Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen.

Transkript

1 Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen. "Vi vil se de mennesker vi ellers ikke ser" Udarbejdet af: Jeanette Rokbøl Bente Fogh Hanne Mark Projektet er en iterativ proces, hvor indsatsen undervejs i forløbet vil blive justeret efter behov. Projektbeskrivelsen vil løbende blive opdateret. 1

2 Baggrund: Norddjurs Kommune arbejder med at etablere en rehabiliterings kultur. En kultur hvor der er fokus på at fremme den enkelte borgers muligheder for at leve et selvstændigt og meningsfyldt liv, hvor borgeren ses som en aktiv og central medspiller og med fokus på ressourcer og muligheder. Rehabiliteringstankegangen bygger på den grundlæggende antagelse om, at langt de fleste borgere/patienter ønsker et sundt og aktivt liv, hvor de kan klare sig uden hjælp fra det offentlige, så længe som overhovedet muligt. Med borgeren som omdrejningspunkt stilles der større krav til kommune og hospital om et tættere samarbejde for at sikre gode og sammenhængende forløb for patienten. Norddjurs Kommune og Regionshospitalet Randers har et godt samarbejde omkring udskrivelser, hvor udskrivningskoordinator varetager visitationen af de borgere, der efter udskrivelse har behov for kommunale ydelser. En stor gruppe af patienter, der udskrives, har ikke kontakt til kommunen. Audit gennemført på medicinsk afdeling i 2016 viste, at kun ca. en tredjedel af de borgere, der genindlægges, modtager kommunale ydelser. Norddjurs Kommune og Regionshospitalet Randers vil i samarbejde undersøge, om fremskudt visitation vil kunne give de borgere, der inden indlæggelse/genindlæggelse ikke modtager kommunale ydelser, et bedre og mere sammenhængende forløb ved at øge det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Fremskudt visitation forventes at kunne imødegå det stigende behov for, at kommunen kan modtage patienterne tidligere i forløbet og tilbyde de rette kommunale tilbud til borgere, der før indlæggelsen ikke modtager kommunale ydelser. Omfang: I 2016 var der i alt 6288 indlæggelser fra Norddjurs Kommune, heraf var 5890 akutte indlæggelser. Den gennemsnitlige liggetid for de akutte patienter var 2.49 dage. 727 patienter blev genindlagt svarende til ca. 12%, heraf 116 forebyggelige genindlæggelser. Formål: Norddjurs Kommune har i dag et velfungerende samarbejde med sengeafsnittene på Regionshospitalet Randers men har indtil nu kun haft begrænset samarbejde med akutafdelingen. Ved at etablere et øget samarbejde mellem Norddjurs Kommunes Visitationsafdeling og Akutafdelingen, Regionshospitalet Randers forventes en række effekter. Formålet med projektet er: At kvaliteten i udskrivelser højnes. At borgerens behov for kommunale støtteforanstaltninger identificeres. At genindlæggelser forebygges. At viden om de kommunale tilbud øges. 2

3 Målgruppe: Alle borgere, der indlægges akut via akutafdelingen fra Norddjurs Kommune, dvs. både borgere med somatisk og psykisk sygdom. Indsatsen: På alle hverdage i tidsrummet kl vil der være en visitator fra Norddjurs Kommune til stede i akutafdelingen. Visitator får kontorplads i Akutafdelingen. Visitatorens opgave i akutafdelingen: Tidlig opsporing af borgere med evt. behov for kommunale ydelser (socialt og sundhedsmæssigt). At tale med alle borgere indlagt fra Norddjurs Kommune (+ samtykke) som i forvejen ikke modtager kommunale ydelser. Iværksætte kommunale tilbud. Identificere generelle fokusområder, hvor Norddjurs Kommune kan gøre en fornyet indsats. Sygeplejersken i Akutafdelingen indhenter samtykke hos borger, og visitator møder allerede borger på indlæggelsesdagen eller dagen efter, hvor borger informeres om relevante tilbud i Norddjurs Kommune. Der sker tidlig forventningsafstemning ift. borgerens ønsker, mål og muligheder, og udskrivelse planlægges i samarbejde mellem borger, visitator og Akutafdelingen. Arbejdsgangsbeskrivelse: Norddjurs Kommune udarbejder nedenstående skal fremgå heraf. Visitator vil bære mobiltelefon tlf.: Norddjurs fået rettet telefonnummer på Sundhedsaftalens hjemmeside. Visitator udfylder skema for den enkelte borger (Norddjurs Kommune udarbejder skema). Det overvejes om skemaet skal indeholde spørgsmål om borgerinddragelse. Se vedlagte spørgsmål og link. Sygeplejersken i Akutafdelingen informerer borgeren om tilbud og indhenter samtykke. Se vedlagte udkast til skema. Sekretær i Akutafdelingen trækker hver morgen en liste over indlagte borgere fra Norddjurs Kommune og på listen tilføjes de borgere fra Norddjurs, som er flyttet til anden afdeling efter kl (Akutafdelingen afklarer hvordan). Visitator taler med alle borgere fra Norddjurs Kommune, som ikke modtager kommunale ydelser, både i Akutafdelingen og de der i vagten er flyttet til andre afdelinger. Tidsplan: Projektperioden er 1 år med opstart 16. oktober 2017 til udgangen af oktober

4 Information om projektet: Der udarbejdes fælles information om projektet (Se vedlagte udkast). Norddjurs Kommune er ansvarlig for information af relevante samarbejdspartnere i kommunen, og hospitalet informerer om projektet på intranettet og relevante afdelinger på hospitalet. Organisering: Projektet følges af en projektgruppe med repræsentanter fra Norddjurs Kommune og Akutafdelingen, Regionshospitalet Randers. Projektgruppens medlemmer: Jeanette Rokbøl, leder af visitation og hjælpemidler, Norddjurs Kommune (formand). Betina Schiøttz, Afdelingsleder, Norddjurs Kommune. Anne Emmery, Visitator, Norddjurs Kommune. Malene Bedsted, Visitator, Norddjurs Kommune. Bente Fogh, Oversygeplejerske Akutafdelingen. Birthe Husted, Afdelingssygeplejerske Akutafdelingen. Solveig Gram, konsulent Regionshospitalet Randers (sekretær). Hanne Mark, Specialkonsulent Regionshospitalet Randers (sekretær). Gruppen mødes 1 gang pr. måned for at følge og evaluere projektet. Økonomi: Norddjurs Kommune stiller visitator til rådighed i projektperioden. Effekter: Det forventes, at indsatsen vil: Reducere liggetiden. Reducere antallet af genindlæggelser. Øge kvaliteten i udskrivelser. Gøre borgerne selvhjulpne længere. Være udgiftsneutral. 4

5 Evaluering: Der vil under projektet ske løbende evaluering. Efter afslutning af projektperioden evalueres på nedenstående parametre, og der udarbejdes en evalueringsrapport. Antal borgere visitator er i kontakt med i akutafdelingen. Antal der afsluttes ved samtalen. Borgerinddragelse evt. undersøgelse via spørgsmål ikke endelig afklaret (se vedlagte spørgsmål). Kommunale ydelser der igangsættes og hvilke. Antal genindlæggelser i perioden (baseline 2016 (alle genindlæggelser og antal forebyggelige genindlæggelser). Ressourceforbrug i Norddjurs Kommune. 5