50 % for patienter med lavrisiko sygdom (ct1c -ct2a tumorer og PSA=10, Gleason score<6) 2: Andel af radikalt prostatektomerede patienter med behov for blodtransfusion. Standard: <10 %. Aalborg Sygehus, Urologisk Område 46 (19-75) 6/13 7 (3-12) 10/152 Aalborg Sygehus, Onkologisk område Region Nordjylland samlet 46 (19-75) 6/13 7 (3-12) 10/152 Landsresultat 72 (61-81) 59/82 5 (3-6) 44/967 3a: Andel af radikalt prostatektomerede (pt2) patienter med positiv kirurgisk margen. Standard: <25 %. 19 (12-28) 18/95 19 (12-28) 18/95 10 (8-13) 65/637 3b: Andel af radikalt prostatektomerede (pt3) patienter med positiv kirurgisk margen. Standard: <40 %. 54 (40-67) 30/56 54 (40-67) 30/56 32 (26-38) 86/272 5: Andel af radikalt prostatektomerede patienter, som dør indenfor 30 dage efter operation. Standard: <0,5 %. 1 (0-4) 1/152 1 (0-4) 1/152 0 (0-1) 2/962 6: Andel af radikalt prostatektomerede patienter med operation for urethral/ anastomose striktur inden for 1 år efter prostatektomi. Standard: <5 %. 7: Endokrin terapi efter intenderet kurativ strålebehandling af højrisikopatienter (>T2c eller PSA>20 eller Gleason score>7). Standard: >90 %. 1(0-5) 2/ (77-99) 27/29 1(0-5) 2/ (77-99) 27/29 3 (2-4) 28/ (91-97) 229/243 Signaturforklaring; Resultat: Angives med den procentvise andel af det samlede antal patientforløb, som opfylder kravet for indikatoren efterfulgt af et sikkerhedsinterval (95 % CI) angivet i parentes. Nedenunder angives antal patientforløb (tæller), der opfylder kravet for indikatoren ud af antal indberettede patientforløb (nævner), der indgår i beregningen.

24 Standardopfyldelse: Grøn: Standarden er opfyldt indenfor sikkerhedsintervallet. Hvis sikkerhedsintervallet har en spændvidde på over 50, skal en grøn farvemarkering læses med forbehold. Rød: Standarden er ikke opfyldt indenfor sikkerhedsintervallet. Hvid: Der er ikke fastsat standard for indikatoren Side 2 af 2

25 Auditrapport, DaProCa, torsdag d. 26.juni 2014 Resultatperiode: 1. januar-31.december , Sundhed - Plan & Kvalitet Udarbejdet af: Monica Guldager Terkelsen, juni Auditdeltagere og ledelse Aalborg Universitetshospital Niels Christian Langkilde, overlæge Urologisk speciale Klinik Kvinde-Barn-Urinvejskirurgi (auditleder) Mette Moe Kempel, overlæge, speciale for kræftbehandling, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Margrethe K. Bisgaard, forløbsansvarlig viceklinikchef, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Finn Hejlesen, projektsygeplejerske, speciale for kræftbehandling Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Heidi Holland Søndergaard, lægesekretær Urologisk speciale Klinik Kvinde-Barn-Urinvejskirurgi Per Gandrup, Klinikchef Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Astrid Petersen, overlæge Specialet Patologi, Klinik Diagnostik Mette Purup, Risikomanager, Plan & Kvalitet Sygehus Vendsyssel Lene Agerbo, overlæge, Specialet Patologi Klinik Diagnostik Sygehus Thy- Mors Karoly Borhi, overlæge kirurgisk område Klinik Kirurgi Irma Tømmerby, lægesekretær kirurgisk område Klinik Kirurgi Regionshuset Mona Buss Buksti, AC fuldmægtig Sundhed- Plan og Kvalitet Monica Guldager Terkelsen, kvalitetskonsulent Sundhed Plan og Kvalitet (ref.) Resultater Se resultatoversigt (med rød/grøn markering) Indikatorerne i resultatoversigten for 2013 er grøn, hvilket betyder at der i Region Nordjylland er målopfyldelse i forhold til de enkelte indikatorer. Datakompletheden er stadig lav, og der er givet et tilskud fra Kræften Bekæmpelse til databasen med henblik på at højne datakvaliteten. Forslag til kvalitetsforbedringer Indikator 1: Andel af radikalt prostatektomerede (RP) patienter, der er opereret med nervesparende teknik Der er standardopfyldelse på denne indikator, men datagrundlaget er meget lavt. På audit fremgik det at der er flere udfordringer i forhold til søgekriterier, og at det kan være en udfordring at få KEA i tale på diverse udtræk. Det er en generel problemstilling, som MGT vil tage op i regi af RKKP styregruppen. Der skal således udformes et notat, som indeholder en liste over de oplevede frustrationer og udfordringer. MGT tager kontakt til Astrid Petersen, Mette Moe Kempel og Niels Christian Langkilde i løbet af august 2014 med henblik på udarbejdelsen af dette notat.

26 Indikator 2: Andel af radikalt prostatektomerede patienter med behov for blodtranfusion standard <10% I følge styregruppen for databasen er indikatoren på vej til at blive fjernet. Af årsrapporten fremgår det dog, at indikatoren beholdes endnu et år, men at der vil ske en stratificering i forhold til indgrebets type: åben vs. Robot. Resultaterne for RN viste dog, at der i forhold til sidste årsrapport er en lille stigning i andelen af patienter, der har modtaget blodtranfusion inden for 30 dage efter prostatektomi. Fortsættes denne tendens vil Region Nordjylland ramme over de 10 %, hvor indikatorens standard er > 10 %, inden for 3 år. Indikator 3a: Andel af radikalt prostektomerede (PT2) patienter med positiv kirurgisk margin. Opgjort for prostatektomier med P-kode for ektomi (P306XO) standard <25% Indikator 3b: Andel af radikalt prostatektomerede (pt3) patienter med positiv kirurgisk magen. Opgjort af prostatektomier med P- koe for ektomi (P306X0) standard <40% Indikator 3a og 3b blev drøftet i sammenhæng, og i forhold til resultaterne for 2013 fremgår det at der er sket en stigning i andelen af radikalt prostektomerede (PT2) patienter med positiv kirurgisk margin. Overlæge Astrid Petersen, Patologisk Speciale gjorde opmærksom på, at der i regi af styregruppen bliver diskuteret hvad der kan gøres for at ensarte fortolkningen af indikatoren. Et af forslagene er eksempelvis fælles uddannelse af patologer i forhold til praksis for håndtering af en prostektomi. Indikator 5: Andel af radikalt prostatektomerede patienter som dør inden for 30 dage efter operation <0,5% I 2013 har der været et dødsfald, og der var en diskussion af hvorvidt denne indikator bør udgå, da mortalitet i forbindelse med radikalt prostatektomi operationer ikke er relevante. Indikator 6: Andel af radikalt prostatektomerede patienter med operation for urethal/anastomosestriktur inden for 1 år efter prostatektomi standard. <5% Resultaterne er baseret på data fra 2012, da der endnu ikke er follow up på alle patienter der er opereret i Vurderingen er at indikator bør bibeholdes Indikator 7: Endokrin terapi efter intenderet kurativ strålebehandling af højrisiskopatienter standard: >90% Fra onkologien er der et opmærksomhedspunkt omkring denne indikator, da den dels bør være mere specifik med mulighed for differentiering mellem helbredende og palliativ strålebehandling. Der er en problemstilling som skal adresseres i det generelle notat ifht. databasen, som nævnt under indikator 1. Kommentarer til patologien: Tabel 12: Der er stor variation de enkelte enheder imellem. Region Nordjylland ligger tæt på gennemsnittet. Der blev spurgt til hvordan der skal opnås en mere ensartet Gleason. Auditleder taget denne forespørgsel med til styregruppen for DAPROCA Tabel 13:

27 Tabellen blev drøftet og auditleder Niels Christian Langkilde gjorde opmærksom på, at der planlægges en intern audit på patienter, som har fået en prostatektomi med en samtidig prostatektomikode ifølge LPR Generelle kommentarer: Der udsendes i øjeblikket ikke mangellister i forhold til manglende registreringer i databasen, og der bliver rykket for det både fra MGT, SPK og Finn Hejlesen, AAUH. Det er bl.a. også en problemstilling der medtages i det notat der skal udfærdiges til RKKP sekretariatet. Urologisk speciale, AAUH planlægger en intern audit af alle ptt. der blev radikalt prostatektomeret i 2013 mhp. at karakterisere den store andel af pt3 tumor afdelingen havde sammenlignet med landsgennemsnittet.