PLASTIKKIRURGI GENERELT PLASTIKKIRUGI HUDENS OPBYGNING

Transkript

1 PLASTIKKIRURGI GENERELT PLASTIKKIRUGI Arbejder i ALLE kroppens forskellige væv Korrektiv/Ablativ kirurgi Normalisering af deformiteter eller dysfunktioner (F.eks. fjernelse af en svulst) Radikal operation med evt. peroperativ mikroskopi Udføres i lokalbedøvelse Rekonstruktionskirurgi HUDENS OPBYGNING Gendannnelse af anatomiske strukturer (F.eks. væv fjernet sammen med svulsten)

2

3 TEKNIKKER INCISION Foretages med skalpel Fortrinsvis holdt i blyantsgreb - Således at snittet placeres lodret ned gennem hudens lag Incisioner lægges ALTID så vidt som muligt i hudens spalteretning, hvorved det efterfølgende ar bliver mindst synligt EXCISION Kutane elementer kan excidres som følgende 1. Lancetformet 2. Kantformet 3. Cirkulært formet SUTURERING Metoder Perkutant, intradermal, clips, tape, lim Undgå tension i huden Placering af suturlinien lige overfor hinanden Subcutis Undgå at sy i subcutis, idet suturer her ikke stabiliserer såret yderligere men istedet medfører vævsnekrose Aflastning af såret 1. Tape 2. Suturer i dermis med inverteret knudeplacering Suturens mekaniske egenskaber Diameter: USP (United States Pharma): 1,0, 2,0, 3,0 4,0, 5,0, 6,0 - Hvor 6,0 er tyndest Styrke Fleksibilitet Multifile er mere fleksible end monofile Kapillaritet Evne til at suge væske = Dårlig egenskab pga. bakterievækst Overflade Monofile: Glat overflade = Lav friktion. Anvendes ved fortløbende teknik Multifile: Mindre glat overflade = Højere friktion. Anvendes ved enkeltknudeteknik. Derfor coates mange multifile suturer med silikone, teflon mm Suturtyper Resorberbar Væv der ikke kræver kraftig støtte - F.eks. ved GI-anastomose Ikke-resorberbar Væv der KRÆVER kraftig støtte - F.eks. ved karanastomoser og hud Suturnål Nålens krumning Nålens spids Rund, skærende, stump Valg af sutur Typisk 4-0 Ryggen eller UE: 3-0 Ansigtet: 5-0 eller 6-0 Fjernelse af sutur Ansigt: 4-6 dage Resten af kroppen: dage Dog længere ved beniskæmi f.eks. efter karkirurgi eller amputation

4 FRI HUDTRANSPLANTION - UDEN BLODFORSYNING Anvendelse Større fladeformede sår der kan lukkes ved hjælp af hudtransplantation Procedure INGEN blodforsyning ved flytning Skal have forsyning fra det nye område Typer 1. Delhud: Tynde (0,2-0,3 mm) Epidermis og mindre del af dermis - men IKKE hele dermis Risiko for skrumpning Sikker sårheling 2. Delhud: Mellemtykke (0,3-0,5 mm) Epidermis og mindre del af dermis - men IKKE hele dermis 3. Fuldhudtransplantater Epidermis og dermis i hele sin udstrækning (IKKE subcutis) Mere usikker sårheling end ved anvendelse af de tynde typer Bør kun forsøges på mindre områder 4. Sammensat transplantat (Hud og anden væv, F.eks. hud + brusk) Betingelse for vellykket transplantation 1. Sårbunden skal være velvaskulariseret 2. Sårbunden bør ikke have fibrin, nekroser eller andet avitalt væv - Sårbunden skal helst være fløjsrød Ideel sårbund Dermis, subcutis, muskelfascie, muskelvæv og periost - Pga. mikrocirkulation Dårlig sårbund Knogler uden periost, brusk, kar og nerver FRIE LAPPER - MED BLODFORSYGNING En udpræpareret vævsblok der i modsætning til det frie hudtransplantat har bevaret blodforsyning Dvs. flyttes med egen VELDEFINERET blodforsygning der anastomoseres med den nye blodforsygning Tid: Skal flyttes inden for timer Ølap: Isoleret på arterio-venøst karstilk STILKEDE LAPPER - MED BLODFORSYGNING En udpræpareret vævsblok der i modsætning til det frie hudtransplantat har bevaret blodforsyning gennem lappens vævsstilk Dvs flyttes med egen blodforsygning til nærligggende område Flytningsafstanden afhænger af stilkens længden Tid: Skal flyttes inden for timer Typer af blodforsyning 1. Random lap: Blodforsyning via dermale kar 2. Aksiallap: Blodforsygning via direkte kutan forsyning og i lappen forløbende arterier og tilhørende vener Anvendelse Velegnet til området med ringe vaskularisering i sårbunden, f.eks. knogle uden periost, sene eller ledhule Giver bedre resultat i ansigtet end frie hudtransplantater

5 MIKROKIRURGI Kirurgisk indgreb der kræver optisk forstørrelse Metode Operationsmikroskop eller lupbriller SÅR Anvendelse Muliggør udpræparation og flytning af vævsblokke med karforsyning der er mindre end 3-4 mm i diameter DEFINITION Epidermisbrud med eksponering af underliggende væv Vulnera En ydre påvirkning, f.eks. brandsår, snitstår mm Ulcera Led i sygdomsproces, hvor indre faktorer fører til nekrose, f.eks. skinnebenssår

6 OPDELING I 3 FASER 1. Den ekssudative fase - Organismen forsøger at rense såret og fjerne avitalt væv vha. leukocytter der frigør proteolytiske enzymer 2. Den proliferative fase - Helingsfase - Tilkomsten af granulationsvæv - Angiogense og fibroblastproliferation præger denne fase 3. Den reparative fase - Modning af fibroblasterne og kollagene fibriller dannes - Keratinocytter voksner hen over granulationsvævets overfald mhp lukning af defekten - Myofibriller i såret begynder at trække sig sammen Skrumpning LUKNING AF SÅRET Kan foretages ved flg situationer 1. Rent sår Opstået under aseptiske forhold 2. Bakterielt sår < 6 timer Renses med vand og sæbe 10 min med fjernelse af jord, asfalt, glassplinter Lukning 3. Bakterielt sår > 6 timer Grundig rensning (Kirurgisk oprensning) Lades ulukket i 4-5 dage med daglig skift af forbinding Lukning af såret

7 SÅRINFEKTION Symptomer Rødme, varme, hævelse, smerte Udvikling af luft Mistanke om infektion med anaerobe bakterier: C. perfringes, gasgangræn Kræver massiv vævsexcision og hyperbar ilt Behandling Åbning af alle hulrum Grundig rengøring med fjernelse af avitalt væv samt suturer Etablering af frit afløb for pus, blod og lymfe AB Såret lukkes når der ses granulationsvæv BRANDSÅR (AMBUSTIO) Opstår pga. skoldninger, kontakt til varmekilde eller ild i kortere eller længere tid Medregnes også under brandsår 1. Elektriske skader (Abustio electrica 2%) 2. Æstninger (Corrosio 8%) 3. Lokale forfrysninger (Congelatio <1%) Incidens /år i DK indlægges 200 af de værst tilskadekomne overflyttes til Riget SVÆRHEDSGRADEN Grad 1 Intakt hud. Destruktion af epidermis med rødme og smerter Grad 2 1. Overfladisk: Destruktion af epidermis og dermis med vabeldannelse, rødme og smerter 2. Dyb: Samme som overfladisk. Heler dog IKKE og skal derfor opereres Grad 3 Destruktion af alle hudens epitheliale elementer med lividitet og anæstesi FAKTORER DER PÅVIRKER DEN AKUTTE TILSTAND 1. Sværhedsgraden 2. Det forbrændte areals størrelse 3. Evt. inhalationsskade (Røggas) 4. Alder % DÆKNING AF OVERFLADEN Anvendes kun ved grad 2-3 Beregnet efter 9% reglen Hoved-hals: 9% Arm: 9% Truncus forside: 18% Truncus bagside: 18%

8 Ben: 18% Håndflade: 1% Ved samlet areal > 10% ses universelt ødem Risiko for udvikling af shock Pga. store væske og elektrolyttab Arealberegning kan bruges til at vurdere behovet for anti-shock-behandling Beregning af væskebehovet: Parkland formel 4 ml x arealprocent x kg 1/2 af væsken gives inden for de første 8 timer efter forbrænding Den anden 1/2 af væsken gives over de næste 16 timer Der anvendes om muligt Ringerlaktat, sekundært isoton NaCl PRIMÆRBEHANDLING 1. Skylning så hurtigt som muligt med kold vand indtil smertefrihed, ofte 1 time Bremsning af den inflammatoriske reaktion + Reducering metabolisme i de varmepåvirkede keratinocytter 2. Vaskes med vand og sæbe i 10 min 3. Påførelse af et lag jelonet (Vaselinegaze) 4. Påførelse af rigelig tørt, sugende gaze 5. Fiksering af forbinding 6. Forbinding aftages efter dage Helet sår: Behandling afsluttet Cirkulære brandsår Kontakt vagthavende på Riget OVERFLYTNING TIL RIGET Ej hele sår: Henvisning til kirurgisk behandling Behandling af ansigts-brandsår Ingen indpakning - Her gælder ekspositionsbehandling 1. >10% legemesoverflade hos børn og ældre >65 år 2. > 15% legemesoverflade hos voksne 3. Grad 3 forbrænding af ansigt eller hænder

9 ELEKTRISKE FORBRÆNDINGER SKADEVIRKNING Direkte proportional med strømmens spænding og det pågældende vævs modstand Vekselstrøm er farligere end jævnstrøm Inddeling 1. Højvoltskader > 1000 volt 2. Lavvoltskader < 1000 volt Patofysiologi Strømmen ledes i kroppen i det væv med lavest modstand (F.eks. Nerver, muskler og blodkar) I disse væv afsættes stor varme der destruerer vævet Pga. akut henfald af muskelvæv strømmer frit myoglobin i blodet og kan medøfrer akut NI Vurdering af skade Svært at vurdere pga. kun mindre kutane skader dækker over større dybereliggende nekrose BEHANDLING Kontakt vagthavende på Riget mhp vurdering og evt. overflytning 1. Ringers laktat 2. KAD TRYKSÅR (DECUBITUS) 3. Fasciotomi ved ødem af musklerne Længerevarende tryk mod væv Iskæmi Hud kan modstå længere tids iskæmi end f.eks. muskelvæv, hvorfor tryksåret først viser sig i hudniveau flere dage efter at underliggende muskel er nekrotiseret BEHANDLING Aflastning (Vandmadras, luftpudeseng, venderegimer, fjernelse af bandager)

10 HUDCANCER - NON-MELANOM Sygdom Patogenese/Symptomer/Fund Diagnose Behandling Specielt Behandles ofte i privat praksis pga lav-malignitet ONKOLOGISK KONTROL Efterfølgende 2 år DEFINITION Hudcancer der IKKE udgår fra melanocytter FOREKOMST /år i DK Prævalens: > Typisk > 50 år GENERELT ÆTIOLOGI 1. Kummuleret UV bestråling 2. Rgt 3. Langvarig immunsuprresiv behandling 4. Kronisk betændelse og kroniske ar 5. Genetisk fejl F.eks. Xeroderma pigmentosum (Unge patienter der får MANGE non-melanomer) 6. Gorlin syndrom PATOGENESE AFKLÆDNING AF PT A. Udvikles fra celler i stratum basale af overhuden B. Vokser LANGSOMT BIOSPI C. Tumor er lavmalign og vokser lokalt infiltrerende EJ hele læsionen D. Tumor metastaserer MEGET sjældent - Kan dog give terapeutisk udfordring AFSKRAPNING CURETTAGE Brænding TYPE 80% er solitære - Ofte hoved hals 20% er multiple læsioner ofte på HELE kroppen BASOCELLULÆR KARCINOM NB Laves ALDRIG uden forudgående biopsi, idet recidiv efter currettage er meget alvorligt UNDERTYPER 1. Nodulær-ulcererende type - Kødfarvet svulst 2. Pigmenteret type 3. Skleroserende/Morpha type - Ligner et ar (Værst at behandle kirurgisk) 4. Superficiel type - Rødt skrællede plet ELEKTROKAUSTIK STRÅLEBEHANDLING FOTODYNAMISK TERAPI 1. Afskrapning 2. Smøring af læsion med salve 3. Lys påføres i 10 min SYMPTOMER Anamnese af flere mdr eller års varighed A: Superficielt B: Nodulær-ulcererende C: Pigmenteret D: Skleroserende

11 AFKLÆDNING AF PT PATOGENESE 1. Udvikles fra celler i stratum spinosum af epidermis BIOSPI 2. Tumor vokser infiltrativ i dermis og invaderer relativt tidligt subcutis 3. Tumor kan infiltrere fascie, muskler, knogle mm 4. Kan metastasere både regional og fjernt Behandles ofte på hospital pga. RISIKO FOR METASTASERING metastasering 1. Kutane tumorer: 3% metastaser RESEKTION Mere aggresiv (Mere ud til sider 2. Læbe og Øre og i dybden) 10 % metastaserer UDSEENDE 1. Kødfarvet tumor 2. Infiltreret sår der ikke vil hele 3. Sekretion og blødning STRÅLING SPINOCELLULÆR CARCINOM 3. Tumorer i kroniske sår 30% metastaserer NB KERATOACANTHOMA Cases af tumorlignede læsioner der spotant forsvinder 1. Kan forvekles med cancer 2. Spg. pt hvor lang tiden læsion har været der (Kort anamense med stor læsion tyder på keratoacanthoma) 3. Efter 14 dage vil læsionen begynde at forsvinde LOKALISATION De fleste tumorer udvikles fra hoved og hals SYMPTOMER Anamnesen er af flere mdr varighed PATOGENESE 1. Udvikles fra Merkelceller i stratum basale 2. Vokser hurtigt 3. Udvikles hos ældre FOREKOMST - 0,4/ (Hurtig stigning) - Forekomsten et steget 5,5 gange siden 1989 MERKELCELLECARCINOM LOKALISATION 1. Hoved-hals 50% 2. Arm, ben 40% AFKLÆDNING AF PT KIRURGI Afstand 2 cm EKSICIONSBIOPSI TIL MIKROPSKOP ADJUVERENDE STRÅLING Gy SENTINEL LYMFEKNUDEBIOPSI RECIDIV 55-70% CT AF THORAX OG ABDOMEN PET-CT ÆTIOLOGI 1. Kummuleret UV 2. Immunsupression KLINIKKEN 1. Hudtumor - Kødfarvet 2. Fast 3. Hurtigt voksende

12 MALIGNT MELANOM MODERMÆRKECANCER - MALIGNT MELANOM Sygdom Patogenese/Symptomer/Fund Diagnose Behandling Specielt PATOGENESE OBJ ABCD TUMOR > 1 MM TYK Udvikles fra melanocytter i profunde del af stratum 1. Asymmetri RADIKAL KIRURGI spinosum 2. Border Excision på 2 cm afstand 3. Color Excision ned til muskelfascien 4. Diameter FOREKOMST AFLÆDNING AF PT TUMOR 1 ELLER < 1 MM TYK 1800/år i DK Prævalens: Den hyppigste cancer blandt årige ÆTIOLOGI 1. UV (Årsag til 75%) 2. Genetisk (Mutation i CDKN2A og CDK 4) (10%) 1. grads slætning har 10 gange øget risiko RISIKOGRUPPE 1. Medfødt nævi: Stor risiko for melanom 2. Lys hud (Stor risiko for solskoldning) 3. Solarie 4. Børn TIDLIGE SYMPTOMER 1. Vækst af læsion 2. Ændring i farve 3. Ændring i omkreds 4. Ændring i form 5. Formation af noduli NB Ændring i løbet af de sidste 3-4 mdr bør vække mistanke SENE SYMPTOMER 1. Kløe 2. Sekretion 3. Blødning 4. Smerter US AF LYMFEKNUDER Hals, aksil, inguinal BLODPR LDH (Tegn på metastaser) DERMOSKOPI Non invasiv-teknik BIOPSI Fjern HELE læsionen (Man ønsker at lave flere snit af læsionen til mikroskopi) Skal være med bræmme på ca. 5 mm af normale hud og subkutant fedt uden om tumor PATOLOGISK VURDERING AF BIOPSI - T-KLASSIFIKATION 1. Mikroskopisk diagnose 2. Tykkelse af tumor 3. Ulceration 4. Mitoser 5. Invasion 6. Regression SENTINEL NODE - N-KLASSIFIKATION TNM PET-CT RADIKAL KIRURGI Excision på 1 cm afstand Excision ned til muskelfascien NB Der er specielle forhold (F.eks. ulceration) der kan opgraderes fra tyndt til et tykt melanom ADJUVERENDE BEHANDLING Kemoterapi REGIONALE METASTASER TIL EKSTREMITETER Regional hypertermi KIRURGI EJ MULIGT (F.eks. pga komorbiditet) Kemoterpi METASTASER 1. Hud eller regionale lymfeknuder (50%) 2. Lunger (30%) 3. Lever, hjerne, knogler (20%)