Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Transkript

1 Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til lægen: Samtykke: Der foreligger samtykke fra forsikringstagers side: Betalingsoplysninger: Forsikringsselskabets Navn: Adresse: (samtykket er tilgængeligt som vedhæftet fil) Forsikringsselskabets reference-/ sags nr.: Ordrenr. Patientens cpr: Navn: Adresse: Dato: Lægens fakturanr. Rettidig betalingsdato: Lægens navn: Adresse: CVR. nr. Beskrivelse af ydelse: Pris: Kr. Heraf moms: Kr. Betaling til Bank: Reg. nr: konto nr: Afvisning: Lægen har afvist at besvare anmodningen: [ ] Årsag til afvisning: Til forsikringssøgende/skadelidte Information til forsikringssøgende/skadelidte: Afvisning: Forsikringssøgende har afvist at underskrive attesten: [ ] Årsag til afvisning:

2 FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen, at attesten udfyldes af kundens alment praktiserende læge eller behandlende speciallæge. Navn: CPR-nr.: Reference -/sagsnr.: Ordrenr.: Til forsikringssøgende: - Du skal selv henvende dig til din alment praktiserende læge eller behandlende speciallæge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om, at du skal have udfyldt FP Du skal selv gennemlæse svarene og underskrive attesten for at bekræfte, at alle helbredsforhold er med. Du er selv ansvarlig for, at attesten bliver udfyldt korrekt. Du får derfor tilsendt attesten digitalt til underskrift, når lægen har udfyldt og sendt den digitalt. - Vær opmærksom på, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves. Til Lægen: (Udfyldes af selskabet): - Spørgsmålene i attestens afsnit II bedes besvaret for en periode på - Attesten er en generel attest, og du skal derfor udfyldes hele attesten. - Ved udfyldelse ønsker selskabet, at du har særligt fokus på: år forud for d.d. AFSNIT I: LÆGENS OPLYSNINGER 1 a) Er du forsikringssøgende sædvanligt benyttede alment praktiserende læge? Hvis JA, siden hvornår? b) Kender du forsikringssøgende? Hvis NEJ, hvordan er identiteten fastslået? AFSNIT II: LÆGENS SPØRGSMÅL TIL FORSIKRINGSSØGENDE MED PATIENTOPTEGNELSER. 1. Patienten udspørges om tidligere og nuværende sygdomme, undersøgelser, behandlinger, forbrug af medicin, alkohol, tobak og stimulerende midler. Relevante patientoptegnelser, fx lægebreve, udskrivningsbreve, laboratoriesvar, bedes vedlagt. 2. Du må være opmærksom på, at følgende oplysninger IKKE må videregives til selskabet/pensionskassen: - Oplysninger om andre personers, f.eks. slægtninges, aktuelle eller tidligere helbredstilstand. - Oplysninger om resultatet af gentests, som er udført for at belyse den forsikringssøgendes fremtidige risiko for at få nogle bestemte sygdomme (prædiktive genetiske tests). - Oplysninger om deltagelse i samt resultatet af forebyggende undersøgelser. Dog må der oplyses om resultatet af sådanne undersøgelser, hvis disse viser aktuelle tegn på sygdom, eller disse vedrører sygdomme, som forsikringssøgende tidligere har haft, eller som allerede er i udbrud. 3. Vær opmærksom på konsekvensen for patienten, såfremt der er afgivet mangelfulde oplysninger, jf. forsikringsaftalelovens bestemmelser (se ovenfor). 1 Har den forsikringssøgende eller har den forsikringssøgende inden for de seneste år haft: a) Infektionssygdomme (undtagen alm. forkølelsestilfælde), fx hjernehindebetændelse (meningitis), gigtfeber, tropesygdomme, malaria, HIV/AIDS? Supplerende patientoptegnelser, herunder resultatet af paraklinisk undersøgelser, bedes vedlagt.

3 FP 100 Helbredsattest Side 2 af 7 b) Godartede eller ondtartede tumorer/svulster, fx kræft (cancer), forstadier til kræft (celleforandringer), blod- og lymfekræft, polypper, cyster og/eller andre godartede svulster? c) Blodsygdomme, fx blodmangel, knoglemarvssygdomme, koagulations- og immunologiske defekter og miltsygdomme? d) Stofskiftesygdomme, fx sukkersyge (herunder forhøjet blodsukker og graviditetsdiabetes), struma eller forstyrrelser i stofskiftet og forhøjet kolesterol i blodet? NB: Ved stofskiftesygdomme (inkl. dyslipidæmi) angives kontrolværdier og evt. behandling e) Psykiske sygdomme, fx depression, nervøsitet, angst, stress, krisereaktion mv.? Har der været suicidale tendenser eller forgiftningstilfælde? f) Sygdomme i nervesystemet (inkl. øjen- og øresygdomme) fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, kramper eller besvimelser, lammelser eller bevægeforstyrrelser, hjerneblødning, blodprop, føleforstyrrelser, herunder multipel sclerose? Supplerende patientoptegnelser, herunder resulta- tet

4 FP 100 Helbredsattest Side 3 af 7 g) Hjerte-, kredsløbs- eller karsygdomme fx forhøjet blodtryk, angina pectoris, hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme, blodprop, hjerte- eller hjerteklapfejl, åreknuder eller årebetændelser, blodprop i ben, vindueskiggersyndrom (claudicatio intermittens)? NB: Ved forhøjet blodtryk angives initialt blodtryksniveau, aktuel behandling og behandlingsperiode. h) Lunge- eller luftvejssygdomme fx astma, høfeber eller allergi, bronkitis, rygerlunger (KOL), tuberkulose, blodprop i lungen, lungeinfektioner, støvlunger, emfysem og sarkoidose? i) Fordøjelsessygdomme (mave, tarme, lever, galde og bugspytkirtel), fx sårdannelser (ulcus) eller blødninger, mavekatar, spiserørsgener eller reflux, fordøjelsesbesvær (nervøs tyktarm, cøliaki eller allergi), tykeller tyndtarmsbetændelse, tarmslyng, polypper, gulsot eller leverbetændelse, galdesten, fedtlever (steatose), påvirkede levertal (blodprøver), bugspytkirtelbetændelse? j) Hudsygdomme, fx eksem (inkl. allergi), hudkræft, psoriasis, betændelsestilstande (inkl. bylder), blæreudslæt og kønssygdomme? Supplerende patientoptegnelser, herunder resultatet af parakliniske undersøgelser (inkl. histologisvar), bedes vedlagt. k) Sygdomme i eller gener fra nakke, ryg eller lænd, fx myoser, iskias, diskusprolaps, lumbago, whiplash, sygdomme i rygsøjlen, rygskævhed?

5 FP 100 Helbredsattest Side 4 af 7 l) Sygdomme i led, sener, knogler og bindevæv, fx sene- og ledbåndsskader, slidgigt, gigt (reumatologiske sygdomme), fibromyalgi, osteoporose, hypermobilitet og bækkenløsning? m) Nyre- og urinvejssygdomme samt gynækologiske sygdomme (inklusive graviditetskomplikationer), fx nyre- eller blærebetændelse, nyre- eller blæresten, blod, protein eller bakterier i urinen, fjernelse af nyre, misdannelser eller cyster, kvindelige gynækologiske problemer og mandlige urinvejsproblemer (inkl. prostata)? n) Andre sygdomme end de ovennævnte bortset fra ukomplicerede børnesygdomme, almindelige kortvarige og ikke tilbagevendende infektionssygdomme samt ukomplicerede kosmetiske behandlinger? 2 Er forsikingssøgende kommet til skade inden for de seneste år? Hvis JA, Hvornår? Hvori bestod skaden? Hvis JA, er der følger? Hvis JA, hvilke symptomer og evt. mén-procent? 3 Har der inden for de seneste år været længerevarende sygemelding/uarbejdsdygtighed (mere end én måned)? Af hvilken årsag?

6 FP 100 Helbredsattest Side 5 af 7 4 Har forsikringssøgende ud over det oplyste været i længerevarende (mere end én måned) eller tilbagevendende medicinsk behandling, herunder med beroligende eller smertestillende medicin, inden for de seneste år? Af hvilken årsag? Aktuelt? Nej Ja 5 Anvender eller har forsikringssøgende inden for de seneste år anvendt euforiserende midler (fx heroin, speed, kokain, ecstacy og LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre stimulerende eller beroligende midler? 6 a) Drikker forsikringssøgende øl, vin, hedvin eller spiritus? I hvilke perioder (måned/år)? Aktuelt? Hvilke præparater/stoffer? Er der følger? Hvilke? Antal genstande i gennemsnit pr. uge? b) Har forsikingssøgende inden for de seneste år haft et større forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? Antal genstande i gennemsnit pr. uge? c) Har forsikringssøgende inden for de seneste år modtaget behandling eller rådgivning for et overforbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? Aktuelt? Hvilken behandling/rådgivning? Med hvilken effekt? 7 a) Ryger forsikringssøgende? Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) b) Har forsikringssøgende røget inden for de seneste år? Hvor stort er dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) Jeg har gennemlæst besvarelserne og erklærer hermed, at ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og intet er fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan ophæves eller dækningen kan blive nedsat, hvis oplysningerne er ufuldstændige, forkerte, eller hvis fortielse har fundet sted. Forsikringssøgende modtager attesten digitalt til underskrift, når lægen har udfyldt og sendt den digitalt. Dato Forsikringssøgendes underskrift CPR-nr.

7 FP 100 Helbredsattest Side 6 af 7 AFSNIT III: LÆGENS UNDERSØGELSE 1 Forsikringssøgendes højde og vægt. Højde (uden sko): Vægt (uden overtøj): cm. kg. 2 Kan der påvises noget abnormt ved? Hvis JA, udbedes en nærmere beskrivelse. a) Hoved, mundhule, svælg, hals? b) Øjne, inkl. synsfunktion med bedste korrektion? c) Ører, inkl. hørefunktion med bedste korrektion? Hørefunktion kan måles med hviske- og talestemme i fire meters afstand: Synsstyrke (m. korr.) hø.: Hørefunktion (m. korr.): Ve.: d) Brystkasse, inkl. deformiteter og bevægelighed? e) Lunger, inkl. stetoskop? Ved lungesygdom, herunder astma og bronkitissymptomer, udbedes tre peakflow målinger (evt. en spirometri). Peakflowmålinger (LFU) ved lungesygdom: Måling 1: Måling 2: Måling 3: f) Hjerte og kar, inkl. stetoskopi, puls og blodtryk? Puls Blodtryk Måling 1: Måling 2: Måling 3: Der foretages tre blodtryksmålinger med mindst ét minuts mellemrum efter, at forsikringssøgende har haft mindst fem minutters hvile. Rytme: Frekvens: Systolisk Diastolisk Ved ny opdaget forhøjet BT: Er der iværksat yderligere udredning/behandling? Hvilken? g) Underlivet (abdomen), fx udfyldning, organsvulst, ømhed, ar? Der ønskes ikke gynækologisk eller rektal undersøgelse. h) Rygsøjle, inkl. abnorme krumninger? i) Arme, ben og led, fx åreknuder, ødemer, perifere pulsforhold, tegn på bestående eller overstået årebetændelse, muskelsvind? j) Hud og lymfekirtler (hals, armhule, lyske)?

8 FP 100 Helbredsattest Side 7 af 7 K) Ydre kønsorganer, inkl. palpation af bryster? I) Undersøgelse af nervesystemet, fx lammelser, rysten, reflekser, føleforstyrrelser? 3 Undersøgelse af urinen ved stix. Protein Sukker Blod Ved positiv reaktion skal resultatet af evt. umiddelbart efterfølgende kontrolundersøgelse anføres nedenfor. Kontroldato: Resultat: Protein Sukker Blod Ved nyopdagede positive fund: Er der iværksat yderligere udredning/behandling? Hvilken? 4 Tyder udseende eller fremtræden på nogen svagelighed eller sygelighed, herunder psykisk lidelse? Hvordan? 5 Anser du forsikringssøgende for: Rask (uden sygdomssymptomer)? Hvis NEJ: Hvorfor ikke? Fuldt arbejdsdygtig? Hvorfor ikke? Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med det foreliggende journalmateriale, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min undersøgelse af patienten: Dato Lægens underskrift Patientens underskrift skal kun indhentes ovenfor på attesten, hvis denne fremsendes til forsikringsselskabet på papir. Hvis attesten fremsendes elektronisk, vil der blive indhentet elektronisk underskrift fra patienten, inden den sendes til forsikringsselskabet. Lægen honores efter fremsendelse af regning i henhold til aftale mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv