Fertilitet, kontraception og graviditet hos patienter med epilepsi

Transkript

1 3925 Fertilitet, kontraception og graviditet hos patienter med epilepsi OVERSIGTSARTIKEL Afdelingslæge Jesper Erdal & overlæge Anne Sabers H:S Rigshospitalet, Neurologisk Klinik, og Amtssygehuset i Glostrup, Neurologisk Afdeling Resumé Prævalensen af epilepsi er ca. 5 pr i den reproduktive alder. Fertilitetsraten er nedsat hos mænd og kvinder med epilepsi, og dette synes at være betinget af en kombination af psykosociale og biologiske faktorer. Seksuel dysfunktion forekommer hyppigt. Koncentrationen af kønshormoner påvirkes af den antiepileptiske behling. Menstruationsforstyrrelser, polycystiske ovarier og nedsat sædkvalitet forekommer hyppigere hos henholdsvis kvinder og mænd med epilepsi end hos personer uden epilepsi. Enzyminducerende antiepileptika øger metaboliseringen af p-piller. Behling med antiepileptika medfører en 2-3 gange øget forekomst af sværere malformationer hos børn født af kvinder med epilepsi. Rekommationer i forbindelse med behlingen af fertile kvinder både før, under og efter graviditet fremlægges. Epilepsi er en af de hyppigst forekommende neurologiske sygdomme, også hos personer i den reproduktive alder. Den aldersspecifikke prævalens af epilepsi er ca. 5 pr hos årige [1], og prævalensen af epilepsi hos gravide ved termin er ca. 4 pr [2], hvilket betyder, at ca. 250 kvinder med epilepsi føder hvert år i Danmark. Siden 1950 erne har adskillige undersøgelser vist, at mænd og kvinder med epilepsi får færre børn end baggrundsbefolkningen [1, 3, 4]. Man har også i mange år været opmærksom på, at der er en øget forekomst af medfødte malformationer hos børn født af kvinder med epilepsi. Epilepsi og behlingen deraf har indflydelse på psykosociale forhold, herunder parforhold, seksualitet, fertilitet, kontraception, reproduktion og graviditet. Disse aspekter har været genst for mange undersøgelser, og der er i de senere år blevet udfærdiget nationale og internationale konsensusrapporter og rekommationer, som er baggrunden for denne oversigtsartikel. Metode Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i PubMeddatabasen samt fremskaffet nationale rapporter og rekommationer. Søgningen har omfattet en række søgeord for hvert afsnit. Derudover er der foretaget en gennemgang af referencelister på de fundne artikler. Ved den kritisk gennemgang af den relevante litteratur er der lagt særlig vægt på studiernes evidensniveau. Fertilitet Både kvinder og mænd med epilepsi får færre børn end baggrundsbefolkningen. I et stort populationsbaseret studie ft man, at fertilitetsraten i baggrundsbefolkningen var 33% højere end blt kvinder med epilepsi [1]. I en undersøgelse af personer med epilepsi, der blev sammenlignet med deres raske søskende af samme køn, ft man, at mænd og kvinder med epilepsi kun havde en odds-ratio på hhv. 0,36 og 0,37 for at have fået børn [4]. Både mænd og kvinder med epilepsi indgik signifikant færre ægteskaber end deres raske søskende, men selv i undergruppen af gifte epilepsipatienter var odds-ratio for at have fået børn reduceret til 0,78 for mænd og 0,42 for kvinder. Den reducerede reproduktion synes at være betinget af en kombination af psykosociale og biologiske faktorer. Seksualitet Seksuel dysfunktion rapporteres af 14-50% af kvinder med epilepsi. Der er fundet en øget forekomst af manglende seksuel lyst, dyspareuni, vaginisme og anorgasme hos kvinder med epilepsi i forhold til hos kontrolgrupper [5, 6]. Der er også rapporteret om øget forekomst af seksuel dysfunktion i form af reduceret libido og erektil dysfunktion hos mænd med epilepsi [6, 7]. Fysiologisk er der hos både mænd og kvinder med epilepsi fundet mindre øgning af den genitale blodgennemstrømning ved forevisning af erotiske film end hos kontrolpersoner [8]. Det er vist, at mænd med epilepsi, som behles med enzyminducerende antiepileptika (AED), hyppigere er seksuelt dysfungerende end mænd, som behles med lamotrigin, og mænd, som ikke er i AED-behling [9]. Kønshormoner I mange undersøgelser har man fundet, at behling med enzyminducerende AED (Figur 1) medfører en stigning i sex hormone binding globulin (SHBG) og reducerede koncentrationer Figur 1. Antiepileptikas påvirkning af leverenzym cytokrom P-450-systemet. Inducerende Fenobarbital Fenytoin Carbamazepin Primidon a Ikkeinducerende Benzodiazepiner Ethosuximid Levetiracetam Tiagabin Vigabatrin a) er en svag inducer. Monoterapi i dosis <200 mg/døgn nedsætter ikke effekten af p-piller, som indeholder 35 mg ethinyløstradiol

2 3926 UGESKR LÆGER 166/ OKTOBER 2004 Rekommationer for behling og kontrol af fertile og gravide kvinder Alle fertile kvinder Vær opmærksom på seksuelle problemer Vær opmærksom på tegn på kønshormonelle forstyrrelser Giv tidlig og fortløbende information om og vurdering af prævention Overvej folinsyretilskud til alle fertile kvinder Opfordr til at eventuel graviditet planlægges Ved graviditetsønske Færrest mulige AED i lavest mulige dosis og delt på flere daglige doser Folinsyretilskud på 5 mg ved behling med ældre AED, ellers 0,4 mg daglig Under graviditet Tæt obstetrisk og neurologisk kontakt Folinsyretilskud minimum til og med første trimester Amning Opfordrer til at amme uanset AED-behling Vær opmærksom på sedation af barnet, særlig hos præmature børn af den frie fraktion af de henholdsvis mlige og kvindelige kønshormoner [6, 7]. Der er holdepunkter for, at mænd med temporallapsepilepsi har reducerede koncentrationer af både frit testosteron og totaltestosteron i forhold til patienter med re former for epilepsi [10]. Undersøgelser af de hypothalamiske og hypysære kønshormoner har vist meget varierende fund uden noget konsistent mønster. Der er tale om små materialer. Menstruationsforstyrrelser Menstruationsforstyrrelser, test i form af uregelmæssig menstruation eller anovulatoriske cykli, forekommer signifikant hyppigere hos kvinder med epilepsi end hos kontrolpersoner [11, 12]. I de senere år er man blevet opmærksom på, at der er en forøget forekomst af polycystiske ovarier hos kvinder med epilepsi. I nogle studier har man fundet, at dette især er tilfældet for kvinder, der er i behling med valproat. Kvinder behlet med valproat har også en overhyppighed af menstruationsforstyrrelser [11-14]. Internationale ekspertgrupper har lavet anbefalinger til udredning og håndtering af fertilitetsforstyrrelser hos kvinder med epilepsi [14, 15]. Sædkvalitet I 1975 publicerede en dansk gruppe den første undersøgelse af sædkvaliteten hos mænd med epilepsi [16]. Af 47 sædprøver var kun to normale i forhold til laboratoriets referenceværdier, mens de øvrige viste reducerede værdier, der var forenelig med nedsat fertilitet. Siden er der blevet publiceret enkelte undersøgelser, hvori man har vist, at mænd med epilepsi, der behles med carbamazepin, oxcarbazepin og valproat, har reduceret sædkvalitet i forhold til kontrolgrupper af raske mænd [17, 18]. Kontraception I en undersøgelse har man vist, at mindre end halvdelen af engelske kvinder med epilepsi var klar over, at AED kan påvirke metaboliseringen af p-piller [19]. I en spørgeskemaundersøgelse har man fundet, at også amerikanske neurologer og gynækologers viden om denne interaktion er meget ringe [20]. Mere end halvdelen af graviditeter hos kvinder med epilepsi er ikke planlagte, og svigtende effekt af p-piller er en hyppig årsag [21]. Unge kvinder med epilepsi bør derfor regelmæssigt, og allerede inden de er seksuelt aktive, få information om kontraception og graviditet [22]. P-piller (kombinationspræparater) AED, der inducerer det hepatiske enzymsystem (Tabel 1), øger metaboliseringen af østrogen, hvilket medfører risiko for p-pille-svigt. Ved behling med enzyminducerende AED anbefales der derfor højdosis-p-piller, som indeholder minimum 50 µg ethinyl østradiol [23]. I tilfælde af gennembrudsblødninger må dosis øges til µg, eller der må skiftes til en type prævention. Ikkeenzyminducerende AED påvirker ikke effekten af p-piller. Kombinerede p-piller kan øge eliminationen af lamotrigin med op til 50% [24]. Dette bør man være opmærksom på ved start på eller ophør af p-pillebrug. Serumkoncentrationen af lamotrigin kan monitoreres med henblik på evt. dosisjustering. Gestagenpræparater, herunder postcoital kontraception Effekten af rene gestagenpræparater herunder progesteronimplantater er usikker ved samtidig brug af enzyminducerende AED. Medroxyprogesteronacetat som depotinjektion kan benyttes, men intervallet mellem injektionerne bør reduceres fra 12 uger til ti uger [25]. Den vanligt anbefalede dosis af levonorgestrel på µg til postcoital kontraception er muligvis ikke sufficient ved samtidig brug af enzyminducerende AED. Indtil dette er afklaret nærmere, anbefales det i et skotsk referenceprogram at øge dosis til µg [25]. Graviditet og fødsel Langt størstedelen af kvinder med epilepsi gennemfører normale ukomplicerede svangerskaber og fødsler og føder sunde og raske børn. Alvorlige komplikationer forekommer sjældent, men er dog hyppigere end hos baggrundsbefolkningen. Dette skyldes såvel epilepsien som behlingen med AED. Medicinsk behling af gravide kvinder med epilepsi er derfor en vanskelig balancegang mellem risici for mor og risici for barn.

3 3927 Epilepsiens indvirkning på graviditeten I den seneste opgørelser fra et tertiært obstetrisk center har man, i modsætning til tidligere, ikke fundet øget forekomst af svangerskabskomplikationer hos kvinder med epilepsi [26]. Der foreligger flere undersøgelser af, hvordan enkeltstående epileptiske anfald hos den gravide påvirker fosteret. Generaliserede tonisk-kloniske krampeanfald medfører transient hypoksi, mens der ikke er holdepunkter for, at fosteret påvirkes ved re anfaldstyper. En international ekspertgruppe gennemgik materialet i 2003 og ft ikke holdepunkter for nogen langtidspåvirkning af fosteret [27]. Anderledes forholder det sig ved konvulsivt status epilepticus, hvor fosterdød er beskrevet i ca. 50% af tilfældene [28]. Der er selvfølgelig også risici i form af faldtraumer og re ulykker i forbindelse med epileptiske anfald. Blt gravide kvinder i Storbritannien i perioden forekom der 136 dødsfald, der ikke var relateret til obstetriske komplikationer, af dem var de ni (6,6%) relateret til epilepsi. Heraf var tre drukneulykker og tre mulige tilfælde af pludselig uventet død (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) [29]. Risikoen for SUDEP er højere hos patienter med dårligt kontrolleret epilepsi. Det anbefales derfor, at kvinder med aktiv epilepsi fortsætter deres AED-behling under graviditeten, og at kvinder, der overvejer at ophøre med behlingen, informeres om ovenstående risici. Graviditetens indvirkning på epilepsien Ca. en fjerdedel af gravide med epilepsi får en øget anfaldshyppighed under graviditeten [30]. Dette skyldes blt et et fald i serumkoncentrationen af AED som følge af øget metabolisering, vægtøgning og medicinsvigt f.eks. ved hyperemesis gravidarum. Ved behling med lamotrigin ses der et særligt stort fald i serumkoncentrationen på >50% gradvist i løbet af graviditeten [31]. Det er derfor te nødvendigt at øge dosis af AED under graviditeten. Epileptiske anfald forekommer i forbindelse med fødslen hos 1-4% og hos yderligere 1-2% inden for det første døgn efter fødslen [30, 32]. Teratogenicitet Medfødte malformationer forekommer hyppigere hos børn født af kvinder med epilepsi end hos børn født i baggrundsbefolkningen. I en metaanalyse af ti tidligere studier med tilsammen 400 gravide epilepsipatienter, der ikke var i behling med AED under graviditeten, ft man ikke tegn på, at epilepsi per se medfører en øget hyppighed af malformationer [33]. Overhyppigheden af malformationer relateres til behling med AED. Antiepileptika og medfødte malformationer I adskillige prospektive studier har man vist, at kvinder med epilepsi, som behles med de ældre AED (fenytoin, fenobarbital, carbamazepin og valproat), har 2-3 gange større risiko for at få et barn med sværere medfødte malformationer end kvinder i baggrundsbefolkningen [25]. Det svarer til, at 4-8% af børn født af mødre med epilepsi har sværere misdannelser. De hyppigst forekommende sværere malformationer er læbe-gane-spalter, hjerteanomalier, urinvejsmalformationer og neuralrørsdefekter. Præliminære resultater fra et lsdækkende prospektivt studie i Storbritannien (The UK Epilepsy Pregnancy Registry) baseret på graviditeter har vist, at der er en gennnemsnitlig risiko for sværere medfødte malformationer ved monoterapi på 4%, ved polyterapi på 6,3% og for ubehlede på 0,9%. Risikoen ved behling med carbamazepin var 2,3% og med valproat 7,2% [30]. I en metaanalyse af 16 prospektive studier med kvinder, der blev behlet med carbamazepin i graviditeten, ft man, at risikoen for sværere medfødte malformationer hos børn født af kvinder i behling med carbamazepin i monoterapi var 5,3% og 2,3% hos børn født af kontrolpersoner (p < 0,01). Ved behling med carbamazepin i kombination med et et AED steg risikoen til 8,6% og ved polyterapi til 18,8%. Særlig var kombinationen af carbamazepin, valproat og fenemal forbundet med en høj risiko for teratogenicitet på over 30% [34]. Neuralrørsdefekter optræder hos ca. 3% af børn født af mødre i valproatbehling og hos ca. 1% af børn født af mødre i carbamazepinbehling [25]. Det såkaldte føtale AED-syndrom defineret ved dysmorf ansigtsform, re større og mindre malformationer og eventuel forsinket intellektuel udvikling er observeret ved eksponering for alle de ældre AED. Sammenhængen er ikke entydig, og også genetiske forhold kan gøre sig gældende [25]. På nuværende tidspunkt foreligger der ikke tilstrækkelig evidens for at vurdere den mulige teratogene risiko ved anvendelse af de nyere AED (oxcarbazepin, vigabatrin, lamotrigin, gabapentin, tiagabin, topiramat og levetiracetam). I mindre studier har man peget på, at lamotrigin i monoterapi kan være mindre teratogent end de ældre AED, specielt valproat [35, 36]. Der er dog endnu ikke evidens for at anbefale et AED frem for et et. Flere igangværende nationale og internationale prospektive studier kan forhåbentligt give os yderligere viden inden for de nærmeste år. Antiepileptika og påvirkning af barnets kognitive udvikling I flere studier har man fokuseret på den intellektuelle udvikling hos børn af mødre med epilepsi, men resultaterne er vanskelige at tolke på grund af stor variation i metode, herunder den alder, hvori børnene er undersøgt [37, 38]. I et nyere studie har man vist, at særlig den sproglige udvikling er påvirkelig for eksponering af AED. Man ft, at behling med valproat og AED i polyterapi gav signifikant højere risiko for nedsat sproglig intelligens, mens carbamazepin i monoterapi ikke syntes at påvirke sprogfunktionen [38].

4 3928 UGESKR LÆGER 166/ OKTOBER 2004 Folinsyre I store romiserede undersøgelser har man vist, at et dagligt tilskud af folinsyre reducerer forekomsten af neuralrørsdefekter i baggrundsbefolkningen. Neuralfuren omdannes i fosterstadiet til det lukkede neuralrør allerede på dagen, hvorfor tilskud af folinsyre bør påbegyndes inden graviditeten. Da de fleste ældre AED (fenytoin, fenobarbital, carbamazepin og valproat) har en kendt folinsyreantagonistisk effekt, anbefales det at give tilskud på 5 mg folinsyre daglig til kvinder, som behles med ældre AED og ønsker at blive gravide. Kvinder, der behles med nyere AED anbefales at tage 0,4 mg folinsyre daglig. Der er ikke udført studier, der understøtter denne anbefaling. Da mange graviditeter ikke er planlagte, bør det diskuteres med alle kvinder med epilepsi i den fødedygtige alder, om der er indikation for tage tilskud af folinsyre [2]. Amning Det anbefales generelt, at kvinder som behles med AED, ammer deres børn. Dette er i langt de fleste tilfælde helt uden problemer hos fuldbårne børn [2]. Koncentrationen af AED i modermælk varierer fra præparat til præparat, således at koncentrationen er lavest (< 40% af moderens plasmakoncentration) ved de præparater, der er højt proteinbundne (dvs. fenytoin, carbamazepin, valproat og tiagabin) og højest ved og ethosuximid (> 70%) [39]. I et mindre studie har man vist, at topiramatkoncentrationen i modermælk er på 69-89% af serumkoncentrationen hos moderen, men at serumkoncentrationen hos det ammede barn kun er 10-20% af moderens [40]. For de øvrige AED (fenemal, carbamazepin, oxcarbazepin og lamotrigin) er ammemælk/maternel plasmakoncentration højst 60%. Hos præmature børn med en umoden hepatisk funktion kan der ske en akkumulation af AED. I tilfælde af at barnet f.eks. virker sederet eller ikke tager på, kan det være nødvendigt at holde pause med eller indstille amningen. Rekommationer I denne oversigtsartikel beskrives den aktuelle viden om forstyrrelser i forhold til fertilitet, seksualitet, kønshormoner, kontraception, graviditet og fødsel hos patienter med epilepsi. Generelt er vor viden om, hvordan vi skal håndtere disse forstyrrelser, mangelfuld. Der foreligger flere udenlske referenceprogrammer og rekommationer for information, kontrol og behling af gravide kvinder med epilepsi [2, 15, 25, 30]. Et dansk referenceprogram, der bl.a. omhler dette, er under udarbejdelse. be SummaryJesper the result a combination Erdal & Anne Sabers:Fertility, psychosocial pregnancy biological factors. contraception Sexual dysfunction in patients is common. with epilepsy. Antiepileptic Ugeskr drugs Læger affect 2004;166: - The the concentrations prevalence the sex hormones. epilepsy is Menstrual approximately disturbances, 5 in 1,000 polycystic among people ovaries reproductive reduced semen age. Fertility quality are rates more are reduced common in in people women with epilepsy; men with this epilepsy, seems to respectively. Enzyme-inducing antiepileptic drugs increase the metabolism oral contraceptives. Treatment with antiepileptic drugs increases the rate major malformations by two to three times in children mothers with epilepsy. This paper presents recommendations for the management fertile women with epilepsy. Korrespondance: Jesper Erdal, Neurologisk Klinik, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. [email protected] Antaget: 24. september 2004 Interessekonflikter: Ingen angivet Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 40 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne. Litteratur 1. Wallace H, Shorvon SD, Tallis R. Age-specific incidence prevalence rates treated epilepsy in an unselected population 2,052,922 age-specific fertility rates women with epilepsy. Lancet 1998;352: Practice parameter: management issues for women with epilepsy (summary statement). Report the Quality Stards Subcommittee the American Academy Neurology. Neurology 1998;51: Webber MP, Hauser WA, Ottman R et al. Fertility in persons with epilepsy: Epilepsia 1986;27: Schupf N, Ottman R. Likelihood pregnancy in individuals with idiopathic/cryptogenic epilepsy: social biologic influences. Epilepsia 1994;35: Morrell MJ, Gouldner GT. Self-reported sexual function sexual arousability in women with epilepsy. Epilepsia 1996;37: Lambert M. Seizure, hormones sexuality. Seizure 2001;10: Murialdo G, Galimberti CA, Fonzi S et al. Sex hormones pituitary function in male epileptic patients with altered or normal sexuality. Epilepsia 1995;36: Morrell MJ, Sperling MR, Stecker M et al. Sexual dysfunction in partial epilepsy: a deficit in physiological sexual arousal. Neurology 1994;44: Herzog AG, Drislane FW, Schomer DL et al. Differential effects antiepileptic drugs on sexual function reproductive hormones in men with epilepsy: interim analysis a comparison between lamotrigine enzymeinducing antiepileptic drugs. Epilepsia 2004;45: Bauer J, Blumenthal S, Reuber M et al. Epilepsy syndrome, focus location, treatment choice affect testicular function in men with epilepsy. Neurology 2004;62: Svalheim S, Tauboll E, Bjornenak T et al. Do women with epilepsy have increased frequency menstrual disturbances? Seizure 2003;12: Betts T, Yarrow H, Dutton N et al. A study anticonvulsant medication on ovarian function in a group women with epilepsy who have only ever taken one anticonvulsant compared with a group women without epilepsy. Seizure 2003;12: Isojärvi JIT, Laatikainen TJ, Pakarinen AJ et al. Polycystic ovaries hyperrogenism in women taking valproate for epilepsy. N Engl J Med 1993;329: Meo R, Bilo L. Polycystic ovary syndrome epilepsy. Drugs 2003;63: Bauer J, Isojärvi JI, Herzog AG et al. Reproductive dysfunction in women with epilepsy: recommendations for evaluation management. J Neurol Neurosurg Psychiat 2002;73: Christiansen P, Deigaard J, Lund M. Potens, fertilitet og kønshormonudskillelse hos yngre mlige epilepsilidende. Ugeskr Læger 1975;137: Roste LS, Taubøll E, Haugen TB et al. Alterations in semen parameters in men with epilepsy treated with valproate or carbamazepine monotherapy. Eur J Neurol 2003;10: Isojärvi JI, Löfgren E, Juntunen KS et al. Effect epilepsy antiepileptic drugs on male reproductive health. Neurology 2004;62: Bell GS, Nashef L, Kendall S et al. Information recalled by women taking antiepileptic drugs for epilepsy: a questionaire study. Epilepsy Res 2002;52: Krauss GL, Brt J, Campbell M et al. Antiepileptic medication oral contraceptive interactions: a national survey neurologists obstetricians. Neurology 1996;46: Fairgrieve SD, Jackson M, Jonas P et al. Population based, prospective study the care women with epilepsy in pregnancy. BMJ 2000;321: Crawford P, Hudson S. Understing the information needs women with epilepsy at different lifestages: results the»ideal World«survey. Seizure 2003;12: Crawford P. Interactions between antiepileptic drugs hormonal contraception. CNS Drugs 2003;16: Sabers A, Øhman I, Christensen J et al. Oral contraceptives reduce lamotrigine plasma levels. Neurology 2003;61: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis management epilepsy in adults. A national clinical guideline. /september Richmond JR, Krishnamoorthy P, Andermann E et al. Epilepsy pregnancy: an obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2004;190: Barrett C, Richens A. Epilepsy pregnancy. Epilepsy Res 2003;52: Teramo K, Hiilesmaa VK. Pregnancy fetal complications in epileptic pregnancies. I: Janz D, Dam M, Richens A et al, eds. Epilepsy, pregnancy the child. New York: Raven Press, 1982: Why mothers die The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Department Health, National Institute for Clinical Excellence. The diagnosis management the epilepsies in adults children in primary secondary care. /marts 2004.

5 3929 VIDENSKAB OG PRAKSIS STATUSARTIKEL 31. Tran TA, Leppik IE, Blesi K et al. e clearance during pregnancy. Neurology 2002;59: Katz JM, Devinsky O. Primary generalized epilepsy: a risk factor for seizures in labor delivery? Seizure 2003;12: Fried S, Kozer E, Nulman I et al. Malformation rates in children women with untreated epilepsy: a meta-analysis. Drug Saf 2004;27: Matalon S, Schechtman S, Goldzweig G et al. The teratogenic effect carbamazepine: a meta-analysis 1255 exposures. Reproduc Tox 2002;16: Tennis P, Eldridge RR. International e Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Preliminary results on pregnancy outcomes in women using lamotrigine. Epilepsia 2002;43: Sabers A, Dam M, á Rogvi-Hansen B et al. Epilepsy pregnancy: lamotrigine a main drug used. Acta Neurol Sc 2004;109: Adab N, Jacoby A, Smith D et al. Additional educational needs in children born to mothers with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70: Gaily E, Kantola-Sorsa E, Hiilesmaa V et al. Normal intelligence in children with prenatal exposure to carbamazepine. Neurology 2004;62: Pennel PB. Antiepileptic drug pharmacokinetics during pregnancy lactation. Neurology 2003;61(suppl 2):S Øhman I, Vitols S, Luef G et al. e kinetics during delivery, lactation, in the neonate: preliminary observations. Epilepsia 2002;43: Antiepileptisk behling af voksne med epilepsi STATUSARTIKEL Reservelæge Jakob Christensen Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Neurologisk Afdeling og Klinisk Farmakologisk Afdeling En lang række antiepileptika er blevet introduceret i Danmark i løbet af de seneste år. Selv om antiepileptika finder anvendelse ved tilste som f.eks. bipolær sindslidelse og neuropatiske smerter, anvendes de primært til personer med epilepsi. Valg af antiepileptisk behling er en individuel vurdering, hvor det er vigtigt nøje at vurdere effekt og bivirkninger. Samtidig bør det sikres, at den antiepileptiske behling er forenelig med patientens øvrige medicinske behling. Effektivitet Effekten af antiepileptisk medicin afhænger stærkt af, om patienterne er personer med nydiagnosticeret epilepsi eller personer med fortsatte epileptiske anfald (refraktær epilepsi). Omkring 50% af patienterne vil blive anfaldsfri på det første antiepileptikum, de sættes i behling med, men denne succesrate falder til omkring 10% blt patienter, som ikke er blevet anfaldsfri på de to første antiepileptika [1]. Effekten af den antiepileptiske behling er også afhængig af, om det drejer sig om patienter med generaliseret epilepsi (der primært er på formodet genetisk basis) eller fokal epilepsi (som test skyldes en strukturel abnormitet). Patienter med generaliseret epilepsi har ca. 75% s ssynlighed for anfaldsfrihed i modsætning til patienter med fokal epilepsi, der har ca. 60% s ssynlighed for anfaldsfrihed [1]. Når effektiviteten af antiepileptika skal vurderes, vil det derfor være naturligt at inddele dem efter, om de tilgrundliggende studier involverer patienter med refraktær eller nydiagnosticeret epilepsi, og om det drejer sig om patienter med generaliseret eller fokal epilepsi (Tabel 1). Den hyppigste form for epilepsi er fokal epilepsi, og da denne type epilepsi yderligere er vanskeligst at behle, har hovedparten af studierne være udført med denne gruppe af patienter. De fleste studier har været placebokontrollerede add-on-studier, hvor placebo eller forsøgsmedicin tillægges patientens vanlige antiepileptiske behling [2]. I disse addon-studier er alle de nye antiepileptika (gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, tiagabin, topiramat og oxcarbazepin) effektive på linje med de etablerede antiepileptika (carbamazepin, phenytoin, phenobarbital/ og valproat) (Tabel 1) [2]. Langt færre studier omfatter patienter med refraktær generaliseret epilepsi [2]. Ud over de etablerede antiepileptika er Tabel 1. Evidensbaseret behling af henholdsvis fokal og generaliseret epilepsi blt nydiagnosticerede og behlingsrefraktære voksne med epilepsi. Nydiagnosticeret epilepsi a Refraktær epilepsi Fokal epilepsi Carbamazepin Carbamazepin Phenytoin Phenytoin Levetiractam Tiagabin Generaliseret epilepsi Carbamazepin b Carbamazepin b Phenytoin b Phenytoin b a) og oxcarbazepin er effektive i blede populationer af patienter med nydiagnosticeret fokal eller generaliseret epilepsi. b) Anvendes primært til behling af patienter med fokal epilepsi pga. risiko for forværring af absencer og myoklonier hos patienter med generaliseret epilepsi.