Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde

Transkript

1 AMI DOKUMENTATION 15 Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde Redigeret af: MariAnn Flyvholm & Karen Frydendall Jepsen Arbejdsmiljøinstituttet København 2004

2 AMI Dokumentation nr. 15 Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde Redigeret af: MariAnn Flyvholm og Karen Frydendall Jepsen Arbejdsmiljøinstituttet, København 2004 ISBN: For/bagside layout: Topp AD Foto: Niels Nielsen Rapport layout: Gitte Holm Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé København Ø Tlf: Fax: epost: Hjemmeside: Rapporten kan rekvireres fra: Arbejdsmiljøbutikken Ramsingsvej Valby Tlf: Fax: epost: [email protected] Hjemmeside:

3 Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD... 7 ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER OG KONTAKTEKSEM... 9 Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser HUDENS STRUKTUR OG FUNKTION Epidermis Dermis Stratum corneum Hudbarrierens endogene reparationsmekanisme Hudens vandindhold Mursten og mørtel modellen kontra Mosaik modellen ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER OG ALLERGI Arbejdsbetingede hudlidelser Allergiske og irritative eksemreaktioner Kontakteksem Irritativt kontakteksem Allergisk kontakteksem IgEmedieret allergi Urtikaria Allergisk proteinkontakteksem Diagnosticering af hudlidelser Kliniske undersøgelser Lappetest Åben lappetest Åben test og Repeated Open Application Test (ROAT) Priktest og prikpriktest

4 Indholdsfortegnelse Ridsetest Ridselappetesten Gnubbetest Hudfysiologiske målinger Hudens transepidermale vandtab (TEWL) Hudens vandindhold (Corneometri) Blodgennemstrømning (Laser Doppler flowmetri) Rødmegrad (skin color) RISIKOFAKTORER FOR ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER Hudlidelser og vådt arbejde Definition af vådt arbejde Epidemiologiske undersøgelser Eksperimentelle undersøgelser Udsættelse for kontaktallergener Kriterier for allergifremkaldende stoffer og lister over allergener. 44 Hyppigheden af kontaktallergiske reaktioner Oplysninger om eksponering for kontaktallergener Deklaration og datablade Håndbøger og anden litteratur Kemiske analyser Det danske Produktregister PROBAS Konserveringsmidler Parfumer Latex og gummikemikalier Allergi over for latex Allergi over for gummikemikalier

5 Indholdsfortegnelse Andre kilder til udsættelse for allergener ved vådt arbejde Hudirriterende påvirkninger Overfladeaktive stoffer Hudirritation og gendannelse af hudbarrieren Mekanisk og fysisk hudirritation Temperatur Sæson og årstidsvariationer Anvendelse af handsker Allergi og handsker Hudirritation og handsker Hudplejemidler og handskebrug Individuelle risikofaktorer HUDPLEJEMIDLER Hvad er et hudplejemiddel? Hudplejemidlers kemiske sammensætning Undersøgelse af hudplejemidlers effekt Testmetoder Test af udvalgte indholdsstoffer i hudplejemidler Test af hudplejemidlers barriereophelende effekt Test af hudplejemidlers beskyttende effekt Praktiske afprøvninger af hudplejemidlers effekt Hudplejemidler til brug ved vådt arbejde Diskussion af en mulig virkningsmekanisme for hudplejemidler 109 Regler om hudplejemidler Et evidensbaseret hudplejemiddel HÅNDVASK OG HÅNDDESINFEKTION

6 Indholdsfortegnelse Definition af forskellige begreber inden for håndhygiejne Risiko ved hyppig håndvask med vand og sæbe Desinfektionsmidler som en risikofaktor Test af hånddesinfektionsmidlers irritative egenskaber Praktiske afprøvninger af håndhygiejneprocedurer Alkoholbaseret hånddesinfektion som alternativ til håndvask ANBEFALINGER OM EVIDENSBASERET FOREBYGGELSE REFERENCELISTE FORKORTELSESLISTE

7 Forord FORORD Denne rapport er en af flere publikationer udarbejdet i forbindelse med et større interventionsprojekt over for arbejdsbetingede hudlidelser i næringsog nydelsesmiddelindustrien gennemført i perioden Projektet er finansieret af en 3årig bevilling af satspuljemidler fra Sundhedsministeriet. Det overordnede formål med rapporten er på dansk at give et overblik over den eksisterende viden om forekomsten af arbejdsbetingede hudproblemer, risikofaktorer herfor og de forebyggelsesmuligheder, som danner baggrund for og indgår i interventionsprojektets forebyggelseskoncept. Projektet og denne rapport fokuserer primært på arbejdsbetingede hudlidelser i erhverv med vådt arbejde. En del af rapportens indhold er dog mere overordnet og kan anvendes generelt i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser. Målgruppen er arbejdsmiljøprofessionelle, der arbejder med forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser, og andre, som har brug for viden på området, men sjældent har tid eller mulighed for at søge tilbage til den engelsksprogede originallitteratur. Dermed menes den meget interesserede eller fagligt velfunderede person, f.eks. en konsulent eller en BSTmedarbejder med sundhedsfaglig eller kemisk baggrund. Rapporten er opdelt i en række kapitler, der kan læses i sammenhæng eller hver for sig. En del af kapitlerne er baseret på udvalgte artikler, reviews og rapporter, der belyser de behandlede problemstillinger og tilstræber at være dækkende for den nyeste tilgængelige viden. Hvor flere undersøgelser har vist det samme, er kun de vigtigste medtaget. Der er for eksempel medtaget epidemiologiske undersøgelser og opgørelser af patientdata, som beskriver sammenhængen mellem forekomsten af arbejdsbetingede hudlidelser og allergiske reaktioner i relation til eksponeringer i arbejdet. Herudover er der medtaget eksperimentelle undersøgelser, som bidrager til forklaring af de sammenhænge, der er observeret i andre typer af undersøgelser. Hensigten er at give læseren mulighed for at vurdere den videnskabelige baggrund for de konklusioner, der drages, og de anbefalinger, der opstilles, uden selv at skulle opsøge originallitteraturen. Indledningsvis gives et overblik over hyppigheden af eksem og hudlidelser i forskellige populationer, herunder den generelle befolkning i forskellige lande, for derigennem at give et bud på hyppigheden af arbejdsbetingede 7

8 Forord hudlidelser og kontakteksem. Brancher og faggrupper med høj risiko for arbejdsbetingede hudlidelser omtales kort. De vigtigste begreber inden for de grupper af hudlidelser, der ofte optræder som arbejdsbetingede, samt de relevante (hud)reaktioner, herunder de testog målemetoder, der omtales i litteraturen på området, præsenteres samlet, således at de kan danne baggrund for læsning af de kapitler, der refererer kliniske eller eksperimentelle undersøgelser. Gennemgangen af risikofaktorer for hudlidelser har fokus på faktorer i miljø eller arbejdsmiljø, der vurderes som specielt relevante for forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i våde erhverv, eftersom det er disse faktorer, der kan påvirkes ved en indsats på arbejdspladserne. Herudover omtales kort individfaktorer, der har betydning for udvikling af hudlidelser; ikke fordi disse kan eller skal inddrages i en indsats over for arbejdsmiljøet, men fordi de f.eks. kan have betydning for og bør tages i betragtning ved tolkning af resultater fra spørgeskemaundersøgelser. Hudplejemidlers sammensætning og undersøgelser af deres effekt gennemgås med henblik på at præsentere den nyeste viden omkring valg af hudplejemidler og disses rolle i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser forårsaget af vådt arbejde. På samme vis gennemgås håndvask og huddesinfektion med henblik på at nå frem til, hvilke typer der er mindst belastende for huden. Til slut opstilles en række anbefalinger til forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser udarbejdet på basis af risikofaktorerne i miljø og arbejdsmiljø samt viden om hudplejemidler mv. Disse anbefalinger indgår i det forebyggelsesprogram, der er afprøvet i interventionsprojektet. Overlæge Niels Ebbehøj og sygeplejerske Christine Wollf fra Arbejdsog Miljømedicinsk Klinik på Bispebjerg Hospital har været lektører på rapporten og takkes for kommentarer og forslag til forbedringer. Herudover takker forfatterne fra AMI s hudgruppe de samarbejdspartnere, der undervejs i processen har læst dele af rapporten og bidraget med kommentarer og forslag til forbedringer. Arbejdsmiljøinstituttet 2004 MariAnn Flyvholm Projektleder Palle Ørbæk Direktør 8

9 Arbejdsbetingede hudlidelser og kontakteksem ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER OG KONTAKTEKSEM Karen Frydendall Jepsen, Lone Borg, MariAnn Flyvholm Både i Danmark og i mange andre industrialiserede lande er hudsygdomme blandt de hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelser. I modsætning til andre arbejdsbetingede lidelser rammer hudlidelser især yngre erhvervsaktive personer, og hyppigheden er højere blandt kvinder end blandt mænd. Der er ofte tale om kroniske eller langvarige lidelser, som kan medføre betydelige gener for dem, der rammes. I Danmark anmeldes omkring arbejdsbetingede hudlidelser pr. år, og de udgør ca. 11% af samtlige anmeldte arbejdsbetingede lidelser. Hudlidelser har i en del år været den hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelse, og i 2002 udgjorde hudlidelser godt 36% af samtlige anerkendte arbejdsbetingede lidelser. Godt 3/4 af de anmeldte hudlidelser blev anerkendt. Blandt dem, der fik anmeldt en arbejdsbetinget hudlidelse, var ca. 2/3 under 40 år og 62% var kvinder (Arbejdstilsynet, 2003; Arbejdsskadestyrelsen, 2003). Hovedparten af de anmeldte arbejdsbetingede hudlidelser er kontakteksemer, fordelt på ca. 1/3 allergisk eksem og 2/3 irritativt eksem. Håndeksem udgør mere end 90% af de arbejdsbetingede hudlidelser (HalkierSørensen, 1996; HalkierSørensen et al, 1994). Mere eller mindre udtalte hudgener betragtes i nogle erhverv som uundgåelige. Det kan derfor antages, at det kun er de mest generende tilfælde af arbejdsbetingede hudlidelser, der fører til anmeldelse, således at den reelle hyppighed af arbejdsbetingede hudlidelser på arbejdspladserne sandsynligvis er højere, end det fremgår af statistikkerne. I undersøgelsen af AMI s Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK) fra 2000 havde 13% af de personer, der indgik i undersøgelsen, haft hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder. Heraf angav ca. halvdelen, at hudproblemerne var relateret til arbejdet. Også her havde personer under 40 år markant flere hudproblemer end de ældre aldersgrupper. Blandt yngre kvinder sås en stigning i antallet med hudproblemer i peri 9

10 Arbejdsbetingede hudlidelser og kontakteksem oden (Flyvholm et al, 2001). Andre undersøgelser viser ligeledes en stigning i hyppigheden af eksem i den generelle befolkning. I perioden fra 1990 til 1998 steg i hyppigheden af kontaktallergi (sensibilisering over for kontaktallergener) i aldersgruppen 1541 år fra 15,9% til 18,6% (Nielsen et al, 2001; Nielsen et al, 2002). Personer, der har en kontaktallergi, behøver ikke have allergisk kontakteksem, men de udgør en relativ stor følsom gruppe på arbejdsmarkedet (knap 20% i de yngre aldersgrupper), som ved fornyet kontakt med de relevante allergener kan udvikle allergisk kontakteksem. Derudover har denne gruppe øget risiko for irritativt eksem. Arbejdsbetingede hudlidelser kan i en del tilfælde føre til behov for omskoling og erhvervsskift eller medføre sygefravær og udstødning fra arbejdsmarkedet, hvilket dels kan have betydelige sociale konsekvenser for den enkelte og dels er økonomisk belastende både for den enkelte sygdomsramte og for samfundet (Adisesh et al, 2002). Hertil kommer, at arbejdsbetinget kontakteksem påvirker de berørte personers livskvalitet (Hutchings et al, 2001; Wallenhammar et al, 2004). I en svensk befolkningsundersøgelse lå den gennemsnitlige varighed af håndeksem blandt 2065årige på 11 år, og ca. en femtedel havde vedvarende symptomer (Meding & Swanbeck, 1989). I Sundhedsstyrelsens rapport Forebyggelse af kontakteksemer anslås det, at de samlede samfundsmæssige omkostninger til kontakteksem i Danmark i slutningen af 1990 erne var ca. 800 millioner kr. årligt. Udgifterne omfatter sygedagpenge, udgifter til sundhedsvæsenet, medicinudgifter, arbejdsskadeerstatninger, erstatninger for tabt erhvervsevne, revalideringsudgifter samt helbredsbetingede pensioner. Heri indgår, at forsikringsselskaberne i perioden fra 1991 til 1995 årligt udbetalte ca. 50 millioner kroner på grund af erhvervsbetingede eksemer (Agner et al, 2001). Disse udgifter er tilsyneladende steget, idet der i 2000 blev udbetalt i alt ca. 560 millioner kr. i erstatning for arbejdsbetingede lidelser, heraf ca. 164 millioner kr. til personer med slutdiagnosen hudlidelser. Sidstnævnte beløb omfatter evt. méngodtgørelse samt erstatning for tab af erhvervsevne. 1 På basis af tal fra NAK kan det beregnes, at der på landsplan er kvinder, som har haft arbejdsrelaterede hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder. Denne gruppe har en gennemsnitlig overhyppighed af fraværsdage på 2 dage, hvilket svarer til 640 tabte årsværk 1 Kilde: Arbejdsskadestyrelsen, marts

11 Arbejdsbetingede hudlidelser og kontakteksem eller 188 millioner kr. årligt. For mænd er de tilsvarende tal 250 tabte årsværk eller 74 millioner kr. årligt (Mossing et al, 2002). I en svensk befolkningsundersøgelse fra 1983 havde 23% af kvinder og 18% af mænd med håndeksem inden for det seneste år haft mindst én uges sygefravær på grund af håndeksem (Meding, 1990). I en ny rapport er omkostningerne i forbindelse med allergisk kontakteksem, beregnet i 2002priser til ca kr. pr. tilfælde. Beregningerne dækker hele patientens restlevetid, og tidspunktet for diagnosen er sat til en gennemsnitsalder på 40 år. De direkte omkostninger udgør godt kr. og omfatter diagnosticering (1.113 kr.) samt medicin og lægebesøg i forbindelse den fortsatte behandling (1.659 kr. pr. år). Velfærdstabet udgør godt kr. og dækket egne omkostninger, der omfatter indkomsttab, tab af fritid, svie og smerte samt egne udgifter til medicin og behandling (9.965 kr. pr. år). Dette skøn er baseret på en pris på 100 kr. pr. symptomdag og symptomer ca. 20% af tiden (7.315 kr. pr. år). Hertil kommer udgifter til hudplejemidler og lægemidler (i alt kr. pr. år). Produktionstabet er sat til ca kr. og er beregnet ud fra et gennemsnit på 1,6 sygedage pr. år (853 kr. pr. år). Der er en betydelig usikkerhed på disse estimater, specielt for velfærdstabet. Ved ændring af forudsætningerne kommer forfatterne frem til et højt og et lavt skøn på henholdsvis og kr. pr. tilfælde af allergisk kontakteksem (SerupHansen et al, 2004). 11

12 Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser HYPPIGHEDEN AF ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER Oplysninger om forekomst og hyppighed af arbejdsbetingede hudproblemer eller eksem kan i et vist omfang uddrages fra litteraturen og fra nationale registre samt ved hjælp af undersøgelser af forskellige erhverv, brancher eller befolkningsgrupper (epidemiologiske undersøgelser). Man skal dog være opmærksom på, at oplysninger fra nationale registre kan være ufuldstændige eller behæftede med fejl på grund af underrapportering, forskelle i diagnosticering af sygdomme samt fejlagtig estimering af arbejdsstyrkens størrelse (Diepgen & Coenraads, 1999; Taylor, 1988). Der kan også være store variationer i rapporteringen af prævalensen, idet den ofte baseres på forskellige eller dårligt definerede observationsperioder (se nedenfor om prævalens). Definitionen af cases (individer med f.eks. hudproblemer eller kontakteksem) kan ligeledes variere og dermed føre til problemer ved sammenligning af resultater fra forskellige undersøgelser (f.eks. eksem, kontakteksem, håndeksem, eksem på hænder eller underarme). Endelig skal man også være opmærksom på datagrundlaget, der kan variere fra selvrapporteret eksem/ hudproblemer eller kliniske undersøgelser til anmeldte eller anerkendte arbejdsbetingede hudlidelser. Hyppigheden af en lidelse kan angives på flere måder. Incidensen angiver antallet af nye sygdomstilfælde i løbet af en bestemt tidsperiode. Prævalensen angiver det eksisterende antal syge i forhold til populationen på et givet tidspunkt (punktprævalens) eller over en bestemt periode (periodeprævalens) eller gennem hele livet (livstidsprævalens). Punktprævalensen vil altid give et lavere estimat end periodeprævalensen. En svensk undersøgelse illustrerer forskellen på punktprævalensen og periodeprævalensen af håndeksem i den samme population. Punktprævalensen var 5,4% og 1års periodeprævalensen var 10,6% (Meding & Swanbeck, 1987). Det er således vigtigt at være opmærksom på, hvilken periode de rapporterede data dækker, og vurdere, hvad det kan betyde for resultaterne. Når man anvender punktprævalens eller periodeprævalens for et kortere tidsrum i relation til håndeksem, skal man være opmærksom på, at der kan være sygdomsfrie perioder og sæsonvariationer (Meding & Swanbeck, 1987; Hjorth, 1967). I mange tilfælde vil 1års periodeprævalensen således være det mest anvendelige mål i relation til håndeksem, da man herved kan sammenligne resultater af undersøgelser, hvor data er indsamlet på forskellige tider af året. 12

13 Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser Specielt i de nordiske lande har man gode erfaringer med at anvende spørgeskemaundersøgelser til studier af udbredelsen af eksem. Valideringsundersøgelser har vist, at selvom spørgeskemaundersøgelser generelt giver en vis underapportering i forhold til kliniske undersøgelser gennemført umiddelbart efter besvarelse af spørgeskemaet, er der overensstemmelse mellem selvrapportering i spørgeskemabesvarelserne og vurderingen hos en dermatolog (hudlæge). Spørgeskemaundersøgelser kan dog ikke skelne mellem allergisk kontakteksem og irritativt kontakteksem, hvilket skal tages i betragtning ved tolkning af resultaterne. For yderligere uddybning af dette kan henvises til rapporten om det nordiske spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser og eksponering (NOSQ2002), som giver konkrete eksempler på undersøgelser, der belyser disse problemstillinger (Flyvholm et al, 2002; Susitaival et al, 2003). Se også Selvom nationale data fra forskellige lande ikke umiddelbart kan sammenlignes grundet forskelle i rapportering og registrering af arbejdsbetingede sygdomme, rapporteres incidensen af arbejdsbetingede hudlidelser generelt til ca. 5 tilfælde pr fuldtidsarbejdere pr. år (Coenraads & Diepgen, 1998; Kanerva et al, 1994; Dickel et al, 2001b; Lantinga et al, 1984; United States Department of Labor, 2001). I risikobrancher og inden for jobgrupper med hudbelastende arbejde er hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser noget højere end på arbejdsmarkedet generelt eller i den generelle befolkning. I en opgørelse af data fra anmeldelser af arbejdsbetingede hudlidelser fra var plejehjem og hospitaler de brancher, der anmeldte flest hudlidelser. De erhverv, der anmeldte flest hudlidelser i absolutte tal, var rengøringsassistenter, kokke og smørrebrødsjomfruer samt maskinindustriarbejdere. I forhold til antallet af beskæftigede anmeldte kokke, smørrebrødsjomfruer og frisører relativt set flest arbejdsbetingede hudlidelser (HalkierSørensen, 1996; Halkier Sørensen et al, 1994). I NAK rapporterede 17% fra branchegruppen Social og Sundhed hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder, hvilket er signifikant flere end blandt lønmodtagere og selvstændige som helhed (13%). Blandt kvinder rapporterede sygeplejersker (31%) og blandt mænd rapporterede ufaglærte metalarbejdere (21%) signifikant flere hudproblemer end gennemsnittet (Flyvholm et al, 2001). Ved sammenligning af jobgrupper med henholdsvis høj og lav hyppighed af hudproblemer, der antages at repræsentere nogenlunde samme socialklasse (skønsmæssigt samme længde af 13

14 Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser uddannelse), kan det beregnes, at 7072% af hudproblemerne hos kvindelige sygeplejersker potentielt kan forebygges ved en indsats over for påvirkninger i arbejdsmiljøet; tilsvarende kan 6178% af hudproblemerne hos ufaglærte mandlige metalarbejdere forebygges (Mossing et al, 2002). I en svensk befolkningsundersøgelse blev erhverv med høj risiko for håndeksem opdelt i 3 grupper; første gruppe omfattede i store træk social og sundhedssektoren; den anden gruppe omfattede produktion (inkl. fødevareproduktion) samt en række fag inden for industri og håndværk; den tredje gruppe service omfattede kokke, køkkenassistenter, frisører og bygningsarbejdere. I 1983 var 23% ansat i erhverv med høj risiko for håndeksem, og da undersøgelsen blev gentaget i 1996, var dette tal faldet signifikant til 19,4% (Meding & Swanbeck, 1990; Meding & Järvholm, 2002). I Tyskland udgør arbejdsbetingede hudlidelser 34% af alle registrerede arbejdsbetingede sygdomme (Diepgen & Coenraads, 1999). I Bayern er incidensen af arbejdsbetingede hudlidelser (undtagen hudkræft) undersøgt for perioderne og i et prospektivt studium baseret på data fra et register over arbejdsbetingede hudlidelser (Dickel et al, 2001a). Gennem hele perioden blev tilfælde af arbejdsbetingede hudlidelser klinisk undersøgt (57,2% kvinder og 42,8% mænd), og heraf var tilfælde (70,6%) blevet anerkendt som arbejdsbetingede. Undersøgelsen viste et signifikant fald i incidensen af arbejdsbetingede hudlidelser, fra 10,7 tilfælde pr medarbejdere i den første periode til 4,9 tilfælde pr medarbejdere i den anden periode. Hovedparten af de ramte var unge i alderen 2040 år (Dickel et al, 2001a; Dickel et al, 2001b). Der foreligger kun få undersøgelse af hyppigheden af eksem og hudproblemer i normalbefolkningen. I det følgende gennemgås nogle nyere undersøgelser fra de nordiske lande (Danmark, Sverige og Norge) samt en hollandsk undersøgelse. Tabel 1 opsummerer prævalensen af hudproblemer i normalbefolkningen jf. disse undersøgelser, opgjort totalt samt fordelt på køn. I Danmark kan NAK bidrage med oplysninger om hyppigheden af hudproblemer (Burr et al, 2002). NAK er baseret på spørgeskemaundersøgelser, der gennemføres hvert 5. år (hidtil 1990, 1995 og 2000), som i hver undersøgelse omfatter arbejdsmiljø og helbred hos et repræsentativt udsnit på ca danske lønmodtagere og selvstændige erhvervsdrivende. Den seneste undersøgelse følger udviklingen over tiårs perioden fra Resulta 14

15 Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser terne fra undersøgelsen i 2000 viser, at hver ottende (12,6%) af de danske lønmodtagere og selvstændige erhvervsdrivende i alderen 1859 år havde haft hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder (se Tabel 1). Personer under 40 år rapporterede flest hudproblemer, og kvinder rapporterede flere hudproblemer end mænd (15,3% blandt kvinder og 10,2% blandt mænd). Hos 44% forekom hudproblemerne mest i de perioder, de var på arbejde. Personer med vådt arbejde havde hyppigere hudproblemer end dem uden vådt arbejde. Blandt kvinder under 40 år har der været en stigning i rapporteringen af hudproblemer fra 1990 til 2000 (Flyvholm et al, 2001). Tabel 1. Prævalensen af hudproblemer eller eksem i normalbefolkningen. Totalt og fordelt på køn, baseret på studier fra Danmark, Sverige, Norge og Holland. Us. år Danmark Alder mdr år år over 15 år Eksem generelt* år over 15 år Eksem generelt* Sverige år 2065 år Hænder år 2065 år Hænder Norge Us. type Eksemprævalens % Kvinder Mænd Total Reference Hænder og u.arme Sp.skema 15,3 10,2 12,6 (Flyvholm et al, 2001) Sp.skema 9,7 5,6 7,8 Sp.skema 6,1 Sp.skema + Klin.us. Sp.skema + Klin.us. 12,3 7,0 9,7 14,6 8,8 11, år 2054 år Hænder Sp.skema 13,2 4,9 8,9 Holland Prævalensperiode Eksemområde år 2060 år Hænder Sp.skema 10,6 5,2 (Keiding, 1997) (Keiding, 1997) (Meding & Järvholm, 2002) (Meding & Swanbeck, 1987) (Kavli & Førde, 1984) (Smit et al, 1993) Us: undersøgelse(s); u.arme: underarme; Sp.skema: spørgeskemaundersøgelse; Klin.us.: klinisk undersøgelse; *: der er spurgt til allergisk eksem generelt, uden nogen specifik udbredelse, : ikke oplyst. 15

16 Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser I en spørgeskemaundersøgelse af danskere over 15 år, gennemført af Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi (nu Statens Institut for Folkesundhed) rapporterede 7,8% i 1994 at have haft allergisk eksem inden for det seneste år (9,7% blandt kvinder; 5,6% blandt mænd). Dette er en stigning i forhold til en tilsvarende undersøgelse i 1987 (se Tabel 1). Det skal bemærkes, at denne undersøgelse omfatter eksem, uanset hvor på kroppen det forekommer. I rapporten fremføres endvidere, at det er usikkert, om der er tale om kontaktallergi, bl.a. fordi eksem forårsaget af hudirritation kan være vanskeligt at skelne fra eksem forårsaget af allergener (Keiding, 1997). Hyppigheden af allergisk kontaktsensibilisering i henholdsvis 1990 og 1998 blandt tilfældigt udvalgte personer i aldersgruppen 1541 år er undersøgt i den vestlige del af Københavns Amt (Copenhagen Allergy Study; Glostrup undersøgelserne) af Nielsen et al. (290 personer i 1990 og 469 personer i 1998) Disse undersøgelser viste, at i 1990 havde i alt 15,9%, fordelt med 22,1% blandt kvinder og 8,8% blandt mænd, en kontaktallergi. I 1998 var den samlede hyppighed 18,6% fordelt på 26,4% blandt kvinder og 7,3% blandt mænd (Nielsen et al, 2001). Hyppigheden af kontaktallergi (diagnosticeret ved positive lappetest) og hyppigheden af eksem kan ikke umiddelbart sammenlignes, men personer med positive lappetestreaktioner har en forøget risiko for at udvikle allergisk kontakteksem. To spørgeskemaundersøgelser af tilfældigt udvalgte personer i Göteborgområdet gennemført i henholdsvis 1983 ( personer) og 1996 (3.000 personer) viste, at 1års periodeprævalensen af håndeksem faldt fra 11,8% i 1983 til 9,7% i Forskellen var størst i den yngste aldersgruppe (2029 år). I undersøgelsen fra 1983 var 2/3 af de 11,8%, der angav at have haft håndeksem det seneste år, kvinder. Punktprævalensen af håndeksem var 5,4%, og 2% havde haft vedvarende håndeksem inden for det seneste år. Rapporteringen af atopisk dermatitis (børneeksem) steg fra 10,4% i 1983 til 12,4% i Studiet viser, at prævalensen af håndeksem blandt svenskere i alderen 2065 år er faldet fra 1983 til 1996 på trods af stigningen i atopisk dermatitis. Ifølge forfatterne kan en ændring i rapporteringen af håndeksem og atopisk dermatitis kombineret med et fald i udsættelsen for arbejdsrelaterede irritanter være en del af forklaringen på faldet i hyppigheden af håndeksem (Meding & Swanbeck, 1987; Meding & Järvholm, 2002). I en norsk spørgeskemaundersøgelse gennemført i 1979 indgik personer i aldersgruppen 2054 år. Blandt kvinderne rapporterede 13,2% og 16

17 Hyppigheden af arbejdsbetingede hudlidelser blandt mændene 4,9% at have haft allergisk håndeksem det seneste år (Kavli & Førde, 1984). I en hollandsk spørgeskemaundersøgelse af håndeksem fra perioden indgik en referencegruppe fra den generelle befolkning (2060 år), hvor 670 personer svarede (svarprocent: 53). I denne gruppe havde 10,6% blandt kvinder og 5,2% blandt mænd haft håndeksem det seneste år. Forfatterne anfører, at den højere baggrundseksponering, kvinder får ved arbejde i hjemmet, antages at være årsager til den højere prævalens af håndeksem blandt kvinder (Smit et al, 1993). Der foreligger således en del viden om forekomsten af eksem og hudproblemer i forskellige populationer. Ved planlægning af forebyggelsen af arbejdsbetingede hudlidelser kan oplysninger om forskelle mellem delpopulationer eller undergrupper samt evt. forklaringer på de observerede forskelle i forekomsten være værdifulde. Det er dog stadig et begrænset antal undersøgelser, der fokuserer på forekomsten af hudlidelser og arbejdsbetingede hudlidelser i den generelle befolkning. Men resultater fra undersøgelser, der bygger på et repræsentativt udsnit af befolkningen, kan sammenholdt med resultater fra NAK, hvor knap halvdelen angav, at deres hudproblemer havde relation til arbejdet give et skøn over forekomsten af arbejdsbetingede hudlidelser. Ved sammenligning af hyppigheder i forskellige undersøgelser skal der tages højde for evt. forskelle i erhvervsstrukturen, som dog ikke burde spille nogen væsentlig rolle i undersøgelser, der er baseret på et repræsentativt udsnit af befolkningen. Hertil kommer, at der ofte er brugt forskellige undersøgelsesmetoder, f.eks. forskellige kombinationer af spørgeskemaer og kliniske undersøgelser (se også de indledende kommentarer side 12). Et af formålene med at lave det nordiske spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser og eksponering var at stille et standardiseret spørgeskemaredskab til rådighed, så denne type undersøgelser på længere sigt kan blive mere sammenlignelige (Flyvholm et al, 2002; Susitaival et al, 2003). Se også 17

18

19 Hudens struktur og funktion HUDENS STRUKTUR OG FUNKTION Karen Mygind, Karen Frydendall Jepsen, Lone Borg Huden er menneskets største organ med et overfladeareal på ca. 1,5 m 2 og en vægt på ca. 4 kg. Huden fungerer som et stødisolerende, varmeisolerende, temperaturregulerende og nogenlunde vandtæt betræk for kroppen. Hudens specielle egenskaber er en forudsætning for, at mennesket kan overleve i tørre omgivelser på landjorden uden at tørre ud, men også, at det er muligt at opholde sig i vand i længere tid, uden at store mængder vand og vandopløselige stoffer trænger ind gennem huden. Derudover foregår der en række immunologiske processer i huden, ligesom der ligger sensoriske nerver tæt på hudens overflade, hvilket gør huden til et vigtigt sensorisk organ (føleorgan). Huden består af flere lag med hver deres funktion. Yderst ligger epidermis (overhuden) og næstyderst ligger dermis (læderhuden). De to lag bugter sig ind imellem hinanden (Mygind et al, 1996b). Under dermis ligger et subkutant lag (underhuden), der først og fremmest består af fedt og blodkar. Epidermis yderste lag, stratum corneum (hornlaget), er kun ca. 10 µm tykt, men det er i dette lag, hudens barrierefunktion er lokaliseret (Engström et al, 2000). Hvis stratum corneum fjernes, er der fri passage for kemiske stoffer og mikroorganismer til at diffundere ind og ud af kroppen (Forslind, 2000). Ud fra et fysiologisk synspunkt er det stratum corneums evne til at forhindre vandtab fra kroppen, der er hudens vigtigste egenskab. Stratum corneum spiller en central rolle ved udvikling af eksem. Hudbelastende påvirkninger medfører ofte en større eller mindre beskadigelse af hudens barrierefunktion. Hovedvægten i dette kapitel vil derfor ligge på en beskrivelse af stratum corneums struktur og funktion og en diskussion af mulige forklaringsmodeller på stratum corneums specielle egenskaber. EPIDERMIS Tykkelsen af epidermis varierer fra 0,05 mm på øjenlågene til 1,5 mm på håndflader og fodsåler (Mygind et al, 1996b). Der findes ingen blodkar i epidermis. Epidermis vigtigste funktion er at sikre hudens barriereegenskaber. 19

20 Hudens struktur og funktion Keratinocytter (hornceller) udgør ca. 90% af cellerne i epidermis. Det er keratinocytterne, der i den normale hud sikrer en intakt og velfungerende stratum corneum med en konstant tykkelse. Det sker gennem en stadig fornyelse af cellerne ved celledeling i epidermis nederste lag (stratum basale) og en stadig afstødning af døde celler fra hudoverfladen (Forslind, 2000). Keratinocytterne vandrer således mod hudoverfladen. Processen fra celledeling til udstødning tager normalt ca. en måned. Det er de døde, men endnu ikke afstødte keratinocytter (korneocytter), der, sammen med lipider (fedtstoffer m.m.) udskilt fra keratinocytterne, danner stratum corneum. DERMIS Dermis består for størstedelen af bindevæv og giver først og fremmest huden styrke og elasticitet, deraf betegnelsen læderhuden. Dermis er rig på blodkar, som dels forsyner både dermis og epidermis med ilt og næringsstoffer og dels har vigtige funktioner i forbindelse med temperaturregulering og immunologiske processer i huden (Mygind et al, 1996b). Under dermis ligger et subkutant lag (underhuden) med varierende tykkelse. Det består først og fremmest af blodkar og fedtdepoter. Fedtdepoterne fungerer dels som energidepot og dels som et isolerende lag, der beskytter mod varme og kulde samt giver en mekanisk beskyttelse af dybereliggende væv og organer. STRATUM CORNEUM Stratum corneum er epidermis yderste lag og dannes som resultat af keratinocytternes metabolisme og differentieringsproces. Hvordan denne proces gennemløbes i detaljer, er der stadig ikke helt enighed om. Den følgende fremstilling bygger bl.a. på forholdsvis nye studier gennemført af den svenske biofysiker Bo Forslind og hans samarbejdspartnere (Forslind, 2000; Forslind et al, 1997). De levende keratinocytter danner en række proteiner og lipider, hvor keratin (hornstof) er det protein, der syntetiseres i størst mængde. Keratin er et uopløseligt, fibrøst protein, der er modstandsdygtigt over for såvel fysiske som kemiske påvirkninger (Forslind, 2000). 20

21 Hudens struktur og funktion I grænselaget mellem de levende celler og stratum corneum udskilles keratinocyttens lipider til det ekstracellulære rum. Umiddelbart derefter går cellekernen i opløsning og keratinocytten dør. Lipiderne ligger i en dobbeltlagsstruktur, som danner en kemisk barriere, idet stærkt polære, hydrofile stoffer og stærkt lipofile stoffer skal passere områder, de har en ringe opløselighed i (Ghadially et al, 1992). Kemiske stoffer, der både har vand og fedtopløselige egenskaber, f.eks. overfladeaktive stoffer, har lettere ved at passere de forskellige lag (Forslind et al, 1997). Hudbarrierens endogene reparationsmekanisme Det transepidermale vandtab (se side 35) er den vandafdampning, der sker ved passiv diffusion af vand fra hudens indre lag, og varierer fra person til person og fra sted til sted på kroppen, men er lokalt en relativ konstant størrelse. En stigning i det transepidermale vandtab er et signal til hudens endogene reparationsmekanisme om at genoprette hudens barrierefunktion (Grubauer et al, 1989). Når den dobbeltlagede lipidstruktur er gendannet i hele stratum corneums tykkelse, er den naturlige opheling af hudbarrieren tilendebragt. Det kan tage fra få timer til flere uger at ophele og dermed normalisere en beskadiget hudbarriere (Ghadially, 1998). Hudens vandindhold Der er sammenhæng mellem hudens vandindhold og barrierefunktion. Hudens barrierefunktion er optimal, når vandindholdet i epidermis ligger mellem 10 og 20%. Der opstår revner og kløe ved et vandindhold på mindre en 10%, mens huden kvælder op, og gennemtrængeligheden øges, ved et vandindhold på mere end 20% (Menné, 1994). Keratin kan tiltrække og fastholde vandmolekyler, og velhydreret keratin er blødt og fleksibelt og forhindrer derved sprækker og revner. Det transepidermale vand, som i meget små mængder stiger op gennem huden fra de indre lag, fungerer således som blødgører af keratinets polypeptidkæder (Forslind et al, 1997). Denne funktion sikrer, at huden har gode barriereegenskaber, uanset hvor tørre omgivelser mennesket befinder sig i. Hudens vandindhold kan måles objektivt med et instrument kaldet et corneometer (se side 36). 21

22 Hudens struktur og funktion Udover keratinet findes der også en række andre hygroskope stoffer, som tiltrækker og fastholder det transepidermale vand og får de forhornede celler til at svulme op (f.eks. urinstof, glycerol og mælkesyre). Disse stoffer går også under betegnelsen naturlige fugtighedsgivende faktorer, på engelsk kaldet natural moisturizing factors (NMF) (Cork, 1997). Mursten og mørtel modellen kontra Mosaik modellen Mosaik modellen opfatter de flade forhornede celler som en slags støttestillads for lipidernes dobbeltlagede struktur (Forslind, 2000). Herved fremhæves lipidernes betydning i forhold til proteinerne, og modellen er således en videreudvikling af den såkaldte mursten og mørtel model (engelsk: Brick and Mortarmodel) (Elias, 1983). I mursten og mørtel modellen betragtes stratum corneum som en torumsmodel, hvor de flade døde keratinocytter (murstenene) er indlejret i lipider (mørtelen) (Mygind et al, 1996b). Vand og vandopløselige stoffer trænger ned gennem murstenene, mens de fedtopløselige stoffer trænger igennem mørtlen. Denne model har dog svært ved at forklare, hvorfor det transepidermale vandtab under normale forhold er så lavt, som det er. I Forslinds mosaik model (engelsk: The Domain Mosaic Model) fokuseres der mere på betydningen af den specielle sammensætning af lipider, samt om denne sammensætning er optimal i forhold til den funktion, som lipiderne skal opfylde i stratum corneum; nemlig på én gang at forhindre et stort vandtab og sikre, at der kommer tilstrækkeligt vand op til at blødgøre keratinet for derved at sikre en blød og fleksibel hudbarriere (Forslind et al, 1997). Disse funktioner sikres ved, at lipiderne danner en torumsmodel med en krystallinsk del, der er uigennemtrængelig for vand, og en flydende del, der er gennemtrængelig for vand og vandopløselige stoffer. Mosaik modellens hypotese er, at hovedparten af de langkædede ekstracellulære lipider (mere end 22 kulstofatomer) vil være på fast, krystallinsk form, mens en mindre del, bestående af kortkædede, evt. umættede, lipider, vil være på flydende form. Set ovenfra vil det enkelte lag danne en mosaik af krystalliserede og flydende områder (deraf navnet). Et vandmolekyle vil på sin vej op gennem stratum corneum ikke kunne passere lipiderne i den tætpakkede krystallinske form, men kun de steder, hvor lipiderne er på flydende form (Forslind, 2000). Et vandmolekyle må 22

23 Hudens struktur og funktion således opholde sig i den hydrofile del af lipidernes dobbeltlag, indtil det møder lipider i den mere flydende form. Det er denne forsinkelse af vandmolekylets opstigning, der i følge mosaik modellen er baggrund for det meget lave transepidermale vandtab gennem en intakt hudbarriere. Mosaik modellen er i de sidste år blevet imødegået af enkelt gel fase modellen, hvor det hævdes, at lipiderne ikke er i forskellige faser, men at der kun findes en enkelt og sammenhængende lamellar gel fase (Norlén, 2003). Hypotesen bag denne model er, at det er indholdet af kolesterol, som er bestemmende for, hvor tæt de enkelte lipidmolekyler er pakket, og dermed hvor gennemtrængelig stratum corneum er for vand samt henholdsvis vandog fedtopløselige stoffer. For både mosaik modellen og enkelt gel fase modellen gælder dog, at de i modsætning til mursten og mørtel modellen forklarer stratum corneums egenskaber i kraft af den specielle sammensætning af lipider i stratum corneum. En optimal sammensætning, der sikrer hudens specielle barriereegenskaber. 23

24

25 Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER OG ALLERGI Karen Frydendall Jepsen, Lone Borg, MariAnn Flyvholm ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER Arbejdsbetingede hudlidelser er hudlidelser, der er forårsaget eller forværret af faktorer i arbejdsmiljøet. Hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser er kontakteksemer. De fleste arbejdsbetingede kontakteksemer optræder på hænder eller underarme, som er de dele af kroppen, der i særlig grad eksponeres for irritanter og allergener. Kontakteksem kan også forekomme på andre dele af kroppen, f.eks. ansigt, hals eller fødder, men det er da forholdsvis sjældent forårsaget af påvirkninger fra arbejdet. Allergiske hudlidelser opstår i mange tilfælde som en følgevirkning af irritative hudproblemer, idet en beskadiget hudbarriere bl.a. øger muligheden for indtrængning af allergifremkaldende stoffer (Elsner, 1994; Wigger Alberti & Elsner, 2000). Klinisk er et irritativt og et allergisk eksem oftest umulige at skelne fra hinanden, da hudforandringerne ligner hinanden. Forskellen på de to typer af eksemer er, at der ved irritativt eksem ikke kan påvises allergener som årsag til eksemet. Derfor kan en del af de tilfælde af kontakteksem, der klassificeres som irritativt eksem, være allergisk kontakteksem, hvor den relevante allergi ikke er påvist. Allergisk kontakteksem har oftere alvorligere konsekvenser for de berørte i form af sygefravær eller arbejdsløshed, end det er tilfældet ved irritativt kontakteksem (Adisesh et al, 2002). Allergi er en overfølsomhedsreaktion, som sættes i gang af immunologiske mekanismer. Selve ordet allergi er afledt fra de græske ord allos og ergos, der betyder henholdsvis forskellig/ændret og virke. Den allergiske reaktion opstår, når et stof, der i sig selv er harmløst, forårsager et immunrespons med tilhørende reaktion og symptomer hos sensibiliserede personer (EAACI, 2003; Johansson et al, 2001). De allergityper, der er mest relevante for arbejdsbetingede hudlidelser, opdeles i 2 grupper. Den ene gruppe omfatter antistofmedieret allergi, typisk IgEmedieret allergi, såsom høfeber, nældefeber og allergisk astma, men også andre isotyper af antistoffer (primært IgG) kan udløse allergi. Den anden gruppe er cellemedieret allergi, som 25

26 Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi f.eks. ved allergisk kontakteksem, hvor bestemte lymfocytter spiller en væsentlig rolle (Mygind et al, 1996a) Symptomer på allergi kan forekomme i både hud og i slimhinder i øjne, næse, svælg, luftveje samt tarmkanalen. Dog kan alle organer påvirkes, og ved en påvirkning af flere organer eller hele karsystemet kan udfaldet i sidste ende være et anafylaktisk chok (Sigsgaard & ThestrupPedersen, 1994; Agner et al, 2001). Allergiske og irritative eksemreaktioner De følgende afsnit giver et overblik over de forskellige typer af hudlidelser og allergityper, som især er relevant i forbindelse med arbejdsbetingede hudlidelser. Formålet er primært at give baggrund for at kunne forstå de fagudtryk, der forekommer i denne rapport og andre publikationer om emnet. Irritativt og allergisk kontakteksem, som udgør hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser, beskrives først, efterfulgt af IgEmedieret allergi samt urtikaria og til slut proteinkontakteksem. Kontakteksem Kontakteksem, også kaldet kontaktdermatitis, er en reaktion i huden forårsaget af kontakt med kemikalier med lav molekylvægt eller irritanter. Når reaktionen i huden er medieret via en immunologisk mekanisme (primært via specielle Tceller kaldet Th1celler), er der tale om allergisk kontakteksem. Hvis reaktionen udløses uden involvering af immunsystemet, er der tale om irritativ kontakteksem. Proteinkontakteksem er en undergruppe af kontakteksem, hvor den immunologiske reaktion involverer dannelse af IgEantistoffer, som kan opstå, når protein optages gennem beskadiget hud (Johansson et al, 2001). Klinisk viser kontakteksem sig med kløe, rødme, skældannelse og vesikler i huden. Irritativt kontakteksem Irritativt kontakteksem er resultatet af enkelte eller gentagne påvirkninger af huden med udefrakommende irritanter (f.eks. vand eller overfladeaktive stoffer). Tilstanden opstår, i modsætning til et allergisk kontakteksem, uden forudgående sensibilisering. Reaktionen er uspecifik og uden specifik immunologisk komponent og er begrænset til den del af huden, der er i kontakt med irritanten. Udviklingen af irritativt eksem afhænger bl.a. af koncentra 26

27 Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi tionen af irritanten, måden huden eksponeres på og individuel modtagelighed. I den tidlige fase er irritativt kontakteksem karakteriseret ved en ændring i barrierefunktionen, det cytokine netværk er induceret, og selvom det ikke er en allergiske reaktion, ses en øgning i antallet af Langerhanske celler. Akut irritativt eksem opstår, efter at huden har været udsat for en potent irritant, og viser sig minutter til timer efter påvirkningen. Eksemet er afgrænset til kontaktfladen mellem hud og irritant, og symptomerne er rødme, ødem og vesikler. I de senere faser kan der opstå revner og afskalning som følge af udtørring. Nogle irritanter, f.eks. benzalkonium klorid, kan give et forsinket irritativt respons, som først viser sig 824 timer efter kontakt med irritanten (WiggerAlberti & Elsner, 2000; Diepgen & Coenraads, 1999; Menné, 1994; Elsner, 1994). Kronisk eksem opstår efter gentagne (kumulative) påvirkninger af irritanter, og kliniske symptomer ses først, når den irritative påvirkning overstiger en individuel tærskel for udløsning af reaktioner hos den enkelte. Denne tærskel kan nås, hvis udsættelse for irritanter sker med så korte mellemrum, at hudbarrieren ikke når at blive gendannet mellem påvirkningerne. Kronisk irritativt eksem viser sig ved rødme, ødem, tørhed og vesikler, og der er typisk fortykkelse af hudens hornlag og revner i huden. Symptomerne kan også være kløe og smerter. I modsætning til akut eksem er læsionerne ved kronisk eksem mindre skarpt afgrænsede, og klinisk kan det ikke umiddelbart adskilles fra allergisk kontakteksem (WiggerAlberti & Elsner, 2000; Diepgen & Coenraads, 1999; Elsner, 1994). Inden de kliniske symptomer på et irritativt eksem fremkommer, kan der i en periode være subkliniske forandringer i form af nedsat barrierefunktion i det pågældende hudområde. Nogle af de mest almindelige irritanter er vand, sæber, rengøringsmidler, overfladeaktive stoffer, syrer, baser, olieprodukter, organiske opløsningsmidler, oxidanter og reducerende stoffer. Den udløsende faktor kan også være mekanisk påvirkning fra en ring, et stykke værktøj eller anden hård genstand, der slider på hudbarrieren. Sæberester ophobet under en ring kan også forårsage hudirritation. Alle kan udvikle et irritativt kontakteksem, men personer, der har eller har haft atopisk dermatitis (astmaeksem), har en større risiko (Menné, 1994; Agner et al, 1997; Elsner, 1994). 27

28 Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi Allergisk kontakteksem Allergisk kontakteksem er en immunologisk betinget reaktion, der opstår i huden som følge af gentagen kontakt med en udefrakommende faktor. Reaktionen er en cellemedieret allergi (medieret af Tceller) og kaldes også type IV allergi eller forsinket allergisk reaktion, da symptomerne typisk opstår 12 døgn efter eksponeringen. Den kontaktallergiske reaktion har to faser: sensibiliseringsfasen og provokationsfasen. I sensibiliseringsfasen etableres den immunologiske hukommelse. Kontaktallergenet binder sig til overfladen af Langerhanske celler i epidermis, som efterfølgende migrerer til de regionale lymfeknuder, hvor Tcellerne aktiveres. Ved fornyet indtrængning af samme kontaktallergen (provokation) vandrer de aktiverede Tceller til epidermis og starter en betændelsesagtig reaktion med frigivelse af bl.a. cytokiner. Provokationsfasen fører efter det nye møde med allergenet til det kliniske eksem (Agner et al, 2001). Ved det akutte allergiske eksem ses rødme, ødem, papler og vesikler, og det kan være stærkt kløende og eventuelt væskende. Efter gentagen udsættelse for det samme allergen vil huden blive tør og afskallende, og som tidligere nævnt er den kliniske reaktion svær at adskille fra det irritative kontakteksem. I modsætning til det irritative kontakteksem kan det allergiske kontakteksem fremkomme på andre dele af kroppen end det primære eksponeringssted (Scheynius, 1998; Agner et al, 2001). Eksempler på kontaktallergener, der hyppigt forårsager allergisk kontakteksem, er nikkel, gummikemikalier, parfumestoffer og konserveringsmidler. Se også afsnittet Udsættelse for kontaktallergener, side 43. IgEmedieret allergi IgEmedieret allergi, også kaldet type I allergi, er den type allergi, mange kender som bl.a. høfeber eller astma over for husstøvmider eller græspollen. Denne type allergi forekommer imidlertid også i arbejdsmiljøet, f.eks. hos nogle personer med allergi over for latex og som komponent i den nedenfor omtalte proteinkontakteksem. Allergireaktionen kan opdeles i en sensibiliseringsfase og en provokationsfase. I sensibiliseringsfasen fører kroppens reaktion på et antigen (et protein) til dannelse af specifikke IgEantistoffer, som binder sig til overfladen af mastceller. Når kroppen næste gang møder dette antigen (provokationsfasen), vil det kunne binde sig til de IgEmolekyler, der allerede sidder på 28

29 Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi mastcellerne. Herved sker en krydsbinding af IgEmolekylerne, der fører til, at mastcellerne degranulerer og frigiver en række stoffer, såsom histamin, leukotriener og prostaglandiner. Det er frigivelsen af bl.a. histamin, der fører til nogle af de typiske symptomer på IgEmedieret allergi: i huden opstår hævelse, rødme og kløe; i næsen oplever man høfeber med symptomer som kløe og nysen; og histamins påvirkning af lungerne udløser astma, hvor sammentrækning af glat muskulatur fører til hoste og åndenød. Reaktionen kommer hurtigt og vil normalt indtræde 210 minutter efter kontakt med allergenet og klinge af efter ca. 1 time. Der kan indtræffe en såkaldt senreaktion efter 612 timer, men denne involverer ikke mastcellerne (Johansson et al, 2001). Urtikaria Urtikaria, også kaldet nældefeber, er en hudreaktion, hvor symptomerne som oftest viser sig hurtigt efter kontakt med den udløsende faktor og forsvinder hurtigt igen (inden for timer). For arbejdsbetingede hudlidelser kan den udløsende faktor f.eks. være kulde, fødevarer, latex eller lægemidler, mens mange vil kende reaktionen fra kontakt med brændenælder. Nældefeberreaktionen er karakteriseret ved rødme, kløe, ødem og en hævelse svarende til kontaktstedet samt en prikkende og brændende fornemmelse i huden. Ved akut urtikaria er reaktionen ofte af kortere varighed. Som ved allergisk kontakteksem kan der ved urtikaria ses reaktioner på andre dele af kroppen end det primære eksponeringssted (Johansson et al, 2001). Afhængig af den underliggende mekanisme kan kontakturtikaria klassificeres som en ikkeimmunologisk (irritativ) eller immunologisk (allergisk) reaktion. Allergisk urtikaria svarer til en IgEmedieret allergi (straksallergi). Reaktionen er primært medieret af histamin og kan være associeret med svære systemiske symptomer (Johansson et al, 2001). Mange proteiner fra både planter (specielt latexproteiner) og dyr er hyppige årsager, men også håndtering af fødevarer (kød, grøntsager) kan føre til allergisk urtikaria. Personer, der arbejder med fødevarer, dyr eller har laboratoriearbejde, er i risikogruppen for udvikling af allergisk urtikaria. Diagnosen allergisk urtikaria stilles ud fra en hudpriktest eller ved bestemmelse af specifik IgE (Wakelin, 2001; Hjorth & RoedPetersen, 1976; Agner et al, 1997; Agner et al, 2001). 29

30 Arbejdsbetingede hudlidelser og allergi Allergisk proteinkontakteksem Termen proteinkontakteksem blev introduceret af Hjorth og RoedPetersen til at beskrive en eksematøs reaktion over for proteinholdigt materiale ved håndtering af fødevarer. De fandt, at bl.a. kokke og smørrebrødsjomfruer, der i deres daglige arbejde håndterede fødevarer, udviklede reaktioner som hævelse, kløe, stikken og blæredannelse i huden kort tid efter kontakt med proteinholdige fødevarer som f.eks. fisk og skaldyr (Hjorth & Roed Petersen, 1976; Hjorth, 1981). Eksemet er sandsynligvis en IgEassocieret reaktion, der opstår, når proteiner fra fødevarerne, absorberes gennem ødelagt hud. Eksemet går nu under betegnelsen allergisk proteinkontakteksem (Johansson et al, 2001), og det har senere vist sig, at både animalske proteiner samt proteiner fra såvel frugt og grøntsager og visse kornsorter er i stand til at fremkalde allergisk proteinkontakteksem (Hjorth & RoedPetersen, 1976; Hjorth, 1981; Janssens et al, 1995). I de finske statistikker over allergiske arbejdsbetingede hudlidelser opgøres urtikaria og proteinkontakteksem samlet. Af i alt tilfælde af allergiske arbejdsbetingede hudlidelser registreret i perioden udgjorde urtikaria og proteinkontakteksem tilsammen 29,5%. De fleste tilfælde forekom hos bagere og landmænd samt i forskellige erhverv med fødevarehåndtering. Samlet var knap 80% af de registrerede tilfælde forårsaget af koskæl (cow dander) eller latex samt mel, korn og foder (Kanerva et al, 1996). 30

31 Diagnosticering af hudlidelser DIAGNOSTICERING AF HUDLIDELSER Dette afsnit giver en oversigt over testmetoder, der anvendes til diagnosticering af hudlidelser samt hudfysiologiske målinger, som ofte anvendes til karakterisering af hudreaktioner i kliniske eller eksperimentelle undersøgelser. Kliniske undersøgelser Diagnosen kontakteksem stilles ud fra en klinisk undersøgelse og gennemgang af sygehistorien (anamnesen) og baseres dels på eksemets udseende og placering og dels på sammenhæng med udsættelse for hudirriterende eller allergifremkaldende stoffer. Ved den kliniske undersøgelse vurderes hudforandringerne, som kan være rødme, afskalning, kløe, vesikler og fortykkelse af huden (hyperkeratose). Sygehistorien omfatter bl.a. eksemets start, symptomer, eksponering og forløb, samt om patienten er disponeret for andre hudlidelser og tidligere har haft hudlidelser eller atopi. Oplysninger om eksemets relation til arbejdet (herunder bedring i weekender) indgår i vurderingen af, om eksemet er arbejdsbetinget. Grundig udredning af patientens eksponering er vigtig for valg af teststoffer til lappetestning (epikutantest) og eventuelt andre test eller undersøgelser. Kontakteksem eller håndeksem, der har varet mere end en måned, bør henvises til lappetestning hos en dermatolog (hudlæge) (Agner et al, 1997). Ved undersøgelse for IgEmedieret allergi (straksallergi) eller kontakturtikaria anvendes testtyperne priktest, ridsetest og ridselappetest. Retningslinier for allergitestning ved allergiske sygdomme forårsaget af IgEmedierede reaktioner er beskrevet i en ny dansk oversigtsartikel (Bindslev Jensen et al, 2004). Lappetest Lappetesten er en veletableret metode til diagnosticering af allergisk kontakteksem, hvor man ved at udsætte patienten for et allergen kan fremprovokere en eksemreaktion, som i princippet viser, hvilke kontaktallergener patienten er sensibiliseret over for. Teststofferne kan enten påsættes huden under okklusion (tildækket) ved hjælp af testkamre, eller der kan anvendes readytouse testpræparationer som f.eks. TRUE TEST. Teststofferne blandes 31

32 Diagnosticering af hudlidelser med et passende bærestof (ofte vaseline eller vand), og ved hjælp af et testkammer, typisk af aluminium (f.eks. Finn chambers), placeres de på huden (typisk den øverste del af ryggen) i 2 dage (48 timer). Ved lappetestning anvendes i første omgang den europæiske standardserie, der består af godt 20 kontaktallergener, som erfaringsmæssigt ofte er årsag til allergisk kontakteksem. Serien, der revideres løbende, omfatter bl.a. metaller, gummikemikalier, parfumestoffer og konserveringsmidler (se Tabel 5, side 58 og Tabel 6, side 60) samt stoffer, der optræder i lægemidler (Lachapelle et al, 1997; Bruynzeel et al, 1995). De mest almindelige kontaktallergener er også tilgængelige i f.eks. TRUE TEST som readytouse testpræparationer. Afhængig af patientens eksponering og øvrige sygehistorie testes også med andre testserier (f.eks. parfumestoffer, konserveringsmidler eller en frisørserie) eller stoffer fra patientens hjem eller arbejdsplads. En positiv lappetestreaktion viser sig som en eksemreaktion i testområdet med rødme og evt. hævelse eller vesikler. Reaktionen aflæses kort efter testen er fjernet og igen 25 dage senere. Derudover kan det være en fordel at aflæse testen igen efter en uge, da allergi over for nogle allergener (f.eks. lægemidlet neomycin) viser sig ved en sen positiv reaktion (Ale & Maibach, 2002a; Ale & Maibach, 2002b). Lappetestreaktioner vurderes ud fra en international standard, og en reaktion kan klassificeres som henholdsvis tvivlsom (+/), svag (+), stærk (++) eller ekstrem positiv (+++) (Fischer, 1990; Gawkrodger, 2001; Veien, 1995; Gawkrodger, 2001; Wahlberg, 2001). Ved lappetest med en fortyndingsrække af et allergen kan følsomheden øges. Herved fås et mål for graden af patientens sensibilisering, og der er bedre mulighed for at differentiere mellem allergiske og irritative reaktioner (Ale & Maibach, 2002b). Falsk positive og falsk negative lappetestreaktioner optræder f.eks. i forbindelse med henholdsvis for høje testkoncentrationer, som typisk giver irritative reaktioner (falsk positive) og for lave testkoncentrationer, som giver negative reaktioner, selvom patienten er sensibiliseret over for allergenet. Sensitiviteten af en lappetest (andelen af syge/sensibiliserede, der identificeres korrekt) og specificitet af en lappetest (andelen af raske, der identificeres korrekt) angives til ca. 70%. Angivelserne kan variere afhængigt af, hvilke allergener der testes med. Derudover er disse mål generelt afhængige af, at vurderingen af falsk positive og falsk negative testreaktioner er rigtig, hvilket igen afhænger af, om den kliniske relevans er klassificeret korrekt (Ale & Maibach, 2002a; Diepgen & Coenraads, 2000). 32

33 Diagnosticering af hudlidelser Relevansen af positive lappetestreaktioner, altså om reaktionen er relevant for patientens eksem, vurderes på baggrund af eksemets udbredelse, kendskab til eksponeringen samt resultaterne af en eventuel anvendelsestest (se afsnittet Åben test og Repeated Open Application Test (ROAT), side 34) eller eliminering af eksponeringen. Den kan klassificeres dels som aktuel relevans i forhold til patientens aktuelle eksem, dels som tidligere relevans eller som værende af ukendt relevans. Denne vurdering er meget afhængig af et grundigt kendskab til eksponeringen (van der Valk et al, 2003; Ale & Maibach, 2002c). Selvom lappetesten således har en række svagheder og kræver en del erfaring for at kunne udføres og tolkes korrekt, er det stadig den bedste metode til påvisning af sensibilisering over for kontaktallergener. Der har i en årrække været arbejdet med udvikling af diverse blodprøvetest, som dog endnu ikke har vist sig anvendelige for et bredere udvalg af kontaktallergener. Ved et irritativt kontakteksem kan der ikke påvises positive lappetestreaktioner ved lappetest med stoffer, patienten er eksponeret for. Diagnosen irritativt kontakteksem indebærer, at diagnosen allergisk kontakteksem udelukkes (Chew & Maibach, 2003). Åben lappetest Den åbne lappetest (engelsk: Open application test; Provocation test; Open patch test) kan anvendes både til immunologiske straks kontaktreaktioner og nonimmunologiske straks kontaktreaktioner. Testmaterialet placeres på et afgrænset hudområde, ofte på underarmen eller den øverste del af ryggen. Ved test med væsker, cremer og lignende påføres en lille mængde på testområdet (f.eks. 5x5 cm). Tørre testmaterialer som f.eks. papir og handskemateriale kan påføres, som de er, eller fugtes med 23 dråber vand for at forbedre hudkontakten. Efter 1560 minutter fjernes testmaterialet og huden aftørres. En positiv reaktion, f.eks. i form af rødme eller hævelse (urtikaria), vil vise sig inden for 1520 minutter og kan vare i flere timer. Nonimmunologiske reaktioner synes at komme noget langsommere end de immunologiske. Tidspunktet for maksimal reaktion afhænger af testmaterialet og det eventuelle bærestof (Hannuksela, 2001). 33

34 Diagnosticering af hudlidelser Åben test og Repeated Open Application Test (ROAT) Åben test kaldes også for anvendelsestest eller Usetest (engelsk), idet der ofte testes med stoffer, patienten anvender på arbejde eller i fritiden (f.eks. hårshampoo, deodorant, olier og lignende). Den kan også anvendes til eftervisning af resultatet fra en lappetest. Ved testen påføres teststoffet direkte på huden (f.eks. på armen eller i armhulen). Testen aflæses regelmæssigt inden for de første 3060 minutter efter påføring, specielt hvis der kan være tale om kontakturtikaria eller straksallergi. Herefter aflæses reaktionen på dag 3 eller dag 4. En negativ test kan være tegn på utilstrækkelig gennemtrængning af huden, men den tages oftest som tegn på, at man kan gå videre med en lukket test (Wahlberg, 2001). Repeated Open Application Test (ROAT) er en analog til Åben test. Her påføres teststoffet 2 gange dagligt i 7 dage på et afgrænset hudområde. Størrelsen af testområdet kan variere (f.eks. 1x1 cm eller 5x5 cm). Aflæsningen foregår som beskrevet for Åben test. Opstår der reaktioner inden 7 dage, afbrydes testen (Hannuksela & Salo, 1986; Wahlberg, 2001; Nakada et al, 2000). Priktest og prikpriktest Priktesten bruges til at påvise eventuel IgEmedieret allergi (straksallergi) ved udredning af patienter med f.eks. høfeber, astma eller urtikaria. Testen udføres ved, at en lancet prikkes ned i huden gennem en dråbe allergenekstrakt. Histamin anvendes som positiv kontrol og fysiologisk saltvand (0,9% NaCl) som negativ kontrol. Efter 560 minutter (ofte allerede inden for 15 minutter) vil der ved en allergisk reaktion forekomme rødme, hævelse og kløe i huden omkring det sted, hvor der blev prikket i huden. Reaktionen aflæses efter 1215 minutter ved at måle størrelsen af den udviklede hævelse (kvadel). En positiv reaktion er defineret ved en kvadeldiameter, der er mindst 3 mm større end den negative kontrol (Hannuksela, 2001; Bindslev Jensen et al, 2004). Prikpriktesten, der er en variant af den standardiserede priktest, anvendes ved test med friske fødevarer, hvor der ikke foreligger egnede ekstrakter. I stedet for at påføre allergenet i en opløsning på huden prikkes lancetten først ned i testmaterialet og derefter prikkes i huden. Aflæsningen af testen foregår på samme måde som for priktesten (Hannuksela, 2001; Bindslev Jensen et al, 2004). 34

35 Diagnosticering af hudlidelser Ridsetest Ridsetesten (engelsk: Scratch test) anvendes typisk, når man vil teste med ikkestandardiserede allergener. Der laves en ridse i huden (ryg eller arm) på ca. 5 mm, som påføres små mængder allergenopløsning. Som positiv kontrol anvendes histamin og som negativ kontrol fysiologisk saltvand eller natriumhydroxid (NaOH). Testen aflæses efter 1520 minutter. Reaktionen viser sig ved en hævelse. Vurdering af reaktionen baseres på sammenligning med hævelsen fremkommet ved den positive kontrol og den negative kontrol (Hannuksela, 2001). Ridselappetesten Ridselappetesten (engelsk: Scratchchamber test; Scratch patch test) minder om ridsetesten, men ved ridselappetesten dækkes testmaterialet med et kammer. Denne test anvendes især for at undgå, at testmaterialet udtørrer, f.eks. ved test med frugt og grøntsager (Hannuksela, 2001). Gnubbetest Ved gnubbetesten (engelsk: Rub test) gnides testmaterialet forsigtigt ind i huden. Der observeres for de samme reaktioner som ved en åben lappetest, men gnubbetesten anses for at være en smule mere følsom (Hannuksela, 2001). Hudfysiologiske målinger Noninvasive hudfysiologiske målinger har i en årrække været anvendt som supplement til den kliniske vurdering af eksem og andre hudforandringer og kan dels bidrage med objektive mål og dels påvise forandringer, der ikke kan observeres ved en klinisk undersøgelse. Disse målinger påvirkes ofte af omgivelsernes temperatur og luftfugtighed og skal derfor foregå under veldefinerede kontrollerede omstændigheder. I det følgende beskrives kort, hvad forskellige hudfysiologiske målinger er udtryk for, og hvordan de udføres. Hudens transepidermale vandtab (TEWL) Ved f.eks. kontakteksem svækkes hudens barrierefunktion, hvilket bevirker, at den ellers tætte hudbarriere bliver gennemtrængelig for vand og dermed ikke i normalt omfang kan beskytte kroppen mod vandtab til omgi 35

36 Diagnosticering af hudlidelser velserne. Hudens transepidermale vandtab (engelsk: transepidermal water loss, (TEWL) er et mål for det passive vandtab gennem huden og dermed en indikator for hudens barrierefunktion. Værdierne stiger, hvis hudbarrieren er skadet. Ved måling af det transepidermale vandtab kan man påvise hudreaktioner, før de er synlige med det blotte øje (Serup, 2001). Målinger af det transepidermale vandtab udføres med et evaporimeter, der måler såvel passivt som aktivt vandtab gennem huden. I praksis minimerer måleproceduren svedproduktionen, således at man primært måler den passive vandafdampning. Ved hjælp af 2 sensorer i probens kammer, placeret i forskellig afstand fra huden, bestemmes fugtighedsgradienten mellem hudoverfladen og luften. Vandtabet gennem huden TEWLværdien udtrykkes i g/m 2 h (gram vand fordampet per m 2 hud per time) (Serup, 2001). Normal intakt hud afgiver omkring 7 g/m 2 h. Målinger af det transepidermale vandtab og faktorer, der har betydning for resultaterne, er beskrevet i Guidelines fra en standardiseringsgruppe under European Society of Contact Dermatitis (ESCD) (Pinnagoda et al, 1990). Hudens vandindhold (Corneometri) Når hudbarrieren skades i forbindelse med eksemforandringer og tør hud, falder vandindholdet i stratum corneum, hudens yderste lag. Hudens elektriske egenskaber er relateret til vandindholdet i stratum corneum. Måling af den elektriske kapacitans i epidermis, der er et mål for hudens hydreringsgrad (vandindhold), udføres med et Corneometer og angives i arbitrære enheder (Serup, 2001; Blichmann & Serup, 1988). Blodgennemstrømning (Laser Doppler flowmetri) Måling af blodgennemstrømningen i huden (mikrocirkulation) anvendes ved såvel allergisk som irritativt kontakteksem og er en indikator for inflammation i huden. Laser Doppler flowmetri kan måle blodgennemstrømningen i forskellige væv som hud, muskler, knogler og tarme (Serup, 2001). Metoden måler Doppler skiftet; det vil sige lysets frekvensændringer, når det reflekteres efter mødet med bevægende elementer som f.eks. røde blodlegemer. Frekvensen ændres i forhold til koncentrationen og hastigheden af det bevægelige element (Doppler skiftet). Resultatet er et flux af røde blodlegemer, defineret som antallet af røde blodlegemer gange hastigheden, og angives i arbitrære enheder. Øget blodgennemstrømning giver højere flux. 36

37 Diagnosticering af hudlidelser Anvendelsen og faktorer, der har betydning for resultaterne, er beskrevet i Guidelines fra en standardiseringsgruppe under ESCD (Bircher et al, 1994). Der er senere beskrevet en mere avanceret metode (Laser Doppler perfusion imaging) til visualisering af blodgennemstrømningen i huden (Fullerton et al, 2002). Rødmegrad (skin color) Rødme er et af de karakteristiske symptomer ved eksemreaktioner. Måling af hudens rødmegrad anvendes til vurdering af både irritative og allergiske hudreaktioner. Rødmegrad måles med et colorimeter, og målinger angives i et 3dimentionelt koordinatsystem, hvor rødmegrad måles på den ene akse. Anvendelsen og faktorer, der har betydning for resultaterne, er beskrevet i Guidelines fra en standardiseringsgruppe under ESCD (Fullerton et al, 1996). 37

38

39 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser RISIKOFAKTORER FOR ARBEJDSBETINGEDE HUDLIDELSER MariAnn Flyvholm Ved risikofaktorer forstås her ydre faktorer i miljøet eller arbejdsmiljøet, som har betydning for udvikling og forværring af hudlidelser. Personrelaterede risikofaktorer er omtalt i afsnittet Individuelle risikofaktorer, side 81. Risikofaktorerne er udvalgt og grupperet med henblik på at beskrive forhold i arbejdsmiljøet, der vurderes at have betydning for udvikling og forværring af arbejdsbetingede hudlidelser i våde erhverv. De risikofaktorer, der er omtalt i dette kapitel, omfatter vådt arbejde, udsættelse for allergener, hudirriterende påvirkninger, mekanisk og fysisk hudirritation, temperatur, sæson og årstidsvariationer samt anvendelse af handsker. Se også Risiko ved hyppig håndvask med vand og sæbe, side 115 og Desinfektionsmidler som en risikofaktor, side 116. HUDLIDELSER OG VÅDT ARBEJDE Der findes kun få undersøgelser af hudproblemer og eksem i den generelle befolkning, som også omfatter oplysninger om hudeksponering. Hvor det er undersøgt, ser man ofte sammenhæng mellem hudbelastende eksponeringer og forekomst af hudproblemer eller eksem. Undersøgelsen, der bygger på oplysninger fra Arbejdsmiljøinstituttets Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK) fra 2000, viste, at hudkontakt med rengøringsmidler, arbejde med våde hænder samt anvendelse af plast eller gummihandsker var hyppigere blandt personer, der rapporterede hudproblemer nogle dage eller mere inden for de seneste 3 måneder, end blandt dem uden hudproblemer (Flyvholm et al, 2001). I en svensk befolkningsundersøgelse fra 1983 var håndeksem hyppigst blandt dem, der angav en eller anden form for erhvervsmæssig hudeksponering. De hyppigst rapporterede eksponeringer med relation til håndeksem var vand og detergenter samt støv og tørt snavs (Meding, 1990; Meding & Swanbeck, 1990). I en tilsvarende undersøgelse gennemført i 1996 i det sam 39

40 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser me område af Sverige var den andel, der rapporterede erhvervsmæssig hudeksponering, faldet fra 46,7% i 1983 til 41,9% i Blandt dem, der rapporterede håndeksem, var andelen med eksponering 14,2% i 1983 og 13,1% i 1996 (Meding & Järvholm, 2002). Definition af vådt arbejde Danske og udenlandske undersøgelser af forskellige erhvervsgrupper har allerede for år tilbage vist, at der er sammenhæng mellem udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser og vådt arbejde (Nielsen, 1996; Hansen, 1981; Hansen, 1983; Lammintausta, 1982a; Lammintausta, 1982b; Lammintausta, 1983; Singgih et al, 1986; Nilsson, 1985). De enkelte undersøgelser anvender dog meget forskellige definitioner af vådt arbejde. I nogle studier defineres det som selvrapporteret andel af arbejdstiden med våde hænder (Nielsen, 1996), andre studier definerer nogle job som vådt arbejde på basis af jobbetegnelser (Nilsson et al, 1985), eller der spørges om daglig erhvervsmæssig udsættelse for vand og detergenter (Meding & Swanbeck, 1990). En hyppigt anvendt definition af vådt arbejde, som både omfatter arbejde med våde hænder, anvendelse af handsker og hyppig håndvask, findes beskrevet i den tyske regulering af farlige stoffer på arbejdspladserne (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, 1996). Vådt arbejde defineres her som: arbejde med hænderne i fugtigt miljø mere end ¼ af arbejdstiden (ca. 2 timer) eller, tilsvarende tidsrum med vandtætte beskyttelseshandsker eller, krav om hyppig eller intensiv håndvask. Epidemiologiske undersøgelser I undersøgelsen baseret på oplysninger fra NAK var arbejde med våde hænder hyppigere blandt kvinder end blandt mænd (kvinder 24%; mænd 17%). Derimod fandt man hos personer, der rapporterede hudproblemer på hænder eller underarme nogle dage eller mere inden for de seneste 3 måneder, kun minimal forskel i omfanget af vådt arbejde blandt kvinder og mænd (kvinder 34%; mænd 31%) (Flyvholm et al, 2001). Noget tilsvarende er vist i en hollandsk spørgeskemaundersøgelse fra 1989, hvor kvindelige og mandlige sy 40

41 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser geplejersker med vådt arbejde rapporterede hudsymptomer stort set lige hyppigt (kvinder 32%; mænd 29%) (Smit et al, 1993). I en dansk spørgeskemaundersøgelse af kvindelige rengøringsassistenter på institutioner, skoler og kontorer var hudsymptomer 23 gange hyppigere hos de rengøringsassistenter, der rapporterede mellem 20 og 40 timer pr. uge med vådt arbejde. Der indgik personer i undersøgelsen i 1989 og heraf deltog (88%) i en followup undersøgelse i /3 af rengøringsassistenterne arbejdede mindre end 30 timer pr. uge og 81% angav, at de havde våde hænder mere end 1/4 af arbejdstiden. 43% havde haft mindst 1 af 4 hudsymptomer (rød og ru hud, kløe, revner, vesikler/vandblærer) det seneste år, og heraf angav 70% bedring i forbindelse med weekender og ferier, hvilket kan betragtes som et tegn på, at symptomerne er arbejdsrelaterede. I den 2årige opfølgningsperiode var risikoen for at udvikle hudsymptomer større hos den gruppe, der stadig var rengøringsassistenter, sammenlignet med dem, der havde forladt rengøringsarbejdet. Tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet var hyppigere blandt rengøringsassistenter med hudsymptomer end blandt dem uden hudsymptomer (Nielsen, 1996). Rengøringsassistenter er en af de jobgrupper, der ofte er studeret med henblik på forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser forårsaget af vådt arbejde. I en undersøgelse fra , som omfattede 541 kvindelige rengøringsassistenter på Århus kommunehospital, havde 15,3% en arbejdsbetinget hudlidelse på undersøgelsestidspunktet, og 39,1% havde haft en hudlidelse i løbet af deres ansættelse. Rengøringsassistenternes risiko for at udvikle hudlidelser var dobbelt så stor som en ueksponeret kontrolgruppe bestående af 157 ekspedienter med overvejende tørt arbejde. Hyppigheden af hudlidelser var højest i de yngre aldersgrupper og tidligt efter ansættelsen. 3/4 af de erhvervsbetingede hudlidelser var irritative og hovedparten af de resterende var allergiske eksemer (Hansen, 1981; Hansen, 1983). Udenlandske undersøgelser af hospitalsansatte og rengøringspersonale har givet tilsvarende resultater (Lammintausta, 1982a; Lammintausta, 1983; Lammintausta, 1982b; Singgih et al, 1986). Betydningen af erhvervsmæssigt vådt arbejde og husligt arbejde for udviklingen af håndeksem er belyst i en svensk undersøgelse af hospitalsansatte gennemført , hvor der indgik nyansatte med og uden vådt arbejde (1.613 var plejepersonale, 457 køkken og rengøringspersonale, 269 kontoransatte og 113 håndværkere). I forbindelse med en klinisk undersøgelse før ansættelsen blev der indhentet oplysninger om allergi og tidligere 41

42 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser hudlidelser. Efter knap 2 år indhentedes spørgeskemaoplysninger om allergiske lidelser og husligt arbejde i perioden (svarprocent 92,5). Der var signifikant flere personer i grupperne med vådt arbejde (pleje, køkken og rengøringspersonale), som udviklede håndeksem. Faktorer i hjemmet, der indikerer vådt arbejde ( at tage sig af børn under 4 år og ikke at have opvaskemaskine ), viste sig at havde signifikant sammenhæng med udviklingen af håndeksem. Personer med børn under 4 år og ingen opvaskemaskine havde dobbelt risiko for udvikling af håndeksem sammenlignet med andre i samme erhverv uden de to faktorer (Nilsson et al, 1985). Denne undersøgelse viser således, at vådt arbejde i hjemmet har betydning for udvikling af eksem. Da det i mange tilfælde vil være kvinder, der har denne dobbelteksponering, kan det være en del af forklaringen på, at kvinder i de fleste undersøgelser har højere hyppighed af håndeksem end mænd. Eksperimentelle undersøgelser Det er ikke fuldt afklaret, om vand i sig selv kan forårsage hudirritation, men nogle undersøgelser, hvor der er observeret subklinisk hudirritation ved udsættelse for vand, tyder på det. I et review fra 1999 med titlen How irritant is water? konkluderes det, at vand kan være en irritant, samt at eksponering for vand kan modificere fysiologiske funktioner i huden og føre til hudlidelser. Forfatterne fremhæver dog, at en del af de rapporterede effekter, der tilskrives vand, i mange tilfælde kan skyldes okklusion, eller at okklusion kan være en medvirkende faktor (Tsai & Maibach, 1999). Okklusionen varierede fra lukkede kamre og lukket lappetest til vandmættede stoflapper. Kontroltest med tomme kamre gav mildere reaktioner og okklusion med vandpermeabel membran var forholdsvis uskadelig. I en undersøgelse af vands betydning for hudirritation, hvor effekten ikke kan skyldes okklusion, fik frivillige raske forsøgspersoner den ene hånd dyppet i vand 2 gange 15 minutter dagligt i 2 uger. Den anden hånd fungerede som kontrol. Påvirkningen af huden blev undersøgt klinisk samt ved måling af det transepidermale vandtab og blodgennemstrømning (se afsnittet Hudfysiologiske målinger, side 35). Der var signifikant ændring i hudens blodgennemstrømning, hvilket indikerer en subklinisk reaktion. Der kunne dog ikke påvises klinisk hudirritation eller signifikant påvirkning af hudens barrierefunktion (målt som transepidermalt vandtab) (Ramsing & Agner, 1997a). 42

43 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser UDSÆTTELSE FOR KONTAKTALLERGENER Der findes et meget stort antal stoffer, som kan forårsage kontaktsensibilisering og dermed føre til udvikling af allergisk kontakteksem. I praksis er det dog et mindre antal kontaktallergener, der forårsager hovedparten af de behandlingskrævende tilfælde af allergisk kontakteksem. De mest almindeligt forekommende kontaktallergener hører til stofgrupperne metaller, konserveringsmidler, gummikemikalier, parfumer og lægemidler (Flyvholm et al, 1996a). Selvom man normalt regner med, at hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser specielt i våde erhverv starter som irritativt eksem, er udsættelse for kontaktallergener et vigtigt aspekt i relation til arbejdsbetingede hudlidelser. Hos personer, der allerede har udviklet en kontaktallergi, kan selv små mængder kontaktallergen føre til udbrud af allergisk kontakteksem, især hvis udsættelsen sker på beskadiget hud. Viden om udsættelse for kontaktallergener er derfor af stor betydning for forebyggelse af nye tilfælde af sensibilisering over for kontaktallergener (primær forebyggelse) og forebyggelse af udbrud af allergisk kontakteksem hos personer, der allerede er sensibiliserede (sekundær forebyggelse) (Menné et al, 1996). Da kontaktallergi ikke forsvinder, selvom eksemet kan behandles og nye udbrud forebygges, vil et allergisk kontakteksem ofte have alvorligere følger for de berørte end et irritativt eksem (Adisesh et al, 2002). Udsættelse for kontaktallergener kan ske ved kontakt med mange forskellige produkter, f.eks. kemiske produkter, hudplejemidler, sæbe, hånddesinfektionsmidler samt fødevarer og planter. Hertil kommer, at de samme kontaktallergener kan forekomme i mange sammenhænge; f.eks. anvendes nogle konserveringsmidler såvel i rengøringsmidler og andre vandbaserede produkter på arbejdspladserne som i kosmetik og hudplejemidler. Betydningen af forekomsten af kontaktallergener i produkter, der anvendes erhvervsmæssigt, understøttes af, at rengøringsassistenter i opgørelser af lappetestdata ofte har allergi over for de allergener, der forekommer i rengøringsmidler og gummihandsker (Darsow et al, 1997; Gall et al, 1997; Hasselmann & Kolmel, 1995; Hansen, 1981; Hansen, 1983; DoomsGoossens et al, 1987; Singgih et al, 1986), eller som forureninger opsamlet i det brugte rengøringsvand (Clemmensen et al, 1981; Clemmensen et al, 1983). Tilsvarende har ansatte i sundhedssektoren med arbejdsbetingede hudlidelser ofte positive 43

44 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser lappetestreaktioner over for gummikemikalier og desinfektionsmidler (Rietschel et al, 2002; Nettis et al, 2002). Kriterier for allergifremkaldende stoffer og lister over allergener Det anslås, at de fleste kontaktallergier forårsages af omkring 100 allergener (Flyvholm et al, 1996a). De væsentligste arbejdsrelaterede kontaktallergener er listet i Tabel 2 (Poulsen et al, 1999). Tabel 2. Væsentlige arbejdsrelaterede kontaktallergener. Allergener Akrylater Aminer Kromat Epoxy Formaldehyd Formaldehydresiner Formaldehydfrigivende stoffer Gummikemikalier Isocyanater Kobolt Kolofonium Konserveringsmidler Nikkel Paraphenylendiamin Plastik/resiner Typiske kilder til udsættelse Lim, dentalprodukter, knoglecement, UVhærdende lakker Epoxyhærdere Kromgarvet læder, pigmenter, farvestoffer, cement (uden kromatreduktion) Lim, maling, elektrisk isolering Desinfektionsmidler, konserveringsmidler, laboratoriekemikalier, formaldehydresiner Lim, maling, lak, trykfarver, imprægnerede tekstiler og papir Konserveringsmidler, køle og smøremidler, maling, lim, hudplejemidler Gummihandsker, gummislanger m.m. Lim, maling, lak, udfyldningsmidler, polyuretanskum Maling, lak Lim, dentalprodukter, papir, loddemidler m.m. Vandbaserede produkter, som f.eks. køle og smøremidler, maling, lim, rengøringsmidler, kosmetik og hudplejemidler Mønter, forniklede genstande Hårfarver Lim, maling, udfyldningsmidler, emballage m.m. Lister over kontaktallergener kan være nyttige redskaber i forbindelse med forebyggelse af kontaktallergi. I relation til allergilister bør der altid redegøres for, hvordan de listede stoffer er udvalgt og hvilke kriterier, der ligger bag klassificeringen af stofferne som allergener. Herudover bør det an 44

45 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser vendte datagrundlag beskrives, f.eks. i form af litteraturhenvisninger. Tabel 3, side 47 giver en oversigt over aktuelle lister over allergener og evt. søgeadgang, baseret på de lister, der omtales i det følgende. En forudsætning for udarbejdelse af lister over kontaktallergener er således kriterier for, hvornår et stof betragtes som et kontaktallergen. I 1996 udarbejdede en ekspertgruppe under WHO forslag til kriterier for hud og luftvejsallergener. På hudområdet blev der opstillet krav til brug for klassificering af betydende kontaktallergener samt krav til de typer af evidens, der kan anvendes ved klassificeringen (World Health Organization, 1997; Basketter et al, 1999). Disse kriterier har haft afsmittende effekt på EU s kriterier for kontaktallergener. WHOkriterierne har også dannet basis for et forslag til udvidede kriterier for udpegning af stoffer, som skal mærkes med Sh (hudsensibiliserende) i de tyske grænseværdilister (MAK og BATlisterne; tysk: Maximale Arbeitsplatz Konzentration (MAK) og Biologische Arbeitsstoff Toleranzwerte (BAT)) (Schnuch et al, 2002). Blandt de ca stoffer, der er optaget på listen over farlige stoffer, er 360 klassificeret som kontaktallergener (Lidén, 2001). Disse kan betragtes som en EUliste over kontaktallergener. Ifølge EU s bekendtgørelse om klassificering og mærkning klassificeres stoffer og produkter som sensibiliserende, hvis praktiske erfaringer viser, at stofferne og produkterne forårsager overfølsomhed hos et betydeligt antal personer ved hudkontakt, eller på grundlag af positive resultater fra et egnet dyreforsøg. Klassificeringen indebærer mærkning med symbolet Xi, farebetegnelsen Lokalirriterende samt risikosætningen R43 kan give overfølsomhed ved kontakt med huden. Stoffer kan klassificeres med R43 bl.a. på baggrund af dokumentation fra mennesker, og det omfatter positive data fra egnede lappeprøver (normalt fra mere end én dermatologisk klinik) eller epidemiologiske undersøgelser, som viser, at stoffet eller produktet har forårsaget allergisk kontaktdermatitis. Herudover kan et stof klassificeres med R43 på basis af mindre overbevisende undersøgelser, hvis der er understøttende dokumentation fra f.eks. strukturaktivitets analyser (Miljøministeriet, 2002a). Klassificerede stoffer er optaget på listen over farlige stoffer (Miljøministeriet, 2002b). Via er der adgang til en søgefunktion til listen over farlige stoffer. De kontaktallergener, der oftest forårsager kontaktallergi hos eksempatienter, indgår i de standardtestserier, som rutinemæssigt anvendes til lappetestning af eksempatienter (Lachapelle et al, 1997). Herudover har et betyde 45

46 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser ligt antal stoffer vist sig at kunne forårsage kontaktallergi; f.eks. listes referencer til lappetestkoncentration og vehikler for kontaktallergener i en bog fra 1994 (de Groot, 1994). Lister over stoffer klassificeret med R43 (hudallergener) og R42 (luftvejsallergener) fra forskellige lande blev kombineret til en allergiliste, som indgik i Arbejdstilsynets baggrundsmateriale til kampagnen over for allergi og irritation i hud og luftveje gennemført i (Arbejdstilsynet, 1991). Denne liste er dog ved at være forældet, da klassificering af allergener i EU og de nordiske lande nu er stort set identisk. Et andet eksempel er allergilisterne i AMIrapport nr. 33/1990, som har den væsentlige mangel, at der hverken indgår referencer eller en præcis definition af, hvordan stofferne er udvalgt (Thomsen, 1990). Et eksempel på en nyere liste over kontaktallergener er publiceret af en tysk ekspertgruppe tilknyttet DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information). Gruppen involverede 30 personer, der holdt 34 møder i perioden fra 1985 til Hovedformålet var at undersøge, om der kunne laves en potensvurdering af kendte eller mistænkte kontaktallergener og om muligt at udvikle kriterier herfor. Der blev indsamlet data om 956 stoffer med publiceret evidens for kontaktallergene egenskaber. På basis af stoffernes kliniske relevans, produktion i Tyskland og relevans for forbrugerne blev 244 af de 956 stoffer udvalgt til nærmere vurdering ud fra de opstillede kriterier. Resultatet var, at 98 stoffer blev klassificeret i kategori A: Signifikante kontaktallergener; 77 stoffer i kategori B: Solid indikation for kontaktallergen effekt; og 69 stoffer i kategori C: Ikke signifikante eller tvivlsomme kontaktallergene egenskaber. Listerne indgår i artiklen med oplysninger om stofnavne, CAS RN, og angivelse af de data, klassificeringen er baseret på (afkrydsning af, om det er data fra mennesker eller dyr). Der er oplysninger om stoffernes kemiske struktur og deres forekomst i forskellige produkttyper. Referencer til stoffernes allergene egenskaber kan findes i databasen Chemikalien und Kontaktallergie med datablade for de vurderede stoffer, som er tilgængelige via (Schlede et al, 2003) eller (menupunkt Datenbanken). 46

47 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Tabel 3. Tabel 3. Oversigt over nyere lister med kontaktallergener. Stofliste Beskrivelse Hudsensibiliserende stoffer ifølge de tyske grænseværdilister Stoffer mærket med Sh (hudsensibiliserende) i de tyske MAK og BATlister. MAK = Maxi male Arbeitsplatz Konzentration BAT = Biologische Arbeitsstoff Toleranzwerte Stoffer mærket med R43 Stoffer klassificeret som kontaktallergener i Miljøstyrelsen liste over farlige stoffer. R43: Kan give overfølsomhed ved kontakt med huden. Chemikalien und Kontaktallergie En tysk database med vurderinger af og referencer til de undersøgte kemikaliers kontaktallergene egenskaber. Selve stoflisten indgår i den angivne reference. Antal stoffer ca Gratis online søgeadgang Nej Adgang til en søgefunktion via Datablade for stofferne er tilgængelige via eller menupunkt Datenbanken Referencer (Schnuch et al, 2002) (Miljøministeriet, 2002a) (Miljøministeriet, 2002b) (Lidén, 2001) (Schlede et al, 2003) 47

48 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Hyppigheden af kontaktallergiske reaktioner Det, der afgør, om et kontaktallergen i praksis giver anledning til sensibilisering og udvikling af allergisk kontakteksem, er dels stoffets iboende sensibiliseringspotentiale og dels en række eksponeringsfaktorer så som hvor mange, der eksponeres og hvilken koncentration huden eksponeres for, eksponeringstiden, hudens aktuelle barrierefunktion samt andre faktorer, der fremmer hudoptagelse. Hyppigheden af allergiske reaktioner ved lappetestning af eksempatienter kan anvendes som en indikator for, hvilke kontaktallergener der især forårsager problemer i form af allergisk kontakteksem. Det har været foreslået, at sensibiliseringshyppigheder i patientpopulationer på 1% eller derunder kan betragtes som acceptable, over 2% som bekymrende og over 3% som tegn på, at det pågældende kontaktallergen udgør et problem (Wilkinson et al, 2002). Der er dog også argumenter for, at lappetesthyppigheder blandt eksempatienter på 12% er for høje, idet de dækker over betydeligt højere hyppigheder af kontaktallergi i befolkningen (Menné & Wahlberg, 2002). I praksis kan hyppigheden af positive lappetestreaktioner i patientpopulationer betragtes som en form for potensvurdering af de kontaktallergener, som man kan antage, de testede patientpopulationer er eksponeret for (Flyvholm & Menné, 1990). Se også Tabel 5, side 58. Hvis de testede patientpopulationer derimod ikke eller kun i mindre grad er eksponeret for det kontaktallergen, man interesserer sig for, kan man ikke tage en lav forekomst af positive lappetestreaktioner som udtryk for, at stoffet ikke forårsager kontaktallergi hos dem, der udsættes for det. Køns og aldersfordelingen i de undersøgte patientpopulationer vil påvirke resultaterne, hvis eksponerings og sensibiliseringshyppighed afhænger af køn og alder. Dette er f.eks. tilfældet ved nikkelsensibilisering, hvor kvinder er overrepræsenteret på grund af forskel i eksponering. Disse forhold bør derfor tages i betragtning ved sammenligning af sensibiliseringshyppigheder fra opgørelser af lappetesthyppigheder i patientpopulationer. Der er flere muligheder for at belyse eller eliminere disse forskelle. En løsning, der jævnligt ses ved publikation af patientopgørelser, er at redegøre for det såkaldte MOAHLindeks, der angiver andelen af henholdsvis mænd, arbejdsbetingede tilfælde, patienter med atopi, håndeksem og eksem på benene (% Male patients, Occupational cases, Atopic patients, Hand eczemas, Leg ulcers/ 48

49 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser stasis dermatitis). En anden løsning er at rapportere hyppighederne opdelt på køn og omregne til en standardiseret aldersfordeling (Schnuch, 1996). Det har også været foreslået at supplere MOAHLindekset med ansigtseksem og alder over 40 år (MOAHLFA: som MOAHL samt Face og Age) (Schnuch et al, 1997). Disse data indgår dog ikke systematisk i publikationer om lappetesthyppigheder i patientpopulationer, selvom der normalt er oplysninger om køn, alder og andelen af patienter med atopisk eksem. De hyppigheder, der citeres i det efterfølgende, er derfor de ukorrigerede værdier (angives ofte som crude rate ) også i de tilfælde, hvor der foreligger korrigerede sensibiliseringshyppigheder. Hertil kommer, at selektion af patienter til lappetestning og valg af supplerende teststoffer eller testserier vil påvirke hyppigheden af positive lappetestreaktioner over for de enkelte kontaktallergener. Dette skyldes det forhold, at allergener, der kun indgår i testningen, når der er viden eller mistanke om eksponering, relativt hyppigere vil give positive reaktioner end allergener, som alle eksempatienter rutinemæssigt testes med. Oplysninger om eksponering for kontaktallergener Viden om eksponering for kontaktallergener er væsentlig for forebyggelse af kontaktallergi og allergisk kontakteksem, både når det gælder forebyggelse på befolkningsniveau og ved behandling af patienter med allergisk kontakteksem. Oplysninger om anvendte produkter og andre eksponeringer er således et centralt led i behandling af eksempatienter, både ved planlægning af lappetestning og ved udredning af relevansen, når lappetestning har påvist kontaktallergier. Undersøgelser af eksempatienter med kontaktallergi har vist, at intervention i form af opsporing og eliminering af kontakt med de produkter, der er kilde til deres allergeneksponering, har en positiv effekt i form af opheling eller bedring af patienternes eksem (Cronin, 1991; Flyvholm & Menné, 1992). Oplysninger om forekomst af kontaktallergener kan skaffes fra forskellige kilder, så som deklarationer, datablade, håndbøger, anden litteratur, kemiske analyser samt produktdatabaser. Disse kilder er mere eller mindre tilgængelige og har hver deres fordele og ulemper til dels afhængig af, hvilke produkttyper og hvilke kontaktallergener, der er tale om. Hertil kommer, at allergenernes oprindelse kan have betydning for, om de forskellige kilder vil føre til oplysninger om deres forekomst i produkterne. F.eks. vil allergener, 49

50 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser der er tilsat som ingredienser, ofte fremgå af produkternes deklaration, mens det sjældent er tilfældet for allergener, der optræder som urenheder eller stammer fra omdannelse af andre komponenter i produktet (Flyvholm, 1996; Flyvholm, 2000c). Tabel 4, side 53 giver en oversigt over fordele og ulemper ved forskellige kilder til oplysninger om forekomst af kontaktallergener. Deklaration og datablade Deklaration og datablade er ofte de eneste kilder til oplysninger om indholdsstoffer i produkter, der er umiddelbart tilgængelige. For kosmetik og hudplejemidler er der i kraft af reglerne i kosmetikbekendtgørelsen (se nedenfor) forholdsvis gode deklarationer. Definitionen af kemiske stoffer og produkter, der er omfattet af bekendtgørelsen om klassificering og mærkning, er for stoffer grundstoffer og deres forbindelser, således som de forekommer naturligt eller industrielt fremstillet, indeholdende sådanne tilsætningsstoffer, der er nødvendige til bevarelse af stoffets stabilitet og for produkter såvel opløsninger som faste, flydende og luftformige blandinger af to eller flere kemiske stoffer. Disse skal klassificeres som sensibiliserende og tildeles faresymbolet Xi (lokalirriterende) samt risikosætningen R43 kan give overfølsomhed ved kontakt med huden, hvis de indeholder kontaktallergener optaget på listen over farlige stoffer, og allergenet skal angives på etiketten. I praksis er det imidlertid et problem, at stoffer, der er klassificeret som sensibiliserende, som hovedregel kun fører til klassificering, hvis de udgør mere end 1% af produktet. Hvis produkter, der ikke er klassificeret som sensibiliserende, indeholder mere end 0,1% af et stof, der er klassificeret som sensibiliserende i listen over farlige stoffer, skal stoffet fremgå af produktets etiket sammen med sætningen Kan udløse allergisk reaktion (Miljøministeriet, 2002a). For nogen stoffer er der dog fastsat lavere grænser i listen over farlige stoffer, f.eks. skal produkter med indhold af formaldehyd mærkes med R43, hvis koncentrationen er over 0,2% (Miljøministeriet, 2002b). Generelt er det kun de kontaktallergener, der er optaget på listen over farlige stoffer, som skal indgå i indholdsdeklarationen for kemiske produkter. Der er dog regler om, at producent eller importør forud for salg eller import skal vurdere om stoffer, der ikke er optaget på listen over farlige stoffer, er farlige, herunder sensibiliserende, og derfor skal deklareres. I følge en henstilling fra EUkommissionen fra 1989 skal vaske og rengøringsmidler til privat eller erhvervsmæssig anvendelse deklareres, hvis de 50

51 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser kan havne i vandmiljøet efter brug. I følge henstillingen bør enzymer, konserveringsmidler og desinfektionsmidler angives uanset koncentration. En række andre indholdsstoffer angives med koncentrationsintervaller, hvis indholdet er over 0,2% (under 5%; mellem 5% og 15%; mellem 15% og 30%; over 30%). Det gælder fosfater, fosfonater, tensider, blegemidler med ilt eller klor, EDTA, NTA, fenoler og halogenerede fenoler, aromatiske, alifatiske og halogenerede kulbrinter, sæbe, zeoliter og polycarboxylater (EU Kommisionen, 1989). I kosmetikbekendtgørelsen defineres kosmetik som et stof eller præparat, der er bestemt til at komme i kontakt med forskellige dele af det menneskelige legemes overflade (hud, hovedhår og anden hårvækst, negle, læber og ydre kønsorganer) eller med tænderne og mundens slimhinder, udelukkende eller hovedsageligt med henblik på at rense og parfumere dem, at ændre deres udseende og/eller at korrigere kropslugt og/eller at beskytte dem eller holde dem i god stand ; dvs. både produkter, der traditionelt opfattes som kosmetik, og produkter til personlig pleje er omfattet (Miljøministeriet, 2003). I kosmetikbekendtgørelsen indgår blandt andet en positivliste over konserveringsmidler, der er tilladt i kosmetiske produkter. Bekendtgørelsen stiller krav om indholdsdeklaration for produkterne med en liste over ingredienser opstillet i rækkefølge efter aftagende vægt med angivelse af deres INCInavne (International Nomenclature of Cosmetic Ingredients). Farvestoffer og stoffer, som udgør mindre end én procent, kan skrives i vilkårlig rækkefølge i slutningen af deklarationen. Parfumestoffer var oprindeligt undtaget fra reglerne om deklaration af kosmetiske produkter. Et nyt EUdirektiv ændrer reglerne på dette område. Fremover skal parfumerede og aromatiske forbindelser og råmaterialerne hertil angives med ordet parfume eller aroma. Derudover skal 26 konkrete parfumestoffer deklareres, hvis de indgår med mere end 0,001% i produkter, som ikke afrenses (f.eks. cremer) og 0,01% i produkter, som afrenses (f.eks. shampoo). Disse regler gælder for produkter, der markedsføres efter 11. marts 2005 (EuropaParlamentet og Rådet for den Europæiske Union, 2003). INCInavne for kontaktallergener svarer i en del tilfælde ikke til de navne, stofferne normalt har været kendt under i dermatologkredse. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, hvilke betegnelser stofferne har i kosmetikdeklarationer (de Groot & Weijland, 1997). INCI har en hjemmeside ( som giver mulighed for søgning på ingredienser i kosmetik ordnet efter stoffernes INCInavne, ke 51

52 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser miske navne, deres funktion i produkterne samt CAS nummer eller EINECS nummer. Listen er en identifikation af ingredienser i kosmetik baseret på indberetninger fra producenter og er således ikke en godkendelse af stoffer til anvendelse i kosmetik. Håndbøger og anden litteratur Håndbøger om kontakteksem har ofte oversigter over forekomsten af kontaktallergener i relation til forskellige erhverv eller produkttyper. Ved anvendelse af denne type oplysninger bør man dog altid vurdere, hvor oplysningerne stammer fra, og hvor gamle de er. På områder, hvor udviklingen går stærkt, på grund af ændringer i teknologi eller livsstil, forældes oplysninger i håndbøger hurtigt, mens de på andre områder vil være mere langtidsholdbare, f.eks. når det gælder planteallergener. I nogle sammenhænge vil det således være nødvendigt at opsøge den nyeste litteratur i de relevante fagtidsskrifter, f.eks. Contact Dermatitis, American Journal of Contact Dermatitis og Dermatologie in Beruf und Umwelt (engelsk: Occupational and Enviromental Dermatology; før 1999: Dermatosen in Beruf und Umwelt). Kemiske analyser Kemiske analyser er velegnede til påvisning af kontaktallergener, forudsat man ved, hvilke stoffer man søger efter, samt at der foreligger egnede analysemetoder, som både kan påvise stoffet og er anvendelige til de produkttyper, der skal undersøges. For nogle kontaktallergener er der udviklet såkaldte spottest, som enkelt og hurtigt kan påvise stoffer som f.eks. nikkel og formaldehyd. I andre tilfælde kræves specielt laboratorieudstyr eller ekspertise, hvilket gør anvendelse af kemiske analyser mere kompliceret (Gruvberger et al, 2001; Gruvberger et al, 2000). Det kan dog være et problem, at nogle testmetoder har vist sig uegnede til visse produkttyper. Det gælder f.eks. de 2 spottest, der kan anvendes til påvisning af formaldehyd (Flyvholm et al, 1996b). 52

53 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Tabel 4. Tabel 4. Oversigt over fordele og ulemper ved forskellige kilder til oplysninger om forekomst af kontaktallergener. Kommentarer om specielle forhold Ulemper Fordele Kilde Indholdsstoffer i kosmetik og hudplejemidler skal deklareres (Miljøministeriet, 2003). For vaske og rengøringsmidler angives enzymer, konserveringsmidler og desinfektionsmidler uanset koncentration (EU Kommisionen, 1989). Der er en generel grænse på 1%, før indhold af kontaktallergener fører til klassificering af kemiske produkter. En del kendte kontaktallergener er ikke med i listen over farlige stoffer. Umiddelbart tilgængelige. Stoffer klassificeret som sensibiliserende i listen over farlige stoffer skal (afhængig af koncentration) anføres på etiketten (Miljøministeriet, 2002a). Deklarationer og datablade Man bør altid vurdere om oplysninger kan være forældede. På områder, hvor udviklingen går hurtigt, er der behov for adgang til den nyeste litteratur. Giver oversigter over kendte forekomster af kontaktallergener. Håndbøger og anden litteratur Nogle produkttyper kan give falsk positive eller falsk negative resultater, afhængig af analysemetode. Problematisk, hvis der ikke foreligger egnede analysemetoder, eller der skal analyseres komplekse produkter. Kan give oplysninger om de konkrete produkter, der anvendes. Velegnet til stoffer, hvor der foreligger egnede analyse metoder. Spottest er hurtige og fleksible. Kemiske analyser Muligheder for tværgående oversigter over forekomsten af kontaktallergener i forskellige produkttyper. Der er ikke offentlig adgang til databasen og en del af oplysningerne er fortrolige. Velegnet til produkttyper, der er omfattet af reglerne om anmeldelse. Det danske Produktregister 53

54 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Det danske Produktregister PROBAS En kilde til oplysninger om forekomst af kontaktallergener i kemiske produkter er det danske Produktregister (PROBAS). Registret blev grundlagt i 1979 og er et fælles register for Arbejdstilsynet og Miljøstyrelsen. PROBAS indeholder først og fremmest oplysninger om farlige produkter (stoffer og materialer) til erhvervsmæssig anvendelse i Danmark samt produkter anmeldt efter Miljøstyrelsens regler (f.eks. pesticider). Registreringen er især baseret på produktoplysninger fra anmeldelser, men også oplysninger fra forsknings eller kortlægningsprojekter og andre relevante kilder er medtaget. Andre produktkategorier indgår, men ofte ikke med fuld dækning af de produkter, der er på markedet. De registrerede oplysninger omfatter bl.a. produktets sammensætning, anvendelsesbranche, produkttype (teknisk funktion), faremærkning, importerede eller producerede mængder. PROBAS er en myndighedsdatabase, hvor en del af oplysningerne er fortrolige, og der er derfor ikke offentlig adgang til databasen. For yderligere præsentation og diskussion af PROBASdata, se side 59 samt (Flyvholm et al, 1992; Flyvholm, 2000a). Tidligere krævede Arbejdstilsynets anmelderegler oplysninger om samtlige indholdsstoffer i produkterne, og anmelderne havde ajourføringspligt. I løbet af 2003 har der været arbejdet på ændringer i kravene til anmeldelserne, herunder oplysningerne om produkternes sammensætning og ajourføring af mængdeoplysninger. Ændringer i anmeldereglerne pr. 1. juli 2004 bevirker, at anmeldepligten udvides, idet stort set alle produkter, hvor der kræves leverandørbrugsanvisning, fremover skal anmeldes. Hertil kommer, at mængdeoplysningerne fremover skal ajourføres hvert andet år. Mht. oplysninger om indholdsstoffer kræver de nye anmelderegler som udgangspunkt den fulde sammensætning. Som noget nyt er der dog indført en bagatelgrænse for oplysning af indholdsstofferne. Stofferne skal typisk oplyses, når de indgår med mere end 1% (Arbejdstilsynet, 2004). For visse stoffer er der dog en lavere grænse. Det gælder: Stoffer klassificeret som meget giftig og giftig samt kategori 1 og 2 for stoffer klassificeret som kræftfremkaldende, mutagene og reproduktionstoksiske, skal oplyses, hvis de indgår med 0,1% eller derover, 54

55 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Stoffer, som har en lavere procentgrænse end de ovennævnte i Listen over farlige stoffer, eller er omfattet af de særlige mærkningsregler i bilag 2 i Miljøstyrelsens klassificeringsbekendtgørelse, skal oplyses, hvis de indgår med et indhold svarende til eller højere end deres procentgrænse. Da der i bilag 2 stilles krav om, at navnet på sensibiliserende stoffer skal angives på etiketten ved et indhold på mere end 0,1%, vil bagatelgrænsen for bl.a. kontaktallergener være 0,1%, Konserveringsmidler har ingen nedre grænse og skal altid oplyses. Generelt er 0,1%grænsen problematisk, når det gælder kontaktallergener. Men de specielle regler for konserveringsmidler er dog en fordel i denne sammenhæng. Det samme er tilfældet med det punkt, der drejer sig om stoffer, der er omfattet af de særlige mærkningsregler i bilag 2 i Miljøstyrelsen klassificeringsbekendtgørelsen, da en del af disse stoffer er allergener. I undersøgelser baseret på produkter registreret i PROBAS, gennemført i perioden fra 1990 og frem, er almene rengøringsmidler, hudrensemidler, hårshampoo og gulvpolish blandt de produkttyper, der hyppigst er registreret med indhold af kontaktallergener. De undersøgte kontaktallergener omfatter stofgrupper som aldehyder, aminer, kromater, epoxyforbindelser, isocyanater, konserveringsmidler, overfladeaktive stoffer og resiner. Allergener registreret i rengøringsmidler er primært konserveringsmidler og overfladeaktive stoffer (Flyvholm, 1991; Flyvholm, 1993; Flyvholm, 2000b; Flyvholm, 2000a). Se også afsnittet Konserveringsmidler. Konserveringsmidler Konserveringsmidler er en af de stofgrupper, der hyppigt forårsager allergisk kontakteksem. Erfaringer viser, at de fleste konserveringsmidler er mere eller mindre potente kontaktallergener. Da konserveringsmidler forekommer meget udbredt både i industrielle produkter, produkter anvendt i husholdningen og i produkter til personlig pleje, er oplysninger om, hvilke konserveringsmidler der indgår i de produkter, eksempatienter er udsat for, af betydning for udredning af kontaktallergi og for forebyggelse af nye udbrud af allergisk kontakteksem. Denne viden kan endvidere anvendes i relation til forebyggelse af nye tilfælde af kontaktallergi over for konserveringsmidler. 55

56 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Tabel 5, side 58 giver en oversigt over hyppigheden af positive lappetestreaktioner fra nogle større opgørelser af data fra testning af eksempatienter. Forudsat de testede patientgrupper er udsat for stofferne, kan disse data betragtes som en oversigt over, hvilke konserveringsmidler der især forårsager kontaktallergi hos eksempatienter henvist til større hudklinikker. Som det fremgår, har methyldibromo glutaronitrile i de senere år givet anledning til et stigende antal positive lappetestreaktioner (op til 45%). MCI/MI og formaldehyd giver reaktioner hos ca. 2%, mens ca. 1% reagerer på Quaternium15, diazolidinyl urea, imidazolidinyl og 2bromo2nitropropane1,3diol (Bronopol). I en 10års opgørelse ( ) fra 16 forskellige klinikker i 11 europæiske lande indgår data fra lappetestning med 7 almindeligt anvendte konserveringsmidler (se Tabel 5). Der indgår et varierende antal patienter for hvert af de testede stoffer. De angivne testhyppigheder er gennemsnit for de 16 klinikker og derfor et europæisk gennemsnit. For de fleste af konserveringsmidlerne var hyppigheden af positive lappetestreaktioner stabil gennem perioden. Parabener lå lavest med 0,51%; Quaternium15 og imidazolidinyl urea lidt højere med ca. 1% og diazolidinyl urea med 0,51,5%. Formaldehyd og MCI/MI lå relativt højt med 22,5%, specielt set i relation til, at indholdet af MCI/MI i kosmetik er reguleret til et niveau, hvor risikoen for sensibilisering vurderes som minimal (15 ppm). For formaldehyd mener man, at det forholdsvis høje niveau skyldes anvendelse af formaldehydfrigivende konserveringsmidler. Methyldibromo glutaronitrile, der indgår i konserveringsmidlet Euxyl K400, steg derimod voldsomt fra 0,7% i 1991 til 3,5% i 2000, hvilket må betragtes som foruroligende (Wilkinson et al, 2002). Disse resultater har været forelagt EU s videnskabelige komité for kosmetik og forbrugerprodukter. Komiteen anbefaler på denne baggrund, at anvendelse af methyldibromo glutaronitrile begrænses til rinseoff produkter, indtil der er gennemført en ny risikovurdering og fremskaffet dokumentation for, hvilken koncentration af stoffet der medfører en acceptabel risiko for forbrugerne (The Scientific Committee on Cosmetic Products and NonFood Products intended for Consumers, 2002). I en britisk opgørelse af lappetestdata for 8 konserveringsmidler fra 12 års perioden indgik eksempatienter. I slutningen af perioden (199093) varierede hyppigheden af positive lappetestreaktioner over for de undersøgte konserveringsmidler fra 0,27% til 2,36% (se Tabel 5). For formaldehyd og Quaternium15 faldt hyppigheden af positive lappetestreak 56

57 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser tioner i undersøgelsesperioden, mens den steg for MCI/MI og imidazolidinyl urea. For halvdelen af patienterne forelå der oplysninger om, hvor på kroppen det relevante eksem forekom. Hos disse patienter var eksem i ansigtet dobbelt så hyppigt som håndeksem, og ansigtet var det sted på kroppen, der hyppigst var relateret til positive lappetestreaktioner over for konserveringsmidler. Dog var reaktioner over for formaldehyd og Quaternium15 hyppigst relateret til håndeksem (Jacobs et al, 1995). Da eksem i ansigtet ofte er relateret til allergi over for stoffer i kosmetik, og håndeksem i højere grad er arbejdsbetinget, tyder denne undersøgelse på, at formaldehyd og Quaternium 15 er blandt de konserveringsmidler, man især skal være opmærksom på i relation til arbejdsbetingede kontaktallergier. I en tysk opgørelse af lappetestdata fra 24 hudafdelinger i perioden blev i alt patienter testet, heraf hovedparten med en standardserie og med en konserveringsmiddelserie, se Tabel 5, hvor de gennemsnitlige sensibiliseringshyppigheder er angivet. For thiomersal, som anvendes i vacciner, steg sensibiliseringshyppigheden især i de yngre aldersgrupper og blandt ansatte i sundhedssektoren. MCI/MI viste en faldende tendens (2,4% blandt kvinder og 1,7% blandt mænd i 1994), og methyldibromo glutaronitrile steg til ca. 2%; for begge stoffers vedkommende hyppigt med relation til håndeksem. Hyppigheden af positive lappetestreaktioner over for formaldehyd og parabener ændrede sig ikke i undersøgelsesperioden. Ansatte i sundhedssektoren og metalarbejdere havde hyppigt positive lappetestreaktioner over for formaldehyd. Kontaktallergi over for parabener var som i andre undersøgelser hyppigst i de ældre aldersgrupper og oftest relateret til eksem på benene (Schnuch et al, 1998). Data fra lappetestning af eksempatienter i 2001 og 2002 på Københavns Amtssygehus i Gentofte og Odense Universitets Hospital viser, at hyppigheden af positive lappetestreaktioner for de fleste af de testede konserveringsmidler er på samme niveau som i opgørelser fra andre lande, bortset fra parabener hvor hyppigheden i Danmark er lavere (se Tabel 5). Også i Danmark er hyppigheden af positive lappetestreaktioner over for methyldibromo glutaronitrile meget høj; dog lavere i 2002 (3,6%) end i 2001 (4,7%). For MCI/ MI og formaldehyd havde ca. 2% af de testede eksempatienter positive reaktioner. For diazolidinyl urea, Quaternium15 og imidazolidinyl urea havde ca. 1% positive reaktioner (Kilde: Videnscenter for allergi, Københavns Amtssygehus i Gentofte; tilsvarende data er tilgængelige på centrets hjemmeside 57

58 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Tabel 5. Hyppighed af positive lappetestreaktioner over for konserveringsmidler ved testning af eksempatienter. Testår Land(e) Kilde England Jacobs et al Stofnavn / INCInavn * ) CAS RN n= Tyskland Schnuch et al afd. (n op til ) Europa Wilkinson et al centre i 11 lande (n op til ) Danmark Videnscenter for allergi 2 afd. (n pr. år hhv og 1.355) Benzalkonium chloride % Benzyl alcohol ,4% 2bromo2nitropropane1,3 diol (Bronopol) ,62% 1,2% Chloroallylhexaminium chloride [Quaternium15] ST) ,82% 0,6 1% 2001: 1,2% 2002: 0,7% Diazolidinyl urea ST) ,97% 1,3% 0,51,5% Formaldehyd ST) ,36% 2,2% 22,5% Imidazolidinyl urea ,99% 0,6% 1% Methyldibromo glutaronitrile (MDBGN) ST) ,27% 1,8% 1991: 0,7% 2000: 3,5% Methylchloro og Methylisothiazolinone (MCI/MI) ST) ,20% 2,6 2 2,5% Parabener ST) flere 0,46% 1,6% 0,5 1% 2001: 1,2% 2002: 1,0% 2001: 2,0% 2002: 1,7% 2001: 0,8% 2002: 0,6% 2001: 4,7% 2002: 3,6% 2001: 2,8% 2002: 1,6% 2001: 0,3% 2002: 0,3% Thiomersal ,3% * ) Der er så vidt muligt anvendt INCInavne for stofferne. Hvor INCInavnet ikke er et kemisk navn eller et velkendt navn for stoffet, er det angivet i kantet parentes. Almindeligt anvendte forkortelser eller trivialnavne er angivet i almindelig parentes. ST) Indgår i den reviderede Europæiske standardserie fra 1994, den Nordamerikanske standardserie eller listen over foreslåede kontaktallergener til en modificeret international standardserie (Lachapelle et al, 1997). Der foreligger ingen oplysninger. 58

59 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser I en undersøgelse baseret på PROBAS, hvor der i 1998 var registreret i alt produkter, var alle modtagne oplysninger inddateret for af disse produkter (se introduktion af det Danske Produktregister, side 54). Formaldehyd var registreret i alle de produkttyper, der indgik i undersøgelsen. Stofgruppen konserveringsmidler var registreret i hovedparten af de produkttyper, der indgik i undersøgelsen, og forekom hyppigst i maling/lak, kosmetik og toiletartikler, rengøringsmidler og trykfarver. Benzyl alcohol forekom også i hærdere. De hyppigst registrerede konserveringsmidler var formaldehyd, butyleret hydroxytoluen (BHT), MCI/MI og benzyl alcohol. I forhold til en tilsvarende undersøgelse fra 1990 var både MCI/MI og BHT registreret i flere nye produkttyper i 1998undersøgelsen (trykfarver, bindemidler, lim/klister og farvestoffer) (Flyvholm, 2000a). Specielt den stigende forekomst af MCI/MI kan give problemer, da dette konserveringsmiddel er en hyppig årsag til kontaktallergi. Tabel 6 på side 60 viser forekomsten af konserveringsmidler i kemiske produkter registreret i PROBAS januar 2004, hvor der i alt var registreret aktive produkter (ved aktive produkter forstås produkt anmeldt eller ajourført inden for de seneste 5 år). Konserveringsmidler var registreret i hovedparten af de undersøgte produktkategorier; hyppigst i maling/lak, kosmetik og toiletartikler, rengøringsmidler og trykfarver. Enkelte konserveringsmidler, som f.eks. parabener var hovedsageligt registreret i toiletartikler og kosmetik. Det var især methyl og propylparaben, der indgik i de registrerede produkter. Da registreringen af toiletartikler og kosmetik ikke er dækkende for det danske marked, kan den registrerede forekomst af konserveringsmidler ikke betragtes som repræsentativ for disse produkttyper. Men disse oplysninger giver dog et indtryk af, hvilke kontaktallergener der både forekommer i produkter anvendt erhvervsmæssigt og i kosmetik/toiletartikler. Konserveringsmidler, der kan afgive formaldehyd (formaldehydreleasere), kan forårsage allergiske reaktioner hos personer med allergi over for formaldehyd. Disse er markeret i tabellen (Flyvholm & Andersen, 1993). 59

60 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Tabel 6. Tabel 6. Produkter registreret med kontaktallergener fordelt på produkttyper, januar Baseret på aktive produkter registreret eller ajourført i Det Danske Produktregister (PROBAS) inden for de seneste 5 år og inddateret med oplysninger om kemisk sammensætning og produkttype. Produkter kan være registreret med mere end én produkttype, og de enkelte produkter kan indeholde flere af de undersøgte kontaktallergener. Data om produkttyper med færre end 4 produkter registreret for et stof er udeladt. Tabellen fortsætter på de næste 2 sider Registrerede produkter pr. stof Udfyldningsmidler Trykfarver Toiletartikler & kosmetik Rengøringsmidler Poler og plejemidler Maling/lak Lim/klister Kølesmøremidler Imprægneringsmidler PRODUKTTYPER Hærdere Registrerede produkter pr. produkttype: CAS RN Stofnavn / INCInavn * ) Benzalkonium chloride Benzisothiazolinone Benzoic acid Benzyl alcohol bromo2nitropropane1,3diol FR) (Bronopol) Butyleret hydroxytoluen [BHT] 60

61 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Registrerede produkter pr. stof Methylisothiazolinone ST) (MI delen af MCI/MI) Methyldibromo glutaronitrile ST) (MDBGN) Methylchloroisothiazolinone ST) (MCI delen af MCI/MI) Mercaptobenzothiazole ST) (MBT) Imidazolidinyl urea FR) Diazolidinyl urea ST) FR) 37 Formaldehyd ST) Cresol Udfyldningsmidler Trykfarver Toiletartikler & kosmetik 15 Rengøringsmidler 5 Poler og plejemidler 5 Maling/lak Lim/klister Kølesmøremidler Imprægneringsmidler Hærdere PRODUKTTYPER Chloroallylhexaminium chloride [Quaternium15] ST) FR)

62 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Registrerede produkter pr. stof Udfyldningsmidler Trykfarver Toiletartikler & kosmetik Rengøringsmidler Poler og plejemidler Maling/lak Lim/klister Kølesmøremidler Imprægneringsmidler PRODUKTTYPER Hærdere Parabener: Butylparaben ST) Ethylparaben ST) Methylparaben ST) Propylparaben ST) *) Der er så vidt muligt anvendt INCInavne for stofferne. Hvor INCInavnet ikke er et kemisk navn eller et velkendt navn for stoffet, er det angivet i kantet parentes. Almindeligt anvendte forkortelser eller trivialnavne er angivet i almindelig parentes. ST) Stoffer, der indgår i den reviderede Europæiske standardserie fra 1994, den Nordamerikanske standardserie eller listen over foreslåede kontaktallergener til en modificeret international standardserie (Lachapelle et al, 1997). FR) Formaldehydreleasere; konserveringsmidler, der kan afgive formaldehyd og derved forårsage allergiske reaktioner hos personer med allergi over for formaldehyd, jf. (Flyvholm & Andersen, 1993) 62

63 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Deklaration af konserveringsmidler i hudplejemidler er kontrolleret i en dansk undersøgelse, hvor 67 hudcremer blev analyseret for indhold af 23 forskellige konserveringsmidler. Det fremgår ikke, hvornår produkterne er indkøbt. Analyserne viste, at parabener forekom i 58 (87%) af de undersøgte produkter, phenoxyethanol i 33 (49%) af produkterne og formaldehyd eller formaldehydreleasere (analyseret som indhold af formaldehyd) i 34 (51%) af produkterne. Methyldibromo glutaronitrile forekom i 4 produkter. Samlet set var der fejl i deklarationen af de undersøgte konserveringsmidler for 30 (45%) af produkterne. For 18 af i alt 34 produkter med formaldehyd var indholdet under 30 ppm (0,003%) total formaldehyd (hvilket normalt ikke skulle volde problemer for formaldehydsensibiliserede eksempatienter). Disse lave koncentrationer af formaldehyd kan skyldes andre produktkomponenter end tilsatte konserveringsmidler. Hvis man ser bort fra disse produkter med lavt indhold af formaldehyd, var kun 15 (23%) af de undersøgte produkter deklareret forkert (Rastogi, 2000). I en tilsvarende svensk undersøgelse blev 100 fugtighedscremer analyseret for 9 forskellige konserveringsmidler (parabener, imidazolidinyl urea, diazolidinyl urea, MCI/MI, methyldibromo glutaronitrile, Quaternium15, formaldehyd, dimethyloldimethylhydantoin (DMDM hydantoin), 2bromo2 nitropropane1,3diol (Bronopol)). Heller ikke her fremgår det, hvornår produkterne er indkøbt. Parabener blev påvist i 80 produkter, formaldehydreleasere i 35 produkter og formaldehyd i 10 produkter. MCI/MI blev påvist i 6 produkter og methyldibromo glutaronitrile i 4 produkter. Ifølge oplysninger fra leverandørerne indeholdt 88 af de 100 produkter et af de konserveringsmidler, der indgik i undersøgelsen. Der blev analyseret for indhold af de oplyste konserveringsmidler samt for indhold af de konserveringsmidler, som ifølge leverandørerne ikke indgik i produkterne. For 9 produkter (16,7%) svarede deklarationen ikke til oplysningerne fra leverandøren. Der blev desuden fundet uoverensstemmelser mellem leverandørens oplysninger, deklarationen og de konserveringsmidler, der kunne påvises ved kemisk analyse. I 17 af de 100 undersøgte produkter blev der således påvist konserveringsmidler, som ikke var deklareret, og for 9 (10%) af 88 produkter kunne de deklarerede konserveringsmidler ikke påvises. For 54 af de 100 fugtighedscremer var nogle eller alle indholdsstoffer deklareret på emballagen. I alle tilfælde var koncentrationen af de undersøgte konserveringsmidler under de tilladte niveauer for kosmetik (Gruvberger et al, 1998). 63

64 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser I disse to undersøgelser af hudplejemidler var der således fejl i deklaration af konserveringsmidler i knap halvdelen af produkterne. Selvom produkterne holder sig inden for de tilladte koncentrationsgrænser, giver fejlagtige deklarationer problemer for personer med allergi over for konserveringsmidler, og det svækker tilliden til produktdeklarationer som kilde til oplysninger om udsættelse for kontaktallergener. Parfumer Parfumer er en anden hyppig årsag til kontaktallergi, som i mange tilfælde kan relateres til udsættelse for parfumerede kosmetiske produkter, men parfumer kan også spille en rolle i relation til håndeksem og arbejdsbetingede hudlidelser (Heydorn et al, 2003). Derfor er undersøgelser vedr. kontaktallergi og eksem forårsaget af parfumer medtaget i denne rapport, selvom sensibiliseringen i mange tilfælde ikke skyldes udsættelse i arbejdsmiljøet. Allergi over for parfumer kan have betydning for arbejdsbetingede hudlidelser, når så forholdsvis mange er sensibiliseret. Visse undersøgelser tyder dog på, at de allergener, der typisk anvendes til påvisning af parfumeallergi, ikke er dækkende for husholdningsprodukter og produkter, der anvendes på arbejdspladserne. I en undersøgelse fra 1998 af 1541årige danskere havde 5,8% en positiv lappetest over for kosmetikrelaterede allergener (parfumeallergener, konserveringsmidler med mere; hovedparten af reaktionerne var forårsaget af parfumeallergener). Dette er en fordobling i forhold til en tilsvarende undersøgelse fra 1990 (Nielsen et al, 2001). I en dansk opgørelse af lappetestdata fra ca danske eksempatienter fra perioderne og var hyppigheden af positive lappetestreaktioner over for fragrancemix (en blanding af 8 duftstoffer, der anvendes til påvisning af kontaktallergi over for parfume) lidt mere end fordoblet fra første til anden periode (4,1% i og 9,9% i ). Eksponering for parfumer baseret på patienternes egne udsagn (engelsk: patients histories) blev vurderet som ikkeerhvervsmæssig eksponering hos hovedparten af patienterne. Andelen af patienter med erhvervsmæssig eksponering faldt i perioden fra 23,9% i til 9,6% i (Johansen et al, 2000). I en britisk opgørelse af erhvervsfordelingen hos eksempatienter med positiv lappetest over for fragrancemix indgik eksempatienter (58% kvinder, 42% mænd), der blev lappetestet over en periode på 15 år (

65 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser 1998). I alt patienter havde positiv lappetest over for fragrancemix (8,5% af kvinderne; 6,4% af mændene) og blev lappetestet med bestanddelene i fragrancemix. Heraf havde 934 positive lappetestreaktioner, hyppigst over for oak moss (n=378) og isoeugenol (n=231). Gennemsnitsalderen for patienter med parfumeallergi var 44,2 år, og parfumeallergi var mest udbredt hos pensionerede personer (14,5% hos kvinder; 11,6% hos mænd). Hyppigheden af parfumeallergi var således stigende med alderen. Ansatte i sundhedssektoren var den erhvervsgruppe, som havde den højeste hyppighed af parfumeallergi (10,4% af kvinderne; 11,7% af mændene), hvilket stemmer overens med, at denne gruppe er erhvervsmæssigt eksponeret for produkter, der ofte er parfumeret (sæber, desinfektionsmidler og hudplejemidler) (Buckley et al, 2002). I en tilsvarende tysk undersøgelse indgik patienter lappetestet med fragrancemix i perioden Der indgik desuden oplysninger om det samlede antal ansatte i de forskellige erhvervsgrupper i regionen. Den højeste hyppighed af allergi over for fragrancemix fandtes blandt sygeplejersker i ældreplejen samt massører og fysioterapeuter, hvor eksponering for parfumerede produkter er velkendt. Denne undersøgelse viser desuden, at der er stor forskel på, hvor hyppigt de enkelte erhvervsgrupper lappetestes på en specialafdeling. Dette forklares dels med forskelle i eksemhyppigheden og dels med, at eksem i erhverv med eksponering for kendte kontaktallergener ofte diagnosticeres i det primære behandlingssystem. Hertil kommer, at nogle erhvervsgrupper har øget tilbøjelighed til at søge behandling på specialafdelinger (f.eks. ansatte i sundhedssektoren) (Uter et al, 2001). I spørgeskemaundersøgelser er der fundet sammenhæng mellem patienters rapportering af reaktioner over for parfumerede produkter og allergi over for fragrancemix. De produkttyper, der hyppigst forårsagede reaktioner, var parfumer og deodorantspray, som ofte har en høj koncentration af parfumestoffer (Johansen, 2002). En undersøgelse fra Danmarks Miljøundersøgelser tyder på, at det ikke er de samme parfumestoffer, der forekommer i kosmetik og i produkter til husholdningsbrug. Dette betyder ifølge forfatterne, at de kontaktallergener, der normalt har været anvendt til påvisning af parfumeallergi (fragrancemix og Peru balsam), ikke er fuldt dækkende for parfumestoffer i husholdningsprodukter (Rastogi et al, 2001). Det er således muligt, at problemer med allergi over for parfumer i husholdningsprodukter dels er undervurderet og dels ikke diagnosticeres med de teststoffer, der normalt anvendes. Som nævnt 65

66 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser ovenfor (Johansen et al, 2000) kan det samme være tilfældet for parfumerede produkter anvendt på arbejdspladserne. Latex og gummikemikalier I de senere år har der, som følge af den stigende anvendelse af engangshandsker i sundhedssektoren, været en del fokus på allergi forårsaget af latex. I den forbindelse har en arbejdsgruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen udarbejdet rapporten Forebyggelse af latexallergi Redegørelse og vejledning (Sundhedsstyrelsen, 2003). Det efterfølgende afsnit er primært baseret på denne rapport samt Opinion on natural rubber latex allergy fra EU s videnskabelige komite for medicinsk udstyr (The Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices, 2000). Sidstnævnte er resumeret i en dansksproget artikel, som er tilgængelig via (Borg & Flyvholm, 2001). Se også afsnittet Allergi og handsker, side 78. Allergiske reaktioner over for latex kan skyldes IgEmedieret allergi over for latexproteiner eller allergisk kontakteksem over for gummitilsætningsstoffer. Allergi over for latex Latex udvindes af den mælkeagtige saft fra det tropiske gummitræ Hevea brasiliensis. Nogle latexproteiner dannes under væksten, mens andre latexproteiner først dannes, når gummisaften tappes fra træet. Gummikemikalier (gummitilsætningsstoffer) er svovlforbindelser som thiuramer, karbamater og benzothiazoler, der tilsættes ved forarbejdning af naturgummi (latex) af hensyn til den afsluttende vulkanisering, hvor hærdning og termostabilisering af naturgummiets elastiske egenskaber finder sted. IgEmedierede allergiske reaktioner over for latexproteiner spænder fra urtikaria (nældefeber), høfeber, allergiske øjensymptomer og astma til de sjældnere tilfælde af anafylaktisk chok forårsaget af hudkontakt med latexprodukter eller inhalation, slimhinde eller vævsvæskekontakt med handskepudder med adsorberede latexproteiner. Disse reaktioner optræder minutter til timer efter udsættelsen. IgEmedieret allergi over for latexproteiner påvises ved hudpriktest eller bestemmelse af specifikke IgEantistoffer i en blodprøve. Flere af de allergener, der findes i latex, krydsreagerer med allergener fra frugt og grøntsager, f.eks. avokado, ananas, banan, fersken, kastanje, ki 66

67 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser wi, melon, papaya og tomat (Nyfors et al, 1998; Posch et al, 1998). Hos personer med allergi over for latex kan indtagelse af disse fødevarer fremkalde de samme symptomer som ved kontakt med latex. Da der endnu ikke findes standardiserede analysemetoder til påvisning af allergene latexproteiner, anvendes normalt indholdet af totalprotein som mål for forekomsten af allergene latexproteiner. Flere undersøgelser har vist, at der er en sammenhæng mellem niveauet af totalprotein og risikoen for sensibilisering eller provokation af en allergisk reaktion (The Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices, 2000; Sundhedsstyrelsen, 2003). Allergi over for gummikemikalier Allergisk kontakteksem (cellemedieret allergi) over for tilsætningsstoffer i latex (gummikemikalier) er velkendt og en relativ hyppig årsag til anmeldelse af arbejdsbetingede hudlidelser. Reaktionerne optræder timer til dage efter udsættelsen og forårsager eksem. Kontaktallergi over for gummitilsætningsstoffer påvises ved lappetestning med f.eks. thiuramer, karbamater og benzothiazoler. De gummikemikalier, der forårsager allergisk kontakteksem, findes ikke kun i naturgummiprodukter, men kan også forekomme i en del produkter fremstillet af syntetisk gummi. Denne type allergi kan derfor ikke forebygges alene ved at undgå latexprodukter (Sundhedsstyrelsen, 2003). I en italiensk undersøgelse af hospitalsansatte fra medicinske, kirurgiske og laboratorieafdelinger indgik oplysninger fra screeningsspørgeskema, interview og priktest med bl.a. latexekstrakt. Hos 17,2% fandt man symptomer relateret til anvendelse af handsker. Hovedparten af disse symptomer var rødme og kløe, og kun 1,7% havde kontakteksem. Symptomer, der tydede på IgEmedieret latexallergi (allergisk kontakturticaria, astma og høfeber), forekom hos 3%, og 4,6% havde positiv priktest over for latexekstrakt (Filon et al, 2001). I en nyere tysk opgørelse af lappetestdata fra eksempatienter med arbejdsbetinget allergi over for gummihandsker i perioden gav thiuramer hyppigst anledning til positive reaktioner (16,2%). For karbamater og benzothiazoler var hyppigheden af positive reaktioner noget lavere (henholdsvis 3,9% og 3,0%). I undersøgelsen refereres endvidere til, at gennemgang af ingredienslister viser, at internationale producenter af gummihandsker i de senere år har udskiftet thiuramer med karbamater og benzothiazo 67

68 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser ler. Denne undersøgelse tyder således på, at thiuramer er mere allergene end karbamater og benzothiazoler (Geier et al, 2003). I Sundhedsstyrelsens redegørelse og vejledning om forebyggelse af latexallergi anføres, at omkring 80% af patienter med allergisk kontakteksem forårsaget af gummihandsker reagerer på thiuramforbindelser, samt at thiuramer formentlig virker mere allergifremkaldende end karbamater, om end den videnskabelige dokumentation stadig er begrænset (Sundhedsstyrelsen, 2003). Andre kilder til udsættelse for allergener ved vådt arbejde Udsættelse for allergener i arbejdsmiljøet varierer meget afhængigt af, hvilke brancher eller jobgrupper der er tale om. Ovenstående dækker derfor kun de grupper af allergener, der ofte optræder i forbindelse med vådt arbejde på tværs af brancher og jobgrupper. Parfumer og konserveringsmidler er medtaget, da disse stofgrupper hyppigt forårsager kontaktallergi i befolkningen generelt. Derudover kan både parfumer og konserveringsmidler forekomme i hudplejemidler, der anvendes på arbejdspladserne. For yderligere beskrivelse af allergier og allergener med relation til specielle brancher eller erhverv henvises til nyere håndbøger på området, f.eks. Textbook of Contact Dermatitis, Handbook of Occupational Dermatology og Condensed Handbook of Occupational Dermatology (Rycroft et al, 2001; Kanerva et al, 2000; Kanerva et al, 2003; Rycroft et al, 2001; Kanerva et al, 2003). Ud over forekomsten af allergener i de produkter, der bearbejdes eller anvendes, kan allergener som det fremgår af de undersøgelser, der refereres nedenfor, afgives fra arbejdsredskaber eller opsamles fra omgivelserne. En svensk undersøgelse fandt nikkelafgivelse fra 1/4 af 565 testede stykker håndværktøj med metaldele (knive, tænger, skruetrækkere, skruenøgler, sakse) (Lidén et al, 1998). Det fremgår ikke, hvornår produkterne er indkøbt. Arbejdsredskaber og værktøj er tilsyneladende et område, hvor der ikke har været opmærksomhed på anvendelse af nikkelfri metaller eller regulering af nikkelafgivelsen, som der f.eks. er lovkrav om for smykker og andre genstande beregnet til længerevarende hudkontakt (Miljø og Energiministeriet, 2000). Mønter har tidligere været kendt for at afgive nikkel, og dette problem er tilsyneladende ikke løst i forbindelse med fremstilling af euromønter (Lidén & Carter, 2001). Testmetode og den maksimalt tilladte nikkelafgivelse fra genstande beregnet til længerevarende hudkontakt er beskrevet i Miljø og Energiministeriets bekendtgørelse nr. 24 af 14. januar 2000 om 68

69 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser forbud mod salg og om mærkning af visse nikkelholdige produkter (Miljøog Energiministeriet, 2000). Undersøgelser af brugt rengøringsvand har vist, at nikkel og krom kan opsamles fra omgivelserne i forbindelse med rengøring. Analyser af nikkelindholdet i vandprøver fra forskellige stadier i rengøringsprocessen på et dansk hospital viste signifikant forhøjet indhold af nikkel i det brugte rengøringsvand. De fundne mængder kan have betydning for udvikling af kontaktallergi over for nikkel (Clemmensen et al, 1981). En tilsvarende undersøgelse for krom viste også signifikant forhøjet indhold af krom i det brugte rengøringsvand. Vandigt ekstrakt af støv indeholdt betydelige mængder krom. De fundne mængder var ligeledes over det niveau, der menes at kunne føre til udvikling af kontaktallergi (Clemmensen et al, 1983). HUDIRRITERENDE PÅVIRKNINGER Hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser i våde erhverv antages at starte som hudirritation, der kan udvikle sig til irritativt eksem. Da hudens barrierefunktion er nedsat ved hudirritation og irritativt eksem kan disse tilstande fremme optagelsen af allergener og dermed føre til udvikling af kontaktallergi og allergisk kontakteksem. Effektiv forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser bør derfor fokusere på primær forebyggelse af hudirritation og irritativt eksem. Undersøgelser af mekanismerne bag irritativt kontakteksem og allergisk kontakteksem har vist, at disse reaktioner har mange fælles træk, når det gælder de lokale reaktioner i huden (f.eks. celleinfiltrat og frigivelse af cytokiner). Udvikling af kontaktsensibilisering angives at være afhængig af en samtidig irritativ påvirkning. Derfor skulle reduktion af irritative påvirkninger kunne reducere kontaktallergene stoffers mulighed for at sensibilisere (McFadden & Basketter, 2000; Hansen, 2002). Overfladeaktive stoffer En af de hudirriterende påvirkninger, der ofte optræder i forbindelse med vådt arbejde, er overfladeaktive stoffer, også kaldet detergenter. Disse stoffer anvendes i en lang række produkttyper på grund af deres evne til at nedsætte vands overfladespænding og derved emulgere vand og fedtstoffer. Stofferne 69

70 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser kan optræde i produkter under betegnelser som detergenter, overfladeaktive stoffer, tensider, syndeter, emulgatorer, skumstabilisatorer, befugtningsmidler, antistatiske midler, dispersionsmidler osv. De overfladeaktive stoffers molekyler er opbygget af en fedtopløselig del (lipofil del) med kulstofkæder af varierende længde og en vandopløselig del (hydrofil del), der bestemmer molekylets aktivitet. På basis af karakteren af molekylernes vandopløselige del inddeles de overfladeaktive stoffer i 4 grupper: anioniske, kationiske, nonioniske og amfotere stoffer. Hvad angår stoffernes hudirritation, er der variation både inden for grupperne og mellem grupperne. Hertil kommer, at stoffernes hudirriterende effekt kan påvirkes af samtidig udsættelse for andre overfladeaktive stoffer. Generelt er nonioniske og amfotere detergenter mindst hudirriterende (Mathias, 1984). Anioniske detergenter betragtes som potente irritanter. Kationiske detergenter er mindst ligeså irriterende, men mere cytotoksiske end de anioniske. Nonioniske detergenter har det laveste irritationspotentiale og er således at foretrække, hvis de kan opfylde de tekniske krav til produktet. Amfotere detergenter, der kan optræde som anioniske eller kationiske afhængigt af surhedsgraden, har overfladeaktive egenskaber svarende til de anioniske stoffer (Effendy & Maibach, 1995). Overfladeaktive stoffer anvendes eksperimentelt til at fremkalde hudirritation. Natriumlaurylsulfat (anionisk; SLS; fra engelsk, hvor natrium hedder sodium) er et af de hyppigst anvendte stoffer inden for eksperimentel hudirritation. Ved kombineret udsættelse for flere overfladeaktive stoffer kan man ikke forudsige den resulterende hudirritation ved simpel addition af de reaktioner, som fremkommer ved udsættelse for stofferne enkeltvis. I en undersøgelse af akut hudirritation over for forskellige overfladeaktive stoffer (natriumdodecylsulfat (SDS), dimethyldodecylaminobetain (DDAB) og alkylpolyglucosid (APG)), blev frivillige raske forsøgspersoner udsat for disse ved en 4 timers lukket lappetest på overarmene. SDS (anionisk) fungerede som positiv kontrol. Ved test med 20% SDS og 20% DDAB hver for sig havde henholdsvis 84% og 94% af forsøgspersonerne irritative reaktioner. Test med en blanding af de 2 stoffer (samlet koncentration 20% eller 40%) gav signifikant færre irritative reaktioner end ved test med stofferne enkeltvis. Det noget mindre irritative APG (20%) gav irritative reaktioner hos 3% af de testede. Test med en blanding af SDS og APG (samlet koncentration 20% eller 40%) gav signifikant færre irritative reaktioner end SDS alene. Denne undersøgelse de 70

71 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser monstrerer således, at blandingernes irritative potentiale ikke kan forudsiges ud fra reaktionerne på stofferne enkeltvis (HallManning et al, 1998). Gentagne (kumulative) irritative påvirkninger med overfladeaktive stoffer, som ikke hver for sig fører til irritativt kontakteksem, kan føre til kronisk irritativt eksem, hvis hudbarrieren ikke er fuldt regenereret mellem de enkelte påvirkninger. I en undersøgelse blev frivillige raske forsøgspersoner udsat for 30 minutters lukket lappetest med 1% SLS på en række teststeder på underarmene. Kontrolstederne fik tilsvarende behandling med vand i den indledende lukkede lappetest. De 4 følgende dage blev teststeder og kontrolsteder udsat for SLS i en åben test (2%, 5% og 7,5% SLS på en papirskive 20 minutter dagligt i 4 dage). Vehikelkontrolsteder blev udsat for vand i både den indledende lukkede lappetest og den efterfølgende åbne test. Det transepidermale vandtab blev målt før og efter hver påvirkning. På den sidste dag blev hudreaktionen scoret visuelt. For alle 3 koncentrationer havde teststeder, som var udsat for SLS i den indledende hudirritation, signifikant højere transepidermalt vandtab end de tilsvarende kontrolsteder. I den visuelle scoring var kun vehikelkontrolsteder signifikant forskellige fra de øvrige teststeder. Målt ved transepidermalt vandtab fører selv en mild påvirkning af hudbarrieren (30 minutters lukket lappetest) til øget reaktion over for den efterfølgende daglige hudirritation (Lee & Maibach, 1994). Det er vist, at hudirritation øger reaktiviteten over for allergener. I en undersøgelse af lappetestreaktioner hos nikkelallergikere blev huden i testområdet udsat for en eksperimentel hudirritation med SLS inden testningen. Der blev observeret flere positive reaktioner over for de enkelte nikkelkoncentrationer og flere reaktioner på lave koncentrationer ned til 0,5 ppm nikkel, når huden i forvejen var irriteret (Allenby & Basketter, 1993). Betydningen af SLS for indtrængning af vand og nikkel i huden er undersøgt eksperimentelt i en in vitro model med hud fra mennesker (kadaverhud). Ved samtidig udsættelse for forskellige koncentrationer af SLS blev der fundet en dosiseffekt relation for indtrængning af vand og nikkel. Forudgående udsættelse for SLS gav en øget indtrængning af vand, som var stigende med øget påvirkningstid. Forudgående udsættelse for forskellige SLSkoncentrationer viste også dosiseffekt relation for indtrængning af både vand og nikkel (Frankild et al, 1995). 71

72 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Ifølge disse undersøgelse kan hudirritation som følge af gentagen udsættelse for overfladeaktive stoffer således forventes at øge risikoen for udvikling og forværring af allergisk kontakteksem. Hudirritation og gendannelse af hudbarrieren Recovery time eller den tid, det tager at opnå fuld gendannelse af hudens barriereegenskaber efter opheling af et eksem, er en vigtig parameter ved vurdering af tidligere eksemproblemer som risikofaktor og i relation til de forholdsregler, der bør tages, når personer med ophelet eksem fortsætter med hudbelastende arbejde. Selvom huden efter et eksemudbrud ser normal ud og tilsyneladende er helet op, har den ikke nødvendigvis generhvervet sin normale modstandskraft. Gendannelse af hudbarrieren er undersøgt eksperimentelt efter både akut og kronisk irritativt kontakteksem. Selv efter at huden klinisk er normal, og de hudfysiologiske mål er normaliseret, har man observeret hyperreaktivitet på hudområder, der har været udsat for irritativt kontakteksem. I en undersøgelse af akut hudirritation blev frivillige raske forsøgspersoner udsat for hudirritation med lukket lappetest på 3 teststeder på overarmene (1% SLS i 24 timer). Tre andre teststeder fungerede som ubehandlet kontrol (dvs. ingen hudirritation), og endnu et teststed fungerede som normal kontrol (dvs. alle målinger på dette sted, men ingen irritation eller provokation). Forsøgspersonerne blev inddelt i 4 grupper, som fik teststeder og kontrolsteder udsat for provokation henholdsvis 2, 3 og 4 uger efter den akutte irritative påvirkning (2% eller 7,5% SLS eller vehikel (bærestof) 30 minutter dagligt i 4 dage). Reaktionerne blev vurderet efter en visuel rødmeskala samt ved hudfysiologiske målinger før og efter hver provokation (transepidermalt vandtab, hudens vandindhold og rødmegrad). Alle målinger samt den visuelle vurdering af rødme var forhøjet 2 uger efter den primære irritation, men normale 3 og 4 uger efter. Provokation med 2% SLS gav forhøjet transepidermalt vandtab både på teststeder med og uden forudgående irritation; 7,5% SLS gav som forventet kraftigere reaktioner end 2% SLS. Ved provokation med 7,5% SLS efter 3 uger var det transepidermale vandtab stadig forhøjet på de teststeder, der havde været udsat for den primære irritation, mens reaktionen ved provokation efter 4 uger svarede til de ikkeirriterede teststeder. Efter 3 uger var måling af rødmegrad ligeledes forhøjet på teststeder med forudgående irritation, som blev provokeret med 7,5% SLS. Selvom huden i 72

73 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser denne undersøgelse viste normale målinger og klinisk synes normal efter 3 uger, var der stadig forhøjet reaktion i de hudfysiologiske målinger på dette tidspunkt, og huden var således først funktionelt normaliseret efter 4 uger efter den primære hudirritation (Lee et al, 1997). I en undersøgelse af kronisk hudirritation blev 6 teststeder på underarmene hos frivillige raske forsøgspersoner udsat for hudirritation (1% SLS 30 minutter dagligt, 5 dage ugentligt i 3 uger); 2 andre teststeder fungerede som ubehandlet kontrol. De egentlige teststeder blev provokeret (7,5% SLS eller vehikel 30 minutter dagligt i 4 dage) enten 2, 5 eller 10 uger efter den primære irritation. Kontrolstederne blev provokeret med vehikel efter 2 uger. Reaktionerne blev vurderet efter en visuel rødmeskala og en visuel skælskala samt med hudfysiologiske målinger (transepidermalt vandtab, hudens vandindhold og rødmegrad) 3 gange under den primære irritation (dag 0, 12 og 19) og dagligt i den uge, hvor der blev provokeret. Den visuelle vurdering af rødme var normal efter 2 uger og visuel vurdering af skældannelse var normal efter 5 uger. Det transepidermale vandtab og rødmegraden var normaliseret efter 2 uger; hudens vandindhold viste ingen signifikante forskelle i forhold til kontrolstederne hverken under irritation eller provokation. Provokation med 7,5% SLS gav signifikant øget respons efter både 5 og 10 uger dels i de visuelle vurderinger af rødme og skældannelse og dels i måling af det transepidermale vandtab og rødmegrad. Denne undersøgelse viste således, at der endnu ikke var fuld funktionel gendannelse af hudbarrieren 10 uger efter huden havde været udsat for kronisk irritativt kontakteksem (Choi et al, 2000). MEKANISK OG FYSISK HUDIRRITATION Mekanisk irritation eller mekaniske traumer kan være årsag til eller medvirke til, at der opstår håndeksem. Håndeksem starter ofte under en fingerring. Det skyldes ringens slid på huden kombineret med evt. sæberester og varmt, fugtigt miljø under ringen. Mekanisk påvirkning (irritation og friktion) fra handsker angives ofte som medvirkende årsag til irritativt eksem forårsaget af handsker. Mekanisk påvirkning fra arbejdsredskaber, som f.eks. håndtag/greb og stålhandsker, kan også have betydning for udvikling eller forværring af arbejdsbetingede hudlidelser. 73

74 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser I en hollandsk spørgeskemaundersøgelse fra 1991 rapporterede mandlige arbejdere hudsymptomer mere end dobbelt så hyppigt som en referencegruppe fra normalbefolkningen. Da den høje hyppighed synes at være uafhængig af eksponering i de tre undersøgte erhverv (kemisk produktion, elektricitetsværk og kommunal vedligeholdelse (engelsk: municipal public work)), angives mekanisk stress (engelsk: mechanical stress) kombineret med lav eller moderat udsættelse for irritanter som en mulig årsag til de hyppige hudsymptomer (Smit et al, 1993). Dette kunne også være en mulig forklaring på resultaterne fra NAK, hvor ufaglærte mandlige metalarbejdere havde signifikant forhøjet rapportering af hudproblemer (Flyvholm et al, 2001). På baggrund af en britisk opgørelse af forekomsten af fysisk irritativt kontakteksem blandt eksempatienter foreslår forfatterne, at fysiske irritanter, der i EU s klassificering hører under kemiske irritanter (R38), får deres egen klassificering. Fysiske irritanter foreslås defineret som stoffer eller præparater, der ud fra praktiske erfaringer kan forårsage signifikant inflammation ved friktion, tryk, varme, udtørring eller okklusion. Blandt eksempatienter fra de sidste 20 år fandt man fysisk irritativt kontakteksem (engelsk: physical irritant contact dermatitis) hos 392 patienter (1,4%); heraf havde 35% håndeksem og 26% eksem i ansigtet. Hovedparten af tilfældene var arbejdsrelateret (84%), og de hyppigste mekanismer var friktion (36%), udtørring (33%) og varme (11%). Kontoransatte eksponeret for lav luftfugtighed (kontorer med aircondition) udgjorde den største gruppe. Trykpåvirkning (engelsk: chronic low grade trauma) og friktion forekom i relation til håndtering af værktøj, metalemner, sække af groft materiale samt uniformer og beskyttelseshjelme eller handsker (MorrisJones et al, 2002). TEMPERATUR Flere undersøgelser tyder på, at høj temperatur øger hudirritationen ved udsættelse for irritative påvirkninger. Omvendt angives lav hudtemperatur ved vådt arbejde som årsag til, at urtikariareaktioner på hænderne hos ansatte i fiskeindustrien først viser sig efter arbejdstid (HalkierSørensen & Thestrup Pedersen, 1989). De undersøgelser, der refereres nedenfor, tyder på, at temperaturen kan være en væsentlig medvirkende faktor ved udvikling af hudirritation i forbindelse med udsættelse for overfladeaktive stoffer. Ved udsættelse for vand alene tyder undersøgelserne på, at temperatur her har mindre (eller ingen) betydning. 74

75 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Eksperimentelle undersøgelser af temperaturens betydning for udvikling af hudirritation ved samtidig udsættelse for vand og SLS er udført med 2 grupper frivillige raske forsøgspersoner. Den ene gruppe fik begge underarme irriteret med SLS ved henholdsvis 20 og 40 grader (0,5% SLS 2 gange 10 minutter dagligt i 2 dage). Den anden gruppe blev udsat for vand ved de samme temperaturer. Hudfysiologiske målinger (transepidermalt vandtab og hudens vandindhold) umiddelbart før og dagen efter sidste udsættelse viste, at ved både 20 og 40 grader havde SLS en signifikant negativ effekt på hudens barrierefunktion, samt at SLS ved 40 grader førte til signifikant større skade på hudbarrieren. Ved udsættelse for vand ved henholdsvis 20 og 40 grader blev der ikke fundet signifikant forskel hverken ved sammenligning af før og eftermålingerne eller mellem de to temperaturer (Øhlenschlæger et al, 1996). I en eksperimentel undersøgelse fik frivillige raske forsøgspersoner irriteret 3 af 4 testområder på underarmen med SLS ved forskellig temperatur (5% SLS; ved 4, 20 og 40 grader en gang dagligt i 4 dage). Hudfysiologiske målinger (transepidermalt vandtab samt hudens vandindhold og rødmegrad) dagen efter sidste påvirkning viste, at SLS ved 20 og 40 grader gav signifikant større skader på hudbarrieren sammenlignet med SLS ved 4 grader og i forhold til den ubehandlede kontrol. Det transepidermale vandtab var signifikant højere efter udsættelse for SLS ved 40 grader sammenlignet med både 20 og 4 grader, hvorimod der ikke var forskel på 4 grader og ubehandlet kontrol. Målingerne af hudens vandindhold viste, at der for alle 3 temperaturer var signifikant forskel i forhold til ubehandlet kontrol, dvs. at også SLS ved 4 grader førte til udtørring af huden (Berardesca et al, 1995). I en eksperimentel undersøgelse af temperaturens betydning for hudrensemidlers mildhed (engelsk: colorimetric index of mildness) anvendes stratum corneum fra underarmene af frivillige forsøgspersoner med normal hud. Dvs. det hudlag, som udgør hudbarrieren. Testen blev udført ved 4, 20 og 40 grader og viste, at både 1% og 2% SLS var mere hudirriterende ved 40 grader end ved 20 grader. Det samme var tilfældet for hovedparten af de 14 testede hudrensemidler. For vand alene var betydningen af temperaturforskellen ubetydelig (Goffin et al, 1996). 75

76 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser SÆSON OG ÅRSTIDSVARIATIONER Det er velkendt, at eksemreaktioner kan variere i løbet af året. Dette kan dels skyldes vejrets skiftende påvirkning og dels forskelle i eksponeringen i løbet af året. Ser man på vejrets betydning, virker den lave luftfugtighed i frostvejr udtørrende på huden. Sollys har normalt en gavnlig indflydelse på eksem. En anden faktor, der kan føre til årstidsvariationer i eksemaktivitet, er sæsonbestemte variationer i arbejdsmængder (f.eks. i fiskeindustrien) og sæsonbetonede fritidsaktiviteter (f.eks. havearbejde og vandsport). Vejrets indflydelse på forekomsten af irritative hudforandringer (engelsk: irritant skin changes) er analyseret i et tysk studie af frisørelever. De blev undersøgt 3 gange i løbet af uddannelsen. Ved en af undersøgelserne, hvor det var specielt koldt (januar og februar 1996), havde betydeligt flere deltagere hudirritation (ca. 60% mod tidligere ca. 50%). Analyser, der inddrog meteorologiske data (temperatur og luftfugtighed), viste sammenhæng mellem hudirritation og gennemsnitstemperatur samt den absolutte luftfugtighed på undersøgelsesdagen, mens der ikke var nogen sammenhæng mellem hudirritation og den relative luftfugtighed (Uter et al, 1998). Årstidsvariationer i forbindelse med lappetestreaktioner er beskrevet allerede i en opgørelse af patientdata fra perioden ( eksempatienter lappetestet på Finsen Instituttet i København; 26% havde positive lappetestreaktioner over for et eller flere kontaktallergener i standard testserien). Der var en højere andel med positive lappetestreaktioner om sommeren end om vinteren, hvilket primært skyldes reaktioner over for primula. Andelen af positive lappetestreaktioner over for de enkelte kontaktallergener varierede i løbet af året. For nogle kontaktallergener kunne det forklares med årstidsvariationer i eksponering, mens denne forklaring ikke var sandsynlig for andre. (Hjorth, 1967). Denne viden om årstidsvariationer i forbindelse med hudlidelser er baggrunden for, at undersøgelser, hvor man ønsker at sammenligne hyppigheden af hudlidelser på forskellige tidspunkter, så vidt muligt altid skal udføres på samme tid af året. Det gælder f.eks. måling af effekten af intervention over for påvirkninger i arbejdsmiljøet, eller hvis man vil følge udviklingen i hyppigheden fra år til år. 76

77 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser ANVENDELSE AF HANDSKER Handsker er den eneste form for beskyttelse, der rigtigt anvendt kan give en fuldstændig barriere over for vand og andre irritative påvirkninger. Dette forudsætter dog, at der anvendes rene og ubeskadigede handsker, som er egnet til de aktuelle arbejdsopgaver. Handskernes uigennemtrængelige barriere bevirker, at de også kan have en række utilsigtede virkninger på huden. Effekten af denne okklusion og påvirkning fra selve handskematerialet bevirker, at handskebrug i nogle tilfælde kan give anledning til både irritativt og allergisk eksem (se endvidere afsnittet Latex og gummikemikalier, side 66). De mest almindelige reaktioner hos handskebrugere skyldes ikke allergi, men derimod hudirritation. Dette viser sig oftest som tør og kløende hud forårsaget af en kombination af mekanisk påvirkning fra handskerne, evt. handskepudder, fugtig og svedig hud forårsaget af okklusion samt en mulig nedsat barrierefunktion som følge af hyppig håndvask, sæbe og desinfektionsmidler. Den okklusion af huden, som anvendelse af handsker medfører, kan have en række uønskede virkninger på hudbarrieren. Dette er gennemgået i et nyere review af Zhai & Maibach, som konkluderer, at okklusion nedsætter hudens barrierefunktion og forværrer irritativt og allergisk kontakteksem; specielt på irriteret hud. Opheling af hudbarrieren påvirkes derimod ikke signifikant af okklusion (Zhai & Maibach, 2001). Forskellige handskematerialer har hver deres fordele og ulemper i relation til brugs og beskyttelsesegenskaber. Disse må opvejes mod de krav og risici, der er i forbindelse med de konkrete arbejdsopgaver, f.eks. smitterisiko eller udsættelse for kemiske stoffer. Blandt handsker, der giver fuldstændig beskyttelse af huden, står valget i grove træk mellem handsker af naturgummi og handsker af syntetiske gummimaterialer eller plastic. Med hensyn til brugsegenskaber, komfort og beskyttelse ved risiko for blodbåren smitte vil latexhandsker i de fleste tilfælde være at foretrække i forhold til handsker af syntetisk gummi. Beskyttelseshandsker af syntetiske gummimaterialer kan f.eks. være fremstillet af nitril, neopren, butylgummi, polyurethan og poly vinyl chlorid (PVC). Når det gælder allergener indeholder handsker af syntetisk gummi ikke latexproteiner, mens gummikemikalier forekommer i en del af de syntetiske gummimaterialer, men sjældent i plastmaterialer. Hvis der anvendes latex 77

78 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser handsker bør disse generelt være pudderfri. For yderligere gennemgang af overvejelser i forbindelse med valg af handsker eller handsketype henvises til Sundhedsstyrelsens redegørelse og vejledning om forebyggelse af latexallergi, hvor bilaget om medicinske engangshandsker gennemgår overvejelser, som bør inddrages ved valg af handsker (Sundhedsstyrelsen, 2003). Gennemgang af valg af handsketyper i relation til forskellige arbejdsopgaver er ikke medtaget her, da fokus i dette afsnit er risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser. Der kan dog hentes værdifulde oplysninger om valg af handsker i håndbøger om arbejdsbetingede hudlidelser, se f.eks. (Mellström & Boman, 2000; Estlander et al, 2000). Allergi og handsker Allergi forårsaget af latexhandsker kan skyldes to forskellige reaktionstyper. Den ene er en IgEmedieret allergi, som optræder kort tid (minutter til timer) efter udsættelsen og forårsages af allergene latexproteiner fra handskematerialet. Den anden er en cellemedieret allergi (forsinket reaktion) i form af allergisk kontakteksem, som typisk optræder et par dage efter udsættelsen og skyldes tilsætningsstoffer (gummikemikalier) i naturligt eller syntetisk gummi (se endvidere afsnittet Latex og gummikemikalier, side 66). Da latexproteiner bindes til partikler i handskepudder, vil anvendelse af pudderfri latexhandsker reducere udsættelsen for latexallergener både med hensyn til direkte hudkontakt og luftbåren udsættelse (Ruhl et al, 1994; Sundhedsstyrelsen, 2003). I korte træk viser nyere undersøgelser, at anvendelse af lavallergene pudderfri latexhandsker (dvs. med lavt indhold af allergene latexproteiner) reducerer risikoen for udvikling og provokation af latexallergi. Med hensyn til reduktion af risikoen for allergi over for gummikemikalier er anbefalingen at undgå produkter med indhold af stoffer, der er konstateret allergi overfor. Herudover bør man indhente oplysninger om, hvilke allergifremkaldende kemikalier der er brugt ved fremstilling af produktet, og om der er gjort noget for at nedbringe mængden. Der findes ikke egnede målemetoder til påvisning af gummikemikalier. Ifølge CENstandard 4453 for medicinske engangshandsker er det ikke tilladt at anvende betegnelsen hypoallergen, da man ikke kan vide, om der henvises til latexproteiner eller gummikemikalier. Latexhandsker skal mærkes fremstillet af naturgummilatex, og der er ingen krav om angivelse af hverken proteinindhold eller indhold af gummi 78

79 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser kemikalier. Se også gennemgangen vedrørende allergener i afsnittet Latex og gummikemikalier, side 66. Hudirritation og handsker Handsker kan forårsage eller forværre hudirritation. Eksperimentelle undersøgelser af handskers irritative effekt har vist, at kortvarig anvendelse af handsker, som ikke giver skader på normal hud, kan skade hud, der i forvejen er irriteret. Længerevarende anvendelse af handsker skader normal hud, men disse skader kan forebygges ved at anvende stofhandsker under handskerne. Dette er vist i undersøgelser udført med frivillige raske forsøgspersoner, som anvendte latexfri handsker, med eller uden forudgående irritation af huden. Ved kortvarig handskebrug på normal hud (6 timer dagligt i 3 dage) var der ingen signifikant påvirkning af hudens barrierefunktion (målt som transepidermalt vandtab). Hvis huden på forhånd var udsat for en irritativ påvirkning svarende til let eksem (0,5% SLS 2 gange 10 minutter dagligt i 2 dage), var der en signifikant negativ virkning på hudens barrierefunktion i de 3 dage, der blev brugt handsker (Ramsing & Agner, 1996a). Ved længerevarende handskebrug på normal hud (6 timer dagligt i 14 dage) var der en signifikant negativ virkning på hudens barrierefunktion, som dog kunne forebygges i en tilsvarende undersøgelse, hvor der blev anvendt en bomuldshandske inden i handsken (Ramsing & Agner, 1996b). Hudirritation kan således forværres ved handskebrug, og langvarig handskebrug kan føre til hudirritation på normal hud. Stofhandsker anvendt under de tætsluttende handsker kan forebygge hudirritation på grund af svedige og fugtige hænder ved længerevarende handskebrug. Yderligere faktorer af relevans for udviklingen af hudirritation ved handskebrug kan være handskepudder, og pudderfri handsker er da også ofte mindre irriterende end pudrede handsker. Hertil kommer, at handskernes pasform også kan have betydning for udvikling af hudirritation. Endelig kan langvarig handskebrug også i sig selv være årsag til hudirritation (Sundhedsstyrelsen, 2003). 79

80 Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser Hudplejemidler og handskebrug Samtidig anvendelse af handsker og hudplejemidler har traditionelt været frarådet blandt andet fordi okklusion i tætsluttende handsker kan fremme optagelsen af evt. allergener i hudplejemidler. Anvendelse af hudplejemidler på irriteret hud i kombination med handskebrug er undersøgt eksperimentelt. Hos 12 frivillige raske forsøgspersoner blev hænderne udsat for hudirritation (0,5% SLS 2 gange 10 minutter dagligt i 2 dage). Efter hver udsættelse blev huden renset med lunkent vand og tørret, hvorefter den ene hånd blev behandlet med hudplejemiddel (uparfumeret, 70% fedtstof). Efter 5 minutter fik forsøgspersonen handsker (pudrede, latexfri) på begge hænder i 2 timer. Der blev lavet hudfysiologiske målinger (transepidermalt vandtab, hudens vandindhold og rødmegrad) og kliniske undersøgelser på dag 1 og dagen efter sidste udsættelse (dag 3). Hovedparten af forsøgspersonerne fik let til moderat hudirritation, og 4 deltagere udviklede klinisk hudirritation på den ubehandlede hånd. Måling af det transepidermale vandtab og hudens vandindhold viste en beskyttende effekt på den hånd, der var behandlet med hudplejemiddel (Held & Jørgensen, 1999). Denne undersøgelse tyder således på, at hudplejemidler anvendt før handskebrug kan mindske den forværring af hudirritation, som ellers ses ved anvendelse af handsker på hud, der i forvejen er irriteret. Disse resultater har betydning dels for anbefalinger om anvendelse af handsker i forbindelse med hudirritation og dels for anbefalinger om samtidig anvendelse af handsker og hudplejemidler. Det skal dog bemærkes, at huden i denne undersøgelse blev renset og tørret, før der blev påført hudplejemiddel, samt at der gik 5 minutter, før forsøgspersonerne fik handsker på. Disse forhold bør tages i betragtning, hvis resultaterne skal overføres til arbejdspladsernes daglige rutiner. Dvs. hvis der både anvendes hudplejemidler og handsker, bør hudplejemidlet påføres, så det får tid til af trænge ind i huden. 80

81 Individuelle risikofaktorer INDIVIDUELLE RISIKOFAKTORER Ud over risikofaktorer i miljøet eller arbejdsmiljøet, som kan have betydning for udvikling og forværring af arbejdsbetingede hudlidelser, er der en række personrelaterede risikofaktorer eller individuelle risikofaktorer, som har betydning for den enkeltes tendens til at udvikle arbejdsbetingede hudlidelser. Faktorer i miljø eller arbejdsmiljø er omtalt i afsnittet Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser, side 39. De individuelle risikofaktorer, der har betydning i relation til arbejdsbetingede hudlidelser, er især faktorer som atopi og tidligere hudlidelser. Atopi er gennem tiden blevet defineret forskelligt af forskellige grupper og forfattere. Et nyere forsøg på konsensus om terminologien er lavet af European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) i publikationen A Revised Nomenclature for Allergy (Johansson et al, 2001). Den danske version af EAACI s allergidefinitioner, der kan findes på giver følgende definition af atopi: Atopi er en personlig eller familiær tendens til at producere IgEantistoffer som svar på lave allergendoser, sædvanligvis proteiner, og som en konsekvens heraf at udvikle typiske symptomer såsom astma, rhinoconjunctivitis eller allergisk eksem/dermatitissyndrom (EAACI, 2003). Atopisk dermatitis eller atopisk eksem (kaldes også astmaeksem eller børneeksem) er en velkendt risikofaktor for håndeksem. Betydningen af atopisk dermatitis for udvikling af håndeksem senere i livet er undersøgt i forskellige studier, og opsummeret f.eks. i kapitlet The role of atopy in working life i Handbook of Occupational Dermatology. Selvom kriterierne for atopi varierer fra undersøgelse til undersøgelse, konkluderes det, at der er en sammenhæng mellem atopisk dermatitis i barndommen og udvikling af håndeksem i voksenalderen, specielt hvis der er tale om svære tilfælde af atopisk dermatitis, og det har omfattet hænderne. Risikoen for håndeksem er mindre ved milde tilfælde af atopisk dermatitis. Det anslås, at atopisk dermatitis giver en 3 gange øget risiko for udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser ved udsættelse for irritative påvirkninger i arbejdsmiljøet (Kalimo & Lammintausta, 2000). Der er modstridende resultater, når det gælder risikoen for udvikling af håndeksem hos personer, der har haft allergiske luftvejslidelser (astma og 81

82 Individuelle risikofaktorer høfeber) uden tegn på atopisk dermatitis. Nogle undersøgelse rapporterer astma og høfeber som risikofaktorer for håndeksem (Meding, 1990; Meding & Järvholm, 2004), men der er absolut ikke enighed på dette område (Susitaival et al, 1994; Brisman et al, 1998; Susitaival et al, 2001). Der indhentes typisk oplysninger om egen allergi eller allergi i familien som led i sygehistorien ved kliniske undersøgelser for eksem og andre hudlidelser. I spørgeskemaundersøgelser indgår oplysninger om atopi i form af spørgsmål om atopisk dermatitis, høfeber, astma og evt. allergiske øjensymptomer (Flyvholm et al, 2002; Susitaival et al, 2003). Den generelle antagelse, at tidligere eller nuværende hudlidelser fører til øget reaktion ved udsættelse for hudirritation, kunne ikke bekræftes i en nyere undersøgelse, som omfattede 40 frivillige raske forsøgspersoner og 480 patienter med forskellige hudlidelser (henholdsvis atopikere med aktivt eksem, psoriasispatienter, eksempatienter med positiv lappetest, eksempatienter uden positiv lappetest, urtikariapatienter og personer med generel pruritus (kløe)). Forsøgspersonerne fik testområder på ryggen med symptomfri hud udsat for 2 dages lappetest med forskellige koncentrationer af 6 overfladeaktive stoffer, som indgår i markedsførte kosmetiske rensemidler. Aflæsningen foregik ved visuel klinisk scoring 1 time efter testene blev fjernet. Kun SLS og benzalkoniumklorid gav positive irritative reaktioner, og der var kun mindre forskelle på hyppigheden af positive reaktioner hos raske forsøgspersoner og forsøgspersoner med aktive hudlidelser. Der var dog signifikant flere positive irritationstests hos eksempatienter med positive lappetestreaktioner i forhold til patienter med aktivt atopisk dermatitis, men ingen af disse var signifikant forskellige fra antallet af irritative reaktioner hos raske forsøgspersoner (Santucci et al, 2003). Selvom personer, der har eller har haft atopisk dermatitis, har øget risiko for at udvikle arbejdsbetingede hudlidelser ved udsættelse for f.eks. vådt arbejde, er der også erfaring for, at en del enten ikke får hudproblemer selv i hudbelastende erhverv eller er i stand til at blive i det samme job efter indledende hudproblemer. I en del tilfælde kan ændringer i arbejdsopgaver eller anvendelse af beskyttelsesmidler som handsker og hudplejemidler betyde, at disse personer kan fortsætte i deres oprindelige job. Der kan således ikke opstilles generelle retningslinier for vejledning af personer med atopisk dermatitis, men det er vigtigt, at de på et tidligt tidspunkt rådgives om risikoen for at få arbejdsbetingede hudlidelser, og om mulighederne for forebyggelse, specielt hvis de vælger et hudbelastende erhverv. 82

83 Hudplejemidler HUDPLEJEMIDLER Karen Mygind En ru og udtørret hud som følge af vådt og tilsmudsende arbejde kan, hvis der ikke gribes ind, udvikle sig til en arbejdsbetinget hudlidelse. At vælge det rette hudplejemiddel til brug før, under og efter hudbelastende påvirkninger er en vigtig del af den forebyggende indsats på arbejdspladsen. Dette kapitel giver et overblik over udvalgte dele af litteraturen om hudplejemidler og deres indholdsstoffers virkninger på huden samt deres evne til at forebygge arbejdsbetingede hudlidelser. De enkelte undersøgelser gennemgås forholdsvis grundigt og de vigtigste resultater opsummeres efterfølgende i tabelform. På baggrund af litteraturgennemgangen opstilles en række krav til et godt hudplejemiddel til brug på arbejdspladsen og et forslag til, hvordan den arbejdsmiljøprofessionelle kan sikre den bedst mulige rådgivning i forbindelse med valg af hudplejemidler, især i forbindelse med vådt arbejde. HVAD ER ET HUDPLEJEMIDDEL? Et hudplejemiddel eller en creme defineres i denne sammenhæng som en neutral og mere eller mindre fedtet eller olieagtig substans, der smøres eller gnubbes ind i huden (Lynde, 2001), og som har det formål at rehydrere og/ eller beskytte huden (HalkierSørensen, 1999). Med denne definition skelnes der ikke mellem beskyttende cremer til brug før arbejdet og plejende cremer til brug efter arbejdet, en skelnen der har vist sig ikke at være hensigtsmæssig i praksis (Berndt et al, 2000). I Danmark har der i mange år blandt arbejdsmiljøprofessionelle og til dels blandt producenter af hudplejemidler været enighed om ikke at anvende betegnelserne barrierecreme og kemisk handske. Begge betegnelser kan lede til den fejlagtige opfattelse, at den evt. kemiske beskyttelse, som en creme kan give, er af samme karakter som den fysiske barriere, en intakt velegnet handske giver. 83

84 Hudplejemidler Betegnelsen barrierecreme optræder stadig i den internationale litteratur. En barrierecreme kan f.eks. defineres som en creme, der påføres huden før arbejdet med det formål at hindre indtrængning af skadelige stoffer, samtidig med at den sikrer en fortsat opheling af hudbarrieren (Draelos, 2000a). Der er dog i høj grad enighed om, at der endnu ikke er udviklet en creme, som kan danne en effektiv barriere og dermed forhindre indtrængning i huden af alle de forskellige potentielt skadelige stoffer på en arbejdsplads (Wigger Alberti & Elsner, 1998; Kütting & Drexler, 2003). I den internationale litteratur er betegnelsen barrierecreme derfor typisk blevet erstattet med betegnelsen beskyttelsescreme (engelsk: protective cream eller occupational skinprotection products), defineret som en creme, der er designet til at reducere eller hæmme udvikling af irritativt betinget kontakteksem på hænderne (WiggerAlberti & Elsner, 1997) eller som en creme, der har til formål at beskytte huden mod stoffer eller påvirkninger på arbejdspladsen (Kresken & Klotz, 2003). Beskyttelsescremer har især en funktion som alternativ til handsker ved arbejdsopgaver, hvor det ikke er sikkerhedsmæssigt forsvarligt eller muligt at anvende handsker (WiggerAlberti et al, 1998), men kan kun anbefales, hvor der er tale om milde irritanter (Kresken & Klotz, 2003). I dette kapitel fastholdes den danske tradition, og der anvendes ikke betegnelser som barrierecreme, beskyttelsescreme eller fugtighedscreme, men kun betegnelsen hudplejemiddel eller det endnu mere neutrale creme. Betegnelserne barrierecreme og beskyttelsescreme vil kun blive anvendt, når det tydeligt fremgår, at der refereres til andre forfattere og artikler. Hudplejemidlers kemiske sammensætning Kemisk set er hudplejemidler en kompleks blanding af vand og en række fedt eller vandopløselige stoffer, som skal efterligne eller erstatte de stoffer, som naturligt findes i epidermis (Draelos, 2000b). For at et hudplejemiddel kan fremstå som en stabil og ensartet substans, tilsættes emulgatorer (overfladeaktive stoffer), som nedsætter overfladespændingen mellem vand og fedtopløselige stoffer. Hvis de fedtopløselige stoffer er fordelt som små dråber i den dominerende vandfase, er hudplejemidlet formuleret som en olie i vandemulsion (engelsk: o/wemulsion). Hvis omvendt vand og vandopløselige stoffer er fordelt i en dominerende og 84

85 Hudplejemidler sammenhængende fedt eller oliefase, er hudplejemidlet formuleret som en vand i olieemulsion (engelsk: w/oemulsion). For at sikre stabilitet og holdbarhed og ikke mindst af kosmetiske grunde, tilsættes hudplejemidler ofte konserveringsmidler, parfume og farvestoffer, samt fortykningsmidler og andre stabiliserende stoffer. Disse stoffer har ingen indflydelse på hudplejemidlets ønskede terapeutiske og/eller beskyttende effekt. Tværtimod kan de medføre uønskede bivirkninger i form af irritation eller allergi. I årene fra 1989 til 1994 blev der indrapporteret 204 tilfælde af bivirkninger ved brug af kosmetik og toiletartikler til det svenske bivirkningsnævn. Hovedparten af de registrerede bivirkninger (99 tilfælde) stammede fra hudplejemidler, og for 90% s vedkommende var det eksemreaktioner. 70% af disse var allergisk betinget, eftervist med lappetest med produktet. I 49% af de allergiske tilfælde kunne man tillige identificere et eller to af de allergifremkaldende stoffer i produktet (Berne et al, 1996). Når man anvender et hudplejemiddel, påfører man således huden en række kemiske stoffer. Hudplejemidlets indhold af vand og andre letfordampelige stoffer vil relativt hurtigt fordampe, mens de øvrige stoffer vil lægge sig uden på huden og/eller trænge ned i hudens øverste lag, hvor de vil opføre sig i overensstemmelse med deres iboende fysiske, kemiske og toksikologiske egenskaber. Hvor effektivt det enkelte hudplejemiddel er til at rehydrere og ophele huden og dermed genoprette hudens barrierefunktion og/eller beskytte huden, er således både en følge af de enkelte indholdsstoffers egenskaber og en følge af den måde, de enkelte stoffer virker sammen på i hudplejemidlet. UNDERSØGELSE AF HUDPLEJEMIDLERS EFFEKT I de seneste godt 10 år er den beskyttende og den ophelende effekt af de enkelte indholdsstoffer samt en række markedsførte hudplejemidler undersøgt eksperimentelt på dyr eller mennesker. Derudover er der gennemført enkelte arbejdspladsstudier og studier med patienter fra hudklinikker. Testmetoder I eksperimentelle undersøgelser vurderes typisk, i hvor høj grad et testpræparat kan reducere eller normalisere en eksperimentelt påført hudirritation i 85

86 Hudplejemidler sammenligning med et ubehandlet kontrolområde. Vurderingen sker på baggrund af kliniske undersøgelser og/eller ved hjælp af noninvasive hudfysiologiske målinger, såsom måling af det transepidermale vandtab, hudens vandindhold, blodgennemstrømning og rødmegrad, se afsnittet Hudfysiologiske målinger, side 35. I dyreforsøg anvendes ofte hårløse mus eller hamstere (Mortz et al, 1997). Derudover er forsøgsprincipper og målemetoder de samme som ved humane forsøg. Der kan dog sættes spørgsmålstegn ved, om det er relevant at overføre erfaringer fra dyreforsøg til mennesker. Den menneskelige hud og pelsklædte dyrs hud er meget forskellige, blandt andet med hensyn til hudbarrierens fedtsammensætning (Forslind, 2000). Der refereres dog enkelte dyreforsøg, hvis resultater helt eller delvist bliver bekræftet af humane forsøg eller supplerer disse. I humane forsøg indgår frivillige forsøgspersoner. Antallet af forsøgspersoner varierer fra undersøgelse til undersøgelse, men er typisk mellem 12 og 20 personer. Som regel er det yngre, raske forsøgspersoner, hvilket betyder uden nuværende eller tidligere tilfælde af hudlidelser, der deltager, men i nogle undersøgelser indgår patienter med atopisk eksem, bestemte aldersgrupper (f.eks. personer over 60 år), eller personer, der er sensibiliseret over for et kendt allergen, f.eks. nikkel. Selve testningen kan foregå på et afgrænset område af ryggen, på overog/eller underarmene, eller på hænderne. De enkelte testområder, der skal behandles med forskellige testpræparater eller fungere som kontrolområder, udvælges som regel tilfældigt (kaldet randomiseret forsøgsdesign). Hvis undersøgelsens formål er at sammenligne effekten af forskellige hudplejemidler og/eller testpræparater, vil forsøget så vidt muligt være dobbeltblindet. Dette indebærer, at hverken forsøgspersonen eller den person, der foretager de kliniske observationer eller målinger, ved, hvilke testområder der er blevet behandlet med hvilke midler, eller hvilke der er ubehandlede kontrolområder. Den eksperimentelle hudirritation kan påføres enten kemisk eller fysisk (mekanisk). En kemisk irritation kan ske åbent eller lukket. Et eksempel på en åben irritation kan f.eks. være neddypning af hænder eller underarme i en sæbeopløsning et vist antal gange eller i et vist tidsrum. Et andet eksempel kan være irritation af huden med acetone påført med et stykke vat. En lukket 86

87 Hudplejemidler irritation kan udføres som en lappetest, og irritationens styrke kan varieres ved at ændre på koncentration, varighed og antal gentagelser. De kemiske stoffer, der typisk anvendes til at fremkalde irritation, virker forskelligt på huden. Acetone fjerner selektivt hudens lipider uden yderligere celletoxicitet og er derfor anset for at give et meget veldefineret irritativt respons (Ghadially et al, 1992). Natriumlaurylsulfat (SLS) i lavere koncentrationer affedter ikke huden på samme måde som organiske opløsningsmidler, men kan forårsage større skader på hudens dybereliggende lag ved at påvirke lipidsekretionen og ødelægge lipidernes dobbeltlagede struktur og organisering i stratum corneum (Fartasch et al, 1998). En fysisk eller mekanisk irritation kan fremkaldes ved den såkaldte tapestripping metode. Et stykke tape påføres huden og fjernes igen et vist antal gange. Man stopper typisk, når huden bliver glinsende, eller når man har opnået en ønsket forøgelse af det transepidermale vandtab. Tapestripping fjerner både overhudens lipider og de yderste døde cellelag. Når man vurderer et hudplejemiddel for dets terapeutiske, barriereophelende effekt, udsætter man først et område af huden for en irritation, for dernæst at behandle testområdet med hudplejemidlet én eller flere gange i et givet tidsrum. Effekten på det behandlede område sammenlignes med et ubehandlet kontrolområde, som regel ved flere forskellige målemetoder. Der udføres målinger før behandling (baselinemålinger) og derefter løbende, typisk i op til 14 dage. Når et hudplejemiddels beskyttelseseffekt vurderes, behandler man først et område af huden med en afmålt mængde hudplejemiddel, for dernæst at udsætte området for en irritativ påvirkning. For at efterligne en mere dagligdags eksponering kan irritationen fremkaldes med en lav dosis irritant påført gentagne gange. Et eksempel på dette er den repetitive irritationstest (RIT) (Frosch & Kurte, 1994). RIT er anvendt, eventuelt i modificeret form, som standardmetode ved mange undersøgelser af cremer, især de såkaldte barriere eller beskyttelsescremer. Ved hjælp af denne test undersøges et eller flere testpræparater over for en række standardirritanter, f.eks. 10% SLS, 1% natriumhydroxyd (NaOH), 30% mælkesyre og ufortyndet toluen (en fedtopløselig irritant). Forsøgspersoner får afmærket en række testområder på ryggen, som behandles med creme i 30 minutter eller fungerer som ubehandlede kontrolområder. Dernæst bliver standardirritanterne påført som lappeprøver i 30 minutter. Denne procedure gentages i 5 dage den første uge og 4 dage i 87

88 Hudplejemidler anden uge. Vurdering af beskyttelseseffekten sker på baggrund af ændringer i hudens tilstand vurderet ud fra kliniske observationer samt én eller flere noninvasive hudfysiologiske målinger. Der udføres målinger før den eksperimentelle procedure (baseline) samt på 5. og 12. dagen. Den eventuelle beskyttelseseffekt af et givet testpræparat over for de enkelte irritanter findes ved at sammenligne måleresultaterne for de behandlede og ubehandlede testområder. Test af udvalgte indholdsstoffer i hudplejemidler I dette afsnit refereres bl.a. fra artikler, hvor man har testet enkeltstoffers barriereophelende egenskaber. For en nærmere gennemgang af principperne bag nogle af disse forsøg henvises til afsnittet Test af hudplejemidlers barriereophelende effekt, side 95. De vigtigste af de nedenfor refererede undersøgelser af indholdsstoffer i hudplejemidler er opsummeret i Tabel 7, side 93. Oprenset petrolatum (handelsnavn: Hvid vaseline) og andre destillationsprodukter fra jordolie såsom mineralsk olie, paraffin og paraffinolie indgår i mange hudplejemidler. Petrolatum består af en blanding af alifatiske kulbrinter med en kædelængde på mellem 22 og 40 kulstofatomer og er udvundet gennem destillation af jordolie, efterfulgt af diverse oprensningstrin. Den uoprensede petrolatum kan indeholde kræftfremkaldende aromatiske kulbrinter og må ikke anvendes til kosmetiske formål, herunder hudplejemidler. 2 Mennesket producerer ikke selv disse kemiske forbindelser, men de findes hos mange planter og dyr, hvor de f.eks. danner et beskyttende lag, der forhindrer overdreven vandafdampning fra blade og insektskjolde (Ghadially et al, 1992). Elektronmikroskopi af musehud irriteret med acetone og derefter behandlet med petrolatum viser, at petrolatum ikke kun lægger sig uden på huden som et okkluderende lag, men trænger ned i stratum corneums ekstracellulæ 2 På har petrolatum under overskriften helbredseffekter følgende kommentar: P.g.a. urenheder bliver stoffet nogle gange klassificeret som kræftfremkaldende. Miljøstyrelsen har modtaget en erklæring fra producenterne af kosmetik om at den petrolatum, der bruges i kosmetik, er af en sådan renhed, at stoffet ikke skal klassificeres som kræftfremkaldende. 88

89 Hudplejemidler re lipiddobbeltlag, hvor det udfylder hulrum og sprækker. Forfatteren tolker resultaterne således, at petrolatum nogen steder indbygges i dobbeltlaget, mens det andre steder danner separate områder. Humane forsøg viste, at petrolatum fremskynder barriereophelingen efter irritation med acetone; især i de første 6 timer efter irritationen, hvilket svarer til den tid, det tager for hudens egen reparationsmekanisme at syntetisere og udskille en tilstrækkelig mængde lipider. Forsøget blev gennemført med 5 raske personer, som fik irriteret huden med acetone på begge overarme. Tre testområder blev behandlet med petrolatum 2 gange dagligt i 4 dage. Tilsvarende testområder på den modsatte arm fungerede som ubehandlede kontrolområder. Målinger af det transepidermale vandtab blev foretaget 3, 6, 24, 48, 72 og 96 timer efter behandling. Forskellen mellem kontrolområder og behandlede områder var mest markant i de første 6 timer af barriereophelingen. Efter 72 timer var der ikke signifikant forskel på de behandlede og de ubehandlede områder (Ghadially et al, 1992). Ren petrolatum har ligeledes en betydelig beskyttende effekt på huden. Dette blev dokumenteret ved hjælp af RIT på 20 raske personer. Petrolatum ydede en betydelig og signifikant beskyttelseseffekt over for 10% SLS, 1% NaOH og 30% mælkesyre både på 5. dagen og på 12. dagen af forsøget, sammenlignet med ubehandlede kontrolområder. For disse vandopløselige irritanter kunne petrolatum på 12. dagen reducere stigningen i det transepidermale vandtab med mindst 40% i forhold til den ubehandlede kontrol. Over for ufortyndet toluen ydede petrolatum en signifikant beskyttelseseffekt på forsøgets 5. dag men ikke på dag 12 (WiggerAlberti & Elsner, 1997). Lanolin (latin: lana=uld) har været anvendt til hudpleje i århundreder. Lanolin er en kompleks blanding af bl.a. langkædede lanolinalkoholer og lanolinfedtsyrer udvundet af lanolinvoks, som udskilles til ulden fra fårenes talgkirtler. Siden 1950 erne har man været opmærksom på risikoen for kontaktallergi, og lanolinalkohol blev derfor inkluderet i den europæiske standardserie over kontaktallergener i I en retrospektiv engelsk undersøgelse, hvor man gennemgik data fra næsten lappetestninger fra årene , fandt man gennemsnitlig 1,7% (fra 0,9% til 2,3%) med positiv lappetest over for lanolin. Der var signifikant flere kvinder end mænd, der var sensibiliserede, ligesom der generelt var tale om ældre personer. Lanolineksem var især lokaliseret til underbenene (Wakelin et al, 2001). 89

90 Hudplejemidler Også planteolier og plantefedtstoffer indgår hyppigt i hudplejemidler. De har dog en mindre beskyttelseseffekt end ren petrolatum og hudplejemidler med højt indhold af petrolatum. I et randomiseret studie blev 13 forskellige planteoliers beskyttelseseffekt undersøgt og sammenlignet med beskyttelseseffekten af ren petrolatum og et hudplejemiddel indeholdende 50% petrolatum (Eucerin ). Tyve raske personer blev behandlet med 0,03 ml af de forskellige testpræparater på en række testområder på ryggen efterfulgt 10 minutter senere af irritation med 0,5% SLS i 30 minutter. Et område fungerede som ubehandlet kontrol. Proceduren blev udført 2 gange om dagen i 4 dage. Petrolatum og Eucerin beskyttede effektivt, vurderet ved, at alle værdier forblev på baselineniveau ved målingerne på 5. dagen. Vindruekerneolie og 2 palmeolier med højt indhold af linolsyre havde dog en noget bedre beskyttelseseffekt end de øvrige planteolier. Disse olier reducerede barrierebeskadigelsen, målt som transepidermalt vandtab, med 60% i forhold til den ubehandlede kontrol. De øvrige planteolier havde værdier svarende til den ubehandlede kontrol eller mere eller mindre reduceret (SchliemannWillers et al, 2002). Der har været stor interesse for at påvise, om behandling med fysiologiske lipider, som svarer til de lipider, keratinocytterne i epidermis syntetiserer og udskiller til det ekstracellulære rum i stratum corneum, har en særlig barriereophelende effekt. Et forsøg med behandling af acetoneirriteret musehud viste, at de fysiologiske lipider til forskel fra petrolatum, som lejres i stratum corneum, fortsætter ned til de levende keratinocytter. Her bliver de inkorporeret i de såkaldte lamellar bodies for dernæst at blive udskilt igen og indbygget i lipiddobbeltlaget. Tilførsel af en komplet blanding af fysiologiske lipider fremskyndede således barriereophelingen på musehud, dog på et senere stadium end petrolatum, der virker med det samme eller umiddelbart efter behandling (MaoQiang et al, 1995). Tilsvarende har andre forsøg med hårløse mus vist, at en opløsning med en fysiologisk optimal blanding af lipider fremskynder ophelingen efter irritation med acetone, petroleumsæter eller ved tapestripping, men ikke efter irritation med visse overfladeaktive stoffer (f.eks. SDS) (Yang et al, 1995). Disse dyreforsøg bliver dog kun delvist bekræftet i humane studier. En petrolatumbaseret creme tilsat en ikke nærmere angivet mængde fysiologiske lipider (Locobase Repair ) var ikke mere effektiv end ren petrolatum til at ophele SLSirriteret hud og tapestrippet hud. Raske personer fik irriteret huden på underarmene med en lappetest (2% SLS i 24 timer), mens et andet 90

91 Hudplejemidler område blev irriteret ved tapestripping 50 gange. Begge underarme blev derefter behandlet henholdsvis med Locobase Repair og ren petrolatum. Det transepidermale vandtab og hudens blodgennemstrømning blev målt dagligt i 14 dage. Begge cremer normaliserede hudbarrieren i løbet af de 14 dage, og der var ingen signifikant forskel på de 2 cremers effekt (Lodén & Bárány, 2000). Et andet eksperimentelt studie viser dog, at fysiologiske lipider har barriereophelende effekt på mennesker. En gruppe på 12 yngre kvinder fik irriteret en række testområder på underarmen med en lappetest (1,25% SLS i 24 timer). Testområderne blev herefter behandlet 2 gange dagligt i 14 dage, enten med Blanding 1: en vandig opløsning af 1,5% fysiologiske lipider i et blandingsforhold, der svarede til hudbarrierens lipidsammensætning; Blanding 2: 1% opløsning af 2 forskellige fysiologiske ceramider, eller Blanding 3: den vandige emulsion lipiderne var opløst i (kontrol). De fysiologiske lipider var gjort vandopløselige med en særlig formuleringsteknik. Der var ikke andre lipider i emulsionerne, men der var bl.a. tilsat et fortykningsmiddel. De fysiologiske lipider (Blanding 1) fremskyndede barriereophelingen signifikant på 5. og 8. dagen, men ikke på 15. dagen af undersøgelsen, og var således mere effektiv end den blanding, der kun indeholdt ceramider (Blanding 2). Der var ingen forskel på ophelingen af de testområder, der blev behandlet med den vandige emulsion uden fysiologiske lipider (Blanding 3) og de ubehandlede testområder. Dette viser, at det var emulsionernes indhold af lipider, der fremskyndede barriereophelingen (de Paepe et al, 2002). En svaghed ved undersøgelsen var dog, at de to lipidopløsninger ikke havde samme lipidkoncentration. Den lavere koncentration af lipider i blanding 2 kunne dermed være årsag til den lavere effekt, jf. den sammenhæng mellem koncentrationen af lipider i cremer og cremernes barriereophelende effekt, der tidligere er påvist (Held et al, 2001a). En anden svaghed ved undersøgelsen var, at der ikke indgik behandling med nonfysiologiske lipider. Dette kunne have bidraget til en afklaring af, om det var de fysiologiske lipider, der fremskyndede barriereopheling, eller om der var tale om en generel effekt af lipider. Hudplejemidler indeholder ofte lavmolekylære, vandopløselige og vandsugende (hygroskope) stoffer, som svarer til stoffer, der forekommer naturligt i hudens keratinocytter. Disse stoffer kaldes på engelsk for natural moisturizing factors (NMF) (Cork, 1997). NMF erne omfatter stoffer som glycerin, sorbitol, urinstof, propylen glykol og mælkesyre. Deres effekt i hudplejemidler formodes at bero på, at de trænger ind i stratum corneum, 91

92 Hudplejemidler hvor de tiltrækker og fastholder vand fra de underliggende hudlag og derved hydrerer hudbarrieren (Lodén, 1997). Høje koncentrationer af propylenglykol og urinstof kan dog virke irriterende på huden (Lynde, 2001). Glycerin er en af de mest benyttede NMF er. Gentagne behandlinger med ren glycerin eller hudplejemidler tilsat glycerin havde i en undersøgelse med 12 personer en positiv effekt på ophelingen af irriteret hud. Forsøgspersonerne fik huden irriteret ved tapestripping og blev derefter behandlet med ren glycerin i 3 dage, dels ved åben behandling 3 gange dagligt og i et lukket kammer én gang dagligt. I et andet forsøg blev huden irriteret med 2% SLS i en åben udsættelse, for dernæst at blive behandlet 3 gange dagligt i 3 dage med creme indeholdende henholdsvis ingen glycerin, 25% eller 50% glycerin. 3 dages behandling med cremer indeholdende glycerin medførte reduktion i det transepidermale vandtab og signifikant højere vandindhold i huden sammenlignet med den ubehandlede kontrol og testområde behandlet med samme creme uden glycerin. Glycerin medførte en hurtigere reduktion i det transepidermale vandtab end den ubehandlede kontrol. Forskellen kunne stadig måles 7 dage efter behandlingen var stoppet og var ikke afhængig af koncentrationen af glycerin (Fluhr et al, 1999). Emulgatorer er en nødvendig bestanddel af hudplejemidler, der både indeholder lipider og vand. Uheldigvis er emulgatorer ofte irritative. Irritationstest med opløsninger af forskellige emulgatorer viser dog, at der er stor forskel på, hvor meget emulgatorer irriterer huden. Anioniske emulgatorer med en kort kulstofkædelængde (C=12) er typisk de mest irriterende (Bárány et al, 1999). Omvendt har det vist sig, at visse emulgatorer, når de påføres irriteret hud i en olie i vandblanding, medfører en reduktion af det transepidermale vandtab og således er med til at fremme barriereophelingen (Bárány et al, 2000). 92

93 Hudplejemidler Tabel 7. Tabel 7. Oversigt over eksperimentelle forsøg med indholdsstoffer i hudplejemidler. Tabellen fortsætter på næste side Reference Resultater Metode Testet for Indholdsstof (Ghadially et al, 1992) Petrolatum fremskyndede barriereophelingen, især i de 6 første timer. Åben irritation med acetone, derefter behandling 2 gange dagligt i 4 dage. Barriereopheling Petrolatum (WiggerAlberti & Elsner, 1997) Høj og signifikant beskyttelseseffekt over for alle standardirritanter i første uge og alle undtagen toluen i anden uge dog blev ingen værdier fastholdt på baselineniveau. Behandling 30 minutter, derefter lappetest med standardirritanter i 30 minutter. Proceduren gentages 5 dage + 4 dage (RIT). Beskyttelseseffekt Petrolatum (SchliemannWillers et al, 2002) Ingen planteolier så effektive som petrolatum eller creme med 50% petrolatum. Vindruekerneolie og palmeolier beskyttede dog signifikant. Behandling i 10 minutter, derefter lappetest med 0,5% SLS i 30 minutter. Proceduren gentaget 2 gange dagligt i 4 dage. Beskyttelseseffekt 13 planteolier Petrolatum Creme med 50% petrolatum (Lodén & Bárány, 2000) Ingen forskelle mellem ren petrolatum og creme med hensyn til at gendanne hudbarrieren på hverken tapestrippet eller SLSirriteret hud. Irritation med 2% SLS lappetest i 24 timer samt tapestripping, derefter behandling med creme 2 gange dagligt i 14 dage. Barriereopheling Petrolatum Creme tilsat fysiologiske lipider (de Paepe et al, 2002) Irritation i 24 timer, pause i 24 timer, derefter creme 2 gange dagligt i 14 dage. Højere effekt af 1,5% komplet blanding af fysiologiske lipider end 1% ceramidopløsning. Barriereopheling Vandig opløsning med fysiologiske lipider (solubiliserede) Tabellen fortsætter 93

94 Hudplejemidler Indholdsstof Testet for Glycerin, ren Creme uden glycerin eller med 25% og 50% glycerin Barriereopheling Metode Tapestripping, derefter ren gly cerin i 3 dage, 2% SLS irritation, efterfulgt af creme 3 gange dagligt i 3 dage. Resultater Ren glycerin fremmede barriereophelingen signifikant. Cremer med glycerin ophelede signifikant bedre end samme creme uden. Ingen forskel på 25% og 50% glycerin. Reference (Fluhr et al, 1999) 94

95 Hudplejemidler Test af hudplejemidlers barriereophelende effekt Proceduren for test af hudplejemidlers barriereophelende effekt omfatter typisk følgende tre trin: 1. Huden udsættes for en eksperimentel irritation. 2. De irriterede testområder behandles med et hudplejemiddel eller fungerer som ubehandlet kontrolområde. 3. Ophelingen på de behandlede områder sammenlignes med ubehandlede kontrolområder. Tabel 8, side 99 opsummerer de nedenfor refererede undersøgelser af hudplejemidlers barriereophelende effekt. Et dyreforsøg viste, at der kan være store forskelle i hudplejemidlers barriereophelende virkninger de første 24 timer efter irritation med acetone. Locobase, Essex, Natusan og Decubal, alle cremer markedsført i Danmark, blev testet på hårløse mus. Hvert produkt blev testet på 10 dyr, mens 22 dyr fungerede som ubehandlede kontroller. Musens flanke blev irriteret med acetone i en åben test for derefter at blive behandlet med en standardiseret mængde creme i et minut. Kontrolmusene blev kun udsat for irritation. Der blev foretaget målinger af det transepidermale vandtab og hudens vandindhold ved baseline og i op til 24 timer. Locobase fremskyndede barriereophelingen signifikant de første 6 timer og forsinkede den ikke senere. Essex fremskyndede ligeledes barriereophelingen de første 6 timer, men forsinkede ophelingen i den senere fase. Natusan havde ingen effekt, mens Decubal ingen effekt havde de første 6 timer og hæmmede barriereophelingen signifikant senere (Mortz et al, 1997). Et humant forsøg bekræfter, at Locobase har en barriereophelende effekt. Forsøgspersonerne fik begge hænder udsat for hudirritation i en åben vasketest (0,375% SLS, 10 minutter 2 gange dagligt i 2 dage). Efterfølgende blev den ene hånd behandlet med Locobase 3 gange dagligt i 5 dage. Efter 5 dages behandling med Locobase svarede det transepidermale vandtab på den behandlede hånd til værdierne før irritationen (baseline), mens det transepidermale vandtab stadig var signifikant forhøjet på den ubehandlede hånd (Ramsing & Agner, 1997b). 95

96 Hudplejemidler Betydningen af hudplejemidlers lipidkoncentration for deres ophelende effekt på irriteret hud er vist i et andet humant studie, som sammenlignede ren petrolatum og 5 markedsførte hudplejemidler (Ceridal Lipogel, Locobase Repair, Locobase, Decubal og Essex ). Hvert middel blev testet på 6 personer på over eller underarmen, mens den modsatte arm fungerede som ubehandlet kontrol. Irritationen blev udført med lappetest (0,5% SLS i 24 timer). Behandling med hudplejemidler blev påbegyndt på 3. dagen og fortsatte de 5 følgende dage 3 gange dagligt. På 8. dagen havde alle hudplejemidler en signifikant barriereophelende effekt, målt som den gennemsnitlige forskel mellem det transepidermale vandtab på det behandlede og det ubehandlede område. Der var dog markante forskelle på de enkelte midler (fra mere end 50% reduktion til mindre end 25% reduktion i transepidermalt vandtab i forhold til den ubehandlede kontrol). Der var en positiv sammenhæng mellem cremernes lipidkoncentration og deres barriereophelende effekt. De 3 mest effektive var i faldende orden: ren petrolatum, Ceridal Lipogel (65% petrolatum) og Locobase (samlet lipidkoncentration: 70%). Forskellen mellem de 2 mest effektive og den mindst effektive (Decubal ; samet lipidkoncentration: 38%) var signifikant (Held et al, 2001a). Hvor ovenstående undersøgelse viser, at hudplejemidler med høj lipidkoncentration er de mest effektive til at ophele hudbarrieren, viser en ældre undersøgelse, at regelmæssig brug af en ikke speciel fed creme i forbindelse med daglig irritation af huden har en gavnlig effekt på huden. I undersøgelsen blev 8 markedsførte hudplejemidler (unavngivne) undersøgt for deres evne til at forebygge hudirritation over en længere periode. 7 af de 8 hudplejemidler var o/wemulsioner med et vandindhold på op til 70%; det sidste hudplejemiddel var en såkaldt skin oil. Derudover var der ingen angivelse af indholdsstoffer. Forsøgspersonerne vaskede begge overarme med opvaskemiddel i et minut, hvorefter 8 testområder på den ene arm blev behandlet med forskellige hudplejemidler. De tilsvarende områder på den anden arm fungerede som ubehandlede kontrolområder. Denne procedure med irritation efterfulgt af behandling med hudplejemiddel blev gentaget 2 gange dagligt i 7 dage. I løbet af de 7 dage tredobledes det transepidermale vandtab på den ubehandlede arm (300% stigning i baselineværdierne). Enkelte forsøgspersoner udviklede irritativt eksem. På den behandlede arm fremkom en mindre stigning på 30% i det transepidermale vandtab. Forskellen mellem den behandlede og ubehandlede arm var således både signifikant og betydelig. Derimod var der ingen signifikante indbyrdes forskelle på de 8 hudplejemidlers ophelende effekt (Hannuksela & Kinnunen, 1992). Da hudplejemidlerne i 96

97 Hudplejemidler dette forsøg først blev påført efter irritationen, skyldtes den forebyggende effekt ikke, at hudplejemidlet beskyttede huden over for sæbeopløsningen, men snarere at hudplejemidlet fremskyndede gendannelsen af hudens barrierefunktion. Hudplejemidlers effekt på hudens barrierefunktion og dermed hudens egen beskyttende egenskaber illustreres i en undersøgelse med 15 patienter med atopisk eksem, der havde ru eller klinisk normal hud på underarmene. Deltagerne blev behandlet med et markedsført hudplejemiddel (Canoderm ), en o/wemulsion med 5% urinstof på den ene underarm 2 gange dagligt i 20 dage. Hudfysiologiske målinger (transepidermalt vandtab og hudens vandindhold) blev udført før behandling (baseline) samt på 10. og 20. dagen. På 21. dagen blev begge arme udsat for irritation med en lappetest (14% SLS i 7 timer). Afsluttende målinger blev gennemført 24 timer efter lappetesten. I løbet af de første 20 dages behandling steg hudens vandindhold signifikant i forhold til den ubehandlede arm. Selvom det transepidermale vandtab ikke ændrede sig, havde behandlingen medført en hydrering af huden. Målinger efter irritationen viste, at den cremebehandlede arm havde færre kliniske symptomer og signifikant om end ikke så markant lavere transepidermalt vandtab og blodgennemstrømning end den ubehandlede arm. Canoderm havde således øget hudens modstandskraft over for irritanter og dermed forbedret hudens barrierefunktion (Lodén et al, 1999). Undersøgelsen kunne desværre ikke vise, om det især var Canoderm s indhold af urinstof, der var årsag til den forbedrede barrierefunktion, da der ikke indgik sammenligning med cremegrundlaget uden tilsætning af urinstof i undersøgelsen. At hudplejemidler med en høj vandkoncentration og lavt fedtindhold generelt har en terapeutisk effekt på tør hud, er også vist i en anden nyere undersøgelse. Undersøgelsen påviste dog også, at der kan være store forskelle i midlernes effekt. Fem unavngivne hudplejemidler (alle o/wemulsioner) markedsført som bodylotions blev undersøgt dels for deres evne til at hydrere tør hud og dels for deres evne til at fremskynde ophelingen af irriteret hud. Første undersøgelse omfattede 12 ældre kvinder (gennemsnitsalder 58 år) med normal til tør hud. Fem testområder blev dels behandlet med creme en enkelt gang og dels 2 gange dagligt i 14 dage. Alle 5 hudplejemidler nedsatte det transepidermale vandtab efter en enkelt behandling. To af midlerne var specielt effektive, idet de nedsatte det transepidermale vandtab med 30%. De samme 2 midler var også signifikant bedre til at øge hudens vandindhold efter 14 dage. I den anden undersøgelse indgik 13 yngre kvinder (1830 år), 97

98 Hudplejemidler som fik et testområde irriteret med en lappetest (1,25% SLS i 24 timer). En af de omtalte effektive bodylotions blev påsmurt det irriterede testområde henholdsvis en enkelt gang og 2 gange dagligt i 14 dage. Efter 2 timer var der ingen forskel på behandlet og ubehandlet testområde, og efter 14 dage var der en lille, men signifikant forskel i det transepidermale vandtab på den behandlede hud sammenlignet med det ubehandlede kontrolområde. Hudplejemidlet havde om end i mindre grad fremmet barriereophelingen på den irriterede hud (de Paepe et al, 2000). Hudplejemidlet indeholdt bl.a. glycerin og nonioniske emulgatorer. Hudplejemidlet indeholdt ikke petrolatum, men fedtstoffer afledt af stearinsyre. Vandindholdet var ikke angivet, men en lotion er kendetegnet ved at være tyndtflydende og have et højt vandindhold. 98

99 Hudplejemidler Tabel 8. Tabel 8. Oversigt over eksperimentelle studier af hudplejemidlers barriereophelende effekt. (de Paepe et al, 2000) 5 unavngivne hudplejemidler (bodylotions; (o/wemusioner) Enkelt samt gentagne behandlinger i 14 dage (ældre kvinder). Hudirritation i 24 timer, derefter creme 2 gange dagligt i 14 dage. Alle bodylotions ophelede huden signifikant, men 2 var signifikant bedre end de andre. (Lodén et al, 1999) Canoderm Creme på ene arm 2 gange dagligt i 20 dage, derefter lukket irritation med 14% SLS i 7 timer på begge arme. Det irritative respons var signifikant mindre på den behandlede arm. (Hannuksela & Kinnunen, 1992) 8 unavngivne hudplejemidler (7 o/wemusioner og 1 skinoil ) Irritation som åben vasketest efterfulgt af behandling med hudplejemiddel. Proceduren gentaget 2 gange dagligt i 7 dage. Alle hudplejemidlerne forebyggede udviklingen af irritativt eksem. (Held et al, 2001a) Ceridal Lipogel Petrolatum Locobase Repair Locobase Decubal Essex Irritation i 24 timer, pause i 24 timer, derefter creme en gang dagligt i 5 dage. Alle cremer accelererede barriereophelingen, men jo højere lipidindhold, jo mere effektiv barriereopheling. (Ramsing & Agner, 1997b) Locobase Åben irritation med 0,375% SLS i 10 minutter 2 gange dagligt i 2 dage, derefter behandling med creme i 5 dage. Locobase ophelede hudbarrieren fuldstændigt (hudfysiologiske værdier tilbage på baselineniveau). (Mortz et al, 1997) Locobase Essex Natusan Decubal Åben irritation med acetone på hårløse mus efterfulgt af behandling med creme i 1 minut. Locobase accelererede ophelingen de første 6 timer uden at hæmme den senere. Mindre effekt af de resterende. Reference Creme Metode Resultater 99

100 Hudplejemidler Test af hudplejemidlers beskyttende effekt Proceduren for test af et hudplejemiddels beskyttende effekt omfatter typisk følgende tre trin: 1. Et eller flere hudområder behandles med hudplejemidlet. 2. Huden påføres en irritation på de behandlede og ubehandlede områder. 3. Hudens tilstand sammenlignes på de behandlede og de ubehandlede områder. Tabel 9, side 104 opsummerer de nedenfor refererede undersøgelser af hudplejemidlers beskyttende effekt, ordnet efter publikationsår. Man har i mange år haft den opfattelse, at en fed creme, formuleret som en w/oemulsion, især har en god beskyttelseseffekt over for vandige opløsninger af irritanter, mens omvendt en creme formuleret som en o/wemulsion skulle være effektiv over for fedtopløselige irritanter. Et studie af 4 cremers beskyttelseseffekt viste, at en fed creme var noget dårligere til at beskytte mod en vandig opløsning af overfladeaktive stoffer end 2 mindre fede cremer, mens ingen af cremerne kunne beskytte huden mod ufortyndet toluen. De 4 cremer blev testet ved hjælp af RIT (se side 87) over for 4 standardirritanter (10% SLS, 1% NaOH, 30% mælkesyre og ufortyndet toluen). To af cremerne, Reinol Aquagard og ReinolB, der begge er formuleret som w/oemulsioner, er markedsført som beskyttelsescremer over for vandopløselige stoffer. Begge indeholder en ikke nærmere angivet mængde af mineralske olier og petrolatum. Derudover indeholder Reinol Aquagard kaolin, som er en adsorbent, altså et stof der kan binde visse stoffer på overfladen, mens ReinolB indeholder zinkstearat, som skal lægge sig uden på huden som en tynd beskyttelsesfilm. De 2 andre cremer, ReinolF og Reinol Drygard er blevet markedsført som beskyttelsescremer over for fedtopløselige stoffer. De er formuleret som o/wemulsioner og indeholder hverken petrolatum eller andre mineralske olier. Forsøget viste, at alle 4 cremer havde en betydelig og signifikant beskyttelseseffekt over for SLS sammenlignet med de ubehandlede kontrolområder. De var således i stand til at reducere barrierebeskadigelsen, målt som det transepidermale vandtab, med omkring 60%. Effekten af ReinolB var dog lidt 100

101 Hudplejemidler dårligere end de andre cremer, og ReinolB var også den dårligste af de 4 cremer til at forebygge kliniske symptomer målt ved en visuel scoring. Alle 4 cremer ydede en signifikant, men ikke særlig høj beskyttelseseffekt over for NaOH og mælkesyre (reducerede de kliniske symptomer med 20%). Ingen af de 4 cremer kunne give nogen beskyttelse mod ufortyndet toluen (SchlüterWigger & Elsner, 1996). Forsøg med Locobase, en fed creme formuleret som en w/oemulsion med et højt indhold af petrolatum, bekræfter, at fede cremer har gode beskyttende egenskaber over for vandige opløsninger af overfladeaktive stoffer. Tolv forsøgspersoner fik begge hænder udsat for en åben vasketest med 0,375% SLS i 10 minutter 2 gange dagligt i 2 dage. Før irritationen blev den ene hånd (tilfældigt udvalgt) behandlet med Locobase. På den behandlede hånd forblev værdierne for både det transepidermale vandtab, hudens vandindhold og blodgennemstrømning på baselineniveau. På den ubehandlede hånd var det transepidermale vandtab og blodgennemstrømningen signifikant forhøjet ligesom hudens vandindhold var reduceret. Behandling med Locobase kunne således forebygge hudirritation i forbindelse med en eksponering for vand og sæbe, en eksponering der skulle svare til en typisk eksponering ved vådt arbejde (Ramsing & Agner, 1997b). Formålet med mange nyere undersøgelser af cremer har ofte været at vise, om tilsætning af visse stoffer, såkaldte aktive stoffer, kan forøge en cremes beskyttende egenskaber. Det har dog vist sig at være svært at opnå positive resultater, hvilket nedenstående forsøg viser. Kerodex 71 og Kerodex 51 samt en række testblandinger blev sammenlignet med hensyn til deres beskyttelseseffekt over for 10% SLS samt en blanding bestående af 22,9% ammonium hydroxid tilsat 2% urinstof. Kerodex 71 er en fed creme med højt indhold af mineralske lipider, herunder petrolatum, og markedsføres som beskyttelsescreme over for vandopløselige irritanter ( den usynlige handske ). Cremen blev udviklet i forbindelse med hudbelastende produktionsarbejde under 2. verdenskrig. Kerodex 51 har et betydeligt lavere indhold af petrolatum og er markedsført til anvendelse over for fedtopløselige irritanter. Testblandingerne var en række o/wemulsioner tilsat paraffin voks, perfluorofosfat og perfluorosalicylsyre. I undersøgelsen indgik 10 personer, der først fik påført enten en Kerodexcreme eller en af testblandingerne i 2 gange 30 minutter, hvorefter testområderne blev irriteret ved lappetestning med enten SLS eller ammonium hydroxid/ urinstofblandingen i 24 timer. Graden af irritation blev vurderet 72 timer efter behandlin 101

102 Hudplejemidler gen på en inflammationsskala fra 1 til 10. Hverken de markedsførte cremer eller testblandingerne kunne reducere den irritative beskadigelse af huden efter påvirkning med ammonium hydroxid/urinstofblandingen. Derimod ydede alle testblandinger med undtagelse af en enkelt en statistisk signifikant beskyttelseseffekt over for SLS i sammenligning med den ubehandlede kontrol. Kerodex 71 og Kerodex 51 var dog de mest effektive over for SLS, idet de reducerede udviklingen af inflammation med henholdsvis 75% og 60%. De øvrige præparater havde en lavere reduktion (helt ned til 20%). Kerodex 71 gav således den bedste beskyttelse over for SLS, men der var en mindre synlig inflammation af huden (< 1) på den anvendte inflammationsskala (Zhai et al, 1999). Silikoner er en anden stofgruppe, hvor man har haft forventninger om, at de kunne øge en cremes beskyttende egenskaber. De udmærker sig ved at være både vandopløselige og vandafvisende (Draelos, 2000b). I en dobbeltblindet og randomiseret undersøgelse sammenlignede man beskyttelseseffekten for en creme, der indeholdt 2% silikone (dimethicone) med selve cremegrundlaget. Tolv forsøgspersoner blev behandlet med henholdsvis silikonecreme og cremegrundlag på 2 testområder på underarmene. Efter 30 minutter blev testområderne samt et ubehandlet kontrolområde irriteret med 0,5% SLS som lappetest i 24 timer. Der blev foretaget målinger af det transepidermale vandtab de følgende 5 dage. Irritationen medførte en kraftig stigning i det transepidermale vandtab på alle 3 områder, og stigningen aftog kun langsomt de følgende 5 dage. På 5. dagen var det transepidermale vandtab stadig forhøjet i forhold til baseline. Der var ingen signifikant forskel mellem cremerne og det ubehandlede område i de første målinger efter irritationen. Cremerne havde således ingen umiddelbar beskyttelseseffekt. På 4. og 5. dagen var det transepidermale vandtab dog signifikant mindre på hudområdet behandlet med silikonecreme sammenlignet med det ubehandlede kontrolområde og testområdet behandlet med selve cremegrundlaget. Dette forsøg tyder således på, at silikone kan yde en vis beskyttelse mod irritanter, idet hudbarrieren hurtigere blev gendannet det sted, hvor huden var blevet påført en creme med 2% silikone før irritationen (Zhai et al, 2000). Også stofgruppen perflouropolyethere, som kan anvendes i vandige opløsninger, er blevet undersøgt uden de helt store positive resultater. En række forskellige vandbaserede geler, der samtidig indeholdt forskellige koncentrationer af perflouropolyether blev undersøgt med RIT over for standardirritanterne 5% SLS, 0,5% NaOH, 20% mælkesyre og ufortyndet toluen over en 102

103 Hudplejemidler 2 ugers testperiode. Ingen af testpræparaterne havde nogen beskyttelseseffekt over for toluen, hverken 1 eller 2 uger efter forsøgets start. Der var heller ikke nogen af testpræparaterne, der kunne yde beskyttelse over for irritanterne over hele testperioden. Beskyttelseseffekten var både afhængig af koncentrationen af aktivt stof, og hvilken gel der var anvendt. Det mest effektive testpræparat bestod af 5% perflouropolyether i en gel af carbomer. Carbomer danner en elastisk og dermed holdbar film på huden. I den første uge gav dette præparat en signifikant reduktion af det transepidermale vandtab og hudens blodgennemstrømning over for både 5% SLS, 0,5% NaOH og 20% mælkesyre sammenlignet med den ubehandlede kontrol og den rene gel. Det fremgik ikke, hvor meget præparatet reducerede irritationen. En creme bestående af 2% aktivt stof i en gel af xanthangummi havde ingen beskyttelseseffekt over for nogen af irritanterne (SchliemannWillers et al, 2001). Heller ikke stofferne polydimethylsiloxane og dimethyltrimethylpolysiloxane er lovende som aktive stoffer i cremer. En creme, anbefalet til vådt arbejde, med et ikke nærmere angivet indhold af polydimethylsiloxane og dimethyltrimethylpolysiloxane, var ikke mere effektiv end 2 hudplejemidler (o/wemulsioner) til behandling for tør og irriteret hud eller Hvid vaseline (petrolatum). De 4 cremer blev undersøgt på 15 raske personer ved RIT over for en række standardirritanter (10% SLS, 0,5% NaOH, 15% mælkesyre og ufortyndet toluen). Alle 4 cremer havde en signifikant beskyttelseseffekt over for 10% SLS. På 12. dagen havde de reduceret de kliniske symptomer med ca. 25% i forhold til de ubehandlede kontrolsteder. Også over for NaOH havde alle 4 cremer en beskyttelseseffekt, idet det transepidermale vandtab var reduceret signifikant for alle 4 cremer på 5. dagen uden væsentlige forskelle. På 12. dagen havde kun 3 af cremerne en beskyttelseseffekt, heriblandt beskyttelsescremen, men igen uden væsentlige forskelle på beskyttelsescremen og de øvrige cremer. Ingen af cremerne kunne beskytte mod 15% mælkesyre eller toluen (WiggerAlberti et al, 1998). 103

104 Hudplejemidler Tabel 9. Tabel 9. Oversigt over eksperimentelle studier af hudplejemidlers beskyttende effekt. (WiggerAlberti et al, 1998) Creme med siloxan 2 alm. hudplejemidler petrolatum Creme i 30 minutter, derefter lappetest med standardirritanter i 30 minutter. Proceduren gentages 5 dage + 4 dage (RIT). Creme med siloxan ikke mere effektiv end de to hudplejemidler eller petrolatum over for SLS og NaOH. Ingen effekt for nogen af cremerne over for mælkesyre og toluen. (Schliemann Willers et al, 2001) 4 geler med perfluoropolyethere Creme i 30 minutter, derefter lappetest med standardirritanter i 30 minutter. Proceduren gentages 5 dage + 4 dage (RIT). Ingen af gelerne havde effekt over for toluen. Ingen effekt eller kun effekt den første uge over for øvrige irritanter. (Zhai et al, 2000) Creme med/uden dimethicone 2% Creme i 30 minutter, derefter irritation 0,5% SLS som lappetest i 24 timer. Creme med dimethicone reducerede irritationen signifikant på 4. og 5. dagen efter irritation. (Zhai et al, 1999) Kerodex 71 Kerodex 51 Flere o/wemulsioner tilsat aktive stoffer Creme i 30 minutter 2 gange, derefter irritation med 10% SLS samt 22,9% ammonium hydroxid tilsat 2% urinstof i 24 timer. Alle cremer beskyttede mod SLS; Kerodex 71 var den mest effektive. Ingen cremer beskyttede mod ammoniumhydroxid tilsat urinstof. (Ramsing & Agner, 1997b) Locobase (w/o) Creme på den ene hånd, derefter irritation af begge hænder 10 minutter 2 gange dagligt i 2 dage i 0,375% SLS. Locobase kunne forebygge beskadigelser af hudbarrieren. (SchlüterWigger & Elsner, 1996) Reinol Aquagard (w/o) ReinolB (w/o) ReinolF (o/w) Reinol Drygard (o/w) Creme i 30 minutter, derefter lappetest med standardirritanter i 30 minutter. Proceduren gentages 5 dage + 4 dage (RIT). Alle cremer viste beskyttelseseffekt over for SLS. Derudover kun delvis eller ingen effekt af cremerne. Reference Creme Metode Resultater 104

105 Hudplejemidler Praktiske afprøvninger af hudplejemidlers effekt Ideelt set skal eksperimentelle undersøgelser af hudplejemidlers effekt suppleres med praktiske afprøvninger i forbindelse med dagligdags eksponeringer på arbejdspladsen og uden for arbejdspladsen. Sådanne studier er ofte meget omkostningskrævende og svære at gennemføre, og der er kun publiceret et begrænset antal studier af denne type. De nedenfor refererede praktiske studier, herunder også arbejdspladsstudier, er opsummeret i Tabel 10, side 108. Locobase er et af de hudplejemidler, der er blevet undersøgt både eksperimentelt og i praksis. I en arbejdspladsundersøgelse deltog 111 rengøringsog køkkenassistenter med daglig udsættelse for vand og rengøringsmidler. Formålet med studiet var at undersøge, om deltagerne generelt havde gavn af et hudplejemiddel i forbindelse med arbejdet. Deltagerne blev inddelt i to grupper ved lodtrækning. Halvdelen af deltagerne blev bedt om at anvende Locobase i 2 uger, for derefter ikke at anvende noget hudplejemiddel de følgende 2 uger. Den anden halvdel skulle gennemføre forsøget i omvendt rækkefølge. Hudens tilstand blev undersøgt ved hjælp af kliniske observationer og målinger af det transepidermale vandtab samt hudens vandindhold. 1/3 af deltagerne kunne ikke gennemføre de 2 uger uden creme på grund af tiltagende hudproblemer. Relativt flere i denne gruppe havde også tidligere haft tør hud eller deciderede hudlidelser. I perioden med hudplejemiddel var der en reduktion af synlige hudproblemer, ligesom der var en stigning i hudens vandindhold. Derimod var det ikke muligt at påvise ændringer i det transepidermale vandtab. Rengørings og køkkenmedarbejderne havde således gavn af at anvende hudplejemiddel, og for 1/3 af deltagerne var det nødvendigt at anvende et hudplejemiddel for at undgå hudproblemer i forbindelse med arbejdet (HalkierSørensen & ThestrupPedersen, 1993). En undersøgelse af et produkt, ProQ Foam, markedsført som en beskyttende skum til brug på arbejdet for folk med håndeksem, viste sig at have en vis beskyttelseseffekt. Produktet var en vandig opløsning med et ikke nærmere angivet indhold af silikone (dimethicone) og glycerin. De 31 deltagere med forskellige hudbelastende erhverv (damefrisører, social og sundhedsansatte m.fl.), hvoraf 28 gennemførte undersøgelsen, var rekrutteret blandt eksempatienter fra egen praksis. Alle havde haft kronisk håndeksem i mindst 12 måneder (irritativt, allergisk eller en kombination). Deltagerne blev un 105

106 Hudplejemidler dersøgt ved start og efter henholdsvis 2, 4, og 8 uger. Efter 6 ugers behandling havde 30% ingen eller kun få symptomer, mens 70% af deltagerne havde opnået en reduktion af deres hudsymptomer. Den selvrapporterede forbedring var dog noget mindre, idet kun 50% oplevede en forbedring. Undersøgelsen viste således, at skumproduktet beskyttede huden og sikrede en fortsat opheling af eksemet, selvom deltagerne fortsatte deres eksponering på arbejdspladsen (Fowler, Jr., 2000). En vandig gel kan være en fordel frem for en fed creme, når eksemramt hud skal beskyttes. Dette var resultatet af en undersøgelse, hvor man sammenlignede en fed creme indeholdende petrolatum (Eucerin ) med en barrierecreme formuleret som en hydrogel med methacrylatpolymer. Hydrogelen lægger sig oven på huden som en holdbar og elastisk film. 80 personer, rekrutteret fra en hudklinik, hvor de var i behandling for forskellige former for irritativt og allergisk eksem, deltog i undersøgelsen. Hver deltager fik udleveret to tuber creme. Den ene til anvendelse på venstre side, den anden på højre side af kroppen efter en randomisering. Behandlingen varede i 4 uger. Deltagerne skulle selv vurdere cremens effekt i et spørgeskema. Derudover blev deltagernes hud på hver side af kroppen vurderet klinisk efter et pointsystem. Resultaterne viste, at 62% af deltagerne foretrak hydrogelen frem for den fedtholdige creme. De kliniske undersøgelser viste ligeledes en signifikant forskel mellem de 2 cremer, idet hydrogelen var bedre til at reducere rødme, ruhed og afskalning (tør hud) (Draelos, 2000a). Aluminium klorohydrat er et stof, der bliver anvendt i deodoranter for at reducere svedproduktionen. Det øger dog tilsyneladende ikke en cremes beskyttende egenskaber. Dette er vist i et arbejdspladsstudie med 50 hospitalssygeplejersker med lette hudproblemer. Den ene halvdel fik udleveret et hudplejemiddel med aluminium klorohydrat, mens den anden halvdel fik et hudplejemiddel med samme cremegrundlag, men uden aluminium klorohydrat. Cremegrundlaget var en o/wemulsion og indeholdt glycerin, paraffinolie og dimethicone. Deltagerne blev bedt om at anvende hudplejemidlerne hyppigt i løbet af arbejdsdagen og specielt før kontakt med irritanter. Vurdering af effekten fandt sted efter 4 uger og foregik med kliniske observationer efter et pointsystem. Der blev udført hudfysiologiske målinger (transepidermalt vandtab, hudens blodgennemstrømning og vandindhold) ved forsøgets start og derefter én gang om ugen. De visuelle hudsymptomer blev reduceret signifikant for begge cremers vedkommende i løbet af forsøgsperioden. Det transepidermale vandtab og hudens blodgennemstrømning var uændret, og 106

107 Hudplejemidler hudens vandindhold steg signifikant i løbet af de 4 uger. Der var ingen forskel mellem de 2 cremer. Forsøget bekræftede igen, at regelmæssig anvendelse af et hudplejemiddel i forbindelse med arbejdet har en positiv effekt for personer med vådt arbejde (Berndt et al, 2000). 107

108 Hudplejemidler Tabel 10. Tabel 10. Oversigt over nyere praktiske studier herunder arbejdspladsstudier. (Berndt et al, 2000) Barrierecreme med aluminium klorohydrat Sammenligne cre men med samme cremegrundlag uden aluminium klorohydrat 50 sygeplejersker med lette hudproblemer. Dobbeltblindet, randomiseret i to grupper, der skulle anvende creme på arbejde i en måned. Hudens vandindhold steg generelt. Ingen signifikant forskel mellem de 2 cremer. (Draelos, 2000a) Methacrylathydrogel Eucerin Sammenligne hydrogelen med en petrolatumbaseret creme. 80 patienter med forskellige hudproblemer. Den enkelte patient fik udleveret 2 præparater, et til hver side af kroppen. 62% af oplevede hydrogelen som bedre for huden; også signifikant forskel i kliniske undersøgelser. (Fowler, Jr., 2000) ProQ Foam Undersøge cremens beskyttelseseffekt. 28 patienter med kronisk håndeksem og hudbelastende erhverv. Den enkelte patient fik udleveret præparat til brug på arbejdet. Kliniske undersøgelser 2, 4 og 8 uger senere. Efter 6 uger havde 30% ingen eller kun få symptomer og 70% havde en reduktion i hudsymptomer. (HalkierSørensen & ThestrupPedersen, 1993) Locobase Undersøge om ansatte har gavn af creme i forbindelse med arbejdet. 111 rengøringsog køkkenansatte Crossover design med randomiseret fordeling i to grupper. Reduktion af synlige hudproblemer. Hudens vandindhold øget. Reference Creme Studiets formål Deltagere Studiedesign Resultater 108

109 Hudplejemidler HUDPLEJEMIDLER TIL BRUG VED VÅDT ARBEJDE Litteraturgennemgangen viser utvetydigt, at hudplejemidler spiller en afgørende rolle i forbindelse med forebyggelse af arbejdsbetingede hudproblemer. Alle normale hudplejemidler er i stand til at fremskynde ophelingen af irriteret hud, og mange hudplejemidler med højt indhold af lipider har tillige en vis beskyttende effekt over for vandige irritanter. Ser man bort fra evt. langtidsvirkninger fra allergifremkaldende indholdsstoffer, kan det konkluderes, at det både er gavnligt og for mange ansatte i våde erhverv et uomgængeligt krav at anvende et velegnet hudplejemiddel i forbindelse med arbejdet. Gennemgangen viser ligeledes, at der på trods af stor opfindsomhed fra producenter og produktudvikleres side stadig ikke er udviklet cremer, der kan give den samme beskyttelse som en velegnet handske, slet ikke over for stærke irritanter som syrer og baser samt fedtopløselige stoffer. På den anden side viser adskillige undersøgelser, at petrolatum eller cremer med højt indhold af petrolatum evt. sammen med andre mineralske lipider giver en forholdsvis god beskyttelse af huden over for vandige opløsninger af overfladeaktive stoffer. Da man undgår de hudbelastende påvirkninger fra vandtætte beskyttelseshandsker, kan fede hudplejemidler i nogle tilfælde være et godt alternativ til at bruge handsker ved vådt hudbelastende arbejde, specielt hvis det drejer sig om kortere tidsrum. Det er således tankevækkende, at litteraturgennemgangen underbygger de praktiske erfaringer, som for mere end 20 år siden fik en amerikansk arbejdsdermatolog og sandsynligvis mange før ham til at anbefale Hvid vaseline (handelsnavnet for oprenset petrolatum) til beskyttelse og helbredelse af irriteret hud (Mathias, 1982). Diskussion af en mulig virkningsmekanisme for hudplejemidler En intakt, smidig og velhydreret hudbarriere (stratum corneum) er menneskets unikke beskyttelse mod udefrakommende stoffer og mikroorganismer. Hvis hudbarrieren beskadiges, og det transepidermale vandtab øges, sættes epidermis endogene reparationsmekanisme i gang. Herved accelereres udskillelse og syntese af ekstracellulære lipider i stratum corneum med det re 109

110 Hudplejemidler sultat, at stratum corneums lipidmatrix atter efter et kortere eller længere tidsrum bliver tæt og uigennemtrængelig. Afslutningen på hudens egen reparation af hudbarrieren er således en reetablering af de ekstracellulære lipider i en tætpakket struktur. Omvendt er det at anvende et hudplejemiddel starten på den eksogene reparation af huden. Dette forklarer, hvorfor hudplejemidlers indhold af lipider er afgørende for deres effekt. Det er sandsynligt, at de lipider i hudplejemidler, der ligner hudens egne ekstracellulære lipider mest, har lettest ved at trænge ned i stratum corneums ekstracellulære lipidområder. Det tyder dog ikke på, at de mest effektive nødvendigvis behøver at være identiske med de fysiologiske lipider, men det kan forklare, hvorfor petrolatum har en så høj barriereophelende effekt. Stratum corneums lipider består af langkædede, tætpakkede, muligvis krystalliserede lipider. Petrolatum består af en blanding af langkædede, alifatiske kulbrinter med kulstofkæder på op til 40 kulstofatomer. Petrolatum kan således på grund af sine kemiske egenskaber let opløse sig i, blande sig med, og i det hele taget opfylde samme funktion i stratum corneum som hudens egne lipider. Petrolatums barriereophelende effekt kan således forklares ved, at det tætner den defekte hudbarriere. Samtidig reduceres det transepidermale vandtab med det resultat, at de vandmolekyler, der diffunderer op fra de dybere lag, lettere kan indfanges og hydrere og dermed blødgøre keratinstrukturen i stratum corneum, hvilket ligeledes medvirker til gendannelsen af en smidig hudbarriere. Udover at petrolatum er god til at tætne en utæt hudbarriere, har petrolatum også beskyttende egenskaber. Dette beror også på petrolatums stærkt hydrofobe egenskaber. Når vandet er fordampet fra hudens overflade vil et hudplejemiddel med højt indhold af petrolatum eller lignende lipider og lille vandindhold efterlade de lipider, der endnu ikke er trængt ned i stratum corneum, på hudens overflade. Her vil de danne et beskyttende lag, der om ikke fuldstændigt, så i det mindste for en tid, kan forstærke hudbarrierens egne beskyttende egenskaber og f.eks. forhindre indtrængning af overfladeaktive stoffer, som har svært ved at passere stærkt hydrofobe områder. Hvis hudbarrieren tillige er udtørret og har sprækker og revner, vil det hydrofobe lag forhindre, at mikroorganismer trænger ind og evt. starter en betændelsesreaktion i huden. Ved anvendelse af et hudplejemiddel med højt indhold af petrolatum får hudbarrieren således en dobbelt forstærkning, dels uden på stratum corneum og dels inde i stratum corneum. En forstærkning der på den ene side øger hu 110

111 Hudplejemidler dens aktuelle modstandskraft og på den anden side supplerer hudens egen endogene reparationsmekanisme. Regler om hudplejemidler Med baggrund i Kosmetikdirektivet 76/768/EØF med efterfølgende ændringer har Miljøstyrelsen udarbejdet Bekendtgørelse om kosmetiske produkter (Miljøministeriet, 2003). Heri er det dels fastlagt, at kosmetiske produkter ikke må være til skade for menneskers sundhed, når det anvendes under normale betingelser, og dels at Miljøstyrelsen i Danmark, ligesom andre tilsvarende kompetente myndigheder i EU, skal have nem adgang til en række nærmere bestemte oplysninger om det kosmetiske produkt. Oplysningerne skal foreligge samlet i det såkaldte dossier. Det drejer sig bl.a. om produktets sammensætning med angivelse af den enkelte råvares handelsnavn og vægtprocent, entydig identifikation (f.eks. CAS RN og kemisk navn) af hvert enkelt stof i en råvare og en sikkerhedsmæssig vurdering af stoffernes toksiske effekter, f.eks. hudabsorption, hudirritation og hudsensibilisering. Oplysningerne skal også indeholde bevis for påståede virkninger af det kosmetiske middel ud fra videnskabeligt korrekt udførte forsøg (Miljøstyrelsen, 2000). Bekendtgørelsen stiller således krav om, at producenter, der markedsfører hudplejemidler som enten barriereophelende eller beskyttende, skal kunne føre bevis for, at dette passer. Dette krav er ligeledes baggrunden for enkelte af de tidligere refererede undersøgelser, som forfatterne siden hen har publiceret (de Paepe et al, 2000). Når undersøgelserne ikke publiceres, er det kun de relevante myndigheder, der har adgang til undersøgelsernes resultater. På den anden side skal oplysningerne foreligge, og det vil derfor være principielt muligt for den professionelle rådgiver, evt. under krav om fortrolighed, at få helt eller delvist adgang til dossieret, hvis de pågældende hudplejemiddelproducenter vil give tilladelse. Et evidensbaseret hudplejemiddel Et godt hudplejemiddel til brug på arbejdet har to afgørende funktioner. Det skal forstærke hudbarrieren og dermed øge hudbarrierens egen modstandsdygtighed, og det skal være i stand til midlertidigt at reparere en defekt hudbarriere, indtil hudens egen reparationsmekanisme har gendannet hudbarrie 111

112 Hudplejemidler ren. De hudplejemidler, der kan udføre begge disse funktioner optimalt, er de bedste hudplejemidler. Litteraturgennemgangen viste, at ren petrolatum eller hudplejemidler med et højt indhold af petrolatum i størrelsesordenen 60%, gav den bedste beskyttelse mod opløsninger af overfladeaktive stoffer og havde de bedste barriereophelende egenskaber. Petrolatumbaserede hudplejemidler til brug i forbindelse med vådt arbejde vil således være det bedste valg, indtil der er udviklet nye hudplejemidler, der har de samme eller bedre egenskaber. Som en tommelfingerregel kan man derfor anbefale at vælge hudplejemidler, hvor petrolatum er nævnt blandt de første stofnavne i deklarationen, da rækkefølgen i deklarationen skal være i faldende orden. Man kan ligeledes anbefale, at de videnskabelige forsøg, som producenterne skal gennemføre, anvender petrolatum eller et andet veldokumenteret hudplejemiddel, f.eks. Locobase som positiv kontrol, således at effekten af de nyudviklede hudplejemidler sammenlignes med effekten af disse. Der kan på baggrund af ovenstående opstilles følgende krav til et evidensbaseret hudplejemiddel til brug ved vådt arbejde: 1. Skal have et højt indhold af petrolatum og et lille indhold af vand, 2. Må gerne indeholde glycerin, 3. Må gerne indeholde dimethicone (silikone), 4. Må ikke indeholde parfumestoffer eller farvestoffer, 5. Skal helst være uden konserveringsmidler, men hvis nødvendigt skal konserveringsmidlerne være med mindst mulig risiko for at fremkalde allergi, 6. Øvrige stoffer skal være uden risiko for at fremkalde allergi. 112

113 Håndvask og hånddesinfektion HÅNDVASK OG HÅNDDESINFEKTION Karen Mygind Det er først og fremmest med hænderne, man kommer i kontakt med uønskede mikroorganismer og evt. videregiver dem til andre personer eller overflader i omgivelserne. God håndhygiejne er derfor nødvendigt både i hjemmet og på arbejdspladsen. På grund af risikoen for smitteoverførsel og fødevarebårne infektioner er hyppig håndvask og/eller hånddesinfektion et uundgåeligt krav for ansatte i sundhedssektoren og for ansatte i store dele af næringsog nydelsesmiddelindustrien herunder ansatte i storkøkkener og restaurationskøkkener. I det følgende refereres udvalgte undersøgelser, der vurderer risici ved hyppig håndvask og desinfektionsmidler, samt studier, der sammenligner en række forskellige håndhygiejneprocedurer med hensyn til hygiejne og hudbelastning. Formålet med gennemgangen er at forsøge at finde frem til de håndrenseprocedurer, som på én gang både har en høj antimikrobiel effekt og lav hudbelastende effekt. DEFINITION AF FORSKELLIGE BEGREBER INDEN FOR HÅNDHYGIEJNE Den normale hud er koloniseret med forskellige mikroorganismer i en tæthed på mellem 100 og levedygtige kolonier pr. cm 2 (engelsk: c.f.u./ cm 2 ). Udover den naturlige flora findes mikroorganismer overført fra omgivelserne. Den naturlige bakterieflora har bl.a. den opgave at forhindre, at sygdomsfremkaldende bakterier koloniserer huden. I en nyere amerikansk oversigtsartikel gennemgås og defineres en række begreber inden for håndhygiejne (Widmer, 2000). Den permanente (engelsk: resident) hudflora defineres her som de mikroorganismer, der til stadighed kan isoleres fra de fleste menneskers hud. Den transiente flora består af mikroorganismer overført fra omgivelserne, som normalt ikke er til stede på de fleste menneskers hud. De transiente bakterier kan være patogene (sygdomsfremkaldende) og i de tilfælde være årsag til infektioner, hvis evt. smitteveje ikke brydes. De permanente bakterier er normalt kun sygdomsfremkaldende 113

114 Håndvask og hånddesinfektion hos meget svækkede personer, f.eks. i forbindelse med dybe vævs eller organbeskadigelser. Håndhygiejne defineres generelt som en metode, der fjerner eller destruerer mikroorganismer på hænderne. Man skelner mellem den kirurgiske og den hygiejniske håndrenseprocedure. Formålet med den kirurgiske håndrenseprocedure er at eliminere den transiente flora og reducere samt hæmme væksten af den permanente flora. Formålet med den hygiejniske håndrenseprocedure er at eliminere den transiente flora med så få ændringer i den permanente flora som muligt. I det følgende fokuseres på den hygiejniske håndrenseprocedure, da det er den form for håndhygiejne, der hyppigst foregår på hospitaler og andre områder inden for social og sundhedssektoren samt i nærings og nydelsesmiddelbranchen. Den hygiejniske håndrenseprocedure kan udføres på to forskellige måder: som en hygiejnisk håndvask eller som en hånddesinfektion. Den hygiejniske håndvask består af en kraftig og hurtig indgnidning af hændernes overflade med vand og skummende sæbe, efterfulgt af afskylning med rigeligt vand. Bakterierne dræbes ikke, men suspenderes af sæben og skylles bort. Temperaturen har ingen betydning, da der først og fremmest er tale om en mekanisk fjernelse af uønskede mikroorganismer. Ved den aseptiske eller desinficerende håndvask anvendes en sæbe, der er tilsat et antimikrobielt stof, f.eks. klorhexidinglukonat. Bakterierne fjernes som ved almindelig håndvask, men nogle bakterier (permanente og transiente) vil blive dræbt eller hæmmet i deres vækst. Ved den hygiejniske hånddesinfektion gnides de tørre hænder med en alkoholopløsning, bestående af én eller flere kortkædede alifatiske alkoholer (f.eks. ethanol, propanol, isopropanol) uden brug af serviet eller håndklæde. Nogle hånddesinfektionsmidler indeholder desuden aktive stoffer som f.eks. klorhexidin. Hånddesinfektion skyller ikke mikroorganismerne bort, men dræber dem på stedet. De mikroorganismer, der ikke kommer i kontakt med opløsningen, påvirkes ikke. Der må således ikke være synlig forurening på huden, hvis midlet skal være effektivt. Fordelen ved den hygiejniske hånddesinfektion er, at den kan udføres på steder, hvor der ikke er adgang til håndvask med rindende vand, og at det er en hurtig hygiejneprocedure. En hånddesinfektion er afsluttet, når alkoholen er fordampet efter ca. 30 sek., mens en håndvask bør tage mellem 1 og 2 minutter, hvis den skal være effektiv. Et hånddesinfektionsmiddel er ofte tilsat stoffer, f.eks. glycerin, som hydrerer og dermed blødgør hudbarrieren. 114

115 Håndvask og hånddesinfektion I tiden mellem to håndhygiejneprocedurer vil der som regel ophobes flere og flere bakterier på hænderne. Reduktionsfaktoren for en given håndhygiejneprocedure defineres som differencen mellem 10talslogaritmerne til antallet af levedygtige bakteriekolonier (engelsk: c.f.u.) isoleret på håndoverfladen før og efter den udførte procedure. Et hånddesinfektionsmiddel, der markedsføres i Europa, skal opfylde den europæiske Standard EN 1500, som bl.a. angiver, at desinfektionsmidlet skal have en mindst lige så høj reduktionsfaktor som 60% (vol/vol) propan2ol (isopropanol). RISIKO VED HYPPIG HÅNDVASK MED VAND OG SÆBE Sæber og detergenter (syntetiske sæbestoffer) kan på grund af deres både vand og fedtopløsende egenskaber trænge ned gennem stratum corneums lipidmatrix og dermed beskadige barrierefunktionen. I en tysk undersøgelse påviste man, at gentagne påvirkninger med vand og sæbe, svarende til hyppig håndvask i en arbejdssituation, gav et kumulativt irritativt respons på huden. 20 forsøgspersoner deltog i undersøgelsen, som omfattede 4 testområder på under og overarme på hver arm, hvor overarmene fungerede som ubehandlet kontrol. Baselinemålinger fandt sted på dag 1. Derefter blev underarmen behandlet i en standardiseret vaskeprocedure enten med en mild detergentopløsning (Ncocoyl protein condensate sodium) eller med en stærkere opløsning (SLS), idet en skumgummirulle mættet med detergent blev ført frem og tilbage over armen 50 gange. Hudfysiologiske målinger (bl.a. transepidermalt vandtab, hudens vandindhold, ph og blodgennemstrømning) blev gennemført 30, 60, 120, 150 og 180 minutter efter vaskeproceduren. De følgende 7 dage skulle forsøgsdeltagerne vaske armene 3 gange dagligt. På dag 8 mindst 12 timer efter den sidste afvaskning blev der igen gennemført målinger. Herefter blev den standardiserede vaskeprocedure gentaget, efterfulgt af hudfysiologiske målinger. Resultaterne viste, at vaskeproceduren på forsøgets dag 1 havde beskadiget hudbarrieren, idet der var signifikante ændringer i alle de hudfysiologiske målinger. Målingerne på dag 8 før vaskeproceduren viste, at hudbarrieren endnu ikke var helet op og var beskadiget i forhold til baselinemålingerne på dag 1. Målingerne efter den standardiserede vaskeprocedure på dag 8 viste, at hudbarrieren var mere beskadiget, end den havde været, da de tilsvarende målinger fandt sted på dag 1. Denne øgede beskadigelse kunne kun henføres til de daglige afvaskninger i ugens løb. 115

116 Håndvask og hånddesinfektion Den såkaldte milde detergent havde dog beskadiget hudbarrieren mindre end den stærke detergent (Grunewald et al, 1995). Ved hyppig håndvask, hvor hudbarrieren således ikke når at hele op mellem de enkelte håndvaske, er der risiko for udvikling af irritativt kontakteksem. Dette kan udgøre et hygiejneproblem, dels fordi eksemramt hud afstøder flere mikroorganismer til omgivelserne og dels fordi, der kan ske en ændring i den permanente flora med risiko for, at patogene bakteriestammer koloniserer huden. Det sidste blev bl.a. påvist i et amerikansk studie, hvis formål var at sammenligne den mikrobielle flora hos personer med henholdsvis sund og beskadiget hud. 40 sygeplejersker fra 3 hospitalsafdelinger med høje krav til hygiejnen deltog i undersøgelsen. Der blev udført målinger af den mikrobielle flora på hænderne 3 gange i undersøgelsesperioden (bakterieprøver indsamlet fra den dominerende hånd i steril plasticpose med bufferopløsning). En mikroorganisme blev defineret som koloniserende (tilhørende den permanente flora), hvis den samme mikroorganisme blev identificeret i 2 af 3 bakterieprøver fra samme person. Analyseresultaterne viste ingen forskel mellem sund og beskadiget hud med hensyn til den totale bakteriemængde målt som levedygtige kolonier (c.f.u.). Man fandt også gennemsnitligt lige mange forskellige arter på huden. Men hos personer med beskadiget hud var der signifikant flere arter, der var koloniserede, og dermed tilhørte den permanente flora. Staphylicoccus aureus kunne således identificeres som del af den permanente flora hos 20% af deltagerne med beskadiget hud, mens dette ikke forekom hos deltagere med sund hud. Også S homini var signifikant mere udbredt på beskadiget hud end på sund hud. Undersøgelsen viste således, at den mikrobielle flora på beskadiget hud ændrer sig, og at der sker en forøgelse af visse sygdomsfremkaldende mikroorganismer (Larson et al, 1998). DESINFEKTIONSMIDLER SOM EN RISIKOFAKTOR Desinfektionsmidler herunder hånddesinfektionsmidler skal dræbe uønskede mikroorganismer. De skal således opfylde samme funktion som et konserveringsmiddel og vil derfor på linje med mange konserveringsmidler ofte have allergifremkaldende egenskaber. For at kortlægge sensibiliseringshyppigheden for en række kendte og nye konserverings og desinfektionsmidler i Schweiz blev alle patienter på 116

117 Håndvask og hånddesinfektion en række private og offentlige hudklinikker lappetestet med en serie på 13 forskellige konserverings og desinfektionsmidler. Undersøgelsen fandt sted fra februar 1989 til januar patienter deltog i undersøgelsen, og 63,4% havde positive lappetestreaktioner over for mindst et teststof. 2% havde positiv lappetest over for klorhexidinglukonat, 5,5% over for benzalkoniumklorid og 5,7% over for formaldehyd (Perrenoud et al, 1994). En screeningsundersøgelse på et italiensk hospital i årene viste, at desinfektionsmidler sammen med handsker var hovedårsagen til udvikling af irritativt kontakteksem. Undersøgelsen var baseret på kliniske undersøgelser og spørgeskemadata fra hospitalsansatte (658 kvinder og 643 mænd), samt priktest og lappetest hvis relevant. 276 af de ansatte (21,2%) havde arbejdsbetinget kontakteksem, fortrinsvis på hænderne. 94,9% af tilfældene var irritativt betinget. 14 personer havde positiv lappetest over for 1 eller 2 allergener anvendt på hospitalet, heriblandt desinfektionsmidlerne benzalkoniumklorid og glutaraldehyd. Derudover angav 12 personer at have en uønsket (dvs. primært irriterende) effekt fra en ikke nærmere specificeret alkohol anvendt som desinfektionsmiddel, 24 personer fra benzalkonium klorid, 126 personer fra 4% klorhexidinglukonat, 2 personer fra 0,5% klorhexidinglukonat og 8 personer fra povidineiodine (Stingeni et al, 1995). En anden italiensk undersøgelse bekræftede, at desinfektionsmidler var en risikofaktor ved udviklingen af irritativt kontakteksem. Undersøgelsen var retrospektiv, idet den var baseret på en analyse af oplysninger om 360 ansatte i sundhedssektoren med kontakteksem (280 kvinder og 80 mænd) i årene Formålet med studiet var at finde kilderne, både de allergene og de irritative, til arbejdsbetinget kontakteksem hos sundhedspersonale. Deltagerne i undersøgelsen blev lappetestet med standardserien og hvis relevant, også med en speciel sundhedsserie og gummikemikalieserie. Lappetestningen var således baseret på en række stoffer, der indgik i produkter, som deltagerne var eksponeret for i forbindelse med arbejdet. Undersøgelsen viste, at deltagere med arbejdsbetinget irritativt kontakteksem hyppigere var eksponeret for sæber, detergenter og desinfektionsmidler end deltagere uden. Blandt de diagnosticerede arbejdsbetingede kontakteksemer var der flere tilfælde af irritativt kontakteksem (44,4%) end allergisk kontakteksem (16,5%). Henholdsvis 7 og 5 personer havde positiv lappetest over for desinfektionsmidlerne benzalkoniumklorid og glutaraldehyd (Nettis et al, 2002). 117

118 Håndvask og hånddesinfektion Klorhexidinglukonat er et hyppigt anvendt konserveringsmiddel i mange produkter til personlig hygiejne og ligeledes et hyppigt anvendt desinfektionsmiddel på hospitaler, f.eks. til sårrensning, rensning af hud før operation og til både kirurgisk og hygiejnisk hånddesinfektion. Det har i mange år været kendt, at stoffet kunne give overfølsomhedssymptomer, idet der er beskrevet både cellemedierede (type IV) og IgEmedierede (type I) allergiske reaktioner. Man har også været opmærksom på, at der ved lappetestninger var stor risiko for falske positive resultater på grund af stoffets stærkt irritative egenskaber. I de senere år er der desuden registreret en række alvorlige tilfælde af anafylaktisk chok i forbindelse med eksponering gennem intakt hud, operationssår, slimhinder i næse, mund og genitalier (Jayathillake et al, 2003). Der er ofte tale om reaktioner som følge af meget lave doser, f.eks. helt ned på 0,05% klorhexidinglukonat. Efterfølgende har man typisk kunnet eftervise sensibilisering med en positiv priktest (Knight et al, 2001). En undersøgelse tyder dog på, at hospitalspersonale sjældent udvikler overfølsomhedsreaktioner over for klorhexidin i forbindelse med arbejdet på trods af relativ høj eksponering. På et dansk hospital blev 248 ansatte med massiv daglig eksponering for klorhexidin (anæstesilæger og sygeplejersker, operationssygeplejersker og sygeplejersker fra intensiv afdeling) opfordret til at deltage i undersøgelsen. I alt 178 besvarede spørgeskemaet, mens 104 deltagere desuden blev priktestet og lappetestet med forskellige koncentrationer af klorhexidinglukonat og klorhexidinacetat. Der var ingen positive reaktioner blandt de 104 testede, og i spørgeskemaundersøgelsen var der ingen, som angav, at de nu eller tidligere havde haft overfølsomhedsreaktioner over for klorhexidin (Garvey et al, 2003). TEST AF HÅNDDESINFEKTIONSMIDLERS IRRITATIVE EGENSKABER I de foregående undersøgelser er der ikke skelnet mellem desinfektionsmidler anvendt til rengøring af overflader eller redskaber og midler til hånddesinfektion. I første tilfælde er det muligt at nedsætte de hudbelastende eksponeringer ved at bruge en velegnet handske. Det samme er i sagens natur ikke muligt ved hånddesinfektion. Det er derfor vigtigt at anvende de hånddesinfektionsmidler, der på én gang er effektive, og har mindst irritative og allergene egenskaber. 118

119 Håndvask og hånddesinfektion Alkoholbaseret hånddesinfektion med 70% ethanol samt opløsninger af klorhexidin og povidoneiodine er tilsyneladende ikke mere hudirriterende end rent vand. Det fremgår af en undersøgelse, hvis formål var at sammenligne 6 forskellige hånddesinfektionsmidlers irritative egenskaber for at finde frem til de mindst irritative. Følgende hånddesinfektionsmidler indgik: opløsninger af 0,5% klorhexidinglukonat i 70% ethanol, 4% klorhexidinglukonat i vand, 1% jod i 70% ethanol, 70% ethanol i vand, 10% povidoneiodine i vand samt 0,25% natriumhypoklorit i vand. 20 personer deltog i undersøgelsen. Testområderne blev behandlet med 0,8 ml opløsning i normal brugskoncentration i 30 minutter 2 gange dagligt i 4 dage i en åben test. Et testområde blev behandlet med rent vand. Der blev udført hudfysiologiske målinger bl.a. transepidermalt vandtab, samt visuelle scoringer hver dag, ligesom deltagernes subjektive vurderinger under og efter eksponeringen blev registreret. Natriumhypoklorit var mest irritativt efterfulgt af jod i 70% ethanol, og forsøgene måtte afbrydes efter henholdsvis 4 og 7 behandlinger på grund af subjektive gener og kraftig eksemudvikling hos forsøgsdeltagerne. Begge klorhexidinopløsninger, povidoneiodineopløsningen og 70% ethanol kunne anvendes i hele forsøgsperioden uden at der fremkom specielle gener eller kliniske symptomer. Det transepidermale vandtab var stærkt forhøjet for de 2 mest irritative opløsninger (natriumhypoklorit og jod i 70% ethanol), mens det transepidermale vandtab for de øvrige testopløsninger svarede til rent vand. Resultaterne fra de øvrige hudfysiologiske målinger gav tilsvarende rangordning af de testede hånddesinfektionsmidler. Der var ingen signifikante forskelle mellem de 4 mindst irritative midler og rent vand (Tupker et al, 1997). Alkoholbaseret hånddesinfektion anvendes ofte af personer, der er udsat for andre irritative påvirkninger af huden, f.eks. hyppig håndvask. Det er muligvis baggrunden for, at mange mener, at deres hudproblemer skyldes den alkoholbaserede hånddesinfektion og derfor undgår at anvende denne form for hygiejneprocedure. En undersøgelse med 12 raske forsøgspersoner viser, at det irritative respons i forbindelse med alkoholbaseret hånddesinfektion varierer meget afhængigt af, hvad huden tidligere har været udsat for. De irritative egenskaber for 100% propanol, 60% propanol samt rent vand blev undersøgt på hud irriteret med et overfladeaktivt stof og hud irriteret med rent vand. På den ene underarm blev 4 testområder irriteret med lappeprøver (0,3% SDS i 14 timer). På den anden underarm blev 4 tilsvarende hudområder irriteret med destilleret vand. Den følgende dag blev der bl.a. målt transepidermalt vandtab, hvorefter 3 testområder på hver arm blev irri 119

120 Håndvask og hånddesinfektion teret med henholdsvis 100% og 60% propanol samt rent vand. Irritationen foregik som en åben test ved at gnide midlet ind i huden med en bomuldsklud et vist antal gange. Hudfysiologiske målinger blev gennemført 30 minutter efter hver irritationsprocedure. På testområder irriteret med SDS steg det transepidermale vandtab signifikant for alle 3 testopløsninger, dog dobbelt så meget for 100% propanol som for 60% propanol og vand. På testområder, der var irriteret med vand, gav kun 100% propanol en signifikant stigning i det transepidermale vandtab. Hverken vand eller 60% propanol irriterede disse hudområder i væsentligt omfang. Undersøgelsen viser således, at 60% propanol er en svag irritant, når det anvendes på intakt hud. Det har et irritationspotentiale tættere på rent vand end på 100% propanol. Forfatterne bemærker dog, at der er tale om et forholdsvis lille studie, samt at den anvendte testprotokol ikke er valideret til test af svage kontaktirritanter (Lübbe et al, 2001). Det er således vigtigt at forebygge hudirritation, når der er behov for alkoholbaseret hånddesinfektion, f.eks. ved regelmæssigt at anvende en creme i forbindelse med arbejdet. Heldigvis forringer et hudplejemiddel ikke effekten af en hånddesinfektion. Det blev påvist i en tysk eksperimentel undersøgelse, hvor man undersøgte effekten af 3 forskellige alkoholbaserede hånddesinfektionsmidler, når de blev anvendt sammen med 2 hudplejemidler, Baktolan lotion (o/wemulsion) og en federe creme, Baktolan balm (w/oemulsion). 15 forsøgsdeltagere fik forurenet hænderne med E coli bakterier, efterfulgt af en hånddesinfektion. Umiddelbart derefter blev hænderne indsmurt i hudplejemiddel efterfulgt af endnu en forurening med efterfølgende hånddesinfektion. Der var ingen signifikant forskel på effekten (målt som reduktionsfaktoren) af alkoholbaseret hånddesinfektion med eller uden anvendelse af hudplejemiddel. Heller ikke et andet forsøg, hvor forsøgsdeltagerne anvendte hudplejemiddel 3 gange med 30 minutters interval efter den første hånddesinfektion, gav nogen signifikant nedsættelse af den alkoholbaserede hånddesinfektions antimikrobielle effekt (Heeg, 2001). PRAKTISKE AFPRØVNINGER AF HÅNDHYGIEJNEPROCEDURER En vurdering af, hvilke håndhygiejneprocedurer der har den største hygiejneeffekt og de mindst hudbelastende egenskaber, sker trods alt bedst gennem praktiske afprøvninger på arbejdspladser. Der er de sidste år udført en række undersøgelser af denne art på hospitaler verden over. De nedenfor refererede 120

121 Håndvask og hånddesinfektion undersøgelser af håndhygiejneprocedurers effekt og hudbelastende egenskaber er opsummeret i Tabel 11, side 125. En fransk undersøgelse viste, at alkoholbaseret hånddesinfektion var mindst lige så effektivt som håndvask med vand og sæbe og tilsyneladende mindre hudbelastende. I praksis var begge hygiejneprocedurer dog svære at gennemføre tilfredsstillende. Formålet med undersøgelsen var at sammenligne effekten af håndvask med en flydende sæbe, Savodoux (indeholdende bl.a. glycerin, carbamid, TEA lauryl sulfat) med et alkoholbaseret hånddesinfektionsmiddel, Sterillium (indeholdende bl.a. 2propanol, propanol samt blødgørende stoffer). 51 sygeplejersker og sygehjælpere fra en række forskellige hospitalsafdelinger gennemførte undersøgelsen. Deltagerne blev tilfældig fordelt i en gruppe, der kun skulle anvende sæbe, og en gruppe, der kun skulle anvende hånddesinfektion i forsøgsperioden på 8 dage. Hospitalet havde standardiserede procedurer for begge hygiejneprocedurer. Vurdering af hudens tilstand og hygiejneprocedurernes effekt foregik på forsøgets 1. og 8. dag. Hudens tilstand blev dels vurderet med forskellige kliniske scoringer og dels med deltagernes egen vurdering. Derudover blev der udført målinger af det transepidermale vandtab ved baseline og på forsøgets dag 8. Mikrobiologiske målinger før og efter en hygiejneprocedure blev ligeledes gennemført på dag 1 og dag 8 (bakterieprøver indsamlet i steril plasticpose med 50 ml bufferopløsning). Dagbogsoptegnelser viste, at begge grupper havde gennemført et sammenligneligt antal daglige hygiejneprocedurer. I følge deltagernes egne vurderinger var det alkoholbaserede hånddesinfektionsmiddel signifikant mindre belastende for huden. De kliniske scoringer var dog ikke éntydige, idet den ene ikke kunne vise nogle forskelle i hudens tilstand mellem de to grupper, mens den anden påviste en signifikant, men ikke særlig markant forværring i hudsymptomer hos den gruppe, der anvendte vand og sæbe. Der var ingen signifikante forskelle i ændringer i det transepidermale vandtab mellem de to grupper. Der blev udført bakterielle målinger af 50 håndvaske og 52 hånddesinfektioner før og efter den enkelte hygiejneprocedure. Kun 20% af håndvaskene og 31% af hånddesinfektionerne kunne betegnes som velgennemførte hygiejneprocedurer. 40% af håndvaskene og 9% af hånddesinfektionerne medførte nye forureninger, mens henholdsvis 8% og 12% ikke havde fjernet de mikroorganismer, der blev påvist før håndvask. Forfatterne foreslår, at påvisningen af nye bakterier efter håndvask skyldes en afstødning af hudpartikler og dermed en blotlægning af dybereliggende bakterier, som ikke kunne påvises ved den første test. Dette skete kun i begrænset omfang med alkoholbaseret desinfektion (Winnefeld et al, 2000). 121

122 Håndvask og hånddesinfektion Forfatterne undersøgte ikke om forureningerne efter hygiejneprocedurerne skyldtes mangelfuld efterlevelse af hygiejneprocedurerne, eller om de skyldtes andre forureningskilder, som deltagerne ikke beskyttede sig mod. I en anden undersøgelse er der dog ikke tvivl om, at alkoholbaseret hånddesinfektion ud fra et hygiejnesynspunkt kan erstatte håndvask med vand og sæbe. Undersøgelsen sammenlignede en række standardiserede hygiejneprocedurer, der blev anvendt på et fransk hospital. De 6 hygiejneprocedurer var håndvask med almindelig sæbe i 10 sek. eller 30 sek., håndvask med desinficerende sæbe i 10 sek., 30 sek. eller 60 sek. med Hibiscrub (4% chlorhexidingluconate) eller med Betadine (10% polividoneiodine) samt alkoholbaseret hånddesinfektion med Sterillium (30% propanol, 45% isopropanol, 0,2% mecetronium ethylsulphate samt hudplejende stoffer). 43 personer fordelt på 7 afdelinger deltog. Der var mindst én læge, én sygehjælper og 2 sygeplejersker fra hver afdeling. Hver forsøgsdeltager gennemførte 6 hygiejneprocedurer i tilfældig orden umiddelbart efter en patientaktivitet (eng. healthcare procedure), hvor der efterfølgende blev taget bakterieprøver. Reduktionsfaktoren for den enkelte hygiejneprocedure blev fundet ved at indsamle bakterieprøver før og efter proceduren (fingerspidserne på den dominerende hånd blev trykket ned i en agarplade i 15 sek.). Almindelig håndvask uanset hvor længe gav en signifikant dårlige reduktionsfaktor end både håndvask med desinficerende sæbe og hånddesinfektion. Der var ingen forskel på effekten af håndvask med desinficerende sæbe uanset varigheden af håndvasken og alkoholbaseret hånddesinfektion. Kvalitativ analyse af samtlige bakterieprøver viste, at der var 11 tilfælde af patogene bakterier før hygiejneproceduren, mens der var 2 tilfælde efter hygiejneproceduren; begge efter håndvask med almindelig sæbe. Undersøgelsen konkluderer, at alkoholbaseret hånddesinfektion er mere effektivt end almindelig håndvask og lige så effektivt som håndvask med desinficerende sæbe og derfor kan erstatte disse (Lucet et al, 2002). Alkoholbaseret hånddesinfektion er ligeledes den mindst hudbelastende hygiejneprocedure i praksis, når den aktuelle forurening tillader det. Det blev dokumenteret i et amerikansk studie på en intensivafdeling på et hospital. Formålet med studiet var at sammenligne håndvask med desinficerende sæbe (2% klorhexidinglukonat) med alkoholbaseret hånddesinfektion (61% ethanol tilsat hudplejende stoffer) både med hensyn til hudirritation og med hensyn til antimikrobiel effekt. To grupper, hver med 25 raske forsøgsdeltagere, blev tilfældigt udvalgt til at anvende hver af de 2 hygiejneprocedurer i en 122

123 Håndvask og hånddesinfektion 4 ugers undersøgelsesperiode. Forsøgsdeltagere, der skulle anvende alkoholbaseret hånddesinfektion, fik en grundig instruktion i dette og fik desuden et stykke almindelig håndsæbe, der skulle anvendes, når der var synlig forurening eller behov for almindelig håndvask. Målinger af hudens tilstand og hudens mikrobielle flora blev foretaget ved baseline, i løbet af dag 1, samt på deltagernes sidste arbejdsdag i uge 2 og i uge 4. Hudens tilstand blev vurderet klinisk på en skala fra 1 til 6 ved hjælp af et stereomikroskop med 3 gange forstørrelse, samt gennem deltagernes egen vurdering også på en dertil udviklet pointskala. Ved baseline blev mikrobiologiske prøver indsamlet umiddelbart efter en let håndvask med almindelig sæbe (fra den dominerende hånd, i steril plasticpose med 50 ml bufferopløsning). Alle andre mikrobiologiske prøver blev taget umiddelbart efter en hygiejneprocedure. Alle forsøgsdeltagere skulle føre dagbog i 10 af dagene over antal hygiejneprocedurer, antal patientkontakter, antal timer med handsker samt brug af hudplejemidler. Baselinemålingerne viste ingen forskel på hudens tilstand i de to grupper. I løbet af forsøgsperioden forbedredes hudens tilstand i den gruppe, som anvendte alkoholbaseret hånddesinfektion, mens hudens tilstand blev dårligere i den anden gruppe. Gruppen, der anvendte alkoholbaseret håndhygiejne, havde ved de afsluttende målinger i uge 4 en signifikant bedre hudtilstand både vurderet med de kliniske undersøgelser og med deltagernes selvvurdering i sammenligning med baselinemålingerne. Der var samme antal patientkontakter (3,96 patienter pr. skift) samt tid med handsker (2,6 timer pr. skift) i de to grupper. Samlet set udførte gruppen med hånddesinfektion i gennemsnit 17,7 hånddesinfektioner og 6,1 håndvaske med almindelig sæbe, mens den anden gruppe udførte 16,6 håndvaske. Der var således generelt en bedre håndhygiejne i hånddesinfektionsgruppen. Der var ingen signifikante forskelle på antallet af levedygtige mikroorganismer hos de to grupper, men dog en stigende tendens i gruppen, der vaskede hænder og en faldende tendens i gruppen, der anvendte hånddesinfektion. De to forskellige hygiejneprocedurer havde således den samme antimikrobielle effekt, hvilket giver den alkoholbaserede håndhygiejneprocedure et fortrin på grund af den mindre risiko for udvikling af hudproblemer (Larson et al, 2001). Der findes en lang række forskellige alkoholbaserede desinfektionsmidler på markedet, som adskiller sig fra hinanden dels ved deres sammensætning af lavmolekylære alkoholer og dels ved deres indhold af hudplejende stoffer. I en tysk undersøgelse sammenlignede man 6 markedsførte produkter i et dobbeltblindet arbejdspladsstudie. Produkterne var ADH 2000 (75% ethanol), Desderman (78,2% ethanol og 0,1% tetrabromocresol), Mucacept 123

124 Håndvask og hånddesinfektion A (70% isopropanol og 10% ethanol), Manorapid (63,1% isopropanol og en ikke specificeret mængde af en polyalkohol), Spitacid (46% ethanol, 27% isopropanol, 1% benzylalkohol) samt Sterillium (45% isopropanol, 30% npropanol, 0,2% mecetronium etilsulfat). 10 personer, der aldrig havde anvendt alkoholbaseret desinfektion tidligere, afprøvede samtlige produkter. På dag 1 udførte forsøgsdeltagerne 20 hånddesinfektioner med testproduktet. De følgende 6 dage skulle de anvende testproduktet 5 gange om dagen, hvilket svarede til en forventet normal anvendelse af produktet. Hvert produkt blev således anvendt i 7 dage efterfulgt af mindst en måneds pause, før næste produkt blev testet af den samme person. Hudfysiologiske målinger, bl.a. transepidermalt vandtab, og hudens vandindhold blev foretaget ved baseline og på dag 7. Derudover skulle forsøgsdeltagerne selv vurdere en række egenskaber på en skala fra 1 til 5. Signifikant flere deltagere angav Sterillium som det produkt, der havde den bedste blødgørende effekt på huden både på dag 1 (4,3) og dag 7 (4,5). Laveste vurdering af blødgørende effekt fik Manorapid på dag 7 (2,9). Sterillium var også det produkt, der i følge deltagernes vurdering var mindst udtørrende for huden (4,6), dog kun signifikant på dag 7. Det mest udtørrende middel var Desderman (3,2). Ingen af præparaterne medførte signifikante ændringer i hverken det transepidermale vandtab eller i hudens vandindhold i løbet af forsøgsperioden. Værdierne forblev på baselineniveau i alle 7 dage. På trods af forsøgsdeltagernes umiddelbare oplevelser beskadiger almindelige markedsførte hånddesinfektionsmidler således ikke hudbarrieren de første 7 dage (Kramer et al, 2002). 124

125 Håndvask og hånddesinfektion Tabel 11. Tabel 11. Undersøgelser af forskellige håndhygiejneprocedurers antimikrobielle effekt og hudbelastende egenskaber. Reference Resultater Studiedesign Hygiejneprocedurer (Winnefeld et al, 2000) Alkoholbaseret hånddesinfektion bedst i flg. deltagernes egen vurdering, men ingen eller kun små forskelle i hudens tilstand. Relativt få velgennemførte hygiejneprocedurer. 51 tilfældigt fordelt i to grupper. Måling af reduktionsfaktor for hygiejneprocedure, samt kliniske og hudfysiologiske målinger på dag 1 og dag Håndvask m. flydende sæbe (Savodoux ) 2. Alkoholbaseret hånddesinfektion (Sterillium ) (Lucet et al, 2002) Håndvask med desinficerende sæbe og alkoholbaseret hånddesin fektion er lige effektive, samt signifikant mere effektive end håndvask med almindelig sæbe. Håndvask med almindelig sæbe fjerner ikke altid patogene bakterier. Den antimikrobielle effekt af 43 personers hygiejneprocedurer måles 6 gange over 2 måneder. 1. Håndvask m. alm. sæbe 2. Håndvask m. desinficerende sæbe (Hibiscrub eller Betadine ) 3. Alkoholbaseret hånddesinfektion (Sterillium ) (Larson et al, 2001) Alkoholbaseret hygiejneprocedure medførte færre hudproblemer, mens desinficerende sæbe gav flere hudproblemer i løbet af 4 uger. De to forskellige hygiejneprocedurer havde samme antimikrobielle effektivitet. 50 tilfældigt fordelt i to grupper. Målinger af hudens tilstand og mikrobielle status ved baseline, på dag 1 samt sidste arbejdsdag i uge 2 og uge Håndvask m. desinficerende sæbe (Foam Care) 2. Hånddesinfektion m. 61% ethanolopløsning (Avagard, 3M) (Kramer et al, 2002) Deltagerne vurderede Sterillium som det mest blødgørende og mindst udtørrende. Ingen af præparaterne medførte ændringer i barrierefunktionen. 10 forsøgsdeltagere anvender hvert test præparat i en uge. Målinger ved baseline, dag 1 og dag AHD Desderman 3. Mucasept A 4. Manorapid 5. Spitacid 6. Sterillium 125

126 Håndvask og hånddesinfektion ALKOHOLBASERET HÅNDDESINFEKTION SOM ALTERNATIV TIL HÅNDVASK De refererede undersøgelser peger på, at alkoholbaseret hånddesinfektion med en alkoholopløsning, bestående af én eller flere kortkædede alifatiske alkoholer (f.eks. ethanol, propanol, isopropanol) er en både hudvenlig og effektiv hygiejneprocedure. Alkoholbaseret hånddesinfektion er lige så antimikrobielt effektivt som håndvask med desinficerende sæbe og mere effektivt end håndvask med almindelig sæbe. Samtidig viser undersøgelserne, at alkoholbaseret hånddesinfektion er mindre belastende for huden end normal håndvask og håndvask med desinficerende sæbe. Det er således muligt at nedsætte hudbelastningen på arbejdspladser med høje krav til håndhygiejnen ved at erstatte et antal håndvaske med alkoholbaseret hånddesinfektion, hvor det er praktisk og hygiejnisk muligt, dvs. f.eks. når der ikke er synlig forurening på hænderne. Sammensætningen af hånddesinfektionsmidlet er ikke afgørende, men hånddesinfektionsmidler, der indeholder blødgørende stoffer, bliver af brugerne vurderet som de bedste (Kramer et al, 2002). Derudover bør hånddesinfektionsmidlet ikke indeholde andre tilsætningsstoffer, f.eks. parfume eller andre desinficerende midler, såsom klorhexidin, da det vil give en unødvendig allergirisiko. Selvom alkoholopløsninger, når det bliver anvendt korrekt, dvs. når alkoholen fordamper fra huden uden aftørring, ikke fjerner hudbarrierens lipider, men redistribuerer dem (Widmer, 2000), vil hudbarrieren blive påvirket, endda således at jo dårligere hudbarrierens tilstand er, jo mere kan alkoholbaseret hånddesinfektion virke udtørrende og beskadigende på hudbarrieren. Det er derfor også i denne sammenhæng nødvendigt at anvende en fed creme for at beskytte huden og fremme ophelingen af irriteret hud. Heldigvis nedsætter hudplejemidler ikke hånddesinfektionens effekt (Heeg, 2001). 126

127 Anbefalinger om evidensbaseret forebyggelse ANBEFALINGER OM EVIDENSBASERET FOREBYGGELSE MariAnn Flyvholm, Karen Mygind, Karen Frydendall Jepsen Anbefalinger om, hvordan man forebygger arbejdsrelaterede hudproblemer og hudlidelser, er ikke en ny tilgang til praktisk forebyggelsesarbejde. Der findes således både nyere publikationer på området (Agner & Held, 2002) og publikationer, som ligger over 20 år tilbage, f.eks. Managing hand dermatitis in the workplace (Mathias, 1982). Der er i de senere år gennemført flere interventionsstudier, hvor interventionen omfatter forebyggelsesprogrammer med anbefalinger om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser, f.eks. (Flyvholm & Harborg, 1995; Flyvholm & Harborg, 1997; Held et al, 2001b; Held et al, 2002a; Held et al, 2002b). Der er dog fortsat behov for videreudvikling på området med løbende opdatering af anbefalingerne og arbejdspladsundersøgelser, der kan dokumentere effekten. Afhængigt af arbejdets karakter, og hvem der er i fokus, vil de enkelte anbefalinger have større eller mindre vægt. F.eks. har den enkelte medarbejder ikke mulighed for at ændre på en arbejdsproces, der foregår vådt det kan virksomhedens ledelse derimod, hvis man f.eks. beslutter at automatisere eller omlægge dele af processen. På samme vis kan man anbefale medarbejderne at anvende bedre hudplejemidler, men det vil i praksis ofte være op til virksomheden at udskifte den creme, der er til rådighed. Omvendt kan en virksomhed stille nok så mange egnede beskyttelseshandsker eller hudplejemidler til rådighed, men det er normalt op til medarbejderne, om midlerne anvendes i tilstrækkeligt omfang i den daglige rutine på arbejdspladsen. Tabel 12 er en liste over evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt og snavset arbejde, som er baseret på litteraturgennemgangen i denne rapport. De enkelte anbefalinger gennemgås nedenfor med henvisninger til de afsnit, hvor den tilgrundliggende evidens beskrives. 127

128 Anbefalinger om evidensbaseret forebyggelse Tabel 12. Evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer ved vådt og snavset arbejde. Undgå eller reducer våde og snavsede manuelle arbejdsprocesser. Brug så vidt muligt beskyttelseshandsker ved våde og snavsede arbejdsprocesser. Beskyttelseshandskerne skal være hele, rene og tørre indvendigt, og de skal anvendes på ren, tør og velplejet hud. Anvend en stofhandske, f.eks. en bomuldsinderhandske under beskyttelseshandsken. Brug et hudplejemiddel efter behov i løbet af arbejdsdagen og altid, inden du går hjem fra arbejde. Brug et hudplejemiddel før våde og snavsede arbejdsprocesser, hvis du ikke bruger beskyttelseshandsker. Hudplejemidlet skal have et højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) og et lille indhold af vand. Bær ikke ringe, smykker eller armbåndsur på hænder eller underarme under arbejdet. Vask hænder i køligt vand, skyl sæben grundigt af og tør hænderne godt i et blødt materiale bagefter. Når der ikke er synlig forurening på hænderne, kan man med fordel erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion. Beskyttelseshandsker, håndsæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler skal være uden eller med mindst muligt indhold af kendte irriterende og allergifremkaldende stoffer. Undgå eller reducer våde og snavsede manuelle arbejdsprocesser: Et betydeligt antal undersøgelser har vist, at der er sammenhæng mellem udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser og vådt arbejde. Hvor det er muligt bør vådt arbejde således undgås eller begrænses. Se afsnittet Hudlidelser og vådt arbejde, side 39. Brug så vidt muligt beskyttelseshandsker ved våde og snavsede arbejdsprocesser: Handsker er den eneste form for beskyttelse, der rigtigt anvendt kan give en fuldstændig barriere over for vand og andre irritative påvirkninger. Se afsnittet Anvendelse af handsker, side

129 Anbefalinger om evidensbaseret forebyggelse Beskyttelseshandskerne skal være hele, rene og tørre indvendigt, og de skal anvendes på ren, tør og velplejet hud: Anvendes beskadigede handsker, er der risiko for, at handskerne forurenes indvendigt med de påvirkninger, handskerne skulle beskytte mod med deraf følgende risiko for hudirritation og/eller optagelse af stofferne. Tilsvarende problemer kan opstå ved anvendelse af fugtige handsker, eller hvis huden ikke er ren og tør. Hvis handsker anvendes på irriteret hud, kan hudirritationen forværres. I tilfælde af hudirritation er det således specielt vigtigt, at der anvendes en stofhandske under beskyttelseshandsken (se næste anbefaling) og at huden plejes med en fed creme. Se afsnittet Hudirritation og handsker, side 79. Anvend en stofhandske, f.eks. en bomuldsinderhandske under beskyttelseshandsken: Stofhandsker anvendt under tætsluttende handsker kan forebygge hudirritation på grund af svedige og fugtige hænder ved længerevarende handskebrug. Se afsnittet Hudirritation og handsker, side 79. Brug et hudplejemiddel efter behov i løbet af arbejdsdagen og altid, inden du går hjem fra arbejde: Eksperimentelle undersøgelser har vist, at hudplejemidler både kan medvirke til opheling af hudbarrieren og give en vis beskyttelse ved vådt arbejde. Se kapitlet Hudplejemidler, side 83 samt afsnittene Test af hudplejemidlers barriereophelende effekt, side 95 og Test af hudplejemidlers beskyttende effekt, side 100. Disse resultater er bekræftet i studier udført på arbejdspladser med vådt arbejde, se afsnittet Praktiske afprøvninger af hudplejemidlers effekt, side 105. Brug et hudplejemiddel før våde og snavsede arbejdsprocesser, hvis du ikke bruger beskyttelseshandsker: Selvom hudplejemidler ikke kan give en fuldstændig beskyttelse af huden, viser undersøgelser, at petrolatum (Hvid vaseline) eller cremer med højt indhold af petrolatum giver en god beskyttelse af huden ved kortere tids udsættelse for vandige opløsninger af overfladeaktive stoffer. Se kapitlet Hudplejemidler, side 83 og konklusionsafsnittet Hudplejemidler til brug ved vådt arbejde, side 109. Hudplejemidlet skal have et højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) og et lille indhold af vand: Undersøgelser har vist, at hudplejemidler med højt fedtindhold i form af petrolatum har de bedste egenskaber, både når det gælder beskyttelse af huden før arbejde og pleje af hud, der allerede er irriteret. For særligt udsatte medarbejdere bør fedtindholdet i hudplejemidlet være ca. 70%. Se kapitlet Hudplejemidler, side 83 og konklusionsafsnittet Hudplejemidler til brug ved vådt arbejde, side

130 Anbefalinger om evidensbaseret forebyggelse Bær ikke ringe, smykker eller armbåndsur på hænder eller underarme under arbejdet: Mekanisk irritation af huden kan være årsag til eller medvirke til, at der opstår håndeksem, og håndeksem starter ofte under en fingerring. Ved håndvask kan sæberester sætte sig under f.eks. en fingerring og irritere huden. Se afsnittet Mekanisk og fysisk hudirritation, side 73. Vask hænder i køligt vand, skyl sæben grundigt af og tør hænderne godt i et blødt materiale bagefter: En del undersøgelser har vist, at høje temperaturer øger hudirritationen ved udsættelse for overfladeaktive stoffer, som netop forekommer i sæbe. Hertil kommer, at sæberester og mangelfuld tørring af huden efter håndvask yderligere kan irritere huden. Se afsnittet Temperatur, side 74. Når der ikke er synlig forurening på hænderne, kan man med fordel erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion: Undersøgelser af alkoholbaseret hånddesinfektion har vist, at denne type hånddesinfektion er mindre hudirriterende end håndvask med vand og sæbe. Hånddesinfektionsmidlet bør ikke indeholde andre desinficerende midler, som f.eks. benzalkoniumklorid og glutaraldehyd, da det giver en unødvendig allergirisiko. Se afsnittene Praktiske afprøvninger af håndhygiejneprocedurer, side 120 og Alkoholbaseret hånddesinfektion som alternativ til håndvask, side 126. Beskyttelseshandsker, håndsæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler skal være uden eller med mindst muligt indhold af kendte irriterende og allergifremkaldende stoffer: Både handsker, sæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler er produkter, der ofte kan indeholde kontaktallergener, men der findes som regel alternative produkter uden eller med lavt indhold af allergifremkaldende stoffer. Har man først udviklet en allergi, er det vigtigt at undgå kontakt med produkter, der indeholder de stoffer, man er allergisk over for. Vedr. handsker se afsnittene Latex og gummikemikalier, side 66 og Allergi og handsker, side 78; vedr. sæber og hudplejemidler se afsnittene Konserveringsmidler, side 55, Parfumer, side 64 og Et evidensbaseret hudplejemiddel, side 111; vedr. hånddesinfektionsmidler se Desinfektionsmidler som en risikofaktor, side

131 Referenceliste REFERENCELISTE 1. Adisesh A, Meyer JD & Cherry NM. Prognosis and work absence due to occupational contact dermatitis. Contact Dermatitis 2002: 46: Agner T, Andersen KE, Avnstorp C, Bergmann L, HalkierSørensen L, Kaaber K, Menné T, ThestrupPedersen K, Thormann J & Veien N. Referenceprogram om kontakteksem. Ugeskr Læger 1997: 159: Agner T & Held E. Skin protection programmes. Contact Dermatitis 2002: 47: Agner T, Menné T, Andersen KE, HalkierSørensen L, ThestrupPedersen K, Veien NK, Flyvholm MA, Nørgaard L, Andersen BH & Bülow S. Forebyggelse af kontakteksemer. København: Sundhedsstyrelsen Ale SI & Maibach HI. Scientific basis of patch testing. Part I. Derm Beruf Umwelt 2002a: 50: Ale SI & Maibach HI. Scientific basis of patch testing. Part II. Derm Beruf Umwelt 2002b: 50: Ale SI & Maibach HI. Scientific basis of patch testing. Part III. Derm Beruf Umwelt 2002c: 50: Allenby CF & Basketter DA. An arm immersion model of compromised skin (II). Influence on minimal eliciting patch test concentrations of nickel. Contact Dermatitis 1993: 28: Arbejdsskadestyrelsen. Arbejdsskadestatistik 2002 ( ). København: Arbejdsskadestyrelsen Arbejdstilsynet. Hud og luftveje. Kompendium 2. Jensen SP, Lassen J, Lerche A, editors. København: Arbejdstilsynet Arbejdstilsynet. Anmeldte arbejdsskader. Årsopgørelse København: Arbejdstilsynet Arbejdstilsynet. Bekendtgørelse nr. 162 af 11. marts 2004 om ændring af bekendtgørelse om særlige pligter for fremstillere, leverandører og importører mv. af stoffer og materialer efter lov om arbejdsmiljø. København: Arbejdstilsynet Basketter DA, Flyvholm MA & Menné T. Classification criteria for skinsensitizing chemicals: a commentary. Contact Dermatitis 1999: 40: Bárány E, Lindberg M & Lodén M. Biophysical characterization of skin damage and recovery after exposure to different surfactants. Contact Dermatitis 1999: 40: Bárány E, Lindberg M & Lodén M. Unexpected skin barrier influence from nonionic emulsifiers. Int J Pharm 2000: 195:

132 Referenceliste 16. Berardesca E, Vignoli GP, Distante F, Brizzi P & Rabbiosi G. Effects of water temperature on surfactantinduced skin irritation. Contact Dermatitis 1995: 32: Berndt U, WiggerAlberti W, Gabard B & Elsner P. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 2000: 42: Berne B, Boström Å, Grahnen AF & Tammela M. Adverse effects of cosmetics and toiletries reported to the Swedish Medical Products Agency Contact Dermatitis 1996: 34: BindslevJensen C, Halken S, Malling HJ & Poulsen LK. Allergitestning. Ugeskr Læger 2004: 166: Bircher A, de Boer EM, Agner T, Wahlberg JE & Serup J. Guidelines for measurement of cutaneous blood flow by laser Doppler flowmetry. A report from the Standardization Group of the European Society of Contact Dermatitis. Contact Dermatitis 1994: 30: Blichmann CW & Serup J. Assessment of skin moisture. Measurement of electrical conductance, capacitance and transepidermal water loss. Acta Derm Venereol 1988: 68: Borg L & Flyvholm MA. Latexallergi og handskereaktioner. BioZoom 2001: 2: Brisman J, Meding B & Järvholm B. Occurrence of self reported hand eczema in Swedish bakers. Occup Environ Med 1998: 55: Bruynzeel DP, Andersen KE, Camarasa JG, Lachapelle JM, Menné T & White IR. The European standard series. European Environmental and Contact Dermatitis Research Group (EECDRG). Contact Dermatitis 1995: 33: Buckley DA, Rycroft RJ, White IR & McFadden JP. Fragrance as an occupational allergen. Occup Med (Lond ) 2002: 52: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung. Gefärhdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Millieu (Feuchtarbeit). Technische Regel für Gefahrstoffe (TRGS) 1996: 531: Burr H, Bach E, Borg V & Villadsen E. Arbejdsmiljø i Danmark En kortlægning af lønmodtageres og selvstændiges arbejdsmiljø og helbred. København: Arbejdsmiljøinstituttet Chew AL & Maibach HI. Occupational issues of irritant contact dermatitis. Int Arch Occup Environ Health 2003: 76: Choi JM, Lee JY & Cho BK. Chronic irritant contact dermatitis: recovery time in man. Contact Dermatitis 2000: 42: Clemmensen OJ, Jørgensen J, Jons O, Menné T & Jørgensen SE. Exposure to chromium from hospital cleaning. Derm Beruf Umwelt 1983: 31:

133 Referenceliste 31. Clemmensen OJ, Menné T, Kaaber K & Solgaard P. Exposure of nickel and the relevance of nickel sensitivity among hospital cleaners. Contact Dermatitis 1981: 7: Coenraads PJ & Diepgen TL. Risk for hand eczema in employees with past or present atopic dermatitis. Int Arch Occ Env Health 1998: 71: Cork MJ. The importance of skin barrier function. Journal of Dermatological Treatment 1997: 8: S7S Cronin E. Formaldehyde is a significant allergen in women with hand eczema. Contact Dermatitis 1991: 25: Darsow U, Geier J, Struppek K, Rakoski J & Ring J. Contact allergies in female room cleaners. Results of the information network of Departments of Dermatology and of the German Contact Allergy Group. Derm Beruf Umwelt 1997: 45: de Groot AC. Patch testing.test concentration and vehicles for 3700 chemicals. Amsterdam: Elsevier de Groot AC & Weijland JW. Conversion of common names of cosmetic allergens to the INCI nomenclature. Contact Dermatitis 1997: 37: de Paepe K, Derde MP, Roseeuw D & Rogiers V. Claim substantiation and efficiency of hydrating body lotions and protective creams. Contact Dermatitis 2000: 42: de Paepe K, Roseeuw D & Rogiers V. Repair of acetone and sodium lauryl sulphatedamaged human skin barrier function using topically applied emulsions containing barrier lipids. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002: 16: Dickel H, Kuss O, Blesius CR, Schmidt A & Diepgen TL. Occupational skin diseases in Northern Bavaria between 1990 and 1999: a populationbased study. Br J Dermatol 2001a: 145: Dickel H, Kuss O, Blesius CR, Schmidt A & Diepgen TL. Report from the register of occupational skin diseases in northern Bavaria (BKHN). Contact Dermatitis 2001b: 44: Diepgen TL & Coenraads PJ. The epidemiology of occupational contact dermatitis. Int Arch Occ Env Health 1999: 72: Diepgen TL & Coenraads PJ. Sensitivity, specificity and positive predictive value of patch testing: the more you test, the more you get? ESCD Working Party on Epidemiology. Contact Dermatitis 2000: 42: DoomsGoossens A, Debusschère K, Morren M, Roelandts R & Coopman S. Silver polish: another source of contact dermatitis to thiourea. Contact Dermatitis 1987: 19: Draelos ZD. Hydrogel barrier/repair creams and contact dermatitis. Am J Contact Dermat 2000a: 11: Draelos ZD. Therapeutic moisturizers. Dermatol Clin 2000b: 18:

134 Referenceliste 47. EAACI. EAACI allergidefinitioner Effendy I & Maibach HI. Surfactants and experimental irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 1995: 335: Elias PM. Epidermal lipids, barrier function, and desquamation. J Invest Dermatol 1983: 80 Suppl: 44s49s. 50. Elsner P. Irritant dermatitis in the workplace. Dermatol Clin 1994: 12: Engström S, Ekelund K, Engblom J, Eriksson L, Sparr E & Wennerstrom H. The skin barrier from a lipid perspective. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 2000: 208: Estlander T, Jolanki J & Kanerva L. Disadvantages of gloves. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, editors. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer p EU Kommisionen. Kommissionens henstilling af 13. september 1989 om mærkning af vaske og rengøringsmidler. EFTidende 1989: L291: EuropaParlamentet og Rådet for den Europæiske Union. Europa Parlamentets og Rådets Direktiv 2003/15/EF af 27. februar 2003 om ændring af Rådets direktiv 76/768/EØF om indbyrdes tilnærmelse af medlemsstaternes lovgivning om kosmetiske midler. Den Europæiske Unions Tidende 2003: L 66: Fartasch M, Schnetz E & Diepgen TL. Characterization of detergentinduced barrier alterations effect of barrier cream on irritation. J Invest Dermatol Symp Proc 1998: 3: Filon FL, Bosco A, Fiorito A, Negro C & Barbina P. Latex symptoms and sensitisation in health care workers. Int Arch Occ Env Health 2001: 74: Fischer T. The art of patch testing. Contact Dermatitis 1990: 23: Fluhr JW, Gloor M, Lehmann L, Lazzerini S, Distante F & Berardesca E. Glycerol accelerates recovery of barrier function in vivo. Acta Derm Venereol 1999: 79: Flyvholm MA. Contact allergens in registered chemical products. Contact Dermatitis 1991: 25: Flyvholm MA. Contact allergens in registered cleaning agents for industrial and household use. Brit J Ind Med 1993: 50: Flyvholm MA. Prevention by exposure assessment. Curr Probl Dermatol 1996: 25: Flyvholm MA. Computerized product database. Registered chemical contact allergens. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, editors. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer. 2000a. p

135 Referenceliste 63. Flyvholm MA. Rengøringsmidler. In: Simonsen L, Midtgård U, Knudsen LE, editors. Kemikalier og produkter i arbejdsmiljøet. Bind II. København: Arbejdsmiljøinstituttet. 2000b. p Flyvholm MA. Sources of information on the occurrence of chemical contact allergens. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, editors. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer. 2000c. p Flyvholm MA & Andersen P. Identification of formaldehyde releasers and occurrence of formaldehyde and formaldehyde releasers in registered chemical products. Am J Ind Med 1993: 24: Flyvholm MA, Andersen P, Beck ID & Brandorff NP. PROBAS: The Danish Product Register Data Base a national register of chemical substances and products. J Hazardous Mater 1992: 30: Flyvholm MA, Borg L & Burr H. Hudproblemer. Arbejdsmiljø i Danmark København: Arbejdsmiljøinstituttet Flyvholm MA & Harborg I. Prevention program for food handlers. An intervention study. Allergologie 18, Flyvholm MA & Harborg I. Prevention program for food handlers. 45. Nordisk Arbejdsmiljømøde, Rebild Bakker, Danmark 13 September p Flyvholm MA & Menné T. Sensitizing risk of butylated hydroxytoluene based on exposure and effect data. Contact Dermatitis 1990: 23: Flyvholm MA & Menné T. Allergic contact dermatitis from formaldehyde. A case study focussing on sources of formaldehyde exposure. Contact Dermatitis 1992: 27: Flyvholm MA, Menné T & Maibach HI. Skin allergy: Exposures and doseresponse relationships. In: Vos JG, Younes M, Smith E, editors. Allergic hypersensitivities induced by chemicals. Recommendations for prevention. Boca Raton: CRC Press. 1996a. p Flyvholm MA, Susitaival P, Meding B, Kanerva L, Lindberg M, Svensson Å & Ólafsson JH. Nordic occupational skin questionnaire NOSQ2002. Nordic questionnaire for surveying workrelated skin diseases on hands and forearms and relevant exposures. Copenhagen: Nordic Council of Ministers Flyvholm MA, Tiedemann E & Menné T. Comparison of 2 tests for clinical assessment of formaldehyde exposure. Contact Dermatitis 1996b: 34: Forslind B. The structure of the human skin barrier. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, editors. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer p Forslind B, Engström S, Engblom J & Norlén L. A novel approach to the understanding of human skin barrier function. J Dermatol Sci 1997: 14:

136 Referenceliste 77. Fowler JF, Jr. Efficacy of a skinprotective foam in the treatment of chronic hand dermatitis. Am J Contact Dermat 2000: 11: Frankild S, Andersen KE & Nielsen GD. Effect of sodium lauryl sulfate (SLS) on in vitro percutaneous penetration of water, hydrocortisone and nickel. Contact Dermatitis 1995: 32: Frosch PJ & Kurte A. Efficacy of skin barrier creams (IV). The repetitive irritation test (RIT) with a set of 4 standard irritants. Contact Dermatitis 1994: 31: Fullerton A, Fischer T, Lahti A, Wilhelm KP, Takiwaki H & Serup J. Guidelines for measurement of skin colour and erythema. A report from the Standardization Group of the European Society of Contact Dermatitis. Contact Dermatitis 1996: 35: Fullerton A, Stücker M, Wilhelm KP, Wårdell K, Anderson C, Fischer T, Nilsson GE & Serup J. Guidelines for visualization of cutaneous blood flow by laser Doppler perfusion imaging. A report from the Standardization Group of the European Society of Contact Dermatitis based upon the HIRELADO European community project. Contact Dermatitis 2002: 46: Gall H, Hutter J, Kaufmann R & Seidel HJ. Patch test results in women's occupations / hairdressers, cleaning personnel, health care personnel. Derm Beruf Umwelt 1997: 45: Garvey LH, RoedPetersen J & Husum B. Is there a risk of sensitization and allergy to chlorhexidine in health care workers? Acta Anaesthesiol Scand 2003: 47: Gawkrodger DJ. Patch testing in occupational dermatology. Occup Environ Med 2001: 58: Geier J, Lessmann H, Uter W & Schnuch A. Occupational rubber glove allergy: results of the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK), Contact Dermatitis 2003: 48: Ghadially R. Aging and the epidermal permeability barrier: implications for contact dermatitis. Am J Contact Dermat 1998: 9: Ghadially R, HalkierSørensen L & Elias PM. Effects of petrolatum on stratum corneum structure and function. J Am Acad Dermatol 1992: 26: Goffin V, Letawe C & Pierard GE. Temperaturedependent effect of skincleansing products on human stratum corneum. J Toxicol Cutan Ocul Toxicol 1996: 15: Grubauer G, Elias PM & Feingold KR. Transepidermal water loss: the signal for recovery of barrier structure and function. J Lipid Res 1989: 30: Grunewald AM, Gloor M, Gehring W & Kleesz P. Damage to the skin by repetitive washing. Contact Dermatitis 1995: 32:

137 Referenceliste 91. Gruvberger B, Brunze M & Fregert S. Spot tests and chemical analyses for allergen evaluation. In: Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ, Lepoittevin JP, editors. Textbook of Contact Dermatitis. Heidelberg: Springer p Gruvberger B, Bruze M & Fregert S. Physiochemical methods for detection of occupational contact allergens. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, editors. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer p Gruvberger B, Bruze M & Tammela M. Preservatives in moisturizers on the Swedish market. Acta Derm Venereol 1998: 78: HalkierSørensen L. Occupational skin diseases. Contact Dermatitis 1996: 35; Suppl. 1: HalkierSørensen L. Occupational skin problems in the fish processing industry and prevention of occupational skin diseases with special reference to the efficacy of different skin care products. Aarhus: Thesis, University of Aarhus HalkierSørensen L & ThestrupPedersen K. The relevance of low skin temperature inhibiting histamineinduced itch to the location of contact urticarial symptoms in the fish processing industry. Contact Dermatitis 1989: 21: HalkierSørensen L & ThestrupPedersen K. The efficacy of a moisturizer (Locobase) among cleaners and kitchen assistants during everyday exposure to water and detergents. Contact Dermatitis 1993: 29: HalkierSørensen L, ThestrupPedersen K & Petersen BH. Anmeldte og anerkendte arbejdsbetingede hudsygdomme i Danmark. København: Industriens Forlag HallManning TJ, Holland GH, Rennie G, Revell P, Hines J, Barratt MD & Basketter DA. Skin irritation potential of mixed surfactant systems. Food Chem Toxicol 1998: 36: Hannuksela A & Kinnunen T. Moisturizers prevent irritant dermatitis. Acta Derm Venereol 1992: 72: Hannuksela M. Skin Tests for Immediate Hypersensitivity. In: Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ, Lepoittevin JP, editors. Textbook of Contact Dermatitis. Heidelberg: Springer p Hannuksela M & Salo H. The repeated open application test (ROAT). Contact Dermatitis 1986: 14: Hansen JS. Mechanisms of contact dermatitis. Biomarkers for possible differentiation of allergic and irritant contact dermatitis. København: Arbejdsmiljøinstituttet Hansen KS. Erhvervsdermatoser hos rengøringsassistenter på et hospital. Ugeskr Læger 1981: 143:

138 Referenceliste 105. Hansen KS. Occupational dermatoses in hospital cleaning women. Contact Dermatitis 1983: 9: Hasselmann A & Kolmel F. Berufsdermatosen des Reinigungspersonals. Eine katamnestische Studie. [Occupational dermatoses among cleaning personnel]. Arbeitsmedizin Sozialmedizin Umweltmedizin 1995: 30: 106, 10812, , Heeg P. Does hand care ruin hand disinfection? J Hosp Infect 2001: 48 Suppl A: S37S Held E & Jørgensen LL. The combined use of moisturizers and occlusive gloves: an experimental study. Am J Contact Dermat 1999: 10: Held E, Lund H & Agner T. Effect of different moisturizers on SLSirritated human skin. Contact Dermatitis 2001a: 44: Held E, Mygind K & Wolff C. Sund hud på arbejde et interventionsstudie. Arbejdsmiljørådets Service Center. 2002a Held E, Mygind K, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work related skin problems: an intervention study in wet work employees. Occup Environ Med 2002b: 59: Held E, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of workrelated skin problems in student auxiliary nurses: An intervention study. Contact Dermatitis 2001b: 44: Heydorn S, Menné T & Johansen JD. Fragrance allergy and hand eczema a review. Contact Dermatitis 2003: 48: Hjorth N. Seasonal variations in contact dermatitis. Acta Derm Venereol 1967: 47: Hjorth N. Occupational dermatitis in the catering industry. Brit J Dermatol 1981: 105 Suppl 21:3740: Hjorth N & RoedPetersen J. Occupational protein contact dermatitis in food handlers. Contact Dermatitis 1976: 2: Hutchings CV, Shum KW & Gawkrodger DJ. Occupational contact dermatitis has an appreciable impact on quality of life. Contact Dermatitis 2001: 45: Jacobs MC, White IR, Rycroft RJG & Taylor J. Patch testing with preservatives at St Johns from 1982 to Contact Dermatitis 1995: 33: Janssens V, Morren M, DoomsGoossens A & Degreef H. Protein contact dermatitis: myth or reality? Brit J Dermatol 1995: 132: Jayathillake A, Mason DF & Broome K. Allergy to chlorhexidine gluconate in urethral gel: report of four cases and review of the literature. Urology 2003: 61:

139 Referenceliste 121. Johansen JD. Contact allergy to fragrances: clinical and experimental investigations of the fragrance mix and its ingredients. Contact Dermatitis 2002: 46 Suppl 3: Johansen JD, Menné T, Christophersen J, Kaaber K & Veien N. Changes in the pattern of sensitization to common contact allergens in Denmark between and , with a special view to the effect of preventive strategies. Br J Dermatol 2000: 142: Johansson SGO, Hourihane JO, Bousquet J, BruijnzeelKoomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van HageHamsten M & Wüthrich B. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001: 56: Kalimo K & Lammintausta K. The Role of Atopy in Working Life. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, editors. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer p Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE & Maibach HI. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE & Maibach HI. Condensed Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer Kanerva L, Jolanki R & Toikkanen J. Frequencies of occupational allergic diseases and gender differences in Finland. Int Arch Occ Env Health 1994: 66: Kanerva L, Toikkanen J, Jolanki R & Estlander T. Statistical data on occupational contact urticaria. Contact Dermatitis 1996: 35: Kavli G & Førde OH. Hand dermatoses in Tromsø. Contact Dermatitis 1984: 10: Keiding L. Astma, allergi og anden overfølsomhed i Danmark og udviklingen København: DIKE Knight BA, Puy R, Douglass J, O'hehir RE & Thien F. Chlorhexidine anaphylaxis: a case report and review of the literature. Intern Med J 2001: 31: Kramer A, Bernig T & Kampf G. Clinical doubleblind trial on the dermal tolerance and user acceptability of six alcoholbased hand disinfectants for hygienic hand disinfection. J Hosp Infect 2002: 51: Kresken J & Klotz A. Occupational skinprotection products a review. Int Arch Occup Environ Health 2003: 76: Kütting B & Drexler H. Effectiveness of skin protection creams as a preventive measure in occupational dermatitis: a critical update according to criteria of evidencebased medicine. Int Arch Occup Environ Health 2003: 76:

140 Referenceliste 135. Lachapelle JM, Ale SI, Freeman S, Frosch PJ, Goh CL, Hannuksela M, Hayakawa R, Maibach HI & Wahlberg JE. Proposal for a revised international standard series of patch tests. Contact Dermatitis 1997: 36: Lammintausta K. Course of hand dermatitis in hospital workers. Contact Dermatitis 1982a: 8: Lammintausta K. Risk factors for hand dermatitis in wet work. Atopy and contact sensitivity in hospital workers. Turku: University of Turku. 1982b Lammintausta K. Hand dermatitis in different hospital workers, who perform wet work. Derm Beruf Umwelt 1983: 31: Lantinga H, Nater JP & Coenraads PJ. Prevalence, incidence and course of eczema on the hands and forearms in a sample of the general population. Contact Dermatitis 1984: 10: Larson EL, Aiello AE, Bastyr J, Lyle C, Stahl J, Cronquist A, Lai L & Della Latta P. Assessment of two hand hygiene regimens for intensive care unit personnel. Crit Care Med 2001: 29: Larson EL, Hughes CA, Pyrek JD, Sparks SM, Cagatay EU & Bartkus JM. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control 1998: 26: Lee CH & Maibach HI. Study of cumulative irritant contact dermatitis in man utilizing open application on subclinically irritated skin. Contact Dermatitis 1994: 30: Lee JY, Effendy I & Maibach HI. Acute irritant contact dermatitis: recovery time in man. Contact Dermatitis 1997: 36: Lidén C. Legislative and preventive measures related to contact dermatitis. Contact Dermatitis 2001: 44: Lidén C & Carter S. Nickel release from coins. Contact Dermatitis 2001: 44: Lidén C, Rondell E, Skare L & Nalbanti A. Nickel release from tools on the Swedish market. Contact Dermatitis 1998: 39: Lodén M. Barrier recovery and influence of irritant stimuli in skin treated with a moisturizing cream. Contact Dermatitis 1997: 36: Lodén M, Andersson AC & Lindberg M. Improvement in skin barrier function in patients with atopic dermatitis after treatment with a moisturizing cream (Canoderm). Br J Dermatol 1999: 140: Lodén M & Bárány E. Skinidentical lipids versus petrolatum in the treatment of tapestripped and detergentperturbed human skin. Acta Derm Venereol 2000: 80: Lucet JC, Rigaud MP, Mentre F, Kassis N, Deblangy C, Andremont A & Bouvet E. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. J Hosp Infect 2002: 50:

141 Referenceliste 151. Lynde CW. Moisturizers: what they are and how they work. Skin Therapy Lett 2001: 6: Lübbe J, Ruffieux C, van Melle G & Perrenoud D. Irritancy of the skin disinfectant npropanol. Contact Dermatitis 2001: 45: MaoQiang M, Brown BE, WuPong S, Feingold KR & Elias PM. Exogenous nonphysiologic vs physiologic lipids. Divergent mechanisms for correction of permeability barrier dysfunction. Arch Dermatol 1995: 131: Mathias CG. Managing hand dermatitis in the workplace. Occup Health Saf 1982: 51: 467, Mathias CGT. Contact dermatitis: when cleaner is not better. Excessive improper use of soaps and detergents can do more harm than good. Occup Health Saf 1984: Jan: McFadden JP & Basketter DA. Contact allergy, irritancy and 'danger'. Contact Dermatitis 2000: 42: Meding B. Epidemiology of hand eczema in an industrial city. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1990: 153: Meding B & Järvholm B. Hand eczema in Swedish adults changes in prevalence between 1983 and J Invest Dermatol 2002: 118: Meding B & Järvholm B. Incidence of hand eczemaa populationbased retrospective study. J Invest Dermatol 2004: 122: Meding B & Swanbeck G. Prevalence of hand eczema in an industrial city. Brit J Dermatol 1987: 116: Meding B & Swanbeck G. Epidemiology of different types of hand eczema in an industrial city. Acta Derm Venereol 1989: 69: Meding B & Swanbeck G. Occupational hand eczema in an industrial city. Contact Dermatitis 1990: 22: Mellström GA & Boman A. Protective gloves. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, editors. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer p Menné T. Arbejdsbetingede hudsygdomme. In: Andersen I, editor. Arbejdsmedicin, bind III. København: Arbejdstilsynet p Menné T, Flyvholm MA & Maibach HI. Prevention of allergic contact sensitization. In: Vos JG, Younes M, Smith E, editors. Allergic hypersensitivities induced by chemicals. Recommendations for prevention. Boca Raton: CRC. Press p Menné T & Wahlberg JE. Risk assessment failures of chemicals commonly used in consumer products. Contact Dermatitis 2002: 46: Miljø og Energiministeriet. Bekendtgørelse nr. 24 af 14. januar 2000 om forbud mod import og salg af visse nikkelholdige produkter. København: Miljø og Energiministeriet

142 Referenceliste 168. Miljøministeriet. Bekendtgørelse nr. 329 af 16. maj 2002 om klassificering, emballering, mærkning, salg og opbevaring af kemiske stoffer og produkter. København: Miljøministeriet. 2002a Miljøministeriet. Bekendtgørelse nr. 439 af 3. juni 2002 om listen over farlige stoffer. København: Miljøministeriet. 2002b Miljøministeriet. Bekendtgørelse nr. 489 af 12. juni 2003 om kosmetiske produkter. København: Miljø og Energiministeriet Miljøstyrelsen. Vejledning til sikkerhedsvurdering af kosmetiske produkter MorrisJones R, Robertson SJ, Ross JS, White IR, McFadden JP & Rycroft RJ. Dermatitis caused by physical irritants. Br J Dermatol 2002: 147: Mortz CG, Andersen KE & HalkierSørensen L. The efficacy of different moisturizers on barrier recovery in hairless mice evaluated by noninvasive bioengineering methods. A model to select the potentially most effective product. Contact Dermatitis 1997: 36: Mossing R, Bach E, Borg V, Burr H, Fallentin N, Flyvholm MA, Nielsen ML & Poulsen OM. Den mulige gevinst af forebyggelse af sygefravær og udstødning fra arbejdsmarkedet. København: Arbejdsmiljøinstituttet Mygind N, Dahl R, Pedersen S & ThestrupPedersen K. Basic Mechanisms. Essential allergy. Oxford: Blackwell Science Ltd. 1996a. p Mygind N, Dahl R, Pedersen S & ThestrupPedersen K. Skin Diseases. Essential Allergy. Oxford: Blackwell Science Ltd. 1996b. p Nakada T, Hostynek JJ & Maibach HI. Use tests: ROAT (repeated open application test)/put (provocative use test): an overview. Contact Dermatitis 2000: 43: Nettis E, Colanardi MC, Soccio AL, Ferrannini A & Tursi A. Occupational irritant and allergic contact dermatitis among healthcare workers. Contact Dermatitis 2002: 46: Nielsen J. The occurrence and course of skin symptoms on the hands among female cleaners. Contact Dermatitis 1996: 34: Nielsen NH, Linneberg A, Menné T, Madsen F, Frølund L, Dirksen A & Jørgensen T. Allergic contact sensitization in an adult Danish population: two crosssectional surveys eight years apart (the Copenhagen Allergy Study). Acta Derm Venereol 2001: 81: Nielsen NH, Linneberg A, Menné T, Madsen F, Frølund L, Dirksen A & Jørgensen T. The association between contact allergy and hand eczema in 2 crosssectional surveys 8 years apart. Contact Dermatitis 2002: 47: Nilsson E. Contact sensitivity and urticaria in "wet" work. Contact Dermatitis 1985: 13:

143 Referenceliste 183. Nilsson E, Mikaelsson B & Andersson S. Atopy, occupation and domestic work as risk factors for hand eczema in hospital workers. Contact Dermatitis 1985: 13: Norlén L. Molecular skin barrier models and some central problems for the understanding of skin barrier structure and function. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2003: 16: Nyfors A, Holter G, Mehlum IS & Overa KB. Lateksallergi. Nord Med 1998: 113: Perrenoud D, Bircher A, Hunziker T, Suter H, BrucknerTuderman L, Stäger J, Thürlimann W, Schmid P, Suard A & Hunziker N. Frequency of sensitization to 13 common preservatives in Switzerland. Swiss Contact Dermatitis Research Group. Contact Dermatitis 1994: 30: Pinnagoda J, Tupker RA, Agner T & Serup J. Guidelines for transepidermal water loss (TEWL) measurement. A report from the Standardization Group of the European Society of Contact Dermatitis. Contact Dermatitis 1990: 22: Posch A, Chen Z, RaulfHeimsoth M & Baur X. Latex allergens. Clin Exp Allergy 1998: 28: Poulsen OM, Flyvholm MA & Kristiansen J. Allergi og allergifremkaldende stoffer. In: Midtgård U, Simonsen L, Knudsen LE, editors. Toksikologi i arbejdsmiljøet. København: Arbejdsmiljøinstituttet p Ramsing DW & Agner T. Effect of glove occlusion on human skin (I). Shortterm experimental exposure. Contact Dermatitis 1996a: 34: Ramsing DW & Agner T. Effect of glove occlusion on human skin (II). Longterm experimental exposure. Contact Dermatitis 1996b: 34: Ramsing DW & Agner T. Effect of water on experimentally irritated human skin. Brit J Dermatol 1997a: 136: Ramsing DW & Agner T. Preventive and therapeutic effects of a moisturizer. An experimental study of human skin. Acta Derm Venereol 1997b: 77: Rastogi SC. Analytical control of preservative labelling on skin creams. Contact Dermatitis 2000: 43: Rastogi SC, Heydorn S, Johansen JD & Basketter DA. Fragrance chemicals in domestic and occupational products. Contact Dermatitis 2001: 45: Rietschel RL, Mathias CG, Fowler JF, Jr., Pratt M, Taylor JS, Sherertz EF, Marks JG, Jr., Belsito DV, Storrs FJ, Maibach HI, Fransway AF & DeLeo VA. Relationship of occupation to contact dermatitis: evaluation in patients tested from 1998 to Am J Contact Dermat 2002: 13:

144 Referenceliste 197. Ruhl CM, Urbancic JH, Foresman PA, Cox MJ, Rodeheaver GT, Zura RD & Edlich RF. A new hazard of cornstarch, an absorbable dusting powder. J Emerg Med 1994: 12: Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ & Lepoittevin JP. Textbook of Contact Dermatitis. Heidelberg: Springer Santucci B, Cannistraci C, Lesnoni I, Ferraro C, Rocco MGDE, Dell'Anna L, Giannarelli D & Cristaudo A. Cutaneous response to irritants. Contact Dermatitis 2003: 48: Scheynius A. Immunological aspects. In: Lepoittevin JP, Basketter DA, Goosens A, Karlberg AT, editors. Allergic Contact Dermatitis. Heidelberg: Springer p Schlede E, Aberer W, Fuchs T, Gerner I, Lessmann H, Maurer T, Rossbacher R, Stropp G, Wagner E & Kayser D. Chemical substances and contact allergy 244 substances ranked according to allergenic potency. Toxicology 2003: 193: SchliemannWillers S, WiggerAlberti W & Elsner P. Efficacy of a new class of perfluoropolyethers in the prevention of irritant contact dermatitis. Acta Derm Venereol 2001: 81: SchliemannWillers S, WiggerAlberti W, Kleesz P, Grieshaber R & Elsner P. Natural vegetable fats in the prevention of irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 2002: 46: SchlüterWigger W & Elsner P. Efficacy of 4 commercially available protective creams in the repetitive irritation test (RIT). Contact Dermatitis 1996: 34: Schnuch A. PAFS: populationadjusted frequency of sensitization. (I) Influence of sex and age. Contact Dermatitis 1996: 34: Schnuch A, Geier J, Uter W & Frosch PJ. Patch testing with preservatives, antimicrobials and industrial biocides. Results from a multicentre study. Br J Dermatol 1998: 138: Schnuch A, Geier J, Uter W, Frosch PJ, Lehmacher W, Aberer W, Agathos M, Arnold R, Fuchs T, Laubstein B, Lischka G, Pietrzyk PM, Rakoski J, Richter G & Rueff F. National rates and regional differences in sensitization to allergens of the standard series. Populationadjusted frequencies of sensitization (PAFS) in 40,000 patients from a multicenter study (IVDK). Contact Dermatitis 1997: 37: Schnuch A, Lessmann H, Schulz KH, Becker D, Diepgen TL, Drexler H, Erdmann S, Fartasch M, Greim H, KrickeHelling P, Merget R, Merk H, Nowak D, Rothe A, Stropp G, Uter W & Wallenstein G. When should a substance be designated as sensitizing for the skin ('Sh') or for the airways ('Sa')? Hum Exp Toxicol 2002: 21:

145 Referenceliste 209. SerupHansen N, Gudum A & Sørensen MM. Valuation of chemical related health impacts. Estimation of direct and indirect costs for asthma bronchiale, headache, contact allergy, lung cancer and skin cancer. Environmental Project Nr Ministry of the Environment. Environmental Protection Agency Serup J. Noninvasive Techniques for Quantification of Contact Dermatitis. In: Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ, Lepoittevin JP, editors. Textbook of Contact Dermatitis. Heidelberg: Springer p Sigsgaard T & ThestrupPedersen K. Allergi i arbejdsmiljøet. In: Ib Andersen, editor. Arbejdsmedicin. København: Arbejdsmiljøinstituttet p Singgih SI, Lantinga H, Nater JP, Woest TE & KruytGaspersz JA. Occupational hand dermatoses in hospital cleaning personnel. Contact Dermatitis 1986: 14: Smit HA, Burdorf A & Coenraads PJ. Prevalence of hand dermatitis in different occupations. Int J Epidemiol 1993: 22: Stingeni L, Lapomarda V & Lisi P. Occupational hand dermatitis in hospital environments. Contact Dermatitis 1995: 33: Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af latexallergi. Redegørelse og vejledning. København: Sundhedsstyrelsen Susitaival P, Flyvholm MA, Meding B, Kanerva L, Lindberg M, Svensson Å & Ólafsson JH. Nordic occupational skin questionnaire (NOSQ2002): a new tool for surveying occupational skin diseases and exposure. Contact Dermatitis 2003: 49: Susitaival P, Husman L, Horsmanheimo M, Notkola V & Husman K. Prevalence of hand dermatoses among Finnish farmers. Scand J Work Env Health 1994: 20: Susitaival P, Kirk J & Schenker MB. Selfreported hand dermatitis in California veterinarians. Am J Contact Dermat 2001: 12: Taylor JS. Occupational disease statistics. In perspective. Arch Dermatol 1988: 124: The Scientific Committee on Cosmetic Products and NonFood Products intended for Consumers. Evaluation and opinion on: Methyldibromo Glutaronitrile. Colipa no P77. SCCNFP/0585/02, final. SCCNFP The Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices. Opinion on Natural Rubber Latex Allergy. European Commission Thomsen KG. Allergi og overfølsomhedsfremkaldende stoffer i arbejdsmiljøet. AMIrapport Nr. 33/1990. København: Arbejdstilsynet, Arbejdsmiljøinstituttet Tsai TF & Maibach HI. How irritant is water? An overview. Contact Dermatitis 1999: 41:

146 Referenceliste 224. Tupker RA, Schuur J & Coenraads PJ. Irritancy of antiseptics tested by repeated open exposures on the human skin, evaluated by noninvasive methods. Contact Dermatitis 1997: 37: United States Department of Labor. Workplace injuries and illnesses in Bureau of Labor Statistics. S14. Incidence rates by detailed industry United States Department of Labor, Bureau of Labor Statistics Uter W, Gefeller O & Schwanitz HJ. An epidemiological study of the influence of season (cold and dry air) on the occurrence of irritant skin changes of the hands. Brit J Dermatol 1998: 138: Uter W, Schnuch A, Geier J, Pfahlberg A & Gefeller O. Association between occupation and contact allergy to the fragrance mix: a multifactorial analysis of national surveillance data. Occup Environ Med 2001: 58: van der Valk PGM, Devos SA & Coenraads PJ. Evidencebased diagnosis in patch testing. Contact Dermatitis 2003: 48: Veien NK. Clinical Features. In: Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ, editors. Textbook of Contact Dermatitis. Heidelberg: Springer p Wahlberg JE. Patch testing. In: Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ, Lepoittevin JP, editors. Textbook of Contact Dermatitis. Heidelberg: Springer p Wakelin SH. Contact urticaria. Clin Exp Dermatol 2001: 26: Wakelin SH, Smith H, White IR, Rycroft RJ & McFadden JP. A retrospective analysis of contact allergy to lanolin. Br J Dermatol 2001: 145: Wallenhammar LM, Nyfjäll M, Lindberg M & Meding B. Healthrelated quality of life and hand eczemaa comparison of two instruments, including factor analysis. J Invest Dermatol 2004: 122: Widmer AF. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin Infect Dis 2000: 31: WiggerAlberti W & Elsner P. Petrolatum prevents irritation in a human cumulative exposure model in vivo. Dermatology 1997: 194: WiggerAlberti W & Elsner P. Do barrier creams and gloves prevent or provoke contact dermatitis? Am J Contact Dermat 1998: 9: WiggerAlberti W & Elsner P. Contact Dermatitis Due to Irritation. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg J.E., Maibach HI, editors. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer p WiggerAlberti W, Rougier A, Richard A & Elsner P. Efficacy of protective creams in a modified repeated irritation test. Methodological aspects. Acta Derm Venereol 1998: 78:

147 Referenceliste 239. Wilkinson JD, Shaw S, Andersen KE, Brandao FM, Bruynzeel DP, Bruze M, Camarasa JM, Diepgen TL, Ducombs G, Frosch PJ, Goossens A, Lachappelle JM, Lahti A, Menné T, Seidenari S, Tosti A & Wahlberg JE. Monitoring levels of preservative sensitivity in Europe. A 10year overview ( ). Contact Dermatitis 2002: 46: Winnefeld M, Richard MA, Drancourt M & Grob JJ. Skin tolerance and effectiveness of two hand decontamination procedures in everyday hospital use. Br J Dermatol 2000: 143: World Health Organization. Criteria for classification of skin and airwaysensitizing substances in the work and general environments. Flyvholm MA, Andersen KE, Baranski B, Sarlo K, editors. Denmark: Yang L, MaoQiang M, Taljebini M, Elias PM & Feingold KR. Topical stratum corneum lipids accelerate barrier repair after tape stripping, solvent treatment and some but not all types of detergent treatment. Br J Dermatol 1995: 133: Zhai H, Brachman F, Pelosi A, Anigbogu A, Ramos MB, Torralba MC & Maibach HI. A bioengineering study on the efficacy of a skin protectant lotion in preventing SLSinduced dermatitis. Skin Res Technol 2000: 6: Zhai H & Maibach HI. Skin occlusion and irritant and allergic contact dermatitis: an overview. Contact Dermatitis 2001: 44: Zhai H, Willard P & Maibach HI. Putative skinprotective formulations in preventing and/or inhibiting experimentallyproduced irritant and allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis 1999: 41: Øhlenschlæger J, Friberg J, Ramsing D & Agner T. Temperature dependency of skin susceptibility to water and detergents. Acta Derm Venereol 1996: 76:

148 Forkortelsesliste FORKORTELSESLISTE AMI APG BHT CAS RN CEN DDAB DMDM EDTA EINECS ESCD INCI MCI/MI MOAHL Arbejdsmiljøinstituttet Alkylpolyglucosid Butyleret hydroxytoluen Chemical Abstract Service Registry Number Comité Européen de Normalisation (European committee for standardization) Europæisk komite for standardisering Dimethyldodecylaminobetain Dimethyloldimethylhydantoin Ethylendiamintetraeddikesyre European Inventory of Existing Commercial Chemical Substances. Europæisk fortegnelse over kemiske stoffer, der var i handelen i EF mellem 1. januar 1971 og 18. september 1981 European Society of Contact Dermatitis International Nomenclature of Cosmetic Ingredients Methylchloroisothiazolinone og methylisothiazolinone Male patients, Occupational cases, Atopic patients, Hand eczemas, Leg ulcers/stasis dermatitis; se side 48 MOAHLFA Som MOAHL (se ovenfor) samt Face og Age; se side 49 NAK AMI s Nationale Arbejdsmiljøkohorte; se side 9 148

149 Forkortelsesliste NaCl NaOH NTA Saltvand Natriumhydroxid Nitrilotrieddikesyre (Nitrilo triacetic acid) o/w Olie i vandemulsion; se side 84 PROBAS Det danske Produktregisters database; se side 54 RIT Repetitiv irritationstest; se side 87 SDS Sodium dodecyl sulphate (Natriumdodecylsulfat) SLS Sodium lauryl sulphate (Natriumlaurylsulfat); se side 70 og side 87 TEWL Transepidermal water loss; se side 35 w/o Vand i olieemulsion; se side