Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen.

Transkript

1 Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen. OBS: Blanket skal udfyldes elektronisk for at undgå signaturkopiering 1.0 Personoplysninger 1.1 Navn Anne Rasmussen 1.2 Titel Koordinerende Fodterapeut, MSA 1.3 Arbejdsplads/ firma/ institution Steno Diabetes Center A/S 1.4 Nævn/ råd Diabetesstyregruppen 2.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet en forvaltningsmæssig afgørelse, jf. forvaltningslovens 2, stk.1, eller hvis du på anden vis bistår Sundhedsstyrelsen med undervisning, rådgivning m.m. Hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder, skal du både besvare spørgsmålene i afsnit 2 og Jeg ejer aktier, anparter, andele Hvis ja, hvilke:novo Nordisk eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet ja Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.2 Jeg sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.3 Jeg har inden for de sidste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.4 Jeg har inden for de sidste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.5 Jeg har patent på et eller flere patenter indenfor områder, der er underlagt sundhedsstyrelsens myndighed. 2.6 Min ægtefælle, sambo eller andre i min husstand eller i min nærmeste familie er ansat i en virksomhed, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. Nej Ja Ja Nej Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Steno Diabetes Center A/S Hvis ja, hvilke: Ansættelse i Steno Diabetes Center A/S. Undervisningsopgave for Eli Lilly(1 gang) Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 2.7 Er du i øvrigt tilknyttet virksomheder med tilknytning til sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde for Sundhedsstyrelsen? Ja Hvis ja, hvilke: Steno Diabetes Center A/S er datterselskab af Novo Nordisk. Behandlingsområdet som jeg er ansat i er dog alene finansieret af driftsaftale med Region Hovedstaden og Novo Nordisk Fonden 2.8 Modtager din arbejdsplads Ja Hvis ja, hvilke: Se ovenfor 2.7 1

2 økonomiske bidrag fra virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn? 2.9 Foreligger der i øvrigt omstændigheder, som kan vække tvivl om din upartiskhed? Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 3.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder. (Husk også at besvare spørgsmålene i afsnit 2.) 3.1 Har du mod betaling udført opgaver for lægemiddelvirksomheder, medicovirksomheder eller andre virksomheder på sundhedsområdet inden for de sidste 5 år? 3.2 Foreligger der omstændigheder, der er særligt egnede til at vække tvivl om din upartiskhed i forbindelse med den eller de inspektioner, du skal bistå Sundhedsstyrelsen med? Du skal fx udtrykkeligt oplyse, hvis du tidligere har udført opgaver for en virksomhed, du skal inspicere, selv om det fremgår af din referenceliste. Nej Nej Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. 4.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen i forbindelse med indgåelse af kontraktforhold eller lignende privatretligt dispositioner, jf. forvaltningslovens 2, stk Har du personlige eller Hvis ja, beskriv interessenterne og økonomiske interesser i virksomhederne: Klik her for at angive virksomheder, som kan blive tekst. kontraktpart eller på anden måde Nej indgå i et privatretligt forhold til Sundhedsstyrelsen i forbindelse med den opgave, hvori du bistår Sundhedsstyrelsen? Efter min bedste overbevisning har jeg ingen yderligere uvedkommende interesser, som kan påvirke min objektive rådgivning af Sundhedsstyrelsen. Hvis mine forhold ændrer sig efter udfærdigelsen af denne erklæring, meddeler jeg det uden ugrundet ophold til Sundhedsstyrelsen. 5.0 Underskrift m.m. 5.1 Sted Gentofte 5.2 Dato 12 Juni Underskrift OBS: Elektronisk underskrift: Anne Rasmussen 2

3

4

5

6

7

8

9 Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen. OBS: Blanket skal udfyldes elektronisk for at undgå signaturkopiering 1.0 Personoplysninger 1.1 Navn Cecilia Lawson Vinje 1.2 Titel Fuldmægtig 1.3 Arbejdsplads/ firma/ institution Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 1.4 Nævn/ råd Diabetesstyregruppen 2.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet en forvaltningsmæssig afgørelse, jf. forvaltningslovens 2, stk.1, eller hvis du på anden vis bistår Sundhedsstyrelsen med undervisning, rådgivning m.m. Hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder, skal du både besvare spørgsmålene i afsnit 2 og Jeg ejer aktier, anparter, andele eller lignende i en eller flere Hvis ja, hvilke:klik her for at angive tekst. virksomheder, der er undergivet Nej Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.2 Jeg sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.3 Jeg har inden for de sidste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.4 Jeg har inden for de sidste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.5 Jeg har patent på et eller flere patenter indenfor områder, der er underlagt sundhedsstyrelsens myndighed. 2.6 Min ægtefælle, sambo eller andre i min husstand eller i min nærmeste familie er ansat i en virksomhed, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.7 Er du i øvrigt tilknyttet virksomheder med tilknytning til sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde for Sundhedsstyrelsen? Nej Nej Nej Nej Nej Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 2.8 Modtager din arbejdsplads Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 1

10 økonomiske bidrag fra virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn? 2.9 Foreligger der i øvrigt omstændigheder, som kan vække tvivl om din upartiskhed? Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 3.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder. (Husk også at besvare spørgsmålene i afsnit 2.) 3.1 Har du mod betaling udført opgaver for lægemiddelvirksomheder, medicovirksomheder eller andre virksomheder på sundhedsområdet inden for de sidste 5 år? 3.2 Foreligger der omstændigheder, der er særligt egnede til at vække tvivl om din upartiskhed i forbindelse med den eller de inspektioner, du skal bistå Sundhedsstyrelsen med? Du skal fx udtrykkeligt oplyse, hvis du tidligere har udført opgaver for en virksomhed, du skal inspicere, selv om det fremgår af din referenceliste. Nej Nej Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. 4.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen i forbindelse med indgåelse af kontraktforhold eller lignende privatretligt dispositioner, jf. forvaltningslovens 2, stk Har du personlige eller økonomiske interesser i virksomheder, som kan blive Hvis ja, beskriv interessenterne og virksomhederne: Klik her for at angive tekst. kontraktpart eller på anden måde indgå i et privatretligt forhold til Nej Sundhedsstyrelsen i forbindelse med den opgave, hvori du bistår Sundhedsstyrelsen? Efter min bedste overbevisning har jeg ingen yderligere uvedkommende interesser, som kan påvirke min objektive rådgivning af Sundhedsstyrelsen. Hvis mine forhold ændrer sig efter udfærdigelsen af denne erklæring, meddeler jeg det uden ugrundet ophold til Sundhedsstyrelsen. 5.0 Underskrift m.m. 5.1 Sted Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 5.2 Dato Underskrift OBS: Elektronisk underskrift: Cecilia Lawson Vinje 2

11

12

13

14 Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen foretrækker, at habilitetserklæringen udfyldes elektronisk og ikke i hånden. 1.0 Personoplysninger 1.1 Navn Else Smith 1.2 Titel Direktør 1.3 Arbejdsplads/ firma/ institution Sundhedsstyrelsen 1.4 Nævn/ råd Sundhedsstyrelsens Diabetesstyregruppe 2.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet en forvaltningsmæssig afgørelse, jf. forvaltningslovens 2, stk.1, eller hvis du på anden vis bistår Sundhedsstyrelsen med undervisning, rådgivning m.m. Hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder, skal du både besvare spørgsmålene i afsnit 2 og Jeg ejer aktier, anparter, andele eller lignende i en eller flere Hvis ja, hvilke:klik her for at angive tekst. virksomheder, der er undergivet Nej Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.2 Jeg sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.3 Jeg har inden for de sidste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.4 Jeg har inden for de sidste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.5 Jeg har patent på et eller flere patenter indenfor områder, der er underlagt sundhedsstyrelsens myndighed. 2.6 Min ægtefælle, sambo eller andre i min husstand eller i min nærmeste familie er ansat i en virksomhed, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.7 Er du i øvrigt tilknyttet virksomheder med tilknytning til sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde for Sundhedsstyrelsen? Nej Nej Nej Nej Nej Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 2.8 Modtager din arbejdsplads Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Versionsdato 29. januar

15 økonomiske bidrag fra virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn? 2.9 Foreligger der i øvrigt omstændigheder, som kan vække tvivl om din upartiskhed? Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 3.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder. (Husk også at besvare spørgsmålene i afsnit 2.) 3.1 Har du mod betaling udført opgaver for lægemiddelvirksomheder, medicovirksomheder eller andre virksomheder på sundhedsområdet inden for de sidste 5 år? 3.2 Foreligger der omstændigheder, der er særligt egnede til at vække tvivl om din upartiskhed i forbindelse med den eller de inspektioner, du skal bistå Sundhedsstyrelsen med? Du skal fx udtrykkeligt oplyse, hvis du tidligere har udført opgaver for en virksomhed, du skal inspicere, selv om det fremgår af din referenceliste. Nej Nej Hvis ja, hvilke virksomheder: (Vedlæg evt. referenceliste e.l. med beskrivelse af opgaverne) Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. 4.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen i forbindelse med indgåelse af kontraktforhold eller lignende privatretligt dispositioner, jf. forvaltningslovens 2, stk Har du personlige eller økonomiske interesser i virksomheder, som kan blive Hvis ja, beskriv interessenterne og virksomhederne: Klik her for at angive tekst. kontraktpart eller på anden måde indgå i et privatretligt forhold til Nej Sundhedsstyrelsen i forbindelse med den opgave, hvori du bistår Sundhedsstyrelsen? Efter min bedste overbevisning har jeg ingen yderligere uvedkommende interesser, som kan påvirke min objektive rådgivning af Sundhedsstyrelsen. Hvis mine forhold ændrer sig efter udfærdigelsen af denne erklæring, meddeler jeg det ugrundet ophold til Sundhedsstyrelsen. 5.0 Underskrift m.m. 5.1 Sted København 5.2 Dato Underskrift Else Smith

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42 Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd 1, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen foretrækker, at habilitetserklæringen udfyldes elektronisk og ikke i hånden. 1.0 Personoplysninger 1.1 Navn Klavs Würgler Hansen 1.2 Titel Overlæge, dr.med. 1.3 Arbejdsplads/ firma/ institution Diagnostisk Center, regionshospitalet Silkeborg 1.4 Nævn/ råd Diabetesstyregruppen 2.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet en forvaltningsmæssig afgørelse, jf. forvaltningslovens 2, stk.1, eller hvis du på anden vis bistår Sundhedsstyrelsen med rådgivning, undervisning m.m. Hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder, skal du både besvare spørgsmålene i afsnit 2 og Jeg ejer aktier, anparter, andele eller lignende i en eller flere Hvis ja, hvilke:klik her for at angive tekst. virksomheder, der er undergivet nej Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.2 Jeg sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.3 Jeg har inden for de sidste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.4 Jeg har inden for de sidste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.5 Jeg har patent på et eller flere patenter indenfor områder, der er underlagt sundhedsstyrelsens myndighed. 2.6 Min ægtefælle, sambo eller andre i min husstand eller i min nærmeste familie er ansat i en virksomhed, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.7 Er du i øvrigt tilknyttet virksomheder med tilknytning til sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde for Sundhedsstyrelsen? nej ja nej nej ja nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Siden 2002 ansat som overlæge Regionshospitalet Silkeborg Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Hustru ansat i Regionshospitalet Silkeborg Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 1 Vær opmærksom på, at visse nævn og råd, såsom Lægemiddelnævnet, Medicintilskudsnævnets og Rådet for Lægemiddelovervågning har egne habilitetserklæringer, der indgår som bilag til de pågældende nævns forretningsordener. Versionsdato: 1. august 2013

43 2.8 Modtager din arbejdsplads økonomiske bidrag fra virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn? 2.9 Foreligger der i øvrigt omstændigheder, som kan vække tvivl om din upartiskhed? nej nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 3.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder. (Husk også at besvare spørgsmålene i afsnit 2.) 3.1 Har du mod betaling udført opgaver for lægemiddelvirksomheder, medicovirksomheder eller andre virksomheder på sundhedsområdet inden for de sidste 5 år? 3.2 Foreligger der omstændigheder, der er særligt egnede til at vække tvivl om din upartiskhed i forbindelse med den eller de inspektioner, du skal bistå Sundhedsstyrelsen med? Du skal fx udtrykkeligt oplyse, hvis du tidligere har udført opgaver for en virksomhed, du skal inspicere, selv om det fremgår af din referenceliste. Tast her for at angive Ja eller Nej Tast her for at angive Ja eller Nej Hvis ja, hvilke virksomheder: (Vedlæg evt. referenceliste e.l. med beskrivelse af opgaverne) Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. 4.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen i forbindelse med indgåelse af kontraktforhold eller lignende privatretligt dispositioner, jf. forvaltningslovens 2, stk Har du personlige eller økonomiske interesser i Hvis ja, beskriv interessenterne og virksomhederne: Klik her for at angive virksomheder, som kan blive Tast her for tekst. kontraktpart eller på anden måde at angive Ja indgå i et privatretligt forhold til Sundhedsstyrelsen i forbindelse eller Nej med den opgave, hvori du bistår Sundhedsstyrelsen? Efter min bedste overbevisning har jeg ingen yderligere uvedkommende interesser, som kan påvirke min objektive rådgivning af Sundhedsstyrelsen. Hvis mine forhold ændrer sig efter udfærdigelsen af denne erklæring, meddeler jeg det ugrundet ophold til Sundhedsstyrelsen. 5.0 Underskrift m.m. 5.1 Sted Silkeborg 5.2 Dato Underskrift Klavs Würgler Hansen Versionsdato: 1. august 2013

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65 Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen. OBS: Blanket skal udfyldes elektronisk for at undgå signaturkopiering 1.0 Personoplysninger 1.1 Navn Peter Damm 1.2 Titel Professor 1.3 Arbejdsplads/ firma/ institution Obstetrisk klinik, Rigshospitalet og Københavns Universitet 1.4 Nævn/ råd Diabetesstyregruppen 2.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet en forvaltningsmæssig afgørelse, jf. forvaltningslovens 2, stk.1, eller hvis du på anden vis bistår Sundhedsstyrelsen med undervisning, rådgivning m.m. Hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder, skal du både besvare spørgsmålene i afsnit 2 og Jeg ejer aktier, anparter, andele Hvis ja, hvilke:klik her for at angive tekst. eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet nej Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.2 Jeg sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.3 Jeg har inden for de sidste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.4 Jeg har inden for de sidste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.5 Jeg har patent på et eller flere patenter indenfor områder, der er underlagt sundhedsstyrelsens myndighed. 2.6 Min ægtefælle, sambo eller andre i min husstand eller i min nærmeste familie er ansat i en virksomhed, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.7 Er du i øvrigt tilknyttet virksomheder med tilknytning til sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde for Sundhedsstyrelsen? nej nej ja nej nej ja Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Novonordisk A/S. Jeg har holdt enkelte foredrag mod betaling. Herudover deltaget (primært ulønnet) i et advisory board vedr et konkret projekt med anvendelse af Insulin Detemir i graviditet. Har ikke modtaget honorar for dette de sidste år Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Jeg deltager i forskningsprojekter med anvendelsen af insulin i graviditet, modtager ikke honorar men afdelingen modtager kompensation fra Novonordisk A/S for ekstraarbjede 1

66 2.8 Modtager din arbejdsplads økonomiske bidrag fra virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn? 2.9 Foreligger der i øvrigt omstændigheder, som kan vække tvivl om din upartiskhed? ja nej dette indsættes på en forskningskonto på RH. Deltager herudover i et investigatorinitieret projekt med anvendelse af Liragutid (produceret af Novonordisk) til kvinder med tidligere gestationel diabetes. Får ikke honorar eller kompensation til afdelingen herfor projektet foregår på Gentofte hospital, der har stået for financieringen, som kommer fra Novonordisk A/S Hvis ja, hvilke: se ovenfor Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 3.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder. (Husk også at besvare spørgsmålene i afsnit 2.) 3.1 Har du mod betaling udført opgaver for lægemiddelvirksomheder, medicovirksomheder eller andre virksomheder på sundhedsområdet inden for de sidste 5 år? 3.2 Foreligger der omstændigheder, der er særligt egnede til at vække tvivl om din upartiskhed i forbindelse med den eller de inspektioner, du skal bistå Sundhedsstyrelsen med? Du skal fx udtrykkeligt oplyse, hvis du tidligere har udført opgaver for en virksomhed, du skal inspicere, selv om det fremgår af din referenceliste. Tast her for at angive Ja eller Nej Tast her for at angive Ja eller Nej Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. 4.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen i forbindelse med indgåelse af kontraktforhold eller lignende privatretligt dispositioner, jf. forvaltningslovens 2, stk Har du personlige eller Hvis ja, beskriv interessenterne og økonomiske interesser i virksomhederne: Klik her for at angive virksomheder, som kan blive Tast her for tekst. kontraktpart eller på anden måde at angive Ja indgå i et privatretligt forhold til Sundhedsstyrelsen i forbindelse eller Nej med den opgave, hvori du bistår Sundhedsstyrelsen? Efter min bedste overbevisning har jeg ingen yderligere uvedkommende interesser, som kan påvirke min objektive rådgivning af Sundhedsstyrelsen. Hvis mine forhold ændrer sig efter udfærdigelsen af denne erklæring, meddeler jeg det uden ugrundet ophold til Sundhedsstyrelsen. 2

67 5.0 Underskrift m.m. 5.1 Sted København 5.2 Dato Underskrift OBS: Elektronisk underskrift: peter Damm 3

68 HABILITETSERKLÆRING FOR MEDLEMMER AF NÆVN & RÅD, KONSULENTER M.M. Habilitetserklæring 1. Identifikationsoplysninger 1.1. Navn Søren Brostrøm 1.2. Titel Enhedschef 1.3. Firma/Institution Sundhedsstyrelsen 2. Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet en forvaltningsmæssig afgørelse, jf. forvaltningslovens 2, stk. 1. Hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder, skal du både besvare spørgsmålene i afsnit 2 og Jeg ejer aktier, anparter, andele eller lignende i en eller flere Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn Jeg sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn Jeg har inden for de seneste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn Jeg har inden for de seneste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn Jeg har patent på et eller flere patenter indenfor områder, der er underlagt Sundhedsstyrelsens myndighed Min ægtefælle, sambo eller andre i min husstand eller i min nærmeste familie er ansat i en virksomhed, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Glostrup Hospital, Overlæge; Herlev Hospital, Overlæge. Hvis ja, hvilke: 2010: Foredragsholder, Pfizer; 2010: Foredragsholder, Astellas; 2011: Investigator og foredragsholder, MSD; : Forfatter, medicin.dk / DLI Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 1

69 2.7. Er du i øvrigt tilknyttet virksomheder med tilknytning til Sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde for Sundhedsstyrelsen? 2.8. Modtager din arbejdsplads økonomiske bidrag fra virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn? 2.9. Foreligger der i øvrigt omstændigheder, som kan vække tvivl om din upartiskhed? Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 3. Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder. (Husk også at besvare spørgsmålene i afsnit 2) Har du mod betaling udført opgaver for lægemiddelvirksomheder, medicovirksomheder eller andre virksomheder på sundhedsområdet inden for de seneste 5 år? 3.2. Foreligger der omstændigheder, der er særligt egnede til at vække tvivl om din upartiskhed i forbindelse med den eller de inspektioner, du skal bistå Sundhedsstyrelsen med? Du skal fx udtrykkeligt oplyse, hvis du tidligere har udført opgaver for en virksomhed, du skal inspicere, selvom det fremgår af din referenceliste. Hvis ja, hvilke virksomheder? (Vedlæg evt. referenceliste e.l. med beskrivelse af opgaverne) Klik her for at angive tekst. Hvis ja, beskriv det nærmere: Klik her for at angive tekst. 4. Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen i forbindelse med indgåelse af kontraktsforhold eller lignende privatretlige dispositioner, jf. forvaltningslovens 2, stk Har du personlige eller økonomiske interesser i virksomheder, som kan blive kontraktspart eller på anden måde indgå i et privatretligt forhold til Sundhedsstyrelsen i forbindelse med den opgave, hvori du bistår Sundhedsstyrelsen? Hvis ja, beskriv interessenterne og virksomhederne: Klik her for at angive tekst. 2

70 Efter min bedste overbevisning har jeg ingen yderligere uvedkommende interesser, som kan påvirke min objektive rådgivning af Sundhedsstyrelsen. Hvis mine forhold ændrer sig efter udfærdigelsen af denne erklæring, meddeler jeg det uden ugrundet ophold til Sundhedsstyrelsen. 5. Underskrift m.m Sted København 5.2. Dato Underskrift 3

71

72

73