Fodtøj ved diabetiske fodproblemer

Transkript

1 Sår Fodtøj ved diabetiske fodproblemer Af Per Holstein, Anne Rasmussen, Kirsten Larsen og Lisbet Sonne Biografi: Per Holstein, overlæge, dr.med., Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Anne Rasmussen, statsautoriseret fodterapeut, MSA (master i sundhedsantropologi), Steno Diabetes Center, Gentofte. Kirsten Larsen, statsaut. fodterapeut, mangeårig konsulent ved Diabetisk fodklinik, Steno Diabetes Center, Gentofte. Lisbet Sonne, håndskomagermester, Skomageriet, Frederiksberg. Per Holsteins adresse: Bispebjerg Hospital, Videncenter for Sårheling S, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. perholstein@ dadlnet.dk 164 Vi skal huske, at alle diabetespatienter en gang årligt skal undersøges for risikofaktorer relateret til fodsår: neuropati, nedsat perifert kredsløb, foddeformiteter, fejlstillinger og hud/negleproblemer. Og fod tøjet skal også efterses. Mange statsautoriserede fodterapeuter påtager sig opgaven. Den praktiserende læge vil møde problemer vedrørende fodtøj i forbindelse med: Profylaktisk årlig undersøgelse af patientens fødder Når patienten henvender sig med et fodsår eller anden fodlidelse Når fodterapeuten finder, at konven tionelt fodtøj ikke kan anvendes, og anmoder om ordination til specielt fodtøj (henvisning til ortopædkirurgisk speciallæge). Alle diabetespatienter bør en gang årligt lade deres fødder undersøge for risikofaktorer relateret til fodsår. Denne opgave kan varetages af den praktiserende læge eller konsultationssygeplejersken, men mest hensigtsmæssigt af den statsautoriserede fodterapeut. De faktorer, der undersøges for, er: neuropati, nedsat perifert kredsløb, foddeformiteter, fejlstillinger, små amputationer, ødem samt hud/negleproblemer. Ved denne undersøgelse afsløres ikke sjældent, at patienten samtidig er svagtseende, hvilket også betragtes som en risikofaktor, idet patienten så ikke længere kan drage den fornødne egenomsorg. I forbindelse med vurderingen af fødderne bør fodtøjet samtidig efterses. Det har formentlig en stor profylaktisk værdi at øge fokus på den nydiagnosticerede type 2-diabetiker. Patienten vil evt. have manglende fodpulse samt nedsat sensibilitet i fødderne, men da diabetiske kom-

2 Figur 1 / Nem og effektiv målemetode, når man skal vælge fodtøj, er at tegne en papirskabelon, når patienten belaster (stående). Denne klippes ud og skal så kunne ligge helt glat i skoen. plikationer er langsomt udviklende (snigende), og patienten næppe registrerer dette, er det fornuftigt allerede ved diagnosticeringen af diabetes at henvise patienten til den statsautoriserede fodterapeut mhp. vurdering af fodtøj og god vejledning mhp. forebyggelse af fodproblemer. Baggrund Den hyppigste risikofaktor for udvikling af fodsår er perifer sensorisk neuropati, som bl.a. bevirker, at patienten ikke kan fornemme, om fodtøjet passer. Ved muskulær neuropati deformeres fødderne, og fedtvævet atrofierer, hvilket medfører fejlstillinger i fodens arkitektur og giver en abnorm gang. Dette øger risikoen for fodsår med fare for infektion, som kan medføre omfattende skader med vævsdød og amputation til følge selv ved normalt kredsløb. Den autonome neuropati kan bl.a. give nedsat svedsekretion, hvilket giver tørre fødder med risiko for fissur, som fører til fodsår. Fodstatus bør som anført udføres årligt for at finde de ovenfor anførte risikofaktorer, der er relateret til fodsår. Ved påvisning af en eller flere risikofaktorer skal patienterne ses regelmæssigt hos fodterapeut med henblik på skoeftersyn og korrektion i form af indlæg, 165

3 Sår hud/neglebehandling og ikke mindst undervisning i profylakse og egenomsorg, herunder vejledning i brug af hensigtsmæssigt fodtøj. Det kræver ofte betydelig pædagogisk indsats, da patienten grundet den manglende sensibilitet ikke har fornemmelse for det uhensigtsmæssige fodtøj. Patienten kan jo ikke mærke, at skoen trykker! Foddeformiteter kræver aflastende indlæg eller ortoser. Der er imidlertid sjældent plads i patientens eget fodtøj til indlægget, hvorfor der må ordineres specielt fremstillet fodtøj. Hvordan vurderes, om fodtøjet er i orden? Det er vigtigt, at alt fodtøj der er i anvendelse, efterses også hjemmesko samt de fine sko til smoking. Vurderingen kan være tidsrøvende og vanskelig for uøvede. Mange statsautoriserede fodterapeuter påtager sig opgaven. Generelt er snøresko, sko med spænder eller velcrolukning at foretrække, da de sidder godt fast på foden, og gerne i bløde stødabsorberende materialer. Dog skal patienter med rigide led ofte have en stiv sål. Hyttesko og træsko anbefales ikke (se sidste afsnit). Vigtigst er det, at der er plads hvilket konstateres med papirskabelon af føddernes belastede omrids (Figur 1). Skabelonen skal kunne ligge glat i skoene uden at krølle. Der skal være tilstrækkelig længde, dvs. ½ 1 cm fri plads foran tæerne, samt tilstrækkelig bredde til forfod og tæer. Hvis der er en udtagelig sål eller indlæg i fodtøjet, skal patienten kunne stå på sålen, uden at tæerne eller noget af foden rager uden for det er også en metode at tjekke nyt fodtøj på. Det skal med andre ord ikke være overlæderet, som»samler foden ind«på sålen. Rummeligheden må endvidere bedømmes vanskeligt, Månedsskrift for almen praksis februar 2011 Figur 2 / Socialministeriets bekendtgørelse om hjælp til anskaffelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter serviceloven 112 stk. 6 og 113 stk.6 i lov om social service, jf. lovbekendtgørelse nr. 58 af 18. januar (Bekendtgørelse nr. 987 af 6. august 2007). Indikationer for hjælp til ortopædiske fodindlæg. Samme indikationer anvendes for tilretning af købesko, for fabriksfremstillede specialsko samt håndsyet fodtøj dvs. når indlæg ikke er tilstrækkelige eller uegnede til at afhjælpe gener og risiko. Det er hovedsagelig punkt 2, som er relevant ved den diabetiske fod. 1. Leddegigt med svært forfodsfald og tådeformiteter. 2. Ved risiko for sår i fodsålen med føleforstyrrelser r som følge af sukkersyge. e. Kroni- ske nervelidelser eller ved svær kompromittering af blodomløbet (kredsløbsinsufficiens). 3. Svært forfodsfremfald ved samtidigt nedsat blodomløb, om fx klostillede tæer, hammertæer, deforme ledhoveder på mellemfodsknoglerne. 4. Stiv fodrod medfødte sammenvoksninger, svære fejlstillinger efter brud på fodrodsknogler, kroniske ledbetændelser eller leddegigt. gt 5. Erhvervet platfod som følge af degeneration. 6. Aflastning af varigt smertende ar i fodsålen. 7. Andre foddeformiteter af tilsvarende sværhedsgrad efter er særlig begrundelse, fx svært fikseret platfod, svær slaphed af ledbånd og ledkapsler, ved medfødt knogleskørhed (osteogenesis imperfecta). Der kan ikke ydes hjælp til indlæg ved almindelig platfod eller blød platfod hos børn. 166

4 men der må skønnes over det, når skoen er taget på: sidder overlæderet for stramt? Skoens funktion må vurderes under gang: slutter den om hælen? Afvikles gangen upåfaldende? Hvilke muligheder er der for at få fodtøj korrigeret? Ved varige lidelser betaler det offentlige hele eller dele af udgifterne til anskaffelse af hjælpemidler. Således kan der ydes et betydeligt tilskud til skoindkøb for at forebygge fodsår og den hermed forbundne risiko for amputation. Betingelserne for tildeling af fodtøj fremgår af Socialministeriets bekendtgørelse (Figur 2). 1. Patienten indkøber nyt fodtøj i passende størrelse inden for det almindelige markedsudvalg (konventionelt fodtøj, købefodtøj). 2. Skomodifikationer (f.eks. indbygning af gænge eller hælforhøjelser). Tilskud kan søges efter Fabriksfremstillet specialfodtøj (FF sko). Tilskud kan søges efter Ortopædisk fodtøj (håndsyet fodtøj). Tilskud kan søges efter 112. Konventionelt fodtøj Fodterapeuten har ofte et godt kendskab til udvalget i skoforretninger og specialforretninger og kan rådgive. Patienten udstyres med papirskabeloner af fødderne. Skabelonen skal aftegnes med patienten stående (belastet omrids) (Figur 1). Mest hensigtsmæssigt køber patienten ét eller flere par ved hjælp af skabelonerne. Skoene skal efterfølgende godkendes hos fodterapeuten (evt. lægen), inden de tages i brug. Sko, som viser sig uegnede, kan leveres tilbage, og pengene kan ofte refunderes. Patienten bør sikre sig returretten ved indkøbet. En nyttig tommelfingerregel vedrørende mulighed for at finde konventionelt fodtøj, som er egnet, er følgende: Såfremt det belastede udmålte forfodsomfang er mindre end fodens længde, er der i reglen mulighed for at anvende konventionelt fodtøj (Figur 3). Er fødderne bredere eller med sværere deformiteter, er der indikation for tilretninger, FF sko eller håndsyet fodtøj. Det er en opgave for speciallæge i ortopædi eller specialafdeling at vurdere, hvad der skal til. Skomodifikationer (købefodtøj eller FF sko) En meget stor del af diabetiske fodsår er lokaliseret til forfod og tæer. Forfoden og tæerne aflastes, når der indbygges en gænge. Hos diabetikere med neuropatiske sår eller tidligere sår, er der ofte behov for fuld gænge. Det betyder, at sålen bliver total stiv men afrundet, så gangen kan afvikles (rullesål) (Figur 4). En række konventionelle sko kan forsynes med gænger. Ofte er det imidlertid nødvendigt med en FF sko, for at korrektionen kan laves forsvarligt. Andre hyppige modifikationer er justering af hælhøjden eller dublering af sålen medialt eller lateralt for at aflaste et trykudsat 167

5 Figur 3 / Forfodsomfanget måles og sættes i relation til fodlængden. område. Ved dubleringen»væltes«foden enten medialt eller lateralt væk fra det trykudsatte område. Bevilling til tilretninger gives efter anbefaling fra speciallæge i ortopædisk kirurgi, eller specialafdeling. Fabriksfremstillede sko FF sko findes i diverse modeller og i varierende udvalg hos de fleste håndskomagermestre og i visse specialforretninger (Figur 5). De kan leveres umiddelbart ved behov kan der laves modifikationer og individuelt fremstillede indlæg på ganske kort tid. Prisen på FF sko er kr. pr. par, hvortil kommer betalingen for evt. modifikationer og indlæg. Der ydes tilskud efter 112 til 2 par sko i starten og siden til nyt fodtøj hver 18. måned. Bevillingen til FF sko gives efter ordination fra speciallæge i ortopædisk kirurgi eller evt. fra en specialafdeling. Patientens egenbetaling er p.t. ca. 700 kr. Det er både tidsmæssigt og økonomisk fordelagtigt for patient og sundhedsøkonomien, når FF sko er anvendelige frem for håndsyet fodtøj, og det er principielt ønskeligt med et større markedsudvalg i FF sko. Imidlertid er det skønsvist kun ca. 25% af patienter med diabetes med behov for specialsko, som kan anvende FF sko. Det lønner sig ikke med hasarderede kompromiser: Et nyt fodsår eller et recidivsår er alvorligt for patienten og koster i gennemsnit kr. i omkostninger for sundhedsvæsenet jf. den europæiske multicenter- Figur 4 / Gængesål (rullesål) set fra siden. 168

6 Figur 5 / Fabriksfremstillet sommerfodtøj med ekstra bredde. undersøgelse (EURODIAL) og langt mere, hvis det ender med amputation. Håndsyet fodtøj Indikationer og udmåling: Se under konventionelt fodtøj samt Figur 1, 2 og 3. Ca. 9% af patienter med diabetes og risiko for fodsår har håndsyet fodtøj. Håndsyet fodtøj, som fremstilles af specialuddannede håndskomagere, har en fremstillingstid på ca. 24 timer, men fremstillingen tager i reglen 2 4 måneder, da fremstillingen er delt op i mange trin, for at processen kan organiseres rationelt. Prisen ligger på kr. pr. par. Dette kan dog være individuelt bestemt. Bevillingsmønstret er identisk med det ovenfor beskrevne vedrørende FF sko. Når patienten får behov for håndsyede sko eller»ortopædisk fodtøj«, vil mange forestille sig store, sorte, klodsede støvler, som er kosmetisk utilfredsstillende. I dag fremstilles fodtøjet i reglen smukt og præsentabelt også selv om opgaven er at fremstille sko til deformerede fødder (Figur 6).»Håndsyet fodtøj«er et bedre udtryk end»ortopædiske sko«ordentlig information og kommunikation løser i reglen problemet. Den ordinerende læge bør forberede patienten på, at skoene skal sys tilstrækkeligt rummelige, da tilskuddet til de dyre sko er et led i en Figur 6 / Håndsyet fodtøj er i dag pænt og smart med mange valgmuligheder. Patienten kan selv få indflydelse på design når de lægelige rekommandationer om indlægssåler og evt. gænge overholdes. 169

7 Tabel 1 / Fodtøjsguide i relation til risikofaktorer. Modificeret dansk udgave af»footwear for people with diabetes«i Boulton et al, Deformiteter/callus/ tidl. fodsår stort tryk plantar Nej Aktivitet lav middel høj Fodtøj med blød sål (papirskabelon) Fodtøj med tyk stødabsorberende sål (papirskabelon) Fodtøj med tyk stødabsorberende sål Ja/midddel Fodtøj med tyk stødabsorbe- rende sål og evt. aflastende indlæg (papirskabelon) Ja/alvorlig FF sko eller håndsyet fodtøj med individuelt tilpasset indlæg og evt. gænge FF = Fabriksfremstillet specialfodtøj med ekstra bredde. Fodtøj med indlæg og evt. gænge (papirskabelon) Håndsyet fodtøj med individuelt tilpasset indlæg og gænge Fodtøj med tyk stødabsorberende sål og individuelt tilpasset indlæg samt gænge (FF sko) Håndsyet fodtøj med individuelt tilpasset indlæg, gænge og evt. andre skomodifika tioner nødvendig behandling. Patienten har imidlertid stor indflydelse på designet. Skomageren vil ofte kunne tage hensyn til både de lægelige rekommandationer samt patientens ønsker om design. Hvis patienten medbringer foto af stilønske, kan dette danne udgangspunkt for diskussion om skoudformningen. Månedsskrift for almen praksis februar Hvem gør hvad? Når patientens læge eller fodterapeut har konstateret, at købefodtøj ikke er anvendeligt, skal patienten henvises til speciallæge i ortopædisk kirurgi (evt. specialafdeling). Denne udfærdiger anbefaling efter behovet med anvendelse af ordlyd, som genfindes i 112-lovgrundlaget (Figur 2). Herved lettes behandlingen for kommunens sagsbehandler. Patienten skal samtidig selv ansøge på særlig blanket i socialforvaltningens hjælpemiddelcentral. Når bevillingen er opnået, går patienten til håndskomagermester med dokumentet fra kommunen og ordentligvis medbringende en skriftlig vejledning fra den ordinerende speciallæge (Tabel 1). Når fodtøjet er fremstillet, bør den ordinerende speciallæge/ afdeling sørge for, at fodtøjet vurderes inden det tages i brug. Indlægget tages ud, og patienten skal stå på det. Herved kontrolleres længde og bredde tæer og forfødder må ikke rage ud over kanten af indlægget, jf. tidligere beskrivelse af fodtøjskontrol. Endvidere kontrolleres rummelighed, eventuelle gænger, dubleringer, hælhøjde etc. i henhold til ordinationen. Endelig kontrolleres indlæg, og der afsluttes med en gangtest. Slubrer skoene i hælene? Afvikles fødderne passende? Man lader patienten gå en tur på minutter og undersøger herefter fødderne igen for røde trykmærker. Forekommer dette eller andre uhensigtsmæssigheder eller fejl, skal skoene korrigeres. Det har vist sig, at mindst halvdelen af skoene skal tilbage til korrektion selv fra de bedste hænder. Dette viser klart, hvor vanskelig en opgave det er at fremstille sko til patienter med nedsat eller mistet følesans på fødderne.

8 Skoene kontrolleres igen efter korrektion efter de angivne retningslinjer og flere korrektioner kan meget vel blive nødvendige. Indlægssålerne kan først vurderes endeligt efter nogen tids brug (f.eks. 4 8 uger), hvor der er afsat trykmærker på materialet denne vurdering kan foretages i specialafdeling eller hos egen fodterapeut. Fodtøjskontrol er således fagligt og tidsmæssig ressourcekrævende. Videre forløb Patienten får tilskud til to par sko ini tialt og herefter til nye sko hver 18. måned. Opstår der en ændring af foden, som fundamentalt kræver ændring af fodtøjet, kan disse retningslinjer fraviges, og yderligere bevilling opnås. Når skoene er i orden, tages de gradvist i anvendelse over et par uger. F.eks. ved at øge anvendelsen fra 30 min dagligt til»fuld tid«. Denne proces skal patienten igennem hver gang der leveres sko. Ved førstegangslevering bør man kun sætte et par i produktion. Når dette par sko er afprøvet og fundet tilfredsstillende, kan det næste par sko fremstilles. Bevillingsmæssigt efter tre måneder. Sko og indlæg bør herefter efterses jævnligt hos fodterapeuten samtidig med fodtjek og behandling. Sko slides, indlæg bliver trådt flade, og gænger bliver bløde med tiden. Samtidig forandres føddernes arkitektur sig. De fleste recidivfodsår skyldes misforhold mellem fod og fodtøj. Almindeligt forekommende problemstillinger Nedenfor er beskrevet en række problemer, som mødes i det praktiske arbejde med skoproblemer: Hjemmesko: Mange patienters gangaktiviteter er størst indendørs. Patienter, som har behov for indlæg mhp. fordeling af tryk på udsatte områder under foden, bør derfor også anvende indlæggene i hjemmesko. Hvis ikke dette pointeres i undervisningen, vil patienterne ofte skifte til hjemmesko (f.eks. slippers) eller gå uden sko, når de opholder sig hjemme. Patienten stoler på, at tykke tæpper og sokker er aflastende i sig selv og gør det evt. også for at skåne gulv og tæpper for udendørssko. Mange mener også, at gangen indendørs er begrænset! Indendørssko er et væsentligt problem, idet de sparsomme bevillinger i reglen anvendes til udendørssko i hvert fald indtil en skobestand er opbygget. Er udendørs livet meget begrænset, bør man satse på en ordentlig indesko. En løsning kan være at flytte indlæggene over i konventionelle hjemmesko, men det kan være problematisk med tilpasningen, og det kan være nødvendigt at få håndsyede sko til indendørs brug. Nogle patienter vælger at bruge terapisko med individuel aflastning som hjemmesko. Træsko: Mange patienter sværger til træsko og har evt. anvendt dem hele livet og vil nødig gå i andet. Generelt er træsko uegnede ved sensibili- 171

9 Figur 7 / Terapisandaler med mulighed for individuelt tilpasset aflastning og gængesål. tetstab på grund af risiko for sår. Ved neuropati bør patienterne derfor rådgives om at benytte andet fodtøj. Hyttesko: Er ligeledes mindre hensigtsmæssige ved neuropati. Det skyldes, at skoene ikke snøres fast om fodroden, som er den struktur, som er mest egnet til forankring af en sko. Hytteskoen må derfor stramme om tæerne for at hænge fast. Tæerne er de mest ufølsomme ved neuropati, og der er således stor risiko for sår. Ved bevægeindskrænkning kan hyttesko dog være nødvendige, da de er lettere at få på og håndsyede hyttesko kan fremstilles med et stort, evt. elastisk greb om fodroden. Handicap: Nogle patienter har tillige håndproblemer, og her kan sko med velcrolukning være en fordel evt. elastiske snørebånd, så skoene ikke skal snøres op og i. Se også ovenfor vedrørende hyttesko. Månedsskrift for almen praksis februar Sikkerhedssko: Sikkerhedssko medfører ofte fodsår. Sikkerhedssko er forsynet med stålkappe i tånæserne, og stålkapper findes præfabrikeret i internationalt godkendte størrelser, som ikke er egnet til brede neuropatiske fødder. Håndsyet fodtøj kan fremstilles med tåkapper, som er forstærket med læder eller kunststof benævnes arbejdssko. Ved fremstillingen tages endvidere hensyn til arbejdets karakter i valg af materialer, eksempelvis til vandafvisning og skridsikkerhed. Rummelige fabriksfremstillede arbejdssko er for nylig kommet på markedet. Ødemer: Ødem skal selvsagt behandles optimalt, før måltagning til sko kan finde sted. Hævelse kan give anledning til fodsår, fordi skoene ikke passer op ad dagen, når hævelsen viser sig. Løsningen kan være en ekstra lang, såkaldt skøjtesnøring og dobbelt udtagelig indlægssål, så pladsen kan øges. Det anbefales, at patienten ved hævede ben udstyres

10 Figur 8 / Aircaststøvlen med individuel aflastning. med kompres sionsstrømper efter individuelt måltagning, inden skoene fremstilles. Figur 9 / Pulpasår. Hallux rigidus er almindeligt forekommende ved diabetes. Løsningen er en gængesål (se Fig. 4) for at aflaste storetåens stive grundled. Ofte vil såret ophele uden yderligere behandling. Fodsår: Når skaden er sket, er det i reglen nødvendigt, at ophelingsforløbet sker under anvendelse af behandlingsfodtøj (terapisko) i form af særlige sandaler (Figur 7) eller aflastende ortose evt. Aircaststøvler (Figur 8) Disse hjælpemidler udleveres af den hospitalsafdeling, som skal varetage sårbehandlingen. Der kan ikke opnås tilskud til behandlingsfodtøj. Diabetes medfører ofte hallux rigidus. Ved anvendelse af skotøj med blød sål vil belastningen på storetåens pulpa med tiden udløse sår (Figur 9). Behandlingen består i, at fodtøjet udstyres med rullegænge som vist i Figur 7. Er problemet, at tåen»stritter«op i overlæderet, kan en flekstræner være løsningen (Figur 10). Fodsår kræver individuel aflastning, og mange fodterapeuter har værksted til at løse opgaven. Der er sjældent plads til bandager i det sædvanlige fodtøj, og meget ofte typisk ved førstegangsfodsår skal skobestanden skiftes ud. Dette må dog afvente, til såret er helet, eller i det mindste til forbinding kan gøres lille og flad. Skokorrektion efter fodsårsepisode er af yderste vigtighed recidivtilbøjeligheden af fodsår er stor! Charcotfoden: Risikoen for recidiv af nyt Charcotforløb er 25% (samme fod eller den modsidige), og der er en fem gange øget risiko for fodsår hos en patient med Charcotdeformiteter. Dette gør regelmæssig fodtøjskorrektion nødvendig. Fuld gænge med rullesåler under begge sko må anses for obligatorisk efter Charcot episoder. Under Charcotepisode behandles patienten initialt med immobilisering og Aircast eller gips, indtil det akutte forløb er overstået (Figur 8) i gennemsnit efter 5 måneder. 173

11 Sår Tåamputation: Der opstår øget trykbelastning under fødder efter småamputationer, ligesom der er høj risiko for fodsår og risiko for benamputation samt Charcot. Derfor er fuld gænge i reglen indiceret. Når det kun er indiceret med gænge på den ene fod, skal hælen forhøjes på den modsatte, for at gangen kan afvikles uden at der opstår ryggener. Forfodsamputationer og fodresektioner: Der er næsten altid behov for fuld gænge. Den obligate spacer til at holde tåkappen oppe i stedet for de manglende tæer er i reglen overflødig, og det må i hvert fald påses, at den ikke kolliderer med foden, så der opstår sår. Undersøgelse af fodsålens belastning Der er fremstillet analysesystemer, som ved hjælp af trykregistrering kan give et meget præcist billede af de udsatte punkter i fodsålen (Footscan). Målemetoden er i konstant udvikling og er efterhånden blevet mere brugervenlig for behandlerne. Data fra en fodtryksregistrering kan være meget anvendelige for både fodterapeut som skomager. Det er et værdifuldt værktøj til at afgøre, om fodtøjet aflaster korrekt, men det kræver specialviden at aflæse data og konkludere. Billedet er meget illustrativt og lærerigt for både patienten og behandlerne. Farverne grøn-gul-rød viser stigende trykintensitet (Figur 11). Konklusion Den praktiserende læge bør som alle behandlere, der involveres i diabetiske fodproblemer, have kendskab til vurdering af fodtøjs egnethed. Undersøgelse af fodtøj er krævende og tidsrøvende. Mange stats- Månedsskrift for almen praksis februar 2011 Figur 10 / Flekstræner. Et lille indlæg i skoen som træner storetåens fleksorer. Figur 11 / Fodtryksregistrering ved hjælp af tryktransducere. Et godt hjælpemiddel til afklaring af belastningen af fodsålen under gang. 174

12 autoriserede fodterapeuter påtager sig opgaven og medvirker gerne ved korrektion af fodtøjet. Fodtøj ved diabetiske fodproblemer er en tværfaglig opgave, som løses bedst i samarbejde med speciallæger og håndskomager. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur Armstrong DG et al. Continuous activity monitoring in persons at high risk for diabetes-related lower-extremity amputation. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91: Bitsch M, Dall C, Saunte DM, Holstein PE. Charcot s arthropathy following digital amputation in the diabetic foot. J Foot ankle Surg: 2004;9: Boulton AJ, Jude EB. Therapeutic footwear in diabetes: the good, the bad, and the ugly? Diabetes Care 2004;27: Boulton AJM, Cavanagh PR, Rayman G. The foot in diabetic. 4. ed. Chichester: John Wiley & Sons Ltd., International Consensus on the Diabetic Foot. The International Working Group on the Diabetic Foot, 1999:42 7. Kanade RV et al. Walking performance in people with diabetic neuropathy: benefits and threats. Diabetologia 2006;49: Rasmussen A et al. Håndsyet fodtøj den vanskelige opgave! Sår 2007;15(2):64 5. Rommer GM et al. Shoe adaptation after amputation of the 2 5 phalangeal bones of the foot. Prosthet Orthot Int 2006;30: Uccioli L et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1995;18: