Registreringsskema i Hjerteinsufficiens

Transkript

1 Registreringsskema i Hjerteinsufficiens På hvilke patienter skal dette skema udfyldes (inklusionskriterier)? 1. Patienter 18 år, med førstegangsdiagnosticeret hjerteinsufficiens som aktionsdiagnose (A-diagnose) skal indberettes til NIP ud fra følgende kriterier (ESC-kriterier): 1. Symptomer på hjerteinsufficiens (tegn på væskeretention, åndenød eller trætbarhed) i hvile og /eller ved anstrengelse 2. Objektive tegn på hjertedysfunktion; enten reduceret systolisk funktion og/eller diastolisk dysfunktion/forhøjet fyldningstryk. 3. Respons på behandling af hjerteinsufficiens understøtter diagnosen. OG 2. Som har én af nedenstående diagnoser som førstegangs (hospitals-) aktionsdiagnose ved udskrivelse/afslutning: I11.0 (Incompensatio cordis hypertensiva) I13.0 (Morbus cordis hypertensivus et morbus hypertensivus renalis med hjertesvigt) I13.2 (Morbus cordis hypertensivus et morbus hypertensivus renalis med hjertesvigt og nyresvigt) I42.0 (Cardiomyopathia congestiva) I42.6 (Cardiomyopathia alcoholica) I42.7 (Cardiomyopathia forårsaget af medikamina eller andre ydre påvirkninger) I42.8 (Cardiomyopathia, anden form) I42.9 (Cardiomyopathia uden specifikation) I50.0 (Incompensatio cordis congestiva) I50.1 (Venstresidig inkompenseret hjerteinsufficiens) I50.9 (Hjerteinkompensation uden specifikation) Såfremt patienten ved opfølgning i ambulatoriet på et senere tidspunkt får en hjerteinsufficiens diagnose som A-diagnose, skal patienten NIP-registreres. Hvis det vurderes, at det drejer sig om en hjerteinsufficiens hvor atrieflimren er sekundært til hjerteinsufficiensen, skal patienten NIP-registreres. Eksklusionskriterier Patienter med tidligere kendt og korrekt diagnosticeret og behandlet hjerteinsufficiens, som ved en åbenlys fejl ikke har fået aktionsdiagnosen (A-diagnosen) hjerteinsufficiens Patienter med akut myokardie infarkt (AMI) med nedsat ejection fraction (EF), hvor AMI er A-diagnosen. Patienter med ikke korrigerbar strukturel hjertesygdom herunder svær klapsygdom som eksempelvis (ikke-operabel) aortastenose, eller mitralinsufficiens, og deraf følgende hjerteinsufficiens Patienter med hurtig hjerterytme (ofte atrieflimren) og med hjerteinsufficiens skal i hvert enkelt tilfælde vurderes af en kardiolog, som tager stilling til, om patienten skal inkluderes i eller ikke. Hvis primær årsag er hurtig atrieflimren, skal patienten ikke registreres Patienter med cor pulmonale Patienter med isoleret højresidig hjerteinsufficiens Patienter med hjerteinsufficiens diagnose, som har gået hos privatpraktiserende speciallæge i kardiologi og er blevet diagnosticeret og behandlet hos denne Hvornår skal skemaet udfyldes? Det anbefales, at der enten på baggrund af centralt udsendte lister foretages en retrospektiv journalgennemgang og indregistrering til NIP. En anden mulighed er et udtræk fra det Patient Administrative System (indeholdende liste med cpr.nr for ovennævnte inklusionsdiagnoser hvor dato for forløbsstart er 12 uger tidligere). Registreringen kan dog også foregå fortløbende for hver enkelt patient afhængig af den enkelte afdelings procedure. (Se i øvrigt datadefinition, bilag 1 og 2). For yderligere information vedr. udfyldelse af skemaet henvises til Datadefinitioner for indikatorsættet ( Revideret 13. juni 2010 (Gældende fra 01. september 2010) Patientens cpr.nr.: Fornavn(e): Efternavn: 1

2 AKTUELLE SYGDOMSFORLØB Er patienten i det aktuelle sygdomsforløb: Indlagt (stationær) ambulant Dato for indlæggelse / første ambulante kontakt af aktuelle sygdomsforløb: Dato for udskrivelse Patienten er udskrevet:, dato: Status ved udskrivelse Evt. overflyttet til anden afdeling: Hvis pt. i forbindelse med det aktuelle forløb overflyttes til en anden afdeling/hospital, som herefter skal varetage den videre dataindsamling/indberetning, kan der foretages en teknisk flytning af ptforløbet i KMS. Til brug for denne flytning skal der på papirskemaet angives navn på sygehus og afdeling, som pt. overflyttes til (dette felt findes således ikke i det elektroniske skema) Se endvidere brugervejledningen for KMS. Levende Død Ja, dato: Overflyttet til sygehus Afdeling Dato for overflytning: STATUS VED START AF AKTUELLE SYGDOMSFORLØB 1. Har patienten tidligere fået påvist: (Anamnese eller dokumenteret af lægelige akter) Akut myokardieinfarkt Apopleksi Har patienten behandlingskrævende COLD Diabetes Er patienten i behandling for hypertensio arterialis Er patientens s-creatinin niveau 150mol/l Er der udført EKG på patienten Hvilken hjerterytme har patienten SR Afli/afla Andet 2. Alkoholforbrug: Hvor mange genstande drak patienten ugentlig ved starten af det aktuelle sygdomsforløb (kvinde/mand)? Angives intet misbrug eller nihil i journalen, registreres dette i journalen som14/21 eller færre genstande for henholdsvis kvinder og mænd. Uoplyst dækker også over formuleringer som kun ved festlige lejligheder, periodisk misbrug, tidligere misbrug eller andet hvor forbruget ikke med sikkerhed kan bestemmes. 14/21 genstande/uge eller færre Over 14/21 genstande/uge Uoplyst 2

3 3. Rygning: Patientens rygestatus ved starten af det aktuelle sygdomsforløb Uoplyst dækker også over formuleringer som nihil kun ved festlige lejligheder eller andet hvor forbruget ikke med sikkerhed kan bestemmes Ryger Tidligere ryger Aldrig røget Uoplyst DET DIAGNOSTISK FORLØB 4. Er der foretaget Ekko-kardiografi i relation til det aktuelle forløb med bestemmelse af venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF)? Tidspunkt : hvis ja: Eksakt værdi for EF: Hvis eksakt værdi for EF ikke foreligger, da kryds af i nedenstående: EF < 25% 25% EF 35% 35% < EF 40% 40% < EF < 50% EF 50 % NYHA-KLASSIFIKATION 5. Hvilken NYHA-gruppe tilhørte patienten ved udskrivelsen /første ambulante kontrol / kontakt, eller indenfor de første 12 uger i deres sygdomsforløb Det er stadig vigtigt at NYHA-Klassifikationen I-IV skal fremgå af journalen. Det er besluttet, at det er tilladt at bruge den skrevne tekst i journalen til at vurdere NYHA-klassificeringen. Hjælpetekst for NYHA-klassificering: NYHA I: Ingen begrænsninger. Almindelig fysisk aktivitet forårsager hverken træthed, dyspnoe eller palpitationer. NYHA II: Let begrænsning af den fysiske aktivitet. Ingen gener i hvile men almindelig aktivitet medfører enten træthed, dyspnoe eller palpitationer. NYHA III: Mærkbar begrænsning af den fysiske aktivitet. Ingen gener i hvile men selv mindre aktivitet medfører enten træthed, dyspnoe eller palpitationer. NYHA IV: Ude af stand til at være fysisk aktiv uden ubehag: symptomer på hjertesvigt er til stede selv i hvile og forværres af enhver form for fysisk aktivitet. NYHA: I NYHA: II NYHA: III NYHA: IV NYHA ikke vurderet 3

4 MEDICINSK BEHANDLING 6a. ACE-HÆMMER / ATII RECEPTOER ANTAGONIST: 6b. BETABLOKKER: 6c. ALDOSTERON ANTAGONIST 4

5 FYSISK TRÆNING 7. Er patienten påbegyndt individualiseret superviseret fysisk træning ved fysioterapeut efter indlæggelse/start på ambulant forløb i sygehusregi eller er patienten efter konsultation hos en fysioterapeut blevet henvist til træning i kommunalt regi?, henvist og påbegyndt specialiseret genoptræning hos fysioterapeut i hospitalsregi den:, vurderet af hospitals fysioterapeut og henvist til kommunalt træningstilbud den: PATIENTUNDERVISNING 8. Er patienten påbegyndt et struktureret undervisningsprogram i hjertesvigtsklinik/under indlæggelse Programmet kan indeholde: Undervisning om ernæring, fysisk træning, sygdomsforståelse, medicinforståelse og risikofaktorer. Ja, startet den: Nej UDSKRIVELSE Udskrivelsesdiagnose i relation til det aktuelle forløb? I11.0 (Incompensatio cordis hypertensiva) (a) I13.0 (Morbus cordis hypertensivus et morbus hypertensivus renalis med hjertesvigt) (b) I13.2 (Morbus cordis hypertensivus et morbus hypertensivus renalis med hjertesvigt og nyresvigt) (c) I42.0 (Cardiomyopathia congestiva) (d) I42.6 (Cardiomyopathia alcoholica) (e) I42.7 (Cardiomyopathia forårsaget af medikamina eller andre ydre påvirkninger) (f) I42.8 (Cardiomyopathia, anden form) (g) I42.9 (Cardiomyopathia uden specifikation) (h) I50.0 (Incompensatio cordis congestiva) (i) I50.1 (Venstresidig inkompenseret hjerteinsufficiens) (j) I50.9 (Hjerteinkompensation uden specifikation) (n) Er patienten blevet genindlagt indenfor 4 uger efter udskrivelse (for indlagte) eller første ambulante kontakt (for ambulante)? Ved genindlæggelse forstås en akut, ikke planlagt genindlæggelse, som strækker sig over mindst 2 datoer (mindst én overnatning på sygehus)., dato: Skema udfyldt d. 5