Hovedpinebehandling i Danmark Migræne

Transkript

1 Hovedpinebehandling i Danmark Migræne Lars Bendtsen, overlæge, Ph.D., dr.med. Dansk Hovedpinecenter Neurologisk Klinik, Rigshospitalet Glostrup Lægedage, 10. november 2015

2 Disclosures Honoraria for lectures from Allergan Advisory board for Convergence

3

4 Henvisningsprocedure Egen læge Neurolog/specialafdeling Tilfredshed Svær behandlelig/sjælden hovedpine Dansk Hovedpinecenter

5 Dansk Hovedpinecenter Indviet 2001 Tværfagligt smerte- og hovedpinecenter Fokus på de svære og sjældne hovedpinetyper og ansigtssmerter Nationalt behandlings- og forskningscenter voksne, nye patienter per år patienter i behandling per år kontakter (9.749 ambulante besøg telekonsultationer) per år

6 Dansk Hovedpinecenter Personale 7 neurologer (alle deltid), 1 teamleder, 4 sygeplejersker, 3 psykologer, 3 fysioterapeuter, 8 sekretærer, 1 psykiater (deltid) og 1 tandlæge (deltid) Samarbejde med Neurokirurg Gynækolog Anæstesiolog

7 DANISH HEADACHE CENTER EPIDEMIOLOGY One-year period prevalence CLUSTER HEADACHE 0.14% TENSION-TYPE HEADACHE 74% MIGRAINE 10% Rasmussen et al. 1991

8 Danish Headache Centre Relative frequencies of diagnostic categories in % 5%6% 6% Migraine 40% 8% Medication-overuse headache Tension-type headache 14% 24% 16% Cluster headache Trigeminal neuralgia Atypical facial pain Idiopathic intracranial hypertension

9 DANISH HEADACHE CENTER RELEVANCE OF HEADACHE MANAGEMENT 43 million Migraine sufferers in EU and annual cost: million WHO: Migraine no.7 of most costly diseases, Headache in total no.3 Most frequent neurological disorder Can be challenging but also very rewarding to treat Unmet need for organization, education and better treatment

10 DANISH HEADACHE CENTER International Headache Classification, (ICHD-3 beta) (Cephalalgia 2013;33: ) ICHD-3 beta 14 sub-groups Group 1-4 Primary headaches Group 5 12 Secondary headaches Group Cranial neuralgias, etc Migraine, TTH, cluster headache and other primary headaches Medication, trauma, stroke, neoplastic and systemic disorders Trigeminal neuralgia, other cranial neuralgia and facial pain disorders

11 Sygehistorie 1 43-årig kvinde, 4 langvarige anfald af hovedpine hver måned Hvad fejler patienten?

12 Typiske kliniske karakteristika Spændingshovedpine vs. migræne Hvp.type Spændingshvp. Migræne Varighed Varierende 4-72 timer Lokalisation Dobbeltsidig Halvsidig Karakter Trykkende Pulserende Styrke Let/moderat Moderat/stærk Fysisk aktivitet Ingen indflydelse Forværring Kvalme Nej Ja Fotofobi Nej Ja Fonofobi Nej Ja

13 Migræne diagnose HOVEDPINE 4-72 timer Hovedpine karakteristika mindst 2 af følgende: Ledsagesymptomer mindst 1 af følgende: 1. Halvsidig 2. Pulserende 3. Moderat til svær 4. Forværring ved fysisk aktivitet 1. Kvalme og/eller opkastning 2. Lys- og lyd overfølsomhed

14 Headache diary Diagnosis Activate patient Baseline Download: Bendtsen et al., J Headache Pain 2012

15

16 Hvad er aura? 20 min

17 MIGRAINE WITH AURA Fully reversible visual and sensory symptoms

18 Cortical spreading depression It is a wave of hyperactivity followed by a wave of inhibition, usually in the visual cortex

19 rcbf changes during migraine with aura* Relative timing of rcbf, aura and Headache * normal rcbf during migraine without aura Hyperperfusion Hypo perfusion Normal CBF Aura Headache Hours after angiography Spontaneous attacks Olesen et al. Ann Neurol 1990

20 Migræne patofysiologi 1) Nedsat tærskel for migræne (delvis genetisk betinget) 2) Endo- og eksogene faktorer aktiverer migræne-generatoren 3) Inflammatoriske neuropeptider frigives perivaskulært / vasodilatation 4) Smerte transmitteres til hjernen 5) Central sensibilisering 6) Beskyttende faktorer Central sensibilisering Smerter Hjernestamme aktivering Beskyttende faktorer Blodåre Neurogen inflammation Vasodilatation

21 MIGRAINE Neurovascular headache Trigeminovascular system Goadsby et al. NEJM 2002

22 Migraine attack Headache Migraine without aura Aura Migraine with aura Time Premonitory phase Headache phase Resolution Post monitory phase Ashina 2014

23 Hovedpine? Borobudur, Java, bygget år 750

24 Hovedpine? Borobudur, Java, bygget år 750

25 BEHANDLING 1200 BC Drawing by P.Cunningham 2013 Gili Islands, Indonesia

26 EFNS treatment guideline Evers et al., EJN 2009

27 Dansk Hovedpine Selskabs Referenceprogram, Ligger på som pdf med hyperlinks. Vigtigste tabeller trykkes på laminerede ark og sendes ud til alle praktiserende læger og neurologer.

28

29 Behandlingsprincipper for hovedpine Patientuddannelse Nonfarmakologisk behandling Akut farmakologisk behandling Profylaktisk farmakologisk behandling

30 Sygehistorie 1 43-årig kvinde, 4 langvarige anfald af migræne hver måned. Kun delvis effekt af triptan, hyppigt recurrence. Tiltag?

31 Sygehistorie 1 43-årig kvinde, 4 langvarige anfald af migræne hver måned. Kun delvis effekt af triptan, hyppigt recurrence. Tiltag? Non-farmakologiske tiltag og vurdering af medicinforbrug

32 Non-farmakologisk behandling Information og beroligelse Identifikation og behandling af komorbide sygdomme f.eks. depression Undgå udløsende faktorer Psykisk stress, ufysiologiske arbejdsstillinger, uregelmæssig levevis, søvnproblemer, m.v.

33 Provokerende faktorer Stress Hormonale forhold Alkohol Medicin Søvnmangel Fødemidler, sult Rygning Vejrforhold, stærkt lys Ufysiologisk arbejdsstilling Provokerende faktorer Beskyttende faktorer

34 Beskyttende faktorer Regelmæssig søvn Regelmæssige måltider Regelmæssig motion Indsigt Provokerende faktorer Beskyttende faktorer

35

36 Martin et al, Headache 2006 Hormoner og migræne

37 Non-farmakologisk behandling Fysioterapi Afstressning og aktive øvelser Holdningskorrektion Adfærds- og kognitiv terapi (smerte- og stresshåndtering) Afspændingsøvelser Biofeedback (emg og temperatur) Kognitive teknikker (bl.a. omstrukturering af negative tanker) Problemløsnings- og kommunikationsfærdigheder Akupunktur

38 Sygehistorie 1 Non-farmakologisk behandling kan ikke forbedres yderligere. Hvad så? Optimering af anfaldsbehandling

39 Akut behandling af migræne Simple analgetika NSAID, acetylsalicylsyre, paracetamol Antiemetika (f.eks. metoclopramid) i kombination med simple analgetika og evt. benzodiazepin (London-kuren) Ergotaminer

40 Akut behandling af migræne Triptaner Almotriptan (Almogran ), eletriptan (Relpax ), frovatriptan (Migard ), naratriptan (Naragran ), rizatriptan (Maxalt ), sumatriptan (Imigran ), zolmitriptan (Zomig ) Fordele Effektive (virker på 60-80% af anfald) Få bivirkninger Ulemper Recidiv hovedpine (20-40%) Vasokonstriktion Nogle af præparaterne er fortsat dyre

41 Triptans (oral): Comparison of efficacy Ferrari et al., Lancet 2001

42 Mulige virkningssteder for triptaner Goadsby et al. NEJM 2002

43 Triptaner Dispensering Tabletter, næsespray, suppositorier og injektion Valg af triptan Afhængig af patientpræference for administrationsform, krav til hurtig effekt, kvalme, effekt af tidligere behandlinger, bivirkninger, pris Hvornår skal det tages Tidligt i anfald, men ikke under aura

44 Triptaner Hvad hvis hovedpinen vender tilbage Triptan kan bruges igen Hvis 1. dosis ikke virker, når der normalt er effekt Brug ikke triptaner igen til dette anfald Manglende effekt Behandling af 3 anfald, herefter andet triptan, anden administrationsform eller anden type behandling Hvor hyppigt må triptaner benyttes Højest triptan 9 dage per måned

45 Sygehistorie 1 Korrekt brug af triptan, andre triptaner, andre administrationsformer, London-kur Skift af triptan og tidligere indtagelse forbedrede anfaldsbehandling med 25%

46 Akut behandling af migræne Resume Analgetika plus antiemetika Er første valg Når triptaner er kontraindicerede eller ikke effektive Triptaner Hurtig virkning, effektive, få bivirkninger Kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom og cerebrovaskulære sygdomme

47 Sygehistorie 1 Fortsat utilfredsstillende behandlet. Tiltag?

48 Forebyggelse - hvornår? Når blomster ikke hjælper

49 Profylaktisk behandling af migræne Hvornår bør profylaktisk behandling overvejes Ved 2-3 svære migræneanfald per måned For af reducere Frekvens og/eller intensitet af migræneanfald Forbruget af anfaldsmedicin Effekt Cirka halvdelen af patienter får reduceret antallet af anfald med 50% Forudsætning for succes Bedring af migrænen skal overstige bivirkningerne

50 Profylaktisk behandling af migræne Vælg præparat ud fra komorbide sygdomme og bivirkningsprofil Langsom optitrering for at minimere bivirkninger Tilstrækkelig høj dosis Opfølgning Effekt vurderes ud fra hovedpinekalender, der kan være behov for op til 3 måneders vurdering Forsøgsvis seponering efter 6-12 måneder EFNS Guidelines, Eur J Neurol 2009;16:

51 Profylaktisk behandling af migræne 1. valg Betablokkere (metoprolol, propranolol) Antiepileptika (topiramat, valproat) Calciumantagonist (flunarizin (Sibelium )) Alternativer ACE-hæmmer (lisinopril) Angiotensin II antagonist (candesartan (Atacand )) Amitriptylin (Saroten ) Botolinum toxin

52

53

54 Hovedpinekalender

55 Sygehistorie 1 Hvad skal man vælge? Astma, overvægtig Lisinopril Reduktion til 2 anfald af mindre intensitet varende 2-3 dage per måned

56 Migræne behandling Opsummering Dagbog til diagnose, kalender til behandlingseffekt Identificer medicinoverforbrug (inkl. sgpl. og sekr.) Non-farmakologisk behandling (information, udløsende faktorer, fysioterapi, stresshåndtering, mv.) Optimer anfaldsbehandling Overvej forebyggende behandling Opnå kendskab til et par af 1. valgs præparaterne