Forebyggelse af genindlæggelser af borgere med psykisk lidelse Forprojekt - slutnotat
|
|
- Poul Johansen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Forebyggelse af genindlæggelser af borgere med psykisk lidelse Forprojekt - slutnotat Juni 2013 Projektsamarbejde mellem Center for Social og Sundhed, Gribskov Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland med støtte fra Forebyggelsespuljen 2012
2 1. Baggrund Der er i dag meget få fællessektor indsatser, som støtter op om borgere med psykiske lidelser, efter at de har været indlagt på hospitalet. Det kan medføre mange genindlæggelser, gentagne behandlingsbrud samt en række negative følgevirkninger for borgeren (hjemløshed, misbrug, øget social marginalisering mm.). På den baggrund ønskede Psykiatrisk Center Nordsjælland og Gribskov Kommune at indgå i et samarbejde om at udvikle integrerede indsatser mellem region og kommune, der kan nedbringe antallet af genindlæggelser og hjælpe borgeren til at komme videre i sit liv på en værdig måde. Dette samarbejde blev indledt foråret 2012 i form af et forprojekt med støtte fra Forebyggelsespuljen. Formålet med forprojektet var at at skabe grundlag for igangsættelse af et projekt vedr. forebyggelse af genindlæggelser for en eller flere af de tre grupper blandt borgere i Gribskov Kommune mellem 18 og 65 år, som har været indlagt på Psykiatri Center Nordsjælland pga: dobbeltdiagnose (misbrug/psykoser) skizofreni og andre psykose moderat til svær depression Nærmere bestemt at genere et solidt vidensgrundlag om hver af de tre målgrupper og det samarbejde, som finder sted mellem Psykiatrisk Center Nordsjælland og Gribskov Kommune, for på den baggrund af kunne træffe beslutning om konkret udformning af et endeligt projekt, alternativt fælles udviklingstiltag. Forprojektet skulle afvikles inden for perioden april 2012 til maj Nærværende slutnotat afslutter forløbet. 2. Metode Der blev valgt to metoder med afsæt i ovenstående formål: en tværgående analyse af datatræk fra Psykiatrisk Center Nordsjælland og Gribskov Kommune for hver af de tre målgrupper en tværsektoriel dybdegående journalaudit af to konkrete borgerforløb med fokus på snitflader og overgange. I den oprindelige projektbeskrivelse var også indtænkt afgrænsede journalaudit på patientforløb. Dette blev fravalgt, idet ovenstående i sig selv generede tilstrækkelig viden til at kunne fremlægge anbefalinger til konkrete tiltag i det videre samarbejde, jvf afsnit 4. Nærmere om datatræk Formålet med datatræk var dels at få et præcist overblik over antallet af genindlæggelser af borgere fra Gribskov Kommune i de tre diagnosegrupper, herunder at kvalitetssikre data - samt med afsæt i heri at indkredse borgerforløb med henblik på journalaudit. Udover de udtræk, der anvendes som standard ledelsesinformation, blev foretaget særligt udtræk netop for de tre diagnosegrupper i en afgrænset periode. Nærmere om journalaudit Som forberedelse til dette blev i første omgang indkredset 3 borgere en fra hver målgruppe som
3 aktuelt har været igennem et længere forløb med genindlæggelser og et generelt komplekst indsatsforløb på tværs af Gribskov Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Samtykke til udveksling af information blev derpå indhentet fra borger. Konkret blev journalaudit derpå gennemført i form af workshops med deltagelse af medarbejdere og nøgleaktører fra de konkrete forløb fra Psykiatrisk Center Nordsjælland og henholdsvis Center for Arbejdsmarked, Center for Børn og Unge og Center for Social og Sundhed i Gribskov Kommune. Alle parter kortlagde internt de udvalgte forløb ud fra gennemgang af journaludtræk forud for de afholdte workshops. Derpå blev selve forløbene tegnet op på brown paper direkte på de afviklede workshops. Dette skete med afsæt i besluttet start- og sluttidspunkt for forløbene (på kortets ene akse) alle involverede aktører oplistet (på kortets anden akse) herunder for kommunens vedkommende alle involverede teams og afdelinger og for PCN s vedkommende sengeafsnit, distrikspsykiatri og OP-Team, samt også relevante øvrige aktører, f.eks. praktiserende læge og Kriminalforsorg (hvor sidstnævnte øvrige aktører dog ikke deltog direkte men hvor deres involveren i projektet blev refereret relevant) Analysen blev faciliteret af proceskonsulent fra Gribskov Kommune. I alt blev gennemført 4 workshops. To med afsæt i det samme borgerforløb, en med afsæt i yderligere et borgerforløb, og en hvor erfaringer fra den tredje diagnosegruppe blev drøftet generelt i forhold til erfaringer og konklusioner fra de to foregående forløb. Se nærmere om evaluering af metode i afsnit Opsummering af resultater Resultat af analyse af datatræk Analysen af datatræk viste, at der generelt var færre genindlæggelser end forventet. I alt viste trækket, at der for de tre pågældende målgrupper var tale om 25 unikke genindlæggelser, dog med nogen usikkerhed f.s.v.a. patienter med dobbeltdiagnoser. I flere forløb viste data at der var tale om et betydeligt antal genindlæggelser for et begrænset antal personer. Metoden havde dog den begrænsning at det ikke nærmere kunne afdækkes om der var tale om planlagte/uplanlagte forløb, hvor en indsats kunne have forebygget de mange ind- og udskrivelser. Det bemærkes at definitionen af genindlæggelser kan være misvisende p.g.a. 30 dages opgørelsesperioden, men det vurderes ikke at dette forhold giver anledning til yderligere analyse af datatræk.
4 Resultat af journalaudit Resultaterne er bearbejdet med afsæt i relevante tematiseringer og fremgår af nedenstående skema. Emne Input fra den tværsektorielle journalaudit Borger i centrum en grundlæggende erkendelse af at vi ikke har set borger som en del af de gennemgåede forløb og at der trods adskillige indsatser over en lang periode er tvivl om hvad borger egentlig kan og vil vi er ikke tilstrækkeligt undersøgende inden vi byder ind vi skal I højere grad lytte - sidde på hænderne Kontakt mellem borger og aktører koordinering og fælles mål få kontakter til borger når borger ikke er indlagt - mange kontakter når indlagt de kontakter der er også i nogle tilfælde tidligt udnyttes ikke i et langsigtet og helhedsorienteret perspektiv og følges ikke tilstrækkeligt op relativt lidt koordinering sammen med borger på tværs af aktører få kontakter på tværs af alle (de mange) aktører ikke i tilstrækkeligt omfang fælles mål; overvejende mono-faglig indsatser separate sideløbende indsatser udskrivningssamtaler har haft karakter af fælles møder men f.eks. har myndighedsfunktion fra kommunen ikke deltaget vi mangler det lange blik i stedet for at springe fra sten til sten der er mange gange tale om behandling/indsats i forhold til akutte problemstillinger ( kvalificeret brandslukning ) - der er ikke en fælles plan for hvordan borgeren skal klare sig på længere sigt vi er fælles om at understøtte borger i at fralægge sig ansvar det der sker i det ene system f.eks. samtaler i kommune - tricker en proces - indlæggelse - i det andet system; tendens til at borger indlægges efter samtaler, hvor der stilles krav tendens til at borger (bevidst/ubevidst) iværksætter system splitting særligt opmærksomhedspunkt hos borgere med personlighedsforstyrrelse Borgers netværk manglende opmærksomhed på borgers netværk og manglende automatik i blik på netværk Ressourcefokus vi er ikke tilstrækkeligt opmærksomme på borgers ressourcer kan vi i vores sprogbrug i højere grad italesætte hjælp til selvhjælp? Støttepersonens funktion støttepersonens funktion i et gennemgået forløb fremhæves positivt - fordi støttepersonen i borgers øjne repræsenterede begge systemer bl.a. ved at deltage i udskrivnings-samtaler Afslutning af forløb påfaldende at alle er så hurtige til at trække sig når det begynder at gå godt i beslutningsgang omkring afslutning er det tilsyneladende lidt tilfældigt, at det er sygeplejerske fra distriktspsykiatri og ikke
5 kommunen som fortsætter kontakt var det den bedste løsning? overleveringen af ansvar for eget liv er vanskelig; når patient/borger oplever slip, udløser det ofte indlæggelser Særligt om dobbeltdiagnosticerede patienter opmærksomhed på et lidt andet indhold i forløb/patientadfærd oplevelse af at det er særligt svært at placere disse patienter, hvilket kan føre til at de afvises, da de ikke passer ind nogle steder fælles udfordring i fht vedholdenhed og if.t. at møde disse patienter, hvor er de i fht motivation fokus på forventningsafstemninger undervejs ved skifte 4. Konklusion og anbefalinger Samlet set viser forprojektet, at et grundlæggende fokus på at styrke samarbejde og koordinering vil øge værdien af indsatsen for borger. Og at vi derfor også i højere grad skal fokusere netop på samarbejde og koordinering frem for mere snævert på at forebygge genindlæggelser som sådan. Foreløbige fokuspunkter for kommende fælles indsatser Det skal understreges at nærværende beskrivelse af mulige fælles indsatser er en indledende skitse til, hvad indsatser kunne indeholde. Der er således medtaget en række helt åbne forslag og ideer som kom frem i den afsluttende del af forprojektet, men som på nuværende tidspunkt ikke er yderligere kvalificeret eller præciseret endsige besluttet. Det er imidlertidig valgt at medtage disse forslag og ideer her a.h.t. at sikre fastholdelse af dem og m.h.p. at de kan fungere som inspiration for den videre proces. Fokuspunkterne er tematiseret jævnfør nedenstående skema. Struktur på samarbejde Udvikling af fast mødeform/samarbejdsmøde/netværksmøde med fokus på at skabe fælles tilgang, sprogbrug m.v. i samarbejdet om og med borgere i komplekse forløb mange forhold peger på behov for faste netværksmøder; der er vilje til samarbejde - kontakten er der og en rettidighed men potentiale for bedre at udnytte og koordinere kontakter er stort der tegner sig derfor et behov for en organisering med faste møder f.eks. faste netværksmøder - som arbejdsform i komplekse borgersager og der er behov for nærmere analyse af formål, rammer, indhold herunder hvordan det kan fremmes at alle parter hører på hinanden og fremdrift understøttes på tværs, herunder også pårørende hvordan fra problemløsning til planlægning hvordan bliver vi som fælles system pro-aktive? kunne vi f.eks. udpege et antal komplekse borgersager og afprøve at holde faste netværksmøder om dem? opmærksomhedspunkt på tidsperspektiv udveksling af data er
6 godt og vigtigt men også tidskrævende måske er der mere værdi i simpelthen at mødes samarbejde med borger: Hvordan lytter vi til borger og tager afsæt i det vi hører hvordan undgår vi at lytte mere til hinanden end til borger; hvordan sikrer vi at der tages koordineret stilling til borgers behov hvordan sikre at fælles fokus bevares over længere tid undgå tilfældigheder i hvordan borgerforløb afsluttes hvordan sikrer vi at det tværsektorielle samarbejde etableres tidligt? Redskaber der understøtter dagsorden/skabelon der understøtter at borgers synspunkter kommer frem/udforskes og der tages stilling til dem synlig fælles dokumentation plan (del af dagsordensskabelon) som også er borgerens fast arbejdsgang hvor der sker evaluering af kommunikation ved slutning af hver møde, igen også med vægt på borgerens oplevelse Kulturændring Kulturændring i prioritering og i tilgang til fælles tværgående møder at vi skal gå mere aktivt ind i fælles planlægning. Kan vi f.eks. arbejde med et mødefladeprincip? Eller optimere nogle af de mødeflader vi har? Eller udbygge tilgang til adhoc møder (metoder og rutiner)? f.eks. ved at der reserveres en flade hvor dagsorden med deltagere løbende fastlægges så det sikres at det er de relevante parter der mødes (optimeret adhoc model) Eller blive bedre til, hver gang vi skilles, at aftale opfølgende møde med afsæt i borgers behov? Styrket fælles tilgang/kompetenceudvikling hvordan sidde på hænderne sammen understøtte recoverybaseret tilgang? hvordan imødegå splitting? hvordan indgå fælles intelligente kompromisser? Særligt om dobbeltdiagnosticerede patienter der iværksættes aktuel indsats i regi af Psykiatrisk Center Nordsjælland ressourcerperson med fokus på hvordan patient behandles/modtages behov for bedre fælles overblik over arbejdsgange hvem gør hvad, hvordan, hvornår (ansvarsbeskrivelser i samarbejdsaftale) fokus på rutiner for at mødes (hvornår og hvordan) generelt: godt felt for fælles undervisning
7 Særligt om de anvendte metoder De anvendte metoder er kort evalueret. F.s.v.a datatrækket er der ingen yderligere bemærkninger udover hvad allerede fremgår af afsnit 3 om definitionen på en genindlæggelse. F.s.v.a. journalaudit fremhæves følgende metoden er ressourcekrævende den giver et godt overblik over sagens samlede forløb et landkort den er velegnet til at understøtte fælles refleksion og etablere en fælles ramme hvor styrker og svagheder både i det fælles samarbejde og også internt-organisatorisk kan drøftes åbent - hvilket igen understøtter fælles indsigt i forbedringspotentiale metoden understøtter at de aktivt deltagende træder et skridt tilbage i.f.t. de gennemgåede forløb metoden kræver lidt øvelse den bliver nemmere at anvende efterhånden (træning i den) metoden kræver forberedelse både i Gribskov Kommune og i Psykiatrisk Center Nordsjælland måtte man konstatere at der var relevant information hos flere aktører end forventet (arbejdsgangsanalysen kan således betragtes om en omfattede aktindsigtssag) metoden forudsætter styring fremadrettet kunne det være hensigtsmæssigt med en form for guide til forberedelse som del af dokumentation af metoden herunder at der sikres en forventningsafstemning i.f.t. ambitioner for detaljeringsniveau i slutprodukt vil man gerne have relativt detaljerede procesbeskrivelser eller skal fokus være på det mere generelle billede/landkort Fremadrettet bør endvidere overvejes, hvordan borgersynspunkter kan indgå som del af audit. 5. Formidling Resultatet af forprojektet i form af nærværende slutnotat vil blive formidlet i relevante fora internt i Gribskov Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland, og via relevante hjemmesider i regi af Samordningsudvalg Nord og gerne i andre relevante tværsektorielle fora på workshop med deltagelse af nøglemedarbejdere på tværs af Gribskov Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland i 3. kvartal 2013
Tag udgangspunkt i patientens drømme, ønsker og behov
Opsamling på workshoppen den 30. januar 2018 vedr. Det gode borgerforløb På baggrund af den afholdte workshop den 30. januar 2018 vedrørende Det gode borgerforløb i overgangen mellem social- og behandlingspsykiatrien,
Læs mereEn sammenhængende indsats kræver koordinering
EN INTRODUKTION En sammenhængende indsats kræver koordinering Den koordinerende indsatsplan er et arbejdsredskab, der kan hjælpe med at koordinere og skabe sammenhæng i de forskellige sociale og sundhedsmæssige
Læs mereUDKAST. Udkast til partnerskabsaftale mellem Frederiksberg Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri. Indgået dato
UDKAST Udkast til partnerskabsaftale mellem Frederiksberg Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri Indgået dato Indhold i partnerskabsaftalen: 1. Aftalens parter... 3 2. Formål... 3 3. Visioner for partnerskabet...
Læs mereKoordinerende indsatsplaner
OVERBLIK OG SAMMENHÆNG Koordinerende indsatsplaner Planlægning på tværs af sektorer i forløb med borgere, der er udfordret af psykisk sygdom, misbrug og sociale problemer INDHOLD 1 Koordinerende indsatsplaner
Læs mereOPFØLGNINGSSKEMA Opfølgningssamtaler med borgeren og opfølgning på kortsigtede og langsigtede mål samt plan, dokumenteres heri.
Værktøjskasse Hvornår og hvordan anvendes dokumenterne? SAMTALEGUIDE Anvendes som egen tjekliste ved første samtale med borgeren. ROK-SKEMA (LOLLAND) / OPLYSNINGSSKEMA (GULDBORGSUND) Heri dokumenteres
Læs mereHvordan sikrer vi sammenhæng og fælles løsninger mellem kommunerne og hospitalerne? Erfaringer fra det tværsektorielle samarbejde i psykiatrien
Hvordan sikrer vi sammenhæng og fælles løsninger mellem kommunerne og hospitalerne? Erfaringer fra det tværsektorielle samarbejde i psykiatrien Carsten Johansen Centerchef, Aalborg Kommune Carsten Møller
Læs mereMidtvejsjustering Fremskudt sagsbehandling spor 5
Midtvejsjustering Fremskudt sagsbehandling spor 5 Rudersdal Kommune I denne statusrapport afrapporteres aktiviteterne i forbindelse med midtvejsjusteringen i projektets spor 5 i Rudersdal Kommune. Den
Læs mereDen koordinerende indsatsplan. - en introduktion
Den koordinerende indsatsplan - en introduktion En god indsats kræver koordinering For borgere med både psykiske lidelser og et misbrug af alkohol og/eller stoffer (en dobbeltdiagnose) gælder, at regionen
Læs mereForløbskoordinator Psykiatrisk afdeling Vejle
1 Forløbskoordinator Psykiatrisk afdeling Vejle 2 Baggrund hvem er jeg Joan Damgaard, Sygeplejerske i psykiatrien i 25 år på sengeafsnit i Vejle 18 år som afdelingssygeplejerske Specialuddannelse i psykiatrisk
Læs merePlanlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen.
Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen. "Vi vil se de mennesker vi ellers ikke ser" 01.10.17. Udarbejdet af: Jeanette Rokbøl Bente Fogh Hanne Mark Projektet er en iterativ proces, hvor indsatsen
Læs mereAnsøgningsskema til Regionsrådets pulje for samarbejdsprojekter vedr. udsatte borgere
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 38 66 50 00 Direkte 38 66 61 07 Web www.regionh.dk Ref.: WB Dato: 08.04.2013 2012 Ansøgningsskema
Læs mereN O V E M B E R
A R B E J D S G A N G E M E L L E M DEN R E G I O N A L E P S Y K I A T R I OG K O M M U N E R N E F O R M E N N E S K E R M E D S P I S E F O R S T Y R R E L S E N O V E M B E R 2 0 1 7 A R B E J D S
Læs mereforhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen
Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte
Læs mere2 Dialogmøde med OmrådeMED Sundhed og Omsorg
2 Dialogmøde med OmrådeMED Sundhed og Omsorg 2.1 - Bilag: Oplæg til bevillingsmål for bevilling 52, Sundhedsområdet 2017 DokumentID: 5176018 Oplæg til bevillingsmål for bevilling 52 Sundhedsområdet 2017
Læs mereBehandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling
Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Opmærksomhedspunkt Overordnet Forebyggelse (organisatorisk placering) Nedsat udviklingsgrupper
Læs mereDato Sagsbehandler Lotte Riberholt Andersen. Status på projekt integreret psykiatri
Sagsnr. 27.35.00-A00-1-14 Dato 23-11-2014 Sagsbehandler Lotte Riberholt Andersen Status på projekt integreret psykiatri Baggrund Som orienteret på udvalgets møde d. 7. april 2014 er der aftalt et samarbejde
Læs mereBILAG TIL SAMARBEJDSMODEL TOVHOLDER- FUNKTION. Socialt Udviklingscenter SUS
BILAG TIL SAMARBEJDSMODEL TOVHOLDER- FUNKTION Socialt Udviklingscenter SUS TOVHOLDERFUNKTION (ET BILAG TIL SAMARBEJDSMODEL) Socialt Udviklingscenter SUS, 2014 Udarbejdet for Socialstyrelsen www.sus.dk
Læs mereNationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge
25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende
Læs mereNOTAT. Orientering om status på Integreret Psykiatri i Næstved
NOTAT Orientering om status på Integreret Psykiatri i Næstved Baggrund Regionsrådet har afsat 2 mio. kr. i 2014 og 2015 til opstart af et pilotprojekt om integreret psykiatri, som skal muliggøre en mere
Læs mereProces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)
Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015
Læs mereKoordinerende indsatsplaner for mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug
Koordinerende indsatsplaner for mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug - National Alkoholkonference 2017 Sara Lindhardt, Socialstyrelsen - Baggrund En delt opgave svært at navigere Alkoholafhængigheds-
Læs mereProjektets udviklingsfase løb fra september til december 2011.
2. marts 2012 Læring fra udviklingsfasen i udviklingsprojektet På vej med en plan i Greve Kommune projekt medfinansieret af Beskæftigelsesregion Hovedstaden & Sjælland Målet for projektet er at udvikle
Læs mereFælles temamøde om det tværsektorielle samarbejde i psykiatrien. Frederiksberg Rådhus den 8. april 2019
Fælles temamøde om det tværsektorielle samarbejde i psykiatrien Frederiksberg Rådhus den 8. april 2019 Program Kl. 14.00 14.05 Kl. 14.05 14.10 Kl. 14.10 15.20 Kl. 15.20 15.25 Kl. 15.25 15.30 Velkomst og
Læs mereProcesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark
Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark 1. Proces for udarbejdelse aftalen Det Administrative Kontaktforum besluttede den 25. september 2013, at der
Læs mereNotat. 10 dages forespørgsel fra Gert Bjerregaard, Venstre. Til Kopi til Aarhus Kommune. Socialforvaltningen. Den 14. oktober 2013
Notat Emne fra Gert Bjerregaard, Venstre Til Kopi til Aarhus Kommune Den 14. oktober 2013 har modtaget nedenstående spørgsmål fra Gert Bjerregaard, Venstre. Gert Bjerregaard efterspørger samtidig forvaltningens
Læs mereKommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden
Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune Regionsrådet Region Hovedstaden j.nr. 7-203-05-79/25 modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i
Læs mereSAMMEN OM PSYKIATRI FÆLLES SPROG, FÆLLES FORSTÅELSE, FÆLLES ANSVAR. 22 Syddanske kommuner og Region Syddanmark
SAMMEN OM PSYKIATRI FÆLLES SPROG, FÆLLES FORSTÅELSE, FÆLLES ANSVAR 22 Syddanske kommuner og Region Syddanmark SAMMEN OM PSYKIATRI FÆLLES SPROG, FÆLLES FORSTÅELSE, FÆLLES ANSVAR Baggrund Mange borgere med
Læs mereKoordinerende indsatsplaner. Sara Lindhardt, Socialstyrelsen Niels Sandø, Sundhedsstyrelsen Lene Sønderup Olesen, Sundhedsstyrelsen
Koordinerende indsatsplaner Sara Lindhardt, Socialstyrelsen Niels Sandø, Sundhedsstyrelsen Lene Sønderup Olesen, Sundhedsstyrelsen Målsætning med dagen Informere om indhold i retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen
Læs mere1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren
Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende
Læs mereOPFØLGNINGSSKEMA Opfølgningssamtaler med borgeren og opfølgning på kortsigtede og langsigtede mål samt plan, dokumenteres heri.
Værktøjskasse Hvornår og hvordan anvendes dokumenterne? SAMTALEGUIDE Anvendes som egen tjekliste ved første samtale med borgeren. ROK-SKEMA (LOLLAND) / OPLYSNINGSSKEMA (GULDBORGSUND) Heri dokumenteres
Læs mereKan vi ændre på den sociale ulighed i sundhed?
Anna Paldam Folker, forskningschef, seniorrådgiver, ph.d. anpf@si-folkesundhed.dk Kan vi ændre på den sociale ulighed i sundhed? Om sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser Session om
Læs mereStyringslaboratorium: Udvikling af subakut ambulant tilbud
Styringslaboratorium: Udvikling af subakut ambulant tilbud Projekt- og procesbeskrivelse Baggrund Nordsjællands Hospital har til tider haft store udfordringer med overbelægning, mens de tilhørende kommuner
Læs mereAnvendelse af Guided Egen Beslutning i praksis. Patienten for bordenden Vinder af Årets Borgerinddragende Initiativ 2016
PSYKIATRIEN - REGION NORDJYLLAND KLINIK PSYKIATRI NORD Anvendelse af Guided Egen Beslutning i praksis Patienten for bordenden Vinder af Årets Borgerinddragende Initiativ 2016 Kathe Kjær Lyng Konst. Afsnitsledende
Læs mereTak for din henvendelse af 18. september 2017, hvor du stiller følgende spørgsmål til forvaltningen:
Socialforvaltningen Adm. direktør Ninna Thomsen, MB 28.09.17 Sagsnr. 2017-0318352 Dokumentnr. 2017-0318352-5 Kære Ninna Thomsen Tak for din henvendelse af 18. september 2017, hvor du stiller følgende spørgsmål
Læs mereMålrettet og integreret sundhed på tværs
Vision Målrettet og integreret sundhed på tværs Med Sundhedsaftalen tager vi endnu et stort og ambitiøst skridt mod et mere sammenhængende og smidigt sundhedsvæsen. skabe et velkoordineret samarbejde om
Læs merePsykiatri. INFORMATION til pårørende
Psykiatri INFORMATION til pårørende 2 VELKOMMEN Som pårørende til et menneske med psykisk sygdom er du en vigtig person både for patienten og for os som behandlere. For patienten er du en betydningsfuld
Læs mereForsknings- og udviklingsprojektet Styrket fokus på børns læring. Informationsmateriale om projektet
Forsknings- og udviklingsprojektet Styrket fokus på børns læring Informationsmateriale om projektet 1 Et styrket fokus på børns læring gennem trygge og stimulerende læringsmiljøer I dette informationsbrev
Læs mereVELKOMMEN til præsentation af Stafetlog. Samarbejde, dokumentation og gode overgange
VELKOMMEN til præsentation af Stafetlog Samarbejde, dokumentation og gode overgange Præsentation af mig selv Helle Madsen 54 år Uddannet sosionom/familieterapeut/supervisor/coach Tværfaglig konsulent i
Læs mereDen nære psykiatri i Midtjylland
Den nære psykiatri i Midtjylland Udspil til vision, målgrupper og handlingsrum Alliancen om den nære psykiatri Juni 2018 godkendt af Kontaktudvalget d. 31. august 2018 Patient- og pårørendeforeninger Praktiserende
Læs mereEvaluering af fremskudt visitation. Samarbejdsaftale mellem Hjørring Kommune og Brønderslev Psykiatriske Sygehus. Evaluering af
Evaluering af Samarbejdsaftale om Fremskudt visitation til borgere med svære sindslidelser fra Hjørring Kommune indlagt på Brønderslev Psykiatriske Sygehus 1 1. Indledning...2 2. Evaluering...3 2.1. Kronologisk
Læs merePolitik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland
Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Patient- og pårørendeinddragelse er vigtigt, når der tales om udvikling af sundhedsvæsenet. Vi ved nemlig, at inddragelse af patienter
Læs mereLedelse af det tværsektorielle samarbejde omkring den psykiatriske patient / Reportage fra ledernetværksmøderne
Ledelse af det tværsektorielle samarbejde omkring den psykiatriske patient / Reportage fra ledernetværksmøderne Indholdsfortegnelse: 1) Ledernetværksmøde 1, kick-off: at styrke et allerede velfungerende
Læs mereKommunal medfinansiering i Esbjerg Kommune
Kommunal medfinansiering i Esbjerg Kommune Analyser af årsager til Esbjerg Kommunes forbrug af sundhedsydelser Aug. 2013 Mulige årsager til merforbrug Kommunal medfinansiering I KM fordelt på type Sygesikring;
Læs mereProjekt om udvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri Syd
Projekt om udvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri Syd Baggrund for projektet Sundhedsaftalen for 2015 2018 fokuserer bl.a. på: Styrke det tværsektorielle samarbejde i forhold
Læs mereTil Sundhedskoordinationsudvalget
Patientinddragelsesudvalget Region Midtjylland -, Til Sundhedskoordinationsudvalget Region Midtjylland 20. februar 2019 Høring vedrørende Sundhedsaftalen 2019 2023 Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen
Læs mereDobbeltdiagnose-tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri
Dobbeltdiagnose-tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Katrine Schepelern Johansen, Leder af Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose, Region Hovedstadens Psykiatri Dobbeltdiagnoseområdet før og nu For 10
Læs mereAnsøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015
Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666111 Mail planogudvikling@r egionh.dk Dato: 23. april 2014 Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen
Læs mereRollebeskrivelser i borgervisitationen
Rollebeskrivelser i borgervisitationen Udgangspunktet er ledelsesgrundlaget med de 4 fokuspunkter: Ta ledelse, Skab følgeskab, Ha styr på driften og Vær fornyende. Følgende roller er beskrevet: Visitator
Læs mereProjektbeskrivelse. Pilotprojekt for udvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri
Projektbeskrivelse Pilotprojekt for udvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri Syd Indhold Indhold... 2 1. Baggrund... 3 2. Projektbeskrivelse... 3 a) Inkluderede borgere i pilotprojektet...
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.
Læs mereREFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: Kl.: 14:30 16:30
Møde i: REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: 24.04 2018 Kl.: 14:30 16:30 Sted: Deltagere: Regionsgården Mødelokale H3 Formand, Karen Gliese Nielsen, chef,
Læs mereFormål og metode... 2 Patientgrundlaget... 2 Årsager til nedlukning af projektet... 3 Læring til lignende projekter... 4
Evalueringsrapport Nedlukning af Videobaseret udskrivningskonference Telemedicinsk forebyggelsesprojekt på Frederikssund Hospital afd. B1/B2 i samarbejde med Halsnæs Kommune og praktiserende læger. Indhold
Læs mereUdvalget for Specialiserede Borgerindsatser Politiske pejlemærker 2019
Udvalget for Specialiserede Borgerindsatser Politiske pejlemærker 2019 Med visionen som drivkraft Udvalget for Specialiserede Borgerindsatser har den politiske vision, at Slagelse Kommunes indsatser på
Læs mereSamarbejde på tværs der sikre en koordineret indsats
Samarbejde på tværs der sikre en koordineret indsats Fælles borger, fælles praksis v/ Anja U. Lindholst Hjerneskadekoordinator i Gribskov kommune VUM superbrugerseminar 7. maj 2014 Program Præsentation
Læs mereFAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE
FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE Indledning Fagprofilen for ergo- og fysioterapeuter i Ikast-Brande Kommunes træningsområde er et samarbejdsredskab. Den danner
Læs mereUdmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed.
Punkt 16. Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. 2013-47476. Forvaltningerne indstiller, at Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling og Ældre- og Handicapudvalget godkender fordeling af rammen for
Læs mereFælles afrapportering af arbejdet i Samarbejdsforum om patienter/borgere med psykisk sygdom
25. april 2017 Fælles afrapportering af arbejdet i Samarbejdsforum om patienter/borgere med psykisk sygdom 1. Indledning Dette notat indeholder Københavns Kommunes, Roskilde kommune, Region Hovedstadens
Læs mereIndsatsområder for udvikling af støttetilbud og særlige indsatser til børn, unge og voksne med ADHD
NOTAT Titel Fra: Til: Resumé: Indsatsområder for udvikling af støttetilbud og særlige indsatser til børn, unge og voksne med ADHD Servicestyrelsen, fungerende chef i Handicapenheden Bente Meunier ADHD
Læs mereAfklaringsforløb og støtte-/mentorordning Sen-hjerneskadeområdet
BILAG 1 Afklaringsforløb og støtte-/mentorordning Sen-hjerneskadeområdet Målgruppen Målgruppen består af personer i alderen 18 til 65 år, som pga. senhjerneskade har ret og pligt til et tilbud efter Lov
Læs mereBeskæftigelsesregion Syddanmark
Beskæftigelsesregion Syddanmark Netværksmøde om implementering af føp/fleksreformen 13.dec. 2012 Beskæftigelsesregion Syddanmark Program for workshops 13.00-13.30: Drøftelse af opgaver og opmærksomhedspunkter
Læs mereOpsamling fra det politiske opstartsmøde den 24. april 2018 og rammer for visioner og målsætninger for Sundhedsaftalen
Opsamling fra det politiske opstartsmøde den 24. april 2018 og rammer for visioner og målsætninger for Sundhedsaftalen 2019-2022 Den 24. april 2018 afholdte Sundhedskoordinationsudvalget et politisk opstartsmøde
Læs merePsykiatri og handicapudvalgets møde den 7. marts 2011. Emne: Opfølgning på udmøntning af 77 mio.kr.
REGION HOVEDSTADEN Psykiatri og handicapudvalgets møde den 7. marts 2011 Sag nr. 4 Emne: Opfølgning på udmøntning af 77 mio.kr. Bilag 1 Til: Psykiatri og handicapudvalget Koncern Plan og Udvikling Enhed
Læs mereIntroduktion til refleksionskort
Kommuner Introduktion til refleksionskort VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet Hvorfor skal man inddrage borgerne? Borgerens viden om egen sygdom, hverdagsliv og behandlingsforløb er vigtig
Læs mereDen Ældre Medicinske Patient
Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.
Læs mereStyrket sundhedsfaglig rådgivning og lettere adgang til psykiatrisk udredning
Styrket sundhedsfaglig rådgivning og lettere adgang til psykiatrisk udredning Styregruppemøde, referat Dato: 14.12.2017, kl. 15.00-17.00 Sted: Deltagere: Afbud fra: Møderum 3.15, 3. sal, Tårnet, Psykiatrisygehuset
Læs mereTværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater
Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre
Læs mereSpørgeskema. Til anvendelse i implementering af de nationale retningslinjer for den sociale stofmisbrugsbehandling
Spørgeskema Til anvendelse i implementering af de nationale retningslinjer for den sociale stofmisbrugsbehandling Bred afdækning af praksis i den sociale stofmisbrugsbehandling med udgangspunkt i de nationale
Læs mereFællesteam for dobbelt diagnoser i Ringkøbing-Skjern Kommune og Regionspsykiatrien
Fællesteam for dobbelt diagnoser i Ringkøbing-Skjern Kommune og Regionspsykiatrien Formål Formålet med Fællesteam er, at forbedre og sikre kvaliteten i behandlingen for borgere med dobbeltdiagnoseproblematik
Læs mereNår gode, sammenhængende og helhedsorienterede patientforløb er det fælles mål
Når gode, sammenhængende og helhedsorienterede patientforløb er det fælles mål Neurologisk afdeling, Hospitalsenhed Midt Evalueringsrapport for projekt 45 Udarbejdet af Oversygeplejerske Ulla Veng & Kvalitets-
Læs mere2. Afrapportering for Randersklyngen 1. kvartal 2018
2. Afrapportering for Randersklyngen. kvartal 208 Lighed i Sundhed Lighed i sundhed kræver ulige indsatser - Det 0. projekt under sundhedsstrategisk ledelse i Randersklyngen. Status for lighed i sundhed
Læs mereUnge med psykiske vanskeligheder overgang fra barn til voksen Til beslutningstagere i kommuner
1 Unge med psykiske vanskeligheder overgang fra barn til voksen Til beslutningstagere i kommuner SOCIALSTYRELSEN VIDEN TIL GAVN SAMARBEJDSMODELLEN 4. Samarbejdsmodellen som metode 2 INDHOLD Vejen til uddannelse
Læs mereForventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner
Temadag den 26. september 2014 Forventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner v/elisabeth Westergaard, Psykiatri og Social Velkommen til et forstærket
Læs mereSundhedsaftalen :
Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at
Læs mereSkema 2: Projektbeskrivelsesskema
Skema 2: Projektbeskrivelsesskema Fælles undervisning 1. 2. Projektets titel: Fælles undervisning om psykiatri og misbrug i Region Hovedstaden Baggrund: Projektet baserer sig på en række erfaringer og
Læs mereProgram for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden
Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram
Læs mereHøring over rapport om evaluering af kommunalreformen
Økonomi- og Indenrigsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K. Høring over rapport om evaluering af kommunalreformen Danske Fysioterapeuter har med interesse læst rapporten om evalueringen af
Læs mereTillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden
1 Kommune Frederikssund Klynge Hillerød Seneste revision 23. september 2010 P:\PlanlaegningOgUdvikling\Sundhedsaftaler\Sundhedsaftale 2011-2014\Allonger\Hillerød- Klyngen\Frederikssund tillægsaftale 2011-2014.doc
Læs merePraksiserfaringer med tværsektorielt samarbejde i psykiatrien
Praksiserfaringer med tværsektorielt samarbejde i psykiatrien Marie Løkke, udviklingskonsulent, Region Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center Ballerup marie.loekke@regionh.dk Kort om projekt Samordningskonsulenter
Læs mereDen nære psykiatri i Midtjylland
Den nære psykiatri i Midtjylland Udspil til vision, målgrupper og handlingsrum Alliancen om den nære psykiatri 8. juni 2018 Patient- og pårørendeforeninger Praktiserende læger (PLO Midt) Region Midtjylland
Læs mereVærdighedspolitik for Norddjurs Kommune
Værdighedspolitik for Norddjurs Kommune Værdighedspolitik for ældrepleje I Norddjurs Kommune anses et værdigt ældreliv, som et liv med størst mulig selvstændighed, selvbestemmelse og livskvalitet. Den
Læs mereOvergange i patientens/borgerens forløb i uddannelsen til social- og sundhedsassistent
Overgange i patientens/borgerens forløb i uddannelsen til social- og sundhedsassistent Et idékatalog til forløb på tværs i det sammenhængende sundhedsvæsen - inspiration til tilrettelæggelse af 3. praktik
Læs mereTværgående Samarbejdsforum for Psykiatri 22. januar 2015
Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri 22. januar 2015 v/ formand for styregruppen, Marita Dalsgaard, Psykiatri og Handicapchef, Vordingborg Kommune Projektets formål og delmål Overordnet formål Medvirke
Læs mereUdviklingen i kroniske sygdomme
Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger
Læs mereUdkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje
Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes
Læs mereFælles faglig retning
SOCIALPÆDAGOGEN 21 DOBBELTDIAGNOSE Det er altså ikke nok, at enten psykiatrien eller kommunen byder ind begge instanser er nødt til at komme på banen og indgå i et koordineret samarbejde med og omkring
Læs mereVil du være med til at styrke den tidlige opsporing?
Vil du være med til at styrke den tidlige opsporing? For dermed at forebygge indlæggelser, nedbringe antal genindlæggelser samt akutte korttidsindlæggelser. Center for Sundhed og Omsorg søger en kommunal
Læs mereResume af forløbsprogram for depression
Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.
Læs mereHandleplan efter BDO tilsyn i T&A 2017
Handleplan efter BDO tilsyn i T&A 2017 Opmærksomhedspunkt Handling Opfølgning Gruppe 1.: Meget tilfredsstillende forhold. 1. Tilsynet anbefaler, at der fortsat arbejdes med at sikre og implementere arbejdsgange,
Læs mereDet koordinerede borgerforløb. Sundheds- og Ældreafdelingen januar 2010
Det koordinerede borgerforløb Sundheds- og Ældreafdelingen januar 2010 Det koordinerede borgerforløb... 1 Resumé... 2 1. Oplæg til ny organisering af rehabilitering og det sammenhængende borgerforløb...
Læs mereMetode- og implementeringsskabelon: Udredning og Plan
Metode- og implementeringsskabelon: Udredning og Plan Housing First som grundpræmis i arbejdet med Hjemløsestrategien og metoden Udredning og Plan Metoden Udredning og Plan afprøves i en række kommuner,
Læs merePræsentation af Kom Godt Hjem
Præsentation af Kom Godt Hjem Det politiske oplæg til Kom Godt Hjem Når man som ældre har brug for pleje og omsorg for at fungere i hverdagen, er man særligt sårbar, når man bliver syg. Hospitalerne udskriver
Læs mereMonitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner
Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner I udmøntningsplanen for handlingsplanen for den ældre medicinske patient afsættes 97,4 mio. til etablering af
Læs mereBaggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne.
Notat Juli 2017 Kommissorium udviklingen af akutområdet 2018 Indledning I udviklingen af det borgernære sundhedsvæsen spiller akutområdet og udviklingen af indsatserne og samspillet med hospital, almen
Læs mereRevideret ansøgning til Mobilteam Odense
Afdeling: Planlægning Journal nr.: 12/3158 Dato: 13. august 2012 Udarbejdet af: John Verver og Anne Vagner Moesgaard E-mail: Anne.vagner.moesgaard@psyk.regionsyddanmark.dk Telefon: 2031 0230 Styrkelse
Læs mereVejledning til at afholde et panelmøde. Oktober Viden til gavn
Vejledning til at afholde et panelmøde Oktober 2017 Viden til gavn Hvorfor afholde et panelmøde? Hvordan gør I? Et panelmøde giver jer viden om, på hvilke områder en afgrænset del af jeres faglige praksis
Læs mereNOTAT HVIDOVRE KOMMUNE
NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen Sagsbehandler: Ronnie Fløjbo 07-02-2013/rof Sag: 13/5906 Forvaltningens bemærkninger til Politiske målsætninger på
Læs mereNotat oktober Social og Arbejdsmarked Sekretariatet. J.nr.: Br.nr.:
- 1 - Notat Forvaltning: Social og Arbejdsmarked Sekretariatet Dato: J.nr.: Br.nr.: oktober 2012 Udfærdiget af: Marlene Schaap-Kristensen Vedrørende: Temadrøftelse om borgere med dobbeltdiagnose Notatet
Læs mereGenerel forløbsbeskrivelse
Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato
Læs mereFølgende er forvaltningens redegørelse for ansvarsfordelingen.
KØBENHAVNS KOMMUNE NOTAT Til Socialudvalget Orientering om ansvarsfordeling for psykiatri, alkohol- og misbrugsbehandling mellem kommuner og regioner På socialudvalgsmødet d. 18. maj 2016 blev Socialforvaltningen
Læs mereRammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland
Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Oktober 2012 1 Baggrund Et af initiativerne i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er, at der systematisk
Læs mere