Styrings- og afregningsmodeller set i et ledelsesperspektiv

Transkript

1 Ledere og sundhedsvæsenet er det noget særligt? DSS seminar, Aarhus Universitetshospital 8. november2016 Styrings- og afregningsmodeller set i et ledelsesperspektiv (og i krydsfeltet mellem ønsker om ændring og varm luft: Værdibaseret (økonomi)styring?) Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Aalborg Universitet [email protected]

2 Hovedpunkter 1. den nye sort : Værdibaseret styring Vejen dertil 2. Hvor langt er vi nået? 3. Hvad skal man mene om værdibaseret styring? 4. Kodeks for økonomistyring og mulige afregningsmodeller 5. Hvad skal man mene om DRG og aktivitets-ræset? 6. Fem dogme-regler Incl. afregningsmodel for værdi

3 En ledelse skal kunne (departement, Danske Regioner, region, sygehus, afdeling) 1. Kunne gennemskue (overfladisk kritik) Kunne modstå lemming-effekt 2. En ledelse skal kunne udvikle nyt Og få det evalueret 3. En ledelse skal sikre dynamisk udvikling af styresystemer

4 Hvad var det DRG helt eller delvist afløste? 1. Perioden /1977: Detaljerede budgetter og Overgangsordninger 2. Perioden : Detaljerede rammebudgetter 3. Perioden : Ubundne ramme-budgetter 4. Perioden /2001: Kontraktstyring og rammebudget og overvejelser om takststyring : DRG for fritvalgspatienter 5. Perioden efter 2002: DRG gradvist op til 50% af budgettet MEN fortsat indenfor en samlet økonomisk ramme Begyndende tale om værdibaseret (økonomi)-styring

5 Rejsen fra 2011 til 2016: kvalitet-volumen rammebudget - værdibaseret styring Vi skal flytte fokus fra aktivitet og i stedet begynde at måle os på kvalitet. Det kræver et synligt kursskifte og nye styringsredskaber, hvor sundhedsvæsenet i højere grad bliver målt på de resultater, der bliver skabt - Kernen i værdibaseret styring er at understøtte kvalitetsudviklingen på sygehusene ved at etablere monitorerings-systemer, der opgør patientrelevante behandlingseffekter set i forhold til omkostningerne ved at opnå det pågældende resultat. Værdibaseret styring indebærer, at ledelsen i regioner og på sygehusene opstiller mål for at forbedre værdi for patienterne, støtter afdelingerne i deres arbejde med at udvikle og forbedre indsatsen, og følger op på, at målet nås. Derud over kigger vi også på de økonomiske incitamenter

6 Naturligvis også kritik før 2011 Et stadigt mere hørligt krav ikke mindst fra læger handler om at få det økonomiske incitament i takststyringen knyttet til kvaliteten i behandlingen frem for alene til aktiviteten. 6 UfL, Når læger tænker i penge, 2008, 170(12): 1010

7 Seks påstande om DRG og viden om påstandene Påstand Den DRG-drevne aktivitet går ud over kvaliteten. - Mere volumen giver dårligere kvalitet DRG-styring øger aktiviteten mere end under rammestyring Undgå at omstille fra stationær til ambulant behandling, fordi aktivitetsværdien vil falde Aktivitetsbaseret finansiering er med til at fastholde gammelkendte behandlingsmønstre Et udynamisk DRG-system hindrer indførelse af nye behandlingsformer, fx telemedicin Sørg for at en patient, der har behov for flere ambulante undersøgelser, kun får et Hvad ved vi? Ikke noget. Anekdoter, ingen empiriske undersøgeleer 2 undersøgelser fra midt 00erne peger ikke i den retning Vi har gråzone-takster og dokumenteret overgang til amb. behandling peger ikke i den retning Ingen dokumentation kun enkelte anekdoter Måske men ikke et dokumenteret stort problem måske snarere undskyldning Der er kasuistikker MEN der er jo lavet pakke-takster Kilde og dokumentation : KMP, Samfundsøkonomen 2015, no. 2: 11-26

8 Styring er mange ting Kilde: Incitamentudvalget, maj 2013

9 Kilde: Incitamentudvalget, maj 2013

10 Vejen mod værdibaseret styring

11 Maj 2015 Afrapporteringen sammenfatter vurderinger og anbefalinger til det videre arbejde med nye opfølgnings - og betalingsmodeller. Hvad giver værdi? For det første skal vi finde ud af, hvad der reelt giver størst værdi for patienterne. Resultatet for patienterne skal opgøres og synliggøres i nye opfølgningsmodeller. Hvordan kan de økonomiske incitamenter bedst understøtte værdi for patienten? For det andet skal vi se på de økonomiske incitamenter for sygehusene, som skal supplere og understøtte den faglige ledelse Der er på nuværende tidspunkt ikke et oplagt svar på, hvordan regionerne bedst kan indrette de økonomiske incitamenter for deres sygehuse. Udfordringerne er forskellige rundt omkring, og aktivitetsstyring indebærer også visse fordele i form af høj produktion og tilgænge-lighed. I første omgang er ambitionen derfor at indsamle erfaringer ved at sætte 1-2 forsøg i gang i hver region for at afprøve nye betalingsmodeller.

12 Regio, april 2015 I Sverige arbejder sygehusene i syv regioner med at skabe bedre resultater ved at fokusere på patienternes oplevelse og udbytte frem for mængden af behandling. Nu skal der ses nærmere på potentialet for at indføre samme form for styring og opfølgning i Danmark Muligheder i værdibaseret styring i Danmark Ivbar [ svensk konsulentfirma m. tætte bånd til Michael Porter] har for Danske Regioner undersøgt muligheden for og potentialet i at introducere værdibaseret styring i Danmark. værdibaseret styring

13 Udarbejdet til Danske Regioner Og der er, hvad man forstår ved værdibaseret

14 Hvor langt er vi nået? Ikke ret langt!

15 Spørgsmål til sundhedsministeren og svar (april maj 2016) Spørgsmål nr. 521: SVAR: Den overordnede målsætning med den samlede styring og incitamentsstrukturen er at sikre Vil det ministeren bedst mulige oplyse, sundhedstilbud hvad til status befolkningen er for set arbejdet i sammenhæng med med DRG-takster de økonomiske i ressourcer, der prioriteres til sundhedsvæsenet. departementet og styrelserne hvad er planerne fremadrettet? SVAR: I regionernes økonomiaftale for 2016 og med de nye nationale mål på sundhedsområdet er der aftalt en omstilling af kvalitetsarbejdet, som har til formål at flytte fokus fra proces- og dokumentationskrav til mål og resultater med synlig værdi for patienterne. Med det nationale kvalitetsprogram skal incitamenter og styring i sundhedsvæsenet sikre at hensynet til, at kvalitet, aktivitet, resultater og omkostninger går hånd i hånd. Den nuværende finansiering med aktivitetsfokus har haft væsentlige og gunstige virkninger på produktiviteten, kortere ventelister og omkostningsbevidstheden i sygehusvæsenet. Det fokus skal holdes og styrkes, men suppleres med incitamenter, der understøtter udviklingen mod et sundhedsvæsen, der sikre bedre og mere ensartet kvalitet. Udviklingen af en mere differentieret og forløbsorienteret styring stiller krav om øget viden om resultater og omkostninger. Der er derfor en stor sammenhæng mellem udviklingen af styringsinstrumenter og synligheden om resultater og bedre brug og tilgængelighed af data på sundhedsområdet. Med økonomiaftalen for 2016 blev der afsat 50 millioner, der bl.a. skal understøtte udvikling og forsøg med nye modeller for sygehusstyring med afsæt i værdibaseret styring.

16 Spørgsmål nr. 523 (m. svar d. 24.maj 2016): Vil ministeren sende udvalget en oversigt over, hvilke tiltag der er i de enkelte regioner i forhold til at afprøve styringsalternativer til DRG-taksterne? Region Nordjylland: I Region Nordjylland er der udvalgt to patientgrupper til at indgå i nye forsøg med styrings- og afregningsmodeller: hoftealloplastikker og knæalloplastik-ker. Styringsmodellen opbygges som en prædikationsmodel, hvor der måles på diverse indikatorer, herunder vil bl.a. ressourceforbruget/ omkostninger blive identificeret med henblik på at lave en ny afregningslogik. Region Midtjylland: Region Midtjylland har siden 2014 kørt projektet Ny styring i et patientperspektiv. Ni afdelinger har i et par år været styret med afsæt i værdibaseret styring. Der bliver styret efter patientnære mål frem for aktivitet i form af DRG-værdi. Region Syddanmark: Der er udarbejdet et nyt optimeret rygforløb i Region Syddanmark med omlægninger og samling af størstedelen af den ambulante aktivitet på Rygcenter Syddanmark. Rygcenteret bliver fuldt rammestyret samtidig med, at en mindre del af deres økonomi gøres afhængigt af, at de opfylder en række kvalitetsmål. Region Hovedstaden: Bornholms Hospital er pr. 1. februar 2016 udvalgt til at gøre erfaringer med styring efter værdi for patienten samtidig med, at hospitalet er undtaget fra regionens takststyringsmodel. Region Sjælland: Afskaffelse af takstmodel og indførelse af aktivitetsbudget, forenkling og mere målrettede mål i Værdi for borgeren 2016

17 Og PROM hærger landet: Hvad er PRO(M)? Oplysninger om patienters helbred - direkte fra patienterne selv. Patient Reported Outcomes (PRO) DESVÆRRE UDEN KOBLING TIL VÆRIDIBASERET STYRING

18 Hvad skal man mene om værdibaseret økonomi-og kvalitetsstyring? Varm luft? Gammel vin på nye flasker? Løsningen på cirklens kvadratur?

19 Uanset hvad: Behovet for økonomistyring forsvinder ikke Behovet for afregningsordninger forsvinder ikke OG endnu værre: Ingen lette løsninger Odysseus/Ulysseus-kontrakten..

20 Danske Regioner 2013 God økonomistyring måles på, om den Giver et godt og sikkert grundlag for prioriteringer, beslutninger og handlinger fra politiske beslutninger i regionsrådet over sygehusledelsen til den enkelte afdeling Understøtter kvalitet i behandlingen Økonomi-styringen skal ikke blot have fokus på input-faktorer men i høj grad understøtte opfølgning på mål/outcome Understøtter omkostningseffektiv patientbehandling. [ beregning og opfølgning af produktivitet] Sikrer budget- og aftaleoverholdelse Behovet er forstærket med budgetloven, der kombinerer fler- årige udgiftsrammer med overholdelse af udgifts- lofter for det enkelte år i budget og

21 Grundproblem: Hvordan flyttes pengene bedst fra bevilgende myndighed til sygehusene? Bevilgende myndighed Rammebudget Kontrakter Aktivitets-baseret DRG afregningssystem value-based/p4p Blandings-modeller Sygehus Afdelinger Bedst i forhold til hvad: budgetsikkerhed? politisk prioritering? volumen? produktivitet? kvalitet? dynamik og udvikling på sygehusene Er det administrativt rimeligt simpel? Har man de nødvendige data Tro-håb-kærlig-viden-evidens?

22 DRG som prügelknabe? - At rette smed for bager?

23 Hvad skal vi mene om DRG( tyranniet?) Symptomer Behandling Stimulerer næsten for meget til øget aktivitet For megen fokus på økonomi også hos sundhedprofessionelle Går måske ud over den faglige kvalitet Usikker - MEN der må være noget bedre end DRG Findes der et velafprøvet alternativ til DRG? Skulle vi starte kontrollerede forsøg?

24 Dogmeregel nr 1: Der findes ikke incitament-fri afregningssystemer spørgsmålet er, om vi i tilstrækkelig grad kender incitamenterne og evt. bivirkninger?

25 Patienters valgfrihed Afgifter/skatter Mål Hoved-og bivirkninger. Hvad vejer tungest? Produktion/produktivitet Kvalitet fagprofessionel tilfredshed Sammenhæng Forebyggelse/ Sundhedsfremme Budgetoverholdelse Retfærdig - -?? + + Typer af incitamenter Aktivitetsbaseret (DRG, ydelseshonorering) Ramme-budget/fast løn Målrettede faste tilskud Knækmodeller /base-line-modeller Bonus-modeller Kvalitets-bonus Blandingsmodeller Faglig udvikling/forskning Bøder/brugerbetaling

26 Dogmeregel nr. 2: Intet afregningssystem kan opfylde alle formål lige godt hvad der er vigtigst ændrer sig over tiden

27 Dogmeregel 3 DRG forsvinder ikke men bliver muligvis bare en regne-enhed eller forløb + kvalitet = værdi-baseret

28 Mange søger få finder

29 Fugle på taget fugle i hånden Sirenernes sang?

30 Værdibaseret afregning: Som set i Sverige Forløb (episode) = DRG + ambulant Værdibaseret afregning = DRG + ambulant + pay-for-performance Incitamentudvalget

31

32 Afregning for forløb

33 Som Porter så det d. 25. november 2014 i København UNDSKYLD er det ikke DRG?

34

35 Dogmeregel 4 Nye navne er ikke lig med egentlig nyt

36 Dogmeregel 5 Et grundigt kursus i logikken bag DRG-systemets opbygning før man går i gang med noget nyt

37 Og NEJ Jeg er slet ikke dogmatisk!!