Misbrugsanalyser for opiater - teori og anvendelse

Transkript

1 Misbrugsanalyser for opiater - teori og anvendelse Torben Breindahl Hospitalskemiker, cand. scient., Klinisk Biokemisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel Screening og verifikation Klinisk Biokemisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel udfører analyse for stofgruppen opiater 1 som et "2-trins" system, som det er anbefalet i de fleste internationale retningslinier: - en indledende test udført ved immunkemisk screening (EMIT ) under anvendelse af en tærskelværdi, en såkaldt "cut-off" faktor (se Tabel 1), 2 som skiller positive fra negative prøver. Denne teknik er pålidelig, hurtig, relativt billig og nem at automatisere og kvalitetskontrollere. Hvis den indledende screening er "negativ", rapporteres dette resultat og yderligere analyser foretages ikke. - hvis den indledende test er positiv, bekræftes resultatet med en anden analyseteknik (verifikation) for at identificere de enkelte stoffer, som er i prøven. Her benyttes massespektrometri (MS), der kan betragtes som en referencemetode indenfor alle misbrugsanalyser. Det er komplicerede, ressource-krævende og ofte længerevarende analyser, som kun kan udføres af særligt uddannet personale og med brug af meget dyrt udstyr. Heraf kommer også nødvendigheden af at det kun er de positive prøver som verificeres. Tabel 1: Cut-off værdier for opiat misbrugsanalyser Stofklasse Screening EMIT Cut-off (ng/ml) Verifikation (LC-MS) Morfin og Codein Cut-off (ng/ml) Opiater For gruppen opiater er sagen kompleks, idet en positiv immunkemisk screening kan forårsages af både lægemidler og illegale narkotiske stoffer. Det kan være meget vanskeligt at skelne heroinmisbrug fra indtagelse af receptpligtige opiatholdige lægemidler og terapeutisk brug af almindelige smertestillende midler i håndkøb, især hvis prøven er udtaget sent i udskillelsesforløbet, hvor koncentrationen af nedbrydningsprodukter er dalende. Endelig kan sagen yderligere kompliceres ved dag-til-dag blandingsmisbrug, så de fundne stoffer stammer fra forskellige doser af 1 "Opiater" er naturlige alkaloider fra opiumsvalmuen, "opioider" inkluderer også de syntetiske alkaloid derivater. 2 Opgives i "ng/ml" der er en koncentrationsenhed, som betyder nanogram pr. milliliter (1 ng = 0, gram). Side 1 af 8

2 narkotika/lægemidler. Målet med denne vejledning er at opstille nogle klare retningslinier for tolkning af misbrugsanalyser for opiatgruppen. Metabolisme af opiater Som det ses af Figur 1 nedbrydes heroin til morfin gennem det aktive mellemprodukt: monoacetylmorfin (MAM). Det er en hurtig reaktion, som sker i blodet og det er kun små mængder MAM, der eventuelt kan spores i en urinprøve. Stoffet er noget ustabilt og den eneste markør (ved urinanalyser) for entydigt heroinmisbrug. Klinisk Biokemisk Afdeling planlægger at inkludere MAM i analyserne i løbet af Figur 1: Nedbrydning af heroin, codein og morfin Codein nedbrydes til morfin og det er forklaringen på at man ved indtagelse af codein-holdige lægemidler som f.eks. "Kodimagnyl" finder små mængder morfin i prøven. Lægemidler indeholdende opiater/opioider I Tabel 2 ses de lægemidler, der er aktuelle at diskutere ved misbrugsanalyser for opiater. Ved den immunkemiske screening anvendes reagenser baseret på antistoffer, der bindes specifikt til især morfin og codein. Andre opiat-lignende stoffer kan forårsage såkaldte "krydsreaktioner", således at prøven bliver positiv. Årsagen til det positive resultat skal laboratoriet opklare under verifikationsanalysen. Side 2 af 8

3 Tabel 2: Liste over registrerede opioide lægemidler i Danmark og deres krydsreaktion under EMIT-screening for opiater 3 Navn Svagt virkende opioider Codein Krydsreaktion med EMIT-screening "cut-off" 300 ng/ml ja Registrerede lægemiddelnavne (inkl. kombinationspræparater) Fortamol, Kodamid, Kodimagnyl, Kodipar, Pinex Comp. Dextropropoxyphen nej Abalgin, Doloxene Tramadol nej Dolol, Mandolgin, Metracop, Nobligan, Tadol, Tradolan, Tramadol Stærkt virkende opioider (også indeholdt i visse depotpræparater) Buprenorfin nej Buprenorphin, Norspan, Suboxone, Subutex, Temgesic, Transtec Fentanyl nej Actiq, Durogesic, Fentanyl, Halid, Matrifen Hydromorphon ja Jurnista, Palladon. (Metabolit af hydrocodon) Ketobemidon nej Ketogan Metadon nej Methadon Morfin ja Bupivacain/Morfin, komb., Contalgin, Depolan, Doltard, Malfin, Morfin, Skopolamin/Morfin komb. Nicomorfin ja Vilan (spaltes i kroppen til nicotinsyre og morfin) Oxycodon kan forekomme ved høje Oxycontin, Oxynorm koncentrationer Pethidin - Pethidin Andre relevante stoffer og lægemidler Dextromethorphan - Dexofan (hostestillende middel), misbrug er rapporteret Dihydrocodein ja Ikke registreret i Danmark Hydrocodon ja Ikke registreret i Danmark. Naloxon nej Opioid antagonist Naltrexon nej Opioid antagonist Ofloxacin ja Exocin, Tarivid (antibiotikum) Oxymorphon kan forekomme ved høje koncentrationer Ikke registreret i Danmark. (Metabolit af oxycodon) 3 Klinisk Biokemisk Afdeling anvender "Dade Behring" EMIT-reagenser og de i tabellen anførte krydsreaktioner gælder kun denne metode. "Sticks" og hurtig-tests har forskellig følsomhed og specificitet, herunder også reaktion med andre lægemidler og metabolitter i urinprøven. Side 3 af 8

4 Tolkning af resultater I Tabel 3 er der opstillet nogle generelle retningslinier, som på grund af betydelige individuelle variationer kun må opfattes som vejledende. I tabellen benyttes det ved massespektrometri fundne forhold mellem morfin og codein ("morphine-to-codeine ratio", 4 herefter forkortet M/C): Tabel 3: Generelle retningslinier for tolkning af svar for urinprøver indeholdende morfin og/eller codein Codein (ng/ml) Morfin (ng/ml) M/C Indikation Ingen klar indikation / tolkning: < 1000 < Prøve evt. udtaget sent i udskillelsesforløb Terapeutiske doser af smertestillende codeinholdige lægemidler Indtagelse af birkesfrø - > 1000 < 2 Udelukkelse af birkesfrø som eneste kilde til opiatfund i prøven - > 2000 > 2 Indikation: Indtagelse af morfin-præparater eller heroin - > 2000 < 2 Indikation: Indtagelse af codein-præparater > 5000 (sum) - Klar indikation for indtagelse af opiatholdige lægemidler eller narkotika (heroin, morfin eller codein) Klinisk Biokemisk Afdeling har besluttet at indføre to standardtolkninger i analyseresultatet. Disse er yderpunkterne fra Tabel 3 (markeret med kursiv). Følgende tre eksempler er taget fra rutineanalyser ved Klinisk Biokemisk Afdeling: Eksempel 1: EMIT-screening positiv, LC-MS: Morfin: 106 ng/ml; Codein: 460 ng/ml. o M/C = 106/460 ~ 0.2 o Tolkning: Ingen klar indikation og analyseresultatet bør ikke medføre alvorlige sanktioner overfor patienter i behandling. 4 Bemærk at nogle undersøgelser anvender den omvendte værdi: "codeine-to-morphine ratio (C/M) Side 4 af 8

5 Eksempel 2: EMIT-screening positiv, LC-MS: Morfin: ng/ml; Codein: ikke detekteret o Tolkning: Misbrug af morfin-præparat, sandsynligvis heroin, den høje koncentration tyder på prøven er taget kort tid efter indtagelsen af stoffet. Eksempel 3: EMIT-screening positiv, LC-MS: Morfin: ng/ml; Codein: 1360 ng/ml. o M/C = 24600/1360 ~ 18 o Tolkning: Misbrug af morfin-præparat, sandsynligvis heroin, den høje koncentration tyder på prøven er taget kort tid efter indtagelsen af stoffet. Fundet af codein kan stamme fra synteseurenheder i heroin eller f.eks. indtagelse af codein-holdige lægemidler. Påvisningstider Tabel 4 viser vejledende påvisningstider med laboratoriets metoder og anvendelse af de før nævnte "cut-off" værdier (Tabel 1). Tabel 4: Vejledende påvisningstider for opiat misbrugsanalyser Misbrug / indtagelse af... Heroin Codein / Morfin-holdige lægemidler (Høje doser) Codein / Morfin-holdige lægemidler (Terapeutiske doser) Birkesfrø (fødevarer) Påvisningstid i urin Screenings "cut-off": 300 ng/ml Verifikations "cut-off": 3H00 ng/ml 3-4 dage 3-4 dage 1-3 dage 0-1 dag Testintervaller Den optimale procedure er at teste med intervaller på mindst 3 dage for at undgå at små, naturlige, "dag-til-dag" variationer i kurven får betydning ved tolkning af resultatet. Det er vist at disse små udsving kan få en prøve til at skifte frem og tilbage mellem "positiv" og "negativ", hvis ikke 3- dages reglen overholdes. Bemærk at en negativ prøve godt kan betyde at opiater og nedbrydningsprodukter er til stede i prøven, men at deres samlede "respons" ikke detekteres med EMIT-metoden ("cut-off" 300 ng/ml), det vil sige den "bagatelgrænse" man internationalt arbejder ud fra ikke er overskredet. Side 5 af 8

6 Fejlkilder og "sløring" En af de vigtigste fejlkilder er fortyndede prøver eller anden form for sløring af en mulig positiv urinprøve. Klinisk Biokemisk Afdeling benytter retningslinier og acceptgrænser for prøvens phværdi (surhedsgrad), creatinin-indhold og i visse tilfælde også massefylde. Prøven afvises hvis værdierne ligger udenfor faste grænser. Alligevel kan man ikke udelukke at visse patienter forsøger at snyde med urinprøven og at det ind i mellem lykkes. Rekvirenterne opfordres derfor til høj kontrol under hele prøvetagningen og indførelse af faste procedurer. Prøvetagningen er og bliver det svageste punkt under hele testningen. En anden fejlkilde er "falske" negative prøver, det vil sige prøver hvor den indledende screening er negativ, selvom den indeholder rester af misbrugsstoffer, vel at mærke over "cut-off" grænsen. Ved brug af immunkemiske metoder er dette altid en teoretisk mulighed og man kan på ingen måde udelukke at det kan ske. Det skal dog siges at metoden, der benyttes på Klinisk Biokemisk Afdeling er særdeles anerkendt på internationalt plan og har været anvendt af mange laboratorier i lang tid. Hvis screeningen derimod er "falsk" positiv vil dette i næsten alle tilfælde afsløres under verifikationsanalysen med mindre der er tale om kontaminering, afsmitning eller f.eks. ombytning af prøver under udtagning eller analyse. Der er altid en risiko for at disse fejl kan forekomme, selvom den er minimal. Side 6 af 8

7 Svar på ofte stillede spørgsmål Patienten indrømmer misbrug af heroin. Hvorfor er prøven negativ? Når prøven er negativ er det oftest fordi den indledende screening er negativ, hvilket vil sige at nedbrydningsprodukternes samlede "respons" ikke overstiger 300 ng/ml. Prøven er måske udtaget på et sådant tidspunkt, at koncentrationen har nået maksimum ("toppet") og nu er på vej ned. Bemærk at en negativ prøve betyder at opiater og metabolitter er under 300 ng/ml, ikke at de er "0". Patienten får medicin af forskellig slags og evt. også andre smertestillende midler. Kan det krydsreagere med screeningen? Se Tabel 2. Hvis det pågældende lægemiddel indeholder codein og morfin vil det kunne medføre en positiv prøve. Ved verifikation vil de aktuelle stoffer identificeres og koncentrationerne bestemt. Smertestillende midler såsom Tramadol, Ibuprofen, Paracetamol og acetylsalisylsyre vil ikke "krydsreagere" med screeningen. Behandlingsinstitutioner bør i samråd med den ansvarlige læge overveje om codein-holdige lægemidler kan substitueres for at give entydige svar ved misbrugsanalyserne. Patientens prøve er positiv. Hvornår skal vi indsende en prøve igen? Hvis der ikke er særlig mistanke om fornyet indtagelse, bør der normalt gå mindst 3 dage inden en ny prøve indsendes for at give tid til udskillelsen, så en negativt resultat kan forventes ved næste prøvetagning. Kan man sige at patienten er under påvirkning af opiater når prøven er positiv? Nej, analysens resultat viser kun om der er fundet opiater over en vis tærskelværdi, ikke om personen er under indflydelse. Hvis dette var formålet skulle man benytte blodprøver og vurderingen heraf ville også være usikker. Generelt kan man sige at urin-koncentrationer ikke afspejler blodkoncentrationer, så konklusioner omkring rusvirkning er ikke mulig. Kan man screene med højere "cut-off" for at udelukke tolkningsproblemer? Ja, ved nogle arbejdspladsundersøgelser for stofmisbrug, bl.a. i USA har man valgt 2000 ng/ml "cut-off". Herved undgår man den "gråzone" som giver problemer med tolkning, bl.a. indtagelse af "Kodimagnyl" i terapeutiske doser og diskussionen omkring birkesfrø i fødevarer. Rekvirenten har selv udført screening med "urin-sticks". Er der overensstemmelse med dette resultat og laboratoriets? Nej, nogle "urin-sticks" har meget lav "cut-off" og hermed højere risiko for falsk positivt resultat. På grund af de forskellige cut-off værdier vil resultater ikke være ens for forskellige metoder og produkter. Der opfordres til at alle positive prøver verificeres uanset hvilken immunkemisk metode, der er anvendt. Afvigelser fra denne regel kunne f.eks. være at patienten indrømmer misbruget ved konfrontation med resultatet fra en screening. Det er naturligvis op til rekvirenten at anvende en sådan fremgangsmetode. Bemærk at mange "urin-sticks" markedsføres som "fejlfrie" og i stand til at måle "ned til 0". Dette er selvfølgelig ikke muligt: ingen analyse er 100 % fri for mulige fejl ("falske" positive eller "falske" negative) og alle metoder vil have en nedre detektionsgrænse. Bed derfor om at få oplyst "cut-off" for produktet og rekvirér en metodevalidering (reference til litteraturen) samt en liste over krydsreaktioner. Kan man bestille en verifikationsanalyse i stedet for screeningen? Ja, men det giver kun mening i særlige tilfælde. I praksis bør man acceptere tærskelværdien ("cut-off": 300 ng/ml) fra screeningen og kun verificere resultatet hvis screeningen er positiv. Kan man bestille en verifikation og få et kvantitativt svar? Laboratoriet har valgt ikke at afgive kvantitative svar, fordi det er svært for ikke-fagfolk at drage tolkninger herfra. Der afgives "standardtolkninger" (se Tabel 3) for lave og høje værdier af codein og morfin. Side 7 af 8

8 Kan man udtage prøven på et for tidligt tidspunkt? Ja, da der er tale om urinprøvning, skal stofferne først cirkulere i blodet og udskilles i urinen for at de kan detekteres. Misbrugsstofferne kan normalt måles 6-8 timer efter indtagelse. Kan man benytte andet end urinprøver til screening? Ja, men det tilbydes ikke for øjeblikket. Der er metoder til spytprøver som bestemmer spor af opiater. Spytanalyser er under afprøvning i Europa og benyttes mere eller mindre rutinemæssigt i andre lande ved politiets test af trafikanter. Blodprøver benyttes ikke ved hospitalslaboratorier, kun ved retskemiske analyser. I udlandet benyttes også specielle plastre ("pads") til opsamling af sved over en periode. Disse kan analyseres og give et billede af længere tids stofmisbrug. Kan indtag af birkesfrø medføre positiv screening? Det er muligt, men der er normalt tale om små mængder opiater, som derfor ikke nødvendigvis medfører positiv screening. Typiske påvisningstider er 0-1 døgn (vejledende). Bemærk at birkesfrø - som naturligt opiatprodukt - også kan misbruges. Side 8 af 8