Manual til TESTVERSIONEN af Fælles sprog II, version 2 (FSIIv2)

Transkript

1 Manual til TESTVERSIONEN af Fælles sprog II, version 2 (FSIIv2) København april 2009 (version 0.1) Forfattet af: KL ved projektleder Mette Vinther Poulsen

2 / 1. Indholdsfortegnelse 1. Indholdsfortegnelse Indledning Gevinsterne ved FSIIv Fra Fælles sprog II version 1 til FSIIv2 er afhængig af teknologien Informationsstrukturen Struktur på borgerens tilstand Diagnoser Kroppens anatomi Kroppens funktioner, aktivitet og deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer Symptomer Udredningsjournal Målhierarkiet Handlinger Resultater Opfølgning Bilag Bilag 1 Fra FSIIv1 til FSIIv Bilag 2 Diagnoser Bilag 3 - Liste over aktører/kilder Bilag 4 Status på en aktivitet Bilag 5 - Indplacering af hjælpemidler Bilag 6 Ordliste Bilag 7 Kildehenvisninger Bilag 8 Guide til ICF Bilag 9 Symptomoversigten og ordforklaring Bilag 10 Dokumentation af indsats Bilag 11 Typer af handlinger Bilag 12 Tjekliste til SMART delmål

3 2. Indledning Målgruppen for manualen er testdeltagerne i Lolland og Solrød Kommune. Det forventes, at team-/gruppeledere m.fl. bidrager til at videreformidle informationerne til SOSU-hjælperne. Testen bidrager med alle de gode eksempler, der skal gøre manualen læsevenlig og lettere tilgængelig. Manualen Fælles sprog II, version 2 supplerer manualen til prototypen ved at se nærmere på indholdet i de forskellige datafelter. Manualen er en opsamling og formidling af pointer og principper, der er formidlet på de uddannelsesforløb, som I har deltaget i. I løbet af uddannelsesog oplæringsforløbet har I kommenteret, spurgt ind og i det hele taget udfordret Fælles sprog II, version 2 (fremover forkortet til FSIIv2). Undervejs har undervisere og tovholdere forsøgt at inddrage de pointer og præciseringer, der er født af jeres input, kommentarer og spørgsmål. Det betyder, at vi hele tiden tager ved lære men også, at det måske ikke er alle pointer, som alle har hørt. Endeligt er det en kendsgerning, at FSIIv2 er omfattende og det derfor er forskelligt, hvornår man kan rumme eller forstå et aspekt eller et perspektiv i relation til FSIIv2. Undervejs, når du anvender FSIIv2/prototypen, vil der opstå situationer, hvor det ikke er klart, hvad du skal gøre og hvor der ikke er svar at finde i manualer mm. Her er det væsentligt, at du holder dig for øje, hvad intentionen og målet med den konkrete oplysning eller det konkrete datafelt i FSIIv2 er. Så kan du ofte tænke dig frem til en løsning, der giver mening. Vær opmærksom på at dokumentere dine erfaringer, så de bidrager til, at FSIIv2 og den fremtidige it-understøttelse bliver endnu bedre. Huskeråd for testen af FSIIv2 Brug din sunde fornuft og brug FSIIv2 reflekteret Gør ikke en enkelt sag kompleks bare fordi du anvender FSIIv2 Se ikke kun FSIIv2 som det er, og spørg hvorfor? Se også FSIIv2 som det kunne være og spørg hvorfor ikke? Det er ikke vinden, der styrer din sejlads, men måden hvorpå du sætter dine sejl. Sagt på en anden måde, det er dig, der skal styre brugen af FSIIv2 - ikke FSIIv2, der skal styre dig! Fejl er en gave! Når du begår en fejl i brugen af FSIIv2/prototypen 3

4 er det en gave til projektet. Fejl er kilden til læring og dermed en forudsætning for at forbedre FSIIv2. 3. Gevinsterne ved FSIIv2 Det overordnede formål for FSIIv2 er at sikre sammenhæng og helhed i indsatsen over for voksne borgere (+18 år) på tværs af forskellige fagligheder og organisatoriske opdelinger. Det betyder, at FSIIv2 kan bruges i relation til alle målgrupper af voksne borgere 1. Ved udviklingen af FSIIv2 fokuseres på sammenhæng mellem følgende funktionsområder: Hjemmeplejen, sygeplejen, træning og hjælpemiddelområdet 2. Det er projektets vurdering, at FSIIv2 er så generisk/generelt, at det kan bruges udover denne afgrænsning. Det forudsætter dog en proces, hvor FSIIv2 gennemarbejdes i samarbejde med andre sektorer og faggrupper, eksempelvis socialrådgivere og pædagoger. Endeligt skal FSIIv2 bidrage til sammenhæng og helhed i indsats, der bevilliges på tværs af serviceloven og/eller sundhedsloven. Det er et væsentligt fokusområde i FSIIv2. Behovet for fokus på sundhedsloven er aktualiseret af opgave- og strukturreformen, hvor kommunerne har overtaget flere opgaver efter sundhedsloven. Det er ikke nyt, at kommunerne skal varetage opgaver efter sundhedsloven. Hjemmesygeplejen har altid ligget i kommunerne. Det nye er, at der med FSIIv2 skabes rammer, der tilgodeser sundhedsloven. Det har ind til nu været sådan, at forståelsen af sygeplejen er skabt i skæret af serviceloven. Eksempelvis er sygeplejen dokumenteret i EOJ-løsningen, som primært er udviklet og videreudviklet med fokus på serviceloven. FSIIv2 skaber rammer, der dels sikrer sammenhæng, hvis en borger modtager hjælp med hjemmel i såvel serviceloven som sundhedsloven og dels rammer, der opfylder formalia og krav, der stilles til dokumentation af indsats efter henholdsvis serviceloven og sundhedsloven. 1 FSIIv2 dækker ikke børneområdet, da KL/kommunerne ved udviklingen af digitale løsninger til området Udsatte børn og unge inkl. handicappede børn, har valgt at anvende ICS frem for ICF som referenceramme. 2 Det skal understreges, at resultaterne kan bruges bredere jf. målgruppen (voksne borgere +18 år) og derfor på sigt skal bidrage til at skabe sammenhæng til øvrige kommunale funktionsområder som eksempelvis beskæftigelsesområdet mm. samt på tværs af sektorer. 4

5 En større sammenhæng og helhed forudsætter et velfungerende, koordineret og målrettet samarbejde på tværs af fagligheder og organisatoriske enheder/opdelinger i kommunen (på sigt på tværs af sektorer), at alle involverede medarbejdere arbejder med det samme retningsgivende formål for øje og at mål/delmål er koordineret i relation til hinanden, at alle involverede medarbejdere har og kan få et aktuelt billede af borgerens tilstand/funktionsevne, opstillede mål, iværksatte indsatser og opnå e- de resultater, at medarbejderen let kan få overblik, at datakvaliteten er høj, så man stoler på de allerede dokumenterede data om borgerens tilstand, opstillede mål, iværksatte indsatser og opnåede resultater. Det vil sige, at man genbruger dokumenterede data frem for at indsamle de samme oplysninger på ny, at man er bevidst om og skaber rammer, der muliggør at man kan opfylde formalia og krav til dokumentation efter både serviceloven og sundhedsloven. FSIIv2 styrker og understøtter realiseringen af ovenstående forudsætninger ved at løse to konkrete opgaver. Første opgave består i at fastlægge struktur og systematik for dokumentation af borgerens kliniske data. Anden opgave vedrører udviklingen af en systematik for opstilling af formål, mål og delmål, der sikrer sammenhæng mellem formål, mål og delmål samt sikrer, at der systematisk følges op på opnåede resultater. FSIIv2 bidrager positiv til sammenhæng i indsatsen ved at medarbejderne let og fleksibelt får overblik over borgerens funktionsevne/tilstand, mål, indsatser og resultater. Dokumentationen struktureres og standardiseres, så det bliver muligt at genfinde/genbruge data. Medarbejderen kan let gennemskue, hvilke data, der er aktuelt gældende og hvilke der vedrører historikken. Datakvaliteten højnes og forbedres, så man kan stole på de allerede dokumenterede data og derfor ikke oplever et behov for at indsamle dem på ny. Der opstilles formål, mål og delmål for indsatsen og det sikres, at der er sammenhæng mellem formål, mål og delmål samt at der systematisk følges op på opnåede resultater. Denne systematik bidrager positivt til at indsatsen koordineres og målrettes. Det bliver muligt at se den specifikke indsats i sammenhæng med det ens kollegaer leverer til borgeren. Herudover bliver indsatsen målrettet såvel samlet set som for den enkelte indsats. På det organisatoriske niveau er visionen, at data, der produceres i den daglige opgaveløsning, kan bruges til at genere statistik, der kan bruges fagligt, lede l- sesmæssigt og politisk. Der er her tale om en sekundær anvendelse af data. Intentionen er, at der skal udvikles statistik, der ikke blot fokuserer på tid og 5

6 kroner, men også synliggør kvalitet, så debatten og styringsgrundlaget nuanceres. Det bidrager til bedre sammenhæng i styringskæden, da viden om kvalitet oversættes til sprogkoder, som politikerne kan forholde sig til. Når FSIIv2 er fuldt it-understøttet (dvs. integreret i EOJ-løsningen) og taget i brug, vil FSIIv2 bidrage med følgende gevinster/effekter 3 : 1. Forbedret indsats på sundhedsområdet, for det første optimering af akutindsatsen og bedre grundlag for at fokusere og prioritere indsatsen både politisk og fagligt. For det andet ved tidlig opsporing og rettidig indsats. Det betyder, at borgernes forbrug af indsats mindskes eller udsættes. 2. Effektivisering af kommunikationen mellem interne parter i kommunen og på tværs af sektorer. Der er meget kommunikation, der kan effektiviseres, hvis man kan søge og genfinde relevante data. 3. Effektivisering af arbejdsgange i sager, hvor der er mange parter involveret. Så alle arbejder i én og samme retning og det sikres, at der bliver handlet rettidigt og relevant på de observationer, der gøres af forskellige parter. 4. Mere fleksibel arbejdstilrettelæggelse ved at kompetenceudviklingen integreres i den daglige opgaveløsning og delegering af opgaver lettes. 5. Bedre dokumentationspraksis ved at dokumentationen er meningsfuld, relevant og data kan genfindes og genbruges. Endeligt højnes datakvaliteten, så medarbejderne faktisk genbruger data indsamlet af andre. 6. Bedre medarbejdertrivsel med positiv effekt på evnen til at tiltrække og fastholde medarbejdere herunder en positiv effekt på sygefravær og medarbejdergennemstrømning. For at opnå diverse effekter forudsættes det, at principperne i dokumentationen på det kommunale ældre- og sundhedsområde ændres. Dokumentationen i FSIIv2 er emnebaseret. Det er et væsentligt nyt princip i forhold til nu, hvor den primære strukturering og systematisering af data er kronologi. I dag er det forholdsvis let at komme af med dokumentation, men til gengæld vanskeligt at genfinde og genbruge andres data. Med FSIIv2 ændres på denne vægtbalance, så det bliver let at søge og genfinde data. Det betyder, at der skal bruges mere tid, når man skal af med data men mindre tid, når man skal genfinde og genbruge data. I FSIIv2 fokuseres på aktuelle data. Det betyder, at dokumentationen opdateres, når der sker ændringer og ikke som nu, hvor ændringerne tilføjes. Historikken skal medarbejderen aktivt kunne søge frem og den findes også emne- 3 Gevinster og effekter af brugen af FSIIv2 konkretiseres og beskrives nærmere i den business case der udarbejdes som led i projekt Den fælles plan, step 2. Business casen er færdig i efteråret

7 baseret. På sigt skal det også være muligt at søge data på tværs af emner for en specifik periode. FSIIv2 foldes ud afhængigt af det konkrete dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Det er derfor forskelligt fra sag til sag, hvor stor en del af FSIIv2, der anvendes og bruges. Det er væsentligt, at man ikke gør enkle sager komplekse, blot fordi FSIIv2 også kan bruges til at håndtere de komplekse sager. FSIIv2 i sin helhed er forholdsvis omfattende. Det er ikke alt i FSIIv2, som alle kommer til at skulle bruge. Hvilke dele, den enkelte kommer til at bruge, afhænger af de opgaver, som den enkelte medarbejder løser og vedkommendes faglige baggrund. Der er nogle datafelter, hvor man selv skaber/dokumenterer data og andre datafelter, hvor man enten ikke har kompetence til eller det ikke ligger i ens funktion eller arbejdsbeskrivelse, at skabe de data. Her vil man primært gøre brug af data, som andre har skabt/dokumenteret. Fordelen er, at den emnebaserede dokumentation gør det muligt at søge og genfinde andres data systematisk. 7

8 4. Fra Fælles sprog II version 1 til 2 Dette afsnit har til hensigt, at give testdeltagerne et grundlag for at forstå sammenhængen mellem det eksisterende Fælles sprog (fremover FSIIv1) og FSIIv2, som I er i færd med at teste. Hvor FSIIv1 er udviklet specifikt til myndigheden/visitatorerne, er der i FSIIv2 fokus på at dække leverandørernes dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Det betyder, at de specifikke dokumentationsbehov, som myndigheden har, eksempelvis i relation til sagsstyring, ikke dækkes i FSIIv2. Den forskellige fokus i henholdsvis FSIIv1 og FSIIv2 er illustreret i nedenstående figur, der tager afsæt i procesmodellen for et kommunalt borgerforløb. FSIIv2 er udviklet med særlig fokus på leverandørens dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Fælles sprog II: Fra version 1 til version 2 Sagsåbning Sagens oplysning Sagsvurdering Opfølgning Fokus i FSIIv2 Fokus i FSIIv1 Planlægning Udførelse Levering Afgørelse Myndighed Planlægning Udredning Bestilling Leverandør FSIIv2 er rammer til dokumentation af data, der skabes i processerne udredning, planlægning, udførelse og opfølgning, men rammerne kan og skal også bruge til dokumentation af data indsamlet af myndigheden/visitatoren. FSIIv2 supplerer FSIIv1. Det betyder for det første, at der ikke ændres væsentligt i FSIIv1 der bliver højst tale om justeringer affødt af tiden og den generelle udvikling. For selvfølgelig skal vi gribe anledningen til at opdatere 8

9 FSIIv1 så eksempelvis pointer fra projekt God sagsbehandling integreres i et fremtidigt Fælles sprog, der rummer både version 1 og 2. Når FSIIv2 er færdig, skal der udvikles en ny version af EOJ-løsningen 4, hvor FSIIv1 og FSIIv2 integreres og den nuværende funktionalitet bevares. Det betyder bl.a., at handleplanerne, der i dag ofte er professions- eller funktionsopdelt, erstattes af dokumentationen i FSIIv2. I bilag 1 side 79 er der redegjort for, hvilke aktiviteter i ICF, der svarer til aktiviteterne i Den faglige vurdering/fsiiv1. Af bilaget fremgår hvor i FSIIv2, man dokumenterer eventuelle bemærkninger til funktionsniveauet på en specifik aktivitet. Vær dog opmærksom på, at bemærkningerne i dag ofte ikke alene uddyber beskrivelsen af den konkrete aktivitet, men også kan rumme forklaring på årsagen til begrænsningen, der ofte er diagnoser eller beskrivelser af kropslige funktionsnedsættelser og derfor skal dokumenteres i andre datafelter i FSIIv2. I FSIIv2 anvendes Det retningsgivende mål fra FSIIv1. Det præciseres, at der er tale om et retningsgivende formål og der tilføjes et enkelt retningsgivende formål: At etablere kontakt. Dette gøres for at imødekomme behov fra socia l- psykiatrien, der i en periode kan arbejde for alene at opnå borgerens tillid og derfor ikke har mulighed for at udrede eller fastlægge, hvorvidt indsatsen skal tilstræbe at udvikle, fastholde eller lindre/understøtte borgerens funktionse v- ne. De øvrige elementer i FSIIv1 er uberørt af testen af FSIIv2. 4 EOJ står for Elektroniske Omsorgsjournaler, der er en fælles betegnelse for de forskellige itløsninger der findes og anvendes på det kommunale ældre- og sundhedsområde. 9

10 5. FSIIv2 er afhængig af teknologien FSIIv2 er tænkt it-understøttet. Der er en lang række af faktorer i FSIIv2, der gør, at FSIIv2 ikke bare skal it-understøttes, men at de muligheder, som brugen af teknologi giver, skal udnyttes optimalt. I nedenstående punkter er eksempler på faktorer, der stiller krav til it-understøttelse, listet. Mængden af data i FSIIv2 er omfattende, så medarbejderen skal hjælpes til at filtrere og sortere data, ellers kan man let miste overblik. FSIIv2 skal være skalerbart, så data og datafelter kan foldes ud og gøres tilgængeligt svarende til medarbejderens behov ellers kan man let miste overblikket og skal igennem for mange datafelter/data, der er irrelevante og dermed virker som støj. Struktureringsgraden i FSIIv2 er høj og forudsætter it-understøttelse, så man kan søge i klassifikationen. Herudover skal it-understøttelsen bidrage til, at man ikke kan oprette eksempelvis det samme symptom eller den samme tilstand (kropslig funktion eller aktivitet) flere gange. Det koster en ekstra indsats at lægge data på plads, når principperne for dokumentationen er emnebaseret. For der skal tages stilling til, hvilken hylde, den enkelte oplysning hører hjemme på. Medarbejderen skal derfor opleve klare og tydelige fordele, så der skabes den nødvendige datadisciplin. Der er klare forventninger om, at data der opsamles, som led i den daglige opgaveløsning, kan bruges til at skabe overblik/statistik, der kan bruges til oplæg til debat og som beslutningsgrundlag fagligt, ledelsesmæssigt og politisk. Desto bedre det lykkes at integrere de muligheder brugen af it giver, desto mere afhængig er FSIIv2 af it-understøttelse. Det har konsekvenser for udviklingen og færdiggørelsen af FSIIv2. En test af FSIIv2 giver kun mening, hvis testen i et eller andet omfang er it-understøttet. Til brug for testen har projektet i et tæt samarbejde med CSC Scandihealth udviklet en prototype, der it-understøtter FSIIv2 i testen. Prototypen er udviklet for meget begrænsede ressourcer og inden for kort tid. Prototypen afspejler derfor kun, hvad der har været muligt forud for testen. Prototypen giver ikke et billede af, hvordan en fremtidig optimal og hensigtsmæssig it-understøttelse af FSIIv2 skal være. I prototypen er der eksempelvis gået på kompromis med brugervenligheden, der har stor betydning for brugernes oplevelse og dermed også kan få betydning for deres vurdering af FSIIv2. Det har ikke været muligt at lave den nødvendige procesunderstøttelse, der kræves, hvis der skal ændres på nuværende praksis (arbejdsgange og -processer). Det er eksempelvis tilfældet i relation til 10

11 en systematisk opfølgning, her skal it-understøttelsen hjælpe medarbejderen til at udføre denne proces. Det er ikke tilfældet i prototypen. Endeligt er prototypen ikke integreret med den eksisterende EOJ-løsningen 4. Det medfører en vis mængde af dobbeltregistrering i testperioden. Uanset at der i projektet er afsat ekstra ressourcer til at dobbeltregistrere, vil det for testdeltageren opleves som omstændeligt. I testen/prototypen kan alle, der er involveret i testen, skrive og læse alle steder i FSIIv2. I en fremtidig it-understøttet version af FSIIv2, vil skrive- og læseadgange været styret af de roller og funktioner, der knyttes til dine initialer og dermed til dit log-in. Det bliver her muligt at styre, hvad den enkelte aktør skal kunne afhængig af, hvilken opgave man løser. Der tages her afsæt i, at roller skal bestå af to elementer dels faglige baggrund og dels de opgaver, som man varetager. Har man flere roller, skal løsningen kunne håndtere dette så får man adgang svarende til den rolle, der har de største beføjelser. For at FSIIv2 bliver anvendeligt i praksis, skal det ikke blot it-understøttes det skal understøttes hensigtsmæssigt. I FSIIv2 hjælpes it-understøttelsen på vej. For det første omfatter projektet, at der udarbejdes en fælles kravspecifikation, hvor det specificeres, hvad der skal til for at it-understøtte FSIIv2 hensigtsmæssigt. For det andet forventer KL at igangsætte et implementeringsprojekt i forlængelse af projekt Den fælles plan, step 2. Her implementeres FSIIv2 it-mæssigt i de eksisterende løsninger og organisatorisk i et mindre antal kommuner. Afslutningsvis skal der gives et par eksempler på, hvordan en hensigtsmæssig it-understøttelse kan tage sig ud. Datafelter og data sammenstilles og præsenteres svarende til den enkelte medarbejders behov. På nuværende tidspunkt er skærmopsætningen identisk ua n- set hvem du er og hvilken opgave, du løser. I en fremtidig it-understøttet version af FSIIv2, kan skærmopsætningen afhænge af og tilpasses til netop dit dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Skærmopsætningen skal være fleksibel og styret af dit log-in og de opgaver, du varetager. Der skal i kommunen være fleksible muligheder for at konfigurere løsningen. It-understøttelsen skal bidrage til at hjælpe og understøtte brugerne til at genbruge og anvende dokumenterede data. Eksempelvis ved dokumentationen af et symptom. Her skal løsningen, når et symptom registreres, oplyse medarbejderen om, borgeren tidligere har haft symptomet. Hvor mange gange symptomet har optrådt, hvornår første og seneste gang har været. Hvorvidt symptomet tidligere har været udredt og hvilke resultater en sådan udredning har givet. Om der er handlet i relation til symptomet osv. Altså skal teknologien i nogle sammenhænge bruges intelligent. 11

12 Et sidste eksempel er, at it-understøttelsen skal understøtte, at der systematisk følges op på opstillede mål/delmål. Der skal kunne dannes lister, der minder medarbejderne om konkrete opfølgningsdatoer. 6. Informationsstrukturen Ved udviklingen af FSIIv2 har projektet vægtet at konkretisere den informat i- onsstruktur, der ligger bag FSIIv2. I undervisningsforløbet er elementerne i i n- formationsstrukturen blevet beskrevet som det hyldesystem, der bruges til at holde styr på data. En stringent informationsstruktur er en forudsætning for at kunne indfri de resultater og effekter, der tidligere er beskrevet. I nedenstående boks defineres hvad en informationsstruktur er. Definition af informationsstruktur Informationsstrukturen er det overordnede rammeværk, en systematisk model/forståelsesramme, som beskriver hvilke aktører, deres samarbejdsrelationer, opgaver der løses og typer af informationselementer (byggeklodser) som benyttes og udveksles i den kommunale opgaveløsning. Informationsstrukturen beskriver hvilke data, der er væsentlige og hvilke sammenhænge, der er mellem aktører, processer og informationselementer i den kommunale opgaveløsning. Betydningsbærende faktorer i virkeligheden/genstandsfeltet sættes i system og deres indbyrdes relationer beskrives. Informationsstrukturen er en forenklet og afgrænset model af virkeligheden. En informationsstruktur er en teoretisk konstruktion, så modellen er så ua f- hængig som mulig af ændringer i praksis. Der er tre ben i informationsstrukturen bag FSIIv2. Det første ben er procesmodellen, der overordnet og generelt beskriver processer i den kommunale opgaveløsning. Det andet ben er skellet mellem, hvorvidt data vedrører borgerens tilstand, mål, indsats eller resultater. Det tredje ben er strukturen i ICF, der omfatter de faktorer, der er del af og påvirker borgerens funktionsevne. ICF bruges til at strukturere indholdet af borgerens tilstand, mål, indsatser og resultater yderligere. Benene i informationsstrukturen er illustreret i figur

13 Figur 7.1: Informationsstrukturen bag FSIIv2 Tilstand, mål, indsats og resultat ICF-strukturen Procesmodellen I de efterfølgende afsnit gennemgås de tre ben i informationsstrukturen nærmere. For jer, der er involveret i testen, bidrager viden om informationsstrukturen til, at I kan finde rundt i prototypen, der er bygget op om informationsstrukturen. Senere vil konkret kendskab til informationsstrukturen være mi n- dre væsentligt, da der mere bliver tale om noget bagvedliggende. Procesmodellen beskriver processer i et borgerforløb i kommunalt regi 5. Der er taget udgangspunkt i kommunernes organisering i BUM (Bestiller-Udfører- Modtager). Procesmodellen er illustreret i figur Procesmodellen er i relation til myndighedsdelen koordineret med og tilpasset til generiske begreber for sagsbehandling udviklet i regi af Servicestyrelsen. I relation til leverandør/udførerdelen har en væsentlig inspirationskilde været G-EPJ (Generisk elektronisk patientjournal), der er udviklet i regi af Sundhedsstyrelsen. 13

14 Figur 7.2: Procesmodellen beskriver et borgerforløb i en kommune Sagsåbning Sagens oplysning Sagsvurdering Opfølgning Planlægning levering Udførelse Afgørelse Myndighed Planlægning Udredning Bestilling Leverandør Figuren giver et fejlagtigt indtryk af, at processen er stationær og lineær. Processen er dynamisk (det har for nuværende blot ikke været muligt at illustrere dette bedre). Der kan være et frem og tilbageløb mellem de forskellige delprocesser, og flere delprocesser kan gennemføres samtidigt. Eksempelvis kan man handle (udføre) samtidig med, at man udreder. Modellen er meningsfuld uanset indsatsområde (praktisk og personlig hjælp serviceloven, træning serviceloven og sundhedsloven, sygepleje sundhedsloven, hjælpemidler mm. serviceloven) og kan bruges uafhængigt af, i hvilken grad, der er etableret BUM på de forskellige indsatser. Procesmodellen er valideret i projektgruppen på diverse seminar. Det vil her være forskelligt, hvor lang tid de enkelte delprocesser tager, hvilke opgaver, der udføres og hvilke data, der genereres afhængigt af indsats og fokus. Overordnet er der jf. procesmodellen to overordnede aktørtyper: Myndigheden/visitator og udfører/leverandøren. Modellen er forenklet i forhold til praksis, hvor myndigheden og leverandøren typisk er opdelt på forskellige in d- satser og organiseret i forskellige enheder. I testen arbejdes med denne fore nkling. Når resultaterne skal fuldt it-understøttes og integreres i EOJløsningerne, skal der differentieres yderligere mellem forskellige myndigheder og leverandører. I skemaet er de enkelte delprocesser nærmere beskrevet og afgrænset i forhold til hinanden. 14

15 Delprocesser Sagsåbning Sagens oplysning Sagsvurdering Planlægning (knyttet til myndigheden) Afgørelse Bestilling Udredning Planlægning (knyttet til leverandøren) Udførelse/levering Opfølgning (leverandøren) Opfølgning (myndigheden) Definition Del af sagsbehandlingen, der består i at indlede en sag ud fra indikator af en opgave, der kræver myndighedens stillingtagen 6. Del af sagsbehandlingen, der består i at indsamle information i det omfang, der er tilstrækkeligt til, at myndigheden kan træffe en afgørelse 7. Del af sagsbehandlingen, der består i at overveje og bedømme sagens oplysninger med henblik på den videre sagsbehandling. Del af sagsbehandlingen, der består i at fastlægge rammer (tid/frekvens/varighed) og formål for indsatsen. Del af sagsbehandlingen, der består i at fastsætte, hvad der er eller skal være ret eller ikke-ret for borgeren i den foreliggende sag. Del af sagsbehandlingen, der består i at vælge hvilken leverandør, der skal levere indsatsen. En delproces, hvorunder oplysninger indsamles og analyseres med henblik på at forstå den foreliggende problematik. En delproces hvor leverandøren definerer og prioriterer mål/delmål samt konkretiserer bestillingen i planlagte handlinger og instrukser. Endeligt planlægges opfølgning (datomæssigt og ved angivelse af metode til opfølgning). En delproces, hvorunder de visiterede/planlagte indsatser/interventioner faktisk udføres. En delproces, der består i at leverandøren vurderer og sikrer, at indsatsen/interventionerne er i overensstemmelse med mål og delmål (Servicestyrelsen) 8 Del af sagsbehandlingen, der består i at vurdere og sikre, at indsatsen løbende er i overensstemmelse med formålet. (Sundhedsstyrelsen) 9 6 Sagen indledes ved henvendelse. Henvendelsen kan være personlig, skriftlig eller telefonisk. Afsenderen kan være: Borgerens selv, borgerens pårørende/bekendte, borgerens praktiserende læge, sygehus, speciallæge eller de leverandører, der allerede leverer en indsats til borgeren. Henvendelsen er ofte udløst af, at der er sket uhensigtsmæssige ændringer i borgerens funktionsevne og/eller situation. 7 Sagens oplysning sker ofte ved visitationsbesøg hos borgeren eller i forlængelse af indlæggelse ved besøg på sygehuset/deltagelse i konference. Herudover tages efter behov kontakt til praktiserende læge eller andre, der har data om borgerens funktionsevne og situation. Endeligt kan visitator selv foretage eller bestille afprøvninger, tests eller lignende med henblik på at afklare borgerens funktionsevne og/eller udviklingspotentiale. 8 (GEPJ-definition) En delproces, hvorunder de forventede og opnåede resultater sammenlignes med henblik på at vurdere om de opnåede resultater er acceptable. 15

16 I FSIIv2 skelnes mellem hvorvidt data vedrører borgerens tilstand, mål, indsats eller resultater. Det er det andet ben i informationsstrukturen og svarer til, at man har en problemorienteret og analytisk indfaldsvinkel til opgaveløsningen. Først beskrives udgangspunktet, herefter planlægger man, hvad der er muligt/forventeligt at opnå (mål), man handler (indsats) og der genereres nogle resultater, der bidrager til, at udgangspunktet (tilstanden) har ændret sig. I figur 7.3 nedenfor er dette skel illustreret Figur 7.3: Skellet mellem tilstand, mål, indsats og resultater Tilstand Resultater Mål Indsatser Nedenfor er tilstand, mål, indsats og resultater nærmere defineret. Data om Tilstand Mål Indsats Resultat Definition Udtrykker primært hvilke problemstillinger, der er fundet hos borgeren. Herudover omfatter tilstanden faktuelle data samt de ressourcer borgeren har (omgivelsesfaktorer og personlige faktorer). Udtrykker forventning til udkommet af en indsats/aktivitet. Udtrykker hvad der gøres i relation til borgeren. Indsats er en aktivitet, som udføres/leveres af en eller flere sundhedsprofessionelle (medarbejdere) og som direkte eller indirekte er rettet mod borgeren (dvs. cpr.nr.-relateret). Udtrykker udkommet af indsatser/aktiviteter. Der skelnes mellem forskellige typer af resultater, der er nærmere afgrænset som 9 (GEPJ-definition) En delproces, hvorunder de forventede og opnåede resultater sammenlignes med henblik på at vurdere om de opnåede resultater er acceptable. 16

17 Data om Definition udkommet af en specifik proces. Data om henholdsvis tilstand, mål, indsats og resultater skabes i forskellige processer. I nedenstående skema er der lavet kobling mellem skellet mellem tilstand, mål, indsats og resultat og processerne i procesmodellen. Data om Tilstand Mål Indsats Resultat Kobling til processer Data om tilstand produceres i processerne sagens oplysning, udredning, opfølgning/myndighed og opfølgning/leverandør. Data om mål produceres i processen planlægning. Planlægning er en proces, der både varetages af myndigheden og leverandøren. Det vil dog være forskelligt, hvad de to aktører fokuserer på. Data om indsats produceres i processerne planlægning/myndighed, planlægning/leverandør og levering/udførelse. Data om resultater fremkommer fra samtlige processer jf. definitionen af resultater. Resultaternes fokus og indhold vil blot være forskellige afhængigt af den konkrete proces. Der er mange faktorer, der påvirker og influerer på borgerens funktionsevne. Funktionsevne er helt central for den kommunale opgaveløsning, hvad enten denne sker med hjemmel i serviceloven og/eller i sundhedsloven. Med henblik på systematisering af overordnede elementer af funktionsevne anvendes ICF. ICF er en international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand 10 udviklet i WHO. ICF blev i 2003 oversat til dansk. ICF systematiserer og strukturerer faktorer i eller af betydning for borgerens funktionsevne. ICF er det tredje ben i informationsstrukturen bag FSIIv2. Funktionsevne er en samlet betegnelse for samspillet mellem kropslige funktioner, aktivitet, deltagelse samt kontekstuelle faktorers påvirkning af borgerens evne til at udføre daglige aktiviteter og deltage i samfundet. ICF blev valgt og introduceret i forbindelse med udviklingen af FSIIv1. ICF er valgt, da funktionsevne i ICF anskues i et bredt og dynamisk perspektiv. ICF kombinerer det sundhedsmæssige (kroppen) med det sociale (aktivitet/deltagelse og kontekstuelle faktorer: Omgivelsesfaktorer og personlige fak- 10 International Klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbred, Munksgaard 2003/Sundhedsstyrelsen eller elektronisk på hhtp://icf.sundterm.dk 17

18 torer). Eller sagt på en anden måde: ICF skaber sammenhæng mellem et medicinsk/naturvidenskabeligt paradigme og et humanistisk/socialt-fagligt paradigme. ICF er, jævnfør projektgruppens vurdering, den referenceramme, der på bedste vis rummer den kommunale opgaveløsning, der har hjemmel i både sundhedsloven og serviceloven. Rammen synliggør ikke kun borgerens sygdom/handicap, men også konsekvenser for borgerens hverdagsliv. Det vil sige borgerens mulighed for at udføre daglige handlinger/gøremål samt borgerens deltagelse i samfundslivet mm. Funktionsevne systematiseres og opdeles i komponenterne krop, aktivitet, deltagelse. Herudover omfatter ICF de kontekstuelle faktorer (omgivelsesfaktorer og personlige faktorer), der påvirker, hvorvidt en borger er begrænset eller ej. Eksempelvis har omgivelsernes fysiske indretning (omgivelsesfaktor) stor indflydelse på, hvorvidt en borger, der mangler begge ben (kroppens anatomi) og sidder i kørestol, er begrænset i forhold til at færdes udendørs (aktivitet/deltagelse). Strukturen i ICF er gengivet i figur 7.4. I boksen efter figur 7.4 finder du definitioner af de forskellige elementer i ICF. Figur 7.4 Strukturen i ICF Funktionsevne Krop Aktivitet Deltagelse Personlige faktorer Omgivelsesfaktorer Definitioner Kroppens funktioner er de fysiologiske funktioner i kroppens systemer inklusive mentale funktioner. Krop refererer til hele den menneskelige organisme og omfatter således også hjernen. Derfor hører mentale (og psykologiske) funktioner til kropsfunktionerne. 18

19 Kroppens anatomi er kroppens forskellige dele som organer, lemmer og enkeltdele af disse. Aktivitet er en persons udførelse af en opgave eller en handling. Termen repræsenterer funktionsevne på individniveau. Deltagelse er en persons involvering i dagliglivet. Termen repræsenterer funktionsevne på samfundsniveau. Omgivelsesfaktorer er de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som mennesker bor og lever i. Omgivelsesfaktorerne kan have begrænsende eller fremmende indflydelse på en persons kropsfunktioner og anatomi, på muligheden for at udføre aktiviteter eller for deltagelse. Personlige faktorer er knyttet til personen som f.eks. alder, køn, social status, mestringsevne og livserfaring. Når borgeren har problemer med kropslige funktioner, betegnes disse kropslige funktionsnedsættelser. Har borgeren vanskeligheder ved at udføre aktiviteter eller deltage, betegnes dette begrænsninger. Denne begrebsanvendelse fremgår i nedenstående boks. De kontekstuelle faktorer kan overordnet være enten fremmende eller hæmmende for, hvorvidt funktionsnedsættelser medfører begrænsninger på aktivitet/deltagelse. Definitioner Funktionsnedsættelse er problemer eller abnormiteter i kroppens fysiologiske funktioner (inklusive mentale funktioner) eller anatomi som f.eks. en væsentlig afvigelse eller mangel. Aktivitetsbegrænsninger er vanskeligheder, som en person kan have med udførelse af aktiviteter. En aktivitetsbegrænsning kan omfatte grader fra en let til en alvorlig afvigelse fra den måde eller i den udstrækning, man kan forvente, at personer uden den pågældende sundhedstilstand udfører den pågældende aktivitet både i kvalitativ og i kvantitativ henseende. Deltagelsesbegrænsninger er vanskeligheder, som en person kan opleve ved involvering i dagliglivet. Man afgør, om der foreligger en deltagelsesbegræn s- ning ved at sammenligne en persons involvering med det, der forventes af en person i et samfund med samme kultur og uden nedsat funktionsevne. 19

20 I FSIIv2 anvendes ICF dels som overordnet forståelsesramme og dels som klassifikation. ICF bruges herved som ramme for strukturering af data. ICF består af en klassifikation, der strukturerer og beskriver elementerne i komponenterne af funktionsevne (kroppens anatomi, kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse) samt de kontekstuelle faktorer (omgivelsesfaktorer og pe r- sonlige faktorer 11 ). I klassifikationen findes koder, der er en entydig ID for det enkelte område i ICF. Gradienterne til gengivelse af om funktionsnedsættelsen eller begrænsningen er ingen, let, moderat, svær eller fuldstændig anvendes i k- ke i FSIIv2. Det er ikke hensigten at dialogen om ICF skal reduceres til en snak om koder dog er det en fordel at forstå opbygningen af ICF-koderne. Når man forstår opbygningen, bliver det nemlig lettere at finde rundt og få overblik. En kode består af et bogstav og op til fem cifre. Bogstavet henviser til hvilket komponent eller kontekstuel faktor, koden vedrører. Bogstaverne er gengivet i nedenstående skema. Desværre er bogstaverne forskellige afhængigt af, om du kigger i ICF-bogen eller i prototypen. Det fremgår af skemaet. ICF Bogstavkode i ICFbogen Bogstavkode i prototypen Kroppens anatomi s Ikke kodet 13 Kroppens funktioner b FB Aktivitet/deltagelse d FA Omgivelsesfaktorer e FE Personlige faktorer e FE Det første ciffer i koden henviser til et kapitel. I nedenstående boks er kapitlerne i kroppens anatomi, kroppens funktioner, aktivitet/deltagelse og omgivelsesfaktorer listet. Det vil sige, at koden b1xx (eller i prototypen FB1xx) vedrører et forhold under Mentale funktioner under kroppens funktioner. Kapitler i ICF Kroppens anatomi 11 De personlige faktorer er ikke klassificeret i ICF. I FSIIv2 er personlige faktorer konkretiseres i en række overskrifter til strukturering af dokumentationen af information om personlige faktorer. 12 Klassifikationen i prototypen er downloadet fra Sundhedsstyrelsen. Her indgår ICF i SKS (Sundhedsvæsnets klassifikations system). Der er tilføjet et F foran alle ICF-koder, eftersom SKS omfatter flere forskellige klassifikationer. Herudover har Aktivitet/deltagelse bogstavkoden A frem for d, som det er tilfældet i ICF-bogen. 13 Da inddateringsfeltet på Kroppens anatomi omfatter samtlige kapitler, og der ikke kodes yderligere på kroppens anatomi, har koder i prototypen for Kroppens anatomi ingen betydning. 20

21 Kapitel 1 Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6 Kapitel 7 Kapitel 8 Nervesystemet Øje, øre og omgivende strukturer Stemme og tale Kredsløb, immunsystem og respirationssystem Fordøjelses-, stoftskifte- og hormonsystemer Urin- og kønsorganer Bevægeapparatet Hud og tilhørende strukturer Kroppens funktioner Kapitel 1 Mentale funktioner Kapitel 2 Sanser og smerter Kapitel 3 Stemme og tale Kapitel 4 Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Kapitel 5 Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Kapitel 6 Kønsorganer, urinveje og forplantning Kapitel 7 Bevægeapparatet Kapitel 8 Huden og tilhørende strukturers funktioner Aktivitet og deltagelse Kapitel 1 Læring og anvendelse af viden Kapitel 2 Almindelige opgaver og krav Kapitel 3 Kommunikation Kapitel 4 Bevægelse og færden Kapitel 5 Omsorg for sig selv Kapitel 6 Husførelse Kapitel 7 Interpersonelt samspil og kontakt Kapitel 8 Vigtige livsområder Kapitel 9 Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Omgivelsesfaktorer Kapitel 1 Produkter og teknologi Kapitel 2 Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelser Kapitel 3 Støtte og kontakt Kapitel 4 Holdninger Kapitel 5 Tjenester, systemer og politikker De fleste kapitler er underinddelt i afsnitsoverskrifter 14. Hvert afsnit er herefter yderligere opdelt i indtil tre niveauer. I nedenstående skema er niveauerne i klassifikationen gengivet og eksemplificeret. Her fremgår ligeledes, hvorledes 14 Der er to kapitler under Aktivitet/deltagelse, der ikke er underinddelt i afsnit nemlig: Kapitel 2: Almindelige opgaver og krav og kapitel 5: Omsorg for sig selv. 21

22 de forskellige niveauer er beskrevet kodemæssigt. Her ses hvordan de sidste elementer i ICF-koden er konstrueret. ICF-niveauer Kapitel Afsnitsoverskrift Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Eksempel Kapitel 1: Mentale funktioner Overordnede mentale funktioner (b110-b139) b110 Bevidsthedstilstand b1100 Bevidsthedsniveau b1101 Kontinuitet i bevidsthed b1102 Bevidsthedskvalitet (Findes ikke i relation til bevidsthedstilstand) For den fuldstændige klassifikation henvises til bogen: ICF International Kla s- sifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand (Munksgaard Danmark 2003). Bogen bruges som opslagsværk, når man har behov for at se den nøjagtige definition af et begreb. Da ICF-bogen er vanskelig at finde rundt i, er der udarbejdet Guide til at finde rundt i ICF-bogen. Guiden er gengivet i bilag 8 side 95. Er der områder/aktiviteter mm. man ikke kan finde i ICF, kan man med fordel søge i stikordsregistret, der findes i bogen. I prototypen/testen er hele ICF-klassifikationen tilgængelig og understøttet af to søgefunktioner afhængig af, om man skal kode dokumentation på Borgerens tilstand eller mål/delmål. Der henvises til manualen til prototypen for en nærmere beskrivelse af søgefunktionerne. I en fremtidig it-understøttelse skal brugen af ICF understøttes yderligere. 22

23 7. Struktur på borgerens tilstand Projektets første opgave var at lave struktur på kliniske data, så journalen omfatter rammer til dokumentation af væsentlige sundhedsoplysninger, der efte r- spørges på alle niveauer kommunalt. Projektgruppen har valgt at gå ud over projektets afgrænsning og strukturere flere dele af journalen, så dokumentationen gøres emnebaseret. Det betyder bl.a., at alle elementer i borgerens tilstand er struktureret. I FSIIv2 er dokumentation af borgerens tilstand opdelt i: Diagnoser, Kroppens anatomi, Kroppens funktioner, Aktivitet/deltagelse, Omgivelsesfaktorer og Personlige faktorer og endeligt Symptomer. Dette er illustreret i nedenstående figur 8.1 Borgerens tilstand. Kroppens anatomi, kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse er alle eleme n- ter af borgerens funktionsevne (jf. ICF). Omgivelsesfaktorer og personlige faktorer enten fremmer eller hæmmer borgerens funktionsevne. I disse datafelter dokumenteres udredte tilstande. Diagnosen er også en udredt tilstand men en lægelig udredt tilstand og diagnosen generes derfor typisk ikke i kommunalt regi. Foruden de udredte tilstande, omfatter FSIIv2 systematisk og struktureret dokumentation af symptomer. Det vil sige de observationer, der gøres i det daglige og som man på dokumentationstidspunktet ikke kender betydningen af 23

24 hvorfor der ikke er tale om en udredt tilstand. I FSIIv2 dokumenteres symptomer i et selvstændigt datafelt. Datafelter til dokumentation af borgerens tilstand gennemgås i de efterfølge n- de afsnit: Diagnoser (Afsnit 8 side 25) Kroppens anatomi (Afsnit 9 side 30) Kroppens funktioner, aktivitet/deltagelse (Afsnit 10 side 33) Omgivelsesfaktorer (Afsnit 11 side 37) Personlige faktorer (Afsnit 12 side 39) Symptomer (Afsnit 13 side 42) 24

25 8. Diagnoser Stillede diagnoser er et væsentligt grundlag for alle sundhedsprofessionelle, der er involveret i opgaveløsningen hos borgeren, hvad enten opgaven er visitat i- on 15 eller levering af indsats og uagtet hvilken indsats, der leveres. Det er væsentligt, at diagnosen også dokumenteres når sygdomstilstanden er af kortere varighed, så man altid får et billede af borgerens aktuelle tilstand. Det er her væsentligt for alle, der er involveret i opgaveløsningen, at vide, at borgeren har blærebetændelse. Herudover kan det være relevant at kunne se, at en borger har haft en diagnose mange eller flere gange. Det kan være kilde til læring i forhold til, hvordan man mest hensigtsmæssigt undgår/forebygger at sygdommen kommer igen. For de sundhedsprofessionelle, der har viden om sygdomme, rummer diagnosen information om hvilke kropslige funktioner, der typisk er påvirket/nedsatte eller i risiko for at blive påvirket eller nedsat som følge af den sygdomstilstand, som diagnosen beskriver. Diagnosen vil for den sundhedsprofessionelle også rumme information om, hvilke begrænsninger borgeren typisk har/eller kan have på aktivitet/deltagelse. 15 Diagnosen er ikke betydende for afgørelser efter Serviceloven, men har stor betydning for, hvordan sammensætningen af indsats/ydelser bliver. Eksempelvis vil diagnosen og den deraf afledte prognose have betydning for, hvorvidt træning er en relevant og mulig indsats. 25

26 Endeligt er diagnosen væsentlig, når det skal afklares, hvad der er muligt og relevant at gøre i relation til borgeren. Den siger nemlig noget om prognosen for udviklingen i sygdommen, handicappet eller svækkelsen samt hvorvidt der er behandlings- og træningsmuligheder, der kan bidrage positivt til, at borgerens samlet funktionsevne forbedres. Det vil sige, at diagnosen bidrager til ud redning af borgerens udviklingspotentiale. Definition Diagnoser er lægeligt vurderede tilstande, der er formaliseret med brug af internationale klassifikationer, såsom ICPC (praktiserende læger og vagtlæger) eller ICD-10 (speciallæger og sygehuslæger) 16. Diagnosen er en samlebetegnelse for sygdomme, handicaps og/eller svækkelse og dermed en bestemt måde at udtrykke kropslige funktionsnedsættelser på. Af definitionen følger, at diagnoser fastsættes af praktiserende læger, sygehu s- læger eller speciallæger og dermed sjældent i kommunalt regi. Data genereres af eksterne samarbejdsparter, såsom praktiserende læger, vagtlæger, speciallæger og sygehuslæger. Optimalt (og på sigt) skal kommunerne have diagnoseoplysninger elektronisk, automatisk og klassificeret. KL arbejder for, at kommunerne elektronisk (automatisk) får stillet data om lægeligt stillede diagnoser til rådighed. Der er for nuværende en række tekniske, juridiske og etiske udfordringer, der skal tages hånd om, førend dette er opnået. Datafeltet udvikles i takt med, at det bliver muligt at udveksle data elektronisk. Der er et gab mellem intentionerne for datafeltet og de praktiske muligheder i testen. Da det ikke er muligt at udveksle data på denne vis, samles data om diagnoser ét sted i journalen. I dag findes data om stillede diagnoser i journalen ofte som del af helhedsvurderinger. Det betyder, at man skal lede i journalen for at finde de stillede diagnoser. At data gentages mange gange. Så alene det, at samle data om diagnoser ét sted, er en klar forbedring. Datakvaliteten højnes ved at det bliver gennemskueligt, om kilden til diagn o- sen faktisk er en læge eller diagnosen eksempelvis er oplyst af borgeren. Datakvaliteten er i dag ofte dårlig, eftersom det sjældent fremgår, hvornår diagnosen er stillet og hvem, der har oplyst (er kilde til) diagnosen. Det er derfor uklart, om der er tale om en lægeligt stillet diagnose. Eksempelvis kan der stå, at borgeren har en demenslignende adfærd, men det er uklart, om borgeren er udredt for demens eller det blot er sådan medarbejderen har valgt at beskrive 16 Udgangspunktet er definition fra national database SST med præcisering af, at diagnoser er lægeligt stillet og formaliseret ved hjælp af ICPC eller ICD-10 26

27 tilstanden. Det er meget problematisk, eftersom diagnosen er styrende for, hvad der er relevant, muligt og nødvendigt at gøre i relation til borgeren. Herudover vil klassificeringen af stillede diagnoser bevirke, at data om diagnoser nemmere kan stilles i relation til borgerens samlede funktionsevne. Herunder bliver det lettere at se på alle kommunens indvisiterede borgere med eksempelvis den samme diagnose. Når der stilles skarpt på datakvaliteten, afføder det også en skærpet opmærksomhed på, hvem der må dokumentere diagnoser. Almindeligvis vil det være de personalegrupper, der har den direkte kontakt med praktiserende læger, speciallæger og sygehuslæger/-personale. Det vil sige, at data om diagnoser ofte vil blive dokumenteret af myndigheden, sygeplejersker/assistenter og terapeuter. I nedenstående boks er datafeltet Diagnoser gengivet, som det ser ud i prototypen. I de efterfølgende afsnit gennemgås hvert af felterne. Diagnoser/inddateringsfelt i prototypen Diagnoser dokumenteres i testen ved hjælp af klassifikationen ICD-10, der er en del af SKS (Sundhedsvæsnets Klassifikations System). ICD-10 er et omfattende og detaljeret klassifikationssystem. ICD-10 er valgt eftersom CSC Scandihealth allerede anvendte denne klassifikation i deres løsning. Efter testen skal løsningen også kunne håndtere ICPC, der er den klassifikation som de praktiserende læger anvender. ICPC er lettere tilgængelig end ICD-10. Helt overordnet omfatter strukturen i ICD-10 følgende: ICD-10 kode DA00-DB99 DC00-DD48 DD50-DD89 DE00-DE99 DF00-DF99 Struktur i klassifikation over sygdomme Infektiøse inkl. parasitære sygdomme Svulster Sygdomme i blod og bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystemet Endokrine og ernæringsbetingede sygdomme samt stofskiftesygdomme Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser (inkl. psy- 27

28 ICD-10 kode DG00-DG99 DH00-DH95 DH60-DH95 DI00-DI99 DJ00-DJ99 DK00-DK93 DL00-DL99 DM00-DM99 DN00-DN99 DO00-DO99 DP00-DP96 Struktur i klassifikation over sygdomme kisk udviklingsforstyrrelser) Sygdomme i nervesystemet Sygdomme i øje og øjenomgivelser Sygdomme i øre og processus mastoideus Sygdomme i kredsløbsorganer Sygdomme i åndedrætsorganer Sygdomme i fordøjelsesorganer Sygdomme i hud og underhud Sygdomme i knogler, muskler og bindevæv Sygdomme i urin- og kønsorganer Svangerskab, fødsel og barsel Visse sygdomme, der opstår i perinatalperiode Erfaringen fra uddannelsesforløbet er, at det er vanskeligt at finde rundt i ICD-10-søgenøglen, der er tilgængelig i prototypen. Dette ikke mindst fordi diagnoserne i ICD-10 er meget specifikke og ofte også mere specifikke end de data, der er tilgængelige i journalen. Det skaber visse dilemmaer for den, der skal dokumentere diagnoseoplysningen i testen. Princippet er, at man ikke må kode mere specifikt end man har viden til. For at hjælpe med at finde de mere overordnede diagnoser/koder i ICD-10 og dermed også sikre en vis ensartethed i brugen af ICD-10, er der udarbejdet en liste over 150 gængse sygdomme med tilhørende ICD-10 koder. Listen er gengivet i bilag 2 side 80 i denne manual. Ved brug af tjeklisten afgrænser man sin søgning. I tilknytning til den klassificerede diagnose, dokumenteres de data, der er nødvendige for at forstå diagnosens betydning for borgeren. Det gøres i Bemærkningsfeltet. Det kunne eksempelvis være status på diagnosen eller i hvilken sammenhæng diagnosen er stillet. Vær opmærksom på, at tilstande som følge af diagnosen dokumenteres på borgerens tilstand: kroppens anatomi, kroppens funktioner, aktivitet/deltagelse, omgivelsesfaktorer eller personlige faktorer. Det er også her, man kan dokumentere overordnet status på diagnosen. Det er obligatorisk at skrive noget i bemærkningsfeltet. Hvis man ikke har nogen bemærkning, skrives et enkelt bogstav, så man kan gemme dokumentationen. I tilknytning til diagnosen, dokumenteres hvis der er planlagt kontrol/behandling i eksternt regi, eksempelvis ambulant kontrol og behandling i sygehusregi. Det kan også være involvering af praktiserende læge eller anden ekstern part i relation til diagnosen. Eksempelvis hvis borgeren har en kronisk sygdom. 28

29 I FSIIv2 angives kilden til diagnosen. Kilden er ét af midlerne til at forbedre datakvaliteten også selv om kilden ikke er en læge. Der er masser af tilfælde, hvor borgeren selv varetager kontakten til praktiserende læge og diagnosen derfor vil være oplyst af borgeren. Nu bliver det blot gennemsigtigt om diagnosen er oplyst af en læge eller borgeren selv. I bilag 3 side 85 finder du listen over kilder, aktører og leverandører. Diagnosetidspunktet er den dato, diagnosen er stillet på. I mange nok de fleste tilfælde mangler diagnosetidspunktet. I prototypen er diagnosetidspunktet obligatorisk, så oplysningen skal udfyldes. Dette ses ved at der er gengivet en rød stjerne ved Diagnosetidspunktet i inddateringsfeltet i prototypen. Mangler man eller er der usikkerhed om diagnosetidspunktet angives Herved har man opfyldt kravet om at dokumentere diagnosetidspunkt, men samtidig vist, at det faktiske symptomtidspunkt er ukendt eller usikkert. I sådanne tilfælde kan man med fordel dokumentere dokumentationstidspunktet for diagnosen i bemærkningsfeltet. Når dokumentationen om diagnosen opdateres, udfyldes opdateringsdatoen Herved kan andre se, hvornår dokumentationen senest er opdateret. Det er væsentligt, at der sættes slutdato på diagnosen, når/hvis den ikke længere er aktuel. Når diagnosen er afsluttet, fremgår den ikke længere af overblikket Borgerens tilstand men vil stadig fremgå af datafeltet Diagnoser. Optræder diagnosen igen, opdateres dokumentationen. Det vil så af historikken fremgå, at borgeren tidligere har haft den konkrete diagnose. 29

30 9. Kroppens anatomi Kroppens anatomi er organer, lemmer og dele af disse. Dokumentationen er problemorienteret. Det vil sige, at man her dokumenterer manglende organer, lemmer eller dele af disse. Dokumentationen struktureres jf. ICF/kroppens anatomi svarende til kapiteloverskrifter. Datafelterne er oprettet på forhånd jf. kapitlerne i ICF/Kroppens anatomi. Kroppens anatomi kapitler Nervesystemet Øje, øre og omgivende strukturer Stemme og tale Kredsløb, immunsystem og respirationssystem Præcisering af kapitlets indhold Hjernen, rygmarven og tilhørende strukturer, hjernehinder, det sympatiske nervesystem, det parasympatiske nervesystem, anden specificeret struktur i nervesystemet, struktur i nervesystemet uden specifikation. Øjenhulen, øjenæblet, øjets omgivende strukturer, det ydre øre, mellemøret, det indre øre, andre specificerede strukturer i og omkring øje og øre, strukturer i og omkring øje og øre uden specifikation. Næse, mund, svælg, strube, andre specificerede strukturer relateret til stemme og tale, strukturerer relateret til stemme og tale uden specifikation. Kredsløb, immunsystem, respirationsorganer, andre specificerede strukturer i kredsløb, immunsystem og respirationsorganer. 30

31 Kroppens anatomi kapitler Fordøjelses-, stofskifte- og hormonsystemer Urin- og kønsorganer Bevægeapparatet Hud og tilhørende strukturer Præcisering af kapitlets indhold Spytkirtler, spiserør, mavesæk, tarme, bugspytkirtel, lever, galdeblære og galdegange, hormonkirtler, andre specificerede strukturer i fordøjelses-, stofskifte- og hormonsystemer, strukturer i fordøjelses-, stofskifte- og hormonsystemer uden specifikation. Urinveje, bækkenbund, kønsorganer, andre specificerede strukturer i urin- og kønsorganer, strukturer i urin- og kønsorganer uden specifikation. Hoved og hals, skulder, overekstremitet, bækken, underekstremiteter, trunkus, andre strukturer relaterede til bevægelse, strukturer i bevægeapparatet uden specifikation. Hud, hudens kirtler, negle, hår, andre specificerede strukturer relateret til hud, strukturer relateret til hud uden specifikation. I FSIIv2/prototypen kodes kroppens anatomi kun jf. kapiteloverskrifter. Har du brug for en konkretisering af, hvad de enkelte kapitler under kroppens anatomi omfatter, henvises til ICF-bogen side Datafeltet Kroppens anatomi er illustreret nedenfor med kopi af prototypen. Det er muligt at få to kapitler af kroppens anatomi med i oversigten i boksen nedenfor. De øvrige kapitler ligger i forlængelse heraf. Kroppens anatomi inddateringsfelt i prototypen 31

32 Ved dokumentationen af manglende lemmer, organer, inddrages dokumentationen af proteser, der kompenserer/erstatter det manglende organ eller de manglende lemmer. Eksempelvis benproteser, tandproteser, glasøjne mm. Er der dokumentation på det enkelte område af kroppens anatomi, synliggøres dette i testen/prototypen ved, at der står AKTIV med grønt. AKTIV fremkommer, når startdato er udfyldt. I modsat fald står der Ikke anvendt. Dette fremgår af illustrationen ovenfor. Første gang man dokumenterer på et område, udfyldes startdato. Når man e f- terfølgende opdaterer dokumentationen, udfyldes Opdateringsdato, så det for andre er umiddelbart synligt, hvornår data senest er opdateret. Hvis området afsluttes (ikke længere er aktuelt), udfyldes slutdatoen og feltet skifter status til IKKE ANVENDT. I så tilfælde vil området ikke blive fremhævet på Overblik Borgerens tilstand, hvor det kun er aktuelt gældende dokumentation der gælder. Kilde angiver hvem der har dokumenteret data. Her anvendes listen over kilder gengivet i bilag 3 side 85. Når der er tale om kilder, er der ofte også tale om enkeltpersoner, hvilket vil sige, at her anvendes den del af listen der har 0 eller 1 foran sig. 32

33 10. Kroppens funktioner, aktivitet og deltagelse Kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse er komponenter af borgerens funktionsevne. Datafelterne til dokumentation af henholdsvis kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse er forholdsvis identiske, hvorfor der indledes fæ l- les på tværs af de to datafelter. Nedenfor er de to datafelter til dokumentation af kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse gengivet. Datafelt på kroppens funktioner og på aktivitet/deltagelse Inden man går i gang tjekker man, om den kropslige funktion eller aktiviteten allerede findes. Er det tilfældet, opdateres dokumentationen (tilstand) og kilden. Herudover udfyldes opdateringsdato med dags dato. Oprettes den 33

34 kropslige funktion eller aktiviteten for første gang, udfyldes startdato med dags dato. På kroppens funktioner vil kilden typisk være faglig, mens kilden på aktiv i- tet/deltagelse også kan være borgeren/pårørende. Der kan kun angives en k ilde. Er der behov for flere kilder, må det fremgå af dokumentationen af tilstanden, eksempelvis både borger og faglig. Vær dog opmærksom på, at på de fleste kropslige funktioner bør kilden primært være faglig. I det tilfælde, hvor den kropslige funktionsnedsættelse eller begrænsningen på en aktivitet er fjernet/mindsket og derfor blevet ubetydelig, opdateres tilstanden og der sættes en slutdato på. Herefter fremgår den kropslige funktion eller aktiviteten ikke længere af overblikket Borgerens tilstand. Denne procedure er også nødvendig, hvis man arbejder på et specifikt område, eksempelvis muskelstyrke i forbindelse med genoptræning og indsatsen afsluttes. Det vil sige, at man opdaterer dokumentationen i feltet svarende til slutdato og sætter slutdato på, eftersom man ikke forventer, at dokumentationen om eksempelvis muskelstyrke bliver opdateret, når terapeuten ikke længere er involveret i fo r- løbet. Skulle der igen opstå problemer, hvor det bliver relevant at tage afsæt i tidligere resultater, fjernes slutdatoen, og man har let adgang til historiske data på den kropslige funktion. Data dokumenteres i fritekst i feltet tilstand, der kodes jf. ICF. Det sker på minimum afsnitsoverskriftsniveau og maksimalt på niveau 2. Kodningen holdes forholdsvis overordnet for at besvare overblikket. I manualen til prototypen er søgenøglen, der bruges til udsøgning i ICF, nærmere beskrevet. Vær her opmærksom på, at hele ICF-klassifikationen på henholdsvis kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse er tilgængelig. Dokumentationen er primært problemorienteret, så der fokuseres på de problemer, som der handles i relation til. Det skal understreges, at denne fokus ikke afspejler, hvilken fokus der skal være i kontakten med borgeren. I FSIIv2 dokumenteres borgerens ressourcer under omgivelsesfaktorer og personlige faktorer, der jo fremmer eller hæmmer borgerens funktionsevne. Eftersom d o- kumentationen er problemorienteret, kan det også forudsættes, at når en kropslig funktion eller en aktivitet fremgår af overblikket Borgerens tilstand, så er der tale om en funktionsnedsættelse eller en begrænsning. Når tilstanden ændrer sig, opdateres dokumentationen frem for at ændringerne tilføjes kronologisk. Hensigten er at sikre, at dokumentationen til stadighed beskriver den aktuelle status på borgerens kropslige funktioner. I det tilfælde, at andre skal være opmærksom på den opdateret tilstand, sendes i testen en advis i Rambøllcare, hvor der gøres opmærksom på ændringen. 34

35 På kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse dokumenteres udredte tilstande. Det vil sige, at man har en sikkerhed for, at der er tale om en funktionsnedsættelse på netop den kropslige funktion eller en begrænsning på udføre l- sen af aktivitet/deltagelse på netop den aktivitet. Brugen af ICF rejser spørg s- målet om, hvornår en tilstand er tilstrækkeligt udredt, så den kan dokumenteres som enten en funktionsnedsættelse eller en begrænsning. Her er svaret til gengæld forskelligt afhængig af om der er tale om krop eller aktivitet/deltagelse. Udfordringen er særlig på kroppens funktioner. Udfordringen er at sikre, at man reelt har udredt og er sikker på, at man har beskrevet en kropslig funktionsnedsættelse og ikke blot et symptom. Herudover opstår spørgsmålet om, i hvilket omfang, man uden lægelig kompetence reelt kan fastslå en kropslig funktionsnedsættelse specielt da man ved at beskrive den kropslige funktion udelukker, at der kan være tale om en funktionsnedsættelse på en anden kropslig funktion. I princippet burde man ikke beskrive tilstande som kropslige funktionsnedsættelser, med mindre beskrivelsen kan relateres til en stillet diagnose. Der er dog nogle kropslige funktioner som eksempelvis terapeuter og sygepl e- jersker kan udrede. Samtidig er der mange borgere, der ikke er diagnosticeret og som ikke bliver det, enten fordi borgeren ikke ønsker det eller den praktiserende læge ikke er indstillet på det. Her vil udgangspunktet for indsats ofte være begrænsninger på aktivitet/deltagelse og dermed også med hjemmel i serviceloven og ikke sundhedsloven. Også i sådanne tilfælde skal det være muligt at beskrive handlegrundlaget for en indsats, som er de tilstande, der begrunder at indsatsen er nødvendig. I forhold til aktivitet/deltagelse er udfordringen, at aktivitet/deltagelse er br e- dere end i FSIIv1/Den faglige vurdering. I takt med at mulighederne for at beskrive borgerens tilstand bredes ud, stiger fortolkningsspørgsmål om, hvor forskellige faktorer skal indplaceres jf. ICF. Eksempelvis kan det være en udfo r- dring at bestemme, hvornår der er tale om almindelige opgaver og krav og hvornår udførelsen af en konkret aktivitet er løsning af almindelige opgaver og krav. På Aktivitet/deltagelse dokumenteres de begrænsninger som borgeren har i/ved udførelsen af aktiviteter. Her inddrages allerede bevilligede hjælpemidler. Eksempelvis hvis man skal beskrives aktiviteten at gå og borgeren gør dette selvstændigt med en rollator, da kan man her skrive, at borgeren går selv med brug af rollator. De kropslige funktioner som rollatoren kompensere for, kan evt. være dokumenteret på kroppens funktioner. I omgivelsesfaktorer vil der udelukkende være en faktuel liste over tildelte hjælpemidler inkl. mobilitet s- 35

36 hjælpemidler. (Kropsbårne hjælpemidler og ortoser inddrages i beskrivelsen af kroppens anatomi). 36

37 11. Omgivelsesfaktorer Omgivelsesfaktorer påvirker og influerer på borgerens funktionsevne. Omg i- velsesfaktorerne enten fremmer eller hæmmer borgerens funktionsevne. Omgivelser er meget bredt defineret og dækker både de fysiske og sociale omgivelser. I FSIIv2 dokumenteres omgivelsesfaktorerne i fritekst og denne struktures/kodes jf. ICF-klassifikationen over omgivelsesfaktorer. Da omgivelsesfaktorer ICF både omfatter omgivelser på individ- og samfundsniveau, er det en afgrænset del af ICF-klassifikationen af omgivelsesfaktorer, der vil blive anvendt i FSIIv2. Dette til trods er hele ICF-klassifikationen af omgivelsesfaktorer tilgængelig i prototypen. Nedenfor ses datafeltet til dokumentation af omgivelsesfaktorer. Omgivelsesfaktorer inddateringsfelt i prototypen 37

38 Inden du opretter en omgivelsesfaktor, skal du tjekke om den allerede er oprettet. Er det tilfældet, opdateres data og du opdaterer kilde samt udfylder opdateringsdato med dags dato, så det er gennemsigtigt for alle, hvornår dokumentationen af den konkrete omgivelsesfaktor senest er opdateret og hvem kilden hertil er. Findes omgivelsesfaktoren ikke i forvejen, opretter du den og her udfyldes startdato. I det tilfælde, at dokumentationen på en omgivelsesfaktor ikke længere er relevant for den samlede opgaveløsning, kan denne afsluttes ved at indtaste slutdato. Med henblik på at kunne dokumentere, hvorvidt den konkrete faktor er henholdsvis fremmer (+), hæmmer (-) eller både fremmer og hæmmer (+ og -) borgerens funktionsevne, dokumenteres Betydning. Dokumentationen af betydning fremgår af overblikket Borgerens tilstand, såfremt dokumentationen på den konkrete omgivelsesfaktor er aktuelt gældende. 38

39 12. Personlige faktorer De personlige faktorer er ikke klassificeret i ICF, men i FSIIv2 er der defineret en række overskrifter, der strukturerer dokumentationen af de personlige faktorer. Hensigten er at samle data, der er væsentlige for alle, ét sted i journalen. Herunder at sikre, at data dokumenteres og opdateres ét sted i journalen. De personlige faktorer er det, der gør mennesker forskellige. Det er på de personlige faktorer, at borgerens ressourcer dokumenteres. I nedenstående skema er overskrifterne og definitionerne heraf gengivet. Personlige faktorer Livshistorie Mestringsevne Definition/præcisering Livshistorien har fokus på historiske (bagudrettede) faktuelle oplysninger, der vurderes at have betydning for, hvordan borgeren er og agerer eller som bibringer forståelse for betydningsfulde udviklingsprocesser borgeren har gennemlevet. Livshistorie kan eksempelvis omfatte data om: Erhverv/beskæftigelse, uddannelsesmæssige baggrund, familierelationer/-roller, måder at leve livet på, væsentlige forandringer i livsforløb mm. Mestringskapacitet udtrykker hvilke ressourcer (kapacitet) borgeren har i relation til at forholde sig til og handle på uforudsete hændelser, hvor borgeren ikke umiddelbart og automatisk ved, hvordan han/hun skal reagere. Borgerens 39

40 Personlige faktorer Definition/præcisering ressourcer er bl.a. resultatet af den socialiseringsproces, som mennesker gennemgår i løbet af livet, dvs. påvirket af livsvilkår, opdragelse, uddannelse, religion mv. Borgerens mestringskapacitet afgør, hvordan borgeren reagerer på og håndterer krav, der følger af stressende livssituationer, begivenheder og hændelser (stressorer). Det kan eksempelvis være ved opstået sygdom/handicap, død, skilsmisse eller svækkelse med deraf følgende tab af funktionsevne. Stressorer fører til en kognitiv og følelsesmæssig spændingstilstand, der skaber et behov for at handle med henblik på at løse problemer (fjerne spændingstilstanden). Effektiviteten af håndteringen afhænger af, hvorvidt borgeren oplever situationen/krav som begribelige (situationer er begribelige, når man oplever indre og ydre stimuli som fornuftsmæssigt begribelige. Det vil sige, at informationer er ordnede, sammenhængende og strukturerede frem for kaotiske, uordnede, tilfældige og uforklarlige), håndterbar (dvs. at borgeren oplever, at han/hun har de fornødne ressourcer til at klare de krav, som han/hun stilles overfor) og meningsfuld (situationen giver mening og betragtes som udfordringer, det er svært at engagere sig i). Er det tilfældet, vil borgeren være i stand til at handle og håndtere de påvirkninger/krav, som han/hun udsættes for. En borger oplever situationen som begribelig, håndterbar og meningsfuld, mestrer situationen og sætter ressourcer ind på at løse problemet aktivt, fremadrettet og positivt. Vaner og rutiner Her kan man beskrive borgerens rutiner og vaner, der har betydning for, hvordan indsatsen hensigtsmæssigt skal tilrettelægges og udføres. Roller De relationer, en person indgår i og de roller personen har, er med til at definere hvem borgeren er og hvorfor borgeren agerer som han/hun gør. Holdninger/værdier Holdninger opfattes som de synlige konsekvenser af vaner, praksisser, ideologier, værdier, normer, faktuelle og religiøse overbevisninger. Disse holdninger påvirker den enkeltes adfærd og sociale liv på alle planer fra interpersonelle kontakter og sociale relationer til politiske, økonomiske og juridiske strukturer. Andre personlige faktorer Andre personlige faktorer, der ikke er omfattet af de øvrige personlige faktorer. 40

41 Inden du opretter en personlig faktor, skal du tjekke, om den personlige faktor allerede er oprettet. Er det tilfældet, opdateres data og opdateringsdato udfyldes. På de personlige faktorer vil de forskellige områder ofte ikke blive afsluttet dog kan der anføres slutdato, hvis dokumentationen ikke længere er aktuel for den samlede opgaveløsning. I nedenstående er datafeltet til dokumentation af personlige faktorer gengivet. Som det fremgår, beskrives den personlige faktor i fritekst og denne kodes jf. ovenstående overskrifter. Personlige faktorer inddateringsfelt i prototypen Som ved omgivelsesfaktorer udfyldes betydningen af den personlige faktor i relation til borgerens funktionsevne. Her anerkendes, at de personlige faktorer enten fremmer eller hæmmer borgerens funktionsevne, der skelnes mellem hvorvidt den personlige faktor henholdsvis (+) fremmer borgerens funktionsevne (-) hæmmer borgerens funktionsevne (+/-) både fremmer og hæmmer borgerens funktionsevne Man angiver kilde til dokumentationen af den personlige faktor. Når dokumentationen opdateres, ændres kilden, så den angiver den, der senest har opdateret data. Her anvendes listen over aktører, der er nærmere beskrevet i bilag 3 side 85. Når dokumentationen ajourføres, udfyldes opdateringsdato med dags dato, så andre kan se, hvornår dokumentationen senest er opdateret. Hvis der ikke længere er nogen relevant dokumentation på den personlige faktor, afsluttes denne ved at slutdato udfyldes. Når slutdatoen er udfyldt, fremgår den perso n- lige faktor ikke længere af overblikket Borgerens tilstand. 41

42 13. Symptomer I FSIIv2 er dokumentationen af symptomer kort, præcis og fagligt fokuseret og i et selvstændigt datafelt adskilt fra den øvrige dokumentation på borgerens tilstand. Dokumentationen er klassificeret ved hjælp af ICPC (International Klassifikation for den Primære Sundhedstjeneste). Symptomer dokumenteres i et sprog, der anvendes af de praktiserende læger, der ofte er en væsentlig samarbejdspart, når et symptom skal udredes. Herved håber projektet, at have skabt grundlag for en fremtidig elektronisk udveksling af data. Dokumentationen bliver kort, præcis og fagligt fokuseret. Det bliver lettere at få overblik over borgerens aktuelle tilstand. Herunder vil brugen af it bevirke, at systemet kan gøre opmærksom på, at borgeren tidligere har haft et symptom og hvilken betydning symptomet tidligere havde for borgeren. Definition I FSIIv2 defineres et symptom som tegn på en uhensigtsmæssig ændring i borgerens tilstand. Et symptom kan for det første være tegn på sygdom eller svækkelse (kropslige funktionsnedsættelser). For det andet et tegn på, at borgeren er ved at miste evnen til at udføre aktiviteter eller deltage (aktivitet/deltagelse). Endeligt kan et symptom være et tegn på ændringer i borgerens 42

43 omgivelser eller personlige faktorer, der påvirker borgerens situation uhensigtsmæssigt. Grundlæggende er et symptom altid problemorienteret 17. Kilden til et symptom kan være en faglig, borgeren, pårørende m.fl. Symptomerne er et væsentligt input, når man beslutter, hvad der er relevant, muligt og nødvendigt at gøre i relation til den konkrete borger. Symptomer beskriver ofte, hvordan situationen er nu og her. Der er tale om tilstande, som det er væsentligt, at alle, der er involveret i opgaveløsningen, ved besked om. Det er typisk og hovedsageligt leverandøren, der har den jævnlige kontakt med borgeren, der bliver bekendt med symptomer. Symptomet dokumenteres af den medarbejder, der bliver bekendt med det. Det vil betyde en mere systematisk dokumentation af symptomer. Specielt i sager med komplekse problemstillinger, hvor mange forskellige akt ø- rer/funktioner er involveret, er det en fordel, at alle kan se, hvilke symptome, andre har observeret. Det vil effektivisere opgaveløsningen og den eventuelle udredning, der er i gang. Det er ofte sådan, at et symptom, observeret af en aktør, er væsentligt for en helt anden aktørs opgaveløsning. Eksempelvis er det meget relevant, at terapeuten, der træner borgeren, får besked om, at borgeren typisk har smerter om eftermiddagen, når hun/han har trænet om formiddagen. Nedenfor er datafeltet til dokumentation af symptomer gengivet. I det efterfølgende gennemgås de enkelte felter. Symptomer inddateringsfelt/prototypen Inden du opretter et nyt symptom, skal du tjekke, at symptomet ikke allerede findes. Her kan du kigge i mappestrukturen eller symptomoverblikket, hvor a l- le oprettede symptomer fremgår. Er symptomet aktivt, opdateres dokumentationen. Vær her opmærksom på at få udfyldt opdateringsdato. Er symptomet passivt, fjernes slutdato og den øvrige dokumentation opdateres. Hvis symp- 17 Sker der positive ændringer, eksempelvis at borgeren genvinder evnen til at udføre en aktivitet, så dokumenteres dette ikke som et symptom, men som en ændring på udførelsen af den konkrete aktivitet. 43

44 tomet ikke allerede er oprettet opretter du det. Denne arbejdsgang er illustreret i figur Aktiv Figur 14.2: Dokumenter ét symptom i prototypen Ja Gå til symptomet og klik på det (så kommer du frem til inddateringsfeltet på symptomet) Er symptomet aktiv eller passiv? Tjekliste ved aktiv symptom Ret Opdateringsdato til dags dato Ret Symptomtidspunkt Ret/udfyld Placering Ret/tilføj i Bemærkningsfeltet Udfyld Kilde Ret Betydning Tryk Gem og fortsæt Findes symptomet på symptomoverblik? (i prototypen) Passiv Tjekliste ved passiv symptom Slet slutdato Skriv dags dato i Opdateringsdato Ret Symptomtidspunkt Ret/udfyld Placering Ret Bemærkningsfeltet Udfyld Kilde Ret Betydning Tryk Gem og fortsæt Nej Stil dig på symptomoverblik Gå til feltet under mappestrukturen (det gule felt) Stil hånden på Opret symptomer Klik én gang på venstre musetast Så kommer inddateringsfeltet: Opret symptomer Tryk på knappen Søg Find symptomet Klik én gang på venstre musetast Så overføres resultatet til inddateringsfeltet Udfyld Placering Udfyld Bemærkningsfeltet Udfyld Kilde Udfyld Symptomtidspunkt Udfyld Startdato Udfyld Betydning Til dokumentation af symptomerne bruges symptomoversigten, der som nævnt indledningsvis er en gengivelse af ICPC. Symptomoversigten er udlev e- ret til alle testdeltagere, men fremgår også af bilag 9 side 110. Strukturen i symptomoversigten er overordnet opdelt på følgende tre områder: Alment og uspecificeret (A). Organsystemet, der er yderligere opdelt i forskellige organer, der hver har en bogstavkode: B: Blod/lymfe/immunforsvar, D: Fordøjelsessystemet, F: Øje, H: Øre, K: Hjerte-Kar-system, L: Muskel/skeletsystem, N: Nervesystem, P: Psykiske tilstande, R: Luftveje, S: Hud, T: Endokrine/metaboliske/ernærningsmæssige forhold, U: Urinveje, W: Svangerskab/fødsel/svangerskabsforebyggelse, X: Kvindelige kønsorganer (inkl. bryster), Y: Mandlige kønsorganer, Z: Sociale problemer. Hverdagsindikatorer (Ø). Hverdagsindikatorer dækker observationer af ændringer i borgerens udførelse af aktiviteter eller ændringer i borgerens involvering, eksempelvis deltagelse i udadvendte aktiviteter. Der er tale om observationer, der er væsentlige, men hvor det ikke umiddelbart er muligt at relaterer observationen til et organ jf. den øvrige struktur i symptomoversigten. Alle symptomer skal rummes af symptomoversigten. Eftersom symptomoversigten er udviklet til praktiserende læger, kan der være forhold som mangler. Eksempelvis er det allerede påpeget, at der mangler symptomer til at doku- 44

45 mentere observationer af tryk på huden. Når man ikke kan finde et symptom, der beskriver tilstanden, så anvender man den alment og uspecificeret kode der giver bedst mening. Disse koder, vil ofte have nummer _29. Det vil sige, at foruden delen Alment og uspecificeret, er der også en kode under hvert organ, der netop er alment og uspecificeret. Vær i denne sammenhæng særligt opmærksom på at beskrive den konkrete tilstand i bemærkningsfeltet. For alle symptomer, der omfatter Frygt for (oftest kode _26 og _27) bruges kun til at dokumentere borgerens frygt for. Det vil sige, at her bør borgeren/pårørende udelukkende kunne angives som kilde. Professionelle bekymringer for sygdomme dokumenteres som konkrete symptomer. Det vil sige, at her finder man de konkrete symptomer. Optræder flere symptomer samtidigt, eksempelvis i forbindelse med fald (symptom/klage fra hofte, hovedpine, osv.), influenza (hoste, snue, hovedpine, feber osv.), dokumenteres symptomerne enkeltvis. Det fremgår da af symptomtidspunktet (dato og klokkeslæt), at symptomerne optræder i samme situ a- tion/sammenhæng. Herudover vil det være relevant at anføre i bemærkningsfeltet, at symptomerne optræder i den samme situation. Det vil på sigt være hensigtsmæssigt, at man kan gruppere symptomerne, så det bliver tydeligere, om en gruppe af symptomer hører sammen. I bemærkningsfeltet dokumenteres de data (den tekst/beskrivelse), der er nødvendige for at dokumentationen er selvforklarende og fyldestgørende. Det vil sige, at indholdet i bemærkningsfeltet vil være forskelligt afhængig af, hvordan medarbejderen vælger at handle på symptomet eksempelvis hvis man handler umiddelbart, vil man i bemærkningsfeltet dokumentere, hvad man har gjort og hvilken virkning det har haft for borgeren. Dokumentationen her erstatter de notater, der typisk er gjort i journalen med henblik på dokumentationen af observationer mm. Hvilke observationer har du gjort i relation til symptomet? Under hvilke omstændigheder er symptomet opstået? Hvor længe har det stået på? Hvad har du gjort? Hvilken virkning har det haft for borgerens tilstand? Hvad er udgangspunktet for, at du beder andre følge op på symptomet? Det samme symptom har forskellig betydning for forskellige borgere. Det afhænger af borgerens diagnoser, sygdoms-/helbredsbillede mm. I dokumentationsøjeblikket kender man ikke betydningen af et symptom. Symptomet kan være uden videre betydning og gå over af sig selv eller det kan vise sig at være de første tegn på sygdom eller svækkelse. 45

46 Betydningen af et symptom kan oftest først fastslås bagudrettet og når det analyseres i sammenhæng med andre faktorer. For at skabe gennemsigtighed på tværs, dokumenteres hvad du vælger at gøre i relation til symptomet. Det vil sige, hvordan du vurderer og beslutter, at der skal handles på symptomet. Der er i FSIIv2/prototypen mulighed for at vælge mellem fire følgende handlemuligheder: Nr. Svarkategori Hvad gøres i relation til symptomet 1 Handler Der handles umiddelbart. Det umiddelbart forventes, at symptomet går over med den udførte handling eller af sig selv uden at der gøres noget. 2 Opfølgning Symptomet foranlediger en særlig opmærksomhed og kræver opfølgning. Det kan være, at man selv skal følge op eller man ønsker at andre følger op: Eksempelvis aftenvagten, der allerede kommer hos borgeren. 3 Udredning Der iværksættes processen udredning for at udrede/diagnosticere årsagen til symptomet. 4 Handler allerede Symptomets betydning kendes og der er evt. opstillede delmål og iværksat handlinger i relation til symptomet. Aktualitet Her vil det være aktuelt at fremskrive slutdato, når symptomet dokumenteres. Der fastsættes dato for opfølgning, besluttes hvem der skal følge op og symptomet er aktuelt indtil der er fulgt op. Det vil sige, at der er sat faktisk opfølgningsdato (=slutdato). Slutdato, der styrer aktualitet, fastsættes manuelt (på sigt ikke i testen skal denne dato knyttes til slutdato på igangværende udredningsforløb). Slutdato, der styrer aktualitet, fastsættes manuelt (på sigt skal dette ske jf. datoer i iværksat indsats/handling). Betydningen/svarkategorien ændres fra gang til gang, man gør noget ved symptomet. Indledningsvis kan det være, at man Handler umiddelbart så viser det sig, at symptomet ikke går over af sig selv, så iværksættes Udredning for at finde ud af, hvad symptomet skyldes. Når symptomet er udredt og betydningen er kendt iværksættes en indsats. Det vil sige, at så Handler man allerede. 46

47 SOSU-hjælperne handler ofte enten umiddelbart eller foranlediger opfølgning ved anden aktør såsom SOSU-assistent, sygeplejerske eller terapeut. Herefter vil SOSU-assistent, sygeplejerske og/eller terapeut tage initiativ til at symptomet udredes og der iværksættes handlinger i relation til den udredte tilstand. I det tilfælde ændres Betydningen i relation til symptomet, så det er dokument e- ret, at symptomet er gjort til genstand for udredning. Det vil sige, at man i historikken kan se, hvad der er gjort i relation til det specifikke symptom. Hvis man vælger (1.) Handler umiddelbart eller (2.) Opfølgning, dokumenteres handlinger i bemærkningsfeltet. Vælger man at udrede symptomet, vil handlinger fremgå af den udredningsjournal, der igangsættes. Handler man allerede, dokumenteres symptomet og der henvises i bemærkningsfeltet til den emnespecifikke journal, hvor handlinger/resultater mm. er beskrevet. Man dok u- menterer symptomet, da det kan have betydning for alle, der er involveret i opgaveløsningen, at vide, at borgeren lige nu har højt blodsukker eller hvad det nu kan være for en tilstand, man handler i relation til. Hvis et notat opdateres udfyldes opdateringsdatoen, så andre kan gennemskue, hvornår notatet, der beskriver tilstanden, senest er opdateret. Den store udfordring bliver at afslutte dokumenterede symptomer. Optræder symptomet ikke længere, skal det afsluttes. Da det netop er opfølgningen, der halter i nuværende praksis, kan det være relevant at fremskrive Slutdato. Prototypen er ikke glad ved det og symptomet bliver orange i mappestrukturen men omvendt afsluttes symptomet som fastsat. Det er specielt relevant i forbindelse med symptomer, hvor man Handler umiddelbart eller hvor man kender forventet slutdato for symptomet. Skulle symptomet mod forventning stadig være aktuelt efter den fastsatte planlagte slutdato/tidspunkt, aktiveres symptomet blot igen. Her sletter man bare slutdatoen. 47

48 14. Udredningsjournal Udredningsjournalen er rammen til dokumentation af data skabt i processen udredning. Det skal understreges, at rammerne også skal bruges til sagens o p- lysning, der udføres af myndigheden. I FSIIv2 samles data fra udredningen (sagens oplysning) ét sted og i et selvstændigt datafelt. Data, der indsamles som led i en udredning, er af en anden karakter, end data, der dokumenteres i kroppens anatomi/funktioner, aktivitet/deltagelse, omgivelsesfaktorer og personlige faktorer mm. Det er derfor også hensigtsmæssigt, at denne type af data ikke blandes med uredte tilstande, når der på sigt skal laves forskellige bearbejdninger af data med henblik på at blive klogere på eksempelvis måling af effekt. Alle uanset profession, organisatorisk placering eller funktion dokumenterer data, der skabes i processen udredning (eller sagens oplysning) det samme sted og efter samme principper. Herved bliver det gennemsigtigt for alle, hvad der udredes, hvem der er involveret i udredningen, hvad der konkret gøres og ikke mindst hvilke resultater der opnås. Udredningsjournalen omfatter data om både tilstanden (udgangspunktet for udredningen/sagens oplysning), mål, indsats og resultater. Når forhold er udredt, overføres data til diagnoser, kroppens anatomi, kroppens funktioner, aktivitet/deltagelse, omgivelsesfaktorer, personlige faktorer eller handlinger/vejledning, hvis udredningen havde fokus på afklaring af hvilken fre m- gangsmåde, der skal bruges i løsningen af en specifik opgave eksempelvis når man skal hjælpe en dement borger, der bliver voldelig og aggressiv, når hun/han skal i bad. Målet er underforstået at afdække og analysere forhold, be- eller afkræfte hypoteser, afdække sammenhænge og uanset fokus handler det om at få grundlag for at handle relevant og løse borgerens problemer bedst muligt. Udredningsjournalen skal bruges tværfagligt og på tværs af organisatoriske opdelinger. Udredningsjournalen bliver i særdeleshed et væsentligt arbejdsredskab for forskellige specialister (sårsygeplejerske, demenskoordinator, forfly tningsvejleder, kontinenskonsulent m.fl.), der netop inddrages for at udrede forhold eller afklare, hvordan konkrete problemer bedst løses. I FSIIv2 består udredningsjournalen konkret af et udredningsforløb, der primært er en start- og en slutdato samt dokumentation af baggrunden for at udredningen iværksættes. Når man har dokumenteret baggrunden, låses teksten og der kan ikke efterfølgende ændres i denne. Der kan kun være et udredningsforløb ad gangen. Der sættes en tovholder på udredningsforløbet (jævnfør listen over aktører/kilder gengivet i bilag 3 side 85). Tovholderen er overordnet 48

49 ansvarlig for at samle op og ikke mindst afslutte udredningsforløbet. Det betyder ikke, at tovholderen skal gøre alt, men at hun har kompetence til at bede andre om at opdatere data på borgerens tilstand, justere i mål/delmål, handli n- ger og tilknyttede vejledninger, så viden opnået ved udredningen forankres i den videre opgaveløsning. Det egentlige indhold i udredningen oprettes som specifikke udredninger (fokusområder). Her formuleres i fritekst et fokusområde for den konkrete udredning. Datafeltet for dokumentationen af en specifik udredning fremgår n e- denfor og i det efterfølgende gennemgås de enkelte felter i datafeltet. Specifik udredning inddateringsfelt i prototypen Er der oprettet et udredningsforløb, er arbejdsgangen at man først danner sig et overblik over allerede formulerede fokusområder, så man ikke opretter en specifik udredning (et fokusområde), der allerede findes. Med henblik på at danne overblik, kan man med fordel bruge listen over specifikke udredninger eller se på Udredningsjournalen, hvor aktuelle specifikke udredninger fremgår. For hver specifik udredning formuleres et fokusområde. Det gøres i fritekst. Det kan være bredt eller snævert. I tilknytning til fokusområdet dokumenteres kilden. Kilden er den aktør, der har formuleret fokusområdet. I det tilfælde, at man reformulerer eller justerer fokusområdet, ændres kilden også. Fokusområdet tilknyttes en tovholder, der er overordnet ansvarlig for den specifikke udredning. I praksis betyder det, at tovholderen samler op på tværs af forskellige input til udredningen af fokusområdet. Herudover er det tovholderens a n- svar at konkludere og afslutte den specifikke udredning, når de ønskede forhold er afdækket. I den sammenhæng er det væsentligt, at resultaterne overføres til borgerens tilstand og der justeres som følge heraf i mål/delmål og indsats. 49

50 Første gang man opretter en specifik udredning, udfyldes startdato. Hvis man undervejs ændrer i eller justerer i fokusområdet udfyldes Opdateringsdato. Når den specifikke udredning afsluttes, formuleres konklusionen og man dokumenterer slutdatoen. Det er væsentligt, at slutdatoen udfyldes, da man ikke kan afslutte udredningsforløbet med mindre alle tilknyttede specifikke udredninger er afsluttet. Status er knyttet til den specifikke udredning. Her kan både angives at noget planlægges igangsat, er i gang eller af forskellige årsager er afsluttet. Specielt dokumentationen af afslutningsårsag kan være væsentligt, hvis udredningen afsluttes, fordi der ikke var noget at komme efter. Der sættes en type på fokusområdet/den specifikke udredning. Typen angiver, hvad fokusområdet vedrører. Hensigten er at skabe overblik, så man lettere kan gennemskue, om man er en del af allerede igangsatte udredninger. Så den samme problemstilling ikke udredes flere gange. Der er i FSIIv2 udarbejdet en liste med standardiserede typer af specifikke udredninger. Listen over typer, er opdelt i fem overordnede afsnit. Det fremgår af skemaet. Nr. Med fokus på 0 Brede/generelle udredninger 1 Udredning af krop eller en specifik kropslig funktion jf. kapiteloverskrifterne i ICF 2 Udredning af aktivitet/deltagelse eller en specifik aktivitet/deltagelse jf. kapiteloverskrifterne i ICF Omfatter følgende muligheder Funktionsevne Arbejdsevne Udviklingspotentiale Arbejdspladsvurdering Kroppens funktioner Mentale funktioner Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Kønsorganer, urinveje og forplantning Huden og tilhørende strukturers funktioner Aktivitet/deltagelse Læring og anvendelse af viden Alm. opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Omsorg for sig selv Husførelse Bevægelse og færden Interpersonelt samspil og kontakt Vigtige livsområder Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab 50

51 Nr. Med fokus på 3 Udredning af en omgivelsesfaktor eller en specifik omgivelsesfaktor jf. kapiteloverskrifterne i ICF 4 Udredninger med fokus på fagligheder/professioner 5 Udredning af hvordan opgaven løses Omfatter følgende muligheder Omgivelsesfaktorer Produkter og teknologi Støtte og kontakt Holdninger Tjenester, politikker og systemer Lægefaglig udredning Sygeplejefaglig udredning Terapeutfaglig udredning Fremgangsmåder i opgaven En specifik udredning kan være meget konkret/specifik eller bredere. Det væsentlige er, at man griber muligheden for at samarbejde på tværs. I relation til den specifikke udredning (det formulerede fokusområde), oprettes handlinger. Handlingerne dokumenteres i fritekst. Der kan oprettes flere handlinger til en specifik udredning. Leverandøren/aktøren på handlingen kan både være interne eller eksterne parter. Hensigten med at dokumentere handlinger er at gøre det gennemsigtigt for andre, hvad der er iværksat. Når der undervejs i udredningen skabes resultater, dokumenteres de i relation til handlingerne. Der er i prototypen to skabeloner for oprettelse af resultater. Den ene er mest møntet på resultater, der udtrykkes i tekst, den anden omfatter et skema, der kan bruges til dokumentation af resultater, der udtrykkes i tal. Når der konkluderes på en specifik udredning, bør man også opdatere borgerens tilstand, mål/delmål, indsatser jf. den nye viden, der er opnået i udredni n- gen. Det er vigtigt at der formuleres en konklusion på det enkelte fokusområde og det afsluttes (påfør slutdato) for at kunne afslutte et udredningsforløb skal alle specifikke udredninger nemlig være afsluttet. 51

52 15. Målhierarkiet Da projekt Den fælles plan blev iværksat, var en af opgaverne at udvikle systematik og rammer til effektmåling. Ved nærmere definition af effekt, blev det klart, at det er uhensigtsmæssigt at integrere effektmåling i den daglige opgav e- løsning. Det skyldes, at effektmåling er ressourcekrævende. I stedet besluttede projektet at udvikle en systematik til opstilling af formål, mål og delmål samt en systematik, der understøtter og sikrer opfølgning på opnåede resultater. Der skal være tale om en systematik i den forstand, at når du anvender FSIIv2, så bliver du også automatisk bedre til at opstille formål, mål og delmål. Herudover skal systematikken være styrende, så den understøtter og sikrer, at der faktisk og systematisk bliver fulgt op på opnåede resultater. Forudsætningen er, at der i FSIIv2 forankres viden om formulering af formål, mål og delmål samt at it-løsningen er procesunderstøttende, så brugen af FSIIv2 skaber bestemte arbejdsprocesser og fremgangsmåder. Der er stadig mange udfordringer, der skal løses og håndteres inden en sådan systematik er klar. Det har ikke forud for testen været muligt at afprøve systematikken i praksis, eftersom den forudsætter ændring i arbejdsgange. Herudover forudsætter systematikken it-understøttelse. Endeligt er praksis mangfoldig, og opstilling af rammer, der giver mening i denne mangfoldige virkelighed, er i sig selv udfordrende. Det kan derfor være vanskeligt at sikre, at rammerne kan rummer alle scenarier, som praksis oplever og samtidig gøre det på en måde, der for jer opleves som relevant og nyttig. Det vil testen vise og testen bliver derved et meget væsentligt input til færdiggørelsen af systematikken til opstilling af mål og opfølgning på opnåede resultater. Til trods for flere løse ender, er intentionen for systematikken klar. Helt overordnet skal systematikken bidrage til at skabe sammenhæng og koordinering i indsatsen på tværs af faglige og organisatoriske opdelinger. Denne overordnede intention bygger på antagelsen om, at såfremt der er en fælles og synlig retning for opgaveløsningen, får alle, der er involveret i opgaveløsningen, et fælles afsæt. Konkret skal den enkelte leverandør kunne se sig selv som en del af helheden samtidig med, at man kan fokusere på den specifikke indsats, man er ansvarlig for. Det er ikke nyt at arbejde med mål (opstilling af forventelige resultater). Det gør I allerede i diverse plejeplaner, sociale handleplaner, sygepleje- og træningsplaner. Det nye er, at mål og delmål koordineres i forhold til hinanden. Det bliver synligt, om indsatserne er gensidigt afhængige eller uafhængige af hinanden herunder om der er behov for at koordinere løsningen af opgaver på tværs af professioner og organisatoriske opdelinger. 52

53 Ved hjælp af systematikken bliver det synligt, om der er behov for koordinering på tværs, med hvem, hvornår og i hvilket omfang. Det vil sige, at FSIIv2 bidrager positivt til at synliggøre, om det problem, man handler i forhold til, er enkeltstående og derfor kan løses monofagligt om der er behov for en flerfaglig eller en tværfaglig indsats. Nogle problemer kan løses fuldstændigt uafhængigt af hinanden. Andre problemer er gensidigt afhængige og kan udelukkende løses sideløbende eller i forlængelse af hinanden. FSIIv2 omfatter et målhierarki, der omfatter formål, mål og delmål. Målhierariet udtrykker forventelige resultater på lang sigt (formålet), mellemlang sigt (mål) og på kort sigt (delmål). Tidsangivelsen for hvad der er lang, mellemlang og kort sigt bliver fastsat individuelt i sagen, når der fastsættes de forskellige datoer, eksempelvis opfølgningsdato. Ved at arbejde med tredelingen sikres fælles retning i opgaveløsningen samtidig med at indsatsen er koordineret og afspejler borgerens ønsker/prioriteter, faglige ambitioner og rammerne (lovgivning og det kommunale serviceniveau). Der sikres sammenhæng på tværs af myndighed og udfører samt på tværs af indsats, der leveres af forskellige leverandører. Målhierarkiet skabes i processen planlægning og opfølgning på mål skabes i processen opfølgning. For yderligere beskrivelse af processen opfølgning henvises til kapitel 18 side 74. Formål, mål og delmål har forskellig fokus og afspejler forskellige perspektiver og tidshorisonter. Der er i nogle sager ikke behov for et mellemlangt sigte (dvs. mål). Det er kun interessant, når man forventer, at borgeren generhverver færdigheder, lærer nyt eller at funktionsniveauet/-evnen falder, hvis der ikke gøres en aktiv indsats. Det vil sige, at der er et udviklende eller fastholdende sigte for indsatsen. Målhierarkiet er fælles og bruges tværfagligt af alle, der er involveret i opgav e- løsningen i relation til borgeren. Alle involverede medarbejdere, uanset faglighed og organisatorisk tilhørsforhold, dokumenterer mål/delmål ét og samme sted og efter den samme systematik. Målhierarkiet erstatter målformuleringen i de nuværende pleje-, sygepleje- og træningsplaner. Herved skabes sammenhæng og helhed i indsatsen og eventuelle behov for koordinering bliver synlige. Jo længere ned i hierarkiet man kommer, desto mere operationel er formuleringen og dermed også mulighederne for objektivt at konstatere, om de opn å- ede resultater svarer til de forventede. Der stilles krav til at specielt mål og delmål er SMART. Det vil sige specifikt, målbart, attraktivt, realistisk og tidsafgrænset. Der henvises til bilag 12 side 123 for en tjekliste for udarbejdelse af SMART mål og delmål. 53

54 Formål, mål og delmål er styrende for hvad der gøres i relation til borgeren. Det er væsentligt, at systematikken er fleksibel, så ændringer og justeringer kan indarbejdes løbende og denne arbejdsproces opleves nyttigt af de medarbejdere, der er ansvarlige for at opdatere mål/delmål. Udgangspunktet for at opstille formål, mål og delmål (og dermed formulere forventelige resultater) er, at man kender borgerens tilstand. Mål udtrykker forventninger til, hvordan borgerens tilstand/funktionsevne skal påvirkes. Her ligger også underforstået, at der kun opstilles mål/delmål for udredte tilstande. Det vil sige i relation til beskrevne og kendte tilstande 18. I princippet er målet/delmålet altid at løse borgerens problem/problemer bedst muligt. Hvad der er bedst muligt er helt overordnet defineret og beskrevet i formålsparagrafferne med serviceloven og sundhedsloven. Indledningsvis skal det derfor afklares, hvilke problemer borgeren har, hvordan de påvirker hinanden og hvordan eventuelle årsags-relationssammenhænge er. Relationerne mellem mål og delmål afspejler hvordan de sundhedsprofessionelle opfatter årsags-relationssammenhænge borgerens problemer. Det vil sige, at til trods for at funktionsevne og sammenhængen mellem krop, aktivitet/deltagelse og kontekstuelle faktorer ikke kan standardiseres, beslutter I som sundhedsprofessionelle, hvordan årsags-relationssammenhænge skal være i den konkrete sag. Gjorde I ikke det, ville I heller ikke være i stand til at handle på borgerens problemstillinger. I FSIIv2 dokumenteres borgerens problemer som henholdsvis kropslige funktionsnedsættelser, begrænsninger på aktivitet/deltagelse, hæmmende faktorer i omgivelserne eller i borgerens personlige faktorer. Det betyder, at mål/delmål reelt er en omformulering af borgerens tilstand (nu og her situationen) med omvendt fortegn. Det betyder også, at mål/delmål kan relateres til borgerens tilstand. Formål, mål og delmål udtrykker også et ambitionsniveau for, hvor langt man kan komme med indsatsen i relation til borgerens tilstand. Målet/delmålet baserer sig derfor også på antagelsen om, hvad der er henholdsvis muligt, relevant og nødvendigt i relation til borgerens tilstand. 18 At der i FSIIv2 findes ét retningsgivende formål At udrede, skal ses i sammenhæng med, at der er situationer, hvor det, der er styrende og toneangivende er, at man endnu ikke har udredt tilstanden og derfor heller ikke handler på kendt grundlag. Her vil der ikke blive formuleret selvstændige mål/delmål for indsatsen og de handlinger, der iværksættes. Her er mål/delmål underforstået at afhjælpe situationen nu og her. Når tilstanden er udredt, kan der følges op på, om borgeren eksempelvis fortsat har behov for den iværksatte indsats og der formuleres da mål/delmål for, hvordan indsatsen/handlingerne skal påvirke og berøre borgerens tilstand. 54

55 Der er flere faktorer, der spiller ind, når man vurderer og beslutter, hvad der er muligt, relevant og nødvendigt at gøre i relation til borgeren. Indledningsvis tages stilling til, hvorvidt det er muligt for borgeren at udvikle funktionsevne. I denne vurdering indgår minimum to faktorer. For det første en faglig vurd e- ring af prognosen for borgerens sygdom, handicap eller svækkelse. Herunder afdækning af, om det er muligt at behandle eller træne, så borgerens tab af funktionsevne forsvinder eller mindskes. For det andet spiller borgerens motivation og lyst til at gøre en indsats også en stor rolle, da udvikling primært opnås, når borgeren selv medvirker og bidrager i hvert tilfælde, når borgeren aktivt skal deltage eller medvirke. Hermed ikke sagt, at det ikke i sig selv kan være et delmål at motivere borgeren til at deltage og dermed udnytte det potentiale, der er for at opnå et bedre funktionsniveau, eksempelvis ved at følge en behandling eller deltage aktivt i et træningsforløb. Sagt på en anden måde afspejler den faglige ambition en vurdering af, om det er muligt at forbedre/udvikle funktionsevnen? Eller det er nødvendigt at handle aktivt og målrettet for at fastholde funktionsevne? Eller det er et spørgsmål om at lindre/understøtte borgerens tab af funktionsevne? En ting er, hvordan man på et overordnet niveau (jf. formål) vurderer at kunne påvirke borgerens samlede tilstand. En anden ting er, at borgeren ofte ikke har ressourcer til at træne/udvikle sig på alle aktiviteter på en gang. Man er nødt til at prioritere, hvilke aktiviteter, der skal udvikles og hvilke, borgeren skal have hjælp til at udføre. Det sker ofte i tæt sammenhæng med, hvad der er væsentligt og har betydning for borgeren. På de områder, hvor borgeren ønsker at være selvstændig, vil borgeren også være mest motiveret for at medvirke og gøre en indsats. Med andre ord bliver de forventelige resultater attraktive for borgeren. Når man ser på forbedrings-/udviklingspotentiale på funktionsniveauet, kan der være aktiviteter, hvor mål/delmål udtrykker forventning om udvikling, og andre mål/delmål udtrykker forventning om, at borgeren skal have hjælp til at udføre eller gøre noget. Vær opmærksom på, at begrebet funktionsniveau bruges snævert om udførelsen af en specifik aktivitet mens funktionsevne dækker borgerens samlede evne til at udføre alle relevante og nødvendige aktiviteter samt evne til at deltage/involvere sig. I figur 16.1 er eksempler på sammenhænge mellem borgerens tilstand, mål, delmål, handlinger og resultater illustreret. 55

56 Figuren illustrerer to forskellige forløb. I forløb 1 forventes det, at borgeren forbedrer sit funktionsniveau, hvorfor der formuleres mål, der udtrykker på hvilken aktivitet, der forventes en forbedring af funktionsniveauet. Til målet knyttes delmål, der specificerer, hvad der skal til for at nå målet. Delmål bliver i den sammenhæng middel til at nå målet, eksempelvis hvis borgeren skal gå selv igen. Da kan delmål for at nå dette mål være (1.) Borgerens muskelstyrke øges (2.) Gangtræning med rollator på forskellige underlag (3.) Træning af gang på trapper osv. Delmålene er knyttet til handlingerne og afspejler afgrænset, hvilket område af borgerens tilstand, der forventes påvirket med den eller de tilknyttede handlinger. I forløb 2 er der ikke noget forbedringspotentiale, hvorfor målet er underforstået: At kompensere borgerens begrænsning eller med andre ord at hjælpe borgeren med at udføre det, som borgeren ikke selv er i stand til. Det skal dog understreges, at indsatsen fortsat sker aktiverende og efter principperne om hjælp til selvhjælp. Som det fremgår af figur 16.1 opstilles der kun mål, når der er et forbedringspotentiale. Det er kun i disse tilfælde, hvor der er behov for dokumentationen af forventelige resultater på mellemlang sigte, da det er væsentligt for alle at kende ambitionsniveauet for forbedringen i funktionsniveauet. 56

57 Det er desværre sådan, at prototypen ikke rummer tilstrækkelig fleksibilitet til at understøtte både forløb 1 og 2. Ved udviklingen af prototypen er der lavet en binding, så delmål kun kan oprettes i relation til mål, handlinger kun kan oprettes i relation til delmål og resultater kun kan oprettes i relation til handlinger. Det vil sige, at prototypen låser testdeltagerne fast på en bestemt fremgangsmåde, der i mange tilfælde er svarende til praksis men i andre tilfælde i modstrid med praksis og derfor vil virke forkert/omstændelig. Arbejdsgangen, som prototypen forudsætter, er nærmere illustreret i figur 16.2 nedenfor. Det er uhensigtsmæssigt, når virkeligheden og praktikernes arbejdsgang er anderledes og der reelt er behov for en mere fleksibel indgang, når FSIIv2 skal rumme indsats med forskelligt sigte og efter forskellige lovgivninger. Da det var umuligt at ændre i prototypen, er der lavet et kompromis, så mål er oprettet på forhånd og i de tilfælde, hvor der ikke er noget forbedringspotentiale, er målniveauet udelukkende som en tom kasse, der gentager et område i borgerens tilstand på aktivitet/deltagelse. Det er årsagen til at overskriften på dette datafelt i prototypen er Mål/aktiviteter i et hverdagsliv. Det kan rumme mål og det kan blot være et element, der kobler delmålene til borgerens tilstand. Hensigten med målniveauet er at skabe et fælles udgangspunkt på tværs af professioner og organisatoriske opdelinger. Det skal eksempelvis være tydeligt, at der er flere, der arbejder med borgerens bevægelse og færden. Alle, der løser opgaver i relation til borgeren, bør være opmærksom på delmål oprettet i relation til Kroppens funktioner/alle aktiviteter, eftersom der her er tale om problem- 57

58 løsning, der påvirker udførelsen af alle aktiviteter. Det skal understreges, at der i en sag kan være både forløb 1 og forløb 2 samtidig. Der er en direkte kobling mellem mål/delmål og strukturen i ICF. Udgangspunktet for koblingen til ICF-strukturen er, at den kommunale indsats, uanset om den er bevilliget efter serviceloven eller sundhedsloven, i sidste ende skal have en positiv effekt på borgerens hverdagsliv det vil sige på aktivitet/deltagelse. Det er effekten på borgerens udførelse af aktivitet og deltagelse, der er interessant i det store billede. For at behandling og træning mm. (primært efter sundhedsloven) nytter, skal effekterne kunne overføres til borgerens funktionsevne, så borgeren bliver mere selvstændig og kan mere selv osv. Det er årsagen til, at mål primært er koblet til aktivitet/deltagelse. Dog er der, for at sikre, at sundhedsloven har en plads i FSIIv2, også oprettet ét mål, der dækker kroppens funktioner. Koblingen fremkommer ved, at delmål kodes jf. ICF. Handlinger og resultater arver herefter ICF-koden og kan dermed også kobles til borgerens tilstand. Herved skabes koblingen til borgerens tilstand, hvilket er illustreret i figur 16.2 på forrige side. Der kan oprettes delmål med fokus på kroppens funktioner eller med fokus aktivitet/deltagelse. Der kan ikke oprettes delmål på omgivelsesfaktorer og personlige faktorer. Det skyldes, at fjernelse af hæmmende faktorer i omgivelserne aldrig er et mål i sig selv målet er altid at borgerens begrænsninger på aktivitet/deltagelse mindskes eller fjernes. I relation til de personlige faktorer, er det et faktum, at kommunerne ikke arbejder på dette niveau. Arbejdes der i relation til eksempelvis manglende mestringsevne, sker dette aktivitetsbaseret. Specielt i forhold til hjælpemiddelområdet kan det være vanskeligt eller søgt at knytte delmål/handlinger til aktivitet/deltagelse, når det, der bevilliges, eksempelvis er fjernelse af dørtrin (hæmmende faktor i omgivelserne). Omvendt fjernes dørtrinene netop for, at borgeren eksempelvis selv kan færdes frit i boligen. For at sikre en ensartet placering af forskellige hjælpemidler mm., findes der i bilag 5 side 89 en liste, hvor forskellige hjælpemidler inkl. APVhjælpemidler er indplaceret i relation til de 11 oprettede mål. I alle sager formuleres formålet førend der opstilles og formuleres mål og delmål. Herefter båndlægger prototypen den videre arbejdsgang, for delmål kan udelukkende oprettes i relation til mål og oprettelsen af handlinger forudsætter, at der er oprettet delmål osv. I en fremtidig it-understøttet version af FSIIv2 skal der være en større grad af fleksibilitet, så man eksempelvis kan dokumentere, at ét delmål er middel til at nå flere mål eller én handling skal knyttes til mere end ét delmål. Herunder skal man kunne oprette handlinger direkte i relation til borgerens tilstand (dvs. uden mål). 58

59 I de efterfølgende afsnit i dette kapitel ses nærmere på datafelterne og dermed dokumentationen af formål, mål og delmål. Formål dokumenteres på to måder. For det første som Det retningsgivende mål, som udtrykker den faglige ambition. For det andet som Det formulerede formål, hvor der fokuseres på borgerens formål med den samlede indsats. Det retningsgivende formål og Det formulerede formål kan være overensstemmende eller de kan være i direkte modstrid med hinanden. Det er væsentligt at begge fremgår klart, da det er væsentligt for alle, der er involveret i opgaveløsningen, at kende både borgerens udgangspunkt og kollegaers udgang s- punkt. Hvis en borger, der eksempelvis har fået massive funktionsnedsættelser og begrænsninger ved en apopleksi, og han vurderer, at han kommer til at klare sig og udføre aktiviteter præcis som før apopleksien, skal det fremgå. Det skal tydeligt fremgå, at ambitionsniveauet for indsatsen ikke er fuld tilbagevenden til før apopleksien. Hvis det ikke fremgår, kan det bevirke, at forskellige funktioner modarbejder hinanden. I det efterfølgende stilles skarpt på først Det retningsgivende formål og herefter på Det formulerede formål. Det retningsgivende formål 19 er standardiseret i ét af fem nedenstående udtryk. Det retningsgivende formål har fokus på den faglige ambition af, hvad der er muligt, relevant og nødvendigt at nå i relation til borgerens funktionsevne. Det retningsgivende formål At udrede borgerens tilstand (funktionsevne) At etablere kontakt til borgeren At udvikle funktionsevne At fastholde funktions- Præcisering At afklare/afdække behov og/eller udviklingspotentiale med henblik på at identificere relevante og nødvendige handlemuligheder i relation til borgeren. At etablere kontakt og opnå borgerens tillid med henblik på at få mulighed for at udrede og hjælpe borgeren. At generhverve tabte eller udvikle nye funktioner/kompetencer. At fastholde/bevare eksisterende funktioner og 19 Det retningsgivende formål er Det retningsgivende formål fra FSIIv1. Ved at præcisere at der er tale om et formål og ikke et mål, skulle det gerne blive lettere at anvende Det retningsgivende formål i praksis herunder bidrage positivt til, at den enkelte medarbejder kan se relevansen af Det retningsgivende formål, også selv om den specifikke indsats ikke er i overensstemmelse med Det retningsgivende formål. Eksempelvis hvis Det retningsgivende formål er At udvikle. Da vil borgeren aldrig have ressourcer til at udvikle på alle områder, så en del af indsatsen er kompenserende netop for at frigøre ressourcer til udvikling på de prioriterede områder. 59

60 Det retningsgivende formål evne At lindre/understøtte manglende funktionsevne Præcisering kompetencer. Herunder at forhindre/udsætte yderligere tab af funktioner/kompetencer. At bevare borgerens livskvalitet og værdighed til trods for svækkelse, sygdom og/eller handicaps. Det retningsgivende formål er en ramme for den samlede indsats og bidrager til at forklare sammensætningen af forskellige indsatser. Det retningsgivende formål er en samlet overordnet indikator, der informerer om, hvad der skal vægtes og fokuseres på, når man vurderer om den leverede indsats svarer til bestillingen. Det retningsgivende formål forventes også at være nøglen til at beskrive borgerforløb i kommunalt regi, der ikke som i eksempelvis sygehusregi er styret af diagnoser. Sagt på en anden måde, vil Det retningsgivende formål i et færdigt og it-understøttet FSIIv2 være en indikator, der eksempelvis afgør, hvornår og hvordan processen Opfølgning skal udføres herunder er med til at definere succeskriterier for, hvorvidt den samlet indsats svarer til bestillingen. Det retningsgivende formål er obligatorisk, forstået således, at det skal dokumenteres på alle oprettede borgere. Det er også årsagen til, at Det retningsgivende formål default (automatisk) er sat til At udrede, når en borger oprettes i prototypen. Når borgeren først oprettes, vil Det retningsgivende formål være At udrede. Det ændres ofte kort tid herefter, svarende til vurderingen af, hvordan den samlede indsats kan og skal påvirke borgerens funktionsevne. Det bør altid være sådan, at når Det retningsgivende formål ændres, så involveres visitator for så bør indsatsen også ændres, så den modsvarer Det retningsgivende formål. I testen er det primært visitator, der dokumenterer Det retningsgivende formål. Dog kan det i tilfælde af, at borgeren kun modtager eksempelvis genoptræning, være leverandøren, der dokumenterer Det retningsgivende formål. Det afgørende er her, om myndigheden/visitatorerne er ind over borgeren. Hvor der i Det retningsgivende formål fokuseres på den faglige ambition, fokuseres der i Det formulerede formål på borgerens input. Det formulerede formål forudsætter for det første, at borgeren inddrages for det andet, at borgeren er i stand til at udtrykke sig. Alternativt kan pårørende udtrykke sig på vegne af borgeren. I det tilfælde skal kilden, der angives i relation til Det formulerede formål, synliggøre, at Det formulerede formål er udfyldt på baggrund af input fra pårørende. 60

61 For borgeren (et menneske) er det vanskeligere at sammenfatte ønsker, prioriteter og ikke mindst det, der giver livet mening og indhold, i ét samlet formål. Det er ikke sikkert, at borgeren er i stand til at sammenfatte og formulere ét formål for den samlede indsats. Borgeren kan udtrykke ønsker, prioriteter og hvad der for ham/hende giver mening og er af betydning, hvis spørgeren hjælper borgeren på vej men at opsummere i et sigende og dækkende formål er vanskeligt. Det er derfor også tvivlsomt, om der reelt bliver tale om et formål eller blot en dokumentation af borgerens input. Projektgruppen, der har udviklet første samlede forslag til FSIIv2, har gentagne gange drøftet betydningen af, at borgeren formulerer et formål herunder hvad der kræves for at kunne sammenfatte ét formål for den samlede indsats. I disse drøftelser er det tydeligt, at det ofte handler om grundlæggende værdier eksempelvis hvis det er vigtigt for en borger selv at gå på toilettet er det væsentligt at finde frem til, hvorfor det er vigtigt. Det selv at kunne gå på toilettet kan være vigtigt fordi borgeren vægter selvstændighed og uafhængighed af andre eller det kan være vigtigt, fordi borgeren er blufærdig og oplever, at det er grænseoverskridende at få hjælp til toiletbesøget. Når der sættes ord på, hvad udførelsen af en aktivitet afspejler og betyder for borgeren, vil det også være lettere at definere den rette indsats og fremgangsmåde i leveringen af indsatsen også selv om det måske ikke er i overensstemmelse med det borgeren havde forestillet sig. Eksempelvis kan ønsket om selv at gå på toilettet med henblik på selvstændighed/uafhængighed betyde, at det vil være en god løsning at få en bækkenstol, som borgeren selv kan benytte, hvorimod løsningen med en bækkenstol ikke er en løsning for borgeren der er blufærdig. Da det formulerede formål formuleres i fritekst, kan testdeltagerne efter behov gå med kompromis med overskriften på datafeltet. Hvis borgeren udtrykker ønsker, prioriteter eller hvad der giver mening og betydning, bør det dokumenteres i datafeltet også selv om der ikke er tale om ét formål. Det væsentlige er at fastholde og dokumentere borgerens input. Borgerens input ændrer sig over tid, eksempelvis i takt med, at borgeren accepterer den nye situation og finder nye måder at udføre aktiviteter på herunder kan prioriteter og ønsker ændre sig. Det er analogt til, at man bliver stoppet på gaden og spurgt om, hvad der betyder mest for én. Det umiddelbare svar vil let komme til at afspejle, hvad der optager en lige nu og her mens svaret der følger af nærmere eftertanke, er et andet. Hermed også sagt, at borgerens input ændrer og udvikler sig over tid. Det er derfor væsentligt, at der åbnes op for at flere kan dokumentere input fra borgeren og der også følges systematisk op på Det formulerede formål. Også opfølgningen forudsætter, at borgeren ind- 61

62 drages og spørges direkte. Optimalt og forudsat, at borgeren er i stand til det, skal inputtet sammenfattes i ét formål. Der findes for nuværende ingen værktøjer/metode i FSIIv2, der hjælper de sundhedsprofessionelle til at hjælpe borgeren til at formulere ét formål. At der er formuleret et formål, betyder bl.a. at selv om der sker ændringer i indsatsen eller måden noget gøres på, så forbliver formålet det samme. Nedenfor er nogle eksempler på formulerede formål angivet. At DH kan klare sig selv uden hjælp At SS bliver så uafhængig af hjælp som muligt At FK får den nødvendige hjælp og oplever medbestemmelse og indflydelse på egen hverdag. At CC bliver i stand til at flytte hjemmefra Det er forskelligt fra aktivitet til aktivitet på den enkelte sag og fra sag til sag, hvad mål er og repræsenterer. Konkret har erfaringer fra uddannelsen i FSIIv2 vist, at det kun giver mening at formulere mål, hvis man forventer, at borgeren skal lære nyt, generhverver færdigheder eller på anden vis forbedrer funktion s- niveauet på den specifikke aktivitet. Da opfylder målene et behov for at synliggøre, hvad man forventer at opnå på mellemlang sigt i relation til udførelsen af den konkrete aktivitet. Denne forventning kan ikke beskrives på tilstanden, eftersom tilstanden omfatter dokumentation af, hvordan situationen er nu og her. Hvis der ikke er et forbedringspotentiale, så synes mål også at være overflødigt. Erkendelsen af, at det ikke altid er relevant med mål, er opnået under uddannelsen i FSIIv2 og efter at prototypen var udviklet. Det skaber visse udfordringer for i prototypen er det ikke muligt at oprette delmål og handlinger med mindre de knyttes til et mål. Det er problematisk, når der reelt ikke skal formuleres et mål. I de tilfælde, hvor indsatsen skal kompensere og afhjælpe borgerens begrænsninger, vil det være mere relevant, at delmål og handlinger blev knyttet direkte til den aktivitet i borgerens tilstand, hvor de konkrete begrænsninger var beskrevet. Det er i testen ikke muligt at praktisere, eftersom der ikke kan ændres i prototypen. Til trods for, at den optimale løsning ikke er realiserbar i testen, har projektet fundet en løsning, der kan realiseres i prot o- typen. Konkret oprettes mål på forhånd (det vil sige som led i den administrative oprettelse). Der oprettes 11 mål, der kodes jf. ICF. Der må ikke oprettes flere mål eller ændres i ICF-koden på målene. Er der behov for at tilføje et reelt mål gøres det i feltet mål. Det skal understreges, at man her tilføjer det konkrete mål til den formulering, der er lavet ved den administrative oprettelse. Nedenfor fremgår de oprettede mål og de betegnelser de er givet i udgangspunktet. 62

63 Mål/aktiviteter i et hverdagsliv Kodet jf. Kroppens funktioner Aktivitet og deltagelse Alle aktiviteter Aktivitet og deltagelse Læring og anvendelse af viden Kap. 1 Almindelige opgaver og krav Kap. 2 Kommunikation Kap. 3 Bevægelse og færden Kap. 4 Omsorg for sig selv Kap. 5 Husførelse Kap. 6 Interpersonelt samspil og kontakt Kap. 7 Vigtige livsområder Kap. 8 Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Kap. 9 I de tilfælde, hvor der ikke er et forbedringspotentiale, og mål derfor er overflødige, tjener mål i prototypen blot til at liste vigtige områder i en borgers liv. Strukturen på disse områder er hentet fra ICF. Her bliver målet blot en tom kasse med angivelse af, hvilket område i hverdagslivet indsatsen er rettet mod. Herved kompenseres for, at det ville være optimalt i stedet at kunne oprette delmål/handlinger i relation til den beskrevede tilstand. Da prototypen blev udviklet, var der mål koblet direkte til Aktivitet/deltagelse. Der er derfor også den begrænsning i prototypen, at det udelukkende er ICF Aktivitet/deltagelse, der er tilgængelig i relation til mål. For også at kunne se relevansen ved oprettelse eksempelvis af indsats efter sundhedsloven (behandling mm.), er der oprettet mål/kroppens funktioner og mål/alle aktiviteter. Her er det eksempelvis relevant at oprette smertebehandling, der påvirker borgerens samlede funktionsevne. Målniveauet tjener to hensigter. For det første afspejler målene aktiviteter i borgerens hverdagsliv. Det vil sige, at man hæfter delmål/handlinger op på a k- tiviteter. Hvis man eksempelvis er flere, der arbejder med Bevægelse og færden, skal det fremgå, så man er opmærksom på at koordinere med de andre, der arbejder med Bevægelse og færden. For det andet er målniveauet, i de tilfælde, hvor der er udviklende perspektiv for indsatsen, en mulighed for at udtrykke ambitionen for den konkrete aktivitet eller behandlingsforløbet. Delmål udtrykker forventelige resultater knyttet til handlinger. Delmål kan enten fokusere på kroppens funktioner eller på aktivitet/deltagelse. Det afgøres, når man har valgt det mål, som delmålet skal knyttes til. Herefter skal man vælge, om man vil oprette ét delmål Kroppens funktioner eller ét delmål Aktivitet/deltagelse. I FSIIv2 har udgangspunktet været, at vi ønsker at få fokus på delmål relateret til den faglige kvalitet og betydning af handlingerne. Det vil være en udfordring at få denne fokus, for det er svært og kræver i nogen grad 63

64 en ny måde at tænke delmål og succeskriterier på. Testen skal bidrage med erfaringer, der gør det muligt at blive mere præcis i forhold til fokus i formuleringen af delmål og dermed også på, hvordan succeskriterier for målopfyldelse fastsættes. Når delmålet oprettes, tages stilling til om handlingen skal påvirke/relateres til kroppens funktioner eller til aktivitet/deltagelse. Når valget er truffet, er den tilgængelige ICF-klassifikation også afgrænset. ICF-koden afspejler, hvilket område i borgerens funktionsevne, handlingen sigter mod. Det vil sige, hvilken kropslig funktion eller aktivitet handlingen skal påvirke. Delmål kodes jf. minimum niveau 2. Handlinger og resultater, der oprettes i relation til delmålet, arver delmålets ICF-kode. I praksis vil den samme handling kunne relateres til flere delmål. Det er desværre ikke muligt i prototypen/testen. I de sammenhænge synliggøres det ved, at der i relation til handlingen noteres, at denne også skal bidrage til delmål. Delmålet udformes SMART (Specifikke, Målbart, Attraktive, Realistiske og Tidsafgrænset). Ved at gøre delmålet SMART sikres, at det er muligt at nå målet og konstatere, at delmålet er nået. I bilag 12 side 123 er tjekliste for formulering af SMART delmål. I de efterfølgende afsnit ses dog nærmere på en række af tillægsinformationer til mål og delmål, der bidrager positivt til at mål og delmål bliver SMART. Metode til opfølgning dokumenteres både på mål og delmål. Datafeltet udfyldes, når målet eller delmålet formuleres. Hensigten er, at man ved at tage stilling til, hvordan der skal følges op på målet/delmålet, også tvinges til at sikre, at målet/delmålet er målbart så det kan konstateres i hvilken grad målet/delmålet er nået. Der beskrives ikke en metode til opfølgning på formål eftersom opfølgning på formål forudsætter og er en opfølgning på mål og delmål. Der skal på sigt gøres mere ud af at arbejde med, hvordan man følger op og hvad der konkret skal følges op på. Processen opfølgning er nærmere beskrevet i afsnit 18 side 74. I relation til mål/delmål angives kilde på den der har formuleret målet eller delmålet. Her anvendes listen over aktører/kilder, og eftersom der angives kilde vælges mellem aktørerne på listen, hvor der er ét et-tal foran. (Listen findes i bilag 3 side 85). På mål og delmål angives tovholder. Her bruges listen over aktører/kilder (se evt. bilag 3 side 85). Når man angiver tovholder, gøres det med fokus på funktion/leverandør og det vil sige at man primært vælger mellem de aktører på listen, der har et to-tal foran sig. Tovholderen er i testen personuafhængig. Når 64

65 FSIIv2 implementeres, bør tovholderen være én konkret navngiven person, så der ikke er den mindste usikkerhed omkring, hvem der er tovholder. Tovholderen er ansvarlig for at processen Opfølgning udføres. Tovholderens ansvar, er nærmere beskrevet i kapitel 18 side 74. Her skal det blot slås fast, at opfølgningen omfatter to opgaver: For det første at vurdere og dokumentere grad af målopfyldelse og for det andet at opdatere borgerens tilstand på den konkrete berørte kropslige funktion eller aktivitet. Specielt den anden opgave, er en væsentlig forudsætning for, at intentionen om at dokumentationen på borgerens tilstand til stadighed er aktuel. Det skal slutteligt bemærkes, at tovholderfunktionen i testen også vanskeligg ø- res, fordi der i prototypen ikke findes automatiske påmindelser om planlagte opfølgningsdatoer. Der er flere typer af datoer i relation til alle niveauer i målhierarkiet. I nedenstående skema er de forskellige typer af datoer listet, kommenteret, og det fremgår, om denne type dato fastsættes på henholdsvis formål, mål og delmål. Type af dato Datoen udtrykker hvornår Startdato Dato for ændring eller justering Revurderingsdato Planlagt opfølgning formål, mål eller delmål er startet op. (i relation til formål og delmål bliver denne dato automatisk udfyldt, når formålet eller delmål oprettes). der er ændret eller justeret i formuleringen af formål, mål eller delmål. det retningsgivende formål er revurderet også selv om der ikke er sket ændringer i det retningsgivende formål tovholderen planlægger at følge op på mål/delmål. Heraf følger, at der på denne dato dokumenteres grad af målopfyldelse men også at borgerens tilstand på det berørte område opdateres. Specielt det sidste element i opfølgningen kan være væsentligt for andre aktører involveret i opgaveløsningen. Formål Mål Del- 20 mål x x x x x x x x x x Opfølgnings- der faktisk er fulgt op på målet eller x x 20 Der fokuseres her på Det retningsgivende formål og ikke på Det formulerede formål. 65

66 Mål Delmål Type af dato Datoen udtrykker hvornår Formål 20 dato delmålet. Heraf kan udledes, at borgerens tilstand på det berørte område er opdateret (og evt. afsluttet) på denne dato. Slutdato formål, mål eller delmål afsluttes. x x x Datoerne er væsentlige, da de bidrager til at skabe overblik og dermed også til at koordinere på tværs af forskellige funktioner og professioners indsats. Det skal bemærkes, at det i testen/prototypen kan være vanskeligt at få det ovenfor nævnte overblik, da datoerne udelukkende fremgår af listerne. Der findes en l i- ste, der omfatter alle mål inkl. datoer. Listerne på delmål er derimod opdelt på op til 22 forskellige lister (to lister for hvert mål eftersom man vælger delmål/krop og delmål/aktivitet-deltagelse). 66

67 16. Handlinger Der tilknyttes handlinger to steder i den nuværende version af FSIIv2/prototypen. For det første i udredningsjournalen i relation til specifikke udredninger/fokusområder. For det andet i tilknytning til delmål i målhierarkiet. Systematikken for dokumentation af handlinger er grundlæggende den samme. Her fokuseres på handlinger knyttet til delmål. Hensigten med at dokumentere handlinger er at udspecificere indsatsen, så det bliver mulighed for at videreformidle de forhold, der er specielle for den enkelte borger og herved sikre kontinuitet og sammenhæng i indsatsen også når der er skift i de personer, der leverer indsatsen. Ved at dokumentere handlinger, skabes der gennemsigtighed på tværs af forskellige professionelle og organisatoriske opdelinger. Det er ikke på forhånd afklaret, hvor detaljeret eller overordnet handlinger skal dokumenteres. Testen er et væsentligt bidrag til at afklare dette spørgsmål. Via erfaringer gjort i testen, skal det afklares, hvornår noget er en selvstændig handling og hvornår det ligger underforstået, eksempelvis i kvalitetsstandarden, eller fordi det er en specifik profession, der leverer indsatsen. Det er dog en kendsgerning, at handlinger ikke konsekvent er identisk med ydelser. Det afhænger af, hvad der har vægtet, når den enkelte ydelse er blevet beskrevet. Udgangspunktet er, at dokumentationen skal være så detaljeret/overordnet, at den giver mening for kollegaer, der har interesse i at vide, hvad der bliver gjort og hvordan det udføres enten fordi de skal levere indsatsen eller fordi de har behov for at koordinere i relation til indsatsen. Handlinger oprettes i relation til ét delmål eller en specifik udredning. Der er for nuværende kun mulighed for at tilknytte handlingen til ét delmål eller en specifik udredning. I en fremtidig fuldt it-understøttet version af FSIIv2 skal det være muligt at tilknytte én handling til flere delmål, svarende til praksis. I prototypen arver handlingen den ICF-kode, der er givet til delmålet. Det betyder dog også, at handlingen udelukkende kan oprettes i relation til delmålet. ICF-koden på den konkrete handling fremgår af overblikket Emnespecifikke journaler, hvor handlingerne også er opdelt i Kroppens funktioner eller Aktivitet/deltagelse afhængigt af, om handlingen er tilknyttet delmål Kroppens funktioner eller delmål Aktivitet/deltagelse. Datafeltet fra prototypen er gengivet i den følgende boks. I det efterfølgende gennemgås de forskellige felter i relation til dokumentationen af handlinger. 67

68 Handlingen formuleres i fritekst. Fremover vil det være naturligt at eksempe l- vis SKS-koder 21, som kommunerne er forpligtet til at indberette for genoptræning efter sundhedsloven, kan bruges til dokumentation af handlinger. Handlingen tilknyttes en type, der udtrykker fokus i handlingen. Typen skal bidrage til at skabe overblik og dermed også gennemsigtighed i, hvad der skal gøres. Da handlinger oprettes i relation til enten delmål/kroppens funktioner eller delmål/aktivitet-deltagelse, er der også udarbejdet to lister (drop-downs) med typer af handlinger. Listerne med tilhørende definitioner fremgår af bilag 11 side 120. Handlingerne tilknyttes indsatser, der, i FSIIv2/testen og i sammenligning med kommunernes kataloger over indsatsområder, er meget overordnede. Der henvises til bilag 10 side 120 for en fuldstændig liste over indsatserne i FSIIv2/testen. Testkommunerne dokumenterer i tillæg hertil, jf. kataloget over indsatsområder i RambøllCare, præcis som de plejer. Det betyder også, at der i 21 SKS står for Sundhedsvæsnets Klassifikations System 68

69 testen ikke er nogen direkte kobling mellem de visiterede indsatser/ydelser og dokumentationen af handlinger. Da kørelisten også skabes i RambøllCare, vil leverandøren få problemer med tiden/ressourcerne, hvis der oprettes han d- linger, som der ikke er dækning for i visitationen. På sigt skal dokumentationen af handlinger koordineres i forhold til kataloget over indsatsområder og dermed skal der også tages stilling til, hvilken rolle dokumentationen af handlinger spiller i relation til eksempelvis kørelisterne. De skal måske udformes på en anden måde til gavn for leverandøren. Projektet vurderer, at det er en klar fordel for testen, at der ikke er knyttet styring, visitation og overordnet arbejdstilrettelæggelse direkte til dokumentati o- nen af handlinger. Det skal understreges, at dokumentationen af handlinger ikke skal bruges til fakturering, styring eller budgetlægning mm. Handlingerne dokumenteres udelukkende for at dække leverandørernes informations- og kommunikationsbehov til glæde for borgeren, der som følge heraf oplever kontinuitet og sammenhæng i indsatsen. Handlinger i FSIIv2 er ikke konsekvent identiske med ydelser. Hver handling tilknyttes en leverandør. Fra listen vælges leverandør det vil sige, at der er angivet et 2-tal eller 3-tal foran de aktører, som kan vælges fra listen. Dog kan man ligeledes vælge at tilknytte enkeltpersoner, såfremt der er tale om en specialist (1) eller borgeren selv (0). Den fuldstændige liste findes i bilag 3 side 85. Vær opmærksom på, at borgeren også kan være leverandør, hvorved borgerens egen indsats synliggøres i relation til indsatsen. Handlingen har en status, der ændres/opdateres i takt med at indsatsen/handlingen planlægges, udføres og endeligt af forskellige årsager afsluttes. I bilag 4 side 87 findes den fuldstændige liste over status på handlingen og en nærmere beskrivelse af, hvordan de forskellige statusser adskilles fra hinanden. Handlingen kan tilknyttes en vejledning. Vejledningen kan dels være standardiseret i form af en klinisk vejledning. Lolland Kommune har en del kliniske vejledninger primært for sygeplejen, der kan vedlægges den enkelte handling. Solrød Kommune har valgt ikke at vedlægge kliniske vejledninger i prototypen. Foruden den standardiserede vejledning, kan der i fritekst formuleres en vejledning til handlingen. Denne vejledning er specifik for den enkelte borger og kan for det første være en beskrivelse af hvordan handlingerne skal udføres, eksempelvis anvisninger på hvordan træningen foregår i relation til den enkelte borger (svarende til det individuelle træningsprogram). For det andet kan vejledningen rumme en dokumentation af eventuelle kontekstuelle faktorer af b e- tydning for udførelsen af handlingen eksempelvis placering af rengøringsmidler eller andre specifikke forhold af betydning for levering af indsatsen. 69

70 Det svarer ofte til kørelistebemærkningerne. Igen skal der på sigt skelnes me l- lem vejledning/bemærkninger, der er relevant for alle, eksempelvis anvisninger vedr. nøgler og vejledning, der udelukkende er knyttet til den specifikke handling. Når en handling oprettes, udfyldes startdato med dags dato. Herefter ajourføres opdateringsdato, når handlingen eller tilknyttede informationer såsom type, vejledning mm. opdateres. Der kan anføres en planlagt slutdato så det bliver gennemsigtigt for andre, der er involveret i opgaveløsningen, at handlingen udføres i en periode og forventes afsluttet. Når handlingen afsluttes udfyldes slutdato. Herefter fremgår handlingen ikke længere af overblikket Emnespecifikke journaler. 70

71 17. Resultater Resultater defineres som udkommet af en proces. Af definitionen følger, at der skabes resultater i alle processer. I figur 18.1 nedenfor er det eksemplificeret, hvordan resultaterne af de forskellige processer udkrystalliserer sig forskelligt. Der er udelukkende tale om eksempler og ikke et fuldstændigt billede. I testen fokuseres særligt på udredningsresultater, udførelsesresultater og opfølgning s- resultater. Figur 18.1: Et resultat er udkommet af en proces Sagsåbning sagens oplysning Oplysnings- og vurderingsresultat (=udredning) Sagsvurdering Eksempel: Oplysninger om funktionsevne/-niveau Opfølgningsresultat Opfølgningsresultat Grad af målopfyldelse Udførelsesresultat Eksempel: Blodsukkermåling, gentagne testscore mm. Opfølgning Udførelse Levering Planlægningsresultat Eksempel: mål og delmål Planlægning Udredning Bestilling Planlægning Afgørelse Udredningsresultat Eksempel: beskrivelse af funktionsevne Planlægningsresultat Eksempel: Formål og visiterede indsatser Afgørelsesresultat Eksempel: Afgørelsesbrev og skema med indsats Bestillingsresultat Her fokuseres på udførelsesresultater, der eksempelvis kan være en blodtryksmåling, en testscore, observationer eller lignende. Udførelsesresultater er resu l- tater, der skabes i processen Udførelse/levering, det vil sige, de resultater der skabes i takt med at indsatsen udføres/leveres. Resultater oprettes i relation til handlinger eller delmål. Helt overordnet er det en udfordring at afgøre, hvornår der er tale om et resultat og hvornår der er tale om en opdatering af borgerens tilstand. Der er ikke noget klart svar på det spørgsmål. Når der mangler klarhed, må der formuleres retningslinjer, der skaber et fælles fundament. Helt overordnet er der tale om et resultat, så længe at resultatet udelukkende er af interesse for de der leverer den konkrete indsats. På sigt skal man kunne vælge netop den skabelon, der understøtter dokumentationen af netop de resultater, som man ønsker at dokumentere eksempelvis skabeloner der er tilpasset, at man skal dokumentere eksempelvis væskeindtag, 71

72 observationer i relation til et sår, interviewresultater mm. I testen kan der væ l- ges mellem to skabeloner: Udførelsesresultat/tekst og Udførelsesresultat/tal. Nedenfor er datafeltet for Udførelsesresultat/tekst gengivet. Udførelsesresultat/tekst Ved oprettelse af udførelsesresultat/tekst formuleres resultatet i tekst. Det kan være en observation, en vurdering mm. Resultatet tilknyttes en type, der angiver hvad resultatet vedrører. Der findes i prototypen et drop-down med typer, der er gengivet nedenfor. Typerne er identiske hvad enten der er tale om Udførelsesresultat/tekst eller Udførelsesresultat/tal. Med fokus på Resultater af forskellige former for dataindsamling Her tillægges og fortolkes resultaternes betydning Dokumentation af hvordan konkrete handlinger/indsats har virket på borgerens tilstand eller til at dokumentere udførte handlinger eksempelvis medicingivning Resultater der ikke kan rummes af de øvrige typer Dokumentation af aflysning og efterfølgende erstatning af indsats Liste med typer af resultater Kode Type af resultat 1.1 Måling/testresultater 1.2 Observation/observationer 1.3 Samtale/interviewresultater 2.1 Analyse/vurderingsresultater 3.1 Virkninger 3.2 Udførte handlinger 4.1 Andre resultater 5.1 Aflysning kommunens 5.2 Aflysning borgerens 5.3 Erstatning dokumentation Herudover anføres kilde, jf. listen over aktører/kilder gengivet i bilag 3 side 85. Når resultatet oprettes anføres dags dato som startdato. Der er mulighed 72

73 for at skrive til i et oprettet resultat, det vil sige at man genbruger resultatet. I det tilfælde, kræves at man tilføjer dato for seneste tilføjelse. Herudover anfører initialer. Som alternativ til ovenstående, kan man vælge Udførelsesresultat/tal. Datafeltet i prototypen er gengivet nedenfor. Her kan der, foruden formuleringen af resultatet i tekst, benyttes et skema til dokumentation af værdier. Vær opmærksom på, at du i tekstfeltet (resultat) beskriver hvad værdierne i skemaet beskriver. Datafeltet skal på denne vis være selvforklarende. Det skal eksempelvis fremgå, at det er værdier for måling af blodsukker, der fremgår af skemaet. Når et skema er udfyldt, er man nødt til at afslutte resultatet og oprette et nyt. I den sammenhæng angives den periode, hvor resultaterne er opsamlet. Udførelsesresultat/tal Når resultatskemaet anvendes flere gange, anbefales det, at man skriver seneste notat øverst. I listen kan man udelukkende se 200 tegn, og det giver mest mening, at man kan se det seneste først. Anfør dato, så man kan se sammenhæng mellem værdierne, der også er tilknyttet en dato. 73

74 18. Opfølgning I praksis følges der op, hvis der sker ændringer i borgerens tilstand. Der er mange problemstillinger, hvor opfølgningen ikke bliver dokumenteret. Det er derfor ikke tydeligt at se, hvem der har gjort hvad og med hvilken virkning. Når problemer indgår i en plejeplan, sygepleje- eller træningsplan, lægges der op til en systematisk opfølgning (evaluering). Man skal dog ikke kigge mange planer igennem for at konstatere at opfølgningen ikke sker systematisk og derfor i mange tilfælde er fraværende. Den nuværende praksis gør det for det første vanskeligt at danne sig et billede af udviklingen i borgerens tilstand over tid. For det andet betyder det, at man ikke udnytter det læringspotentiale, som en systematisk opfølgning rummer. Det kan eksempelvis gøre, at man får justeret eller stoppet indsatsen, hvis den reelt ikke løser borgerens behov/problem. Opfølgningen er relevant og interessant på flere niveauet. Ved at følge op systematisk, muliggøres en kontinuerlig udvikling af kommunens indsats. Opfølgningen skal sikre, at ressourcerne bruges så effektivt som muligt. Der skabes grundlag for at styre og prioritere indsatsen på baggrund af viden om, hvem borgerne er, hvad de har behov for og hvordan den iværksatte indsats virker. Der skabes grundlag for evidensbaseret praksis. Selv om projektet ikke har sat sig for at lave effektmåling, kan data, der dokumenteres i FSIIv2, bruges til effektmåling. I FSIIv2 skabes der grundlag for både at følge op i relation til den enkelte borger og på tværs af sager, eksempelvis i relation til specifikke målgrupper. Det kunne være målgrupper, der har særlig politisk bevågenhed, som eksempelvis borgere med forskellige livsstilssygdomme, demente eller lignende. For nuværende og i dette kapitel fokuseres på opfølgning i den konkrete sag. Det vil sige den opfølgning, der bidrager positivt til at kvalificere opgaveløsningen i relation til den enkelte borger. Der skal indledningsvis skelnes mellem opfølgning, der sker naturligt i den daglige udførelse, og opfølgning, der, som systematiseret proces, hvor vurderingen af om opnåede resultater, finder sted, og reflekteres over årsager og sammenhænge i det konkrete forløb. Det vil sige opfølgning som bidrager til at man bliver klogere. Opfølgning er en bevidst reflekteret proces, der understøtter, at medarbejderen og organisationen udnytter læringspotentialet. Opfølgning på denne vis sker kun i begrænset omfang i nuværende kommunale praksis blandt andet fordi man mangler datagrundlag. Det er i dag vanskeligt at skabe overblik og søge/finde relevante data. Det betyder, at opfølgning på nuværende grundlag er en ressourcekrævende, uoverkommelig proces, der ikke 74

75 kan integreres i den daglige opgaveløsning. De data der er nødvendige for at følge systematisk op mangler eller kan ikke bruges. Intentionerne for processen opfølgning forudsætter altså en grundlæggende ændring af praksis, så medarbejderne faktisk udnytter og bruger det datagrundlag, der skabes i FSIIv2 til en systematisk opfølgning og dermed udnytter de muligheder, som dette skaber for læring og udvikling. Når der så grundlæggende skal ændres på arbejdsgange og arbejdsprocesser, er det en fordel/forudsætning, at it-løsningen er procesunderstøttende og dermed hjælper medarbejderne på vej. Det er ikke tilfældet i prototypen, men skal tilstræbes i en fremtidig it-understøttelse af FSIIv2. Eksempelvis skal der være påmindelser om diverse planlagte opfølgningsdatoer mm. Grundlaget for opfølgningen skabes i processen udredning og planlægning forstået sådan, at opfølgning baseres på viden om, hvordan udgangspunktet var og hvad man forventede at opnå. Når man følger op, gør man sig derfor også væsentlige erfaringer/refleksioner i forhold til målhierarkiet i FSIIv2. Hvornår var det svært at følge op, fordi målet/delmålet var ukonkret eller svært at måle. Det er væsentligt, at testdeltagerne fastholder disse erfaringer, og i prototypen dokumenteres de i bemærkningsfeltet. Opfølgningen kan ske afgrænset i relation til én specifik kropslig funktion eller én specifik aktivitet det vil sige i relation til ét delmål. Opfølgningen kan dog også være i relation til mål og dermed i relation til ét overordnet område af borgerens hverdagsliv jf. kapiteloverskrifterne i ICF. Opfølgningen på mål forudsætter, at der er fulgt op på de tilknyttede delmål. Endeligt kan opfølgningen være en samlet status, hvor der foretages en samlet vurdering af og opdatering af borgerens funktionsevne og dermed alle data dokumenteret på borgerens tilstand. Dette vil typisk være tilfældet i forbindelse med eksempelvis en revisitation. Helhedsvurderingen forudsætter, at der fulgt op på mål og tilknyttede delmål. I udgangspunktet iværksættes og udføres opfølgningen, når følgende situati o- ner opstår: Ved datoer for planlagt opfølgning. Når indsatsen/handlinger afsluttes. Når der sker ændringer i borgerens tilstand (udredte tilstande), hvad enten disse er positive eller negative. Forud for planlagte revisitationer eller i andre sammenhænge, hvor der er behov for en ny status, eksempelvis ved afslutning af udredningsforløb, hvor der er opnået ny viden. Processen opfølgning omfatter dog også benarbejde i den forstand at man opdaterer dokumentationen af borgerens tilstand, mål og indsats jf. opnåede 75

76 resultater 22. En af hensigterne for FSIIv2 er at sikre, at dokumentationen om tilstand, indsatser og opnåede resultater er aktuel og opdateret. Som led i opfølgningen opdateres borgerens tilstand og justeres i opstillede mål/delmål og iværksatte indsatser. Det kan være, der er delmål eller indsatser, der skal afsluttes. Med henblik på opdatering af borgerens tilstand skal det nævnes, at har man arbejdet på en specifikt kropslig funktion eksempelvis borgerens muskelstyrke, så afsluttes tilstanden også når indsatsen stopper. Det sker ved, at man formulerer slutstatus og herefter udfylder slutdato på den konkrete tilstand. Når træningsforløbet afsluttes, er det urealistisk at muskelstyrke vil blive opdateret som led i den daglige opgaveløsning. Hvis man igen får behov for at beskrive borgerens muskelstyrke, vil den kropslige funktion være oprettet og man kan se status fra det tidspunkt, hvor der senest var nogle medarbejdere, der skabte data omkring dette område. Opdateringen kan som opfølgningen være afgrænset eller den kan være bredere og mere gennemgående afhængig af, hvad der følges op på. Er der tale om en fuldstændig status, opdateres alle elementer på borgerens tilstand så alle aktive tilstande afspejler det aktuelle billede af borgerens tilstand. Vær opmærksom på også at afslutte eventuelle tilstande (udfyld slutdato) når status er udfyldt. Der vil være masser af tilfælde, hvor der i en periode er specifik bevågenhed omkring en specifik kropslig funktion eller lignende. Indholdet i og omfanget af opgaverne afhænger af, om indsatsen medfører en ændring i borgerens tilstand eller denne er uændret. Opfølgning foretages ua n- set om der er sket ændringer eller ej. Er der ikke noget at bemærke, ajourføres opdateringsdato i de forskellige datafelter på borgerens tilstand, så det er tydeligt for alle, at dokumentationen i hvert tilfælde senest denne dato er ajourført. Det fremgår af ICF-kode på målet/delmålet hvilken kropslig funktion eller aktivitet, som handlingen/indsatsen skal påvirke eller relateres til. Det vil sige, at det er oplagt, at borgerens tilstand på den berørte kropslige funktion og/eller den berørte aktivitet ajourføres. Er der ikke ændringer i dokumentationen, kan man nøjes med at opdatere opdateringsdatoen for herved at angive, hvornår der senest er taget stilling til det konkrete område på borgerens tilstand. I tilknytning til mål/delmål angives en tovholder. Tovholderen er overordnet ansvarlig for at processen opfølgning igangsættes og udføres. Tovholderen kan naturligvis uddelegere og har med stor sandsynlighed brug for input fra de per- 22 Det forventes her og vil blive konkret beregnet i business casen, at de ekstra ressourcer, der skal investeres her kommer igen som effekter ved forbedret akutindsats, færre fejl osv. dvs. som effekter, der opnås fordi man til hver en tid kan se, hvad der er aktuelt gældende for den konkrete borger. 76

77 soner, der deltager i leveringen. I praksis skal rollen som tovholder drøftes nærmere i det videre projekt. I nogle kommuner vil det svarer til det ansvar, der allerede er knyttet til rollen som kontaktperson eller koordinator og i andre kommuner kan rollen som tovholder være ny. Pointen er blot, at der skal være en, der er ansvarlig for, at iværksætte og udføre opfølgning. I boksen nedenfor er datafeltet til dokumentation af opfølgningsresultatet ge n- givet. Datafelt til dokumentation af målopfyldelse Indledningsvis dokumenteres i fritekst, hvorvidt den udførte indsats/handling har bidraget med de forventede resultater. Vær opmærksom på, at der er tale om dokumentation af refleksionen over forløb og sammenhænge ikke en beskrivelse af opnået tilstand. Den opnåede tilstand dokumenteres på de relevante datafelter på borgerens tilstand. På baggrund af erfaringer fra testen skal det præciseres, hvad der skal vurderes, analyseres og dokumenteres som opfølgningsresultat. Der skal udvikles retningslinjer for hvilke faktorer der skal indgå og det skal præciseres hvem der skal bruge opfølgningsresultatet og til hvad. Herefter udfyldes målopfyldelse. Der er i prototypen et standardiseret udtryk med en gradinddeling i følgende fem grader: Fuldstændig grad, i høj grad, i middel grad, i ringe grad og slet ikke. Det skal understreges, at målopfyldelse kun udtrykker i hvilken grad forventede resultater er i overensstemmelse med opnåede resultater. Det betyder, at målopfyldelse også kun kan sige noget om, i hvilket omfang det er lykkes at estimere korrekt da mål og delmål blev formuleret. Det betyder, at oplysningen om grad af målopfyldelse ikke kan stå alene. Det væsentligste i testen (og måske også fremover) er ikke dokumentationen af graden af målopfyldelse, det er tovholderens refleksioner over og kommentering af resultatet, der dokumenteres i bemærkningsfeltet. Det vil sige be- 77

78 mærkningerne til, hvorfor der er overensstemmelse mellem forventede og opnåede resultater eller hvorfor målopfyldelsen af den ene eller anden årsag ikke er fuldstændig. Som testdeltager bedes I gøre særligt meget ud af dokumentationen i bemærkningsfeltet og her også gerne dokumentere tanker, der falder tilbage på formuleringen af mål/delmål. Det er nemlig i forbindelse med opfølgningen, at det bliver klart om mål/delmål er SMART. Procedurer og trin i processen opfølgning er forskellige afhængig af hvilken indsats, der følges op på. Herunder specielt afhængig af, hvorvidt indsatsen skal bidrage til at forbedre/fastholde funktionsniveauet eller indsatsen skal kompensere borgerens funktionsnedsættelser eller begrænsninger. Forskelligheden vil være givet af planlagte datoer for opfølgning samt af metode til opfølgning, der vil være forskellig afhængig af målet. 78

79 19. Bilag Bilag 1 Fra FSIIv1 til FSIIv2 I nedenstående skema er Den faglige vurdering i FSIIv1 oversat til ICF. I FSIIv2/prototypen indgår Den faglige vurdering fra FSIIv1. Det er muligt at dokumentere data som i FSIIv1. Der er taget afsæt i ICF Aktivitet/deltagelse. Herved bliver de aktiviteter i ICF, der ikke er omfattet af Den faglige vurdering/fsiiv1, synlige. Bemærkninger der typisk tilføjes funktionsniveauet i FSIIv1, dokumenteres i FSIIv2 i datafelterne på borgerens tilstand: Diagnoser, Kroppens anatomi, Kroppens funktioner, Aktivitet/deltagelse samt Kontekstuelle faktorer (omgivelsesfaktorer og personlige faktorer). ICF Aktivitet/deltagelse ICFkode Den faglige vurdering (FSIIv1) FSIIv1 Aktivitet kode - Formålsbestemte sanseoplevelser Grundlæggende læring - Anvendelse af viden - Almindelige opgaver og krav d230 B1-17 At sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter Forstå meddelelser - Fremstille meddelelser - Samtale, anvendelse af kommunikationshjælpemidler og teknikker Ændre og opretholde kropsstilling Afsnitsoverskrift - B1-15 At flytte sig Bære, flytte og håndtere genstande - Gang og bevægelse d4600 B1-8 At færdes i egen bolig d4602 B1-13 At færdes udendørs Færden med transportmidler d4702 B1-14 At anvende kollektive transportmidler Omsorg for sig selv d560 B1-1 At spise d550 B1-2 At drikke d5101 B1-3 At bade d5100 B1-4 At vaske sig 79

80 ICF Den faglige vurdering (FSIIv1) Aktivitet/deltagelse ICFkode FSIIv1 Aktivitet kode d520 B1-5 At pleje kroppen d540 B1-6 At klæde sig af og på d530 B1-7 Toiletbesøg d570 B1-16 At forebygge sygdom/tab af funktionsevne Erhvervelse af fornødenheder d6200 B1-9 At sikre indkøb af hverdagens varer Husholdning d630 B1-10 At lave mad d640 B1-11 At gøre rent d6400 B1-12 At vaske tøj/linned Passe ejendele og hjælpe andre - Generelt interpersonelt samspil - Særlige interpersonelle relationer - Uddannelse - Arbejde og beskæftigelse - Økonomi - Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab - Bilag 2 Diagnoser ICD-10 klassifikationen er tilgængeligt i prototypen, men er umiddelbart vanskelig at anvende, når man ikke kender ICD-10 godt. I dette bilag er der udarbejdet en tjekliste, der kan bruges ved valg af ICD-10 kode/diagnose ved dokumentation af gængse diagnoser. Hensigten er at sikre ensartet brug af ICD- 10 i testperioden samt at afgrænse søgningen efter diagnoser i prototypen/icd-10 ved at fastlægge, hvilke ICD-10 koder/diagnoser, der anvendes ved gængse diagnoser/tilstande. Listen er opdelt jf. ICPC på organsystemet. ICPC/Diagnosedelen der har v æ- ret udgangspunktet for udarbejdelse af listen, er bevaret i oversigten, da diagnoserne her er formuleret mere gængse. A ALMENT / USPECIFICERET Kræft IKA Følgetilstand efter skade Medicinforgiftning ICD10- kode dc809 dt941 dt509 ICD10-Diagnose Neopl mal uden specifikation m hensyn til lokalisation Sequelae laesionis traumaticae uden specifikation Forgiftning m andre og ikke spec lægemidler m.m. u spec Medicinbivirkning dt887 Lægemiddelbivirkning uden specifikation 80

81 Kompl protese/implantat/transplantat dt859 Kompl til interne proteser og transplantater u specifikatio Allergi/allergisk reaktion IKA dt784 Allergi uden specifikation MRSA db956a Staphylococcus aureus methicillin resistent B BLOD / LYMFE / IMMUNSYSTEM ICD10- kode ICD10-Diagnose Akut lymfadenit dl049 Lymphadenitis acuta uden specifikation Leukæmi dc959 Leukaemia uden specifikation Jernmangelanæmi dd509 Jernmangelanæmi uden specifikation Ernæringsbetinget anæmi uden specifikation Vitamin B12-/folinsyremangelanæmi dd539 Uspecifik anæmi IKA dd649 Anæmi uden specifikation Sygdom i blod/lymf/milt/immunsys IKA dd759 Sygdomme i blod og bloddannende organer uden specifikation D FORDØJELSESSYSTEM ICD10- kode ICD10-Diagnose Gastrointestinal infektion da049 Enteritis forårsaget af bakterier uden specifikation Kræft i mavesæk dc169 Neopl mal ventriculi uden specifikation Kræft i tyktarm/endetarm dc189 Neopl mal coli uden specifikation Kræft i bugspytkirtel dc259 Neopl mal pancreatis uden specifikation Neopl mal systematis digestivi uden specifikation Kræft i fordøjelsessystem IKA dc269 Sygdom i spiserør dk229 Sygdom i spiserør uden specifikation Ulcus gastroduod u spec u ang af blødning Mavesår IKA dk279 eller perforation Analfissur/perianal absces dk610 abcessus ani Leversygdom IKA dk769 Leversygdom uden specifikation Galdeblærebetændelse/galdesten dk839 Galdevejssygdom uden specifikation Mavekatar dk299 Gastroduodenitis uden specifikation Lyskebrok dk409 Hernia inguinalis unilat eller u spec u ileus eller gangræn Hiatushernie dk449 Hernia diaphragmatica u ileus eller gangræn Abdominalt brok IKA dk469 Hernia abdominalis u spec u ileus eller gangræn Ascites dr189 ascites ICD10- F ØJE kode ICD10-Diagnose Infektiøs konjunktivit dh109 Conjunktivitis uden specifikation Allergisk konjunktivit dh101 Conjunctivitis allergica acuta Infektion/inflammation i øje IKA dh579 Sygdomme i øje og øjenomgivelser uden specifikation Fremmedlegeme i øje dt159 Fremmedlegeme på øjets ydre overflade uden specifikation Katarakt dh269 Katarakt uden specifikation Glaukom dh409 Glaukom uden specifikation Synstab uden specifikation på begge Blindhed/svagsyn dh543 øjne H ØRE ICD10- ICD10-Diagnose 81

82 kode Voksprop i øregang dh612 Cerumen impactum Vestibulær funktionsforstyrrelse uden Vertigosyndrom dh819 specifikation Aldersbetinget tunghørhed dh911 Presbyacusis Døvhed dh919 Høretab uden specifikation K HJERTE / KARSYSTEM ICD10- kode ICD10-Diagnose Gigtfeber/reumatisk hjertesygdom di099 Reumatisk hjertesygdom uden specifikation Medfødt misdannelse i hjerte/karsyst dq289 Medfødt misdannelse i kredsløbsorganer uden specifikation Iskæmisk hjertesygdom med angina di209 Angina pectoris uden specifikation Akut myokardieinfarkt di219 Akut myokardieinfarkt (AMI uden specifikation) Hjerterytmeforstyrrelse IKA di499 Hjerterytmeforstyrrelse uden specifikation Pulmonal hjertesygdom di279 Pulmonal hjertesygdom Hjerteklapsygdom inddragende flere Hjerteklapsygdom IKA di089 hjerteklapper u spec Hjertesygdom IKA di519 Hjertesygdom uden specifikation Forhøjet blodtryk dr030 Måling af forhøjet BT uden diagnosen hyp art kan verificere Kompliceret hypertension di139 Morbus cord et renalis hypertensivus uden specifikation Ortostatisk hypotension di951 Hypotensio arterialis orthostatica Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Transitorisk cerebral iskæmi dg459 Apopleksi di649 Apoplexia cerebri uden specifikation Cerebrovaskulær sygdom uden specifikation Cerebrovaskulær sygdom di679 Aterosklerose/perifer karsygdom di739 Sygdom i perifere kar uden specifikation Lungeemboli di269 Embolia pulmonis u akut cor pulmonale Årebetændelse di809 Phlebitis et thrombophlebitis u lokalisation L MUSKEL / SKELETSYSTEM ICD10- kode ICD10-Diagnose Kræft i muskel/skeletsystem dc419 Neopl mal ossis et cartilaginis articuli uden specifikation Fraktur af underarm ds529 Fraktur af underarm uden specifikation Fraktur af underben ds829 Fraktur af underben uden specifikation Fraktur af andre og ikke spec dele af Fraktur i hånd/fod ds628 håndled og hånd Fraktur af lårben ds729 Fraktur af lår uden specifikation Fraktur IKA dt142 Fractura uden specifikation Forstuvning af ankel ds934 Distorsio reg malleolorum Forstuvning af knæ ds836 Forvridning af andre og ikke spec dele af knæ Forstuvning af led IKA dt143 Luxatio et distorsio articuli et ligamenti u specifikation Luksation/subluksation dt143d Luxatio articuli uden specifikation 82

83 Skade på muskel/skeletsystem IKA Medfødt misdannelse muskel/skeletsys dt146 dq799 Laesio traumatica musculi et tendinis uden specifikation Medfødte misdannelse i muskler og knogler uden specifikatio Cervikalsyndrom dm489 Spondylopati uden specifikation Rygsyndrom med smerteudstråling dm543 Ischias Bursit/tendinit/synovit IKA dm779 Entesopati uden specifikation Reumatoid artrit dm069 Reumatoid artrit uden specifikation Artrose i hofteled dm169 Hofteartrose uden specifikation Artrose i knæ dm179 Knæartrose uden specifikation Artrose IKA dm199 Artrose uden specifikation Skuldersyndrom dm759 Skulderlidelse uden specifikation Tennisalbue dm771 Epicondylitis lateralis Osteoporose dm819 Osteoporose uden specifikation Erhvervet deformitet af ekstremitet dm219 Erhvervede ekstremitetsdeformiteter uden specifikation N NERVESYSTEM ICD10- kode ICD10-Diagnose Meningit/encefalit dg049a Encephalitis uden specifikation Hjernerystelse ds060 Commotio cerebri Dissemineret sklerose dg359 Dissemineret sclerose Parkinsons sygdom dg209 Paralysis agitans (Parkinson) Epilepsi dg409 Uspecificeret epilepsi Migræne dg439 Hemicrania uden specifikation Perifer neuropati dg629 Polyneuropati uden specifikation Spændingshovedpine dg442 Spændingshovedpine ICD10- P PSYKISK TILSTAND / LIDELSE kode ICD10-Diagnose Demens df039 Demens uden specifikation Organisk psykisk lidelse uden specifikation Organisk psykose IKA df069 Skizofreni df209 Skizofreni uden specifikation Bipolar affektiv sindslidelse uden specifikation Maniodepressiv psykose df319 Angsttilstand df419 Angsttilstand uden specifikation Depression df329 Depressiv enkeltepisode uden specifikation Selvmord/selvmordsforsøg df999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke spec på anden måde Fobisk/obsessiv/kompulsiv tilstand df429 Obsessiv-kompulsiv tilstand uden specifikation Personlighedsforstyrrelse df609 Forstyrret personlighedsstruktur uden specifikation Posttraumatisk belastningsreaktion df431 Posttraumatisk belastningsreaktion Mental retardering uden spec, påvirkning Mental retardering df799 af adfærd u spec Psykose IKA df10 df299 R LUFTVEJE ICD10- ICD10-Diagnose psyk lidelse /adfærds forstyr. Pga alkohol Psykose, ikke organisk uden specifikation 83

84 Akut øvre luftvejsinfektion kode dj069 Akut øvre luftsvejsinfek uden specifikation Akut/kronisk bihulebetændelse dj019 Sinuitis acuta uden specifikation Kronisk bronkit dj429 Kronisk bronkit uden specifikation Influenza m andre luftvejsmanifest u Influenza dj111 påvist influenzavirus Lungebetændelse dj189 Pneumoni uden specifikation Pleurit/pleuraekssudat dr091 Pleuritis Infektion i luftveje IKA dj311 Nasopharyngitis chronica Kræft i bronkie/lunge dc349 Neopl mal bronchi sive pulmonis uden specifikation Kronisk obstruktiv lungesygdom dj449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation Astma dj459 Astma uden specifikation Akut tonsillit dj039 Tonsillitis acuta uden specifikation Akut nedre luftsvejsinfek uden specifikation Akut bronkit/bronkiolit dj229 Høfeber dj304 Rhinitis allergica uden specifikation ICD10- S HUD kode ICD10-Diagnose Herpes zoster db029 Herpes zoster u komplikation Infektion m herpesvirus uden specifikation Herpes simplex-infektion db009 Hudsvamp db359 Dermatophytosis uden specifikation Candida-infektion i hud db372 Candidiasis cutis et unguinis Infektioner i hud og underhud, lokale Infektion i hud IKA dl089 uden specifikation Hudkræft dc449 Neopl mal cutis uden specifikation Godartet/uspecifik svulst i hud IKA dd485 Neopl cutis uden specifikation Pilonidalcyste/-fistel dl059 Cystis pilonidalis u absces Atopisk dermatit dl209 Atopisk dermatit uden specifikation Allergisk/toksisk kontaktdermatit dl309 Dermatit uden specifikation Psoriasis dl409 Psoriasis uden specifikation Skinnebenssår venøs di830b Ulcus cruris varicosum Skinnebenssår arteriel dl979b Ulcus cruris arterioscleroticum Skinnebessår dl979 Ulcus cruris uden specifikation Kronisk sår i hud dl984 Ulcus chronicum cutis ikke klassificeret andetsteds T ENDO- KRINT/METABOLISK/ERNÆRING ICD10- kode ICD10-Diagnose Kræft i skjoldbruskkirtel dc739 Neopl mal glandulae thyreoideae Struma de049 Atoksisk struma uden specifikation Fedme de669 Overvægt uden specifikation Overvægt de660a Overvægt, BMI 25-29,9 Tyrotoksikose de059 Forhøjet stofskifte uden specifikation Hypoglykæmi de162 Hypoglykæmi uden specifikation Diabetes type 1 de109a Insulinkrævende sukkersyge Diabetes type 2 de119a Ikke insulinkrævende sukkersyge 84

85 Urinsur gigt dm109 Urinsur gigt uden specifikation ICD10- U URINVEJE kode ICD10-Diagnose Nyrebækkenbetændelse dn129 Pyelonephritis uden specifikation Blærebetændelse/urinvejsinfekt IKA dn309 Cystit uden specifikation Kræft i nyre dc649 Neopl mal renis excl. pelvis renis Kræft i urinblære dc679 Neopl mal vesicae urinariae uden specifikation Kræft i urinveje IKA dc689 Neopl mal organi urinarii uden specifikation Urinvejssten dn209 Urinvejssten uden specifikation Abnorm urinprøve dr829 Abnorme fund ved urinundersøgelse, andre og ikke spec X KVIND KØNSORGANER + MAMMA ICD10- kode ICD10-Diagnose Underlivsbetændelse dn739 Pelveoperitonitis feminae uden specifikation Kræft i livmoderhals dc539 Neoplasma malignum cervicis uteri Kræft i kvindeligt kønsorgan IKA dc579 Neoplasma malignum genitalium feminae Prolaps af livmoder/skede dn819 Prolapsus genitalis feminae uden specifikation Y MANDLIGE KØNSORGANER ICD10- kode ICD10-Diagnose Kræft i prostata dc619 Neopl mal prostatae Prostatahypertrofi dn409 Hypertrophia prostatae Hydrocele dn433 Hydrocele uden specifikation Bilag 3 Liste over aktører/kilder Der er udarbejdet en liste over aktører/kilder, der bruges i tre sammenhænge forskellige steder i prototypen: 1. Angivelse af kilde 2. Angivelse af tovholder 3. Angivelse af leverandør Listen er opdelt ved angivelse af et tal. I skemaet nedenfor ses, hvad der er samlet under henholdsvis 0, 1, 2, 3 og 4. Nr.: Opdeling i listen over aktører/kilder Anvendes ved angivelse af 0 Borger/pårørende Kilder, leverandør (på handlinger) (ikke tovholdere) 1 Enkeltpersoner/professioner (ofte Kilder anvendes som kilde) 2 Leverandører af forskellige indsatser Tovholdere og leverandø- 85

86 Nr.: Opdeling i listen over aktører/kilder mm. 3 Eksterne parter (ofte som kilde, men kan også være leverandør) 4 Interne parter dvs. interne sektorer eller lignende, som ikke er involveret i testen Anvendes ved angivelse af rer Kilder (i enkelte tilfælde primært i udredningsjournal som leverandør) Kilder og leverandører Den fulde liste er forholdsvis omfattende og langt fra udtryk for, hvordan det vil se ud, når FSIIv2 it-understøttes fremover. Nr.: Opdeling i listen over aktører/kilder 0 Borger/pårørende 0 Overført fra RambøllCare 0 Pårørende 1 Ergoterapeut 1 Fysioterapeut 1 Kontaktperson 1 Koordinator 1 Sagsbehandlende terapeut 1 Sagsbehandler 1 Socialpædagog 1 Socialrådgiver/sagsbehandler 1 SOSU-assistent 1 SOSU-hjælper 1 Specialist/demens 1 Specialist/diætist 1 Specialist/forebyggelse 1 Specialist/forflytning 1 Specialist/kontinens 1 Specialist/Sår 1 Sygeplejerske 1 Talepædagog 1 Teamleder/gruppeleder 1 Visitator 2 Lev. aften 2 Lev. aktivitet/daghjem 2 Lev. hjælpemidler 2 Lev. håndværker 2 Lev. kost og levering 2 Lev. midlertidig bolig 2 Lev. nat 86

87 Nr.: Opdeling i listen over aktører/kilder 2 Lev. omsorgstandpleje 2 Lev. personlig hjælp (SEL) 2 Lev. praktisk hjælp (SEL) 2 Lev. sygepleje (SUND) 2 Myndighed 2 Myndighed/hjælpemidler 3 Ekstern/andet sygehuspersonale 3 Ekstern/andet sygehuspersonale mundtligt 3 Ekstern/apotek 3 Ekstern/frivillige organisationer 3 Ekstern/palliativt team 3 Ekstern/praktiserende læge 3 Ekstern/praktiserende læge mundtligt 3 Ekstern/psykiatrisk sygeplejerske/team 3 Ekstern/speciallæge 3 Ekstern/speciallæge mundtligt 3 Ekstern/sygehuslæge 3 Ekstern/sygehuslæge mundtligt 4 Intern/beskæftigelse, erhverv 4 Intern/socialpsykiatri Bilag 4 Status på en aktivitet I FSIIv2 lægges der op til at man angiver status på en handling. Hensigten er at skabe gennemsigtighed i, hvad der pt. er planlagt, i gang eller afsluttet af den ene eller den anden årsag. I FSIIv2 er der udarbejdet en standard til angivelse af status. Denne fremgår af nedenstående liste, hvor definitionen af de forskellige statusser fremgår. Status på en handling 23 Kode Status Præcisering af status 1 Intenderet Indsatsen er intenderet af en rekvirent (kan være alle aktører). Muligvis har rekvirenten en forestilling om, hvem der skal udføre aktiviteten og hvornår, men intentionen om indsatsen er ikke bragt til en leverandørs kendskab. (Anvendes internt imellem forskellige leverandører eller organisatoriske enheder) 2 Foreslået/bestilt Rekvirenten har overfor en konkret producent 23 Listen er inspireret af det arbejde Sundhedsstyrelsen har lavet i relation til G-EPJ, den generiske elektroniske patientjournal. 87

88 Status på en handling 23 Kode Status Præcisering af status foreslået at indsatsen udføres på et mere eller mindre specificeret tidspunkt. Producenten har endnu ikke givet et endeligt svar dvs. der er en pågående forhandling. 3 Bekræftet/planlagt Indsatsen er aftalt til udførelse på et veldefineret tidspunkt, og der foreligger et kvalificeret skøn (fra producenten/rekvirenten) over indsatsens samlede varighed. 4 I gang Indsatsen er under udførelse. Det ligger fast, hvem der udfører aktiviteten, hvornår den startede og hvornår den forventes afsluttet. 5 Gennemført (=afsluttet) Indsatsen er gennemført og færdig. Den kan ikke genoptages. 6 Annulleret Indsatsen har aldrig været påbegyndt og er nu ikke længere intenderet/visiteret. Den kan ikke genoptages. 7 Afbrudt Indsatsen har været påbegyndt og er (nu permanent) afbrudt inden den blev gennemført. Den kan ikke genoptages. Bemærk: Det vil ofte være således, at selv om den tilsigtede aktivitet ikke blev gennemført, så blev der dog gjort noget. Det kan således være relevant at betragte den faktisk udførte aktivitet som en, der efterfølger den afbrudte. Fx: Colectomi afbrydes og erstattes af eksplorativ laparotomi. 8 Fortrudt Indsatsen, som var aftalt mellem parterne, er fortrudt af rekvirenten/visitator. Rekvirenten skal genoptage (med foreslået) eller annullere/afbryde aktiviteten. 9 Afvist Indsatsen er afvist af producenten. Rekvirenten skal genoptage (med foreslået) eller annullere/afbryde aktiviteten. 10 Pause Indsatsen er midlertidigt suspenderet. Producent eller rekvirent skal genoptage (med i gang eller foreslået) eller afbryde aktiviteten. Hvis aktiviteten ikke kan genoptages umiddelbart (med i gang), kan den genoptages ved at rekvirenten på ny fremsætter forslag (status foreslået) evt. til en ny producent. 88

89 Bilag 5 Indplacering af hjælpemidler Der er flere udfordringer ved at integrere hjælpemiddelområdet (herunder fo r- stås hjælpemidler, forbrugsgoder, boligændringer og handicapbiler). Det er dog utroligt vigtigt både for de sagsbehandlende terapeuter og for andre aktører, der er involveret i opgaveløsningen, at hjælpemiddelområdet bliver integreret. Specielt her er der et stort potentiale for genbrug af data på tværs, når denne vel og mærket bliver dokumenteret på en måde, så den kan genbruges. I dette bilag fokuseres på dokumentationen af hjælpemidler i relation til mål og delmål. På Mål/aktiviteter i et hverdagsliv indplaceres/oprettes hjælpemidler jf. nedenstående skema. Indplaceringen sker i relation til og med fokus på den begrænsning eller funktionsnedsættelse, som det konkrete hjælpemiddel skal fjerne eller kompensere for. For at sikre en så ensartet fremgangsmåde som muligt, er der nedenfor udarbejdet en liste, hvor de konkrete hjælpemidlers ti l- knytning på mål fremgår. Listen er et fælles udgangspunkt, men til debat på baggrund af erfaringer, der gøres i testen. Mål/aktiviteter i et hverdagsliv Kroppens funktioner/alle aktiviteter Læring og anvendelse af viden Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Forskellige hjælpemidler Tryksårsaflastende midler (puder, madrasser mm.) Nødkald Hjælpemidler til kommunikation mm. Mobilitetshjælpemidler Lifte, liftsejl, andre vende- og løftehjælpemidler Albuestok Rollator Kørestol Badebænk Toiletstol Toiletforhøjer Plejeseng El-scooter Tre-hjulet cykel Handicapbil Boligændringer vil ofte blive indplaceret her eller specifikt i relation til Omsorg for sig selv eller Husførelse, hvis det er 89

90 Mål/aktiviteter i et hverdagsliv Omsorg for sig selv Husførelse Interpersonelt samspil og kontakt Vigtige livsområder Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Forskellige hjælpemidler hæmmende faktorer i relation til udførelsen af specifikke aktiviteter. Plejehjælpemidler/APV-hjælpemidler i forbindelse med personlig pleje: Sengeborde eller lignende Hjælpemidler til husførelse Foruden tilknytningen til Mål/aktiviteter i et hverdagsliv, tilknyttes handlingen bevilling af et delmål, der udtrykker, hvad der fokuseres på som fokusområde for brugen af hjælpemidlet. Eksempelvis vil en trykaflastende madras være ti l- knyttet målet: Kroppens funktioner og herefter vil delmålet udtrykke, om madrassen gives forebyggende (da kodes delmålet med b810 Hudens beskytte l- se) eller med henblik på afhjælpning af opstået skade/sår (da kodes delmålet med b820 Hudens heling). Ved bevilling af plejehjælpemidler placeres de i forhold til den begrænsning på Bevægelse og færden, som begrunder behovet for plejehjælpemidlet. Delmålet formuleres med fokus på at opnå et godt arbejdsmiljø. Kodningen af delmål, der vedrører godt arbejdsmiljø, er vanskelig, da brugen af ICF grundlæggende bygger på, at alt har fokus på eller skal virke i relation til borgeren. For nuværende kodes delmål her svarende til mål. Det bør dog klart fremgå af metode til opfølgning, at der er tale om et formuleret delmål, der vedrører medarbejdernes arbejdsmiljø og ikke borgerens tilstand. Testen skal bidrage med input til, hvordan hjælpemiddelområdet hensigtsmæssigt skal håndteres i et fremtidig FSIIv2 og hvilken it-understøttelse, der er nødvendig. Det er dog væsentligt, at hjælpemiddelområdet inddrages i FSIIv2 og dokumentationen af data fra sagens oplysning dokumenteres på borgerens tilstand. Herudover vil specielt hjælpemiddelområdet på sigt få gavn af, at a n- dres oplysninger er dokumenteret på en måde, der gør det muligt at søge, finde og dermed genbruge data. Boligændringer bevilliges med henblik på at omgivelsernes hæmmende faktorer mindskes eller fjernes. I den sammenhæng havde det været oplagt, at der på lige fod med aktiviteterne var et område, der afspejlede omgivelsesfaktorer på målniveau. Det har ikke været muligt, hvorfor boligændringer tilknyttes den specifikke aktivitet som boligændringen primært påvirker eksempelvis Hus- 90

91 førelse, hvis boligændringen bevirker, at borgeren selv kan lave mad eller lignende. Bilag 6 Ordliste Ord Afgørelse Aktivitet Analyse Behandling Bestilling Borger Delmål Deltagelse Deltagelsesbegrænsning Diagnose Formål Funktionsevne Definition Del af sagsbehandlingen, der består i at fastsætte hvad der er eller skal være ret og ikke-ret for borgeren i den foreliggende sag. En persons udførelse af en opgave eller handling. En proces hvor noget opløses i dets bestanddele. Indsats hvor målet er at påvirke borgerens helbredstilstand. Del af sagsbehandlingen, der består i at vælge hvilken leverandør, der skal levere indsatsen. Person, der er indbygger i kommune, region eller stat. Bruges i denne publikation underforstået som indvisiteret borger. Det vil sige borger, der har behov for og modtager indsats med hjemmel i serviceloven og/eller sundhedsloven fra kommunen. Forventeligt resultat knyttet til specifikke handlinger. Delmålet kodes med ICF-klassifikationen, så der skabes kobling til den kropslige funktion eller den aktivitet, som forventes påvirket/berørt af handlingen eller handlingerne. En persons involvering i dagliglivet og samfundet Er vanskeligheder, som en person kan opleve ved involvering i dagliglivet. Man afgør, om der foreligger en deltagelsesbegrænsning ved at sammenligne en persons involvering med det, der forventes af en person i et samfund med samme kultur og uden nedsat funktionsevne. Lægelig bestemmelse af en sygdoms art formaliseret ved brug af internationale klassifikationer såsom ICPC (praktiserende læger) eller ICD-10 (speciallæger og sygehuslæger). Overordnet hensigt med den samlet indsats, der er eller planlægges iværksat for at udrede, etablere kontakt med borgeren eller for at påvirke borgerens hverdagsliv og/eller helbredstilstand. Samlet betegnelse for de negative konsekvenser af samspillet mellem kropslige funktionsnedsættelser, aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger samt kon- 91

92 tekstuelle faktorers negative indflydelse på borgerens mulighed for at udføre aktiviteter samt deltagelse. Funktionsevnenedsættelse Samlet betegnelse for de negative konsekvenser af samspillet mellem kropslige funktionsnedsættelser, aktivitets-/deltagelsesbegrænsninger samt kontekstuelle faktorers negative indflydelse på borgerens mulighed for at udføre aktiviteter og deltage. Funktionsniveau Beskriver hvad borgeren kan/ikke kan i relation til udførelsen af og involveringen i en specifik aktivitet. Hjemmeplejen Hjemmeplejen bruges som samlebetegnelse for leverandører/udfører, der typisk leverer praktisk og personlig hjælp med hjemmel i servicelovens 83. Hjælpemiddelområdet Hjælpemiddelområdet omfatter visitation og levering af hjælpemidler, kropsbårne hjælpemidler, forbrugsgoder, boligændringer og handicapbiler. ICF WHO s Internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbred. Indsats Udtrykker hvad der gøres i relation til borgeren. Indsats er en aktivitet som udføres/leveres af en eller flere sundhedsprofessionelle (medarbejdere) og som direkte eller indirekte er rettet mod borgeren (dvs. cpr.nr. relateret). Koordinator En person, der har ansvar for at koordinere og sikre sammenhæng i indsatsen i komplekse sager. Koordinatoren har nødvendige beføjelser/kompetencer og kan derfor optimere opgaveløsningen i relation til borgere med komplekse problemstillinger. Mål Udtrykker forventelige resultater, der opnås ved en bestemt indsats. Målhierarki Hierarki der består af og angiver sammenhængen mellem formål, mål og delmål for indsats(-er) og handlinger, der gøres i relation til borgeren. Opfølgning Del af sagsbehandlingen, der består i at vurdere og sikre, at indsatsen løbende er i overensstemmelse med formålet, mål og delmål. Problemer Borgerens problemer er negative konsekvenser, som kommunen er forpligtet til at afhjælpe jf. serviceloven og sundhedsloven. I FSIIv2 er problemer beskrevet på borgerens tilstand som kropslige funktionsnedsættelser, aktivitets- 92

93 Rehabilitering Resultat Sagsoplysning Sagsafslutning Sagsvurdering Sundhedsfremme Sundhedsprofessionelle Sygepleje Symptomer /deltagelsesbegrænsninger og/eller hæmmende faktorer i omgivelser/personlige faktorer (dvs. følgevirkning af borgerens nedsatte fysiske, psykiske funktionsevne eller særlige sociale problemer jf. servicelovens 1). Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for betydelige funktionsevnenedsættelser, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Udtrykker udkommet af indsatser/aktiviteter. Der skelnes mellem forskellige typer af resultater, der er nærmere afgrænset som udkommet af en specifik proces. Del af sagsbehandlingen, der består i at indsamle information i det omfang, der er tilstrækkeligt til, at myndigheden kan træffe en afgørelse. Del af sagsbehandlingen, der består i at lukke en sag. Del af sagsbehandling, der består i at overveje og bedømme sagens oplysninger med henblik på den videre sagsbehandling. En sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og dermed folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienter og andre borgeres ressourcer og handlekompetence. Sundhedsprofessionelle afgrænses her til at omfatte kommunale medarbejdere, der har en sundhedsfaglig grunduddannelse som henholdsvis SOSUhjælper, SOSU-assistent, sygeplejerske, ergoterapeut eller fysioterapeut. Eller fagpersoner med anden faglig baggrund, der løser sundhedsfaglige opgaver med hjemmel i sundhedsloven. Betegner i denne rapport leverandører/udfører af indsats bevilliget med afsæt i sundhedsloven ofte også kaldet hjemmesygepleje. Symptomer er tegn på ændringer i kroppens funktioner, borgerens udførelse af aktivitet/deltagelse eller kontekstuelle faktorer, der har indflydelse på borgerens funktionsevne/helbred og i udgangs- 93

94 Tilstand Træningsområdet Udredning Udviklingspotentiale Visitation Visitator Vurdering punktet vurderes at være uhensigtsmæssig. Symptomer kan være tegn på sygdom, handicap og/eller svækkelse, fald eller risiko for fald i funktionsniveau eller funktionsevne. Symptomer kan vedrøre: Kroppens funktioner, aktivitet, deltagelse og de kontekstuelle faktorer (omgivelser og personlige faktorer). Udtrykker primært hvilke problemstillinger, der er fundet hos borgeren. Herudover omfatter tilstanden faktuelle data samt de ressourcer borgeren har (omgivelsesfaktorer og personlige faktorer). Træningsområdet betegner leverandører/udfører af genop- og vedligeholdelsestræning jf. serviceloven 86 og genoptræning efter genoptræningsplan efter sundhedsloven En proces hvor sundhedsprofessionelle indsamler, analyserer og vurderer betydningen af tilstande og fund (kropsligt, aktivitet/deltagelse eller kontekstuelle faktorer). Et fagligt skøn over, hvorvidt en målrettet indsats kan forbedre borgerens funktionsniveau/-evne eller er nødvendig for at fastholde borgerens funktionsniveau/-evne. En proces, der varetages af myndigheden/visitatorer, der består af følgende delprocesser: Sagsåbning, sagsoplysning, sagsvurdering, planlægning, afgørelse, bestilling og opfølgning. En stillingsbetegnelse for en person, der har myndighed til at træffe afgørelser med retsvirkning. Det vil sige, at sagsbehandlende terapeuter også er visitatorer. Bedømmelse af værdien eller betydningen af noget. Bilag 7 Kildehenvisninger Forfatter Titel Forlag/kilde Udgave/oplag Årstal Sidsel Vinge og Martin Sandberg Buch Uhensigtsmæssige indlæggelser muligheder og perspektiver for kommunerne FOKUS, DSI Marts 2007 WONCA, dansk bearbejdelse Erik Falkø og Niels International klassifikation for den Primære Sundhedstjeneste, ICPC-2 Månedsskrift for praktisk lægeforening Anden udgave, ISBN:

95 Forfatter Titel Forlag/kilde Udgave/oplag Årstal Bentzen Sundhedsstyrelsen. Redaktion Gunnar Schiøler, Tora Dahl ICF International Klassifikation af Funktionsevne Funktionsevnenedsætttelse og Helbredstilstand Munksgaard Danmark (WHO) 1. udgave, 1. oplag 2003 KL, Mette Vinther Poulsen Britt Løkken Sundhedsstyrelsen Deloitte Buisness Consulting A/S Connie Nielsen, Peter Thisted Dinesen, Lars Benjaminsen, Jens Bonke, SFI Martin Sandberg Buch, Redaktion Mikkel Kaels, Mette Greversen Møller, FOKUSsekretariatet Anette Fischer Pedersen, Roberg Zachariae, Jan Mainz Fælles sprog II Dokumentation af afgørelser på det kommunale ældre- og handicapområde Er målavklaring vigtig i den individuelle planprocessen? Beskrivelse af GEPJ på begrebsniveau Strategiske udviklingsveje for epj. Eksternt review af det hidtidige epj-arbejde. Bestyrelsen for den nationale epj-organisation 1. udgave. ISBN: pdf Ergoterapeuten nr. 51, side juli Afrapportering 24. april 2007 Effektmåling ISSN: , ISBN: Forløbskoordination på kronikerområder Hvad skal der til i praksis? Livskvalitet som sundhedsfagligt effektmål FOKUS analyse Nr. 23 (ISBN nr ) Ugeskrift for læger 2007 Juli /48 November 2005 Bilag 8 Guide til ICF I dette bilag er guide til ICF-bogen gengivet. ICF International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Guiden har tidligere været anvendt på uddannelsen i FSIIv2. Personlige faktorer fremgår ikke af guiden, da de ikke er klassificeret i ICF. Der henvises her til afsnittet om personlige faktorer side

96 KROPPENS FUNKTIONER Kode b Sidetal Kapitel 1 Mentale Funktioner Overordnede mentale funktioner b110-b Bevidsthedstilstand b Orienteringsevne b Intellektuelle funktioner b Generelle psykosociale funktioner b Temperament og personlighed b Energi og handlekraft b Søvn b Andre overordnede mentale funktioner b Specifikke mentale funktioner Opmærksomhed b Hukommelse b Psykomotoriske funktioner b Følelsesfunktioner b Opfattelse b Tænkning b Overordnede kognitive funktioner b Sprogfunktioner b Regnefunktioner b Fastlægge rækkefølge af sammensætte bevægelser b Oplevelse af eget selv og af tidsforløb b Andre mentale funktioner b Andre specificerede mentale funktioner b Mentale funktioner uden specifikation b Kapitel 2 Sanser og Smerte Syn og tilknyttede funktioner Syn b Funktioner af strukturer i og omkring øjet b Fornemmelse i øjet og tilhørendene strukturer b Andre funktioner relateret til syn b Hørelse og vestibulære funktioner Hørelse b

97 KROPPENS FUNKTIONER Kode b Vestibulære funktioner b Fornemmelser relateret til hørelse og vestibulære funktioner Andre funktioner relateret til hørelse og vestibulære funktioner b b Sidetal Andre sanse funktioner Smagssans b Lugtesans b Dybdesensibilitet b Berøringssans b Temperatursans og opfattelse af andre stimuli b Andre sansefunktioner b Smerte Opfattelse af smerte b Anden smerteopfattelse b Andre specificerede funktioner relateret til sanseeller smerteopfattelse Funktioner relateret til sanse- eller smerteopfattelse uden specifikation b b Kapitel 3: Stemme og tale Stemme b Udtale b Talefærdighed og talerytme b Andre stemmefrembringelser b Andre specificerede stemme- og talefunktioner b Stemme- og talefunktioner b Kapitel 4: Kardiovaskulære, hæmatologiske immunologiske og respiratoriske funktioner Kardiovaskulære funktioner Hjerte b Blodkar b Blodtryk b Andre kardiovaskulære funktioner b

98 KROPPENS FUNKTIONER Hæmatologiske og immunologiske funktioner Kode b Hæmatologiske funktioner b Immunologiske funktioner b Andre hæmatologiske eller immunologiske funktioner b Sidetal Respiratoriske funktioner Respiration b Respirationsmusklernes funktioner b Andre respirationsfunktioner b Andre kardiovaskulære og respiratoriske funktioner Andre respiratoriske funktioner b Udholdenhed b Fornemmelser forbundet med kardiovaskulære funktioner og vejrtrækning Andre funktioner og fornemmelser i det kardidovaskulære og respiratoriske system Andre kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske eller respiratoriske funktioner Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske eller respiratoriske funktion uden specifikation Kapitel 5: Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner b b b b Funktioner relaterede til fordøjelsen Fødeindtagelse b Fordøjelse b Fødeomsætning b Afføring b Vægtregulering b Fornemmelser fra fordøjelsessytemet b Andre fordøjelsesfunktioner b Stofskifte og hormonelle funktioner Stofskifte b Væske- mineral- og elektrolytbalance b Temperaturregulering b

99 KROPPENS FUNKTIONER Kode b Hormonelle funktioner b Andre funktioner relateret til stofskifte eller hormonsystem Andre specificerede funktioner relateret til fordøjelse, stofskifte og hormonsystem Funktioner relateret til fordøjelse, stofskifte og hormonsystem uden specifikation. Kapitel 6 Kønsorganer, urinveje og forplantning b b b Sidetal Urinveje Udskillelsen af urin b Vandladningsfunktioner b Fornemmelser forbundet med vandladning b Andre vandladningsfunktioner b Kønsorganer og forplantning Seksualfunktioner b Menstruation b Forplantning b Fornemmelser forbundet med seksuelle funktioner og forplantning Andre funktioner relateret til kønsorganer og forplantning Andre specificerede funktioner relateret til urinog kønsorganer Funktioner relateret til urin- og kønsorganer uden specifikation b b b b Kapitel 7: Bevægeapparatet Led og knogler Ledbevægelighed b Ledstabilitet b Knoglers bevægelighed b Ander funktioner i led og knogler b Muskulatur Muskelstyrke b Muskeltonus b Muskulær udholdenhed b

100 KROPPENS FUNKTIONER Kode b Sidetal Andre muskelfunktioner b Bevægelse Motoriske reflekser b Ufrivillige bevægelsesreaktioner b Viljebestemte bevægelser b Ufrivillige bevægelser b Gangmønstre b Fornemmelser forbundet med muskelfunktion og bevægelser b Andre bevægefunktioner b Andre specificerede funktioner relateret til bevægeapparatet Funktioner relateret til bevægeapparatet uden specifikation Kapitel 8: Huden og tilhørende strukturers funktioner b b Huden 111 Hudens beskyttelse b Heling af huden b Andre hudfunktioner b Fornemmelser i huden b Andre hudfunktioner b Hår og negle Hår b Negle b Andre funktioner af hår og negle b Andre specifikationer i hud og tilhørende strukturer Funktioner i hud og tilhørende strukturer uden specifikation b b KROPPENS ANATOMI Kode s Kapitel 1 Nervesystemet Hjernen s Rygmarven og tilhørende strukturer s

101 KROPPENS ANATOMI Kode s Hjernehinder s Det sympatiske nervesystem s Det parasympatiske nervesystem s Anden specificeret struktur i nervesystemet s Struktur i nervesystemet uden specification s Kapitel 2: Øje, øre og omgivende strukturer Øjenhulen s Øjeæblet s Øjets omgivende strukturer s Det ydre øre s Mellemøret s Det indre øre s Andre specificerede strukturer i og omkring øje og øre Strukturer i og omkring øje og øre uden specifikation s s Kapitel 3: Stemme og tale Næse s Mund s Svælg s Strube s Andre specificerede strukturer relateret til stemme og tale Strukturer relateret til stemme og tale uden specifikation Kapitel 4: Kredsløb, immunsystem og respirationssystem s s Kredsløb s Immunsystemet s Respirationsorganer s Andre specificerede strukturer i kredsløb, immunsystem og respirationsorganer Strukturer i kredsløb, immunsystem og respirationsorganer uden specifikation s s

102 KROPPENS ANATOMI Kode s Kapitel 5: Fordøjelses- stofskifte- og hormonsystemer 123 Spytkirtler s Spiserør s Mavesæk s Tarme s Bugspytkirtel s Lever s Galdeblære og galdegange s Hormonkirtler s Andre specificerede strukturer i fordøjelsesstofskifte- og hormonsystemer Strukturer i fordøjelses- stofskifte- og hormonsystemer uden specifikation s s Kapitel 6: Urin og Kønsorganer Urinveje s Bækkenbund s Kønsorganer s Andre specificerede strukturer i urin- og kønsorganer Strukturer i urin- og kønsorganer uden specifikation s s Kapitel 7: Bevægeapparatet Hoved og Hals s Skulder s Overekstremitet s Bækken s Underekstremiteter s Trunkus s Andre strukturer relaterede til bevægelse s Andre specificerede strukturer i bevægeapparatet s Strukturer i bevægeapparatet uden specifikation. s Kapitel 8: Hud og tilhørende strukturer 130 Hud s Hudens kirtler s

103 KROPPENS ANATOMI Kode s Negle s Hår s Andre specificerede strukturer relateret til hud s Strukturer relateret til hud uden specifikation s AKTIVITETER/DELTAGELSE Kode d Kapitel 1: Læring og anvendelse af viden Formålsbestemte sanseoplevelse 133 Se d Lytte d Anden formålsbestemt sanseoplevelse d Andre formålsbeste sanseoplevelser d Grundlæggende læring 133 Kopiere d Øve d Lære at læse d Lære at skrive d Lære at regne d Tilegne sig færdigheder d Anden grundlæggende læring d Anvendelse af viden 134 Fokusere opmærksomhed d Tænke d Læse d Skrive d Regne d Problemløsning d Tage beslutninger d Anvende anden viden d Læring og anvendelse af anden specificeret viden d Læring og anvendelse af viden uden specifikation d Kapitel 2: Almindelige opgaver og krav Påtage sig en enkel opgave d

104 AKTIVITETER/DELTAGELSE Kode d Påtage sig flere opgaver d Udføre daglige rutiner d Klare stress og andre psykologiske krav d Andre specificerede almindelige opgaver og krav d Almindelige opgaver og krav uden specifikation d Kapitel 3: Kommunikation Forstå meddelelser 139 Forstå mundtlige meddelelser d Forstå nonverbale meddelelser d Forstå meddelelser på tegnesprog d Forstå skriftlige meddelelser d Forstå andre specificerede eller uspecificerede meddelelser d Fremstille meddelelser 140 Tale d Bruge nonverbale meddelelser d Bruge formaliseret tegnesprog d Skrive beskeder d Fremstille andre meddelelser d Samtale og anvendelse af kommunikationshjælpemidler og - teknikker 141 Samtale d Diskussion d Anvende kommunikationsudstyr og -teknikker d Anden samtale eller anvendelse af kommunikationshjælpemidler og -teknikker d Anden specificeret kommunikation d Kommunikation uden specifikation d Kapitel 4: Bevægelse og færden Ændre og oprette holde kropsstilling 143 Ændre kropsstilling d Fastholde kropsstilling d Forflytte sig d Andre ændringer eller opretholdelse af kropsstilling d Bære flytte og håndtere genstande

105 AKTIVITETER/DELTAGELSE Kode d Løfte og bære d Flytte genstande med benene d Håndens fine bevægelser d Brug af hånd og arm d Andre måder at bære, flytte og håndtere noget d Gang og bevægelse 148 Gå d Bevæge sig omkring d Færdes i forskellige omgivelser d Færdes med brug af udstyr d Andre former for gang og bevægelse d Færden med transportmidler 150 Bruge transportmidler d Køre d Ride i transportøjemed d Andre former for færden med transportmiddel d Andre specificerede former for bevægelse og færden d Bevægelser og færden uden specifikation d Kapitel 5: Omsorg for sig selv Vaske sig d Kropspleje d Gå på toilet d Af- og påklædning d Spise d Drikke d Varetage egen sundhed d Andre specificerede former for omsorg for sig selv d Omsorg for sig selv uden specifikation d Kapitel 6: Husførelse Erhvervelse af fornødenheder 156 Skaffe sig bolig d Skaffe sig varer og tjenesteydelser d Andre erhvervelser af fornødenheder d Husholdning

106 AKTIVITETER/DELTAGELSE Kode d Lave mad d Lave husligt arbejde d Andre former for arbejde i husholdningen d Passe ejendele og hjælpe andre 159 Passe ejendele d Hjælpe andre d Andre former for pasning af ejendele og hjælp til andre d Andre specificerede former for husførelse d Husførelse uden specifikation d Kapitel 7: Interpersonelt samspil og kontakt Generelt interpersonel samspil 161 Basalt interpersonelt samspil d Komplekst interpersonelt samspil d Andre former for interpersonelt samspil d Særlige interpersonelle relationer 162 Kontakte fremmede d Skabe formelle relationer d Skabe uformelle sociale relationer d Skabe familiære relationer d Skabe intime relationer d Skabe anden særlig relation d Skabe andre former for specificeret interpersonelt samspil d Skabe interpersonelt samspil uden specifikation d Kapitel 8: Vigtige livsområder Uddannelse 166 Uformaliseret uddannelse d Førskoleundervisning d Skolegang d Erhvervsuddannelse d Videregående uddannelse d Anden uddannelse d Arbejde og beskæftigelse d Praktik d

107 AKTIVITETER/DELTAGELSE Kode d Finde, have og fratræde et job d Have lønnet beskæftigelse d Have ulønnet beskæftigelse d Have andet specificeret arbejde og beskæftigelse d Økonomi 168 Varetage basale økonomiske transaktioner d Varetage komplekse økonomiske transaktioner d Have økonomisk selvforvaltning d Havbe anden økonomisk selvforvaltning d Andre specificerede vigtige livsområder d Vigtige livsområder uden specifikation d Kapitel 9: Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Deltage i fællesskaber d Deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter d Deltage i religion og åndsliv d Menneskerettigheder d Politisk liv og medborgerskab d Andre specificerede fællesskaber, socialt liv og medborgerskab Fællesskaber, socialt liv og medborgerskab uden specifikation d d OMGIVELSESFAKTORER Kode e Kapitel 1: Produkter og teknologi Produkter og stoffer til indtagelse e Produkter og teknologi til personlig brug i hverdagen Produkter og teknologi til personlig indendørs og udendørs mobilitet og transport e e Produkter og teknologi til kommunikation e Produkter og teknologi til uddannelse e Produkter og teknologi til beskæftigelse e Produkter og teknologi til Kulturelle og rekrative aktiviteter og idræt e

108 OMGIVELSESFAKTORER Kode e Produkter og teknologi til udøvelse af religiøse og åndelige aktiviteter Udformning, materialer og teknologi i offentlige bygninger Udformning, materialer og teknologi i private bygninger Produkter og teknologi til by- og landskabsudvikling e e e e Formue og ejendom e Andre specificerde produkter eller teknologi e Produkter og teknologi uden specifikation e Kapitel 2: Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelserne Geografi e Befolkning e Flora og fauna e Klima e Naturkatastrofer e Menneskeskabte katastrofer e Lys e Tidsbestemte ændringer e Lyd e Vibrationer e Luftkvalitet e Andre naturlige omgivelser eller menneskeskabte ændringer i omgiveserne Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelserne uden specifikation e e Kapitel 3: Støtte og kontakt Opvækstfamilie e Slægtninge e Venner e Bekendtskaber, ligesindede, kollegaer, naboer og medlemmer af lokalsamfundet e Personer med ledende eller overordnet stilling e Mennesker i underordnet stilling e Personlige omsorgsgivere og personlige hjælpere d

109 OMGIVELSESFAKTORER Kode e Fremmede e Tamme dyr e Sundhedspersonale e Andre professionelle e Anden specificeret støtte og kontakt e Støtte og kontakt uden specifikation e Kapitel 4: Holdninger Individuelle holdninger i nærmeste familie e Individuelle holdninger blandt slægtninge e Individuelle holdninger blandt venner e Individuelle holdninger blandt bekendtskaber, ligesindede, kollegaer, naboer og medlemmer af lokalsamfundet Individuelle holdninger blandt personer med ledende eller overordnet stilling Individuelle holdninger blandt mennesker i underordnet stilling Individuelle holdninger blandt personlige omsorgsgivere og personlige hjælpere e e e e Individuelle holdninger blandt fremmede e Individuelle holdninger blandt sundhedspersonale e Individuelle holdninger blandt andre professionelle e Holdninger i samfundet e Sociale normer, konventioner og ideologier e Andre specificerede holdninger e Holdninger uden specifikation e Kapitel 5: Tjenester, systemer og politikker Tjenester, systemer og politikker vedrørende produktion af forbrugsgoder Tjenester, systemer og politikker vedrørende indretning og opførelse af bygninger Tjenester, systemer og politikker vedrørende lokalplanlægning Tjenester, systemer og politikker vedrørende boliger Tjenester, systemer og politikker vedrørende forsyninger e e e e e

110 OMGIVELSESFAKTORER Kode e Tjenester, systemer og politikker vedrørende post og teleservice Tjenester, systemer og politikker vedrørende transport Tjenester, systemer og politikker vedrørende civil beskyttelse Tjenester, systemer og politikker vedrørende lovgivning Tjenester, systemer og politikker vedrørende foreninger og organisationer Tjenester, systemer og politikker vedrørende medier Tjenester, systemer og politikker vedrørende økonomi Tjenester, systemer og politikker vedrørende social sikring Tjenester, systemer og politikker vedrørende almindelig social støtte Tjenester, systemer og politikker vedrørende sundhedsvæsen Tjenester, systemer og politikker vedrørende undervisning og uddannelse Tjenester, systemer og politikker vedrørende arbejdsmarkedet og beskæftigelse Tjenester, systemer og politikker vedrørende politik Andre specificerede tjenester, systemer eller politikker Tjenester, systemer og politikker uden specifikation e e e e e e e e e e e e e e e Bilag 9 Symptomoversigten og ordforklaring Til dokumentation af symptomer anvendes symptomdelen af ICPC. Selv om præsentationen nedenfor ser forskellig ud, så er indholdet identisk med symptomoversigten, der er udleveret på uddannelsen i FSIIv2. A A01 A02 A03 A04 Alment og uspecificeret Smerte almen/uspecificeret Kulderystelser Feber Almen svækkelse/træthed 110

111 A A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A13 A16 A18 A20 A21 A23 A25 A26 A27 A29 A30 A31 A84 A85 A86 A87 A88 A89 B B02 B04 B25 B26 B27 B29 D D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D08 D09 D10 D11 D12 D13 D14 Alment og uspecificeret Sygdomsfølelse Besvimmelse Koma Hævelse Svedproblem Blødning, lokalisation IKA Smerte i brystet IKA Frygt vedr. behandling Irritabilitet spædbarn Bekymring ved udseende Anmodning/samtale om dødshjælp Risikofaktor for kræft Risikofaktor IKA Frygt for død/dødsproces Frygt for kræft IKA Frygt for sygdom IKA Alment symptom/klage IKA Nærved fald Fald Medicinforgiftning Medicinbivirkning korrekt dosis Anden forgiftning af ikke medicinsk stof Komplikation efter kir/med/rtg beh Skadevirk af ydre fys faktorer Bivirkning til protese/implantat/transplantat Blod/lymfe/immunsystem Forstørret/smertende lymfeknude Symptom fra blod/lymfedan organer Frygt for AIDS/HIV Frygt f kræft i blod/lymfesyst/milt Frygt for anden blod/lymfe sygdom An sympt fra blod/lymfe/milt INA Fordøjelsessystem Udbredt/turevis smerte i abdomen Mavepine/smerter i maven Halsbrand/kardialgi/sure opstød Smerter i endetarm anus Perianal kløe Lokaliseret smerte i abdomen Dyspepsi Fltulens/lift i maven/ræben Kvalme Opkastning Diaré Forstoppelse/obstipation Gulsot icterus Blod i opkast/hæmatemese 111

112 D D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D23 D24 D25 D26 D27 D29 Fordøjelsessystem Sort blod i afføringen/melæna Blødning fra endetarm Afføringsinkontinens Ændring af afføring/affør vaner Symptom/klage fra tænder, tandkød Symptom fra mund/tunge/læber Synkebesvær Forstørret lever Udfyldning i abdomen INA Udspilet abdomen Frygt for kræft i fordøj system Frygt for anden fordøjelsessygdom Andet sympt/klage fra fordøj sys F Øje F01 Smerte i øje F02 Rødt øje F03 Flåd/pus fra øje F04 Flyvende pletter mouches volantes F05 Andre synsklager (ex F94) F13 Unormal følelse i øje F14 Unormale øjenbevægelse F15 Unormalt udseende af øjet F16 Symptom/klage fra øjenlåg F17 Symptom/klage ved brug af briller F18 Symptom/klage v brug af kon linser F27 Frygt for øjensygdom F29 Anden symptom/klage fra øje H H01 H02 H03 H04 H05 H13 H15 H27 H29 K K01 K02 K03 K04 K05 K06 K07 K22 Øre Ørepine/ondt i øre Klage vedr. hørelse Ringen/susen Øreflåd/væsken fra øre ex H05 Blod i/fra øre Klapfornemmelse for øre Kosmetisk øreproblem Frygt for øresygdom Andet symptom/klage fra øre Hjerte-kar-system Smerte i hjerte Trykken/knugen i hjerte Anden smerte relat til kredsløb Hjertebanken An unorm/uregelm hjerteslag/puls Fremtrædende vener Ødem Risikofaktor for hjerte/karsygdom 112

113 K K24 K25 K27 K29 L L01 L02 L03 L04 L05 L07 L08 L09 L10 L11 L12 L13 L14 L15 L16 L17 L18 L19 L20 L26 L27 N N01 N03 N04 N05 N06 N07 N08 N16 N17 N18 N19 N26 N27 N29 P P01 P02 P03 P04 Hjerte-kar-system Frygt for hjerteanfald/hjertesygdom Frygt for forhøjet blodtryk Frygt for anden kredsløbssygdom An sympt/klage fra H-K system Muskel/skeletsystem Sympt/klage f nakke ex.hovedpine Sympt/klage fra ryg Sympt/klage lænd u udstråling Sympt/klage fra brystkas ex hj/lun Sympt/klage fra flanke/aksil Sympt/klage fra kæbe Sympt/klage fra skulder Sympt/klage fra arm Sympt/klage fra albue Sympt/klage fra håndled Sympt/klage fra hånd/fingre Sympt/klage fra hofte Sympt/klage fra læg/lår Sympt/klage fra knæ Sympt/klage fra fodled Sympt/klage fra fod/tæer Muskelsmerter/myalgi/fibrositis An uspec sympt/klage fra muskler Sympt/klage fra flere led Frygt f kræft i muskel-skelet syst Frygt for an sgd i musk-ske syst Nervesystem Hovedpine ex N02 N89 R091 Ansigtssmerte Uro i ben restless legs Prikken i hænder/fødder/tæer An føleforstyr/unorm/ufriv bevæg Krampeanfald/krampe Abnorm ufrivillig bevægelse Forstyrrelse i lugt/smagssans Svimmelhed Lammelse/nedsat kraft ex A04 Taleforstyrrelse Frygt for kræft i nervesystem Frygt for anden sygdom i nervesystem Andet sympt/klage fra nervesystem Psykiske tilstande/lidelser Angst/nervøsitet og anspændthed Akut belastningsreaktion Nedtrygthed Irritab/opfaren/vredl følelse/adfærd 113

114 P P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P22 P23 P24 P25 P27 P29 R R01 R02 R03 R04 R05 R06 R07 R08 R09 R21 R23 R24 R25 R26 R27 R29 S S01 S02 S03 S04 S05 S06 S07 S08 Psykiske tilstande/lidelser Alderspræget følelse/adfærd Søvnforstyrrelser/søvnløshed Manglende seksual lyst Nedsat seksuel tilfredsstillelse Frygt for seksuel afvigelse Stammen/støden/tic Spiseproblemer hos børn Ikke organisk enuresis Ikke organisk enkoprese Kronisk alkoholforbrug Akut alkoholforgiftning Skadelig tobaksbrug Forkert indtagelse af medicin Indtagelse af stoffer Hukommelsessvigt Symptom/klage vedr. barns adfærd Symptom/klage vedr. adrærd i pubertet Spec indlær vansk/udv hæm barn/ung Problem i en livsfase hos voksen Frygt for psykisk sygdom Andet psykisk symptom/klage Luftveje Smerte fra luftveje Åndenød/dyspnø Piben/hvæsen fra brystet Andet vejrtrækningsproblem Hoste Næseblod Snue/nysen Andet symptom/klage fra næse Symptom/klage fra bihuler incl sm Symptom/klage fra svælg Stemmeforandringer/hæshed Hæmoptyse Usædvanligt opspyt/ekspectorat Frygt for kræft i luftveje Frygt for anden luftvejssygdom An symptom/klage fra luftveje Hud Smerte/ømhed i hud Kløe Vorter Lokal hæv/papel/fortyk/knude i hud Udbred/multip hæv/papl/knud i hud Lokaliseret udslæt Generaliseret udslæt Ændret hudfarve 114

115 S S09 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S26 S27 S29 T T01 T02 T03 T04 T05 T07 T08 T10 T11 T26 T27 T29 U U01 U02 U04 U05 U06 U07 U13 U14 U26 U27 U29 W W01 Hud Betændelse i finger/tå paronykie Filipens/byld/dyb hudinfektion Anden lokal hudinfektion Insektstik Bid af dyr/menneske Forbrænding/skoldning Fremmedlegeme i hud Slag kontus dyb skade m intakt hud Overfladisk hudlæsion/hudafskrabning Sår/snit Anden skade i hud og underhud Ligtorn hård hud Sympt/klage vedr. hudforandring Sympt/klage fra negle Hårtab/skaldethed Andet sympt/klage f hår/hovedbund Frygt for hudkræft Frygt for anden hudsygdom Andet sympt/klage fra hud Endoktrine/metaboliske/ernæringsmæssige forhold Forøget tørst Forøget appetit Nedsat appetit Ernæringsprob hos barn Ernæringsprob hos voksen Vægtforøgelse Vægttab Forsinket legemelig udvikling Dehydrering Frygt f kræft i endokrine system Frygt f an endokr/metab/ernær sgd Anden klage f endo/meta/ernæ syst Urinveje Smerte ved vandladning Hyppig vandlad/imper vandl trang Urininkontinens Andet vandladningsproblem Blod i urin/hæmaturi Symptom/klage vedr. urin Andet symptom/klage fra urinblære Symptom/klage fra nyre Frygt for kræft i urinveje Frygt for anden urinvejssygdom Andet symptom/klage fra urinveje Svangerskab/fødsel/svangerskabsforebyggelse Spørgsmål om svangerskab 115

116 W W02 W03 W05 W10 W15 W17 W18 W19 W20 W27 W29 X X01 X02 X03 X04 X05 X06 X07 X08 X09 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 X20 X21 X23 X24 X25 X26 X27 X29 Y Y01 Y02 Y03 Y04 Y05 Y06 Y07 Y08 Svangerskab/fødsel/svangerskabsforebyggelse Frygt for svangerskab Blødning under svangerskab Svangerskabskvalme/opkastninger Dagen derpå pille postk kontracep Klage over infertilitet Kraftig blødning efter fødsel An klage i period lige eft fødsel Symptom/klage ved amning An symptom/klage f brystkir u sv Angst for kompl ved sv skab/fødsel An sympt v sv skab/fødsel/ac Kvindelige kønsorganer (inkl. bryster) Smerte i kønsorgan hos kvinde Menstruationssmerter Smerte mellem menstruationer Smerte ved samleje Menstruation fravær/sparsom Kraftig menstruation Menstruation uregelmæssig/hyppig Blødning mellem menstruationer Præmenstruelle symptomer Forsinket menstruation Menopausalt sympt/klage Blødning efter menopause Blødning efter samleje Vaginalt udflåd Andet sympt/klage fra vagina Sympt/klage fra vulva Sympt/klage f underliv genital Smerte i bryst hos kvinde Sympt/klage fra brystvorte Andet sympt/klage fra mamma Frygt for kønssygdom Frygt for sexuel dysfunktion Frygt for kræft i underliv Frygt for brystkræft Frygt for an sgd underliv/bryster Andet sympt/klage fra kønsorganer Mandlige kønsorganer Smerte i penis Smerte i testis/scrotum Udflåd fra penis/urinrør Andet sympt/klage fra penis An sympt/klage fra testis/scrotum Sympt/klage fra prostata Potensproblemer ex P07 P08 An sympt vedr sex funkt ex P07 P08 116

117 Y Y10 Y13 Y14 Y16 Y24 Y25 Y26 Y27 Y29 Z Z01 Z02 Z03 Z04 Z05 Z06 Z07 Z08 Z09 Z10 Z11 Z12 Z13 Z14 Z15 Z16 Z18 Z19 Z20 Z21 Z22 Z23 Z24 Z25 Z27 Z29 Ø Ø1 Ø2 Ø3 Ø29 Mandlige kønsorganer Infertilitet/subfertilitet Svangerskabsforebyg/sterilisation An svangerskabsforebyggelse ex Y13 Symptom/klage fra mandlige mammae Frygt for sexuel dysfunkton Frygt for kønssygdom Frygt f kræft i mandlige genital Frygt for anden genital sygdom An sympt/klage fra mandl kønsorg Sociale problemer Problem vedr fattigdom/økonomi Problem vedr mad/vand Problem vedr bolig/naboskab Problem vedr. sociale/kulturelle forhold Problem vedr arbejde Problem vedr arbejdsløshed Problem vedr uddannelse Problem vedr social sikring/velfærd Problem vedr juridiske forhold Problem vedr sundhesvæsen Problem vedr. komplans/sygdomsforståelse Problem vedr partner Problem vedr partners adfærd Problem vedr partners sygdom Tab/dødsfald ved partner Problem vedr barn Problem vedr barns sygdom Tab af/dødsfald hos barn Problem vedr forældre/familie Adfærdsproblem vedr sygdom hos forældre/familie Problem vedr sygdom hos forældre/familie Tab af/dødsf h foræld/an fam medl Problem vedr forhold til venner Offer for fysisk vold Frygt for socialt problem Andre sociale problemer Hverdagsindikatorer Ændringer i borgerens vaner/rutiner Frygt for tab af funktionsevne Risiko for tab af funktionsevne Andet vedr hverdagsindikatorer Der er flere ord i symptomoversigten, der vurderes at være svært tilgængelige, er der udarbejdet en oversigt med synonymer. Listen gengives også i dette bilag. Der henvises i oversigten til ICPC-koder der fremgår af den udleveret symptomoversigt. 117

118 Kode Begreb Synonym/forklaring Eventuel kommentar A11 IKA Ikke klassificeret andet steds D03 kardialgi mavesæksmerter eller hjertesmerteses Kan betyde begge dele: Her under fordøjel- system må vi gå ud fra, at der menes smerter i mavesækken som mavekramper eller ved mavesår. D05 perianal omkring endetarmåbningen D07 dyspepsi Problemer med fordøjelsen Skyldes ikke organiske forændringer, men problemer med enzymerne, tarmenes egenbevægelse, eller forændringer i tarmbakteriernes sammensætning D08 flatulens afgang af tarmgas D11 diare tynd mave D12 obstipation hård mave / maven i stå D13 ikterus gulsot D14 hæmatemese blodig opkast D15 melæna blod i afføring L18 myalgi muskelsmerter L18 fibrositis betændelsestilstande i de bløde dele omkring skelettet som muskler, sener, bindvæv, ledbånd, ledhinder, N04 restless legs uro i benene P12 P13 ikke organisk enuresis ikke organisk enkoprese sengevædning ufrivillig afføring R24 hæmoptyse blodhosten R25 ekspektorat Opspyt / slim fra lunger eller bronkier S04 papel Lille knudeformet forhøjelse i huden S06 lokaliseret i et afgrænset område på kroppen S07 generaliseret overalt i eller på kroppen S10 filipens akne, Bums, lille matieriefyldt knude på huden S16 kontusion kvæstelse i følge af stød eller slag S17 hudlæsion legemsbeskædigelse T endokrin Hormonal, vedrørende hormoner T metabolisk vedrørende stofskifte eller under P kun hvis årsagen ikke er fysisk, men mental. Dvs. at urininkontinens hos gamle ikke er enuresis, men kodes under U04 Under P kun hvis årsagen er mental og ikke fysisk. Det behøver ikke at være hele portioner men evt. kun bremsestriber. Aldringsbetinget slaphed af endetarmslukkemusklen kodes under D17 Afføringsinkontinens. De fleste stofskifteprocesser er styret af hormoner. Derfor hører stofskifte sygdomme under denne kategori. De hyppigste: Diabetes (hormon=insulin), for lav/høj stofskifte afhængig af skjoldbruskkirtelhormonerne T3 og T4 118

119 Kode Begreb Synonym/forklaring Eventuel kommentar betinget af stofskifte T11 dehydrering udtørring T27 metabolisk vedrørende stofskifte eller betinget af stofskifte U02 imperativ vandladning U06 hæmaturi blodig urin W10 postkoital kontraception pludselig vandladning der ikke kan holdes tilbage indtil man når toilettet Svangerskabforebyggelse efter samleje W15 infertilitet Ikke frugtbar X11 menopause menopausalt ophør af menstruation pga. alder X14 vaginalt vedrørende eller tilhørende skeden X15 vagina skeden X16 vulva de ydre kvindelige kønsdele X17 genital vedrørende eller tilhørende kønsorganene X21 mamma bryst X24 dysfunktion fungerer ikke som det skal Y02 testis stenene Y02 scrotum pungen Y05 testis stenene Y05 scrotum pungen Y06 prostata blærehals kirtel Y10 infertilitet ufrugtbarhed Y10 subfertilitet forsinkelse eller vanskelighed med at blive/gøre gravid Y16 mammae bryster Y24 dysfunktion fungerer ikke som det skal Y26 mandlige genital mandlige kønsorganer Y26 genital vedrørende kønsorganer Z11 kompliance at overholde et regelsæt de problemer der opstår, fordi patienter ikke overholder de regler som sundhedspersonale (normalt lægen) har stukket ud. Mest typisk, at patienter ikke tager medicinen som ordineret. Når patienten så ikke bliver rask, handler det dermed ikke om et fx, kemisk problem, med at medicinen ikke virker på de dele af kroppen den skal men et compliance problem. Her kan medicinen ikke virke, da den ikke blev taget eller blev taget forkert. 119

120 Bilag 10 Dokumentation af indsats I nedenstående skema fremgår de overordnede indsatsområder, der anvendes i FSIIv2. Indsatserne tilknyttes konkrete handlinger og der er en opsummering af, hvilke indsatser borgeren får på overblikket Emnespecifik journal (2 faneblad under Fælles handlegrundlag). Nr. Indsatser SUND-01 Genoptræning SUND-02 Sygepleje SEL-01 Vedligeholdelsestræning SEL-02 Genoptræning SEL-03 Praktisk hjælp SEL-04 Personlig hjælp SEL-05 Andre indsatser HMI-04 Hjælpemidler til personlig medicinsk behandling HMI-05 Hjælpemidler til træning af færdigheder HMI-06 Ortoser og proteser HMI-09 Hjælpemidler til personlig pleje HMI-12 Mobilitetshjælpemidler HMI-15 Hjælpemidler i husholdningen HMI-18 Hjælpemidler til indretning og tilpasning af boligen og andre lokaler HMI-22 Hjælpemidler til kommunikation og information HMI-24 Hjælpemidler til håndtering af transport af produkter og varer HMI-27 Hjælpemidler og udstyr til tilpasning/forbedring af nærmiljøet samt værktøj og maskiner HMI-30 Hjælpemidler til leg og fritidsaktiviteter Ved dokumentation af hjælpemidler, forbrugsgoder, boligændringer og handicapbiler anvendes Hjælpemiddelinstitutets ISO-klassifikation over hjælpemidler. Ønsker man yderligere information om klassifikationen henvises til Denne dokumentation er mere specifik end dokumentationen af andre indsa t- ser efter service- og sundhedsloven. Det skyldes, at hjælpemiddelområdet ikke fremgår af FSIIv1, og denne del, er derfor ikke beskrevet her. Det er dog et faktum, at mange kommuner allerede anvender HMI-klassifikationen over hjælpemiddelområdet. Bilag 11 Typer af handlinger I de to følgende skemaer gengives og defineres de typer af handlinger, der fremgår af drop-down i prototypen tilknyttet henholdsvis delmål aktivi- 120

121 tet/deltagelse og delmål kroppens funktioner. Der er forskel i hvilke typer, der kan vælges, da handlinger med fokus på henholdsvis krop eller aktivitet/deltagelse også er forskellige. Det skyldes bl.a. at handlinger med fokus på kroppens funktioner ofte har hjemmel i sundhedsloven frem for handlinger med fokus på aktivitet/deltagelse, der har hjemmel i serviceloven. Typer handlinger delmål aktivitet/deltagelse Typer af handlinger Hvad dækker typen over? Udføre hele aktiviteten Det vil sige, at man gør det for borgeren. Udføre dele af aktiviteten Her vil borgeren selv (eller pårørende) være inddraget og udføre de andre dele af aktiviteten. Motivere/igangsætte Medarbejderen skal bidrage til at borgeren selv udføre aktiviteten ved at motivere og/eller igangsætte borgeren. Hvordan dette konkret gøres i relation til den specifikke borger, beskrives i vejledningen. Strukturere for Medarbejderen skal strukturere aktiviteten for borgeren. Guide Guiding kan være verbal eller nonverbal. Der er i den sammenhæng behov for at medarbejderen er tilstede, når aktiviteten udføres. Borgeren vil ikke kunne deltage/udføre aktiviteten med mindre at medarbejderen guider. Vær opmærksom på, at det forudsættes, at borgeren ikke selv bliver i stand til at udføre aktiviteten. Støtte borgeren i at træne/indøvner. Når medarbejderen træner borgeren, vil Det er borgeren og ikke medarbejderen, der træ- handlingen være at undervise. Her synliggøres at man gentager og indøver nye færdigheder. Undervise Her stiller medarbejderen viden, information mm. til rådighed for borgeren og sikre, at borgeren kan omsætte/bruge den viden, der stilles til rådighed eksempelvis hvordan borgeren skal Informere/vejlede (en der gerne vil) Rådgive (jf. rådgivningsforpligtigelse ) træne muskelstyrken i maskine. Borgeren er part i og indstillet på at anvende den vejledning/information, der stilles til rådighed. Rådgive er knyttet til kommunens rådgivningsforpligtigelse (det er besluttet, at rådgivning ofte fokuserer på livsstil/adfærd og derfor altid vil være knyttet til aktivitet/deltagelse). Herunder er rådgivning udelukkende relevant i den sammenhæng, hvor borgeren ikke er motiveret for, magter eller har lyst til at følge råd og vejledning givet af den sundhedsprofessionelle. 121

122 Typer handlinger delmål aktivitet/deltagelse Typer af handlinger Hvad dækker typen over? (Er der tale om rådgivning på kropsniveau, vil der være tale om undervisning eksempelvis i hvordan kroppen reagerer på for lavt blodsukker, eller hvordan rygerlunger reagerer på fortsat rygning mm.). Monitorere/følge udviklingen analyser og vurderinger med henblik på at beskri- Der foretages gentagne målinger, vejninger, tests, ve og følge udviklingen i udførelsen af en specifik Fjerne/mindske/neutralisere hæmmende faktor Tilføje fremmende faktor aktivitet. Det kan eksempelvis være at fjerne et dørtrin som bevirker, at borgeren er begrænset i at færdes i egen bolig. Opsætte lift, så borgeren til trods for trappen kan komme omkring i boligen i kørestol. Det kan eksempelvis være opsætning af et greb, så borgeren selv kan rejse sig eller bevilling af en rollator, der bevirker at borgeren nu selv kan komme omkring udendørs eller i egen bolig. Handlinger tilknyttet delmål kroppens funktioner Typer af handlinger Hvad dækker typen over? Behandle Her er der tale om handlinger der udføres med afsæt i lægelig ordination. Monitorere Der foretages gentagne målinger, vejninger, tests, analyser og vurderinger med henblik på at beskrive og følge udviklingen i udførelsen af en specifik aktivitet Kompensere Her kompenseres borgeren for en kropslig funktionsnedsættelse. Det kan eksempelvis være ved bevilling af en ble, der kompenserer funktionsnedsættelse på vandladningsfunktioner eller medicin, der kompensere for funktionsnedsættelse på smerter. Støtte borgeren i at træne/indøve kropslige funktioner eksempelvis hukommelse, Her udføres handlinger for at borgeren træner muskelstyrke mm. Undervise/instruere Undervisning er en faglig handling, der udføres, når borgeren skal træne eller skal have ny information at handle på baggrund af. 122

123 Bilag 12 Tjekliste til SMART delmål I nedenstående liste fremgår tjekliste til formulering af SMART delmål. Det er for nuværende lidt usikkert, om mål, såfremt der formuleres mål, også skal være SMART. Der er i tjeklisten fokuseret på formuleringen af SMART delmål. På baggrund af testen bliver det afgjort, hvorvidt og i så fald i hvilket omfang mål skal formuleres SMART. Der er dog allerede nu flere elementer, der medvirker til at understøtte, at delmålet bliver SMART, som også findes i relation til mål. SMART mål/delmål tjekliste Specifikt Delmål fokuserer på resultatet, der forventes opnået, frem for processen, der fører frem til resultatet. Delmål på kroppens funktioner eller aktivitet/deltagelse kodes jf. ICF på minimum niveau to i klassifikationen. Det bidrager positivt til, at delmålet gøres specifikt. Herudover er delmålet knyttet til mål/aktiviteter i hverdagslivet, der specielt, hvis delmålet har fokus på en kropslig funktion, bidrager til, at delmålet bliver konkret i forhold til borgerens hverdagsliv. Det fremgår klart, hvilke handlinger, der skal udføres for at opnå delmålet. Det fremgår hvem der udfører de konkrete handlinger. Målbart Det besluttes, når delmålet formuleres, hvilken metode, der bruges til opfølgning på mål/delmål. Når der skal tages stilling til, hvordan man vil måle eller konstatere at delmålet er nået, tvinger man også den, der formulerer delmålet til at gøre dette konkret herunder bliver man bevidst om delmålet fokuserer på borgertilfredshed, produktivitet eller faglig kvalitet. Det afklares, når delmålet formuleres, hvem der er ansvarlig for at følge op på opnåede resultater 24. Attraktivt Der er overordnet to parter, som målet skal være attraktivt i forhold til. Den første part er borgeren og den anden part er de medarbejdere, der er involveret i opgaveløsningen. Realistisk Delmålet afspejler en realistisk vurdering af borgerens udviklingspotentiale. Delmålet er opnåeligt inden for rammerne af lovgivningen og kommunens serviceniveau. 24 I testen på funktion men når FSIIv2 er fuldt it-understøttet, vil den ansvarlige være navngivet. Det har blot ikke været muligt i prototypen/testen. 123

124 SMART mål/delmål tjekliste Delmålet er (hvis det udtrykker en prioritering) afstemt med borgerens ønsker/prioriteter, og det er aftalt, hvad borgeren selv skal gøre og bidrage med. Tidsafgrænset Opfølgningsdato er fastsat, så det fremgår, hvornår man forventer at iværksætte processen opfølgning. Det skal bemærkes, at opfølgningsdato ikke er identisk med en eventuel slutdato på indsatsen. Der fastsættes evt. en slutdato for indsatsen. 124