Den nuværende status for kontaktlinsekomfort

Transkript

1 FAGLIGT Den nuværende status for kontaktlinsekomfort Kontaktlinsekomfort er et kompliceret emne, som er aktuelt med den nylige publikation fra TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort. Dr Robin Chalmers gennemgår den nyeste forskning om tørhed i forbindelse med bløde kontaktlinser, som er den vigtigste forhindring for tilfredsstillende brug. OVERSAT AF LANGUAGEWIRE I de sidste par år har der været vigtige udviklinger inden for kontaktlinseområdet med henblik på at forbedre komforten ved bløde kontaktlinser (SCL er). Komfort er en vigtig funktion for brugerne i forbindelse med kontaktlinsebrug, og ubehag er den primære årsag til, at man holder op med at bruge linser. 1,2 Faktisk ophører lige så mange brugere med at bruge kontaktlinser hvert år, som der kommer nye brugere til, 3 hvilket forhindrer, at der sker en vækst i brugerbasen. Symptomer ved brug af SCL er adskiller sig fra ikkekontaktlinsebrug ved at tørhed udgør et vigtigere symptom. 4 Da forskningsresultaterne i forbindelse med tørre øjne er vanskelige at overføre til SCL-relateret tørhed og ubehag behandlede Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) problemet på International Workshop on Contact Lens Discomfort (se panel). 5 Der er for nylig udgivet en rapport fra workshoppen, som identificerer områder med konsensus og med uenighed. Kontaktlinsekomfort er derfor særligt aktuelt lige nu. Hvad er kontaktlinsekomfort? Denne gennemgang beskriver forsøg, der fokuserer på SCL-relaterede symptomer på tørhed som en stedfortræder for ubehag. Kronisk SCL-relateret tørhed og ubehag skal skelnes fra mekanisk ubehag, som en klient kan opleve i tilpasningsperioden, eller en brændende og stikkende fornemmelse, som kan være forbundet med linsevæsker ved isætning. Tidligere gennemgange blev offentliggjort før en række fornyelser blev tilgængelige, og nye mønstre for kontaktlinsebrug fremkom. 3,6 Silikonehydrogeler (SiH er) blev introduceret sidst i 1990 erne primært for at reducere komplikationer i forbindelse med hypoxi og tillade klienterne at bruge kontaktlinser i 30 nætter i træk. Daglig brug med lejlighedsvis brug natten over anbefales nu oftere. Et uventet resultat var, at disse SiH er også konsekvent gav lavere niveauer af symptomer på tørhed hos personer, der for nylig havde fået tilpasset linser, 7-10 og flere timer med komfortabel brug end tidligere hydrogeler. 7 En af de oprindelige terorier var, at kun høje iltniveauer kunne forbedre brugerkomforten sidst på dagen, selv om der ikke er fastslået nogen sensoriske eller fysiologiske mekanismer for dette fænomen Denne gennemgang giver et overblik over den nyeste forskning i symptomer på tørhed hos SCL-brugere og hermed forbundne modificerbare og ikke-modificerbare faktorer (figur 1). Der foreslås kliniske håndteringsstrategier (figur 2). Husk, at ubehag og tørhed i øjnene ikke kun er reserveret kontaktlinsebrugere. Disse symptomer opleves også af personer, der bruger briller, og personer, der ikke har brug for synskorrektion. Hvordan kan man måle komfort? Forskere har for nylig valideret spørgeskemaer til at måle ændringer i symptomer over tid og forskelle i symptomer linserne imellem Kliniske tegn på SCL-relateret tørhed er også blevet identificeret, såsom LWE (lid wiper epitheliopathy) 18 og LIPCOF (lid parallel conjunctival folds). 19 Disse tegn undersøges med henblik på at bestemme deres relation til muciner i øjets overflade, 20,21 friktion på øjets overflade og symptomer hos SCL-brugere. 22,23 Materialeforskere har tillempet eksisterende linsematerialer eller udviklet nye linseoverflader for at reducere friktion ved at øge overfladens glathed. Metoderne omfatter overflademodifikationer, tilført fugtningsmidler som langsomt afgives igen samt inklusion af indre befugtningsmidler, som ikke frigives Skønt mange SCL-brugere oplever ubehag og tørhed, overstiger andelen, der har en selvvurderet oplevelse af tørre øjne, den andel, der har en tidligere diagnose på tørre øjne. 4 Optagelse af patientanamnese varierer fra praksis til praksis og mellem optikere og mangler ofte vigtige oplysninger. Indtil for 30

2 nylig havde selv forskere ingen validerede redskaber til vurdering af symptomer fra øjets overflade hos SCL-brugere. Tilføjelsen af et kort spørgeskema før undersøgelsen ville øge klinikerens mulighed for at opdage, om patienten har symptomer magen til tilfredse brugere eller brugere med problemer. 14 En vigtig egenskab er, at brug af SCL synes at være forbundet med en øget tørhed og forværring af symptomer i dagens løb. At undersøge tørhed og ubehag sidst på dagen er den mest effektive måde til at fdække symptomer, der påvirker et vellykket resultat og fortsat brug af kontaktlinser. 2 For nylig blev en kort version af Contact Lens Dry Eye Questionnaire (CLDEQ-8, et spørgeskema om tørre øjne ved kontaktlinser) valideret for brugere med en lang række forskellige erfaringer med deres sædvanlige SCL er. 14 Der er ligeledes blevet anvendt mobilteknologi til at følge brugere i realtid og vurdere deres symptomer dagen igennem. 30,31 Ét forsøg spurgte til komforten i øjets overflade ved hjælp af forud planlagte sms-meddelelser og man fandt, at komforten forringes i løbet af dagen for mange typer af kontaktlinsebrugere. 30 Tabletsanordninger og smartphones kan anvendes til fjernopsamling af subjektive data i kliniske forsøg. 9,31,32 Hvilke brugere er disponerede for ubehag? Køn og alder Ideelt set skulle unge SCL-brugere med succes kunne bruge kontaktlinser som deres primære form for synskorrektion i årtier, hvis det er det, de ønsker. Den primære udfordring ved langtidsbrug af SCL er et fald i den samlede komfort ved mange års brug. Undersøgelser af mønstre i symptomerne i store populationer af SCL-brugere uden for kliniske forsøg karakteriserer de mest prævalente og svære symptomer og afslører risikofaktorer. 2,4,31-34 Skønt alder og hunkøn er vigtige, ikke-modificerbare faktorer for tørre øjne hos personer, der ikke bruger linser, spiller de en langt mindre rolle blandt SCLbrugere. I de fleste forsøg har mandlige og figur 1 Faktorer, der er involveret i tørhed og ubehag Miljø Omgivende miljø Miljøet i øjet Iboende patientfaktorer Modificerbare patientfatorer Kontaktlinsebrug Materialeegenskaber Linsedesign Linsens pasform og brug Linsevæske Tørhed og ubehag kvindelige SCL-brugere ens symptomer på tørhed, 4 men mænd er mere tilbøjelige til at rapportere om ophør af kontaktlinsebrug. 2 Unge SCL-brugere i alderen 8 til 14 år har en langt lavere forekomst af kontaktlinserelaterede tørre øjne end voksne brugere (4,3 vs. 56,2 procent). 35 De fleste epidemiologiske forsøg viser en stærk korrelation mellem prævalens af tørre øjne hos personer, der ikke bruger kontaktlinser, og stigende alder, især hvis geriatriske brugere er medtaget Hos voksne er korrelationen mellem alder, hyppighed og intensiteten af tørhed sidst på dagen meget forskellig for personer, der bruger linser, og personer, der ikke gør. Stigende alder hos brugere af hydrogellinser i alderen 18 til 39 år var forbundet med stigende hyppighed af linserelaterede symptomer på tørhed. Det er derfor vigtigt med en tidlig diagnose på tørre øjne, for at undgå klienter holder op med at bruge kontaktlinser. 40 Blandt SiH-brugere var rapporteringer af tørhed og overvejelser om ophør signifikant lavere og ikke forbundet med alder. Kontaktlinsematerialet havde stor betydning for symptomer og den samlede langtidssucces. Rapporteringer om færre symptomer efter udskiftning til moderne SiH-linser 7,9,10,16 er endnu mere overbevisende, da forsøgsdeltagere, som brugte SiH-linser, da de indtrådte i forsøget med unge voksne, 40 var mere tilbøjelige til at rapportere om en forudgående diagnose på tørre øjne. Generelt helbred og medicin Der er meget lidt forskning om indflydelsen af SCL-brugeres generelle helbred på komforten ved brug. Imidlertid kan mange lægemidler for systemiske helbredsforhold øge øjensymptomerne hos personer, der ikke bruger kontaktlinser, og kan spille en rolle for symptomer hos SCL-brugere. 36,41 Hornhindens fysiologi hos diabetespatienter kan influere på sikkerheden under brug af kontaktlinser, men øjensymptomer blev ikke undersøgt. 42 Hvordan adskiller symptomatiske brugere sig fra asymptomatiske brugere? Symptomatiske SCL-brugere adskiller sig fra asymptomatiske brugere på flere måder end blot antallet af klager; for eksempel har de et større fald i komfort og en stigning i tørhed i løbet af dagen. 43 Selv efter 6 timers brug havde symptomatiske brugere mindre stabile tårer, et svagere tåreflåd og en svagere tåreproduktion. 44 Andre faktorer i forbindelse 31

3 XXXXX FAGLIGT med linserelateret tørhed er hunkøn, hyppig brug af smertestillende håndkøbsmedicin, hydrogellinser med et højt vandindhold, lav break-up tid før linsebrug og øget osmolalitet. 45 I ét forsøg var SCL-brugere 6,5 gange mere tilbøjelige til at rapportere om tørhed end personer, der ikke bruger kontaktlinser, og de rapporterede kun om en let bedring ved brug af kunstige tårer eller genfugtende dråber. Disse forsøgsdeltagere var samlet set mindre tilfredse med brug af linser, havde nedsat daglig bæretid og var mindre tilbøjelige til at bruge linser så lang tid, som de ønskede. 46 Et andet forsøg identificerede 31 procent af SCL-brugere med tørhed, som var hyppig til konstant og intens sidst på dagen. 47 Brugere, der rapporterede om tørhed, var ikke forskellige fra personer med færre symptomer med hensyn til køn, linsemateriale eller linsevæske. De var mere tilbøjelige til at have kortere komfortabel bæretid og højere samlede symptomer. Skønt 47 procent af SCLbrugerne vurderede sig selv som havende tørre øjne, var kun 38 procent tidligere blevet diagnosticeret med tørre øjne. Detaljerede kliniske undersøgelser af forsøgsdeltagere, der rapporterede om kontaktlinserelateret tørhed, fandt at næsten en fjerdedel ikke havde klinisk signifikante tegn på tørhed. 48 Hvordan kan vi forudsige hvilke brugere, der vil få ubehag? LIPCOF og LWE bruger begge prædiktiv værdi til at indikere hvilke brugere, der rapporterer om symptomer med deres sædvanlige SCL er. 22 LIPCOF observeres på den bulbære konjunktiva kl. 16 og kl. 20 og ses som løse folder op mod det nederste øjenlåg, når blikket er rettet lige frem (figur 3). LWE ses som en linje af lissamingrøn eller fluoresceininfarvning langs kanten af det øverste og nederste øjenlåg (figur 4) 18 og er mere prævalent ved personer med fastslået symptomatisk SCL og tørre øjne uden linser. Hvorvidt LIPCOF eller LWE kan vendes er ikke fastslået og har en vigtig indflydelse på deres brug som resultatmål. figur 2 Klinisk håndtering af kontaktlinserelateret komfort Query Cl Wearer Age Health & Meds Symptoms (CLDEQ-8) Wearing Pattems Lens Care Habits Ergonomics Exposures If symptoms high Investigate & Manage Environment (heat, air, smoky) Ergonomics (computer, air vents) Er helbredet en faktor for komfort? Brugere med generelt dårligt helbred eller med svære former for tørre øjne vælger ofte selv at ophøre med at bruge kontaktlinser. Kontaktlinsebrugere bør have en sund øjenoverflade for at støtte brugen af linser og undgå alvorlige komplikationer. Dog rapporterer mange brugere med mildere samtidige tilstande som blepharitis (øjenlågsbetændelse) eller blokering af Meiboms kirtler om højere rater af tørhed end brugere uden disse tilstande. 48 Brug af kontaktlinser er ikke nævnt i klassifikationen af dysfunktion af meiboms kirtler (meibomian gland dysfunction, MGD). 49 Dog har nye forsøg vist morfologiske ændringer i kirtlerne og en lavere ekspression af MGD hos kontaktlinsebrugere, der havde brugt kontaktlinser i mere end et år, og varigheden af kontaktlinsebrug styrer ændringer i Meiboms kirtlers anatomi. Disse ændringer Examine Biomicroscopy signs Lens Surface Wetting Blinking rate & Quality Tear Film Break-Up Time Quality & Quantity Tear Menisous Height Lids & Lashes LWE, UPCOF MGD, blepharitis Corneal & Conj Staining Subsequent Visits Investigate & Manage Lesh hygiene (lid scrubs) Melbomian gland function (heat & massage) Recommend Contact Lens Refit Material (Hyd or SiHy) Lubricity, wettability, modulus Design Replacement schedule wearing Schedule Lens care Regimen Lens Rewetting Drops Dietary Supplements Ergonomic Changes Manage Evironment Blink exercises If signs abnormal Reinforce & Manage Re-query at follow-ups Adjust treatment as needed spiller en rolle for symptomerne på tørhed hos mange SCL-brugere. En kontaktlinsebrugers helbred kan kræve, at der bruges systemisk medicin, der kan nedsætte tåreproduktionen og øge symptomerne på tørhed i næse, mund og øjne. Eksempler omfatter blodtryksmedicin, antidepressiva og antihistaminer. Mange linsebrugere har sæsonbetonede allergier, som de selv behandler med topiske og orale antihistaminer. En høj prævalens af allergi gør antihistaminer blandt de hyppigst brugte medikamenter, men brugerne rapporterer måske ikke brugen af dem til deres optiker, idet behandlingerne fås som håndkøbs medicin. To endagslinsemærker (etafilcon A og nelfilcon A) har FDA-godkendte påstande om forbedret komfort for mange brugere, som oplever mildt ubehag og kløe i forbindelse med allergier. 53,54 Ved at bruge en ny linse hver dag reduceres opbygningen af aflejringer og overfladeallergener. 32

4 XXXXX INDHOLD FAGLIGT Hjælper det at ændre linsens design eller materiale? Kontaktlinseproducenter har forsket i effekten af linseegenskaber såsom modulus (stivhed), friction (overfladens glathed), bevægelse, tykkelse og kantdesign på SCLkomfort. For nylig sammenlignede et forsøg design af kanten, farvning af konjunktiva og linsekomfort i mærker, der er førende på markedet, selv om de har forskellige materialeegenskaber. 55 En tynd, tilspidset kant var mest komfortabel og en rund kant mindst komfortabel, hvor den første forbindes med mere, omend klinisk ikke-signifikant, farvning af konjunktiva end andre design. Overordnede fysiske egenskaber (linsens form, overflade, modulus, kantdesign etc,) er tilbøjelige til at være indbyrdes relaterede og skal håndteres som et hele for at opnå god komfort. SCL-relateret tørhed er også blevet undersøgt ved at give enten tilfredse eller trængte SCL-brugere nye SiH-materialer Bemærk, at disse forsøg sjældent omfatter en gruppe, der ikke har nogen behandlingsændring som kontrol, hvilket hindrer en fortolkning af resultaterne. Der er nu nye hydrogelmuligheder, der er designet til at lindre tørhed, og det, at mange forsøgsdeltagere fortsætter med at bruge hydro - gellinser, tyder på, at accept er patientafhængig. Få forsøg har til dato involveret at udskifte deltagernes SiH-linser med hydrogellinser. Én analyse sammenlignede symptomer hos tidligere brugere af hydrogellinser med ikke-brugere i samme alder. Symptomerne hos brugere af hydrogellinser blev herefter sammenlignet med symptomerne hos SiHbrugere, efter de indtrådte i kliniske forsøg. Tørhed i løbet af dagen og sidst på dagen blev rapporteret halvt så ofte efter udskiftning til SiH-linserne. 10 Reduktion af symptomer på tørhed efter udskiftning til SiH-linser var stabil over tre års opfølgning. 56 Tørhed (mindst sommetider og moderate i intensitet) én uge efter udskiftning var forbundet med fremtidigt ophør. Et stort forsøg af prævalens blandt SCLbrugere fandt, at 52 procent havde visse kriterier, der klassificerede dem som problemdeltagere, hvor det mest prævalente var to timers ubehag ved brug om dagen fulgt af rapporter om hyppig til konstant tørhed; igen havde meget få forsøgsdeltagere okulære tegn. 8 Blandt en delgruppe af problembrugere, der havde fået udskiftet deres linser med senofilcon A SiH er, havde mindst tre fjerdedele mindre tørhed, bedre komfort og færre timer med ubehag ved brug, og en reduktion af de kliniske tegn. Objektiv og subjektiv respons forbedredes, efter at succesfulde langtidsbrugere af hydrogellinser fik dem udskiftet med SiH er. 7 Compliance med udskiftningsplaner hver 14. dag eller hver måned med SiH er kan forbedre komfort og syn i hele linsernes levetid. 57 I et storskalaforsøg med brugere af SCL, når disse indtrådte i kliniske forsøg, rapporterede 12,2 procent, at de havde sensitive øjne. 58 Disse forsøgsdeltagere rapporterede om signifikant højere niveauer af tørhed, irritation og røde øjne end dem, der havde ikke-sensitive øjne, men der var ingen forskelle i kliniske tegn. De blev herefter tilfældigt tildelt senofilcon A-linser eller en anden SCL (lotrafilcon B, omafilcon A, balafilcon A). Ved senofilcon A rapporterede forsøgsdeltagerne om mindre tørhed, irritation og røde øjne og længere komfortabel bæretid. Er komforten bedre med endagslinser? Hvis aflejringer på SCL er, der kan bruges igen, har nogen indflydelse på følelsen af kontaktlinserelateret tørhed, kan det at skifte til endagskontaktlinser (DD) hjælpe. 59 Total protein og total lysozym vistes at øges ved et endagsforsøg, men andelen af aktivt lysozym faldt en anelse og med ingen forskel mellem symptomatiske og asymptomatiske forsøgsdeltagere. Imidlertid var mængden af aktivt lysozym korreleret med komfort og tørhed efter selv to timers brug. I adskillige forsøg fik brugere af genanvendelige SCL er udskiftet disse med DD er En kontralateral sammenligning af to mærker af DD er i løbet af 10 dages brug fandt, at 60 procent af deltagerne valgte omafilcon A-linser med henblik på komfort sidst på dagen og som den samlede præference, men 20 procent oplevede ingen forskel mellem linserne. 60 Et større randomiseret forsøg sammenlignede komfort og andre kliniske mål efter at have udskiftet brugernes linser med enten etafilcon A eller nelfilcon A DD er. 61 Efter én uge rapporterede etafilcon A-gruppen om bedre komfort og længere komfortable og samlede bæretider. Et andet forsøg inkluderede forsøgspersoner, som var symptomatiske med daglig brug af hydrogel og SiH-linser, der blev udskiftet hver anden eller hver fjerde uge, og de fik dem udskiftet med et DDlinsemateriale, der afgiver ikke-krydsbundet polyvinylalkohol under brug (nelfilcon A). 62 Hyppigheden af symptomer på tørhed reduceredes hos 54 procent af deltagerne og 40 procent havde mindre svær tørhed. Få forsøg har set på linsekomfort i forbindelse med SiH DD-linser. Dog har et forsøg, der indebar at give nye brugere DD-linser, fundet, at øjensymptomer med narafilcon A-linser ikke var forskellige fra symptomer blandt ikke-brugere. Symptomerne forbedredes i løbet af den første måneds brug, som var det punkt, hvor de ophørte med at vise et fald i komfort i løbet af dagen. 63 Det eneste tegn, der var forskelligt for brugere og ikke-brugere, var et lavt niveau af farvning af konjunktiva; Rødme i limbus, farvning af hornhinden og andre tegn var ens for narafilcon A-linser og ingen brug af linser i ét år. Ét unikt aspekt af DD-brug er, at brugerne hver dag eksponeres for opløsningen i blisterpakken og en ubrugt, ren linseoverflade. Overfladekvaliteterne ved det ubrugte DD-linsemateriale, når det forlader emballagen, kan influere på befugtningsevnen på øjet, efter at personen begynder at bruge linserne. 64 Optikere har mange DD er at vælge imellem, som er kompatible med brugerens tårefilm og bevarer en god be fugtningsevne dagen igennem. 34

5 Virker nylige udviklinger af linser, som er designet til at forbedre komforten? Der har været mange forsøg på at ændre linsematerialet eller udvikle nye materialer, der behandler symptomer på tørhed , 65 Fugtstrategier, der er inkorporeret i de nuværende linser, omfatter afgivelse af polyvinylalkohol (PVA) fra størstedelen af linsen 24 eller tilføjelse af polyvinylpyrrolidon (PVP) eller hyaluronsyre (HA) til materialet 28 med henblik på at øge glatheden. Fremtidige strategier kan omfatte kontrolleret frigivelse af HA med høj molekylvægt fra størstedelen af linsen ved hjælp af biomimetisk prægning af linsematerialet. 26 Der er desuden udviklet nye teknikker til at måle friktionskoefficienten (glathed) ved at integrere de fysiske omgivelser, som linsen fungerer i på øjets overflade, i modellen. 27 Forfinelse af laboratorieteknikker vil forhåbentlig styrke den prædiktive værdi af disse in vitro-tests, idet de relaterer til okulære tegn på friktion (kontaktlinserelateret papillær konjunktivitis og LWE), og resulterer i flere glatte eller biokompatible materialer og plejesystemer. Sammenlignet med brugere af sfæriske SCL erer rapporterer brugere af toriske linser hyppigere og mere intenst ubehag og tørhed. 16 Årsagen hertil kendes ikke, skønt brugere af toriske linser kan opleve hurtigere forsideudtørring, da linserne er rotationsstabile, eller øjenlågenes interaktion med visse stabiliseringszoner kan misfortolkes af brugerne som tørhed. Det kan være vigtigt at vælge materialer, der minimerer symptomer, til astigmatiske brugere med borderline tørhed. Har kontaktlinsevæsker indflydelse på komforten? Desinfektionssystemer og deres mulige interaktion med SiH-linser bliver gransket. Oprindelig lå fokus på forbigående, overfladisk fluoresceinfarvning af hornhinden, observeret efter akutte korttidseksponeringer til visse kombinationer af linser/linsevæsker. 66 Opmærksomheden er nu rettet mod linsevæskers effekt på patientkomfort og interaktionen mellem væsker, materialer og okulære tegn. 67 Korttidseksponering I et sekstimers forsøg med gennemvædede, ubrugte lotrafilcon-b og galyfilcon A-linser var en Polyquad/Aldox universalopløsning (multi-purpose solution - MPS) forbundet med dårligere komfort og mere brændende og stikkende fornemmelse og opmærksomhed på linserne end et system konserveret med polyhexanid (PHMB). 67 De to systemer viste særskilte mønstre for tidsforløbet Instant refreshment for dry-feeling, tired eyes blink intensive eye drops have an advanced viscosity enhanced hypotonic formulation for instant, long-lasting refreshment for your patients dry-feeling, tired and irritated eyes. Part of the blink eye drop range blink is a trademark owned by or licensed to Abbott Laboratories, its subsidiaries or affliliates Abbott Medical Optics Inc CN7252 DoC:09July14.v1

6 INDHOLD XXXXX FAGLIGT af væskeinduceret hornhindefarvning (SICS, figur 5). Begge viste lave niveauer af SICS, men niveauet var højere med PHMB-systemet. Tegn og symptomer viste sig således ikke at være korrelerede. Et andet forsøg viste, at farvningen varierede i henhold til SiH efter én dags brug og efter at have ligget i blød en nat i forskellige væskesystemer, men der var ingen forskel på væskerne med hensyn til farvning eller symptomer. Rutinemæssig brug Ét lille forsøg sammenlignede det kliniske resultat for et ettrins hydrogenperoxidsystem sammenlignet med en Polyquad/ Aldox-opløsning med to SiH er, lotrafilcon B og senofilcon A. 69 Efter én måned med hvert system var der ingen forskel i kliniske variable, men forsøgsdeltagerne rapporterede om længere komfortabel bæretid, når de brugte peroxidsystemet i forbindelse med begge materialer. Én måneds brug af Polyquad/Aldoxopløsning sammen med det sædvanlige linsemærke resulterede i bedre komfort (ved isættelse og sidst på dagen) og større samlet tilfredshed end med PHMB-konserverede systemer. 70 Ved en sammenligning af komfort i øjnene, syn og SICS ved tre måneders brug af 24 kombinationer af SiH-mærker og desinfektionssystemer havde kontaktlinsebrugerne med SICS en ringere komfort i løbet af dagen og sidst på dagen end brugere uden SICS. 71 Forskere sammenlignede subjektiv respons med kombinationer af SiH linse/ linsevæske, kendt fra tidligere forsøg for at give den bedste og værste komfort sidst på dagen. 72 Øjenkomfort, tørhed og opmærksomhed på linserne hos symptomatiske brugere kunne forbedres mærkbart ved at skifte til en alternativ kombination. Der blev ikke fundet signifikante forskelle hos ikkesymptomatiske forsøgsdeltagere. Medtagelse af et gnubbe- og skylletrin kan influere på komforten. Et udleveringsforsøg med tre linsevæskesystemer med galyfilcon A-linser fandt, at hos det lille antal forsøgspersoner, der udviklede signifikante niveauer af aflejringer på linsen, reducerede gnubbe-trinnet faktisk aflejringen. 73 Andre forfattere foreslår, at det kan hjælpe mange patienter til at opnå bedre komfort, hvis de gnubber og skyller linserne med MPS før desinfektion. 74 Nye formuleringer, der er beregnet på at forbedre komforten, er også blevet undersøgt. Ét system, der indeholder et overfladeaktivt stof, og en diblock copolymer til at forbedre befugtning af overfladen blev sammenlignet med et system konserveret med PHMB. 75 Den nye formulering resulterede i bedre komfort og andre symptomer samt mindre sværhedsgrad af hornhindefarvning og på et mindre område. Et separat forsøg så på effekten af to nye MPS med fugtgivende additiver på ex vivo linsehydrering og subjektive symptomer. 76 Hastigheden af linsedehydrering blev langsommere for begge systemer i løbet af én måneds brug, og subjektiv respons var også lavere. Vil genfugtende dråber hjælpe? Hvis ordinering af mindre tørrende materialer, fugtende opløsninger eller DD-linser er utilstrækkeligt til at reducere SCL-relateret tørhed, kan andre behandlinger være nødvendige. Brug af genfugtende dråber er en prædiktiv faktor for SCL-relateret tørhed. 45 Der er mange dråber på markedet, og alle har visse fælles fysiske kvaliteter; tilførsel af en dråbe ved linsebrug kan midlertidigt skylle linsens forside ren og kan hjælpe med at fjerne aflejringer ved fortynding. Teoretisk kan genfugtende dråber også ændre overfladefriktionen i en kort periode. Genfugtende dråber har begrænset succes, idet lindringen ikke er så komplet som ønsket eller særligt langvarig. 74 Effekten af genfugtende formuleringer af forskellige viskociteter på komforten blev testet med kontralateral brug af hydrogel- og SiH-linser. 74 Alle smøremidler øgede komforten lige efter isætning, men efter seks timer var komforten signifikant værre i forbindelse med hydrogeler. Ved hver enkelt linsetype var komforten efter seks timer ikke bedre end det halve af vurderingen lige efter isætning. Symptomatiske, midaldrende kontaktlinsebrugere blev observeret i 60 dage efter brug fire gange om dagen af en hypoosmolar linsegenfugtningsdråbe. 77 Ocular Surface Disease Index (OSDI)-score forbedredes signifikant ligesom de fleste kliniske tegn. Forsøget omfattede ikke en kontrolbehandling eller blinding af observatør. Et andet forsøg sammenlignede klinisk resultat og proteinaflejring på linsen med en genfugtende dråbe, der indeholdt overfladeaktive stoffer og ukonserveret saltvand. 78 Når nye SCL-brugere brugte linser 30 nætter i træk, øgedes symptomerne sidst på dagen uanset behandlingsgruppe. Dem, der brugte dråber, rapporterede om bedre komfort og havde en lavere mængde og mindre denaturerede lysozymaflejringer. Symptomer på tørhed per se var ikke forskellig mellem behandlingsgrupperne. En anden metode til at undersøge, hvor længe dråberne opholder sig i øjet, er at måle volumen af tåremenisken over tid. Et forsøg med symptomatiske kontaktlinsebrugere, asymptomatiske kontaktlinsebrugere og ikke-brugere 5, 10, 20 og 30 minutter efter inddrypning fandt, at symptomatiske brugere havde et lavere tårevolumen på alle tidspunkter, og tårevolumen og linserelateret komfort faldt over en 10-timers dag for alle brugere. 79 Efter inddrypning varede stigningen i tårevolumen og komfort kun minutter for både asymptomatiske og symptomatiske kontaktlinsebrugere. Ét forskerteam målte in vivo-osmolariteten af kontaktlinsematerialer og effekten af hypoosmotiske versus hyperosmotiske saltvandsdråber hos symptomatiske og asymptomatiske linsebrugere. 80,81 Der var ingen forskelle på dråberne med hensyn til ustabil tårefilm, hornhindefarvning, fugtning af linserne eller vandindhold, men 60 procent af forsøgsdeltagerne foretrak de hypoosmotiske dråber samlet set og rapporterede om mindre tørhed og opmærksomhed på linserne. Disse dråber kan derfor være nyttige for behandlingen af kontaktlinserelaterede symptomer på tørhed. 36

7 Hvad med andre behandlinger I nogle lande bruges det anti-inflammatoriske ciclosporin (Restasis, Allergan) i stort omfang til behandling af moderat til svært tørre øjne. 82 Hos SCL-brugere med selvrapporteret linserelateret tørhed forbedrede ciclosporin (0,05 %) plus genfugtende dråber forsøgsdeltagernes vurdering af sværhedsgraden af tørre øjne sammenlignet med genfugtende dråber alene. Efter tre måneders brug steg den gennemsnitlige bæretid, og dråberne blev brugt sjældnere. 83 Topisk brug af en makrolid antibiotisk forsøgsopløsning (1 % azithromycin), som blev testet mod genfugtende dråber i håndkøb, var forbundet med flere timer med komfortabel brug og færre symptomer på tørhed sidst på dagen. 84 Øjenallergier hos mange SCL-brugere kan have en negativ indflydelse på komforten. Et forsøg sammenlignede subjektive resultater og øjentegn hos forsøgsdeltagere, der brugte 0,05 % epinastin (et antihistamin til brug for øjnene plus mastcellestabilisator) og genfugtende dråber med genfugtende dråber alene. 85 Gruppen, der blev behandlet med antihistamin, rapporterede om længere komfortabel bæretid, lidt forøget brugstid, mindre kløe i øjnene og brug af færre genfugtende dråber. Da allergier ofte er en sæsonbestemt tilstand for SCL-brugere, kan antihistamin hjælpe med at håndtere perioder med de kraftigste symptomer. Propper i tårekanalerne Tilbageholdelse af tårevæske er en af strategierne til at nedsætte symptomerne på tørre øjne med og uden brug af kontaktlinser. Der indsættes propper i den nederste tårekanal, som øger tårevolumen ved at blokere tåreafløbet. Behandlingsmodellen forudsætter, at tårevolumen og ikke tårernes kemiske sammensætning er den essentielle drivkraft ved symptomer på tørre øjne, men mange med symptomer på tørhed har kilder til inflammation langs deres øjenlåg (blepharitis, MGD) eller i tårekirtlen. 86 Kliniske forsøg med propper i tårekanalerne har ikke vist sig at være vellykkede ved behandling af kontaktlinserelateret tørhed. 87 Kosttilskud Kosttilskud med omega-6-fedtsyrer er en anden behandlingsmetode. Midaldrende kvindelige SCL-brugere blev observeret i en periode på seks måneder, hvor de fik doseret kæmpenatlysolie eller olivenolie som et placebo. 88 Gruppen, der fik kæmpenatlysolie, havde kun forbedringer i forbindelse med tørhed, mens alle andre symptomer forblev de samme i begge grupper. Orale kosttilskud kan øge produktionen af anti-inflammatorisk prostaglandin af serie 1 i kroppen. 89 Hvis de samme underliggende inflammatoriske mekanismer kan være årsag til tørre øjne og SCL-relateret tørhed, kan disse behandlinger også være nyttige for kontaktlinsebrugere. På det seneste er læglitteraturen fyldt med anbefalinger af at drikke to liter vand om dagen og undgå for mange diuretiske drikkevarer (kaffe, te, alkohol, energidrikke) for at bevare et godt generelt helbred. Skønt denne tro er vidt udbredt blandt optikere og linsebrugere, er væskeindtagelsens rolle for kontaktlinsekomfort endnu ikke blevet undersøgt. figur 3 Lid parallel conjunctival folds 33 figur 4 Lid wiper epitheliopathy (fra TVCI Handbook CL Management) figur 5 Væskeinduceret farvning af cornea (med venlig tilladelse fra Gary Andrasko) Hjælper det at forbedre miljøet? Miljøet har en signifikant indflydelse på rapporter om tørhed i forbindelse med brug af kontaktlinser, men SiH-linser minimerer nogle af disse virkninger, således som det er vist i et stort klinisk forsøg, hvor hydrogel SCL-brugere fik udskiftet deres linser med tre SiH-linsematerialer. 90 Efter to uger var brugen af alle tre linser forbundet med bedre komfort i mange af de mest krævende miljøer (klimaanlæg, lav luftfugtighed, tilrøgede miljøer, støvede eller forurenede miljøer og ved kortvarig eller lang søvn). Udskiftning af linserne med senofilcon A og galyfilcon A resulterede i forbedring i alle krævende miljøer. SCL-brugere, der anvender skærmterminaler i mere end fire timer om dagen, rapporterede om det højeste niveau af visuelle symptomer og tørhedssymptomer, og de havde også lavere højde af tåremenisken sammenlignet med personer, der ikke bruger kontaktlinser eller anvender skærmterminaler i kortere tid. 91 En sammenligning af symptomer blandt SCL-brugere og ikkebrugere i forskellige arbejdsmiljøer fandt en dosisrespons med anvendelse af skærmterminal og en brændende fornemmelse hos linsebrugere. 92 Selv hos ikke-brugere forværrede anvendelse af skærmterminal symptomerne. Miljøer med klimaanlæg og opvarmning fremkaldte højere rater af symptomer blandt SCL-brugere sammenlignet med ikke-brugere. Endelig er forsøgsdeltagere blevet testet i et velkontrolleret ugunstigt miljø, mens de brugte deres sædvanlige linser, senofilcon A-linser og ingen linser. 90 Brug af senofilcon 37

8 INDHOLD XXXXX FAGLIGT A-linser, hvis personerne sad i et miljø med lav luftfugtighed og udførte visuelle opgaver, resulterede i bedre komfort sammenlignet med de sædvanlige linser eller slet ingen linser. Linsematerialet beskytter måske mod tåre break-up og de efterfølgende fornemmelser i hornhinden. 93 Konklusioner Denne gennemgang viser tørhed som det vigtigste aspekt ved kontaktlinserelateret ubehag, idet det er styrende for ophør med brug af kontaktlinser. Optikere bør vurdere brugere af bløde kontaktlinser med henblik på at skelne mellem sandsynlige problemkilder, der kan medføre symptomer på tørhed. Men de redskaber, der er til rådighed, hjælper kun, hvis optikeren aktivt udspørger kontaktlinsebrugerne om deres symptomer. Spørgeskemaer kan medvirke til at identificere dem, der kan have gavn af klinisk behandling. Hvis klinikeren holder sig ajour med forskningen, vil det øge uligheden for at forstå de mange underliggende faktorer, der kan styre symptomerne på tørhed, såsom patientens alder, medicin, brug af toriske linser, beskæftigelse, omfanget af computeranvendelse og udsættelse for vanskelige miljøer, og hjælpe til med at starte en drøftelse med patienten om, hvordan man kan forbedre kvaliteten af oplevelsen af at gå med kontaktlinser. Komfort er afhængig af den, der bruger linsen, og det er derfor vigtigere at tilpasse linsen til brugeren end at tilpasse brugeren til linsen. En differentialdiagnose skal omfatte en omhyggelig undersøgelse af tårerne, øjets overflade, øjenlåg, tarsalplader og meibomske kirtler til at hjælpe med at identificere kontaktlinsebrugere med fysiologiske problemer, der behøver aktiv behandling. Husk på, at mange brugere af bløde kontaktlinser, som har klager, ikke har nogen tydelige tegn, der står i forbindelse med tørhed. For brugere, der kan have haft reaktioner på linsevæsker, vil endagslinser kunne fjerne disse irritamenter. Nyligt udviklede produkter såsom forbedrede hydrogel og SiH-materialer samt linsevæsker øger sandsynligheden for, at brugeren opnår en god komfortstandard ved kontaktlinsebrug. Men samtidig lægger den måde vi bruger vores øjne på, det at vi stirrer i lange perioder på computere og mobilanordninger samt forværret indendørs luftkvalitet en ekstra byrde på øjets overflade. Disse modsatrettede kræfter gør, at udfordringen ved god komfort i forbindelse med bløde kontaktlinser forbliver et relevant emne for optikere. En fuldstændig referenceliste fås online på eller ved forespørgsel. Tak Denne artikel er baseret på en videnskabelig artikel, der er offentliggjort i Optician s søstertidsskrift, Contact Lens and Anterior Eye (Chalmers R. Overview of factors that affect comfort with modern soft contact lenses. CLAE (2013), org/ /j.clae ), med venlig tilladelse af Elsevier og British Contact Lens Association. Artiklen blev støttet af et uddannelsestilskud fra Johnson & Johnson Vision Care, en del af Johnson & Johnson Medical Ltd. Dr. Robin Chalmers er en uafhængig klinisk forsøgskonsulent og næstformand i American Academy of Optometry Research Committee. Artiklen er publiceret i Optician: Chalmers R. The current state of soft contact lens comfort. Optician (2014) 247, 6438 : FOS-workshop Tear Film and Ocular Surface Society offentliggjorde resultaterne fra sin International Workshop on Contact Lens Discomfort Report i et særnummer af Investigative Ophthalmology and Visual Science (Oktober 2013). Workshoppens formål var at: Udføre en evidensbaseret vurdering af kontaktlinseubehag (contact lens discomfort - CLD) Udvikle en nutidig forståelse af definitionen, klassifikationen, epidemiologien og neurobiologien ved CLD Undersøge den rolle, som kontaktlinsematerialer, design og behandling har i ætiologien for CLD Vurdere kontaktlinsers biokompatibilitet med tårefilm og øjets overflade Udvikle passende normer for forsøgsdesign, herunder resultatmål Udvikle anbefalinger til håndtering og behandling af CLD Workshoppen har givet en ny definition af CLD: CLD er en tilstand, der er karakteriseret ved episodiske eller vedvarende uønskede følelser i øjet, som er relateret til kontaktlinsebrug enten med eller uden synsforstyrrelser, som skyldes reduceret kompatibilitet mellem kontaktlinsen og øjets miljø, som kan medføre nedsat brugstid og ophør af kontaktlinsebrug. Workshoppen giver desuden en global konsensus om mange aspekter af CLD og en struktur fra fremtidige forsøg og kliniske aktiviteter. Idet den beskriver, hvad vi ved på nuværende tidspunkt, viser den også, at der stadig er mere, som kontaktlinseindustrien og forskerne endnu ikke helt forstår. Læs hele rapporten på eller Centrale punkter til anvendelse i praksis Brug spørgeskemaer til at fremdrage symptomer og vise problemer med de sædvanlige linser Undersøg tørhed og ubehag sidst på dagen Udspørg kontaktlinsebrugeren om arbejdsog fritidsmiljø, helbred og medicin Inkluder LIPCOF, LWE og MGD i kliniske observationer Giv symptomatiske brugere en ændring i materiale, design eller udskiftningsplan Vælg en kombination af linser og linsevæske, der virker godt for den enkelte kontaktlinsebruger Anbefal endagslinser til personer, der lider af allergi Husk, at ubehag og tørhed ikke kun rammer personer, der bruger kontaktlinser 38