Forståelse og tværsektoriel behandling af generaliserede smerter i bevægeapparatet - udvikling af en ny samarbejdsmodel

Transkript

1 Center for Forskning og uddannelse i Almen Medicin Forståelse og tværsektoriel behandling af generaliserede smerter i bevægeapparatet - udvikling af en ny samarbejdsmodel Rikke Schultz, psykolog, ph.d.-studerende Vejleder Annette Sofie Davidsen, Speciallæge i almen medicin, lektor, ph.d., dr.med. Bi-vejleder Peter la Cour, leder af Videnscenter for funktionelle lidelser, Region H og Marius Kousgaard, seniorforsker cand.scient.pol, ph.d.

2 Projektet udføres i samarbejde med Psykiatrisk Center København Gentofte Kommune Furesø Kommune Københavns Kommune

3 Afgrænsning af populationen Funktionelle lidelser Bodily Distress Syndrome (BDS) Medicinsk Uforklarede Symptomer (MUS) Chronic Widepread Pain/kronisk smertetilstand (R ) Psykosomatisk lidelse

4 Somatiske syndromdiagnoser Fibromyalgi (M 79.7) Irritabel tyktarm (K 58.9) Kronisk piskesmæld (WAD) (S 13.4) Postcommotiosyndrom (T 90) Kronisk spændingshovedpine (G 44.2) Vedvarende somatoform smertetilstand (F 45.4)

5 Afgrænsning/inklusionskriterier NKR, Sundhedsstyrrelsen, 2015

6 Baggrund 5-10% af den voksne befolkning lider af generaliserede smerter i bevægeapparatet (GSB) Hyppigste årsag til kontakt til almen praksis En tung samfundsøkonomisk post Manglende viden om symptomernes årsag og udvikling har negative konsekvenser for både patienter og behandlere

7 Sygdom uden en klar diagnose - fra patientens perskeptiv At leve med uvidenheden, usikkerhed og bekymring Manglende legitimering af at være syg Manglende støtte, behandling, rettigheder Kampen mod en psykologisk forklaring Udfordringer i kommunikation, manglede tilhørsforhold Anstrengt forhold til praktiserende læge

8 Sygdom uden en klar diagnose - fra lægens perspektiv Problemer i læge-patient relationen Oplevelse af frustration, utilstrækkelighed og magtesløshed Frygt for at overse alvorlig organisk sygdom Udtrætning/udbrændthed

9 Formål, del 1 a) At undersøge forståelsen af GSB og oplevelsen af behandlingen hos patienter, praktiserende læger, fagfolk i hospitalsvæsenet og fagfolk i kommunale jobcentrer b) At beskrive og analysere patientforløb og samarbejdsrelationer med henblik på at afdække facilitatorer og barrierer i tværsektorielle behandlingsforløb Formål, del 2 At formulere og afprøve en ny samarbejdsmodel mellem almen praksis, kommune og hospital

10 Del 1 Metode: Semi-strukturerede interviews, feltarbejde Analysemetode: Interpretive Phenomenological Analysis

11 Foreløbig analyse af data fra del 1 peger på at Der er forskellig forståelse af symptomer, hvor fagfolk overvejende vægter psykosociale forhold og patienter vægter fysiske årsagsforklaringer Der er forskellig retorik i de tre sektorer og fordomme om hinanden, der hæmmer samarbejde Der er udtalte problemer med kommunikationsveje og tilgængelighed Attestarbejde opleves ofte som nyttesløst, men eneste mulighed Lovgivningen kommunerne agerer under strider mod sundhedsprofessionelles opfattelser af tid og prognose for bedring Der er en fælles oplevelse af at langvarige, ukoordinerede forløb giver patienterne en dårligere forudsætning for at genvinde funktionsevne Der er en fælles oplevelse af at face to face møder kan styrke samarbejde og relationer mellem fagfolk og knytte an til fælles forståelser og øget tilgængelighed hos hinanden

12 Forståelse af symptomer fra kommunens perspektiv Sagsbehandler: Jeg tror også, jeg tænker også lidt på at, at man i starten måske opnåede noget gevinst ved at have (P) en sygdom. Fordi altså, selvom du ikke har diagnosen, så det der med at du har ondt eller et eller andet, så får du jo noget omsorg fra andre og sådan nogen ting, ikk. Det er jo også det når jeg siger, at folk måske her manglet noget i deres liv eller et eller andet ikke. At det så (P) Interviewer: Ja, ja Sagsbehandler: Men jeg tror de. Hvis det var de selv kunne gå ind og vælge, så ville de gerne have førtidspension.

13 Forståelse af symptomer i almen praksis Læge: Jeg tror, at meget af det med at man udvikler sådan nogle sygdomme, det har noget at gøre med ens personlighedsstruktur, ikke. Interviewer: Hmm Læge: Jeg har jo haft nogen patienter, hvor jeg, når jeg har læst at de har været på skadestuen med, efter et færdselsuheld og piskesmæld. Så har jeg kunnet tænke ved mig selv: Nå det der, det kommer til at gå godt. Om 14 dage 3 uger er han/hun tilbage på arbejde. Og nogen andre har jeg tænkt: Uh ha, der kommer til at gå måneder og år her. Og det plejer gerne at passe.

14 Kommunestress Sagsbehandler: De (borgerne) er stærkslagne for at blive kaldt til noget, som de ved de ikke kan magte. Interviewer: Ja, så du siger at du har faktisk oplevet de bliver dårligere og dårligere jo længere tid de er i et forløb. Sagsbehandler: Det er min fornemmelse. Det er min fornemmelse. Læge: Jamen den ene af dem hun har, altså hun startede faktisk med ondt i armen og IKKE andet. Og så øh i, hun arbejdede som køkkenassistent og så i stedet for at sige til kvinden: Jamen du kan nok ikke arbejde i køkken mere, ude fra kommunen af, så bliver de ved med at sende hende ud i arbejdsprøvninger i forskellige køkkener. Interviewer: Ja Læge: Og hun er jo nødt til at sygemelde sig hver gang. Og så lige pludselig, så begyndte hun at få ondt alle mulige andre steder i kroppen. Det var simpelthen en stressreaktion, tror jeg. Og hun har jo nu fået diagnosen fibromyalgi, ikke. Og oveni det så begynder hun at få socialangst.

15 Et fragmenteret sundhedsvæsen Sagsbehandler: Fordi de bliver sendt på hospitalerne fra den ene afdeling til den anden. Undersøgelse, undersøgelse, undersøgelse. Øh og hvor jeg kan huske for mange år siden hvert fald, hvor jeg tænkte, jeg kan ikke forstå hvorfor man ikke koordinerer det lidt bedre fordi man, man vader rundt og der går jo lang tid Læge: Alle som en siger, øh så skal vi derhen og så skal vi derhen. Der er mange, der fejler flere forskellige ting. Det er der ikke nogen der synes, det er sjovt. Interviewer: Nej Læge: Det er også, det er klart mest personligt at komme her. Og jeg har trods alt nok også et bedre overblik end de fleste andre. Men altså, de fleste ved jo også godt at vi har kun kompetencerne der går hertil (vise en afgrænset mængde med armene) og muligheder og så videre og så videre. Jeg ved sgu ikke nok om, hvordan man løser de problemer. Folk de ligger jo og kører rundt fra det ene sted til det andet sted.

16 Problemer med lovgivningen - fra sagsbehandlerens perspektiv Sagsbehandler: Øhm og det, det synes jeg er en målgruppe som er udfordrende. Både i forhold til, jeg tænker at det er meget i forhold til vores lovgivning, fordi den er så rigid og kortvarig. Og fordi, at kan man sige med den nye lovgivning, hvor der er så kort tid de er her, her hos os, er de ikke særlig langt, altså det er jo langt i et forløb at være syg i 22 uger. Det kan vi hurtigt blive enige om, fordi, fordi det altså selv en uge er jo lang tid for andre, ikk? Men, men, men der er de simpelthen ikke nået så langt i deres forløb, at de, havde jeg nær sagt, har været det igennem de skal igennem.

17 Problemer med tilgængelighed Sagsbehandler: De (lægerne) indgår jo ikke i det samme system, kan man sige, som os andre. Så der er ikke sådan en naturlig kommunikationsvej. Øhm så man skal ligesom ringe og sidde i kø i lang tid, ligesom hvis man var patient. Sagsbehandler: Fordi de her borgere, hvis du kan ringe mellem 8 og 9 om morgenen, mange kan ikke ringe mellem 8 og 9 om morgenen. Øh, så, ja. Det synes jeg helt sikkert, altså som minimum, det der med at der var sådan et helt fast system, at man altid kunne skrive til lægen og på den måde også sende ting sikkert. For vi sender jo stadig ting med posten til lægen ikke (griner). Bare for at nævne et eksempel.

18 Fordomme hos sagsbehandleren om lægen Sagsbehandler: Det er sgu nemt og sidde i en enkeltmandspraksis og sygemelde dig for x uger. Men som jeg så ofte også må sige til borgeren, det er, jamen ved du hvad, din læge kan sygemelde dig fra nu af og til juleaften, men det er ikke din læge der kan vurdere om du opfylder betingelserne for at få sygedagpenge. Interviewer: Nej Sagsbehandler: Det er to forskellige vurderinger. Men den ligger dybt forankret i befolkningen og det vil den blive ved med i lang tid, at læge er autoriteten. Øh forskellen på Gud og en læge, det er at Gud ved godt han ikke er læge, ikke altså (griner). Så den er der jo stadigvæk. Jamen min læge siger. Ja det kan godt være fru Hansen.

19 Fordomme hos sagsbehandleren om psykologen Interviewer: Altså nogen bliver raske igen og andre de bliver bare dårligere og dårligere? Sagsbehandler: Ja. (P) Og der tror jeg måske også, men jeg ved det ikke, men, men det er måske også kommer lidt an på hvor de kommer hen i behandlingssystemet. Mange af dem ender jo også for ligesom at få en større selvforståelse med noget psykologhjælp Interviewer: Ja Sagsbehandler: Og DER er det meget afhængigt af hvordan psykologen er skruet sammen. Øh og det er ikke altid positivt ment fra min side. Interviewer: Nej, nej Sagsbehandler: Altså det er min oplevelse at psykologer generelt fastholder folk i sygerollen Interviewer: Ja Sagsbehandler: Og får nogen hysterisk lange forløb Interviewer: Okay Sagsbehandler: Synes jeg. Eller det tror jeg nok er en meget generel opfattelse.

20 Fordomme hos lægen om sagsbehandleren Læge: Altså. Jeg mistænker dem for ikke at være rigtig gode ved mine patienter (smiler) og de mistænker mig for at være for blødsøden eller for flink, ja det mit indtryk, ja. Interviewer: Ja. Læge: Ja, ikke. Så der bliver sådan en mistænksomhed os imellem, ikke.

21 Den praktiserende læges rolle - Fra sagsbehandlerens perspektiv Sagsbehandler: Hun er sådan en meget klassisk eksempel på en kvinde, der årevis har gået med diffuse smerter, diffuse symptomer, øh, og vores sundhedsvæsen er jo desværre sådan indrettet, der er jo ikke nogen, der er ansvarlige for at føre en patient igennem. Praktiserende læge er jo ligeså privat som din slagter. Han har en overenskomst med, med sundhedsstyrelsen og systemet og så videre og får noget refusion og får sine penge, men han er ikke ansvarlig for at gøre noget proaktivt. Han gør det han får penge for.

22 Den praktiserende læges rolle - Fra den praktiserende læges eget perspektiv Læge: Altså mange praktiserende læger (P) er ikke så gode til at snakke (P) om personlige ting (griner). Men de fleste synes jo nok at deres praktiserende læge er god at betro sig til. Interviewer: Ja Læge: Og måske også har (p) altså ser lidt, lidt, tingene i et bredere perspektiv. Jeg tror de fleste har fornemmelsen af, at dem på sygehusene kun ser deres eget fagområde og måske ikke (P) ser patienten så meget, som vi ser sygdommen, tror jeg. Det synes jeg, jeg har hørt, ikke altså. Det er jo kun det der hjerte eller den der fraktur. Altså der er jo lidt forskel på også personlige egenskaber osv. ikke, men, men sådan generelt set, tror jeg det er sådan folk opfatter det. Læge: Jeg er jo patientens advokat i forhold til kommunen og sådan noget ikke. Og der synes jeg nogen gange, at de ligesom mener, at det ikke er rigtigt, det vi skriver. Og det synes jeg ikke er rimeligt.

23 Hypoteser 1. En tværsektoriel koordinering er af afgørende betydning for kvaliteten og effekten af patienternes behandlingsforløb. 2. De største barrierer for samarbejde mellem kommune og almen praksis er manglende tilgængelighed og manglende forståelse for hinandens arbejdsbetingelser (fordomme). 3. En samarbejdsmodel, der bygger på ansigt-til-ansigt møder og tilgængelige kommunikationsveje mellem kommuner, almen praksis og hospital, vil forkorte og effektivisere forløb for patienterne, have effekt på deres livskvalitet og funktionsevne og mindske frustration hos de professionelle. Dertil vil det bidrage til større gensidig forståelse. 4. Co-design tilgangen, hvor brugerne indgår i udviklingsprocessen, vil øge engagementet hos fagpersoner, sikre at interventionselementer giver mening for både patienter og fagfolk og øge implementering og effekt af interventionen.

24 Del 2: Udvikling af en ny samarbejdsmodel Metode: Co-design Udviklingsprocessen sker med udgangspunkt i: Interviews Feltarbejde Møder med samarbejdspartnerne Fokusgruppe-interviews En række workshops med faglige oplæg og fælles debat

25 Foreløbige data fra del 2 Forskningsenheden for Almen Praksis

26 Fremtidige planlagte aktiviteter Workshop i Gentofte Kommune, maj samarbejdsmøder mellem praktiserende læger i Gentofte Kommune og Jobcenter Gentofte Fokusgruppe hvor elementer i en ny samarbejdsmodel drøftes Kontakt: rikke.schultz@sund.ku.dk

27 Tak for støtte til: Praksissektorens Forskningsråd, Region H Tværspuljen, Region H Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget, Almen Praksis, Region H