Ektopi af første permanente molar i overkæben

Transkript

1 DKTE opgave 2008/2009. Marlene Lysgaard, Horsens kommune Lotte Eschen, Mariagerfjord kommune Sven Kreiborg, vejleder Ektopi af første permanente molar i overkæben forekomst, klassifikation, ætiologi og behandlingsovervejelser NR.11:NOVEMber:2009 NR.11:NOVEMBER:2009 Tandlægernes nye tidsskrift Indledning Ektopisk eruption af første permanente molar i overkæben (EEPM) er en lokal eruptionsforstyrrelse. EEPM opstår, når første permanente molar (M1sup) kommer i kontakt med anden primære molar (m2sup), apikalt for prominensen på distalfladen, og forårsager en atypisk resorption i dette område. Der skelnes mellem to typer af EEPM, nemlig den reversible type ( jump case ) og den irreversible type ( hold case ) (Fig. 1). I den reversible type frigør molaren sig selv og erupterer til normal position i tandbuen. I den irreversible type forbliver molaren i kontakt med den distale del af den anden primære molar i det cervicale område og erupterer ikke til normal position (Bjerklin & Kurol 1983). Figur 1. Diagnosen stilles bedst ud fra bitewings eller periapikale røntgenoptagelser inden eruption af første permanente molar (Barberia-Leache et al. 2005). Den irreversible type af EEPM medfører næsten altid tidligt tab af m2sup, hvilket igen fører til tab af plads i tandbuen og resulterer i malokklusion. EEPM kan derfor føre til, at der bliver indikation for ortodontisk behandling. Vi vil med opgaven foretage en litteraturgennemgang med beskrivelse af prævalens, ætiologi, behandlingsmuligheder og evt. senfølger af EEPM. Vi vil desuden udføre en retrospektiv undersøgelse af en population af patienter fra Horsens kommunale tandpleje for at belyse prævalensen af EEPM; herunder om EEPM var irreversibel eller reversibel, om den forekom unilateralt eller bilateralt, om diagnosen EEPM i de enkelte tilfælde udløste nogen form for behandling af selve tilstanden og om forløbet medførte, at der blev indikation for ortodontisk behandling. 8

2 Litteraturgennemgang Prævalens I litteraturen er prævalensen af EEPM beskrevet til at være mellem 2 % og 6 %; afhængig af den population der er blevet undersøgt (herunder forskelle i alder og cariesaktivitet). Bjerklin (1994) foretog en undersøgelse af 2903 svenske børn, hvor han fandt en prævalens af EEPM på 4,3 %; 59 % af tilfældene var af den reversible type og 41 % af den irreversible type. Kurol (1982) og Bjerklin (1994) viste, at EEPM forekom hyppigere hos søskende til børn, som allerede havde diagnosen EEPM end i resten af populationen. Prævalens for søskende til børn med EEPM var således 19,8 %, dvs. næsten fem gange større end for hele populationen (Bjeklin 1994). Blandt børn med læbe-ganespalte er der rapporteret en prævalens af EEPM på 25 % (Kurol & Bjerklin 1986); her fandtes en højere frekvens af den irreversible type (irreversibel type: 77,8 %; og reversibel type: 22,2 %) end blandt børn uden læbe-ganespalte (Bjerklin et al. 1992). Nogle undersøgelser har vist højere prævalens af EEPM hos drenge end hos piger, mens andre undersøgelser ikke tyder på en forskel mellem kønnene (Gungor & Altay 1998). Flere undersøgelser har vist, at børn med EEPM også har en signifikant højere prævalens af ektopi af permanente hjørnetænder i overkæben og infraokklusion af primære molarer (f.eks. Becktor et al. 2005). Ætiologi Årsagen til EEPM er ikke velkendt, men ætiologien formodes at være multifaktoriel. Det er i litteraturen beskrevet, at årsagen kan være utilstrækkelig tandbuelængde, mangel på vækst i den posteriore del af maxillen, anormal mesial angulering af anlægget til M1sup, tidligt frembrud af M1sup, stor størrelse af M1sup og/eller m2sup, morfologien af den distale bulbøse kontur af m2sup, posterior position af maxillen i forhold til fossa cranii anterior, diskrepans mellem knogle- og tandstørrelse og sidst, men ikke mindst arvelighed (Becktor et al. 2005). Behandlingsmuligheder I den reversible type af EEPM er behandling ikke nødvendig, hvis der ikke er symptomer, da M1sup selv kommer fri og bryder frem i okklusion. Den delvist resorberede m2sup kan bevares som pladsholder. Undersøgelser har vist at resorptionsprocessen i m2sup i de fleste tilfælde stoppes når M1sup er kommet fri. De fleste m2sup vil exfolieres til normalt tidspunkt trods udtalt resorption (Kurol & Bjerklin 1982). Den irreversible type af EEPM kræver som regel behandling, da tilstanden ellers ofte vil føre til pulpal inflammation af m2sup med smerter og/eller periapical absces, og der kan være risiko for retention af M1sup. Hvis der ikke er symptomer, og ektopien ikke er fremskreden, vælges først separationsbehandling enten med messingligatur eller separationsalastikker. Ulempen ved messingligaturen er, at man kan skabe pulpal inflammation, gingivalt traume, infektion og derved fremprovokere tab af m2sup. Derudover kræver behandlingen god patientkooperation. Separationsalastikker har de ulemper, at de kan tabes eller medføre smerte og gingival inflammation. Separation med en såkaldt de-impactor er også en mulighed. Man kan også vælge at beslibe den distale del af kronen på m2sup for at give M1sup mulighed for at eruptere fuldt ud. Ulempen ved denne behandling er, at M1sup kipper mesialt, og at man derved mister plads i tandbuen. Hvis der er udtalt resorption af m2sup, eller hvis anden behandling er mislykkedes, er ekstraktion af m2sup uundgåelig. I så fald skal efterfølgende indsættelse af en pladsholder overvejes. I tilfælde, hvor m2sup er mistet tidligt, kan det også vælges at distalføre M1 med et nakketræk. Hvis man vælger at ekstrahere m2sup som eneste behandling, vil M1sup kippe og rotere mesialt, og der mistes plads i tandbuen med udvikling af malokklusion, som kan medføre indikation for ortodontisk behandling (Bjerklin et al. 1995; Gungor & Altay 1998). Behandlingsovervejelser Før evt. behandling af EEPM iværksættes, er det vigtigt at afgøre om ektopien er reversibel eller irreversibel. Såfremt man er i tvivl, bør man se tiden an i 2-3 måneder, da evt. behandling af en reversibel ektopi kan medføre tidligt tab af en m2sup, som ellers kunne være bevaret indtil det normale exfoliationstidspunkt. I 7-års alderen vil M1sup i de fleste tilfælde af reversible ektopier have frigjort sig (Bjerklin & Kurol 1986). Ved den irreversible ektopi er det væsentligt, at man behandler hver kasus individuelt på basis af en langsigtet behandlingsplan udarbejdet i samarbejde med en specialtandlæge i ortodonti. Formål Vi vil undersøge prævalensen af reversibel og irreversibel EEPM i en population af børn født i 1993 fra Horsens» kommunale tandpleje. Desuden vil vi undersøge, hvor» 9

3 DSI TK2 More Intelligent Solutions Patientjournal til den kommunale tandpleje Aftale- og journalsystemet DSI TK2 er og bliver fortsat udviklet i tæt samarbejde med de kommunale tandplejer. Systemet lever dermed altid op til de krav, der stilles til kvalitet, effektivitet og smidighed. TK2 er udviklet i Microsoft.NET. Systemrapporter kan tilpasses og egne rapporter udvikles i f.eks. Crystal Report. TK2 kan afvikles på standalone PC'er eller i netværk, gerne i forbindelse med en Citrix løsning. Læs mere om TK2 på: eller ring på tlf DSI DATA A/S Kokkedal Industripark 2 DK-2980 Kokkedal Tel Fax info@dsidata.dk CVR

4 hyppigt EEPM forekommer unilateralt og bilateralt, hvor gamle patienterne var på diagnosetidspunktet, og om diagnosen EEPM udløste behandling. Ud fra ortodontivisitationen/ortodontijournalen vil vi registrere, om EEPM gav senfølger i form af malokklusion, og om dette i givet fald førte til indikation for ortodontisk behandling. Materiale og metoder Materiale Materialet udgjorde patienter født i 1993, som i dag er tilmeldt Horsens kommunale tandpleje. Der indgik 779 patienter i gruppen, hvoraf journaler på 8 patienter imidlertid ikke forelå, hvorfor de udgik af undersøgelsen. Undersøgelsen omfattede således i alt 771 patienter. Vi har valgt årgang 1993, da det gav mulighed for at foretage et retrospektivt studie af de ovennævnte forhold ud fra et eksisterende journalmateriale. Metoder Journalerne på de 771 patienter blev gennemgået. Kontinuationsteksten fra 1998 til 2002 blev gennemlæst, og hvis der var optaget røntgenbilleder blev de gennemset. I de tilfælde, hvor der var diagnosticeret EEPM, blev der taget stilling til, om ektopien var reversibel eller irreversibel, og det blev registreret, hvilken behandling/ikke behandling, der var blevet foretaget. Desuden blev det, ud fra ortodonti-stamkortet, registreret, om patienten havde udviklet malokklusion i det permanente tandsæt, som kunne relateres til EEPM, og om der som følge deraf var registreret, at der var indikation for ortodontisk behandling. Resultater Vi fandt i alt 10 patienter med EEPM i patientgruppen svarende til en prævalens på 1,3 %; 5 havde EEPM unilateralt og 5 havde EEPM bilateralt. Der var således i alt 15 tænder med EEPM. Heraf var 2 (13 %) af den reversible type, og 13 (87%) var af den irreversible type (se Tabel 1). Unilateral Bilateral I alt Reversibel Irreversibel Tænder i alt Tabel 1. Antal tænder (N) med ektopi opdelt efter type og om forekomsten var unilateral eller bilateral Af patienter med EEPM var der en ligelig kønsfordeling med 5 drenge og 5 piger. Den gennemsnitlige alder på diagnosetidspunktet var 7 år og 3 måneder for hele gruppen (se Tabel 2). N (antal) Alder ved diagnose * Drenge 5 7,4 (6,5-8,3) Piger 5 7,2 (6,10-7,10) Total 10 7,3 Tabel 2. Kønsfordeling og alder på diagnosetidspunktet. *Gennemsnitlig alder og range i år og antal måneder Vi fandt, at flere EEPM blev diagnosticeret pga. absces svarende til m2sup; enten ved den regelmæssige undersøgelse eller ved at forældrene henvendte sig. Vi fandt, at man i flere tilfælde valgte at ekstrahere m2sup med det samme eller kort tid efter, at diagnosen EEPM blev stillet. Kun i et enkelt tilfælde blev der indsat en pladsholder. I mange tilfælde med irreversibel ektopi valgte man ikke at gøre noget. Patienten blev typisk anmodet om at henvende sig, hvis der skulle opstå symptomer. I de to tilfælde, hvor der var reversibel ektopi valgte man ingen behandling. Der opstod malokklusion i form af krydsbid og/eller pladsmangel regio P2sup (anden permanente præmolar i overkæben) hos alle børn, hvor der var irreversibel ektopi, undtagen i det ene tilfælde, hvor der blev behandlet med pladsholder. Se Bilag 1. I 75 % af tilfældene med malokklusion var der blevet registreret indikation for ortodontisk behandling som følge af ektopien (behandlingsindikationen var trangstilling og/eller krydsbid regio P2sup) (se Tabel 3). Antal(N) Malokklusion** + Ortodon ti*** - Ortodonti + Tidlig beh.* Tidlig beh Total Tabel 3. Antal børn (N) med irreversibel ektopi opdelt efter +/- tidlig behandling, malokklusion og behov for ortodontisk behandling * Behandling på det tidspunkt ektopien opdages ** Malokklusion i form af pladsmangel og/eller krydsbid i regio P2sup. *** Ortodontisk behandling som kan relateres til ektopien I de to tilfælde af reversibel ektopi var der ingen malokklusion, der kunne henføres til EEPM.» 11

5 Ta på ferie med RUNA Rejseforsikring Verden LB KONCERNEN KON Gældende fra 1/ Tør du rejse uden? I tilfælde af alvorlig sygdom/hospitalsindlæggelse kontakt: I EU Uden for EU The Danish Health Security LB Group Alarm Tel Tel Fax Fax assist@lb.dk lbalarm@lb.dk Ved anden form for assistance kontakt LB Group Alarm. Rejseforsikring Verden Fra 1. januar 2008 ophørte det offentlige med at betale både hjemtransport ved sygdom eller tilskadekomst i Europa og lægebehandling i visse lande. Derfor har RUNA udvidet sin dækning på Rejseforsikring Verden inkl. Afbestillingsforsikring. Så hvis du har tegnet eller tegner RUNAs rejseforsikring, kan du roligt bestille din rejse. Police-nr.: Før afrejse dækkes bl.a.: Refusion af rejsens pris - hvis ferierejsen må aflyses på grund af f.eks. alvorlig akut sygdom. Bilferie - ved bilferie/individuel arrangeret rejse dækkes forudbetalte, ikke refunderbare udgifter til transport og ophold i relation til rejsen. Erstatningsbil ved bilferie - hvis din bil kaskoskades kort før ferien begynder. Under rejsen dækkes bl.a.: Erstatning for ødelagte feriedage - med indtil kr. pr. person. Sygdom og hjemtransport - i hele verden erstattes med indtil 5 mio. kr. pr. person. Dækning af selvrisiko - ved skade på lejet bil op til kr. Ved terroraktioner eller naturkatastrofer - dækkes udgifter i forbindelse med evakuering og krisehjælp. RUNAs Rejseforsikring Verden inkl. Afbestillingsforsikring dækker hele husstanden - året rundt. Forsikringen dækker alle ferie- og studierejser i hele verden - uden for Danmark i indtil 60 dage. Har du udeboende børn under 21 år, som bor alene, er de også omfattet af forsikringen. Du kan få mere at vide om RUNAs Rejseforsikring Verden på - her kan du bl.a. bestille forsikringen og læse forsikringsvilkårene. For at kunne bestille rejseforsikringen skal du have din Familiens Basisforsikring hos os. RUNA FORSIKRING A/S - Tlf.:

6 Diskussion Vi fandt i vores undersøgelse en prævalens af EEPM på 1,3 %, hvilket er noget lavere end den i litteraturen beskrevne prævalens på mellem 2-6 % (Kurol & Bjerklin 1986; Bjerklin 1994). Forklaringen på den lave prævalens i nærværende studie hænger formentlig sammen med, at vi har foretaget en retrospektiv undersøgelse, hvor vi er gået ud fra allerede eksisterende journalmateriale og røntgenoptagelser. Vi har derfor sandsynligvis klart underdiagnosticeret EEPM, da der ikke foreligger systematiske røntgenoptagelser, og da patienterne ikke er blevet indkaldt systematisk omkring frembrudstidspunktet for M1sup. Vi har modsat litteraturen (Kurol & Bjeklin 1986) fundet en hyppigere forekomst af den irreversible type af EEPM end af den reversible type. Dette hænger sammen med, at de reversible EEPM oftest ikke er klinisk synlige eller giver subjektive symptomer, og at der ikke foreligger systematiske røntgenoptagelser i det foreliggende materiale. Prævalensen for irreversibel EEPM var i vores undersøgelse 1,2 % mod 1,8% i litteraturen (Kurol & Bjerklin 1986). Mulige fejlkilder i diagnosticeringen af irreversibel EEPM er, at m2sup kan være fældet, inden diagnosen EEPM er stillet, og at tandlægen ikke har været opmærksom på EEPM problematikken. De irreversible EEPM kan også være blevet underdiagnosticeret pga. caries på distalfladen af m2sup. En anden fejlkilde i vores undersøgelse er også, at materialet stammer fra flere klinikker med mange forskellige behandlere med forskellig viden og erfaring med hensyn til diagnosticering af EEPM. Vi kender begge til eksempler på nyuddannede tandlæger eller privat praktiserende tandlæger, som ikke har rutinen i at diagnosticere EEPM og fejlagtigt diagnosticerer EEPM som caries distalt på m2sup. Tidlige kliniske tegn på EEPM kan være, at den distale cups på M1sup frembryder før den mesiale og desuden forsinket frembrud af M1sup; unilateralt eller bilateralt. Man bør derfor i disse tilfælde følge frembruddet af M1sup med røntgenoptagelser. Ud fra vores undersøgelse kan vi se, at man i tilfælde af irreversible EEPM oftest ikke foretog nogen form for behandling, men observerede eller hurtigt ekstraherede m2sup. Dette medførte, at patienterne udviklede malokklusion i form af trangstilling og/eller krydsbid regio P2sup og formentlig distal molarokklusion. Litteraturen beskriver, at man i ca. 7-års alderen kan vurdere, om EEPM er af den reversible type eller den irreversible type. Og i tilfælde af irreversibel EEPM bør man på dette tidspunkt udarbejde en individuel behandlingsplan (Bjerklin & Kurol 1986). Dette kunne være en god idé at udføre i praksis for at undgå malokklusion. Vi fandt, at man i det ene tilfælde hvor man ekstraherede m2sup og samtidigt isatte pladsholder undgik malokklusion som følge af ektopien. Selv om materialet er spinkelt, skal vi derfor anbefale, at vi, som behandlere, bør være mere opmærksomme på at diagnosticere EEPM tidligt; vi skal i de tilfælde, hvor vi er i tvivl om, hvorvidt ektopien er reversibel eller irreversibel observere tilstanden i 2-3 måneder. Behandling af en reversibel ektopi vil kunne medføre tidligt tab af en m2sup, som ellers ville kunne være bevaret til normalt fældningstidspunkt; hvis ektopien viser sig at være irreversibel er det derimod vigtigt at der laves en langsigtet behandlingsplan, som bør udarbejdes i samråd med en specialtandlæge i ortodonti. Afhængig af hvor fremskreden ektopien er, og om der er subjektive symptomer, kan man vælge at separationsbehandle med messingligatur eller separationsalastikker. Hvis ektopien er fremskreden eller anden behandling er mislykkedes, bør m2sup ekstraheres og man bør efter vores opfattelse indsætte en pladsholder. I tilfælde, hvor der er mistet meget plads pga. mesialiseringen af M1sup, bør man distalføre M1sup, f.eks. ved hjælp af et nakketræk. Ved at følge ovennævnte retningslinjer vil man i mange tilfælde af irreversibel EEPM formentlig kunne undgå unødig ortodontisk behandling pga. pladsmangel og/eller krydsbid i regio P2sup. Ifølge litteraturen skal vi i klinikken også være ekstra opmærksomme på søskende til børn med EEPM, da det er vist, at søskende til børn med EEPM har 5 gange så høj risiko for også at udvikle EEPM som andre børn (Kurol 1982; Bjerklin 1994). Vi skal også i klinikken tænke på, at EEPM kan være et tidligt tegn på, at patienten har en forøget risiko for ektopi af de permanente hjørnetænder i overkæben. Derfor skal vi være ekstra opmærksomme på frembruddet af disse tænder. Konklusion Vi kan konkludere, at korrekt og tidlig diagnostik af EEPM er væsentlig. I tilfælde hvor man er i tvivl om EEPM er reversibel og irreversibel bør observere tilstanden i 2-3 måneder. Ved reversible EEPM er det vigtigt ikke at udføre nogen form for behandling. I tilfælde af irreversibel EEPM bør man udarbejde en individuel behandlingsplan i samråd med en specialtandlæge i ortodonti. Hvis man ved de irreversible EEPM foretager en tidlig interceptiv behandling vil man formentlig i mange tilfælde kunne forebygge sekundær malokklusion med indikation for ortodontisk behandling.» 13

7 » Litteraturliste Barberia-Leache E, Suarez-Clúa MC, Saavedra-Ontiveros D. Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: characteristics and occurrence in growing children. Angle Orthod 2005; 75: Becktor KB, Steiniche K, Kjaer I. Association between ectopic eruption of maxillary canines end first molars. Eur J Orthod 2005; 27: Bjerklin K. Ectopic eruption of the maxillary first permanent. Swed Dent J Suppl 1994;100:1-66. Bjerklin K, Gleerup A, Kurol J. Long-term treatment effects in children with ectopic eruption of the maxillary first permanent molars. Eur J Orthod 1995;17: Bjerklin K, Kurol J. Prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. Swed Dent J 1981;5: Bjerklin K, Kurol. Ectopic eruption of maxillary first permanent molar: etiologic factors. Am J Orthod 1983;84: Mooney GC, Morgan AG, Rodd HD, North S. Ectopic eruption of first permanent molars: presenting features and associations. Eur Arch Paediatr Dent 2007;8: Bilag 1. Kasusbeskrivelser: 1. pige født 07/ henvender sig med hævelse af gingiva regio Røntgen viser ektopi +6. Aftalt tid til ekstraktion ekstraktion absces 05+ og 05+ ekstraheres Indikation for ortodontibehandling pga. pladsmangel. Non-ex behandling med lipbumber. 2. dreng født 01/ Henvender sig med absces 05+. Røntgen viser ektopi 6+. Der foretages ekstraktion Mor mistanke om absces +05. Røntgen viser ektopi +6. Det besluttes at bevare +05 længst muligt som pladsholder Ekstraktion +05 Indikation for ortodontibehandling pga. trangstilling regio 5+5. Non-ex beh med distalføring af 6+6 NR.11:NOVEMBER:2009 Tandlægernes nye tidsskrift Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod 1992;14: Chintakonon K, Boonpinon P. Ectopic eruption of the first permanent molars: prevalence and etiologic factors. Angle Orthod 1998;68: Gungor HC, Altay N. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars: treatment options and report of two cases. J Clin Pediatr Dent 1998; 22: Kurol J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars: familial tendencies. J Dent Child 1982;49:35-8. Kurol J, Bjerklin K. Resorption of maxillary second primary molars caused by ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: a longitudinal and histological stydy. J Dent Child 1982;4: Kurol J, Bjerklin K. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars: a review. ASDC J Dent Child 1986;53: dreng født 09/ journalføres som mesioverterede fri af 05+, +6 fanget under sidder som pladsholder Ikke tilbudt ortodontisk behandling. +5 erupteret palatinalt pga. pladsmangel hvilket resulterer i krydsbid +5/-5 4. pige født 04/ Der konstateres ektopi Røntgen +6. Ingen behandling. Beder mor ringe hvis problemer ekstraktion +05 Indikation for ortodontibehandling pga. pladsmangel. Exbehandling med ekstraktion af pige født 04/ Røntgenbillede af +6 fordi kronen var rød. Røntgen viser resorption af den distale rod på +05. Ingen behandling Ikke indikation for ortodonti-behandling. 6. pige født 03/ Journalført ektopi

8 Ekstraktion af Indikation for ortodonti-behandling. Ekstraktion af 5+5 som erupterer i ganen. 7. dreng født 06/ Journalført ektopi +6. Bedt henvende sig til ekstraktion ved symptomer Ekstraktion +05 Ikke tilbudt ortodonti-behandling. Krydsbid +5/ pige født 04/ Ektopi 6+ registreres Ekstraktion 05+ Indikation for ortodonti-behandling. Behandles for krydsbid 5+4,5. 9. dreng født 01/ Henvender sig med absces facialt for +05. Røntgen viser resorption Ekstraktion +05 og isættelse af pladsholder Fjernelse af pladsholder Ingen indikation for ortodonti-behandling. 10. dreng født 01/ Ektopi 6+6. Der tages OTP. Ingen behandling Ekstraktion 05+ (5+ tæt på frembrud) Indikation for ortodonti-behandling pga. pladsmangel Støtte fra TNL s forskningskonto 2009 Følgende ansøgere har opnået bevillinger fra TNL s forskningskonto 2009: Eva Fejerskov Lauridsen - kr Tandfolliklens betydning for eruptionsretningen Hans Gjørup - kr Morfologien af neurocranium og columna cervicalis ved hypofosfatæmisk rakitis Efterbevillinger: Mette Kit Borum m.fl. - kr seal-dk. Behandlingsstrategier for okklusal caries i det unge, permanente tandsæt (fremlæggelse af rapport på IAPD-konference 2009) Niels Kristian Mark - kr Effektstudie af professionel tandrengøring på skolebørn Kursuskalender tnt nr. 11 LIF-temadag 1. december 2009 i Odense Den 1. december 2009 afholder TNL LIF-temadag på Radisson SAS H.C. Andersen Hotel i Odense om kvalitetssikring og kvalitetsudvikling i kommunerne med hovedvægten på det kommunale sundhedsområde og specifikt den kommunale tandpleje. TNL s årsmøde 2010 Dato: april 2010 Sted: Hotel Nyborg Strand, 5800 Nyborg 15