PaSS patientforløb i speciallægepraksis og på sygehus. Bilag

Transkript

1 Lone Bilde, Anne Sophie Oxholm og Eskild Klausen Fredslund PaSS patientforløb i speciallægepraksis og på sygehus. Bilag Resultater fra interviewundersøgelsen vedr. 13 patientforløb inden for kirurgi og øre-næse-hals- og gynækologispecialet

2 Publikationen PaSS patientforløb i speciallægepraksis og på sygehus. Bilag kan downloades fra hjemmesiden KORA og forfatterne Mindre uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt med tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende, bedes sendt til KORA. Omslag: Mega Design og Monokrom Udgiver: KORA ISBN: Projekt 2831 November 2012 KORA Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning KORA er en uafhængig statslig institution, hvis formål er at fremme kvalitetsudvikling, bedre ressourceanvendelse og styring i den offentlige sektor.

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Resultater for specialet kirurgi Forløb: Diagnostisk gastroskopi Forløb: Diagnostisk sigmoideoskopi Forløb: Diagnostisk koloskopi Forløb: Hernie (brok) operation ved lysken Forløb: Varice (åreknude) operation på underekstremiteter Resultater for specialet øre-næse-hals Forløb: Tonsillektomi (fjernelse af mandler) Forløb: Adenoide vegetationer (polypper) Forløb: Laryngoskopi Resultater for specialet gynækologi Forløb: Kirurgisk abort Medicinsk abort Forløb: Sugebiopsi (endometrie sugebiopsi/abrasio cervix og corpus uteri) Forløb: Hysteroskopi (diagnostisk) Forløb: Cystoskopi Side 3

4 1. Indledning Som bilag til hovedrapporten fra PaSS-projektet beskrives i det følgende resultater fra første fase af projektet, interviewundersøgelsen. Denne fandt sted i slutningen af Der tages forbehold for, at der siden 2010 kan være sket ændringer i, hvordan det enkelte patientforløb er organiseret, og hvilke teknologier/procedurer der anvendes. Der tages ligeledes forbehold for eventuelle fejl i beskrivelsen af de kliniske forløb. Interviewundersøgelsen blev gennemført med henblik på at få lægers og sygeplejerskers vurdering af, hvorvidt og hvornår forløbene var sammenlignelige ud fra en klinisk og organisatorisk synsvinkel, og af hvordan patientforløbene ideelt set forløb. Ligeledes gav interviewundersøgelsen de sundhedsprofessionelles syn på, hvorfor der eventuelt var forskelle i omkostningerne. Endelig blev interviewundersøgelsen foretaget med henblik på kunne udarbejde relevante inklusions- og eksklusionskriterier til brug for dataudtræk og restriktion i patientpopulationen i den efterfølgende registerundersøgelse, således at en sammenligning af forløb og omkostninger blev klinisk meningsfuld. Da alle forløb, komplicerede som ukomplicerede, kan forventes at kunne foregå på sygehusene, men ikke alle kan forventes at foregå i speciallægepraksis, går inklusions- og eksklusionskriterierne ved fx en diagnosemæssig afgræsning blandt andet på at selektere i sygehuspopulationen, så et sammenligneligt patientgrundlag til speciallægepraksis rammes. Ved hjælp af semistrukturerede interviews med speciallæger og sygeplejersker i speciallægepraksis og på sygehusambulatorier i alle landets regioner, information vedrørende takster og honorarer samt fordelingsregnskaber fra sygehuse er undersøgt en række spørgsmål: Hvordan ser en typisk patientcase ud for dette patientforløb, der kan udføres i begge regi, med hensyn til symptomer, køn, alder, diagnose, sygdomsprogression og øvrig risikoprofil, akuthed, komorbiditet osv.? Hvilke procedurer udføres på patienten under forløbet? Hvordan er henvisningsaktiviteten mellem speciallægepraksis og sygehusene for forløbet? Hvornår starter patientforløbet ideelt set, og hvornår slutter det? Hvordan registreres patienten (SKS, ICD10 og DAGS-koder, ydelseshonorarnumre osv.)? Hvad er personalets tids- og materialeforbrug ved forløbet? I en takstbaseret og tentativ sammenligning: Hvad er prisforskellene mellem forløbene, når de foregår i henholdsvis speciallægepraksis eller på sygehusambulatorium? For hvert patientforløb er der foretaget interview med 1 speciallæge og 2-3 sygehuslæger tilknyttet en afdeling, der udfører de ambulante patientforløb. De interviewede speciallæger er af praktiske grunde udpeget af FAPS, og sygehuslægerne er udvalgt af projektgruppen, således at alle landets regioner er repræsenteret (dog maksimalt 3 regioner pr. forløb). Det er gjort ud fra en antagelse om, at der kan være betydelige regionale forskelle i, hvordan patientforløbene foregår, herunder i sygehusenes ressourceforbrug. Interviewene har resulteret i en forløbsbeskrivelse og en tabel med angivelse af tidsforbrug og procedurer/ydelser. Specielt er der fundet en ydelse eller procedure ( trigger ), der er unik for forløbet, således at et forløb senere kunne identificeres i registerundersøgelsen, og der er udarbejdet inklusions- og eksklusionskriterier for de patienter, der tælles omkostninger for i analysen. Beskrivelsen er efterfølgende blevet læst og kommenteret af de medvirkende læger. Ligeledes førte interviewene til en række hypoteser om, hvorfor der er forskelle i regionernes omkostninger til disse forløb. Side 4

5 I Tabel 1 angives, hvilke regioner, der har deltaget i interview indenfor de udvalgte specialer (patientforløb). I alt er der foretaget 18 interviews à 3-5 patientforløb hver. Tabel 1: Oversigt over interviewede lægers regionale tilhørsforhold Speciale, regi Kirurgi (varicer) Kirurgi (øvrige) Oto-rhinolaryngologi Gynækologi Reumatologi Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Sygehus x x x Speciallæge x Sygehus x x x Speciallæge x Sygehus x x x Speciallæge x Sygehus x x Speciallæge x Sygehus x x Speciallæge Note: Reumatologi var en del af interviewundersøgelsen, men er ikke en del af den endelige analyse. x Side 5

6 2. Resultater for specialet kirurgi 2.1 Forløb: Diagnostisk gastroskopi Gastroskopi er en hyppigt foretaget kikkertundersøgelse af slimhinderne i spiserøret, mavesækken og tolvfingertarmen. Undersøgelsen kan afsløre forandringer som fx betændelse, kræft eller sår i spiserør og mavesæk. Samtidig kan der smertefrit tages små vævsprøver (biopsier) til nærmere undersøgelse under mikroskop samt hentes sekret til dyrkning af bakterier. Undersøgelsen kan også anvendes til behandling af forskellige lidelser i spiserøret samt til kontrol af effekten af en given behandling. Dvs. det kan være patienter mistænkt for spiserørsbrok, mavekatar, mavesår eller mavekræft, som undersøges. Undersøgelsen kan foretages såvel på et sygehusambulatorium som i speciallægepraksis. Sammenlignelighed mellem sygehusambulatorium og speciallægepraksis Undersøgelsesforløbet i speciallægepraksis og på sygehusambulatorium er overvejende ens. Der kan dog være forskel i sværhedsgraden af patientforløbet i de to regi, når der foretages instrumentelle indgreb i forbindelse med gastroskopien. Hvis patienter har svære hjerte- og lungeproblemer, kan undersøgelsesforløbet kompliceres og undersøgelsen blive mere omkostningsfuld. Disse patienter undersøges primært i sygehusregi, men ofte ambulant. Børn udgør også en særlig gruppe, da de skal i universel anæstesi under gastroskopien, som derved bliver mere omkostningsfuld. Børn undersøges kun på sygehuse. Sygehusene vurderer, at det er sandsynligt, at der generelt er forskel i patientmateriale med hensyn til fysiske handicaps, komorbiditet og alderssammensætning. Disse forhold har sjældent indflydelse på selve undersøgelsen, men det vurderes at spille en rolle for plejetiden i forbindelse med undersøgelsen. Ved en sammenligning bør dette derfor undersøges. Inklusions- og eksklusionskriterier for patienter Ud fra ovenstående beskrivelse af sammenligneligheden af forløbene afgrænses forløbet, så en sammenligning er meningsfuld. Først og fremmest indgår udelukkende ambulante patienter i undersøgelsen. Derudover ses der bort fra gastroskopier, hvor der samtidig foretages instrumentelle indgreb, idet sværhedsgraden af patientgrupper ved disse indgreb ikke altid er fuldt sammenlignelig mellem speciallægepraksis og sygehus. Endeligt ses der bort fra børn, da denne patientgruppe primært undersøges i sygehusregi, og deres patientforløb er mere omkostningsfuldt. Undersøgelsen omfatter alene patienter, som er henvist fra alment praktiserende læger. Beskrivelse af patientforløbet i ambulant sygehusregi På én ud af de tre interviewede hospitaler møder patienten til en forundersøgelse hos læge og sygeplejerske. På det pågældende hospital foretages der dog ikke en forundersøgelse i de tilfælde, hvor henvisningsdiagnosen peger på blødning, da der således med sikkerhed skal foretages en gastroskopi. På de to andre hospitaler møder patienten først til selve undersøgelsen. Inden undersøgelsen informeres patienten skriftligt og mundtlig af enten sygeplejerske og/eller sekretær. På undersøgelsesdagen klargøres patienten af sygeplejerske(r), som også bruger tid på at klargøre gastroskopet samt tilhørende udstyr. Herefter foretager lægen med sygeplejeassistance selve gastroskopien. Patienten kan efter behov få lokal anæstesi i form af en mundspray. Under forløbet informeres patienten af lægen. Lægen dikterer resultatet af undersøgelsen til patientjournalen. På ét af de tre interviewede hospitaler observeres patienten i ca minutter af en sygeplejerske efter undersøgelsen. I Tabel 2 angives en vurdering af det gennemsnitlige effektive tids- og ressourceforbrug ved patientforløbet. Opgørelsen af tid bygger på en antagelse om, at både læge og sygeplejerske er erfarne og ikke skal bruge tid på undervisning. Tabellen er udformet med udgangspunkt i procedurer på Side 6

7 tre hospitaler: Slagelse og Næstved Sygehus, Thy-Mors Sygehus samt Gentofte Sygehus. Beskrivelsen er baseret på interviews med en overlæge på hvert sygehus. Beskrivelse af patientforløbet i speciallægepraksis Inden undersøgelsen informeres patienten af sekretæren eller sygeplejersken. Patienten henvises til klinikkens hjemmeside eller får tilsendt skriftlig information vedrørende undersøgelsen. På undersøgelsesdagen optager lægen en anamnese samt informerer patienten om undersøgelsen. Patienten klargøres og lejres til undersøgelsen af sygeplejerske. Sygeplejersken giver eventuelt lokal anæstesi i form af mundspray. Undersøgelsen foretages af lægen assisteret af sygeplejerske. Lægen informerer samtidig patienten om resultatet af undersøgelsen. Tabel 3 er udformet med udgangspunkt i procedurer i Kirurgisk Klinik Farvergade i København og angiver en gennemsnitsvurdering af det effektive ressourceforbrug. Det skal her understreges, at der forekommer betydelige udsving i tidsforbruget, da patienterne får den tid og orientering, som de behøver. Beskrivelsen er baseret på interview med speciallæge dr.med. Hans Heindorff. Side 7

8 Tabel 2: Diagnostisk gastroskopi på sygehusambulatorium Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Produre- og diagnosekoder Kommentar Diagnostisk gastroskopi - Hospitalsambulatorium Lægesekretæraktivitet/ 1 person Henvisning, udsender materiale til patienten om behandling, skrivning af journal mv Minutter pr. person Opgørelse af lægesekretærarbejde for hele patientforløbet. Visitation af patienten 1-5 Minutter pr. person Før undersøgelse Sygeplejeaktivitet/ 1 person Forundersøgelse: Assisterer lægen Minutter pr. person Procedurekoder: AFF21: Ambulant- første besøg ZZ0150: Journaloptagelse Diagnosekoder: DK309, DR139, DK219, DK251-9, DK261-9 Forundersøgelser foretages kun på ét ud af tre interviewede hospitaler. På det pågældende hospital foretages forundersøgelsen kun hvis arbejdsdiagnosen ikke er entydig. Forundersøgelse: Anamneseoptagelse samt objektiv undersøgelse, patientinformation, journaldiktat, patientregistrering Minutter pr. person Sygeplejeaktivitet/ 1-2 personer Klargøring af udstyr, måling af puls, blodtryk og iltning, assisterer lægen, rengøring af stue og udstyr I tilfældet 1 person: I tilfældet 2 personer: Minutter pr. person Procedurekoder: KUJD02: Gastroskopi Diagnosekoder: DK309, DR139, DK219, DK251-9, DK261-9, DZ031 På to ud af tre sygehuse anvendes altid to sygeplejersker. På det sidste sygehus varierer det om, der anvendes én eller to sygeplejersker, men dette påvirker ikke den enkelte sygeplejerskes tidsforbrug. Undersøgelse Anamneseoptagelse, gastroskopi, diktat af indgrebets beskrivelse, information af fund til patient, registrerer patienten. Medicinering Evt. lokal anæstesi i form af en mundspray. Udstyr: Monitorering Udstyr til luftvejshåndtering, til genoplivning samt relevant medicin Minutter pr. person Stk. Udstyr: Gastroskop 1 Stk. Udstyr: Koaguleringsudstyr 1 Stk. Udstyr: Sug 1 Stk. Observation Sygeplejeaktivitet/ 1 person Observation af patient 5 Minutter pr. person Kun ét af de tre sygehuse angiver, at de har patienten til observation efter undersøgelsen Her er der stordriftsfordel, da sygeplejersken overvåger flere patienter samtidigt. (Denne fordel er indregnet i tidsestimatet). Side 8

9 Tabel 3: Diagnostisk gastroskopi i speciallægepraksis Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Ydelseskode Kommentar Diagnostisk gastroskopi - Speciallægepraksis Før undersøgelsen Lægesekretæraktivitet/ 1 person Tidsbestilling samt information til patienten om behandlingen. 3 Minutter pr. person - Konsultation med patienten: Anamnese, information til patienten mv. 10 Minutter pr. person 0110: 1. konsultation Foretages samme dag som undersøgelsen Sygeplejeaktivitet/ 1 person Klargøring af udstyr, måling af puls, blodtryk og iltning, evt. give smertestillende medicin, assisterer lægen, rengøring og afspritning 25 Minutter pr. person - Gastroskopi, journalskrivning, skriver/sender epikrise, patienten får svar på undersøgelsen samt evt. besked om videre forløb vedr. udredning. 10 Minutter pr. person 2302: Gastroskopi Undersøgelse Medicinering Evt. lokal anæstesi i form af en mundspray Udstyr: Monitorering Udstyr til luftvejshåndtering, til genoplivning samt relevant medicin 1 Stk. - Udstyr: Gastroskop 1 Stk. - Udstyr: Sug 1 Stk. - Udstyr: Hæmostase med 2 modaliteter: Injektionskateter til adrenalin-saltvand og termisk koagulation (diatermiapparat) 1 Stk. - Anvendes normalt kun når der foretages et instrumentelt indgreb. Men apparaturet skal være tilgængeligt. Side 9

10 2.2 Forløb: Diagnostisk sigmoideoskopi Sigmoideoskopi er en kikkertundersøgelse af den nederste del af tyktarmen. Ved undersøgelsen føres en tynd, bøjelig slange med lys op i endetarmen og videre til tyktarmen. Ved undersøgelsen efterses rectum og venstre side af kolon til venstre flexur. Der kan også tages vævsprøve og fjernes polypper til mikroskopisk undersøgelse. Det er sjældent nødvendigt at give beroligende og smertestillende medicin. Undersøgelsen foretages eksempelvis hos patienter med blødning fra tarmen, ændret afføringsmønster, mistanke om udposninger på tarmen, polypper eller tarmkræft. I begge regi suppleres sigmoideoskopien hyppigt med fjernelse af polypper og hæmorider. Undersøgelsen kan foretages såvel på et sygehusambulatorium som i speciallægepraksis. Sammenlignelighed mellem sygehusambulatorium og speciallægepraksis Undersøgelsesforløbet i speciallægepraksis og på sygehusambulatorium er overvejende ens. Der kan dog være forskel i sværhedsgraden af patientforløbet i de to regi, når der foretages instrumentelle indgreb i forbindelse med sigmoideoskopien. Et instrumentelt indgreb som fjernelse af polypper foretages hyppigt i begge regi, men operation af polypper over 2 cm i diameter anbefales kun foretaget i sygehusregi. Hvis patienter har svære hjerte- og lungeproblemer, kan undersøgelsesforløbet kompliceres og undersøgelsen blive mere omkostningsfuld. Disse patienter undersøges primært i sygehusregi, men ofte ambulant. Børn udgør også en særlig gruppe, da de skal i universel anæstesi ved sigmoideoskopi, som derved bliver mere omkostningsfuld. Børn undersøges kun på sygehus. Sygehusene vurderer, at det er sandsynligt, at der generelt er forskel på patientmateriale med hensyn til fysiske handicaps, komorbiditet og alderssammensætning. Disse forhold har sjældent indflydelse på selve undersøgelsen, men det vurderes at spille en rolle for plejetiden i forbindelse med undersøgelsen. Ved en sammenligning bør dette derfor undersøges. Inklusions- og eksklusionskriterier for patienter Ud fra ovenstående beskrivelse af sammenligneligheden af forløbene afgrænses forløbet, så en sammenligning er meningsfuld. Først og fremmest indgår udelukkende ambulante patienter i undersøgelsen. Derudover ses der bort fra sigmoideoskopier med samtidige instrumentelle indgreb, idet sværhedsgraden af patientgrupper ved disse indgreb ikke altid er fuldt sammenlignelig mellem speciallægepraksis og sygehus. Endeligt ses der bort fra børn, da denne patientgruppe primært undersøges i sygehusregi, og deres patientforløb er mere omkostningsfuldt. Undersøgelsen omfatter alene patienter, som er henvist fra alment praktiserende læger. Beskrivelse af patientforløbet i ambulant sygehusregi Ét ud af de tre adspurgte hospitaler angiver, at patienten møder til en forundersøgelse hos læge og sygeplejerske. På det pågældende hospital foretages der dog ikke en forundersøgelse i de tilfælde, hvor henvisningsdiagnosen peger på blødning, familiær adenomatøs polypose, voldsom ændring af afføring, kontrol af polyp eller tyktarmskræft, da der således med sikkerhed skal foretages en sigmoideoskopi. På de to andre hospitaler møder patienten først til selve undersøgelsen. Inden undersøgelsen informeres patienten skriftligt og mundtlig af enten sygeplejerske og/eller sekretær. På undersøgelsesdagen klargøres patienten af sygeplejerske(r), som også bruger tid på at klargøre sigmoideoskopet samt tilhørende udstyr. Herefter foretager lægen med sygeplejeassistance selve sigmoideoskopien. Under forløbet informeres patienten af lægen. På ét af hospitalerne observeres patienten i ca minutter af en sygeplejerske efter undersøgelsen. I Tabel 4 gives en vurdering af det gennemsnitlige effektive tids- og ressourceforbrug ved patientforløbet. Opgørelsen af tid bygger på en antagelse om, at både læge og sygeplejerske er erfarne og ikke skal bruge tid på undervisning. Tabellen er udformet med udgangspunkt i procedurer på tre Side 10

11 hospitaler: Slagelse og Næstved Sygehus, Thy-Mors Sygehus samt Gentofte Sygehus. Beskrivelsen er baseret på interviews med en overlæge på hvert sygehus. Beskrivelse af patientforløbet i speciallægepraksis Inden undersøgelsen informeres patienten af sekretæren eller sygeplejersken om udrensning og undersøgelsens forløb. Der sendes eventuelt skriftligt materiale vedrørende undersøgelsen, eller patienten henvises til klinikkens hjemmeside. På undersøgelsesdagen optager lægen en anamnese og informerer patienten om undersøgelsen. Patienten klargøres og lejres til undersøgelsen af sygeplejerske. Lægen påfører explorationscreme. Undersøgelsen foretages af lægen assisteret af sygeplejerske. Lægen informerer samtidig patienten om resultatet af undersøgelsen. Tabel 5 udformet med udgangspunkt i procedurer i Kirurgisk Klinik Farvergade i København og angiver en gennemsnitsvurdering af det effektive ressourceforbrug. Det skal her understreges, at der forekommer betydelige udsving i tidsforbruget, da patienterne får den tid og orientering, som de behøver. Beskrivelsen er baseret på interview med speciallæge dr.med. Hans Heindorff. Side 11

12 Tabel 4: Diagnostisk sigmoideoskopi på sygehusambulatorium Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Diagnostisk sigmoideoskopi - Hospitalsambulatorium Lægesekretæraktivitet/ 1 person Henvisning, udsender materiale til patienten om behandling, skrivning af journal mv Minutter pr. person Produre- og diagnosekoder Kommentar Opgørelse af al lægesekretærarbejde i forbindelse med et patientforløb. Visitation af patienten 1-5 Minutter pr. person Før undersøgelse Sygeplejeaktivitet/ 1 person Forundersøgelse: Assisterer lægen Minutter pr. person Procedurekoder: AFF21: Ambulant- første besøg ZZ0150: Journaloptagelse Diagnosekoder: DK625, DD126, DK579 Forundersøgelser foretages kun på ét ud af tre interviewede hospitaler. På det pågældende hospital foretages forundersøgelsen kun hvis arbejdsdiagnosen ikke er entydig. Forundersøgelse: Anamneseoptagelse samt objektiv undersøgelse, patientinformation, journaldiktat, patientregistrering Minutter pr. person Sygeplejeaktiviteter/ 2 personer Klargøring af udstyr, måling af puls, blodtryk og iltning, assisterer lægen, rengøring af stue og udstyr. I tilfældet 1 person: I tilfældet 2 personer: Minutter pr. person Procedurekoder: KUJF42: Fleksibel sigmoideoskopi Diagnosekoder: DK625, DD126, DK579, DZ031 På to ud af de tre interviewede sygehuse anvendes altid to sygeplejersker. På det sidste sygehus varierer det om, der anvendes én eller to sygeplejersker, men dette påvirker ikke den enkelte sygeplejerskes tidsforbrug. Undersøgelse Sigmoideoskopi, diktat af indgrebets beskrivelse, information af fund til patient, registrerer patienten. Udstyr: Monitorering Udstyr til luftvejshåndtering, til genoplivning samt relevant medicin Udstyr: Sigmoideoskop samt søjle og skærm Minutter pr. person 1 Stk. 1 Stk. Udstyr: Koaguleringsudtyr 1 Stk. Udstyr: Sug 1 Stk. Udstyr: Blækmarkering 1 Stk. Observation Sygeplejeaktivitet/ 1 person Observation af patient 5 Minutter pr. person Kun ét af de tre sygehuse angiver, at de har patienten til observation efter undersøgelsen. Her er der stordriftsfordel, da sygeplejersken overvåger flere patienter samtidigt. (Denne fordel er indregnet i tidsestimatet). Side 12

13 Tabel 5: Diagnostisk sigmoideoskopi i speciallægepraksis Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Ydelseskoder Kommentar Diagnostisk sigmoideoskopi - Speciallægepraksis Før undersøgelsen Lægesekretæraktivitet/ 1 person Tidsbestilling samt information til patienten om behandlingen. 5 Minutter pr. person - Konsultation med patienten: Anamnese, information til patienten mv. 10 Minutter pr. person 0110: 1. konsultation Foretages samme dag som undersøgelsen Sygeplejeaktivitet/ 1 personer Klargøring af udstyr, måling af puls, blodtryk og iltning, assisterer lægen, rengøring og afspritning 25 Minutter pr. person - Sigmoideoskopi, journalskrivning, skriver/sender epikrise, patienten får svar på undersøgelsen samt evt. besked om videre forløb vedr. udredning. 10 Minutter pr. person 2307: Sigmoideoskopi Undersøgelse Medicinering Explorationscreme Meget lidt - - Udstyr: Monitorering Udstyr til luftvejshåndtering, til genoplivning samt relevant medicin 1 Stk. - Udstyr: Sigmoideoskop 1 Stk. - Udstyr: Sug 1 Stk. - Udstyr: Hæmostase med 2 modaliteter: Injektionskateter til adrenalin-saltvand og termisk koagulation (diatermiapparat). 1 Stk. - Udstyr: Blækmarkering 1 Stk. - Anvendes normalt kun når der foretages et instrumentelt indgreb. Men apparaturet skal være tilgængeligt. Side 13

14 2.3 Forløb: Diagnostisk koloskopi Koloskopi er en kikkertundersøgelse af tyktarmen. Den udføres ved hjælp af en lang, bøjelig slange (koloskop), som indføres i endetarmen og videre i tyktarmen. Undersøgelsen kan afsløre forandringer i tarmens slimhinde. Samtidig kan der tages små vævsprøver (biopsier) til nærmere undersøgelser under mikroskop. Undersøgelsen kan også anvendes til behandling af forskellige lidelser i tarmen samt til kontrol af en given behandling. I begge regi suppleres koloskopien hyppigt med fjernelse af polypper og hæmorider. Undersøgelsen kan foretages såvel på et sygehusambulatorium som i speciallægepraksis. Sammenlignelighed mellem sygehusambulatorium og speciallægepraksis Undersøgelsesforløbet i speciallægepraksis og på sygehusambulatorium er overvejende ens. Der kan dog være forskel i sværhedsgraden af patientforløbet i de to regi, når der foretages instrumentelle indgreb i forbindelse med koloskopien. Et instrumentelt indgreb som fjernelse af polypper foretages hyppigt i begge regi, men undersøgelse af polypper over 2 cm diameter anbefales kun foretaget i sygehusregi. Hvis patienter har svære hjerte- og lungeproblemer, kan undersøgelsesforløbet kompliceres og undersøgelsen blive mere omkostningsfuld. Disse patienter undersøges primært i sygehusregi, men ofte ambulant. Børn udgør også en særlig gruppe, da de skal i universel anæstesi ved koloskopi, som derved bliver mere omkostningsfuld. Børn undersøges kun på sygehuse. Sygehusene vurderer, at det er sandsynligt, at der generelt er forskel på patientmateriale med hensyn til fysiske handicaps, komorbiditet og alderssammensætning. Disse forhold har sjældent indflydelse på selve undersøgelsen, men det vurderes at spille en rolle for plejetiden i forbindelse med undersøgelsen. Ved en sammenligning bør dette derfor undersøges. Inklusions- og eksklusionskriterier for patienter Ud fra ovenstående beskrivelse af sammenligneligheden af forløbene afgrænses forløbet, så en sammenligning er meningsfuld. Først og fremmest indgår udelukkende ambulante patienter i undersøgelsen. Derudover ses der bort fra koloskopier med samtidige instrumentelle indgreb, idet sværhedsgraden af patientgrupper ved disse indgreb ikke altid er fuldt sammenlignelig mellem speciallægepraksis og sygehus. Endeligt ses der bort fra børn, da denne patientgruppe primært undersøges i sygehusregi, og deres patientforløb er mere omkostningsfuldt. Undersøgelsen omfatter alene patienter, som er henvist fra alment praktiserende læger. Beskrivelse af patientforløbet i ambulant sygehusregi Ét ud af de tre adspurgte hospitaler angiver, at patienten møder til en forundersøgelse hos læge og sygeplejerske. På det pågældende hospital foretages der dog ikke en forundersøgelse i de tilfælde, hvor arbejdsdiagnosen, som hospitalet har modtaget, peger på blødning, familiær adenomatøs polypose, voldsom ændring af afføring, kontrol af polyp eller tyktarmskræft, da der således med sikkerhed skal foretages en skopi. Inden undersøgelsen informeres patienten skriftligt og mundtligt af sygeplejerske om udrensning og undersøgelsens forløb. Desuden informeres om eventuel beroligende og smertestillende medicin. På undersøgelsesdagen klargøres patienten af sygeplejerske, som også bruger tid på at klargøre koloskopet og tilhørende udstyr. Herefter foretager lægen med sygeplejeassistance selve koloskopien. Under forløbet informeres patienten af lægen. Efter undersøgelsen observeres patienten i 1-2 timer af sygeplejerske. I Tabel 6 gives en vurdering af det gennemsnitlige effektive tids- og ressourceforbrug ved patientforløbet. Opgørelsen af tid bygger på en antagelse om, at både læge og sygeplejerske er erfarne og ikke skal bruge tid på undervisning. Tabellen er udformet med udgangspunkt i procedurer på tre hospitaler: Slagelse og Næstved Sygehus, Thy-Mors Sygehus samt Gentofte Sygehus. Beskrivelsen er baseret på interviews med en overlæge på hvert sygehus. Side 14

15 Beskrivelse af patientforløbet i speciallægepraksis Inden undersøgelsen informeres patienten af sekretæren eller sygeplejersken om udrensning og undersøgelsens forløb samt om eventuel beroligende og smertestillende medicin. Der henvises til klinikkens hjemmeside, eller eventuelt sendes skriftlig vejledning til patienten. På undersøgelsesdagen optager lægen en anamnese og informerer patienten om undersøgelsen. Patienten klargøres og lejres til undersøgelsen af sygeplejerske. Lægen giver i nogle tilfælde smertestillende og beroligende medicin. Undersøgelsen foretages af lægen assisteret af sygeplejerske. Såfremt patienten har modtaget beroligende medicin, observeres patienten ca. 1 time efter undersøgelsen af sygeplejersken. Lægen informerer samtidig patienten om resultatet af undersøgelsen. Tabel 7 er udformet med udgangspunkt i procedurer i Kirurgisk Klinik Farvergade i København og angiver en gennemsnitsvurdering af ressourceforbruget. Det skal her understreges, at der forekommer betydelige udsving i tidsforbruget, da patienterne får den tid og orientering, som de behøver. Beskrivelsen er baseret på interview med speciallæge dr.med. Hans Heindorff. Side 15

16 Tabel 6: Diagnostisk koloskopi på sygehusambulatorium Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Produre- og diagnosekoder Kommentar Diagnostisk koloskopi Lægesekretæraktivitet/ 1 person Henvisning, udsender materiale til patienten om behandling, skrivning af journal mv Minutter pr. person Opgørelse af al lægesekretærarbejde i forbindelse med et patientforløb. Visitation af patienten 1-5 Minutter pr. person Før undersøgelse Sygeplejeaktivitet/ 1 person Forundersøgelse: Assisterer lægen Minutter pr. person Procedurekoder: AFF21: Ambulant- første besøg ZZ0150: Journaloptagelse Diagnosekoder: DK625, DK579, DK589, DK590, D K599 Forundersøgelser foretages kun på ét ud af de tre interviewede hospitaler. På det pågældende hospital foretages forundersøgelsen kun hvis arbejdsdiagnosen ikke er entydig. Forundersøgelse: Anamneseoptagelse samt objektiv undersøgelse, patientinformation, journaldiktat, patientregistrering Minutter pr. person Sygeplejeaktiviteter/ 2-3 personer Klargøring af udstyr, måling af puls, blodtryk og iltning, give smertestillende medicin, assisterer lægen, rengøring af stue og udstyr I tilfældet af to sygeplejersker: I tilfældet af tre sygeplejersker: 30 Minutter pr. person Procedurekode: KUJF32 Diagnosekoder: DK625, DK579, DK589, DK590, D K599, DZ031 Det er kun ét ud af tre hospitaler, der anvender 3 sygeplejersker. Undersøgelse Koloskopi, diktat af indgrebets beskrivelse, information af fund til patient, dikterer journalen, registrerer patienten. Medicinering Beroligende og smertestillende medicin. Udstyr: Monitorering Udstyr til luftvejshåndtering, til genoplivning samt relevant medicin Minutter pr. person Stk. Observation Udstyr: Koloskop samt søjle og skærm 1 Stk. Udstyr: Koaguleringsudtyr 1 Stk. Udstyr: Sug 1 Stk. Udstyr: Blækmarkering 1 Stk. Sygeplejeaktivitet/1 person Overvågning af patient i hvilerum - måling af blodtryk mv Minutter pr. person Her er der stordriftsfordel, da denne sygeplejerske overvåger flere patienter samtidigt. (Denne fordel er indregnet i tidsestimatet). Udstyr: Monitorering Blodtryksapparat mv. 1 Stk. Side 16

17 Tabel 7: Diagnostisk koloskopi i speciallægepraksis Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Ydelseskoder Kommentar Diagnostisk koloskopi - Speciallægepraksis Før undersøgelsen Lægesekretæraktivitet/ 1 person Tidsbestilling samt information til patienten om behandlingen. Konsultation med patienten: Anamnese, information til patienten mv. 10 Minutter pr. person - 10 Minutter pr. person 0110: 1. konsultation Foretages samme dag som undersøgelsen Sygeplejeaktivitet/ 1 person Klargøring af udstyr, måling af puls, blodtryk og iltning, give smertestillende medicin, assisterer lægen, rengøring og afspritning 35 Minutter pr. person - Undersøgelse Koloskopi, journalskrivning, skriver/sender epikrise, patienten får svar på undersøgelsen samt evt. besked om videre forløb vedr. udredning. Medicinering Explorationscreme samt evt. beroligende og smertestillende medicin 30 Minutter pr. person 2114: Koloskopi Udstyr: Monitorering Udstyr til luftvejshåndtering, til genoplivning samt relevant medicin 1 Stk. 2117: Monitorering Monitoreringen anvendes til ældre patienter samt patienter der har fået beroligende medicin. Udstyr: Koloskop 1 Stk. - Udstyr: Sug 1 Stk. - Udstyr: Blækmakering 1 Stk. Udstyr: Hæmostase med 2 modaliteter: Injektionskateter til adrenalin-saltvand og termisk koagulation (diatermiapparat) 1 Stk. - Anvendes normalt kun når der foretages et instrumentelt indgreb. Men apparaturet skal være tilgængeligt. Evt. observation Sygeplejeaktivitet/1 person Observation af patient i hvilerum - måling af blodtryk mv Minutter pr. person - Kun hvis patienten har modtaget beroligende. I så fald skal patienten monitoreres i ca. 1 time. Udstyr: Monitorering Blodtryksapparat mv. 1 Stk. - Kun hvis patienten har modtaget beroligende. I så fald skal patienten monitoreres i ca. 1 time. Side 17

18 2.4 Forløb: Hernie (brok) operation ved lysken Ved et lyskebrok trænger bughinden og en del af tarmen ud gennem bugvæggen. Brokket kan hos begge køn vise sig som en udposning i lysken eller øverst på låret, hos mænd desuden i pungen og hos kvinder i skamlæben. Ved operationen lægges et snit i lysken. Indholdet i brokket skubbes tilbage i bughulen. Herefter lukkes brokåbningen i bugvæggen ved isyning af et lille kunststofnet, således at brokkanalen er lukket. Operationen kan foretages såvel på et sygehusambulatorium som i speciallægepraksis. Sammenlignelighed mellem sygehusambulatorium og speciallægepraksis Ved almindelige lyskebrok-operationer foretaget på mænd er operationsforløbet ens i de to regi. Anvendelse af universel anæstesi er dog betydeligt hyppigere på sygehus end i speciallægepraksis. Forskellen i anvendelse af universel anæstesi kan skyldes flere ting, blandt andet kan tilgængeligheden af anæstesilæger på sygehuse og derfor øget efterspørgsel fra patienterne have betydning, men det skyldes også traditioner. Operationsforløbet skiller sig også ud, hvad angår tids- og ressourceforbrug, når patienten har recidiv brok eller bilateralt brok, der kræver kikkertoperation, samt når der er tale om store brok. Disse operationer foretages primært i sygehusregi. Børn udgør en særlig gruppe, da de skal i fuld anæstesi og derfor kun opereres på sygehusene. Har patienter svære hjerte- og lungeproblemer, kan operationsforløbet kompliceres og blive mere omkostningsfuldt. Disse patienter opereres primært i sygehusregi, men dog ofte ambulant. Sygehusene vurderer, at det er sandsynligt, at der generelt er forskel på patientmateriale med hensyn til fysiske handicaps, komorbiditet og alderssammensætning. Disse forhold har sjældent indflydelse på selve operationen, men det vurderes at spille en rolle for plejetiden i forbindelse med operationen. Ved en sammenligning bør dette derfor undersøges. Inklusions- og eksklusionskriterier for patienter Ud fra ovenstående beskrivelse af sammenligneligheden af forløbene afgrænses forløbet, så en sammenligning er meningsfuld. Først og fremmest indgår udelukkende ambulante patienter i undersøgelsen. Derudover udelades børn af undersøgelsen, da disse udgør særlige patientgrupper. Der ses også bort fra patienter, der får foretaget recidiv eller bilateral brokoperation, samt fra patienter der er blevet henvist fra speciallæge til sygehusbehandling. Udelukkelsen af henviste patienter fra speciallæge til hospital betyder, at flere af de store brokoperationer udgår. Beskrivelse af patientforløbet i ambulant sygehusregi Præoperativt indkaldes og informeres patienten skriftligt om operationen. Der indkaldes til forundersøgelse, hvor lægen optager en anamnese samt foretager en objektiv undersøgelse af patienten. På to ud af de tre adspurgte sygehuse tages der eventuelt blodprøver og EKG (EKG tages på ældre patienter). Patienten informeres af sygeplejerske og læge om operationsforløb samt forholdsregler efter operation. På operationsdagen modtages patienten af en sygeplejerske. Patienten klargøres herefter af sygeplejerske(r) og eventuelt anæstesisygeplejerske(r). Operationen foretages af én kirurg med assistance af sygeplejerske(r). Samtidig forestås anæstesi af anæstesisygeplejerske(r) og anæstesilæge. Efter operationen observeres patienten, når der har været universel anæstesi, af en sygeplejerske. Der foretages ikke en kontrolundersøgelse i sygehusregi fjernelse af sting henvises således til patientens praktiserende læge. Ét af de interviewede hospitaler gjorde opmærksom på, at hernieoperationer stort set altid anvendes til undervisning, hvilket betyder, at der deltager én ekstra kirurg, og operationstiden forlænges. Side 18

19 I Tabel 8 gives en vurdering af det gennemsnitlige effektive tids- og ressourceforbrug ved patientforløbet. Opgørelsen af tid bygger på en antagelse om, at både læge og sygeplejerske er erfarne og ikke skal bruge tid på undervisning. Tabellen er udformet med udgangspunkt i procedurer på tre hospitaler: Slagelse og Næstved Sygehus, Thy-Mors Sygehus samt Gentofte Sygehus. Beskrivelsen er baseret på interviews med en overlæge på hvert sygehus. Beskrivelse af patientforløbet i speciallægepraksis Præoperativt møder patienten til en 1. konsultation, hvor lægen foretager en objektiv undersøgelse, optager en anamnese samt informerer om operationsforløb og forholdsregler efter operationen. Der foretages ingen blodprøver eller EKG, da operationen foretages i lokal anæstesi. Der aftales herefter en tid til operationen. På operationsdagen klargøres patienten af sygeplejersken. Operationen foretages af en kirurg med assistance af en sygeplejerske. Lægen lægger lokal anæstesi. Efter operationen informeres patienten om operationens forløb af lægen. Herefter observerer sygeplejersken patienten og hjælper patient og pårørende med hjemsendelse. Ca. 10 dage efter operationen møder patienten til en 2. konsultation, hvor sygeplejersken fjerner sting fra operationen, og der spørges til patientens fysiske tilstand. Dette inkluderes ikke i sammenligningen, da det er en del af patientforløbet, der ikke foretages på sygehusambulatorium, men derimod hos patientens praktiserende læge. Tabel 9 er udformet med udgangspunkt i procedurer i Kirurgisk Klinik Farvergade i København og angiver en gennemsnitsvurdering af ressourceforbruget. Det skal her understreges, at der forekommer betydelige udsving i tidsforbruget, da patienterne får den tid og orientering, som de behøver. Beskrivelsen er baseret på interview med speciallæge dr.med. Hans Heindorff. Side 19

20 Tabel 8: Operation af lyskebrok på sygehusambulatorium Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Operation af lyskebrok - Hospitalsambulatorium Lægesekretæraktivitet/ 1 person Henvisning, udsender materiale til patienten om operation, skrivning af journal Minutter pr. person mv. Visitation af patienten 1-2 Minutter pr. person Produre- og diagnosekoder Kommentar Opgørelse af lægesekretærarbejde for hele patientforløbet. Sygeplejeaktivitet/ 1 person Forundersøgelse: Blodtryk og pulsmåling, praktisk information til patienten mv Minutter pr. person Procedurekoder: AFF21: Ambulant- første besøg Foretages ikke samme dage som ZZ0150: Journaloptagelse operationen. Diagnosekode: DK409 Præoperativ Forundersøgelse: Anamneseoptagelse samt objektiv undersøgelse, patientinformation, journaldiktat, patientregistrering Minutter pr. person Foretages ikke samme dage som operationen. Laboratorie Forundersøgelse: Blodprøver, EKG Minutter pr. person Foretages ikke samme dage som operationen. To ud af tre hospitaler angiver, at de i nogle tilfælde anvender laboratorieundersøgelser. Lægeaktivitet (anæstesi)/ 1 person Forundersøgelse: Anæstesitilsyn Minutter pr. person Foretages ikke samme dage som operationen. Sygeplejerskeaktivitet/ 1 person Modtagelse af patienten Minutter pr. person Diagnosekode: DK409 Procedurekode: KJAB30 eller KJAB10 Operativ Sygeplejeaktivitet (operativ)/ 2 personer "Sikker kirurgi"-procedurer, klargøring af udstyr, assisterer lægen, rengøring og afspritning Minutter pr. person Lægeaktivitet (operativ)/ 1-2 personer "Sikker kirurgi"-procedurer, klargøring af udstyr, operation, diktat til operationsbeskrivelse I tilfældet 1 person: I tilfældet 2 personer (gns. pr. person): Minutter pr. person To ud af tre hospitaler angiver, at de bruger én læge (operatør). Side 20

21 Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Operation af lyskebrok - Hospitalsambulatorium Sygeplejeaktivitet (anæstesi)/ 1-2 personer "Sikker kirurgi"-procedurer, assisterer anæstesilægen, følger patienten efter operation. I tilfældet 1 person: I tilfældet 2 personer (gns. pr. person): Minutter pr. person Produre- og diagnosekoder Kommentar To ud af de tre hospitaler angiver, at de anvender én anæstesisygeplejerske. Det store spænd for tidsforbruget ved én person skyldes blandt andet, at det kun er ét hospital, som angiver at sygeplejersken følger patienten efter operationen. Operativ Lægeaktivitet (anæstesi)/ 1 person "Sikker kirurgi"-procedurer, anæstesi 5-30 Minutter pr. person På hospitalet, der anvender to personer følger én sygeplejerske patienten efter operationen. Anæstesilægen arbejder på flere stuer samtidig. Der er således taget højde for stordriftsfordele i tidsestimatet. Medicinering Primært universiel anæstesi - - Udstyr: Monitorering Respirator, udstyr til genoplivning samt relevant medicin 1 Stk. Udstyr: Grundoperationsbakke 1 Stk. Portøraktivitet/ 1 person Transport til opvågning Sygeplejeaktivitet/ 1 person Opvågning - observation 5-15 Minutter pr. person Minutter pr. person Sygeplejersken observerer flere patienter samtidig. Der er således taget højde for stordriftsfordele i tidsestimatet. Det laveste tidsestimat er ikke fra hospitalet, der også anvender tid på på klargøring til hjemtransport, bespisning mv. Postoperativ Udstyr: Monitorering Blodtryksapparat, EKG, puls mv. 1 Stk. Portøraktivitet/ 1 person Transport til ambulant kirurgi 15 Minutter pr. person Er kun angivet som et ressourceforbrug på ét ud af de tre interviewede hospitaler. Sygeplejeaktivitet / 1 person Klargøring til hjemtransport, bespisning af patient, pårørendepleje mv. 30 Minutter pr. person Er kun angivet som et ressourceforbrug på ét ud af de tre interviewede hospitaler. Sygeplejersken observerer flere patienter samtidig. Der er således taget højde for stordriftsfordele i tidsestimatet. Side 21

22 Tabel 9: Operation af lyskebrok i speciallægepraksis Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Ydelseskode Kommentar Operation af lyskebrok (inguinalhernie) - Speciallægepraksis Præoperativ Lægesekretæraktivitet/ 1 person Tidsbestilling samt information til patienten om behandlingen. Forundersøgelse: Objektivundersøgelse, Anamnese, information til patienten 5 Minutter pr. person - 10 Minutter pr. person 0110: 1. konsultation Foretages ikke samme dag som selve operationen Sygeplejeaktivitet/ 1 personer Klargøring af udstyr, assisterer lægen, rengøring og afspritning 75 Minutter pr. person - Operativ Lægger drop, giver medicin, opererer, journalskrivning, skriver/sender epikrise. 60 Minutter pr. person 3150: Hernieoperation, lysken Medicinering Lokal anæstesi og beroligende ml Carbocain/marcain blandning : Monitorering Udstyr: Monitorering Udstyr til luftvejshåndtering og genoplivning samt relevant medicin 1 Stk. - Postoperativ Udstyr: Grundoperationsbakke 1 Stk. - Sygeplejeaktivitet/1 person Observation Svar på undersøgelsen Udstyr: Monitorering Blodtryksapparat mv. Sygeplejeaktivitet / 1 person Klargøring til hjemtransport, bespisning, pårørende pleje mv. 5 Minutter pr. person - 5 Minutter pr. person - 1 Stk Minutter pr. person - Side 22

23 2.5 Forløb: Varice (åreknude) operation på underekstremiteter Ved åreknuder forstås udposninger på venerne på benene. Årsagen er defekt venevæg, som forårsager udvidede, snoede vener. Der findes overfladiske og dybe vener, som er forbundne af forbindelsesvener/perforantvener. Ved operationen fjerner man de overfladiske, snoede vener, samtidig med at man lukker forbindelsesvenerne. Ved primære varicer foretages denne operation i % af tilfældene i lysken. Operationen kan foretages såvel på et sygehusambulatorium som i speciallægepraksis. Sammenlignelighed mellem sygehusambulatorium og speciallægepraksis I speciallægepraksis opereres alene patienter med primær-varicer (1. gangsoperationer). Det skyldes, at patienter med recidiv-varicer er mere komplicerede og ressourcekrævende at operere, end når der er tale om 1. gangsoperationer. På hospitalerne er det kun karkirurgiske afdelinger og veneklinikker, der må foretage recidivoperationer. Når man betragter primær-varicer, er undersøgelsesforløbet stort set ens i speciallægepraksis og på sygehusambulatorium. Der er derimod en forskel ved brug af anæstesi til selve operationen. Størstedelen af operationerne på hospitalerne foretages i universel anæstesi, mens dette kun gælder et fåtal i speciallægepraksis. Dette skyldes blandt andet forskelle i patientmateriale fx ved overvægt kan det være svært at lægge lokalanæstesi, men også at sygehuslægerne oftere vælger den bedøvelsesform, og patienterne efterspørger det, når ressourcerne til universel anæstesi er tilgængelige. Derudover er universel anæstesi anvendt på nogle sygehuse for at standardisere varice-operationerne, og da en stor del af deres operationer er af recidiv-varicer, er denne anæstesi det naturlige valg også ved primær-varicer. Endelig er valget af anæstesiform også et spørgsmål om tradition. Forskellen i patientmateriale viser sig blandt andet ved, at overvægtige patienter (et BMI højere end 30-35) kun kan opereres på sygehus. Derudover bliver patienter med svær komorbiditet hovedsaglig opereret i sygehusregi dog på nogle sygehuse i ambulant regi. Disse patienter er oftest mere ressourcekrævende at operere. Køn og alder er ikke skønnet at have indflydelse på sammenligneligheden, hvad angår lægeaktivitet, dog kan patientens alder spille en rolle for tidsforbruget ved sygeplejeaktivitet. Ved en sammenligning bør det derfor undersøges, om der er en forskel, hvad angår aldersfordelingen af patienter i de to regi. Endelig skal det bemærkes, at behandling af varicer også kan foregå med skumbehandling, radiobølger og laserbehandling. Disse endovenøse behandlingsformer er relativt nye. Skumbehandling og radiobølger foregår i begge regi, men er ikke hyppigt anvendt. Laseroperationer foregår kun ganske få steder i Danmark og finansieres alene ved brugerbetaling. Inklusions- og eksklusionskriterier for patienter Der indgår udelukkende ambulante patienter i undersøgelsen. Derudover ses der bort fra operationer af recidiv-varicer samt endovenøse behandlinger i form af laser, skum og radiobølger. Der ses også bort fra patienter med svær komorbiditet eller overvægt. Samtlige patienter, der indgår i undersøgelsen, er henvist fra almen praksis. Endelig ses der kun på varice-operationer foretaget på ét ben. Beskrivelse af patientforløbet i ambulant sygehusregi Præoperativt møder patienten til en forundersøgelse, hvor lægen sammen med en sygeplejerske foretager en objektiv undersøgelse fulgt af en duplex scanning samt giver information om operationsforløbet og praktiske forhold. Patienten bliver herefter konsulteret af en anæstesilæge, der kort spørger til patientens helbred og informerer om anæstesien. På operationsdagen klargøres patienten af sygeplejerske og anæstesilæge. Operationen foretages af kirurg med assistance af sygeplejersker. Samtidig forestås (oftest) universel anæstesi af anæ- Side 23

24 stesisygeplejerske(r) og anæstesilæge. Patienten monitoreres med pulsoximetri. Efter operationen observeres patienten af sygeplejerske. I forbindelse med operationen informerer lægen om operationsforløbet, og sygeplejersken/lægen informerer om forholdsregler postoperativt. Benet bandageres herefter af sygeplejerske. Fjernelse af sting fra operationen henvises til patientens praktiserende læge, hvorfor denne del af patientforløbet ikke inkluderes i en sammenligning. Patienten møder til kontrol på hospitalet ca. 3-6 måneder efter operationen. Til kontrollen spørger sygeplejersken til patientens gener, om der har været komplikationer samt foretager en duplex scanning. I Tabel 10 gives en vurdering af det gennemsnitlige tids- og ressourceforbrug ved patientforløbet. Opgørelsen af tid bygger på en antagelse om, at både læge og sygeplejerske er erfarne og ikke skal bruge tid på undervisning. Tabellen er udformet med udgangspunkt i procedurer på tre hospitaler: Veneklinikken på Sydvestjysk Sygehus, Thy-Mors Sygehus samt Gentofte Sygehus. Beskrivelsen er baseret på interviews med en overlæge på hvert sygehus. Beskrivelse af patientforløbet i speciallægepraksis Præoperativt møder patienten til en 1. konsultation, hvor lægen foretager en objektiv undersøgelse fulgt af en duplex scanning samt information om operationsforløbet. På operationsdagen klargøres patienten af sygeplejersken. Operationen foretages af kirurg med assistance af sygeplejerske. Lægen etablerer I.V.-adgang med venflon, og der gives indledningsvis sedation med Dormicum og Rapifen. Der monitoreres med pulsoximetri. Lægen lægger lokal anæstesi (kun et fåtal af de praktiserende speciallæger foretager operation i universel anæstesi). I forbindelse med operationen informerer lægen om operationsforløbet, og sygeplejersken informerer om forholdsregler postoperativt. Benet bandageres herefter af sygeplejerske. En uge efter operationen møder patienten til stingfjernelse hos sygeplejersken, og lægen fortager en kort fysisk undersøgelse. Denne aktivitet medregnes ikke ved sammenligning af ressourceforbruget/omkostningerne, da den ikke foregår på sygehusambulatoriet, men i stedet henvises til patientens praktiserende læge. Ved patientforløb i sygehusregi foretages en kontrolundersøgelse ca. 3-6 måneder efter operationen. Denne undersøgelse foretages ikke hos speciallægen. Kontrolundersøgelsen medtages dog fortsat i sammenligningen, da speciallægen ikke henviser undersøgelsen til et andet regi. Tabel 11 er udformet med udgangspunkt i procedurer i Struckmanns Klinik i Lyngby og angiver en gennemsnitsvurdering af ressourceforbruget. Beskrivelsen er baseret på interview med speciallæge dr.med. Jan Struckmann. Side 24

25 Tabel 10: Varice (åreknude) operation på underekstremiteter på sygehusambulatorium (1/2) Fase Omkostningskomponent/beskrivelse Forbrug Enhed Varicer/åreknuder på underekstremiteter/ben - Hospitalsambulatorium Forundersøgelse Lægesekretæraktivitet/ 1 person Modtagelse af henvisning, indkaldelse af patient, registrering af patient, udesendelse af epikrise. Objektiv undersøgelse samt optagelse af anamnese, duplex scanning, journalskrivning, information om operation samt øvrig vejledning til patienten, registrering af patient i KVD. Sygeplejeaktivitet/ 1 person Praktisk information, klargøring af patienten til undersøgelsen, bookning af operationsdato Minutter pr. person Minutter pr. person 5-30 Minutter pr. person DAGS, Produre- og diagnosekoder Diagnosekode: DI839 Proceduretakst: UXUG05 (duplex scanning) Registrering af ét ambulant besøg Kommentar Opgørelse af lægesekretærarbejde for hele patientforløbet. Forskel i tidsforbrug skyldes blandt andet, at på ét ud af tre hospitaler hjælper sygeplejersken ikke med at klargøre patienten. Anæstesilæge/ 1 person Samtale om patientens helbred, information om anæstesi Minutter pr. person Sygeplejeaktivitet/ 1 person Modtagelse af patienten. 10 Minutter pr. person Dette er kun angivet som en ressource på to ud af tre hospitaler. Operativ Sygeplejeaktivitet/ 2 personer Klargøring af udstyr, assisterer lægen, bandagering af patienten, oprydning Minutter pr. person Diagnosekode: DI839 Procdurekode: PHB10, KPHB11. KPHD99 Opererer, journalskrivning, skriver epikrise, giver patienten svar på operationsforløbet, registrering af patient i KVD Minutter pr. person Anæstesisygeplejerske/ 1-2 personer Lægger drop, giver medicin samt overvåger patienten, følger patienten ned til observation efter operationen. 1 sygeplejerske: sygeplejersker (gns. pr. person): 38 Minutter pr. person Side 25