Afsnittet er inspireret af Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram (foreløbig version 2010)

Transkript

1 Page 1 of 12 Migræne Oprettet: Afsnittet er inspireret af Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram (foreløbig version 2010) Basisoplysninger Definition Migræne er en primær, episodisk hovedpineforstyrrelse karakteriseret ved en kombination af neurologiske, gastrointestinale og autonome forandringer 1 Karakteristika Anfald med oftest unilateral hovedpine af pulserende karakter som varer 4-72 timer Ofte ledsaget af kvalme og opkastninger, foto- og fonofobi Sidelokalisation kan variere fra anfald til anfald Inddeles i migræne med og uden aura Mange migrænepatienter har også hovedpine af spændingstype Forekomst Prævalens Ca. 16% hos kvinder og 8% hos mænd 2 Livstidsprævalens af migræne er beregnet til ca. 18%, 25% for kvinder og 8% for mænd Højest prævalens hos kvinder ved 40 års alder Kan debutere allerede i småbørnsalder Aftagende prævalens efter 60 år Incidens Alder Højest incidens hos mænd i års alder (10 per 1000 personår) Højest incidens hos kvinder i års alder (19 per 1000 personår) Debut før 50 års alder i 90% af tilfældene, som regel før års alderen Før puberteten er prævalensen ca. 4%. Den øges frem til 40-års alderen og aftager derefter Migræne med aura udgør 10-20% Ætiologi og patogenese Ætiologi Migræne har en arvelig komponent % af patienter med migræne har førsteleds slægtninge med migræne Ved almindelige migræneformer er der ikke identificeret nogen entydig genetisk forklaring3 En sjælden variant er familiær hemiplegisk migræne, som har en dominant arvegang Migræne synes at være en sygdom i hjernen og ikke primært i blodkar 5 Migræne og østrogen (Ia) 6 Migræne er 3 gange hyppigere blandt fertile kvinder sammenlignet med mænd, og forekomsten af migræne ændres i forbindelse med hormonale ændringer ved for eksempel graviditet og menopause Under svangerskab oplever 70% reduktion i antal migræneanfald Patofysiologi Hovedpinen skyldes smerte medieret via smertereceptorer i meninges og kar Der menes at være centrale forandringer i smertebehandling/perception Aura ser ud til at skyldes en såkaldt "spreading depression" hen over hjernen

2 Page 2 of 12 Migræne uden aura har normal blodgennemstrømning både før og under anfaldet Migræne med aura har nedsat blodgennemstrømning både før og under anfaldet 7 Disponerende faktorer ICPC-2 ICD-10 Familieanamnese Hormoner Risikoen er ca. 50% øget 8 Migræne er ofte relateret til menstruationscyklus og menopause Migræne bedres hos 70% under svangerskab P-piller forværrer migræne hos ca. 30%, forbedrer migræne hos ca. 5% og medfører ingen ændring hos resten 9 Udløsende faktorer: Alkohol Madvarer som chokolade, citrusfrugter, ost, rødvin Sult Søvnmangel Stærke sanseindtryk Stress Hvile efter stress Menstruation Psykiske lidelser Migræne forekommer ofte sammen med stemningssygdomme og angstlidelser 10 N89 Migræne G43 Migræne G430 Migræne uden aura G431 Migræne m aura G432 Status migrainosus G433 Migræne m komplikation G438 Anden form for migræne G439 Migræne UNS Diagnose - brug diagnostisk hovedpinedagbog Diagnostiske kriterier Typisk sygehistorie og normal organ/neurologisk status alternativt mistanke om patologi udelukket med sufficient undersøgelse International hovedpine klassifikation 11 International hovedpine klassifikation11 Migræne uden aura Diagnosen forudsætter mindst fem anfald som opfylder følgende kriterier A. Hovedpineanfaldene varer mellem 4 og 72 timer B. Hovedpinen har mindst to af følgende karakteristika: Ensidig lokalisation Pulserende kvalitet Moderat eller stærk intensitet (hæmmer eller forhindrer normal daglig aktivitet) Forværres ved fysisk aktivitet som trappegang C. Hovedpinen er ledsaget af mindst en af følgende: Kvalme og/eller opkast Lyd- og lysskyhed D. Anden årsag til hovedpinen er udelukket med adækvate undersøgelser

3 Page 3 of 12 Migræne med aura (tidligere kaldt klassisk migræne) Typisk aura med migræne Diagnosen forudsætter mindst to anfald som tilfredsstiller kriterierne for migræne uden aura, og hovedpine følger aura indenfor 60 minutter: Aura består af mindst en af følgende, men ingen muskelsvaghed: Reversible visuelle symptomer med positive fænomener (f.eks. lysglimt eller linjer) og/eller negative fænomener (f.eks. bortfald af synsfelt) Reversible sensoriske symptomer med positive fænomener (f.eks. paræstesier) og/eller negative fænomener (f.eks. følelsesløshed) Reversible sprogforstyrrelser Aura ledsaget af mindst to af følgende: Andre typer migræne Typisk aura uden hovedpine Homonyme visuelle symptomer og/eller unilaterale sensoriske symptomer Mindst et aura symptom udvikles gradvis over mindst 5 minutter, og/eller flere aura symptomer som følger i rækkefølge udvikles over mindst 5 min. Hvert symptom varer mindst 5 og højst 60 minutter Diagnosen forudsætter mindst to anfald som tilfredsstiller følgende Aura består af mindst en af følgende, men ingen muskelsvaghed eller sprogforstyrrelse: Reversible visuelle symptomer med positive fænomener (f.eks. lysglimt eller linjer) og/eller negative fænomener (f.eks. bortfald af synsfelt) Reversible sensoriske symptomer med positive fænomener (f.eks. paræstesier) og/eller negative fænomener (f.eks. følelsesløshed) Aura ledsaget med mindst to af følgende: Homonyme visuelle symptomer og/eller unilateral sensoriske symptomer Mindst et aura symptom udvikles gradvis over mindst 5 minutter og/eller flere aura symptomer som følger i rækkefølge udvikles over mindst 5 min. Hvert symptom varer mindst 5 og højst 60 minutter Familiær hemiplegisk migræne (FHM) Migræne med aura inkluderet hemiparese og hvor mindst en førsteleds slægtning har identiske anfald. Sporadisk hemiplegisk migræne Migræne med aura inkluderet hemiparese, men ingen førstegrads slægtning har identiske anfald Komplikationer ved migræne Kronisk migræne Migræne med mindst 15 dages hovedpine per måned de sidste 3 mnd, uden medicinoverforbrug Status migrænosus Migræne anfald som varer ud over 72 timer Persisterende aura uden infarkt Aura symptomer som vedvarer ud over en uge uden påvisbare infarkter ved neuroradiologisk undersøgelse Migrænøst infarkt En eller flere aura symptomer associeret med hjerneinfarkt påvist ved neuroradiologisk undersøgelse Differentialdiagnoser Hovedpine af spændingstype Klyngehovedpine Hjernesvulst Sygehistorie Ofte positiv familieanamnese Hovedpineanfald som varer mellem 4 og 72 timer med eller uden aura Der skelnes mellem forskellige migrænevarianter - se diagnostiske kriterier Typisk forløb 1. Forvarsel 20-60% mærker forvarsler timer til dage, før hovedpinen sætter ind Kan være psykiske, neurologiske, konstitutionelle eller autonome - f.eks. depression, kognitiv dysfunktion, glubende appetit 12 Hyppigste symptomer er udmattelse, vanskelighed ved at koncentrere sig og stiv nakke 13

4 Page 4 of Aura Jfr. nedenfor Hovedpine Restitueringsfasen Træt, tom, irritabel eller sløv Koncentrationsevnen kan være nedsat, der kan være ømhed i hårbunden og humørændringer Aura Smerten kan skifte side fra gang til gang eller i løbet af et anfald Smerterne forhindrer dagligdags gøremål Mellem anfaldene er patienten smertefri Fokale neurologiske symptomer som forudgår, ledsager eller (sjældent) efterfølger et anfald Tid Aura udvikles almindeligvis i løbet af 5-20 minutter og hvert aurasymptom varer mindre end 60 minutter Den gradvise indsætten adskiller aura fra apopleksi Aurafasen kommer oftest umiddelbart før hovedpinen, men der kan være interval på op til 60 minutter Auratyper Visuel, sensorisk eller motorisk og kan involvere tale- eller hjernestammeforstyrrelser11 - en patient kan have flere auratyper Visuel aura Er almindeligst, særlig flimmerskotomer Det typiske er blinkende lys, sorte pletter eller zikzak linjer i et eller begge synsfelter Synsfeltet kan blive uklart eller forsvinde Sensorisk Typisk énsidig følelsesløshed i ansigt/tunge eller hånd/arm 14 Motorisk Sjældnere auraformer er ensidige pareser, forbigående afasi, og/eller kognitive udfald 15 Hjernestamme Ved basilarismigræne kommer symptomer fra hjernestammen (dysartri, svimmelhed, ataksi, etc.) Aura kan også optræde uden hovedpine Hovedpine Ensidig lokalisation (10% dobbeltsidig), moderat til kraftig intensitet, pulserende kvalitet (85%) 16, forværring ved fysisk aktivitet og ledsaget med kvalme (90%) eller opkastninger (30%) 17, lysskyhed og lydskyhed Smerten kan være på begge sider (10-40%) eller starte på den ene side og så blive generel1 Den varer i 4-72 timer hos voksne og 1-72 timer hos børn Sensorisk hypersensitivitet gør at patienten søger til er mørkt, stille rum17 Ledsagende nakkesmerter forekommer hos 75% 18 Følgende kan forekomme: Sløret syn, tæt næse, anoreksi, sult, tenesmer, diaré, mavesmerter, polyuri, ansigtsbleghed, varme- eller kuldefølelse, sved Følgende er almindeligt: depression, udmattelse, angst, nervøsitet, irritabilitet og svækket koncentrationsevne Kliniske fund Mellem anfald er det almindeligvis ingen kliniske fund Under anfald kan man finde pulserende temporalis arterier og prominerende vener i pande-tinding regionen Supplerende undersøgelser i almen praksis Diagnostisk hovedpinedagbog - kan hentes fra Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside Andre undersøgelser Neuroradiologiske og neurofysiologiske undersøgelser har ingen diagnostisk værdi, hvis der ikke er tegn til epileptiske anfald eller andre fokalneurologiske udfald Supplerende undersøgelser er indiceret ved ændring af anfald og anfaldsmønster, eller når der foreligger tegn på neurologisk sygdom. Hvornår skal patienten henvises? Ved utilfredsstillende effekt af behandling Patienter med atypiske eller særlig hyppige anfald

5 Page 5 of 12 Overvej henvisning hvis: Debut af hovedpine 10< eller >40 år eller med komorbiditet, der kan give sekundær behandlingskrævende hovedpine (for eksempel cancer) Aura uden efterfølgende hovedpine Aura varende over en time eller med motorisk affektion Akut eller subakut stærk hovedpine og progressiv forværring i løbet af dage eller uger Forandring i hovedpinens karakter eller betydelig øgning i anfaldsfrekvens Hovedpine associeret med fokalneurologiske fund, papilødem, adfærdsændring eller forandret bevidsthedstilstand, feber eller andre tegn på alvorlig sygdom Tordenskraldshovedpine Behandling Behandlingsmål Anfaldskupering Forebyggelse af anfald Generelt om behandlingen Akutbehandling Forsøg at behandle 3 anfald før næste trin Trin 1: Enkle analgetika (ASA (ikke børn), ibumetin, paracetamol) eventuelt kombineret med kvalmestillende 19, 20. Må højst anvendes 14 dage månedligt. Trin 2: Triptaner (obs kontraindikationer) Kan gentages én gang ved recidiv anfald Højst 9 dage månedligt Triptaner er ikke vist effektive til børn under 12 år Trin 3: For recidiverende langvarige anfald, eller anfald efter vellykket behandling med triptaner, vurder kombination triptan + naproxen Hos børn Bør man holde sig til ibuprofen Som 2. valg hos barn er der bedst dokumentation for sumatripan nasal Alle typer behandling kan svigte nogen gange Vurder risiko for at udvikle medicinudløst hovedpine Migrænebehandling ved graviditet og amming 21 Under graviditet fortrinsvis ikke-medikamentelle tiltag Sumatriptan kan anvendes med visse forbehold (se Dansk Hovedpine Selskabs vejledning). Forebyggende migrænemedicin bør seponeres før graviditet. Propranolol kan dog eventuelt bruges Forebyggende behandling Anfaldsprofylakse overvejes ved to eller flere anfald per måned eller meget belastende anfald Hvad kan patienten selv gøre? Undgå udløsende faktorer Hvile i mørkt, stille rum under anfald Kolde omslag eller isposer på panden hvis det lindrer Medikamenter, akutte anfald 1. valg - ASA, ibumetin, alternativt paracetamol Analgetikum alene eller i kombination med antiemetikum 22 Acetylsalisylsyre 23 Voksne: 1 g indtil 4 gange daglig. Undgå ASA hos børn NSAID

6 Page 6 of 12 F.eks. ibumetin 24 (Ib) Voksne mg ved start af anfald. Hvis nødvendig supplere med 400 mg efter en time Stikpiller foretrækkes hos patienter med kvalme og opkast Diclofenac: 50 mg tidlig i anfald, evt. suppleret med 50 mg x 1-2 i løbet af første døgn Paracetamol23 Voksne: 1 g indtil 4 gange daglig Børn mg/kg 4 gange daglig Stikpiller foretrækkes hos patienter med kvalme og opkast. Antiemetikum F.eks. metoklopramid, kan øge optaget af analgetika 25 Kan gentages og kombineres med analgetika Hos børn vil antiemetika ofte forstærke effekten af kvalmestillende 2. valg-triptaner - selektive 5-HT 1 receptoragonister Hvornår? Hvis trin 1. ikke har effekt på 3 anfald Om mulig bør triptaner indtages, mens hovedpinen stadig er mild. Triptaner bør ikke gives i aurafasen, da de ikke er effektive her Ved kvalme og opkast antiemitika eller parenteral triptan Præparater Mange forskellige Næsespray, subkutan injektion eller stikpiller er bedst ved udtalt kvalme og opkastninger Injektion giver hurtigst indsættende effekt, men bortset fra subkutant sumatriptan er den meget tidlige terapeutiske gevinst for disse triptaner relativt beskeden, <10% 26 Intranasal sumatriptan har effekt efter 15 minutter, mens mg sumatriptan, 10 mg rizatriptan, 12,5 mg almotriptan og 40 mg eletriptan har effekt efter 30 minutter22 Effekt Almindeligvis hurtigt indsættende effekt. De er effektive, når de tages et stykke tid inde i anfaldet. Ingen effekt taget i aurafasen To timer efter peroralt indtag af triptaner har ca % opnået smertelindring, og 20-40% er smertefrie 27 (Ia) Mange får recidivanfald efter behandlingen Hvis der ikke er effekt af en dose triptan forsøgt ved tre anfald, bør dosen om mulig øges, en anden administrationsform forsøges, eller forsøges med et andet triptan. Evt. give kombination triptan + NSAID 28 Generelt er der små forskelle mellem de forskellige triptaner 29 Bivirkninger Ofte milde og forbigående: trykken for brystet, følelsesløshed og varmefølelse i hovedet, kvalme, svimmelhed, tyngdefornemmelse, følelsesløshed, asthenia, somnolens, "throat tightness" Forsigtighed Bør ikke tages mere end 9 dage pr måned pga. faren for at udvikle medicinudløst hovedpine 30 Skal ikke bruges ved koronarsygdom, ukontrolleret hypertension, perifer karsygdom, alvorlig nyre- eller leversygdom Bør generelt ikke gives til børn eller ældre over 65 år Brug under svangerskab frarådes og brug under amning anbefales ikke Må ikke kombineres med ergotamin Kan bruges sammen med SSRI, men vær opmærksom på serotonergt syndrom (ingen videnskabelig dokumentation for interaktion)22 Kontraindiceret Ved hemiplegisk, basilaris og opthalmoplegisk migræne Dosering voksne over 18 år Sumatripantbl. 50 mg/100 mg: 50 mg til 100 mg p.o., maksimalt 300 mg/24 timer, med minimum to timer mellem doserne Sumatriptan nasal spray 20 mg/dose 10 mg kan være tilstrækkeligt for enkelte. Maksimal døgndose 40 mg. Minimum to timer mellem doserne Sumatriptan subkutan injektion, 6 mg/inj: Maksimal døgndose 12 mg/24 timer, minimum 1 time mellem doserne

7 Page 7 of 12 Zolmitriptan tbl. 2,5 mg/5 mg 2,5-5 mg p.o., maksimalt 10 mg/døgn, med minimum to timer mellem doserne Naratriptan tbl. 2,5 mg 1 tbl. ved anfald, kan gentages efter min. 4 timer. Maks døgndose 2 tbl. Rizatriptan tbl.5 mg/10 mg, smeltetablet 10 mg 5-10 mg p.o., kan gentages efter to timer. Maks døgndose 20 mg Almotriptan tbl 12,5 mg 3. valg - triptan + NSAID20 Anbefalet dose er 12,5 mg. Yderligere 1 dose kan gives, hvis symptomerne dukker op igen inden 24 timer, der skal gå mindst 2 timer mellem doserne Sumatriptan næsespray er godkendt til brug hos børn år Ved recidiverende langvarige anfald, eller ved recidiv efter vellykket behandling med triptan: Vurder triptan + NSAID (sumatripan mg + naproxen 500 mg) 4. valg - ergotaminer (specialistbehandling) Effekt Generelt bedre effekt sammenlignet med placebo, men dårligere effekt end triptaner24 Bivirkninger Ofte kombinationspræparater med øget bivirknings- og afhængighedspotentiale, og risiko for udvikling af medicinudløst hovedpine Bør derfor ikke bruges mere end 8 dage pr måned Dosering 1-2 mg, maksimal døgndosis 6 mg Bivirkninger er almindelige Hyppigst kvalme og døsighed, men andre mere alvorlige bivirkninger forekommer også, som vasokonstriktive (kolde hænder og fødder, smerter og paræstesier i ekstremiteter) Forholdsregler Komorbiditet10 Må ikke kombineres med triptaner Må ikke bruges ved koronarsygdom, ukontrolleret hypertension, perifer karsygdom, alvorlig nyre- eller leversygdom Må ikke bruges under svangerskab og amning Nogle antidepressiva, særligt amitriptylin, har forebyggende effekt ved migræne Valproat har effekt på migræne, panikangst og stemningssymptomer Migræne hos gravide 70% får færre anfald under graviditet Akutte anfald: Paracetamol er første valg Generelt anses triptan og ergotamin for kontraindiceret. Sumatriptan kan dog anvendes med visse forbehold (Se Dansk Hovedpine Selskabs vejledning) Forebyggende behandling Generelt anbefales at afslutte forebyggende behandling ved svangerskabets start, fordi migræne oftest aftager under graviditet Hvis der alligevel bliver behov for profylakse, ser det ud til, at propranolol er effektivt og sikkert, mens der mangler sikkerhedsdata for øvrige profylaktiske medikamenter Anden behandling Akupunktur? Effekt ved migræne er ikke tilstrækkelig dokumenteret Var ikke bedre end sham-akupunktur i et studie (Ib) 31 I en anden studie (Ib) af kronisk hovedpine (hvor de fleste havde migræne), førte akupunktur til vedvarende, klinisk nyttig bedring for patienter i almen praksis 32 Adfærdsterapi Kan omfatte afslapningsøvelser, biofeedback, stresshåndtering og kognitiv adfærdsterapi alene eller i kombination

8 Page 8 of 12 Flere metaanalyser viser, at en sådan behandling kan reducere migræne med 32-49% sammenlignet med ingen behandling (Ia) 33, 34, 35 Også sammenligninger med medikamentel behandling viser gennemgående god effekt af adfærdsterapi ved migræne (Ia) 36, 37, 38, 39, 40 Forebyggende behandling Undgå udløsende faktorer Almindeligste faktorer/årsager Stress Afslapning efter stress Uregelmæssig søvn og måltider Kostfaktorer Medikamentel profylakse overvejes ved To eller flere anfald om måneden Særligt langtrukne eller invaliderende anfald Ved dårlig respons på anfaldsbehandling Effekt 2/3 af patienterne vil opnå en 50% reduktion i hyppigheden af hovedpine med de fleste forebyggende medikamenter 41 Medikamentel profylakse med betablokkere Brug hovedpinekalender for at monitorere effekt Betablokkere førstevalg hvis der ikke foreligger kontraindikationer Dokumentation for effekt af propranolol, metoprolol, timolol og atenolol 42 Dosering f.eks. propranolol mg daglig Behandlingsforslag Start med små doser og øg langsomt Den forebyggende effekt kommer gradvist. Vurder effekt efter 2-3 måneder, skift behandling ved manglende virkning Efter 6 måneder kan man forsøge gradvis at seponere en vellykket profylaktisk behandling Hos børn og unge Betablokker førstevalg ved behov for profylakse hos børn og unge Efter vægt Gradvis optrapning til mindste effektive dose, behandle i 2-3 mnd Brug anfaldskalender for at registrere effekt Medikamentel profylakse med antiepileptika Antiepileptika er som gruppe mere effektiv end placebo til at forebygge migræne (Ia) 43 og synes at reducere hyppighed og intensitet af migræne med ca. 40% 44, som tilsvarer andre migræneforebyggende midler Valproat mg retard præparat som éngangsdosering til natten Topiramat mg (200 mg) som togangsdosering Overvej bivirkningsprofil - Valproat for eksempel ikke hensigtsmæssig til kvinder grundet høj teratogenicitetspotentiale, vægtøgning mm Medikamentel profylakse med calcium kanal blokker Flunarizin 10 mg x 1, ældre halv dosis 45 Effekt som betablokker, men flere bivirkninger Andre medikamenter Naproxen doseres som 500 mg x 2 i kortere perioder Candesartan 46 Relativ få bivirkninger 8 mg x 1 i en uge herefter 16 mg x 1, evt. stigende til mg/døgn Amitriptylin samtidig hyppig spændingshovedpine 47 Amitriptylin mg til natten

9 Page 9 of 12 Forløb, komplikationer og prognose Komplikationer Medicinoverforbrug Status migrænosus Anfald af længere varighed end 72 timer Cerebralt infarkt Er vist at forekomme lidt hyppigere blandt migrænepatienter (III) 48. Relativ risiko var 1,8 ved migræne uden aura, 2,3 ved migræne med aura og 8,7 blandt kvinder med migræne som bruger østrogenholdige p-piller Antikonception med systemisk østrogen foreslås derfor så vidt muligt undgået En prospektiv undersøgelse konkluderer, at der er beskedent øget risiko for kvinder med aura, men ikke øget risiko for kvinder uden aura 49 Kardiovaskulær sygdom Et opfølgningsstudie af kvinder med migræne med aura fandt aldersjusteret hasardratio på 1,8-1,9-1,8 for henholdsvis AMI, iskæmisk apopleksi og iskæmisk kardiovaskulær død 50 Beregnet 18 ekstra kardiovaskulære hændelser per kvinder med migræne med aura per år Man skal derfor være opmærksom på intervention overfor andre risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom Prognose Migræne uden aura giver langt hyppigere anfald end migræne med aura Mange kvinder oplever, at migrænen bliver mindre generende eller forsvinder helt efter menopause Mange mænd oplever også en bedring i ældre år Patientinformation Hvad du bør informere patienten om Grundig information om sygdommens godartede natur Hvad findes af skriftlig patientinformation Migræne, oversigt Migræne, oversigt Migræne, symptomer Migræne, behandling Kvinder og migræne Hovedpinekalender Animation Migræne Patientorganisationer Migræne og hovedpineforeningen, Toftehøj 90, 6470 Sydals, Danmark, / Opfølgning Hvad bør man kontrollere Funktionsevne i job og hjemme Medicinforbrug Informere om nye behandlingsmuligheder Illustrationer Plancher eller tegninger Migræne udbredelse, sidebillede Hjerne, funktionelle områder

10 Page 10 of 12 Undervisning Om migræne Kilder Referencer Silberstein SD. Migraine. Lancet 2004; 363: Hagen K, Zwart J-A, Vatten L, Stovner LJ, Bovim G. Prevalence of migraine and non-migrainous headache. Head-HUNT - a large population based study. Cephalalgia 2000; 20: Hagen K. Genetiske aspekter ved migrene. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: Alstadhaug KB, Salvesen R. Migrenesmerte - mekanismer og konsekvenser for behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: Salvesen R. Nyere synspunkter på etiologi og patofysiologi ved migrene. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: Brandes JL. The influence of estrogen on migraine. JAMA 2006; 295: Olesen J, Larsen B, Lauritzen M. Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of RCBF in classic migraine. Ann Neurol 1981; 9: Stewart W, Staffa J, Lipton R, Ottmann R. Familial risk of migraine: a population based study. Ann Neurol 1997; 41: Aegidius K, Zwart JA, Hagen K, Schei B, Stovner LJ.. Oral contraceptives and increased headache prevalence: the Head-HUNT Study. Neurology 2006; 66: Fasmer OB, Oedegaard KJ. Migrene og psykiske lidelser. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: Headache Classification Committee. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004; 24: Silberstein SD, Young WB. Migraine aura and prodrome. Semin Neurol 1995; 45: Giffin NJ, Ruggiero L, Lipton RB, et al. A novel approach to the study of premonitory symptoms in migraine using an electronic diary. Neurology 2003; 60: Silberstein SD, Lipton RB. Overview of diagnosis and treatment of migraine. Neurology 1994; 44: Thomsen LL, Eriksen MK, Roemer SF, Anderson I, Olesen J, Russell MB. A population-based study of familial hemiplegic migraine suggests revised diagnostic criteria. Brain 2002; 125: Stewart WF, Schechter A, Lipton RB. Migraine heterogeneity: disability, pain intensity, attack frequency, and duration. Neurology 1994; 44 :(suppl) S Silberstein SD. Migraine symptoms: results of a survey of self-reported migraineurs. Headache 1995; 35: Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache: an assessment of challenges in diagnosis. Neurology 2002; 58(suppl 6): S Matchar DB, Young WB, Rosenberg JA, et al. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management of acute attacks (accessed April 25, 2000). Duncan CW, Watson DPB, Stein A, et al. Diagnosis and management of headache in adults; summary of SIGN guideline. BMJ 2008; 337: a2329. Hagen K, Stovner LJ. Migrenebehandling ved graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: Tfelt-Hansen P, Iversen HK. Triptaner i migrænebehandlingen. Ugeskr Læger 2006; 168: Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, Saper J, Silberstein S, Sheftell F. Efficacy and safety of the nonprescription combination of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating headache pain of an acute migraine attack: three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch Neurol 1998; 55: Morillo L. Migraine headache. Clin Evid 2001; 6: Tfelt-Hansen P, Olesen J. Increasing the effect of triptans in migraine. Lancet 2006; 368: Tfelt-Hansen P, De Vries P, Saxena PR. Triptans in migraine. Drugs 2000; 60: Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001; 358:

11 Page 11 of Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA 2007; 297: Salvesen R. Valg av triptan ved migrene. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: Gaist D. Use and overuse of sumatriptan. Cephalalgia 1999; 19: Linde K, Streng A, Jurgens S, et al. Acupuncture for patients with migraine: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: Vickers AJ, Rees RW, Zollman CE, et al. Acupuncture for chronic headache in primary care: large, pragmatic, randomised trial. BMJ 2004; 328: 744. Agency for Health Care Policy and Research, Duke University, Center for Clinical Health Policy Research. Behavioral and physical treatments for migraine headache, technical review 2.2. Rockville, Md.: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Andrasik F. What does the evidence show? Efficacy of behavioural treatments for recurrent headaches in adults. Neurol Sci 2007; 28(suppl 2): Blanchard EB, Andrasik F, Ahles TA, Teders SJ, O'Keefe D. Migraine and tension-type headache: a meta- analytic review. Behav Ther 1980; 11: Holroyd KA, Penzien DB. Pharmacological versus non-pharmacological prophylaxis of recurrent migraine headache: a meta-analytic review of clinical trials. Pain 1990; 42: Holroyd KA, Penzien DB, Cordingley GE. Propranolol in the management of recurrent migraine: a meta-analytic review. Headache 1991; 31: Campbell JK, Penzien DB, Wall EM, for the U.S. Headache Consortium. Evidence-based guidelines for migraine headache: behavioral and physical treatments. Accessed May 18, 2007, at: Hermann C, Blanchard EB. Biofeedback in the treatment of headache and other childhood pain. Appl Psychophysiol Biofeedback 2002; 27: Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55: Silberstein SD, Goadsby PJ. Migraine: preventative treatment. Cephalalgia 2002; 22: Kangasniemi P, Hedman C. Metoprolol and propranolol in the prophylactic treatment of classical and common migraine. A double-blind study.. Cephalalgia 1984; 4: Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD Brandes JL, Saper JR, Diamond M, et al. Topiramate for migraine prevention: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: Sørensen PS, Larsen BH, Rasmussen MJ, Kinge E, Iversen H, Alslev T, Nøhr P, Pedersen KK, Schrøder P, Lademann A, et al.. Flunarizine versus metoprolol in migraine prophylaxis: a double-blind, randomized parallel group study of efficacy and tolerability. Headache 1991; 31(10): Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: Ramadan NM, Schultz LL, Gikey SJ. Migraine prophylactic drugs: proof of efficacy, utlilization and cost. Cephalalgia 1997; 17: Etminan M, Takkouche B, Isorna F, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005; 330: Kurth T, Gaziano JM, Cook NR, et al. Migraine and risk of cardiovascular disease in women. JAMA 2006; 296: Kurth T, Schurks M, Logroscino G et al. Migraine, vascular risk, and cardiovascular events in women: prospective cohort study. BMJ 2008; 337: a636. Adams R D, Victor M, Ropper AH (eds). Principles of Neurology, McGraw-Hill Inc., 1997 The International Classification of Headache Disorders. 2nd Edition. Cephalalgiaa 2004; (Suppl 1); 24: Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003 Lance JW. Mechanisms and Management of Headache, Oxford: Butterworth-Heineman Ltd, 1993 Salvesen R. Medikamentell behandling av migreneanfall. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: Stovner LJ. Diagnostikk og behandling av hodepine. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115:

12 Page 12 of 12 Fagmedarbejdere Nanna Witting, afdelingslæge, ph.d., Neurologisk Klinik, Rigshopspitalet Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk, Espen Dietrichs, professor og avdelingsoverlege, Universitetet i Oslo og Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisknaturvitenskapelige universitet, Trondheim John-Anker Zwart, lege - stipendiat, Det medisinske fakultet, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim Oprettet: