Lydopfattelse hos voksne Cochlear Implant brugere

Transkript

1 Humanistisk Fakultet Lydopfattelse hos voksne Cochlear Implant brugere Et mixet studie om, hvordan voksne CI brugere perciperer auditivt input og om der er forskel på oplevelsen af lydkvalitet på henholdsvis live lyd og lyd afspillet via højtalere Speciale i Audiologi Udarbejdet af Maria Wichmann Christiansen Forår 2016 Institut for Sprog og Kommunikation Vejleder: Carsten Daugaard Anslag:

2 Abstract Background: In Denmark, it is this year 20 years ago that the first cochlear implantation took place. To go from unilateral to bilateral treatment has been one of the major milestones in cochlear implants (CI) history. Despite these years of experience in adult CI users there are still big differences in the outcome each user obtains in their course. CI's conditions including more and more channels on the electrode and the general product development, has in conjunction with the procedure for rehabilitation has changed, made users' expectations of the benefits of their implantation high. Thus it seem impossible for many of Denmark's first CI users, such as getting to talk on the phone again, a point which many of today's CI users have high expectations for. The development also shows that phone calls by CI users are becoming more and more common. Although expectations are high, it is also very difficult to ignore that the speakers' overall quality has a major impact on how well CI user experience the sound quality of what comes out of it. This experience of sound quality is what is desired investigated in this study. Purpose: The study should help to clarify the CI users' perception of speech sound. The purpose of the tests in this study, is to get a view of how a bilateral CI operated experiencing the quality of speech sound. What is to be examined is artificial sound versus natural sound. It is examined by comparing the recorded sound with "live" sound. By gaining more knowledge in this area which is so individually for each CI user, it will help to improve best practice in the audiological field on CI area. The improvements will be visible through a greater understanding and better communication by audiologists in terms of how individual users perceive the sound stimuli they experience through their devices. In practical improvement will probably be seen in the form of better tuning of CI users, with a generally better outcome as a result. Improving best practice is always desirable to ensure the user the best possible treatment and rehabilitation. Method: The study used a mix of quantitative and qualitative methods. Recruitment of participants has been using convenience sampling. Thus, there is recruited 8 participants aged 23 to 83 years. Participants were to participate in a test situation where they are introduced to a voice material played first the good speakers in Audacity and subsequently with speaking the same speech material for presenting live speech. Two of the study 2

3 participants have subsequently contributed an additional test situation, which consisted of playing the same speech material, this time over a mobile phone's speakers and again with the live presentation. Participants have with self-reported questionnaires inspired by SSQ and consisting of both closed and open questions evaluated on quality of speech. Results: The survey results showed differences in participant s experience of the sound quality of a voice material played over the speakers and live presented speech. There is seen in the study that the participants predominantly prefer live presented speech. The differences between playing the good speakers and live presentation is not as big as expected. There is, however, a significant deterioration in CI users' experience of voice sound when the presentation is done through bad speakers as a mobile phone. The small differences in sound quality, respectively good speakers and live speech is supported by correlations between reverb and the experience of metallic speech. There were major correlations between them, indicating that users did not suffer the major differences between these two forms of presentation. Theory used in the study supports further that there should not only focus on speech understanding and therefore the temporal processes by tuning but also on inclusiveness through spectral processes. By focusing on spatial the CI user gets easier to distinguish speech in noise and listen to more complex listening situations. The survey results also show that the time using the CI has an impact on the experience of sound quality. Thus specifies two participants that they do not yet feel they have achieved the full sound of their CI. Conclusion: This study showed that CI users' perception of sound quality is closely related to quality of the speakers. Thus, there is a deterioration in the understanding and outcome generally when the speaker quality decreases. In addition, the impact on the CI user benefits, how long they have used their devices. Applied theory points to the need to focus not only on speech understanding through temporal processes but also the spaciousness through spectral processes by tuning the CI user. 3

4 Resumé Baggrund: I Danmark er det i år 20 år siden at den første cochlear implantation fandt sted. At gå fra unilateral til bilateral behandling har været en af de store milepæle i cochlear implants (CI) historie. Trods disse års erfaring med voksne CI brugere er der stadig store forskelle i det udbytte hver enkelt bruger opnår i deres forløb. CI ets udvikling med blandt andet flere og flere kanaler på elektroden og generel produktudvikling, har sammenholdt med at proceduren for rehabilitering har ændret sig, gjort at brugernes forventninger til udbyttet af deres implantation er høje. Således er det der synes umuligt for mange af Danmarks første CI brugere, såsom at komme til at snakke i telefon igen, et punkt som mange af nutidens CI brugere har store forventninger til. Udviklingen viser da også, at telefonering hos CI brugere bliver mere og mere almindeligt. Selvom forventningerne er store, så er det samtidigt svært at komme udenom, at højtaleres kvalitet generelt har stor indvirkning på, hvor godt CI brugeren oplever lydkvaliteten af det der kommer ud af den. Denne oplevelse af lydkvalitet er hvad der ønskes undersøgt nærmere i dette studie. Formål: Studiet skal hjælpe med at skabe klarhed omkring CI brugernes opfattelse af lyd. Formålet med studiets test er at få et indblik i, hvordan bilateralt CI opererede oplever kvaliteten af talelyd. Det der ønskes undersøgt er kunstig lyd versus naturlig lyd. Det undersøges ved at sammenligne optaget lyd med live lyd, Ved at opnå en større viden på dette område, som er så individuelt for hver enkelt CI bruger, vil det kunne medvirke til at forbedre best practise inden for det audiologiske felt på CI området. Forbedringerne vil kunne ses gennem en større forståelse og bedre kommunikation fra audiologens side i forhold til, hvordan den enkelte bruger opfatter de lydstimuli de oplever gennem deres apparater. Rent praktisk vil forbedringen formentligt kunne ses i form af bedre tuning af CI brugerne, med et generelt bedre udbytte til følge. Forbedring af best practise er altid ønskeligt, for at kunne sikre brugeren den bedst mulige behandling og rehabilitering. Metode: I studiet er anvendt et mix af kvantitativ og kvalitative metoder. Rekruttering af participanter er sket ved at anvende convenience sampling. Således er der rekrutteret 8 participanter i alderen 23 til 83 år. Participanter skulle medvirke i en testsituation hvor de præsenteres for et talemateriale først afspillet over gode højtalere i Audacity og 4

5 efterfølgende med oplæsning af det samme talemateriale for at præsentere live tale. To af studiets participanter har efterfølgende medvirket i yderligere en testsituation, hvilken bestod af afspilning af det samme talemateriale, denne gang over en mobiltelefons højtalere og igen med live præsentation. Participanterne har med selvrapporterende spørgeskemaer inspireret af SSQ og bestående af både lukkede og åbne spørgsmål evalueret på lydkvaliten. Resultater: Undersøgelsens resultater viste forskelle i participanternes oplevelse af lydkvalitet af et talemateriale afspillet over højtalere og livepræsenteret tale. Der ses i undersøgelsen, at participanterne overvejende foretrækker livepræsenteret tale. Forskellene mellem afspilning over gode højtalere og livepræsentation er dog ikke så stor som forventet. Der ses til gengæld en væsentligt forringelse i CI brugernes oplevelse af talelyd når præsentationen sker gennem dårlige højtalere som en mobiltelefon. De små forskelle i lydkvaliteten på henholdsvis gode højtalere og live tale understøttes af korrelationer mellem efterklang og oplevelsen af metallisk tale. Der sås store sammenhænge mellem disse, hvilket indikerer, at brugerne ikke oplevede de store forskelle mellem disse to præsentationsformer. Teori anvendt i undersøgelsen underbygger endvidere, at der ikke kun bør fokuseres på taleforståelsen og derved de temporale processer ved tuningen men også på rummeligheden gennem spektrale processer. Ved at fokusere på rummeligheden får CI brugeren lettere ved at skelne tale i støj og lytte til mere komplekse lytte situationer. Undersøgelsens resultater viser også, at den anvendte brugstid af CI et har en indvirkning på oplevelsen af lydkvalitet. Således angiver to participanter, at de endnu ikke føler de har opnået det fulde lydbillede med deres CI. Konklusion: Denne undersøgelse viste, at CI brugernes oplevelse af lydkvalitet hænger tæt sammen med højtalernes kvalitet. Således sker der en forringelse i forståelsen og udbyttet generelt, når højtalerens kvalitet falder. Derudover har det betydning for CI brugerens udbytte, hvor længe de har anvendt deres apparater. Anvendt teori påpeger behovet for ikke kun at fokusere på taleforståelsen gennem temporale processer men også rummeligheden gennem spektrale processer, ved tuningen af CI brugeren. 5

6 Forord Efter at have tilbragt 5 år på skolebænken for at ende op som audiolog fra Syddansk Universitets humanistiske fakultet, Institut for Sprog og Kommunikation er det med glæde at kunne skrive forordet til dette speciale. Specialet er det man ser som muligheden for at sætte prikken over i et efter endt kandidatuddannelse der hvor man kan sætte sit eget personlige aftryk. Derfor ligger der også forud for ethvert større skriftligt studie nogle tanker. Disse tanker kommer til udtryk gennem denne undersøgelse: en undersøgelse jeg ikke havde kunnet gennemføre uden hjælp, motivation og støtte fra mine omgivelser. Disse personer vil jeg gerne benytte lejligheden her til at takke. Derfor skal der lyde en stor tak til alle participanter der har indvilget i at deltage i undersøgelsen uden Jer var det ikke muligt at undersøge, hvordan lyd opfattes når man er CI implanteret. Derudover vil jeg gerne rette en stor tak til min vejleder gennem dette speciale, Carsten Daugaard, for at tro på specialets indhold og komme med gode input på det faglige og tekniske plan. DELTA skal også have tak, både for lån af teknisk udstyr og for lån af lokale til test af participanter. En stor tak skal lyde til min medstuderende, Ulla Ravn, for ukuelig optimisme på mine vegne og altid klar med motivation i min retning. Mette Kjellerup Møller, hørekonsulent fra Middelfart kommune skal have tak for hjælp med indsamling af participanter. Derudover skal Gitte Ravn have tak for hjælp til korrekturlæsning i specialets sidste del. På det personlige plan, har det været virkelig interessant at arbejde med andre CI brugere og høre hvad deres oplevelse af lyd med CI er. En ting er, hvordan ens egen oplevelse med CI er, en anden ting er at komme tæt på andre mennesker og få lov at komme ind under huden på dem og høre deres CI historier. Det forunderlige ved CI er, at ikke to historier er ens. Dels er det mennesker man arbejder med, dels er et CI i sig selv komplekst og det er så individuelt, hvilken hørehistorie den enkelte bruger har forud for indstillingen til CI. Er du blevet nysgerrig og ønsker at få et bedre indblik i hvem jeg er, så vil jeg henvise til mit projektorienterende forløb, en rapport, der fortæller en del af min hørehistorie. 6

7 Indholdsfortegnelse Abstract... 2 Resumé... 4 Forord Indledning Problemformulering Hypoteser Kapitel oversigt Begrebsafklaring Litteratursøgning Teori Cochlear implant Historie Hvad er et CI? Spillere på markedet Bilateral behandling Neural plasticitet Listening effort Perception Spektrale processer Temporale processer Rummelige processer SSQ - The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale Sammenfatning af SSQ Metode Rekruttering af participanter Delkonklusion: Apparater og materialer Talematerialets opbygning Afspilning af talemateriale: Location for testen Afvikling af forsøget

8 3.2.5 Delkonklusion Spørgeskemaer Opsummering Databehandling Resultater Deskriptiv statistik Delkonklusion Korrelationer Delkonklusion Absolutte værdier Delkonklusion Diskussion Hypotese Hypotese Validitet Intern validitet Ekstern validitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Appendix Bilag 1: Demografisk dataoversigt Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Ole Lukøje tekst Bilag 4: Spørgeskema Audacity/Live/telefon Bilag 5: Spørgeskema generelle spørgsmål Bilag 6: Oversigt over participanternes individuelle scores

9 1 Indledning Hvordan lyder min stemme og hører du det på samme måde som mig er to spørgsmål som mange cochlear implant (CI) opererede formentligt kan nikke genkendende til. Og hvordan er det nu lige, at man skal svare på det når man ikke ved, hvordan en persons stemme høres og opfattes af andre og når man i øvrigt ej heller ved, hvordan andre hører helt generelt. Hørelsen er på den måde en besynderlig størrelse, fordi det er så individuelt, hvordan lyd perciperes hos den enkelte. Måske hænger det sammen med begrænsninger udi at beskrive den lyd der høres (Pedersen, 2008). Man er jo som oftest enige om, hvilke lyde og stemmer, der er behagelige og rare at lytte til, og hvilke der ikke er. Når en CI bruger skal til at lære at lytte til og percipere den nye lyd, som fremkommer gennem elektrisk stimulering, så er det for nogle en helt ny verden af lyde, mens andre snildt kan referere tilbage til den lyd de husker, inden deres høretab blev så slemt, at CI blev en nødvendighed. Jeg selv har en rimelig fornemmelse af, hvordan jeg husker lyden inden jeg blev CI opereret på begge ører tilbage i efteråret 2010, som 23 årig. De to indledende spørgsmål er spørgsmål jeg utallige gange er blevet stillet, og hver gang har jeg måtte svare, at det er svært at svare på, jvf. problemstillingerne omkring, hvordan lyd perciperes af andre. Undervejs på audiologiuddannelsen har flere problemstillinger vist sig interessante. En af disse problemstillinger er blandt andre, hvor stor forskel jeg som CI bruger oplever på optaget og afspillet lyd og den lyd, der kommer direkte ud af en talers mund. En problemstilling som jeg antager, at en del andre CI brugere også må døje med. En grundig forståelse af den hørehæmmedes behov er nødvendig, for at den hørehæmmedes oplevelse af sit hørehandicap kan reduceres (Gatehouse & Noble, 2014) Rigtig meget kommunikation foregår i dag elektronisk gennem mobiltelefoni, TV og radio samt samtaleanlæg. Det stiller nogle krav til CI apparater samt hjælpemidlerne dertil, for at man på bedst mulig vis kan sidestille personer med høretab med normalthørende og få dem til at klare sig godt i et samfund, hvor tingene går stærkt. Teknikken er utrolig og det man i dag kan gøre for svært hørehæmmede personer er helt exceptionelt. Fremtiden byder på så meget mere, i form af CI er uden en udvendig processor, men hvor alt teknik opereres ind under huden (Woo et al., 2015). Men hvordan opfattes lyden i apparaterne af 9

10 nøglepersonerne i dette spil - nemlig CI brugerne? Det er nysgerrighed omkring denne problemstilling, der ligger til grund for dette studie og som jeg ønsker at undersøge nærmere gennem nedenstående problemformulering. 1.1 Problemformulering Hvordan opfattes auditivt input hos voksne CI brugere? Dette tænkes undersøgt gennem præsentation af henholdsvis optaget og naturligt talemateriale. Brugernes oplevelse af lydkvalitet i de opstillede testsituationer og generel opfattelse af lydkvalitet vil blive evalueret ved brug af spørgeskemaer inspireret af SSQ. Det ønskes undersøgt, hvorvidt det er temporale, spektrale eller rummelige informationer, der er afgørende for opfattelse af lydkvalitet Hypoteser - Generelt er det lettere og mere givende for brugeren at lytte til naturligt talemateriale frem for optaget talemateriale - Længere brugstid giver bedre udnyttelse af den information implantatet stiller til rådighed. - Ovenstående hypotese bygger på en antagelse om, at både temporale, spektrale og rummelige informationer har betydning for opfattelse af lydkvalitet. 1.2 Kapitel oversigt Her følger en oversigt over de respektive afsnits indhold i specialet. Indledning: Teori: Her kommer introduktion til emne og problemstilling. Specialets problemformulering og hypoteser præsenteres her, ligesom begrebsafklaring også er at finde i dette afsnit. Her findes redegørelse for relevant teori for specialets problemformulering og hypoteser. Her findes således teori om cochlear implants og dets historie, bilateral CI behandling, neural plasticitet, listening effort samt SSQ som evalueringsredskab. Der redegøres også for perception, herunder spektrale, temporale og rummelige processer. 10

11 Metode: En gennemgang af, hvilken metode der anvendes til rekruttering af participanter. Her findes en præsentation af anvendte apparater og materiale samt lidt om metodevalg til dataindsamling i form af spørgeskemaer samt databehandling. Resultater: Her præsenteres resultaterne i undersøgelsen. Diskussion: Her analyseres og diskuteres undersøgelsens resultater, ligesom også metodevalg og den interne og eksterne validitet i undersøgelsen diskuteres. Konklusion: Her findes konklusionen på undersøgelsens fund samt besvarelse af specialets problemformulering og be- eller afkræftelse af de opstillede hypoteser. Perspektivering: Her præsenteres forslag til forbedringer af audiologisk praksis i forhold til tuning af CI brugere. Der kommes også ind på bud på fremtidige studier med relevans for emnet for specialet. 1.3 Begrebsafklaring - ABR: Auditory Brainstem Response. Elektrofysiologisk måling der ved hjælp af påsatte elektroder måler responser på elektrisk stimulation i auditiv cortex på hjernestammeniveau. Anvendes blandt andet til at måle cochleær mikrofoni. - Aktionspotentialer: Når nerver bliver stimuleret med elektricitet sker der en reaktion i cellen. Der dannes aktionspotentialer som havner i auditiv cortex til videre informationsbehandling i CI et. - Algoritme: Formel der har til hensigt at løse en given problemstilling. Algoritmer er styretøjet i CI et, dvs. det der får CI et til at opføre sig på en given måde i en given situation, fx som ved retningsmikrofon. - Bilateralt/Binauralt: Dobbeltsidigt, her CI implantation. - Envelope: Kan beskrives som indhylningskurven for talesignalets indhold. Envelopen Indeholder langsomt varierende cues med modulationsrate på 2 til 50 Hz. - Temporale fine structure: Indeholder finstrukturen i talesignalet. Består af hurtigt varierende cues med modulationsrate på over 600Hz. - Listening effort: Handler om den oplevede lytteanstrengelse hos den enkelte 11

12 hørehæmmede. Hvor meget energi og hvilke kognitive processer oplever den enkelte, at skulle bruge på at høre i forskellige lytte situationer. - Participant: Udtryk for hver enkelt deltager i testen. - Perception: Hjernens opfattelse af forskellige lyd indtryk. I dette studie refereres der til opfattelse af lyd. - Postlingualt: Høretab der opstår efter at sprog er indlært. - Rummelighed: I dette studie anvendes rummelighed i forhold til rum og afstand, og altså ikke rummelighed i dynamikområde fx - Sekventielt: Der opereres et øre af gangen. - Simultant: Når der opereres på begge ører samtidigt - SSQ: Speech, Spatial and Quality of Hearing. Et spørgeskema der anvendes til evaluering af forskellige attributter hos den hørehæmmede. - Unilateralt: Ensidig, her CI implantation. - Ætiologi: Årsag til høretab. 1.4 Litteratursøgning I litteratursøgningen blev databaserne Pubmed og ComDisDome anvendt. Der er så vidt muligt skelnet til de nyeste artikler inden for emnet, men søgningen har ikke været tidsbegrænset. I søgningen er anvendt engelske betegnelser, både enkeltvist og i kombination med hinanden. Følgende søgeord er anvendt: Cochlear Implant, listening effort, SSQ, adults, perception, binaural, neural plasticity, history. Ved at gøre brug af ovenstående søgekriterier er forskellige relevante artikler og bøger fundet. Disses litteraturlister er efterfølgende gennemgået, for at finde øvrige relevante referencer. 2 Teori For at få et indblik i hvilket udbytte en CI bruger kan forvente at få ud af sin implantation, vil der i dette afsnit fortælles lidt om CI generelt. Således vil der komme teori omkring cochlear implants historie og hvad et CI helt konkret består af. Også udbyderne af CI vil kort blive beskrevet her. Bilateral CI behandling er relativt nyt i Danmark, men ikke desto mindre har det stor betydning for brugerne. Der kommes i dette afsnit også ind på neural plasticitet, fordi denne har stor indflydelse på hvilket udbytte man kan forvente af CI. Som 12

13 opfølgning på neural plasticitet rundes områder som perception, herunder temporale og spektrale processer. Også Listening effort vil blive beskrevet i dette afsnit. Listening effort er et begreb der endnu ikke er vel-implementeret nok i den hørehæmmede population. Det er ønskeligt, at flere opnår et større kendskab til dette, fordi det vil kunne være en stor hjælp for både brugerne og fagpersonerne i audiologisk praksis. Det vil være en stor hjælp for CI brugeren, fordi det kan være med til at sætte ord på deres oplevelser med det at være hørehæmmet. Det er også min egen erfaring, at det kan være en tilfredsstillelse endelig at have et begreb for den træthed der opleves. For brugerne vil det være med til at sætte fokus på, at bare fordi man bliver udstyret med høreapparater eller cochlear implants, så er det ikke ensbetydende med, at man kan sidestilles med normalthørende. For fagpersonerne vil listening effort være et godt redskab til at kunne forventningsafstemme med kommende CI brugere, så disse ved, at det ikke bare handler om selve operationen og tilslutningen, men at der er tale om en ændring for resten af livet. Begreberne er medtaget fordi de udgør en væsentligt bestanddel i dette studie. De temporale og spektrale processor udgør en væsentlig faktor for, at et godt auditivt udbytte opnås af den enkelte CI bruger. I dette afsnit diskuteres deres relevans for opfattelse af lydkvalitet i forskellige lytte situationer. Desuden vil fine structure og envelopens betydning for perception beskrives og diskuteres. 2.1 Cochlear implant Cochlear implant er for mange danskere et helt nyt begreb men ikke desto mindre har implantatet en længere historie. Den første CI operation som vi kender den i dag, blev udført i Australien i 1978, mens CI operationer i Danmark er blevet udført siden 1980 erne Historie Den helt spæde begyndelse stammer tilbage fra 1930 erne, hvor Glen Wever og Charles Bray opdagede det man senere har beskrevet som cochleær mikrofoni (Wever & Bray, 1930). Cochleær mikrofoni er et elektrisk aktionspotentiale, der kan måles ved en ABR måling. Aktionspotentialerne dannes fordi hårcellerne stimuleres akustisk og får basilarmembranen til at svinge. Alt efter hvilke hårceller der stimuleres af forskellige frekvenser, bevæger basilarmembranen sig forskelligt. Denne stimulering får sansehårene, altså hårcellerne, til at stå og svaje frem og tilbage og på den måde åbnes specifikke Na + kanaler så Na + kan strømme ind i cellen. Ved indstrømning af Na + bliver 13

14 potentialet højere (det vil sige mindre negativt) og Na + kanalerne lukker herefter at sig selv igen. Når Na + kanalerne lukkes åbnes nogle K + kanaler, som er medvirkende til at hårcellens potentiale igen bliver mere negativt (Chan & Hudspeth, 2005). Cochleær mikrofoni hænger proportionelt sammen med eksistensen af hårceller. Det betyder, at der ved hørehæmmede ikke vil kunne måles den samme cochleære mikrofoni som hos normalthørende. Hos kommende CI patienter vil både de ydre og indre hårceller i stor grad være ødelagte, hvorfor det hos disse ikke er muligt at måle cochleær mikrofoni (Soares et al., 2016) I 1939 beskrev og demonstrerede Homer Dudley synthesizeren som kom til at danne grundlag for de første taleprocessorer til CI med flere kanaler (Dudley, 1939). I 1950 erne forsøgte den svenske neurokirurg Nils Lundberg sig med at stimulere hørenerven med strøm under en neurokirurgisk operation udført i lokalbedøvelse (Gisselsson, 1950). Resultatet af dette forsøg var, at patienten efterfølgende kunne høre støj. Forskning omkring de CI som er på markedet i dag begyndte imidlertid tilbage i Her lykkedes André Djourno og Charles Eyriès med den første direkte stimulation af hørenerven, hvor formålet var at generere hørelse. Operationen gik ud på at indoperere to telespoler direkte på hørenerverne på en patient. Resultatet af denne operation var, at patienten kunne skelne simple ord (Djourno et al., 1957). Forskningen fortsatte herefter op gennem 60 erne med House & Urban (1973), Doyle et al. (1964), Simmons (1966) og Michelson (1971). Det første simple cochlear implantat i Danmark blev indopereret i 1975 af C.C Hansen fra Odense. Resultatet var her, at patienten kunne høre forskellige lyde men apparatet gik desværre hurtigt i stykker (Wanscher, 2015) Gennembruddet til det vi kender i dag kom i 1978, da australieren Graeme Clark efter en masse dyreforsøg kunne implantere den første intracochleære elektrode, hvor resultatet var, at patienten både kunne skelne og forstå tale. Elektroden var fleksibel så den ikke beskadigede den hindede labyrint ved isætning og stimuleringen var flerkanals (Clark, 2012). Processoren fyldte dengang lige så meget som en skoletavle, så man havde kun lyd på når man var i hørecenteret og når man så tog hjem så tog man hørelsen af (Sanddahl, 2015). Det første godkendte cochlear implant til voksne så dagens lys i Australien i 1982, og samme år var året hvor den første CI operation fandt sted i Danmark. 14

15 Dette skete på Gentofte Sygehus. I Århus lavede de deres første CI operation i 1986 og i 1994 kom Odense på banen med deres første CI operation. Udviklingen går herefter stærkt;; fra 1982 til 2008 var antallet af CI operationer i Danmark ca På nuværende tidspunkt er der opereret ca ører. Der laves ca. 350 operationer på årsbasis og Danmark har da også verdensrekorden i antallet af CI operationer (Sanddahl, 2015;; Wanscher, 2015) Hvad er et CI? Et Cochlear Implant består af en indre og en ydre del et implantat og en taleprocessor. Den indre del opereres ind under huden bag ved øret gennem mastoiden, den store knogle bag øret, og musculus temporalis. Herefter ligges elektroden som skal efterligne de ødelagte hårceller ind gennem det runde vindue og videre ind i indre øre cochlea (Waltzman & Roland, 2014). Den indre del består af et implantat med en dekoder der er forbundet med elektroden. Den ydre del hæfter på indre del ved hjælp af magnetisme og består af en taleprocessor. Taleprocessoren er udstyret med en mikrofon, der opfanger de lydstimuli CI brugeren udsættes for og disse sendes videre igennem båndpasfiltre til elektroden, som omdanner stimuli til elektriske signaler (Loizou, 1998). Det er disse elektriske signaler hjernen trænes op til at forstå som lyd (Edwards, 2007). Når nerver bliver stimuleret med elektricitet dannes aktionspotentialer som havner i auditiv cortex til videre informationsbehandling i CI et. Der er to stimulusmetoder: Bipolar og monopolar stimulation. Bipolar stimulation giver mulighed for en meget præcis frekvensspecifik stimulering mens den monopolare afgiver en større strømspredning fra affyrringsstedet (Waltzman & Roland, 2014). Den umiddelbare mest logiske metode er bipolær stimulation fordi det vil give en bedre placespecifik stimulus. I praksis vælger man dog ofte den monopolære, da det viser sig, at den er mere effektiv - brugerne får et bedre udbytte af deres CI (Waltzman & Roland, 2014). For at hjernen kan udnytte disse elektriske stimuli kræves det at auditiv plasticitet skal være til stede. Auditiv plasticitet vil blive nærmere beskrevet i afsnit 2.3 om neural plasticitet. Efter valg af stimulusmetode skal der tages stilling til hvilken strategi CI et skal indstilles til. 15

16 Strategier kan bedst beskrives som regler der definerer, hvordan taleprocessoren i CI et analyserer de akustiske signaler der kommer ind i mikrofonerne og hvordan disse omkodes så de kan sendes videre i systemet. Det handler altså om, hvad man ønsker fremhævet i et signal som menneskestemmen. I dag anvendes oftest ACE strategien, der tager det bedste fra SPEAK og CIS strategierne. SPEAK står for spektral peak strategi og har som navnet antyder fokus på det spektrale i taleforståelsen. SPEAK kører på mange kanaler og fungerer på en fikseret og relativ lav impulsrate, med 250 impulser pr. sekund pr. kanal. I modsætning kører CIS på få kanaler og med en høj stimulationsrate pr. kanal. Herved trækkes den frekvens-specifikke og derved temporale envelope ud af det akustiske signal. ACE strategien arbejder med mange kanaler og en høj stimulationsrate pr. kanal, det vil sige som før nævnt en kombination af SPEAK og CIS. Ved at anvende ACE formår man at fremhæve både de spektrale ledetråde fra SPEAK og timing ledetrådene fra den temporale envelope fra CIS i CI et (Waltzman & Roland, 2014). De spektrale og temporale processer behandles i afsnit 2.5. Ved programmering af CI et søger man at finjustere taleprocessoren til den enkelte CI brugers behov. Når denne mapping finder sted, så er det vigtigt at være opmærksom på, at et CI har et markant mindre dynamikområde end både et normalthørende øre eller et høreapparatbehandlet øre. Normalthørende har et dynamikområde der spænder fra meget lavt hørbare lyde til meget høje hørbare lyde. Oftest vil dynamikområdet for normalthørende være på omkring 100 db. Med et CI er dynamikområdet ikke meget større end 40 db. Figur 1: Producenten Cochlears bud på vigtige signalniveauer. (Kilde: Figur 1 viser, hvor den australske producent Cochlear mener, at de vigtige taleniveauer ligger. Disse niveauer stemmer meget godt overens med et dynamikområde på ca. 40 db. 16

17 Det mindre dynamikområde opnås gennem brug af kompression, som skal sikre et godt lydbillede med implantatet. Det der skæres væk fra de 100 til ca. 40 db er det mest lavfrekvente (ofte støj) og det mest højfrekvente, da det alligevel ikke bidrager til taleforståeligheden. Der er ikke noget optimalt dynamikområde. Et større dynamikområde giver ikke nødvendigvis et bedre udbytte, det vigtigste er, at CI et er indstillet præcist til den enkelte bruger. Er dynamikområdet for stort spilder taleprocessoren energi med at bruge dynamikområdet, hvor man ikke kan høre de svageste lyde. Er dynamikområdet for smalt risikerer man at brugeren klager over, at de hører støj i apparaterne (Hardgrove, 2015). Hvilket øre der bør opereres først er der delte meninger om. Boisvert et al. (2012) anbefaler, at det gode øre opereres først for at forsøge at stimulere flere spiralganglie celler i dette øre. Anden forskning har dog vist, at det bedste udnytte opnås ved at operere det dårligste øre først, således at den hørehæmmede kan udnytte en eventuel hørerest på det gode øre, eventuelt med et hybrid apparat, hvor teknikken fra CI kombineres med høreapparatteknik (Waltzman & Roland, 2014). Mange steder vil der i dag tages en beslutning indbyrdes imellem patienten, kirurgen og audiologen om, hvilket øre der opereres først, hvis der ikke er tale om simultan bilateral implantation (Waltzman & Roland, 2014). I starten var det i Danmark kun muligt at blive opereret på et øre, uanset om der var tale om et unilateralt eller bilateralt høretab. Fra 2006 blev det muligt at give bilateral CI implantation til hørehæmmede i Danmark (Sanddahl, 2015). Dette på trods af, at der allerede i 2004 blev udgivet et internationalt konsensuspapir om bilateral cochlear implantation (Offeciers et al., 2005) Spillere på markedet På markedet i dag findes der tre store producenter;; Cochlear, Med-El og Advanced Bionic mens Oticon er ny producent på markedet. Der er lidt tvivl om, hvem der i virkeligheden var de første på markedet, men vist er det, at både Med-El og Cochlear har været med helt fra start. Cochlear er en australsk producent og de lancerede deres første CI i 1978 men havde forinden det, været dybt involveret i forskning og forsøg. Det var også Cochlear der fik den første CI operation i hus i Med-El er østrigsk og har været på markedet siden 1977, hvor de lancerede deres første CI apparat. De nåede dog ikke at 17

18 blive den første producent, der stillede CI til rådighed til den første CI operation. I 2013 lancerede de Rondo, som er exceptionel grundet sin udformning, hvor det hele er samlet i en rund spole, således at der intet hænger på øret. Advanced Bionic er en del af Sonovakoncernen og er af schweizisk oprindelse. Oticon har i mange år været en af de største producenter på høreapparatområdet og med opkøbet af et fransk CI firma har de nu også meldt sig på banen som leverandør af CI apparater. Oticon har sit hovedkontor i Danmark. Hverken Advanced Bionic eller Oticon er repræsenteret i dette studie. 2.2 Bilateral behandling Når det kommer til bilateral CI behandling så er der i dag rigtig meget forskning der peger på, at dette fører mange gode ting med sig (Waltzman & Roland, 2014). Bilateral behandling er som før nævnt ikke blevet praktiseret i Danmark før 2006, og det var alligevel først i 2007 at det for alvor begyndte at slå igennem med bilateral CI behandling i Danmark, jævnfør figur 2. Figur 2: Oversigt over antal af unilaterale og bilaterale CI operationer i Danmark. Kilde: CI outcome undervisning på SDU d af Minna Sanddahl Eksplanteret Reimplanteret Bilateral sekventiel 40 Bilateral simultan Unilateral Bilateral CI behandling viser sig at gøre noget godt for blandt andet retningshørelsen og 18

19 taleopfattelse i støj (Härkönen et al., 2015;; Dunn et al., 2010;; Nopp et al., 2004;; Laszig, 2004). Retningshørelse er en særlig størrelse, for den er ikke nødvendig for at den hørehæmmede med CI kan høre, men den bidrager med så meget til den generelle høreoplevelse, at den tilnærmelsesvis er uundværlig for at kunne percipere, altså forstå, i det daglige liv (Summerfield et al., 2006). CI brugeren vil med bilateral CI behandling formentligt også opleve en bedre balance i lyden samt en klar forbedring i den rummelige hørelse i forhold til ensidig behandling (Waltzman & Roland, 2014). Forskning viser endvidere, at binaural CI behandling øger den hørehæmmedes livskvalitet og hørekvalitet (Summerfield et al., 2006). Også bedre kognition, mindre ensomhed og forbedret livskvalitet relateres til bilateral CI behandling (Noble et al., 2008;; Bichey & Miyamoto, 2008;; Waltzman & Roland, 2014). I Härkönen et al. s studie viste der sig dog et aspekt som ikke var forventet: Bilaterale CI brugere meldte om en ulempe ved to CI på arbejdspladsen når der skulle besvares telefonopkald. Årsagen til dette mentes at være hørbar baggrundsstøj i det modsatte øre af, hvor opkaldet besvares. Som en sidebemærkning til dette, findes der i dag flere forskellige høretekniske hjælpemidler der kan afhjælpe denne problemstilling. 2.3 Neural plasticitet Use it or loose it - sådan kan hjernens plasticitet beskrives. Fra barnet fødes går der en rum tid før hjerneskallen er helt sammengroet. Helt nøjagtigt, så er hjernens vægt ved fødslen ca. 400 gram. I løbet af det første leveår fordobles denne vægt og ved udgangen af barnets andet leveår er hjernens vægt tredoblet. Hjernens endelige vægt opnås omkring 11 års alderen (Moos & Møller, 2010). Hjernens neurale plasticitet påvirkes af den ydre stimulation den udsættes for. Med andre ord, så er det de påvirkninger hjernen udsættes for fra omgivelserne, der er med til at forme og udvikle den, samt har indflydelse på, hvordan strukturen i hjernen udvikles. Hjernen består af mange områder og hver sans som høre- og synssansen har hvert sit område. Hjernens plasticitet gør, at hvis en sans ikke bruges, så overtages pladsen af de omkringliggende sanser - en proces der ifølge Cole og Flexer (2011) kan betegnes som en reorganisering på tværs af sanser. Den neurale plasticitet bevirker, at hørehæmmede ofte er skarpe i deres synssans, mens blinde har en skærpet hørelse. Der er et generelt 19

20 stort samspil mellem auditiv og motorisk cortex (Waltzman & Roland, 2014;; Simmonds et al., 2011). Det ses fx ved sprog. Mundaflæsning bruges i høj grad ved begge sanser. Tegnsprogsbrugere anvender syn og det motoriske. Det er derfor meget svært for en tegnsprogsbruger at lære at bruge CI. Selvom hjernen først er færdigvokset ved 11 års alderen, så sker den største neurale plasticitet i de tidlige leveår, særligt op til tre og et halvt års alderen (Sharma et al, 2002;; Waltzman & Roland, 2014). Denne periode kaldes også den kritiske periode, da cochlear implantation hos svært hørehæmmede og døve børn gerne skal ske i perioden med størst neural plasticitet (Kral, 2013). Det at Sharma et al. s forskning har fundet frem til hjernens plasticitet er størst op til tre og et halvt års alderen har sammen med tidlig diagnosticering været banebrydende for den måde børn CI behandles på. Man ved, at talesprog og indlæring deraf kræver en god høresans for at kunne få så mange nuancer som muligt i sproget med. Af samme årsag CI behandles spædbørn så tidligt som muligt (Sharma et al., 2004;; 2005). I Danmark opereres børn gerne omkring et års alderen mens Waltzman & Roland (2014) argumenterer for, at børn der implanteres mellem 1 og 2 års alderen opnår bedre taleforståelse og egen sprogudvikling end børn der implanteres senere. I dette studie, hvor voksne CI brugeres opfattelse af lyd undersøges kan neural plasticitet i auditive cortex derfor diskuteres. Nok er plasticiteten absolut størst i de tidlige leveår, men det er ikke ensbetydende med, at voksne hørehæmmede er uden mulighed for at opnå en fornuftig form for hørelse igen. Har den voksne et postlingualt høretab, så er auditiv cortex blevet stimuleret gennem tid. Af alle sanser, så ser det ud til, at især auditiv cortex bibeholder plasticiteten op i voksenalderen (Waltzman & Roland, 2014), eller: det er i hvert fald hvad resultater i forsøg på voksne katte viser. Når voksne med høretab CI behandles, så sker der en ændring i mønsteret af input. Denne ændring i input ser ud til at have en positiv indvirkning på centrale synapser i auditiv cortex (Waltzman & Roland, 2014). Ændringen viser sig som modificeringer der øger den korticale repræsentation, således at lydlige input med CI igen giver mening for den hørehæmmede. Der ses dog også en sammenhæng imellem, hvor lang tid der går fra døvheden er indtruffet, til man kommer i gang med stimulation af hørenerven. Jo længere tid der går, jo dårligere et udbytte forventes der af CI behandlingen (Kral, 2013). Af samme årsag er det vigtigt, at en voksen 20

21 CI kandidat har benyttet høreapparat op til CI operationen, således at hørenerven er stimuleret og ikke gået i dvale, hvilket også underbygges af Shaywitz & Shaywitz s (2004) studier. Waltzman & Roland (2014) påpeger også, at hukommelseslyde er nyttige ved tilvænning af CI. Alle lyde lagres nemlig i hukommelsen, og kan de enkelte lyde hives frem fra hukommelsen, er det nemmere at koble lyd til billede under genoptræning af hørelsen i rehabiliteringen. At få CI er for mange hørehæmmede en ny indgang til den hørende verden. Det at vænne hjernen til at registrere lyd gennem elektriske signaler sker dog ikke uden komplikationer. Nogle oplever flere end andre, men en af de primære komplikationer er graden af den enkeltes lytteanstrengelse, også kaldet listening effort. 2.4 Listening effort Hørelsen er som med kroppens andre sanser, noget man let kommer til at tage for givet. Måske opleves der træthed sidst på dagen, men at det skulle have noget med hørelsen at gøre, er der næppe mange der tillægger en betydning. Når man har været normalthørende og på et tidspunkt i livet får et høretab, så er det derfor ikke sikkert, at man laver koblingen mellem oplevet træthed og det at have et høretab. Listening effort som begreb dækker over to dele: 1) den lytteanstrengelse, altså den ekstra indsats eller grad af koncentration som den hørehæmmede oplever at skulle udøve for at høre tale og 2) den oplevede træthed som den hørehæmmede fysisk oplever (Bess & Hornsby, 2014). I went to a great conference today. It was riveting and I was hooked on pretty much every word. And then I got home and collapsed on the sofa. I m not just tired, I m shattered. I ve had to turn my ears off to rest in silence and my eyes are burning... When I was younger, I was a little embarrassed to be so tired all the time. I would force myself to go out and be busy... all I wanted to do was crawl under the sofa and nap. Citatet er fra en voksen med høretab i studiet af Bess & Hornsby, Citatet beskriver meget godt den oplevelse af træthed, man som hørehæmmet oplever efter en krævende lytte situation. 21

22 Normalthørende er i stand til at selektere mellem baggrundsstøj og tale, som en slags selektivt gain, altså forstærkning (Kerlin et al., 2010). Denne funktion mistes ved et høretab og den hørehæmmede oplever en betydelig omkostning på overskudskontoen ved ophold i støjfyldte omgivelser (Kramer et al., 2006). Således klager personen med høretab over træthed og krav om større grader af koncentration for at kunne forstå tale, selv i dagligdags situationer. Dagligdags situationer som normalthørende tager for givet: en tur i kantinen for at spise frokost, på café eller sågar en køretur eller gåtur i trafikken. Baggrundsstøj, flere lydkilder på samme tid og dårlig akustik er altså nogle af de helt store syndere når det kommer til listening effort hos hørehæmmede. Problemet med listening effort er, at det for den hørehæmmede kan risikere at udmunde i stress og en kronisk oplevelse af træthed (Bess & Hornsby, 2014;; Hetú et al., 1988) samt stressrelateret sygdom på arbejdspladsen (Kramer et al., 2006). Der findes ikke en helt fastlagt standarddefinition af, hvad listening effort er. Der er dog rimelig bred enighed om, at listening effort handler om den opmærksomhed og de kognitive ressourcer som kræves, for at forstå tale (Hicks & Tharpe, 2002;; Fraser et al., 2011;; Picou et al., 2011). McGarrigle et al. (2014) har ud fra ovenstående udarbejdet en arbejdsdefinition af listening effort: (Listening effort is) the mental excertion required to attend to, and understand, an auditory message. Ved at være bevidste om problematikken vedrørende listening effort hos den hørehæmmede vil der gennem målrettet intervention i audiologisk praksis være mulighed for at hjælpe den enkelte CI bruger på bedst mulig vis. Interventionen kan bestå af informerende og rådgivende sessioner, hvor formålet er at reducere stresssende lytte situationer for den enkelte. Interventionen kan også bestå af informering omkring interventionsstrategier;; at det er muligt at prøve forskellige slags høreapparater, for at blive klogere på, hvilke producenters algoritmer der passer til den enkeltes høretab (McGarrigle et al., 2014) Graden af listening effort kan undersøges på flere forskellige måder. Ifølge Rudner et al. (2012) kan målingerne opdeles i tre undergrupper: Selvrapportering, adfærdsmæssige målinger samt fysiologiske målinger. En fysiologisk måling der ikke arbejdes så meget med herhjemme er pupilstørrelse. Undersøgelser viser, at hørehæmmede der testes i forskellige signal støj forhold og sammenlignes med normalthørende, viser tegn på pupil 22

23 udvidelse (Kraemer et al., 1997). Med andre ord, kan pupiludvidelse være en måde at måle listening effort på hos den hørehæmmede. I dette studie anvendes selvrapporterende målinger som måleredskab for CI brugernes oplevelse af listening effort. Selvrapportering af listening effort sker oftest på et spørgeskema med lukkede spørgsmål eller på en rating skala (Gatehouse & Noble, 2004;; Rudner et al., 2012). SSQ spørgeskemaet som er et selvrapporterende spørgeskema udviklet af Gatehouse & Noble (2004) diskuteres i afsnit 2.6. Et selvrapporterende spørgeskema er anvendeligt både til udfyldelse af brugeren i hjemmet men det er også anvendeligt under eksperimentelle lytte forsøg i et auditivt testbatteri (van Esch et al., 2013). Ved udfyldelse af spørgeskemaet i hjemmet afgiver personen med høretab en retrospektiv dom over listening effort i dagligdags lytte situationer, mens de i eksperimentelle forsøg, det vil sige i realtid, afgiver en umiddelbar dom over, hvad de netop har lyttet til i testen. Van Esch et al. s (2013) studie viser, at de hørehæmmede som forventet afgiver signifikant højere scores på listening effort skalaen i modsætning til normalthørende. En højere score er negativt, da det er indikation for, at den hørehæmmede til sammenligning med en normalthørende bruger mere energi på at lytte i de forskellige lytte situationer. Selvrapportering på spørgeskemaer er en let og hurtig metode til at måle den subjektive oplevelse af listening effort hos den enkelte hørehæmmede. Metoden stiller ingen krav til administration eller fortolkning (McGarrigle et al., 2014). Metoden vil i praksis ofte anvendes i samspil med fysiologiske målinger såsom en ABR måling (Mackersie & Cones, 2011;; Zekveld et al., 2011). En ulempe ved at anvende selvrapportering af listening effort er, at der er tale om en subjektiv opfattelse. Det er individuelt, hvordan listening effort opleves. Hvad der for en participant opleves som anstrengende svarer måske ikke til en anden participants opfattelse af, hvad der er anstrengende. En anden ulempe er når testen udføres med geriatriske (ældre) CI brugere. Den geriatriske population stammer fra en tid, hvor man helst ikke ønskede at være til besvær. Dette indvirker på, hvordan de rater deres scores på rating skalaerne. De underestimerer hellere deres ratings end det modsatte for ikke at være til besvær (Larsby 23

24 et al., 2005). For at kunne fastslå en eventuel underestimering af CI brugernes egne oplevelser med listening effort, kunne det have været en ide at have lavet en fysiologisk måling i dette test setup også. Ved at lave en fysiologisk måling vil man kunne sammenholde den med CI brugernes egne score på spørgeskemaerne og på den måde vurdere, om der er korrelation, altså sammenhæng mellem disse. 2.5 Perception Clinicians should recognize, however, that understanding speech is more complicated than simply having good auditory sensitivity. Citatet er fra Moberly et al. (2015) og det siger en del om, at det fra audiologernes side ikke er nok kun at prioritere god auditorisk sensitivitet for at forstå tale. Tale perception handler om opfattelse. Opfattelse af lyd, at skelne stemmer fra hinanden og at skelne tale fra støj. Perceptionen sker i det auditive system, hvis funktion er at udtrække de væsentlige cues i talesignalet, for at skabe taleforståelse. Ikke nok med at de væsentlige cues skal trækkes ud, de irrelevante cues som baggrundsstøj, der ikke har betydning for perceptionen skal sorteres fra. Denne proces kaldes for streaming. Streaming processen bygger på en analyse af talesignalet der består af akustiske mønstre i frekvensindhold, amplitude og variation over tid i de enkelte enheder i sproglydene. Frekvensindhold, amplitude og variation over tid er det der tilsammen udgør indholdet i temporal fine structure. Et oplagt eksempel på, hvor temporal fine structure ikke slår til er fx ved hurtig tale. Det auditive system kan ikke nå at analysere præcist i temporal fine structure og derfor trækker systemet information ud af de akustiske mønstre fra envelopen i stedet for, og anvender disse til analysen af talesignalet. Taleperception lykkes således ikke, blot fordi alle fonemer bliver hørbare. For at kunne forstå det sagte, så er det også nødvendigt at CI brugeren kan høre det frekvensindhold der kommer før eller efter de enkelte fonemer i talestrømmen. Perception hos CI brugere er i høj grad styret af et dynamikområde der, som omtalt i afsnit 2.1.2, er væsentligt mindre end hos normalthørende. For at kompensere for dette mindre dynamikområde anvendes 24

25 kompression i Ci et. Kompressionen er med til at forstærke eller bevare envelopens amplitudemodulation eller fremhæve features i temporal fine structure. Også bilateral implantation er en væsentlig faktor i forhold til perception hos CI brugeren (Waltzman & Roland, 2014). Dette leder videre til de kommende afsnit der handler om spektrale og temporale processer Spektrale processer De spektrale processer er nødvendige for at opnå en god taleforståelse. Implantater i dag, fx dem fra Cochlear, har op til 22 kanaler på deres elektrode. Forskning viser dog, at 8 kanaler er nok for at CI brugerne opnår en god taleforståelse (Fishman et al., 1997;; Dorman et al., 1998;; Friesen et al., 2001) mens flere kanaler ifølge Shannon et al. (1995) er nødvendige for en god taleforståelse i støj. Moberly et al. (2015) mener, at akustiske spektrale cues er med til at sikre taleforståelse. Resultater fra Moberly et al. s studie viser, at CI brugere i modsætning til normalthørende udviser mindre opmærksomhed og følsomhed over for alle de spektrale cues. Den mindskede opmærksomhed og følsomhed overfor spektrale cues forudsiger udsving i ordgenkendelse. Ordgenkendelse er forklaret ved perceptuel opmærksomhed, mens taleperception, altså taleforståelse, er forklaret gennem auditorisk sensitivitet. Moberly et al. (2015) når i deres konklusion frem til, at både perceptuel opmærksomhed og auditorisk sensitivitet er vigtigt for CI brugeres ordgenkendelse. Ud over at bidrage til en bedre skelneevne og forståelse ved højtalerlyd så er de spektrale processer også medvirkende til, at CI brugeren kan få glæde af at lytte til musik igen (Grasmeder & Verschuur, 2015;; Kong et. al., 2005;; Smith et. al., 2002;; Kong et. al., 2004) Temporale processer Den temporale fine structure indeholder finstrukturen i talesignalet. En forbedring af informationerne fra temporal fine structure (Waltzman & Roland, 2014) kan opnås ved bilateral CI behandling og denne forbedring vil gøre det lettere for CI brugeren at skelne tale fra støj. Både CI brugere og hørehæmmede generelt er særligt ramt af problemer med at skelne flere talere i støj, den såkaldte cocktailparty effekt. Effekten opstår, når der er flere der taler på samme tid og i støjfyldte omgivelser. 25

26 2.5.3 Rummelige processer De rummelige processer har at gøre med retningshørelse og afstand mellem lydkilde og den hørehæmmede. De rummelige processer udspringer af de temporale processer og påvirkes derfor af ændringer i temporale dynamikker, såsom ændringer i loudness og tonehøjde (Gatehouse & Noble, 2014) Der er forskellige metoder der kan anvendes til at måle CI brugeres udbytte og opfattelse af tale og lyd på. En af metoderne er gennem spørgeskemaer som fx fra The Speech, Spatial And Qualities of Hearing Scale. Denne rmetode redegøres der for i det følgende afsnit. 2.6 SSQ - The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scala (SSQ) er et spørgeskema der kan anvendes til at måle hørehæmmedes oplevelse af deres funktionshandicap. Spørgeskemaet er af Gatehouse & Noble (2004) oprindeligt testet på 153 førstegangsbrugere ved deres høreapparattilpasning. Til trods for at SSQ er testet på høreapparatsbrugere, så er der spørgsmålene anvendelige til at teste både høreapparatbrugere og CI brugere. Resultatet af testen af de 153 høreapparatbrugere var som forventet: det er ikke kun det at få forbedret hørbarheden af tale, der er vigtigt, når man ønsker at minimere den hørehæmmedes oplevelse af deres handicap. Faktorer der ligeledes indvirker på oplevelsen af en god audiologisk behandling er blandt andet lokalisering af lyd, retningsbestemmelse og at høre tale i støj. På baggrund af dette, er SSQ udvalgt som måleværktøj i dette studie. Forskningen viser som redegjort for i afsnit 2.2, at binaural behandling giver en bedre retningshørelse, og det samme er Gatehouse og Noble kommet frem til: binaural hørelse er kraftigt impliceret i evnen til at kunne overvåge de rummelige og temporale dynamikker ved multiple talestrømme. Det vil sige, at det både er retningshørelse, brugerens opmærksomhed mod lyden (de spektrale processer) og listening effort, der gavnes ved binaural behandling, og som SSQ skemaet derfor især er anvendeligt som evalueringsredskab til. Det overordnede blik på hørehæmmede i den audiologiske rehabilitering er, at de har 26

27 problemer med at høre tale. Man antager derfor, at hvis dette problem rettes korrekt op, så vil det oplevede handicap for den enkelte reduceres væsentligt. Gatehouse og Noble (2004) har udviklet SSQ spørgeskemaet som et redskab til at påvise om dette er korrekt. Det der helt oprindeligt var afsættet for deres studie var den binaurale interaktion og de har da også valgt at tage højde for dette i deres studie. Gatehouse og Noble (2004) havde ydermere et ønske om at se nærmere på forekomsten og graden af handicap på tværs af forskellige domæner, forbindelsen mellem de oplevede handicaps, om det at have et hørehandicap giver begrænsninger i forhold til deltagelse i forskellige aktiviteter og ikke mindst, hvordan det emotionelle påvirkes. Gatehouse og Noble (2004) arbejder med særlig interesse inden for tre domæner: speech (tale), spatial (rummelighed) og other qualities (andre kvaliteter) af hørelsen. Spørgeskemaet består af 14 spørgsmål om taleforståelighed, 17 spørgsmål om den rummelige hørelse og 18 spørgsmål om andre kvaliteter i hørelsen. Anvendes spørgeskemaet til personer med høremæssig forstærkning i form af høreapparater eller CI, så tillægges der yderligere et emne til undersøgelsen, i form af et handicap spørgeskema bestående af 12 spørgsmål. Handicap spørgeskemaet er anvendeligt til at få klarhed over, hvordan brugeren oplever deres hørehandicap på egen krop efter deres egen vurdering. Dette spørgeskema er ikke anvendt i dette studie, hvorfor det ikke behandles yderligere. Det er brugerne selv der skal angive deres svar på spørgeskemaerne, hvilket vil sige, at det er et selvrapporterende spørgeskema. Ovenstående områder er noget af det som SSQ skemaet særligt er rettet imod. Det betyder, at fokus i SSQ særligt er på at høre tale i konkurrerende kontekster, retningshørelse og komponenter som afstand og bevægelse i den rummelige hørelse. Også det at kunne adskille lyde og at kunne lytte med til flere samtaler er i fokus og er noget der vurderes på ved brug af SSQ. De forskellige variable er udvalgt, fordi de afspejler virkeligheden og hvordan det at høre foregår i hverdagen (Gatehouse og Noble, 2004). Hvordan den hørehæmmede hører i virkeligheden er vigtigt men desværre ikke det, der er størst fokus på i den nuværende rehabilitering inden for audiologisk praksis. Høreapparatproducenterne har stadig som største mål at sikre hørbarhed af talelyde, men faktum er, at det er nødvendigt med en bedre tuning, for at komme nær de virkelige 27

28 hørevilkår. SSQ er et godt værktøj fordi det er brugeren selv der rapporterer på de forskellige domæner, og altså ikke blot en måling på en steady state tone som er statisk og forudsigelig (Gatehouse og Noble, 2004). SSQ spørgeskemaet er som ovenfor anført opdelt i tre domæner. Tale som er det første domæne indeholder emner som dækker over tale i konkurrerende støj, baggrundsstøj, det visuelle aspekt ved at kunne se taleren, hvor mange mennesker der er involveret i samtalen og om der er forskel i baggrundsbetingelserne - er der stille, konstant støj, efterklang eller mange andre støjkilder. Nogle af de emner som implicerer den binaurale hørelse er evnen til at lave selektiv hørelse, opdele lydkilderne og følge med i samtaler med hurtigt skiftende talere. Nogle af disse emner påpeger Gatehouse og Noble (2004) dog, også kunne høre ind under det tredje domæne, med andre kvaliteter i talen. Det andet domæne, som er den rummelige hørelse, indeholder klassiske emner som retningshørelse og afstandsbedømmelse. Også bevægelser hører ind under dette domæne. Selvom distancen og retningen er stationær i mange auditive hændelser, så ændrer det auditive lydbillede sig i kraft af, at folk og objekter bevæger sig - og det har alt sammen betydning for den hørehæmmede. Rummelighed specificeres af temporale dynamikker, som fx ændringer i loudness, ændring i vokalvægt eller ændringer i den følelsesmæssige tone. Rummelighed handler også om eksternalitet - høres lyden som om det er derude eller inde i hovedet. Gatehouse og Noble (2004) mener, at rummelighed er et forsømt område i den audiologiske lydtilpasning og der bør være større fokus på det i fremtiden. Det tredje domæne er andre kvaliteter ved hørelsen, som ikke hører under tale og rummelighed. Disse andre kvaliteter er blandt andet evnen til at adskille lyde fra hinanden, fx at skille to instrumenter fra hinanden i et orkester eller at kunne høre forskel på to kendte personers stemmer og identificere disse. Det er musik- og taleeksempler, der anvendes til at evaluere disse parametre på. Andre kvaliteter er også naturlighed og renhed i lyd. Aspektet vedrørende kvaliteten af hørelse omfatter attributter som, hvor let det er at lytte og klarhed i lyden og forskellige dagligdagslyde. Kvaliteten af lyd favner også det at lytte til forskellige stykker musik og instrumenter og at kunne identificere disse 28

29 (Gatehouse og Noble, 2004). For at finde ud af, hvordan brugeren oplever naturlighed og renhed i lyd spørger Gatehouse og Noble (2004) ind til hverdagslyde. Også listening effort indgår i dette tredje domæne. Listening effort-delen undersøges og evalueres blandt andet ved at spørge ind til, hvor anstrengende den hørehæmmede bruger finder det at følge en samtale eller at ignorere baggrundsstøj. Ud over de forskellige domæner som SSQ ønsker at vurdere på, så har Gatehouse og Noble også fokus på de temporale og spektrale karakteristika. Karakteristika som underbygger, at det som før nævnt ikke er nok at sikre hørbarhed af talelyde, men at der skal en mere grundig forståelse af den enkelte hørehæmmedes behov til, for at den man kan reducere den hørehæmmedes grad af oplevet handicap. I praksis har Gatehouse og Noble anvendt nogle interessante parametre i deres udformning af spørgeskemaerne. De har valgt at benytte sig af standardtermer på rating skalaen, her oversat til dansk: overhovedet ikke og perfekt, hvor 0 indikerer det dårligste udfald, altså overhovedet ikke og 10 indikerer det bedste udfald, perfekt. Kun i de tilfælde hvor det ikke passede ind i konteksten, har Gatehouse og Noble anvendt varierede forankringstermer som mere passende termer. Skalaerne skal læses fra venstre mod højre, således at venstre side altid repræsenterer (total) manglende evne eller fravær, og højre side repræsenterer komplet evne eller tilstedeværelse af en kvalitet. Ved at sørge for at venstre side altid repræsenterer den negative side med manglende evne eller begrænsninger og højre side som den positive side med lethed og overskud, så forventes det at gøre det mere gennemskueligt for brugeren, der sidder med spørgeskemaet (Noble, 1998) Sammenfatning af SSQ Som det fremgår af ovenstående teori, så handler dette studie rigtig meget om det, som Gatehouse og Noble har søgt at undersøge i det andet og tredje domæne af SSQskalaerne. Der findes så meget forskning på taleområdet der viser, at CI brugere oplever gode resultater med taleforståelighed og det er også kendt, at det er taleforståelighed som både audiologer og producenter vægter højest (Gatehouse & Noble, 2014). Ikke desto mindre, så er der også behov for, at man begynder at vægte de spektrale processer samt 29

30 andre kvaliteter af hørelsen. Når en CI bruger fratages spektral information, så klarer vedkommende sig dårligere i forskellige lytte situationer. De spektrale processer bør derfor vægtes højere ved tuning af CI, da det er med til at give et fyldigere lydbillede fremfor kun at fokusere på at fremhæve talelydene og det frekvensområde disse befinder sig i. At forbedre CI brugernes lydbillede gennem et større indblik i temporale, spektrale og rummelige processer er en nødvendighed for, at man kan søge en endnu bedre tuning for den enkelte CI bruger. Resultaterne for CI brugere i dag er gode, men hvis de kan blive endnu bedre, så må det være det der er målet og som man som audiolog bør stræbe efter. 3 Metode Forud for ethvert forskningsprojekt skal der tages stilling til, hvilken metode der ønskes anvendt. Metodevalg afhænger af, hvad der skal undersøges og hvilket menneskesyn den enkelte forsker har. I dette studie er anvendt den forskningsmetode som jeg mener, dækker formålet og problemformuleringen i dette studie bedst muligt. Tilgangen til dette studie er således mixet forskning. Ved at anvende en mixet forskningstilgang kombineres den kvalitative og kvantitative forskningsmetode. Den kvantitative forskning bygger på kvantitativ dataindsamling i form af fx en numerisk skala og med hypoteser der skal be- eller afkræftes. I modsætning bygger den kvalitative forskning på indsamling af kvantitativ data fx gennem ord og billeder til at beskrive et emne eller fænomen der ikke er fuldt afdækket i forvejen. Kombinationen af de to forskningsmetoder anvendes når der ønskes både den eksplorative (kvantitative) og bekræftende (kvalitative) vinkel på et emne (Johnson & Christensen, 2014). Kombinationen af de to forskningsmetoder har ikke altid været anerkendt. Forskere har førhen ment, at de to forskningsmetoder er uforenelige og enten anvendes der kvalitativ forskning ellers anvendes der kvantitativ (Johnson & Christensen, 2014). Som før nævnt afhænger valgt forskningsmetode af, hvilket menneskesyn den enkelte forsker er udstyret med. Det har været dette der har gjort, at de to metoder for nogle har været uforenelige. Johnson og Christensen (2014) uddyber da også, at kvantitativ forskning er snæversynet mens den kvalitative ser bredt og dybt. Forskellen på de to forskningsmetoder kommer til udtryk flere steder;; både ved dataindsamlingen og databehandlingen ses væsentlige forskelle. Kvantitativ forskning er kendt for at arbejde med tal mens den kvalitative forskning er markant mere humanistisk og holistisk, med for eksempel fokusgrupper eller 30

31 interviews (Johnson & Christensen, 2014). Når der argumenteres for at dette studie er mixet, så er det med udgangspunkt i, at der anvendes spørgeskemaer med numeriske skalaer til den primære del af dataindsamlingen, mens der anvendes åbne spørgsmål og en meget simpel form for interviews til at indhente relevante demografiske oplysninger fra participanterne. Relevante demografiske oplysninger dækker over alder, hørehistorie, erfaring med høreapparater, operationstidspunkt og generel oplevelse af lyd og hørelse med cochlear implants. Der har ikke været anvendt interviewguide, men der er lavet notater over hver participants svar på stillede spørgsmål. Til dette studie anvendes således spørgeskemaer med både numeriske skalaer samt åbne spørgsmål til evaluering af lydkvalitet. Evaluering ønskes foretaget på henholdsvis et stykke optaget talemateriale afspillet gennem højtalere på en computer, højtalerne på en mobiltelefon og slutteligt er det samme tekststykke læst op af undertegnede. Under mødet med den enkelte participant stilles spørgsmål for at få afdækket dennes hørehistorie, erfaring med CI og hvordan de generelt oplever livet med CI. I de følgende afsnit uddybes metoden for studiets enkelte dele. 3.1 Rekruttering af participanter Forud for rekrutteringen af participanter er følgende inklusionskriterier sat op: Alder mellem 18 og 70 år. Bilaterale CI brugere Skulle kunne huske hvordan lyd lød før de blev CI opereret Må ikke have andre funktionsnedsættelser, der har indflydelse på høretabet. 8 voksne med bilateralt CI svingende i alderen fra 20 til 83 år er rekrutteret via convenience sampling. Ved at anvende convenience sampling findes let rekrutterbare participanter som er frivillige og villige deltage i forsøget (Johnson & Christensen, 2014). Ved at anvende denne metode til sampling er det ikke alle CI brugere i populationen, der får en lige chance for at deltage i forsøget. Samplingen kan således ikke antages at gælde for den fulde population af CI brugere og derfor er det ikke muligt at generalisere på dette forsøgs population. Det skal bemærkes, at mængden af tilgængelige participanter ikke er særlig stor, da der på landsplan er i størrelsesordenen af 3000 implanterede ører. Disse er 31

32 fordelt på både børn og voksne, og igen på unilateralt og bilateralt. Samplingen er sket gennem opslag _ i CI grupper på Facebook. Alle otte participanter opfyldte inklusionskriteriet om at være bilateral CI bruger. To participanter opfyldte ikke alderskravet med henholdsvis 73 og 83 år, hvor inklusionskriteriet lød på år. Disse participanter er ikke sorteret fra, da alderen tilsyneladende ikke har indflydelse på brugernes oplevelse af lyd ej heller kognitive evner. Participanterne har varierende ætiologier af høretab og ligeså med alder for implantation. Andre inklusionskriterier var, at participanten skulle kunne referere til lyd fra før deres CI operation samt at de ikke måtte have andre funktionsnedsættelser, der har indflydelse på deres høretab. Dette opfyldte de ligeledes alle sammen. Participanterne varierede som ovenfor nævnt en del hvad angår alder, hørehistorie, erfaring med høreapparat og CI-forløb. Aldersspredningen sker med yngste participant på 23 år mens studiets ældste participant havde en alder af 83 år. Se tabel 1 for aldersfordelingen på undersøgelsens participanter. Fem participanter anvendte MED-EL implantater og tre anvendte Cochlear implantater, hvilket også illustreres i tabel 2. Af årsager til høretabet findes der både konduktive og perceptive høretab. DNA hereditaria tarda, altså en medfødt gendefekt, udgør også sin andel af ætiologien. Varigheden med deciderede høretab og brug af høreapparater svingede en del. En participant fik sudden deafness i starten af 2011 og blev bilateralt implanteret i november samme år. En anden participant havde forud for sin bilaterale implantation været døv i 40 år på grund af meningitis. Vedkommende havde et meget tilfredsstillende udbytte af CI dette taget i betragtning. Participanten med den længste CI erfaring i dette studie fik sit første ci i 2001 og nummer 2 i Participanten med den korteste CI erfaring blev bilateralt CI implanteret ultimo For uddybende information omkring demografiske data henvises der til appendix, bilag 1. Tabel 1. Alder (n = 8) Interval Gennemsnit 60,7 Median 65 32

33 Tabel 2. Anvendte CI apparater (binauralt) Cochlear 6 Med-El 10 Advanced Bionic 0 Alle participanter har fået forelagt og underskrevet en samtykkeerklæring, hvori de gøres opmærksomme på, at deltagelse er frivillig og at de til enhver tid kan træde ud af studiet, uden problemer. Denne kan ses i appendix, bilag 2. Ligeledes er alle participanter gjort opmærksomme på testens forløb igennem instruktioner i begyndelsen af testen. 3.1 Delkonklusion: Konklusionen på rekrutteringsdelen er, at det er svært at samle en repræsentativ population af CI brugere. De rekrutterede participanter har alle i høj grad indfriet inklusionskriterierne, to på nær alder. Det er ikke muligt at generalisere på den udvalgte population, grundet den anvendte rekrutteringsmetode samt størrelsen af populationen. 3.2 Apparater og materialer Talematerialets opbygning Det valgte tekststykke er et udsnit af H. C. Andersens eventyr, Ole Lukøje. Tekststykket kan ses i appendix, bilag 3. Eventyret er valgt med baggrund i hele historien om Ole Lukøje, som får de dejligste drømme frem hos børnene. Hos mange CI kandidater drømmes der uden tvivl om et godt udbytte af operationen, og det er sammenkoblingen med disse drømme, eventyret er valgt ud fra. Jeg har derudover valgt at anvende dette talemateriale da det måske nok kendes af testdeltagerne, men det er alligevel et stykke væk fra det talesprog der normalvis tales i dagligdagen. Der indgår både navn, ord og vendinger af anderledes kaliber, såsom Hjalmar, forskrækkeligt, og griflen hoppede og sprang i sit sejlgarnsbånd. Lixtallet er 41, så teksten ligger på grænsen mellem middel og svær. Ved at anvende en tekstsekvens, der er forholdsvis ukendt formodes det, at 33

34 testpersonerne vil have samme forudsætninger for at forstå, hvad der tales om. Det vil give et reelt billede af, hvordan den enkelte deltager hører det sagte. Talematerialet er indspillet i lydprogrammet Audacity, som også er programmet der er anvendt i selve testen. Indspilningen er sket med en mikrofon af mærket Tonor USB Professionel, Plug and Play. Talematerialet i Audacity er ikke redigeret på nogen måde, men det er indspillet i så rolige og akustisk fornuftige omgivelser som muligt i mødelokalet på DELTA i Odense Afspilning af talemateriale: I testen er alle participanter blevet præsenteret for talematerialet af cirka et minuts varighed. Den første afspilning er sket gennem to højtalere af mærket Yamaha Monitor Speaker MS101 III tilkoblet en Mac book Air computer. Højtalernes opstilling ved testforsøgene ses i figur 3. Lydniveauet på højtalerne har den enkelte participant selv fået lov til at fastlægge på et andet stykke lydmateriale inden selve testen er startet, for at sikre, at participanten får den mest optimale lytte oplevelse. Figur 3. Billedet angiver højtalernes opstilling ved testforsøgene. På to participanter er der udført yderligere en test med afspilning af talematerialet over højtalerne på en IPhone 6, se figur 4, og derefter endnu en udgave af liveversionen. Denne test er udført, for at se hvor stor forskel der er på gode og dårlige højtalere. Det er min erfaring, at det i hverdagen er mere sandsynligt, at lyden kommer ud af fx en IPhone/Smartphone end et par gode højtalere. Dette er forudsat, at der ikke anvendes høretekniske hjælpemidler. Under den praktiske udførelse af testen har begge participanter igen fået lov at bestemme lydniveauet, og telefonen er holdt foran dem, med højtaleren pegende mod dem. 34

35 Figur 4: Den anvendte Iphone 6 i testen. Der er lavet målinger på højtalerne og telefonen for at fastlægge frekvensrespons og egen støj fra disse, se figur 5. Der er intet at udsætte på målingen objektivt, ergo må det fastslås, at hvad den enkelte participant har hørt, er dennes subjektive oplevelse af lyden. I figuren illustreres målingerne i en direkte sammenligning, og det ses, at frekvensresponset generelt er mindre på telefonen end på Yamaha højtalerne, på nær ved 1600Hz. Figur 5: Frekvensresponsen i 1/3 oktav for de to anvendte signalkilder, henholdsvis Yamahahøjtalerne og IPhone- telefonen. Der ses Hz på x- aksen og db på y- aksen. Frekvensrespons i 1/3 oktav for signalkilderne Yamaha højttaler iphone

36 3.2.3 Location for testen Participanterne har fået instruktioner om, at testen er fleksibel, således at der kun kræves gode akustiske lytte-omgivelser for udførelsen af testen. Alle lokaler har været i størrelsesordenen m 2 uden påfaldende baggrundsstøj. Testene er udført på forskellige locations. I den første del af undersøgelsen har fire tests fundet sted i et mødelokale i Fredericia, to tests er udført i DELTA s mødelokale i Odense mens to tests er udført i hjemmet hos den enkelte CI bruger. Anden del af undersøgelsen er for begge participanters vedkommende udført i hjemmet. Den ene participant blev i første del af undersøgelsen testet på DELTA Afvikling af forsøget Testpersonerne har deltaget i et forsøg, hvor de først har skulle lytte til et kort talemateriale indspillet i Audacity. Efter at have lyttet til dette talemateriale er de blevet bedt om at evaluere kvaliteten af lyden fra højtalerne på et spørgeskema udformet til nøjagtigt dette formål _. Efter udfyldelsen af dette spørgeskema har jeg læst det samme tekststykke op for den enkelte testperson. Igen med fokus på, at det er kvaliteten af lyden, det vil sige min stemme, der ønskes en evaluering af. Evalueringen af min stemme er foretaget på nøjagtigt samme spørgeskema som ved det afspillede talemateriale. To participanter har efterfølgende deltaget i yderligere en testsituation, hvor deres opfattelse af lydkvaliteten fra en højtaler i en mobiltelefon er testet, samtidigt med at de igen er blevet præsenteret for liveversionen af testen fra første omgang. Som afslutning på forsøget har hver enkelt testperson fået udleveret et spørgeskema med nogle få generelle spørgsmål omkring lyden i deres CI _. Spørgeskemaerne har været en kombination af skalaer hvor testpersonen skulle angive på en rating skala, hvordan de synes udfaldet passede med spørgsmålet samt et enkelt afsluttende spørgsmål der lægger op til fri samtale omkring den enkeltes lydoplevelser med CI. Der henvises til afsnit 3.3 for uddybende information omkring spørgeskemaer Delkonklusion Det er et helt bevidst metodevalg at anvende en god mikrofon og gode højtalere til den første del af testen. Dette er valgt for ikke at give participanterne dårlige forudsætninger for at gennemføre testen på tilfredsstillende vis. At participanterne så har vist sig at være markant bedre end forventet er kun glædeligt, og derfor blev det undervejs i forløbet 36

37 besluttet at udføre nogle ekstra test, for at se hvordan resultatet med dårligere højtalere ville være til sammenligning. Ved at anvende 2 højtalerne ved forsøgene var det meningen at prøve at opnå en rummelig opstilling med oplevelsen af stereo lyd. Det blev dog hurtigt klart, at det var svært at opnå den ønskede rummelighed, og derfor var det måske i virkeligheden mere optaget mono lyd end stereo lyd participanten blev præsenteret for. 3.3 Spørgeskemaer Spørgeskemaerne er som før nævnt udarbejdet som et miks af kvalitativ og kvantitativ forskning, således, at deres indhold er relevant i forhold til dette studie. Et selvrapporterende spørgeskema, hvor brugeren selv rapporterer sine svar anvendes, når participantens egne følelser, holdninger og tanker til et givent område ønskes undersøgt (Johnson og Christensen, 2014;; McGarrigle et al., 2014). Inspiration til indholdet er søgt i SSQ spørgeskemaer, både hvad angår spørgsmål og rating skalaer. For at se spørgeskemaets udformning henvises til appendix, bilag 4 og 5. Enkelte spørgsmål er udarbejdet efter fri fantasi, således at de giver relevante svar til studiets formål Der er i dette studie anvendt et mix af både åbne og lukkede spørgsmål. Dette for at rekvirere nogle ensartede svar men spørgeskemaet giver på denne måde også mulighed for, at participanten får lov til at uddybe, hvordan de på egen krop oplever lyd og lydkvalitet. Ved at gøre brug af lukkede spørgsmål, bedes participanten om at svare på spørgsmål, hvor der på forhånd er angivet nogle fastlagte svarmuligheder. Forskellen på åbne og lukkede spørgsmål findes hovedsageligt i svarmuligheden for participanten. Som før nævnt: lukkede spørgsmål kan svares på med foruddefinerede svarmuligheder fra undersøgers side, hvor åbne spørgsmål besvares med participantens egne ord (Johnson og Christensen, 2014). Udformningen med lukkede spørgsmål giver kvantitative data, som der kan laves statistik på. Kvantitative spørgeskemaer er især anvendelige, når formålet er at afprøve hypoteser som i dette studie eller at gå i dybden med specifikke variable, som lyd og lydkvalitet for CI brugere. Participanten afgiver på alle tre spørgeskemaer deres svar på en rating skala designet specielt til dette studie. Rating skalaerne er givetvis udarbejdet efter SSQ s procedure: venstre mod højre angiver negativt mod positivt. Der er anvendt forankringstermerne 37

38 overhovedet ikke og perfekt som standard, hvor det passede ind, ellers er der anvendt helt vildt og overhovedet ikke. Ved de generelle spørgsmål på det sidste spørgeskema spørges der ind til listening effort. Her er der anvendt kræver meget koncentration versus kræver ikke koncentration som forankringstermer på rating skalaen. Rating skalaerne er foruden forankringstermerne markeret med tal fra 0 til 10, hvor 0 angiver det dårligste resultat og 10 det bedste. Ved at sørge for at skalaen er forankret med tydelige endepunkter i hver side, så mindskes participantens usikkerhed om, hvad der skal svares til de enkelte item stems. Et spørgsmål/item stem kan således se sådan ud: Kunne du forstå alt hvad der blev sagt? Overhovedet Perfekt Ikke Ved det originale SSQ spørgeskema har brugeren fået spørgeskemaet på forhånd, så de kan udfylde det hjemme i deres vante omgivelser. Dette har participanterne i dette studie ikke, da det var deres umiddelbare vurdering af lydkvaliteten af henholdsvis optaget lyd og live lyd, der ønskes evalueret Opsummering Det fokus SSQ har på taleforståelse og rummelige processer, er det der gør spørgeskemaet til det mest anvendelige som målemetode i dette studie. Udformningen med primært lukkede spørgsmål og enkelte åbne gør metoden let at anvende både tidsmæssigt og ressourcemæssigt, i og med at den ikke kræver det store administrative arbejde. Spørgeskemaerne passer i indhold og drøjde til hvad CI brugere kan forventes at overkomme uden at blive fuldstændigt udmattede. De enkelte spørgsmål var forholdsvis lette for participanterne at forstå, og ved tvivlsspørgsmål var det praktisk at spørgeskemaerne ikke var sendt ud på forhånd men at de havde mulighed for at få afklaret eventuelle spørgsmål med det samme. Af hensyn til specialets omfang og de tilstedeværende ressourcer, har jeg valgt ikke at 38

39 anvende SSQ spørgeskemaet i sin fulde og originale version. Det mest ideelle havde været om test setuppet var blevet afprøvet i et pilotprojekt. Dette var desværre ikke muligt på grund af tidsrammen for specialet. 3.4 Databehandling I studiet er der udført tests af to omgange. Den første del af dataindsamlingen er fordelt på 8 participanter, der er testet med en højtalerversion og liveversion af talematerialet. Resultaterne fra denne dataindsamling var overraskende gode og ikke umiddelbart forventet fra min side af, som CI bruger. Konklusionen blev, at højtalerne var for gode til at undersøge det jeg reelt ønskede i undersøgelsen: hvordan CI brugere opfatter lydkvalitet i dagligdagen fra henholdsvis højtalere og live. Dette resulterede i, at der efterfølgende er foretaget yderligere tests på to participanter, som også deltog i den første del af dataindsamlingen. De to sidste tests var med afspilning af talematerialet over højtalerne på en telefon samt efterfølgende liveversion. Resultaterne spænder ikke specielt bredt i den første del af resultaterne og det viser desværre ikke, hvor individuelle resultater der opnås med cochlear implant operationer og de efterfølgende rehabiliteringsforløb. Overordnet så har undersøgelsens population nogle ret høje scores, hvilket måske kan forklares med, at det er ressourcestærke CI brugere der er rekrutteret i undersøgelsen. 4 Resultater Der er flere måder at opgøre undersøgelsens resultater på. En er ved at anvende deskriptiv statistik, altså beskrivende statistik. En anden er ved at kigge på korrelationer og slutteligt kigges der også på de absolutte værdier. Fordelen ved at anvende statistik til at vurdere på resultater i en undersøgelse er, at statistik kan hjælpe med at skelne mellem pålidelige og tilfældige tendenser i iagttagelserne (Elbro og Poulsen, Hold i virkeligheden, statistik og evidens i uddannelse. s. 14.). Statistik er med andre ord et godt redskab til at systematisere og vurdere på styrken af de iagttagelser man har gjort sig, i dette tilfælde fx sammenhængen mellem listening effort og brugernes udbytte af CI. 39

40 4.1 Deskriptiv statistik Gennemsnittet er beregnet for hvert enkelt item og lige så er standardafvigelsen. Gennemsnittet bruges til at få en ide om participanternes samlede rating af de enkelte items og til at se, om nogle af participanterne rater under eller over middel. Standardafvigelsen er god til at vise, hvor meget de enkelte participanter klarer sig over eller under middel (Elbro & Poulsen, 2014). Det er bevidst valgt ikke at angive standardafvigelsen for testens anden del af dataindsamling, hvor kun to participanter blev testet. Derudover inddrages liveresultaterne efter telefontesten heller ikke, da de generelt ligger på niveau med første liveversions resultater. Gennemsnit og standardafvigelser for Audacity fordeler sig som i tabel 3. For overblik over hvordan de enkelte participanters scorer fordeler sig, henvises til appendix, bilag 6. Ud over gennemsnit og standardafvigelser er der i dette afsnit også behandling af data vedrørende CI ets brugstid og dets indvirkning på opfattelsen af talelyd. Tabel 3: Participanternes scores på spørgsmål omkring lydkvalitet på talematerialet præsenteret i Audacity, udregnet som gennemsnit og som standardafvigelse for at se spredningen. Audacity Gennemsnit Standardafvigelse Lød talen naturlig? 8,1 1,4 Lød talen som noget du kan genkende fra før din/e CI operation/er? 6,9 2,5 Kunne du forstå alt hvad der blev sagt? 8 0,8 Var der efterklang? 8,8 1,8 Lød talen metallisk? 7,8 2,3 Resultaterne fra talematerialet præsenteret live fordeler sig som i tabel 4. 40

41 Tabel 4: Participanternes scores på spørgsmål omkring lydkvalitet på talematerialet præsenteret live, udregnet som gennemsnit og som standardafvigelse for at se spredningen. Live Gennemsnit Standardafvigelse Lød talen naturlig? 8,8 1,3 Lød talen som noget du kan genkende fra før din/e CI operation/er? 7,6 2 Kunne du forstå alt hvad der blev sagt? 8,8 1,2 Var der efterklang? 9 2,1 Lød talen metallisk? 8,8 2,4 I det følgende vil resultaterne fra de forskellige spørgsmål blive gennemgået enkeltvis. Naturlighed: Gennemsnittet for, hvor naturligt talen lød gennem højtalerne er på 8,1. En enkelt er helt nede på 6 på rating skalaen, mens en anden til gengæld topper med 10 for naturlighed. De øvrige deltagere ligger mellem scores på 7 og 9, og altså med en standardafvigelse på 1,4 fra gennemsnittet. Gennemsnittet for hvor naturligt talen lød i liveversionen er til gengæld på 8,8, dvs. en lille forbedring. Igen er en participant nede på en score på 6, en på 8 og ellers scorer resten 9 eller 10. Det hænger fint sammen med standardafvigelsen som her er på 1,3. I testen med telefon og efterfølgende live version ses dog en markant større forskel. Her ligger gennemsnittet fra testens to participanter på en score på 1,5 for om talen lød naturligt. Genkendelighed: På spørgsmålet vedrørende om participanten kunne genkende talen som noget fra før deres CI operationer var den gennemsnitlige score i højtalerversionen på 6,9. Spredningen i scores ligger mellem 3 og 10, og standardafvigelsen er dog også 2,5 her. I liveversionen er scores til gengæld lidt højere, nemlig 7,6 med scores mellem 5 og 10. Standardafvigelsen er her lidt mindre, den er 2,0. Telefontesten viser en gennemsnitlig score på 1,5, hvilket vil sige væsentligt ringere end både højtalerversionen og den første liveversion. En forklaring på den højere score ved live kontra højtalerlyd kan være, at live lyd bedre end højtalerlyd repræsenterer den lyd de husker fra før operationen. Det er også en 41

42 mulighed, at participanterne i undersøgelsen ikke hørte ret meget optaget/afspillet lyd inden deres CI operation, på grund af deres høretab og dårlige diskriminationsevne. Forståelse: Selvom det ikke var forståelse der i sig selv var målet med denne test, så ligger scores alligevel fornuftigt. I højtalerversionen er gennemsnitsscoren således 8,0 ud af 10. Standardafvigelsen er lille - kun 0,8. Spredningen i scores ligger altså tæt: to deltagere angiver 7 som score, mens de øvrige testdeltagere scorer 8 eller 9 på spørgsmålet om, om de kunne forstå alt hvad der blev sagt. Til sammenligning var gennemsnittet i liveversion næsten en hel score højere, nemlig 8,8. Standardafvigelsen er her lidt større, da den er på 1,2. Dette sker fordi en enkelt er nede at score 6 på dette spørgsmål, mens de øvrige deltagere scorer 9 eller 10. Dette synes jeg er et rigtig flot resultat! At 7 ud af 8 participanter angiver deres egen vurdering af forståelse af talelyde til at være 9 eller 10 med bilateralt CI er enestående: det stiller store krav til fremtidens teknik for at kunne tilbyde CI brugerne endnu bedre høretekniske løsninger. Forståelsen i telefonafspilningen er dog markant lavere, da den beløber sig til en score på 3 for begge participanters vedkommende. Efterklang: Efterklang var der ingen participanter der oplevede som værende et stort problem i undersøgelsens første del. Gennemsnitsværdierne ligger tæt, med henholdsvis 8,8 i højtalerversion og 9 for liveversion. Standardafvigelsen er til gengæld rimeligt høj, med 1,8 og 2,1. Trods de høje scores som indikator for meget minimal efterklang, så er der en enkelt testdeltager der angiver efterklangen til at være henholdsvis 5 i højtalerversionen og 4 i liveversionen. Disse trækker lidt ned i det samlede score-billede. Efterklang er dog ikke godt hvis man spørger participanterne efter at have hørt talematerialet afspillet over telefonens højtalere. Resultatet her er en score på 2, hvor 0 på skalaen indikerer helt vildt meget efterklang og 10 indikere ingen efterklang overhovedet. Metallisk tale: I højtalerversionen beregnes gennemsnittet til at være 7,8 mens gennemsnittet for det samme spørgsmål i liveversionen er en hel score bedre, idet denne angives til at være 8,8. 42

43 Scoren i liveversionen ligger derfor forholdsvis tæt på maksværdien 10 på skalaen. Standardafvigelserne er høje, med henholdsvis 2,3 og 2,4. Testens deltagere svinger mellem scores på 4 og 5 og op til to 10 taller for højtalerversionen mens liveversionens testdeltagere har en enkelt score på 3 mens resten ligger på 9 og 10 taller. Igen ligger telefonversionen i bunden, her med en gennemsnitlig score på 2,5. På skalaen er 0 helt vildt meget metallisk tale mens 10 er indbegrebet af ingen metallisk tale overhovedet. I de generelle spørgsmål undersøges brugernes oplevelse af listening effort. Det ses, at den gennemsnitlige score generelt ikke ligger lige så højt som i de foregående spørgsmål. Det samme ses ved standardafgivelserne, som også ligger pænt over niveau i forhold til ved de foregående spørgsmål. Dette kan forklares ved, at participanterne har vidt forskellige oplevelser af deres CI udbytte i generelle lytte situationer i dagligdagen. Testens gennemsnitlige score og standardafvigelser for generelle spørgsmål fordeler sig som vist i nedenstående tabel 5. For at se hvordan de enkelte participanters scorer, henvises til appendix, bilag 5. Tabel 5: Participanternes scores på generelle spørgsmål udregnet som gennemsnit og som standardafvigelse for at se spredningen. Generelt Standardafvigelse Gennemsnit Skal du koncentrere dig meget når du lytter til nogen eller noget? 6,5 2,4 Kan du nemt have en samtale over telefonen? 6,6 2,7 Du lytter til en samtale over telefonen og en ved siden af dig begynder at snakke. Kan du følge med i hvad der bliver sagt af begge talere? 2,8 2,5 Koncentration: Når det kommer til deltagernes grad af koncentration når de skal lytte til nogen eller noget, så er den gennemsnitlige score 6,5 på en skala fra 0 til 10. Med 5 som middelværdi, så angiver testens deltagere altså, at de synes det kræver en del koncentration at lytte til nogen eller noget. Standardafvigelsen er 2,4, hvilket er relativt højt, og scores til dette spørgsmål ligger da også mellem 2 og 9. Telefonsamtaler: Spørgsmålet omkring telefonsamtaler skabte nogen debat. Flere deltagere spurgte om det 43

44 var i ren telefonsamtale eller om det måtte være med hjælpemidler. Da formålet med spørgsmålet var at klarlægge hvorvidt CI brugerne kunne have en telefonsamtale, blev den endelige beslutning, at det var lige vidt hvorledes de telefonerede - det vigtigste var, at det fungerede for den enkelte. Besvarelsen dækker således over brugere, der enten snakker i telefon ved at holde telefonen op til øret og brugere der anvendte høretekniske hjælpemidler, for at kunne have telefoniske samtaler. Ved at have været konsekvent vedrørende hvordan participanterne førte telefonsamtaler havde scores på dette spørgsmål formentligt fordelt sig anderledes, ligesom det ville have givet en mere ensartet og neutral baggrund for participanternes besvarelse. Gennemsnitsscoren var på 6,6 og standardafvigelsen var studiets største med 2,7. Spredningen i scores ligger mellem 2 og 9, fordelt på Enten var deltagerne knap så glade for for at føre telefonsamtaler ellers var de gode til telefonsamtalerne. Deltageren der markerede scoren på 2 var en relativt ny CI bruger, med bilateral operation ultimo I audiologisk praksis i dag følger der ofte et rehabiliteringsforløb af tre måneders varighed efter første CI tuning. Telefonsamtaler er for mange CI brugere et drømme scenarie, og ofte vil træningen med telefoni derfor ligge sidst i rehabiliteringen (Pedley et al, 2005). Dette for at man sikrer brugeren at have opnået fornuftige resultater, inden der arbejdes videre med sværere lytte situationer. Diskrimination: Det sidste spørgsmål, hvor brugerne skulle angive deres svar på en rating skala, omhandler diskrimination af to talere. Det var uden tvivl det spørgsmål testens deltagere fandt sværest. Dette aflæses også på gennemsnitsscoren som ligger på ikke imponerende 2,8. Standardafvigelsen er også her høj, nemlig 2,5. Scores ligger fordelt med tre brugere der svarede 0, en enkelt svarede 2 og 5 svarede 5, svarende til middel på rating skalaen. Tre brugere oplever det altså som fuldstændig umuligt at føre en telefonsamtale og samtidigt følge med i, hvad en anden siger. Det viser, at det kræver rigtig meget listening effort, altså lytteanstrengelse, fra CI brugerens side for (at forsøge) at følge med i to samtaler på samme tid. CI et kommer til kort, både på diskriminationsevne og i forhold til problemerne med baggrundsstøj. 44

45 CI ets anvendte brugstid: Der blev i spørgeskemaerne spurgt ind til, hvor længe den enkelte CI bruger havde været CI implanteret. Denne data er anvendelig til at belyse hypotesen omkring, hvorvidt CI ets anvendte brugstid har en betydning for oplevelsen af lydkvalitet. To participanter i undersøgelsen kan beskrives som forholdsvis nye CI brugere. En participant var således simultant bilateralt CI opereret primo 2015 (participant 8) mens en anden participant var simultant bilateralt CI opereret ultimo 2015 (participant 2), se appendix, bilag 1 for yderligere demografiske data. Det som kan udledes af ovenstående er, at begge brugere i spørgeskemaerne rapporterede om større forventninger til den samlede lydoplevelse. Participanten med et års brugstid havde rykket sig meget ved de første 6 måneders tuninger og var nu inde i en periode hvor udviklingen ikke længere gik så stærkt. Participanten med et lille halvt års brugstid var ikke fuldt tilfreds med den lydopfattelse han til nu havde oplevet, hvilket også afspejledes i hans scores på spørgeskemaerne. Denne oplevelse af udviklingen stemmer meget godt overens med Zhang et al. s studie fra 2015, der netop rapporterer om den største udvikling omkring 6 måneder efter implantationen Delkonklusion Gennemsnit og standardafvigelser i Audacity og live præsentations resultater fordeler sig generelt uden de store spredninger. Der er ca. 1 score i forskel mellem Audacity og live, til live præsentationens fordel. Ved telefonresultaterne ses det, at de to participanter fordeler sig meget ligeligt i undersøgelsens resultater. Det kan konkluderes, at der observeres en endog ret stor forskel i participanternes oplevelse af lydkvalitet ved afspillet tale, når højtalerens kvalitet forringes. Det er først ved de generelle spørgsmål, at der ses større standardafvigelser. For bedre evidens på dette område kræves der tests på en del flere participanter, før der kan generaliseres. De to participanter der deltog i telefonforsøget her, lå begge i den gode side af CI udbytte vurderet på umiddelbart indtryk. Det var derfor lidt uventet, at de scorede så lavt i telefontesten. Dette giver anledning til, at der bør tænkes større ved vurdering af outcome på CI. Ved tuning af CI er det derved ikke nok kun at fokusere på opnåelse af god taleforståelse gennem spektrale processer, det er også nødvendigt at fokusere mere på de temporale processer som gør det muligt for CI brugeren at skelne tale i støj og lytte til musik. To participanters besvarelser samt teori 45

46 angiver at en længere brugstid giver bedre udnytte af CI ets informationer. 4.2 Korrelationer Korrelationer handler om at vurdere sammenhænge og styrken af disse sammenhænge. Der skelnes mellem den perfekte sammenhæng hvor korrelationskoefficienten (i det følgende blot benævnt korrelationen) er 1 (r = 1) og ingen sammenhæng hvor korrelationskoefficienten er 0 (r = 0). Ved den perfekte sammenhæng ligger en tests deltagere i nøjagtigt samme rækkefølge inden for to færdighedsmål mens det ved ingen sammenhæng vil være umuligt at se en sammenhæng mellem to færdighedsmål (Elbro & Poulsen, 2014). Grafisk kan man forestille sig, at resultaterne ved den perfekte sammenhæng ligger på en lige opadgående linje. Er der ingen sammenhæng, vil scores ligge spredt rundt omkring i et xy plot fx, og det vil derfor ikke være muligt at aflæse nogen sammenhæng (Elbro & Poulsen, 2014). Er der et negativt fortegn foran korrelationsværdien i korrelationstabellen er dette et udtryk for en negativ sammenhæng. En værdi der ligger tæt på -1 (r = -1) vil være den perfekte negative sammenhæng: resultaterne vil her også ligge på en lige linje i et xy plot, her går linjen blot nedad. I denne undersøgelse kan det fx være sammenhængen mellem participanter der rater forholdsvist lavt på forståelse (at de ligger på lidt over middel) men til gengæld rater de højt på efterklang i Audacity, som i, at der overhovedet ingen efterklang er. Korrelationen er her -0,83, jævnfør tabel 6. Der er imidlertid nogle tommelfingerregler for, hvornår korrelationen er stærk, mellemstærk, svag eller ubetydelig. Disse tommelfingerregler har deres afsæt i erfaringer og er derfor vejledende. Ved korrelationer er det derudover vigtigt at huske på, at de har deres afsæt i talsammenligninger og ikke i årsagssammenligninger (Elbro & Poulsen, 2014), og derfor er der ikke nødvendigvis nogen klar sammenhæng mellem to årsager trods der er korrelation. Korrelationen overfor nævnt mellem forståelse og efterklang er en af de variable, hvor der nok er stor talsammenhæng, men hvor der ingen mening er årsagsmæssigt. Der kan ske påvirkning af en masse ydre faktorer, som det ikke altid er muligt at tage højde for. Telefonresultaterne er ikke medtaget i korrelationsanalysen, da disse bør have været udført på alle undersøgelsens participanter for at kunne anvendes retvisende. 46

47 Tommelfingerreglerne ser ifølge Elbro og Poulsen (2014) således ud: Korrelationerne i denne undersøgelse fordeler sig som vist i tabel 6. Som det ses i tabellen, så er sammenhænge med talmæssig stærk eller meget stærk styrke markeret med lysegrå. Det er dog imidlertid ikke alle talsammenhænge, hvor der også er en årsagssammenhæng (Elbro & Poulsen, 2014). Da populationen n er så lille som i dette studie, samtidigt med at det kan antages, at participanterne ikke har udnyttet skalaen fuldt, så resulterer dette i lave korrelationer. Korrelationer fremkommet i dette speciale udgør derfor et svagt grundlag for, hvorvidt man skal komme med anbefalinger ud fra de talsammenhænge man kommer frem til i en undersøgelse som denne. Imidlertid, så er de korrelationer, hvor jeg mener der kan være en årsagssammenhæng markeret med lys blå. Tabel 6: Korrelationsdata 47

48 I en gennemgang af det statistiske materiale ses det, at der findes enkelte sammenhænge af betydning mellem to variabler. Et xy plot opstilles altid med den uafhængige variabel langs den vandrette akse mens den afhængige variabel placeres langs den lodrette akse (Elbro & Poulsen, 2014). Den største sammenhæng ses således mellem CI brugernes oplevelse af efterklang i det optagede talemateriale og hvordan de opfatter efterklang i live tale (Audacity 4 vs. Live 4). Korrelationen her er på 0,87, det vil sige tæt på r = 1, og fordeler sig som vist figur 6 i et xy plot. Den uafhængige variabel er oplevet efterklang i Audacity præsentationen og den afhængige variabel er oplevet efterklang i live præsentationen. Hele tre participanter har ratet deres oplevelse af efterklang, eller rettere fravær af samme, til 10 i både Audacity og live. Disse sammenfald af samme score gør, at der kun ses 5 punkter i figuren, trods n = 8. Korrelationen viser, at der er en stor sammenhæng imellem hvordan efterklang (eller fraværet af den) opleves ved det afspillede talemateriale i Audacity og ved live oplæsning. Med andre ord: oplever participanterne efterklang i Audacity afspilningen, så oplever de med stor sandsynlighed også efterklang i live versionen og omvendt: oplever de ingen efterklang i Audacity oplever de formentligt heller ingen efterklang i liveversionen. Det havde været interessant at se på sammenhængen mellem oplevet efterklang ved live oplæsning og ved præsentation af talemateriale over telefonens højtaler. Dette vurderes ikke muligt med kun to testede participanter i telefontesten. Figur 6: Sammenhængen mellem oplevelse af efterklang i Audacity og oplevelse af efterklang i live tale. N = 8, men da flere scores er ens ligger deltagernes punkter oveni hinanden. R = 0,87 48

49 Oplevelse af efterklang live Efterklang Oplevelse af efterklang i Audacity Den samme tendens ses hvad angår hvor metallisk lyden lyder i det optagede materiale og i liveversionen (Audacity 5 vs. Live 5). Her er korrelationen på 0,68, hvilket vil sige, at sammenhængen også her er af en meget stærk styrke. Igen giver det mening, at fordi der har været anvendt gode højtalere i testen, så er forskellen mellem det optagede talemateriale og det oplæste live ikke så stor, så sammenhængen mellem de to resultater er stor, hvilket også afspejles i figur 7. Figur 7: Sammenhæng mellem oplevelsen af metallisk tale i Audacity og metallisk tale i live præsentationen. N = 8 og r = 0, Metallisk Oplevelse af metallisk t Oplevelse af metallisk tale i Audacity 49

50 En anden sammenhæng der er relevant at trække frem af tabellen er sammenhængen mellem naturlighed i live præsentationen og hvor nemt CI brugeren har ved at have en telefonsamtale (live 1 vs. generel 2). Her er korrelationen på 0,76, så sammenhængens styrke antages at være meget stærk. I figur 8 ses participanternes resultater fordelt forholdsvis ligeligt omkring en lige og opadgående linje. Det giver god mening, at rates der højt på hvor naturligt stemmen lyder ved live tale, så er det også lettere at føre en telefonsamtale, fordi hjernen ikke skal arbejde på højtryk for at trække den essentielle information ud af talesignalet. Figur 8: Figuren viser sammenhængen mellem, hvordan participanterne oplever naturlighed i live talen og hvor let de oplever telefonsamtaler. Lethed ved telefonsamtaler Naturlighed og telefonsamtaler Naturlighed i live De sidste korrelationer der er værd at fremhæve er henholdsvis live 2 vs generel 2 samt igen live 2 vs generel 3. De generelle spørgsmål 2 og 3 handler om listening effort, hvorfor de her behandles under et. Korrelationen mellem hvor genkendelig tale er fra tidligere og hvor let participanten oplever en samtale over telefonen er på 0,72. Tilsvarende er korrelationen mellem talens genkendelighed og letheden ved at følge med i en telefonsamtale samtidigt med at der er snak ved siden af er på 0,78. Begge korrelationer har ifølge Elbro og Poulsens tommelfingerregler stærke sammenhænge og resultaterne 50

51 fordeler sig som i figur 9 og figur 10. Umiddelbart er det dog svært at definere årsagssammenhængen her. Uanset, så er der brug for en grundigere undersøgelse for at kunne konkludere endeligt på denne korrelation. Figur 9: Viser sammenhængen mellem participantens reference for lyd fra før CI implantationen i forhold til oplevet lethed ved at føre en telefonsamtale. Reference for lyd i forhold til telefonsamtaler Lethed ved telefonsa Reference for lyd fra tidligere Figur 10: Viser sammenhængen mellem participantens reference for lyd fra før CI implantationen i forhold til oplevet lethed ved at følge med i to samtaler på samme tid. Lethed ved at følge t Reference for lyd i forhold til at følge to samtaler Reference for lyd fra tidligere 51

52 4.2.1 Delkonklusion Der ses en klar sammenhæng mellem opfattelsen af efterklang og opfattelse af hvor metallisk lyd lyder når talematerialet afspilles i Audacity eller præsenteres live. Dette hænger meget godt sammen med, at højtalerne der anvendes i forsøget er af (en for) god kvalitet, til at diskriminere eventuelle problemer med optaget talemateriale. Det interessante fund i korrelationsanalysen ser ud til at være korrelationen mellem naturlighed og letheden ved at føre telefonsamtaler. Det vidner om, at CI brugere i dag opnår så godt udbytte af deres CI, at telefonsamtaler ikke er helt uden for rækkevidde. Igen er det værd at bemærke, at korrelationsanalysen er foretaget på 8 participanter, det vil sige, slet ikke nok til at generalisere på hele populationen og generelt er det et ret dårligt statistikgrundlag. 4.3 Absolutte værdier Når der kigges på absolutte værdier er det interessant at kigge på en baseline for at kunne sammenholde undersøgelsens resultater. Størstedelen af participanterne oplever en forskel på 0-2 trin mellem højtaler og liveversion, med enkelte forskelle på 3 og 4 trin. Anderledes ser det ud ved afspilningen af talematerialet over telefonens højtaler sammenholdt med præsentation af livetale. Her var markante forskelle, med helt op til 5 og 9 trin imellem scores præsenteret over telefonhøjtaleren og live, stadigvæk til livepræsentationens fordel. Igen skal det bemærkes at telefon/live test kun er udført på 2 participanter, men resultaterne er alligevel værd at have med i denne undersøgelse. Figur 11 viser de absolutte værdier som forskellen på de 8 participanters score på de fem spørgsmål i testen af oplevet lydkvalitet mellem højtalerversion og liveversion. Liveresultaterne er trukket fra Audacity resultaterne, således at et negativt fortegn angiver fordel til liveversionen. 52

53 Figur 11: Forskellen i absolutte værdier mellem højtaler og live. Forskellen mellem højtaler og live Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 Spørgsmål 3 Spørgsmål 4 Spørgsmål Figur 12 viser de absolutte værdier som forskellen på de 2 participanters score på de fem spørgsmål i testen af oplevet lydkvalitet af talematerialet afspillet via telefonens højtaler og livepræsentation af talematerialet. Liveresultaterne er trukket fra telefonresultaterne, således at et negativt fortegn angiver fordel til liveversionen. Figur 12: Forskellen i absolutte værdier mellem telefonens højtaler og live Forskellen mellem telefon og live Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 Spørgsmål 3 Spørgsmål 4 Spørgsmål I første del af studiet hvor der undersøges forskelle i perception mellem god højtalerlyd og live lyd, ses nogle lidt andre resultater end der sås i korrelationsafsnittet. I det følgende præsenteres nogle af de mest markante fund i undersøgelsen. Det ses, at en ud af otte brugere oplever en forskel på 4 trin på rating skalaen, i forhold til hvor metallisk lyden lød fra højtaler versus live. I tabellen ses det negative fortegn, hvilket angiver at lyden var mindst metallisk i liveversionen. En anden bruger oplever en forskel på 3 trin, i forhold til 53

54 hvordan talen lød som noget der kunne genkendes fra før operationen. En tredje bruger oplever to væsentlige forskelle mellem højtalerlyd og live lyd. Denne oplevede nemlig en forskel på tre trin i spørgsmål et omhandlende om talen lød naturligt, til live versionens fordel. Samme bruger oplevede også en forskel på tre trin i forhold til hvor metallisk talen lød, igen til live versionens fordel. Liveversionen blev altså ratet til at være mindre metallisk end højtalerversionen. En fjerde bruger oplevede som forrige participant en forskel på 3 trin i naturlighed, også til liveversionens fordel. Denne participant oplevede også en forskel på 3 trin på rating skalaen i forhold til hvor godt talen kunne relateres til den lyd, der kunne huskes fra før operationen. Også her var liveversionen at foretrække. To brugere oplevede, at talen lød bedst fra højtalerne frem for live, men de viser ikke markante udsving i de absolutte værdier, som de har ratet på de to spørgeskemaers rating skala. Således oplever begge brugere en forskel på 1 trin, i forhold til hvor metallisk talen lyder, her til højtalerversionens fordel. Resultaterne fra den anden del af studiets test med telefonafspilning viser anderledes markante forskelle i de absolutte værdier. Resultaterne underbygger i høj grad højtaler/liveversionens resultater som er skitseret ovenfor. Hvor der i højtaler og liveversionens resultater taltes om markante forskelle ved 3 og 4 trin på rating skalaen, så er de absolutte værdier nu fordelt i hver sin ende af skalaen. Således er det stadig liveversionen der høster klart de bedste scorer, rangerende fra 8 til til 10, modsat telefonen der opnår scorer mellem 1 og 3. Dette indikerer, at forskellen i de absolutte værdier i undersøgelsens anden del er noget større end i den første del af studiets undersøgelse. Forskellene i participanternes scores ligger således helt oppe på mellem 5 og 9 trin på rating skalaen. Den mindste forskel er på spørgsmålet omkring hvor meget der kunne forstås, her ligger de absolutte værdier i forskel på 5 og 6 til liveversionens fordel (9 og 8 i liveversion, mod 3 og 3 i telefontesten). De største forskelle ligger ved spørgsmålet om, hvorvidt talen lød naturligt. Her ratede begge participanter en score på 10 i liveversionen, mod henholdsvis scores på 2 og 1 i telefontesten Delkonklusion Det er let at konkludere på ovenstående, da langt størstedelen af besvarelserne peger på at live udgaverne af talematerialet var af bedre kvalitet end den optagede lyd. Dette 54

55 underbygges også af Waltzman & Roland, (2014). Kun to participanter angav, at oplæsers stemme lød bedre over højtalerne end live, men alligevel ratede de højt på spørgeskemaerne, med kun en forskel på 1 trin til højtalerversions fordel. Det man kan diskutere er, hvorvidt der er sket indlæring af testen (Elbro og Poulsen, 2014). I alle tests startes der med at vurdere talematerialet i Audacity for derefter at gå videre med vurdering af liveversionen. Da talematerialet er det samme, er participanterne derfor allerede blevet præsenteret for talematerialet en gang. Det er min opfattelse, at den lille forskel der observeres i sammenligningerne af talematerialet i Audacity og liveversionerne ikke er af væsentlig betydning. For samtlige participanter var talematerialet nyt og ukendt, og det var først ved præsentation af talematerialet over telefonens højtaler, at der sås markante forskelle i opfattelse af lydkvaliteten. I de to tests der er lavet med talemateriale afspillet over telefonens højtalere angiver begge participanter, at forståelse af hvad der bliver sagt er meget ringe. Dette på trods af, at talematerialet på dette tidspunkt er præsenteret for dem to gange tidligere. Det er en meget grov opdeling af forskelle mellem telefon og live i og med at kun to participanter er testet. Bemærkelsesværdigt er det dog, at begge participanter scorer rigtig pænt i begge liveversioner, og de er derfor ikke prototypen på CI brugere man forventer har problemer. Problemer med lydkvalitet ses altså ved dårlige højtalere, som man kan formode at mange mennesker er omgivet af i dagligdagen. Subjektive oplevelser af lyden gør, at to participanter opfatter lyden fra højtalerne som dybere, mere rund og knap så skarp som live tale. Fordi det er relative oplevelser, er det ikke noget der kan forklares ud fra målingerne. 5 Diskussion I det følgende analyseres og diskuteres undersøgelsen resultater, ligesom også validitet behandles i dette kapitel. Nedenfor besvares undersøgelsens to hypoteser. 5.1 Hypotese 1 - Generelt er det lettere og mere givende for brugeren at lytte til naturligt talemateriale 55

56 frem for optaget. - Længere brugstid giver bedre udnyttelse af den information implantatet stiller til rådighed. Der er ingen tvivl om, at CI brugerne finder det lettest at lytte til naturligt talemateriale frem for optaget tale. I dette test setup er der anvendt gode højtalere i den første del af undersøgelsen, og forskellen mellem live og højtaler var her ikke så stor som forventet. Så snart højtalerkvaliteten daler, fx ved afspilning over en mobiltelefon, da ses en væsentligt ringere lydopfattelse for den CI opererede. Dette understøttes af både den deskriptive statistik og de absolutte værdier. Korrelationsanalysen ligger vægt på nogle lidt andre ting end den deskriptive data og de absolutte værdier, da der her blev gjort rede for sammenhænge mellem oplevelse af efterklang og metallisk tale i højtalerversion og liveversion. Der sås, at der var stor sammenhæng mellem variablene i de to tests, dvs. Ikke væsentlige forskelle. Interessant havde det dog med garanti været, at kunne sammenligne resultaterne fra de gode højtalere/live med den noget dårligere højtaler en IPhone er udstyret med, på flere testpersoner. Undersøgelserne i nærværende studie skulle endvidere gerne be- eller afkræfte, at en længere brugstid giver bedre udnyttelse af CI et. Brugere der har anvendt deres CI i en længere periode forventes derfor at score bedre i forhold til nye CI brugere. I dette studie kunne en bruger kategoriseres som ny bruger, med bilateral operation foretaget ultimo Undersøgelsens næst-nyeste bruger har været implanteret siden primo 2015, og her antages det, at de store ryk i forhold til tuning og udvidelse af dynamikområde siden tilpasning har fundet sted. Denne udvikling i CI brugernes lydopfattelse underbygges af studiet af Zhang et al., (2015), der fandt, at de største fremskridt skete omkring 6 måneder efter implantation, og at fremgangen i scores i stagnerede omkring 12 måneder efter implantationen med kun mindre forbedringer herefter. De samme resultater understøttes af, hvordan rehabiliteringen bygges op med forslag om tuning ved den allerførste tilpasning af CI, herefter et par dage efter, efterfulgt af en måned, tre måneder og derefter går der et halvt år og et år mellem tuningerne (Pedley et al., 2005). Således rykkes der rigtigt meget i starten, hvorefter fremskridtene stagnere. Ud fra ovenstående kan der argumenteres for, at brugstiden i de første 12 måneder efter implantationen resulterer i 56

57 bedre udnyttelse af CI ets kapacitet, men at der efter 12 måneders tid kun må forventes mindre forbedringer i taleforståelse, rummelige opfattelse og klarheden i tale. Noget af det der gør det svært at lave en test som i dette studie, handler om hjernens plasticitet. Hjernen laver individuel adaption, hvor man vænner sig til lydene med CI og at det er sådan de høres nu (Hardgrove, 2015). Når der sker individuel adaption, så genkender man måske ikke lyd så godt fra tidligere som man egentligt tror. Det er derfor i realiteten utroligt svært at have en reel reference for lyd, fordi hjernen er så omstillelig, hvilket også blev beskrevet i afsnittet om neural plasticitet. 5.2 Hypotese 2 - Ovenstående hypotese bygger på en antagelse om, at både temporale, spektrale og rumlige informationer har betydning for opfattelse af lydkvalitet. Der er ingen tvivl om, at både temporale, spektrale og rumlige informationer har en betydning for CI brugerens opfattelse af lyd og lydkvalitet. De spektrale informationer spiller en stor rolle i forhold til at kunne skelne tale fra støj og ligeså udgør de rumlige informationer en væsentligt del for den bilaterale CI brugers retningshørelse og lydkvalitet generelt. Teorien peger på, at det er de temporale processer der fokuseres på inden for audiologisk praksis i dag. Dette fordi disse er med til at sikre taleforståelse hos CI brugeren. Med undersøgelser der viser et problem ved at skelne og forstå optaget lyd afspillet over højtalere af varierende kvalitet, bør der dog også fokuseres på de spektrale og rummelige processer i tuningsprocessen. 5.3 Validitet Intern validitet Begrænsninger i studiedesign Tidsmæssige begrænsninger gjorde, at spørgeskemaerne ikke kunne nå at blive testet i et pilotstudie. Det er rigtig ærgerligt, for det ville have givet en god pejling af om de dækkede det område jeg ønskede at afdække. 57

58 Havde jeg i dette studie gjort brug af proposal sampling fremfor convenience sampling havde jeg haft en bedre forudsætning for at kunne generalisere på populationen. Ved en convenience sampling hvor man finder de participanter, der selv ønsker at deltage får man formentligt indsamlet dem med overskud og lyst til at hjælpe. Min egen erfaring er, at når tingene går dårligt eller ikke som forventet, så er hverken lysten eller overskuddet til at hjælpe andre særlig stort. Jeg mangler altså nogle resultater fra brugere, der har oplevet knap så gode resultater med deres CI er, for at have en bred population at undersøge på og lave statistik af. På baggrund af dette, tillader jeg mig at antage, at de participanter jeg har undersøgt i dette studie tilhører den del af CI brugere, der har oplevet ret gode resultater. Dette underbygges også af deres ratings på spørgeskemaerne: når der generelt scores i den høje ende med 9 og 10, så antager jeg, at det er fordi participanterne oprigtigt oplever en utrolig stor succes med deres CI er, både lyd- og kvalitetsmæssigt. Der er også en positiv vinkel på dette fund: hvis der reelt er så mange med gode resultater, at det er mere reglen end undtagelsen, så er det min vurdering, at CI operationer ganske vist er en bekostelig affære når det skal udføres, men på sigt er det en god samfundsmæssig og økonomisk investering. Andre begrænsninger? Det som testene i dette studie ikke har taget højde for, er tilfældigheder. Tilfældigheder kan være mange forskellige faktorer og for alle gælder det, at de hver især kan have en indvirkning på, hvordan den enkelte participant klarer testen. Der kan være faktorer der gør, at participanten scorer bedre end de normalt ville gøre, eller det modsatte, hvor de scorer lavere end normalt (Elbro & Poulsen, 2014). Skulle der have været taget højde for tilfældigheder i undersøgelsen havde det krævet udarbejdelse af statistiske test, fx i form af en t-test. Det er fravalgt at udarbejde statistiske test i dette studie, da det vurderes at populationen er for lille og resultaterne derfor ikke er pålidelige nok (Elbro & Poulsen, 2014). En faktor handler om participantens mentale tilstand. Det kan være, hvis de er nervøse eller har sovet dårligt om natten og derfor har været trætte ved undersøgelsen. Det kan også være at de har sovet helt utroligt godt og når de så er blevet testet om formiddagen, hvor de ikke har brugt så meget energi, så scorer de bedre end de ville gøre på en helt almindelig dag, hvor de har været mere aktive. Det er en af de faktorer der er 58

59 ved CI brugere: de bruger mere energi end normalthørende på at høre og derfor oplever de også hurtigere mental træthed (Bess & Hornsby, 2014). Alle tests i dette speciale er udført enten om formiddagen eller i weekenden. Dette indikerer, at testens deltagere måske uden egentligt at tænke over det, har foreslået tidspunkter for afvikling af forsøget, hvor de ved, at de har energi og overskud til at udføre testen. Som audiolog præsenteres man for tekniske fag på uddannelsen. Disse fag er rettet på teknologi i høreapparater og CI og ikke så meget på elektronik specifikt i højtalere. For at kunne analysere mere dybdegående på højtalernes kvalitet kræves der derfor assistance fra personer med en mere teknisk baggrund end en audiolog. Det kunne for eksempel være en elektroakustiker eller en ingeniør med ekspertise inden for området Ekstern validitet Med så lille en population som i dette studie er det selvsagt umuligt at sige noget om den generelle befolkning. I dette studie er der kigget på 8 personers oplevelse af CI og lyd. På landsplan findes der i omegnen af 2500 cochlear implant opererede. En, synes jeg, væsentlig pointe at have med er, at alle participanterne i dette studie langt overvejende var positive omkring deres CI, operation og udbytte. Det er ikke alle der opnår lige så godt udbytte af deres CI, hvilket der kan være flere forskellige årsager til. Der kan være fysiologiske tilstande som meningitis eller psykologiske tilstande med manglende overskud fx der gør at udbyttet ikke bliver så godt som forventet. Det er ikke til at fastlægge årsagen definitivt, men det er vigtigt at have disse brugere med i tankerne når der indstilles CI apparater ude på de audiologiske afdelinger. Disses oplevelser kan spænde bredt fra dårlig lyd til ubehag ved blot at bære processoren og kun ved at være lyttende og opmærksom, vil det være muligt at give brugeren et lydbillede de forhåbentligt kan holde ud, så det ikke ender med et skuffeapparat. 6 Konklusion Formålet med dette studie var at finde ud af, hvordan voksne CI brugere oplever auditivt input i form af talelyde, både optaget og derved afspillet gennem en/flere højtalere, og i naturlig form gennem præsentation live. Det ønskedes undersøgt, hvilken betydning temporale, spektrale og rummelige processer har for opfattelsen af lydkvaliteten. 59

60 Evalueringen skulle ske gennem SSQ inspirerede spørgeskemaer. Auditivt input er mange ting og der findes mange undersøgelser der viser, at CI giver brugeren et godt udgangspunkt for igen at høre tale. Konklusionen på undersøgelsens resultater er, at mange CI brugere opnår et særdeles godt udbytte af deres CI når de omgives af god lyd, enten gennem naturlig tale eller gennem optaget lyd med gode højtalere. Det ses dog også i participanternes besvarelser, at højtalerens kvalitet udgør en vigtig faktor, hvis CI brugeren skal have glæde af optaget tale. Den deskriptive statistik og de absolutte værdier i denne undersøgelse viste, at der er forskel på højtaleres kvalitet i forhold til, hvor godt CI brugerne oplever optaget tale. Ligeså viser resultaterne at tale præsenteret for CI brugerne live gennem oplæsning konsekvent ligger ca. en score højere end den optagede tale afspillet over gode højtalere. Korrelationer viser en stor sammenhæng mellem oplevelse af efterklang ved optaget tale afspillet over gode højtalere og live tale. Der ses også korrelation mellem oplevelse af hvor metallisk talen lød i henholdsvis højtalerversion og liveversion. Da CI brugerne ikke rapporterer om opfattelse af hverken efterklang eller metallisk tale i undersøgelsens første del, antages det, at CI brugerne ikke oplever den store forskel imellem tale præsenteret i gode højtalere og live. Derimod blev det klart, at participanterne i undersøgelsens anden del, det vil sige med telefonhøjtaler og live præsentation, oplever både væsentligt forringet naturlighed i talen, dårlig forståelse af talen, og både efterklang og metallisk tale. Testens anden del blev ikke udført på alle participanter i undersøgelsen og derfor er data herfra temmelig noget usikre. For at kunne sige noget mere generelt omkring problematikken med at høre optaget tale afspillet over en telefonhøjtaler, kræves derfor en noget mere dybdegående undersøgelse af problemstillingen. Undersøgelsen viser en lille indikation for, at længere brugstid giver bedre udnyttelse af den information CI et stiller til rådighed. I nærværende undersøgelse var der kun en 60

61 participant der kunne anses som værende ny bruger qua sin bilaterale implantation ultimo Det interessante ved denne bruger var, at vedkommende ikke selv føler at denne endnu er helt oppe i niveau høremæssigt. En anden participant i undersøgelsen udtrykte noget lignende. Dette var participanten med næst nyeste bilaterale implantation. 2 ud af 8 participanter udtrykker altså at de håber der er mere i pakken i forhold til et endnu bedre udbytte af CI. De resterende participanter var ude over dette stadie med tuninger og virkede alle sammen til at have fundet det lydmæssige niveau der fungere for dem. Teori gennemgået i specialet underbygger hypotesen om, at både temporale, spektrale og rummelige processer har betydning for opfattelsen af lydkvalitet. De temporale processer er medvirkende til at opnå god taleforståelse mens de spektrale processer er medvirkende til at CI brugerne bedre kan skelne tale i støj. Det har i dette speciale ikke været muligt at undersøge dybdegående, hvordan de forskellige processer indvirker på CI brugernes opfattelse af lydkvalitet. Testens resultater viser dog, at testens participanter oplever en lille forbedring ved live tale frem for det optagede talemateriale, hvilket giver anledning til at konkludere, at de spektrale og rummelige processer bør prioriteres højere, i tæt samspil med de temporale processer. Konklusionen på validiteten af data i dette speciale er, at data ikke kan antages at være gældende for den fulde population af CI brugere. Dette begrundes i to faktorer. Dels er populationen i undersøgelsen med sine 8 participanter alt for lille og dels er den anvendte rekrutteringsmetode ikke anerkendt til at kunne repræsentere alle CI brugere. 7 Perspektivering Det er min vurdering, at det er muligt at lave forbedringer i audiologisk praksis. Som undersøgelsen viser, så udelukker den ene proces ikke den anden, og det er vigtigt for audiologerne at have in mente. Ved at flytte fokus fra kun at opnå god taleforståelse men også opnå en bedre opfattelse af rummelighed og tale i støj/musik, så kan man sikre CI brugerne en bedre tuning af deres CI, med forventning om et endnu bedre udbytte. Som Elbro og Poulsen (2014) argumenterer, så er evidensen ikke stærk, hvis der kun er lavet få undersøgelser. Derfor er der brug for flere undersøgelser af CI brugeres opfattelse af lydkvalitet i forskellige sammenhænge, for at afdække, hvordan CI brugere opfatter 61

62 optaget og afspillet lyd versus live lyd. Havde der været mere tid og flere ressourcer, så er der nogle ting jeg gerne ville have undersøgt dybere. Det ville være en forbedring af spørgeskemaerne, efter at de havde været afprøvet i en pilottest. Ved at afprøve spørgeskemaet i en pilottest, ville jeg få klarhed over spørgeskemaets stærke og svage sider og derved få mulighed for at korrigere på dette inden det endelige spørgeskema skulle sendes ud til en større population. Den større population skulle findes ved rekruttering gennem audiologiske afdelinger på sygehusene og gennem kommunikationscentre. Jo større og bredere population, jo mere valid bliver undersøgelsen. I en større undersøgelse skulle der være en kontrolgruppe med normalthørende, så det ville være muligt at sammenligne normalthørendes scorer med CI brugeres. Det ville være interessant om normalthørende har samme opfattelse af lydkvalitet som CI brugerne eller om de springer rating skalaen ved at score 10 på alle spørgsmål. Ved at anvende en normalthørende testgruppe og have mere uddybende spørgeskemaer ville der være sandsynlighed for, at undersøgelsen viser resultater som jeg ikke selv har tænkt over. Sammenhænge der kunne være interessante at undersøge nærmere kunne også være, hvordan CI brugere oplever talelyd og kvaliteten af denne i lukkede rum med forskellige akustiske parametre, fx med dårlig akustik, god akustik, baggrundsstøj, afstand mellem højtaler/taleren og CI brugeren mv. Det kunne også være interessant at undersøge CI brugeres oplevelse af lydkvalitet ved koncerter i det fri. To participanter påtaler i undersøgelsen, at de finder den optagede tale mere behagelig at lytte til, end talen præsenteret live. Dette fund undrer mig, men pirrer alligevel min nysgerrighed. Det ville være et interessant emne at dykke dybere ned i, at undersøge om der er en sammenhæng mellem denne oplevelse og den måde CI et bliver tunet på. Om det har noget med dynamikområdet at gøre, om/hvordan der klippes peaks i CI erne for at sikre den gode lyd, hvor man frasortere de laveste frekvenser som optræder som støj og de højeste frekvenser som heller ikke bidrager med noget positivt til taleforståelsen. 62

63 Undersøgelsens resultater passer fint overens med det jeg som CI bruger selv oplever. En træls situation når man præsenteres for fx en YouTube video eller et andet sjovt videoklip der afspilles på en mobiltelefon. Der er ingen tvivl om, at man som CI bruger hægtes gevaldigt af det sociale samspil på grund af cochlear implantatets begrænsninger. For at imødekomme nogle af disse begrænsninger er det min vurdering, at der er behov for yderligere undersøgelse af, hvordan tuning af CI foretages bedst på de audiologiske afdelinger. Undersøgelser der retter særligt fokus på de temporale, spektrale og rummelige processer i hørelsen. 63

64 8 Litteraturliste Bess FH. & Hornsby BY Commentary: Listening can be exhausting Fatigue in children and adults with hearing loss. Ear & Hearing, 35, Bichey BG. & Miyamoto RT Outcomes in bilateral cochlear implantation. Otolaryngol Head & Neck Surgery;; 138: Boisvert I., Lyxell B., Mäki-Torkko E., McMahon CM., Dowell RC Choice of ear for cochlear implantation in adults with monaural sound deprivation and unilateral hearing aid. Otol Neurotol;; 33: Djourno A., Eyries C. & Vallancien B De l excitation électrique du nerf cochleaire chez l homme, par induction á distance, á l aide d un micro-bobinage inclus á demeure. CR Soc Biol (Paris);; 151: Dorman MF., Loizou PC., Fitzke J. & Tu Z The recognition of sentences in noise by normal-hearing listeners using simulations of cochlear implant signal processors with 6-20 channels. J Acoust Soc Am;; 104: Doyle JH. & Doyle JB Turnbull FM. Electrical stimulation of the eighth cranial nerve. Arch Otolaryngol;; 80: Dudley H The automatic synthesis of speech. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 25, Dunn CC., Noble W., Tyler RS., Kordus M., Gantz BJ. & Ji H Bilateral and unilateral cochlear implant users compared on speech perception in noise. Ear Hear;; 31: Chan DK. & Hudspeth AJ Nat Neurosci. 8:

65 Clark G The multi-channel cochlear implant and the relief of severe - to - profound deafness. Cochlear Implants International. 13;; 2: Cole E. & Flexer C Børn med høretab: at udvikle evnen til at lytte og tale. 0 til 6 år. Plural Publishing Inc. Edwards B The future of hearing aid technology. Trends in Amplification, 11, Elbro C. & Poulsen M Hold i virkeligheden: Statistik og evidens i uddannelse. Hans Reitzels Forlag. Fishman K., Shannon RV. & Slattery WH Speech recognition as a function of the number of electrodes used in the SPEAK cochlear implant speech processor. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 40, Fraser S., Gagné JP., Alepins M. & Dubois P Evaluating the effort expended to understand speech in noise using a dual-task paradigm: The effects of providing visual speech cues. J Speech Lang Hear Res, 53, Friesen LM., Shannon RV., Baskent D. & Wang X Speech recognition in noise as a function of the number of spectral channels: comparison of acoustic hearing and cochlear implants. J Acoust Soc Am;; 110: Gatehouse S. & Noble W The speech, spatial and qualities of hearing scale (SSQ). Int J Audiol, 43, Gisselsson L. 1950: Experimental investigation into the problem of humoral transmission in the cochlea. Acta Oto-Laryngologica. suppl. 82: 16 65

66 Grasmeder ML & Verschuur CA Perception of the pitch and naturalness of popular music by cochlear implant users. Auditory Implant Service, University of Southampton, Southampton, UK;; 3: Hardgrove R Undervisning i CI strategier og objektive målemetoder på SDU d Hétu R., Riverin L., Lalande N., Getty L. & St-Cyr C Qualitative analysis of the handicap associated with occupational hearing loss. Brit J Audiol, 22, Hicks CB. & Tharpe AM Listening effort and fatigue in school-age children with and without hearing loss. J Speech Lang Hear Res, 45, House WF. & Urban J Log term results of electrode implantation and electronic stimulation of the cochlea in man. Ann Otol Rhinol Laryngol;; 82: Härkönen K., Kivekäs I., Rautiainen M., Kotti V., Sivonen V. & Vasama J Sequential bilateral cochlear implantation improves working performance, quality of life, and quality of hearing, Acta Oto-Laryngologica, 135: 5, Kerlin JR., Shahin AJ. & Miller LM Attentional gain control of ongoing cortical speech representations in a cocktail party. J Neurosci, 30, Kong YY., Cruz R., Jones JA. & Zeng FG Music perception with temporal cues in acoustic and electric hearing. Ear Hear, 25, Kong YY., Stickney GS. & Zeng FG Speech and melody recognition in binaurally combined acoustic and electric hearing. J Acoust Soc Am, 117, Kral A Auditory critical periods: a review from system's perspective. Neuroscience, 247:

67 Kramer SE., Kapteyn TS. & Houtgast T Occupational performance: Comparing normally-hearing and hearing-impaired employees using the Amsterdam checklist for hearing and work. Int J Audiol, 45, Kramer SE., Kapteyn TS., Festen JM. & Kuik DJ Assessing aspects of auditory handicap by means of pupil dilatation. Audiology. May-Jun;; 36: Larsby B., Hällgren M., Lyxell B. & Arlinger S Cognitive performance and perceived effort in speech processing tasks: Effects of different noise backgrounds in normal-hearing and hearing-impaired subjects. Int J Audiol, 44, Laszig R., Aschendorff A., Stecker M., Muller-Deile J., Maune S., Dillier N., et al. Benefits of bilateral electrical stimulation with the nucleus cochlear implant in adults: 6- month postoperative results. Otol Neurotol 2004;; 25: Loizou P Mimicking the human ear: an overview of signal-processing stategies for conventing sound into electrical signals in cochlear implants. IEEE Signal Process Mag;; 98;; Mackersie CL. & Cones H Subjective and psychophysiological indices of listening effort in a competing-talker task. J Am Acad Audiol, 22, McGarrigle R., Munro K., Stewart AJ., Dawes P., Moore DR., Barry JG. & Amitay S Listening effort and fatigue: What exactly are we measuring? A British Society of Audiology Cognition in Hearing Special Interest Group white paper, International Journal of Audiology, 53:7, Michelson RP Electrical stimulation of the human cochlea. A preliminary report. Arch Otolaryngol;; 93: Moberly AC. & Capretta NR Does quality of life depend on speech recognition performance for adult cochlear implant users? Laryngoscope. 126:

68 Moos T. & Møller M Basal neuroanatomi. FADL s forlag. Noble W Self-assessment of Hearing and Related Functions. Whurr Publishers. London and Philadelphia Noble W., Tyler R., Dunn C. & Bhullar N Hearing handicap ratings among different profiles of adult cochlear implant users. Ear Hear. 29: Nopp P., Schleich P. & D Haese P Sound localization in bilateral users of MED-EL combi 40/40+ cochlear implants. Ear Hear. 25: Offeciers E. et al International consensus on bilateral cochlear implants and bimodal stimulation. Acta Oto-laryngologica. 125: Pedley K., Giles E. & Hogan A Adult Cochlear Implant Rehabilitation. Whurr Publishers. London and Philadelphia Rudner M., Lunner T., Behrens T., Sundewall Thorén E. & Rönnberg J Working memory capacity may influence perceived effort during aided speech recognition in noise. J Am Acad Audiol. 23: Sanddahl M Undervisning i CI outcome på SDU d Shannon, RV., Zeng, FG., Kamath, V., Wygonski, J. & Ekelid, M Speech recognition with primarily temporal cues. Science, 270: Sharma A., Dorman MF. & Sparh AJ A sensitive period for the development of the central auditory system in children with cochlear implants. Implications for age of implantation. Ear Hear. 23:

69 Sharma A., Dorman MF. & Kral A The influence of a sensitive period on central auditory development in children with unilateral and bilateral cochlear implants. Hearing Research. 203: Sharma A., Tobey E., Dorman M., Bharadwaj S., Martin K. & Gilley P. et al Central auditory maturation and babbling development in infants with cochlear implants. Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery, 130, Shaywitz SE. & Shaywitz BA Disability and the brain. Educational Leadership, 61: 7-11 Simmons FB Electrical stimulation of the auditory nerve in man. Arch Otolaryngol;; 84: 2 54 Simmonds et al., Two Tongues, One Brain: Imaging Bilingual Speech Production Front. Psychology 2: 166 Smith Z.M., Delgutte B. & Oxenham A.J Chimaeric sounds reveal dichotomies in auditory perception. Nature, 416, Soares IA., Menezes PL., Carnaúba ATL., de Andrade KCL. & Lins OG Study of cochlear microphonic potentials in auditory neuropathy. Braz J Otorhinolaryngol Summerfield A., Barton GR., Toner J., McAnallen C., Proops D., Harries C., et al Self-reported benefits from successive bilateral cochlear implantation in post-lingually deafened adults: randomised controlled trial. Int J Audiol;; 45: Pedersen TH The Semantic Space of Sounds. DELTA. Picou EM., Ricketts TA. & Hornsby BWY Visual cues and listening effort: Individual variability. J Speech Lang Hear Res: 54,

70 van Esch TEM., Kollmeier B., Vormann M., Lyzenga J., Houtgast T. et al Evaluation of the preliminary auditory profile test battery in an international multi-centre study. Int J Audiol: 52, Waltzman S. & Roland T Cochlear Implants. Thieme. 3th. Edition Wanscher JH Undervisning i CI introduktion på SDU d Wever EG. & Bray CW The nature of the acoustic response: the relation between sound frequency of impulses in the auditory nerve. J Exp Psychol;; 13: Woo ST., Shin DH., Lim HG., Seong KW., Gottlieb P., Puria S. & Cho JH A New Trans-Tympanic Microphone Approach for Fully Implantable Hearing Devices. Sensors (Basel, Switzerland), 15(9), Zekveld AA., Kramer SE. & Festen JM Cognitive load during speech perception in noise: The influence of age, hearing loss, and cognition on the pupil response. Ear Hear, 32, Zhang J., Tyler R., Ji H., Dunn C., Wang N., Hansen M. & Gantz, B Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale (SSQ) and Spatial Hearing Questionnaire (SHQ) Changes Over Time in Adults With Simultaneous Cochlear Implants. American Journal of Audiology, 24(3),

71 9 Appendix Bilag 1: Demografisk dataoversigt: Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Ole Lukøje tekst Bilag 4 Spørgeskema Audacity/Live/Telefon Bilag 5: Spørgeskema generelle spørgsmål Bilag 6: Participanternes individuelle scores/deskriptiv statistik 71

72 9.1 Bilag 1: Demografisk dataoversigt Participant Alder Køn Tid med høretab inden op. Tid siden første operation Tid siden anden operation CI fabrikant: Cochlear = 3, Med-El = 2 Participantens egne notater: Nr. År År År År 1 67 Kvinde 15 5 Cochlear For hurtig tale i både Audacity og live 2 65 Mand 0,5 - Cochlear Talen lød bedst fra højtaleren 3 70 Mand Med-El For hurtig tale, audacity lød 100% naturlig, live skarp og lys. Audacity er mere rund og bas-agtig 4 66 Kvinde 3 2 Med-El Anvender aldrig telefon og lytter ikke til radio 5 73 Mand 1 5,5 - Med-El Lyd lyder som før, måske lidt mere basagtig i egen stemme 6 83 Kvinde 5 2 Med-El Lidt for hurtig tale. God lydkvalitet med CI - har fået livet tilbage 7 23 Kvinde 13 3 Cochlear Kvaliteten af lyd er blevet bedre med CI, idet jeg har har fået adgang til flere lyde og jeg skelner meget bedre end før. Dog husker jeg, at jeg i starten ved CI nr. 2 synes at kvaliteten af baslyde var blevet meget dårligere. Nu har jeg vænnet mig til den nye baslyd og synes at det harmonere fint 8 40 Mand 1 - Med-El Lyd lyder stort set svarende til hvad jeg er bekendt med 72

73 9.2 Bilag 2: Samtykkeerklæring 73

74 9.3 Bilag 3: Ole Lukøje tekst Ole Lukøje >>Hør nu engang << sagde Ole Lukøje om aftenen, da han havde fået Hjalmar i seng, >>nu skal jeg pynte op!<< Og så blev alle blomsterne i urtepotterne til store træer, der strakte deres lange grene hen under loftet og langs med væggen, så hele stuen så ud som det dejligste lysthus, og alle grene var fulde af blomster, og hver blomst var sukkere end en rose, lugtede så dejlig, og ville man spise den, var den sødere end syltetøj: frugterne glinsede ligesom guld og så var der boller der revnede af rosiner, det var mageløst! Men i det samme begyndte det at jamre sig så forskrækkeligt henne i bordskuffen, hvor Hjalmars skolebøger lå. >>Hvad er nu det!<< sagde Ole Lukøje og gik hen til bordet og fik skuffen op. Det var tavlen, som det knugede og trykkede i, for der var kommet et galt tal i regnestykket, så det var færdigt at falde fra hinanden;; griflen hoppede og sprang i sit sejlgarnsbånd ligesom det kunne være en lille hund, den ville hjælpe på regnestykket, men den kunne ikke! 74

75 9.4 Bilag 4: Spørgeskema Audacity/Live/telefon Spørgeskema Til Audacity/telefonhøjtaler og live oplæsning Lød talen naturligt? Overhovedet Perfekt ikke Lød talen som du noget du kan genkende fra før din/e CI operation/er? Overhovedet Perfekt ikke Kunne du forstå alt hvad der blev sagt? Overhovedet Perfekt ikke Var der efterklang? Helt vildt Overhovedet ikke Lød talen metallisk? Helt vildt Overhovedet ikke Hvordan vil du med dine egne ord beskrive kvaliteten af talen? 75

76 9.5 Bilag 5: Spørgeskema generelle spørgsmål. Generelle spørgsmål Skal du koncentrere dig meget når du lytter til nogen eller noget? Kræver meget Kræver ikke koncentration koncentration Kan du nemt have en samtale over telefonen? Overhovedet Perfekt ikke Du lytter til en samtale over telefonen og en ved siden af dig begynder at snakke. Kan du følge med i hvad der bliver sagt af begge talere? Overhovedet Perfekt ikke Hvordan vil du med dine egne ord beskrive lyden og kvalitet af talelyde med CI kontra hvordan du husker lyd fra før operationen/operationerne? 76

77 9.6 Bilag 6: Oversigt over participanternes individuelle scores Score i Audacity Audacity 1 Audacity 2 Audacity 3 Audacity 4 Audacity 5 Participant Participant Participant Participant Participant Participant Participant Participant Score i live version Live 1 Live 2 Live 3 Live 4 Live 5 Participant Participant Participant Participant Participant Participant Participant Participant Score i telefonversion Telefon 1 Telefon 2 Telefon 3 Telefon 4 Telefon 5 Participant Participant Score i liveversion, efter telefonversion Live 1 Live 2 Live 3 Live 4 Live 5 Participant Participant

78 Score generelt Generelt 1 Generelt 2 Generelt 3 Participant Participant Participant Participant Participant Participant Participant Participant