Abstract Resumé Indledning Problemformulering Metode Omsorgssvigt Tandplejens rolle... 9

Transkript

1

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Abstract... 2 Resumé... 3 Indledning... 4 Problemformulering... 4 Metode... 5 Omsorgssvigt... 6 Tandplejens rolle... 9 Symptomer på omsorgssvigt Generelle tegn på omsorgssvigt Fysiske symptomer Ekstraoralt og på kroppen Intraoralt Psykiske symptomer Differentialdiagnostik Reaktionsmønstre Lovgivning og underretning Lovene Underretningen Råd og anbefalinger Handleplaner og guidelines Information Underretningsstatistik i Danmark Diskussion Konklusion Litteraturliste

3 ABSTRACT Despite the fact that too many children and young people in Denmark live under unacceptable circumstances, many of these are still not receiving the help they need. With this literature study we therefore wanted to highlight how the dental care can contribute to the early discovery of this and also exercise due care for these children. There are several types of neglect, which can be seen as both physical and psychological, active and passive, and as sexual abuse. Since the dental care regarding treatment of child patients is included by the law of service 153, the dental care team has an intensified obligation of notification if they assume that there is reason to be worried for a child. A large part of the signs of neglect is seen in the head - and neck area, which is exactly why the dental care has the opportunity to detect them. Injuries in the triangle of safety can for example mark non-accidental injuries. It is seen, that far from everyone in the dental care informs the municipality, if they are concerned about a child. This is caused by professional, personal and organizational barriers, which can lead to deterioration of the early discovery of neglected children. It is discussed in this thesis whether the dental care in fact is able to make a difference for the neglected children. Yet, we think that there are several factors that speak for the crucial role of the dental care regarding due care. In order to enhance the inclination of the dental care to inform at suspicion, we think that it will require more education/continuing education in this field, easy access and well communicated information together with an interdisciplinary co-work with other authorities in the municipality. 2

4 RESUMÉ På trods af, at alt for mange børn og unge i Danmark lever under uacceptable forhold, er der til stadighed ikke tilstrækkeligt mange af børnene, der får den fornødne hjælp. Derfor ønskede vi med dette litteraturstudie at sætte fokus på, hvordan tandplejen kan være medvirkende til den tidlige opsporing samt rettidige omsorg for disse børn. Der findes flere typer af omsorgssvigt, der kan ses som både fysiske og psykiske samt aktive og passive former, foruden seksuelt misbrug. Da tandplejen i forbindelse med behandling af børnepatienter omfattes af Servicelovens 153, har tandplejeteamet skærpet underretningspligt, hvis de formoder, at der er grund til bekymring for et barn. En stor del af tegnene på omsorgssvigt forekommer i hoved-halsregionen, hvorfor tandplejen netop har mulighed for at opdage dem. Eksempelvis kan skader i triangle of safety markere ikke accidentielle skader. Det viser sig, at langt fra alle i tandplejen underretter kommunen, hvis de har en bekymring for et barn. Dette grundet faglige, personlige og organisatoriske barrierer, hvilket kan føre til forringelse af den tidlige opsporing af omsorgssvigtede børn. Det diskuteres i opgaven, hvorvidt tandplejen egentligt kan gøre en forskel for de omsorgssvigtede børn. Vi mener dog, at der er en lang række faktorer, der taler for, at tandplejen har en væsentlig rolle i forbindelse med rettidig omsorg. For at øge tandplejens tilbøjelighed til underretning ved mistanke, mener vi, at det vil kræve mere uddannelse/efteruddannelse på området, let tilgængelig og god markedsført information samt et tværfagligt samarbejde med andre instanser i kommunen. 3

5 INDLEDNING I Danmark har vi igennem de senere år været vidne til en række rystende sager om omsorgssvigt af børn, hvor vi i bagklogskabens lys kunne have ønsket en tidligere indgriben. Det har ledt til en større opmærksomhed på emnet og har ligeledes gjort os bevidste om, at problemets omfang muligvis er større end hidtil antaget. Dette til trods for at vi lever i et velfærdssamfund, hvor de fleste vil mene, at børn bør og kan leve under gode forhold. Dette efterlader os med spørgsmålet om, hvordan vi kan undgå lignende sager i fremtiden og om det faktum, at tandplejen ser alle børn kontinuerligt gennem deres opvækst, muligvis kan være medvirkende til en rettidig opsporing af omsorgssvigtede børn. Netop dét vil vi forsøge at belyse i denne opgave. PROBLEMFORMULERING I det følgende vil vi: Redegøre for hvilke orale samt ekstraorale symptomer, der kan ses hos omsorgssvigtede børn, samt hvilke underretningskrav der findes for tandlæger i Danmark. Gennemgå undersøgelser og statistikker omkring tandlægers tilbøjelighed til at underrette myndighederne ved mistanke om omsorgssvigt af et barn. Diskutere hvilke forbedringer, der kan gøres på området. Herunder hvilke tiltag der eventuelt kan gøre tandplejeteamet bedre rustet til at behandle omsorgssvigtede børn, samt til at udføre rettidig omsorg. Desuden vil vi diskutere, om tandlæger kan gøre en forskel i forhold til udsatte børn. 4

6 METODE I forbindelse med litteratursøgning til denne opgave blev vi inviteret til at deltage i et kursus i Næstved den 30. januar 2014, afholdt af De Offentlige Tandlæger Lokalforening Øst. Kurset omhandlede omsorgssvigtede børn og havde foredragsholder Bettina Smed fra Huset Zornig, der fortalte om sin opvækst i en dysfunktionel familie under overskriften Man gjorde et barn fortræd. Overtandlæge Birgitte Millung 1 var den anden foredragsholder og fortalte om sit arbejde som tandlæge, med særlig interesse for opsporing af udsatte børn i Danmark. Hun havde især fokus på, hvordan den kommunale tandpleje kan bidrage med rettidig omsorg og støtte til udsatte børn og unge. Birgitte Millungs kursusmateriale er brugt som reference flere steder i opgaven. Til foredraget havde hun desuden bøger og pjecer med som inspiration, og vi har derefter lånt relevante bøger på biblioteket via internettet. Ud fra disse bøgers emneord har vi ligeledes fundet andre bøger, som også blev skimmet for relevant tekst. Kun en enkelt bog (ABC of Child Protection) er dog blevet brugt som kilde i opgaven. Pjecerne, som henholdsvis var fra Red Barnet og Socialstyrelsen, har vi kunne finde på internettet, hvor de lå som PDF-filer. På disse hjemmesider har vi desuden fundet andre pjecer, artikler og skrivelser af relevans. Til beskrivelse af omsorgssvigt er der brugt flere artikler fra søgning på De Offentlige Tandlægers hjemmeside, doft.dk. Her blev der søgt i det faglige arkiv under søgeord, som underretningspligt, omsorgssvigt og udsatte børn. I den forbindelse fandtes en lang række artikler fra Tandlægernes Nye Tidsskrift, hvoraf de fleste var meget relevante for hele opgavens problemstilling. Både definitioner og symptomer, underretningsstatistik i Danmark samt anbefalinger fra danske tandlæger og eksperter på området. Mange af artiklerne beskrev de samme emner, hvorfor kun nogle er udvalgt som kilder til opgaven. Ligeledes er flere af artiklernes anvendte litteratur også blevet læst og brugt som referencer. For definitioner på omsorgssvigt er desuden søgt på søgemaskinen Google, under WHO definition neglect og omsorgssvigt i Danmark. Desuden er brugt oversatte 1 B. Millung er overtandlæge i Vesthimmerland kommunes tandpleje og arbejder målrettet med udbredelsen af budskabet om rettidig opsporing af udsatte børn i tandplejen. 5

7 danske definitioner fra blandt andet Katja Thors DKTE-opgave, også fundet på doft.dk. For at besvare spørgsmålet om tandplejens rolle er der på Google desuden søgt på; omsorgssvigt tandplejen, omsorgssvigt tandplejens rolle og overgreb mod børn. Herunder blev blandt andet fundet Birgitte Uldums foredragsmateriale om den kommunale tandplejes rolle i tidlig opsporing. Heri blev ligeledes fundet henvisninger til tidligere undersøgelser om tegn på overgreb, som også er brugt i opgaven. Med henblik på at finde litteratur om symptomerne, blev der søgt på PubMed, på søgeordene; Child abuse oral, Child abuse recognition dentist, hvorfra to relevante artikler blev udvalgt. Under afsnittet om differentialdiagnostik er yderligere søgt på Dental Behavior Management Problems, hvor en enkelt artikel blev fundet egnet. Til dette afsnit er desuden søgt på Google under emneordet autisme, hvorved der blev fundet hjemmesiden Sundhed.dk og herunder Læge Håndbogen. Herfra blev ligeledes fundet relevant tekst om ADHD og mental retardering. Til besvarelsen af disse emner i problemformulering er desuden brugt bøgerne; ABC of Child Protection, Klinisk Sundhedspsykologi, Dental Caries og Pediatric Dentistry. I forbindelse med lovgivningen om tandplejens pligt og underretning er der blevet slået op på Socialstyrelsens hjemmeside for at være sikker på at have viden om den nyeste lovgivning på området. Herfra er desuden fundet Retsinformation.dk, hvor flere love også er fundet. I dette litteraturstudium er der, som skildret, hovedsagelig valgt at fokusere på de danske forhold i forbindelse med omsorgssvigtede børn og danske tandlægers rolle i dette. Derfor er der overvejende søgt på danske søgemaskiner. I forbindelse med symptomer og definitioner på omsorgssvigt er der dog blevet søgt internationalt, da det formodes, at disse er ens på tværs af landegrænser. OMSORGSSVIGT Det danske ord, omsorgssvigt, er et vidtfavnende begreb, der omfatter alle typer af svigt, vanrøgt og overgreb. Definitionen kan findes hos WHO, hvor det engelske 6

8 udtryk for omsorgssvigt, neglect, sammen med ordet misbrug, abuse, er synonymer til den overordnede betegnelse for mishandling af et barn, child maltreatment, som WHO definerer således; Child maltreatment, sometimes referred to as child abuse and neglect, includes all forms of physical and emotional ill-treatment, sexual abuse, neglect, and exploitation that results in actual or potential harm to the child s health, development or dignity. Within this broad definition, five subtypes can be distinguished physical abuse; sexual abuse; neglect and negligent treatment; emotional abuse; and exploitation (1). Omsorgssvigt defineres derfor, som alle former for fysisk eller psykisk vanrøgt, svigt eller udnyttelse af et barn, der kan resultere i reel eller potentiel skade på barnets sundhed, udvikling eller værdighed. Det engelske ord neglect betyder på dansk omsorgssvigt, men på dansk bruges ordet neglect som en bestemt form for omsorgssvigt, nemlig den passive form. Det vil sige, på dansk er omsorgssvigt altså hovedoverskriften for alle de forskellige typer. Disse inddeles i henholdsvis fysiske eller psykiske samt aktive eller passive former for omsorgssvigt og desuden seksuelt misbrug. Det aktive fysiske omsorgssvigt betegner børn, der bliver udsat for vold, bliver slået, brændt, rystet eller på anden måde udsættes for et fysisk overgreb, og som resulterer i fysisk skade af større eller mindre grad. Det passive fysiske svigt er derimod betegnelsen for en manglende opfyldelse af barnets fysiske behov, såsom søvn, mad, hygiejne, lægehjælp og lignende (2). Under de psykiske former, kan ligeledes findes aktivt og passivt svigt, hvor den aktive beskriver en direkte, mundtlig nedværdigelse af barnet, som ydmyges, afvises eller trues med sanktioner af forskellig art. Den passive derimod, skildrer et omsorgssvigt, hvor barnet i perioder overlades til sig selv og ikke får den nødvendige opmærksomhed i form af kontakt, støtte og kærlighed (2). Udover disse former for svigt findes desuden seksuelt misbrug, der beskrives som børn eller unges deltagelse i seksuelle aktiviteter, som de ikke er mentalt modne til at forstå eller har mulighed for at afslå. Dette rangeres fra upassende berøring og onani til samleje og direkte voldtægt herunder også incest (3). Hvilke symptomer der kan ses på disse former for vanrøgt, vil omtales i senere afsnit. 7

9 Det danske begreb neglect omfatter, som før nævnt, alle de passive former for svigt, både fysiske og psykiske, idet dette defineres som en vedblivende og bevidst forsømmelse af barnets behov, hvilket resulterer i alvorlig svækkelse af barnets helbred eller udvikling (4). Herunder findes desuden en underart, dental neglect, hvor der er tale om et svigt i forhold til at opretholde barnets orale sundhed. Dette defineres mere præcist som [ ] et bevidst fravalg af forældrene eller barnets værge til at opsøge og gennemføre den nødvendige behandling, der skal til for at sikre et acceptabelt niveau af oral sundhed og som er essentielt for funktionsdygtigheden samt for fraværet af infektioner og smerter (4) (5) (6). Neglect kan også oversættes til pligtforsømmelse og beskriver netop det bevidste fravalg af omsorg eller direkte udsættelse for fare (3). Dette er modsat det ubevidste omsorgssvigt, som kan forekomme ved manglende viden eksempelvis manglende kendskab til mundhygiejne og tandpleje. Differentialdiagnostisk, kan det være vigtigt at skelne imellem disse årsager, eksempelvis ved tale om dental neglect, idet tandlæger ofte ser børn med forekomst af caries, som ikke nødvendigvis er omsorgssvigtede. Her kan det netop skyldes mangel på information, hvorfor der først er tale om direkte neglect, når der ses vedblivende insufficient mundhygiejne, tydelige carieslæsioner, infektioner eller udeblivelser fra behandling, på trods af gentagen instruktion og advarsel om nødvendigheden af forbedring (5). Baggrunde, såsom geografi, kultur og socioøkonomiske forhold, kan også have betydning for både viden om samt holdning til oral sundhed og børneopdragelse generelt. I visse kulturer er det eksempelvis almindeligt og lovligt med korporlig afstraffelse af børn, hvorfor definitionen af omsorgssvigt også altid bør defineres i forholdes til den gældende kultur og lovgivning i landet (7) (3). Selvom definitionen af de forskellige former for omsorgssvigt er forholdsvis skarpt opdelt, vil de formentlig sjældent optræde alene. Det vil sige, at flere typer oftest forekommer i kombination (3) (8). I tillæg mener Birgitte Millung, at et fysisk overgreb altid vil være forud gået af, og være sammenhængende med, et psykisk overgreb (9). De fleste tilfælde af omsorgssvigt forekommer inden for familien og oftest fra én eller begge forældre mod et barn (3). Prioritering af omsorg, inklusiv mundhygiejne, kan ligeledes være tilsidesat på grund af andre, mere tungtvejende, begivenheder i en familie. Det kan eksempelvis være 8

10 større familiære kriser, alvorlig og/eller psykisk sygdom, dødsfald, skilsmisse, stress, misbrug af rusmidler, lav økonomisk status eller dårlige boligforhold. Der vil således være større tilbøjelighed til omsorgssvigt i familier, hvor der forekommer sådanne udløsende faktorer og ligeledes, hvis der er børn i familien med fysiske/psykiske handicap (7). Det siges imidlertid, at svigt kan forekomme i alle sociale lag, dog med størst hyppighed i de lavere (9). Prævalens af omsorgssvigt er det ellers svært at sige noget specifikt om. Dels fordi det er et vidt begreb, hvorfor det er svært at lave præcise undersøgelser på området, dels fordi der er et stort mørketal fra sager, der aldrig opspores til fulde (3). Psykolog Annette Werngreen 2 mener, at ca. 4 % af alle børn har oplevet seksuel krænkelse, hvilket svarer til ca. ét barn i hver skoleklasse (2). Herunder er det fundet, at piger er mere udsat end drenge, og at den hyppigste krænker er faderen eller et andet mandligt familiemedlem (9). En nyere rapport fra Børnerådet viser, at hvert 10. barn i 4. klasse mistrives på den ene eller anden måde (10), og hos Børns Vilkår siges det, at over 5 % af en dansk børneårgang mishandles fysisk af deres forældre eller stedforældre. Dette betyder, at omkring børn i alderen 0-12 år udsættes for omsorgssvigt. Ligeledes peger de på, at mere end hvert 5. barn oplever psykisk mishandling (11). Andre tal viser, at 8-10 danske børn hvert år dør af mishandling eller vanrøgt (12). Selvom tallene ikke er præcise, viser de tydeligt, at der er alt for mange børn, der lever under uacceptable forhold. TANDPLEJENS ROLLE I Danmark har alle borgere, ifølge Serviceloven, pligt til at underrette de sociale myndigheder, hvis de oplever, at et barn eller en ung under 18 år udsættes for omsorgssvigt (13). Som offentlig ansat person har man en yderligere skærpet underretningspligt, hvilket betyder, at tandlæger, der har børn og unge som patienter, skal underrette kommunen, hvis de under deres arbejde får kendskab til eller blot 2 A. Werngreen er psykolog og har specialiseret sig i seksuelt misbrugte børn. 9

11 mistanke om, at et barn eller ung kan have behov for særlig støtte eller har været udsat for overgreb (2) (4) (14) (15). I Danmark er det desuden lovpligtigt, ifølge Sundhedsloven, at drive opsøgende tandpleje for alle børn mellem 0 og 18 år, som er indskrevet i folkeregistret (16). På den måde er det muligt at holde øje med alle registrerede børn. I tilfælde med afslag på dette tilbud eller ved gentagne udeblivelser og svær kontakt til forældrene, kan der muligvis fattes mistanke om dental neglect eller indikere en generel nedsat forældrekompetence i hjemmet (4) (10). Tidligere er desuden lavet undersøgelser, der konkluderer, at omsorgssvigtede børn har 8 gange så stor risiko for at have ubehandlede carieslæsioner (17). Dette faktum knytter det generelle omsorgssvigt tæt sammen med den dentale neglect, hvilket styrker tandplejens rolle i rettidig opsporing samt vigtigheden heraf. Foruden at kunne følge barnets orale sundhed har tandlægen ved disse gentagende besøg en unik mulighed for at følge barnets generelle sundhed de første 18 år dette være sig både fysisk og psykisk. Som værende de eneste sundhedspersoner der ser barnet kontinuerligt gennem hele opvæksten, har tandlæger yderligere en øget mulighed for tidlig opsporing sammenlignet med andre faggrupper (10) (18). Flere undersøgelser viser desuden, at % af alle fysiske skader fra overgreb på børn har manifestationer i den orofaciale region (7) (17) (19). Ved en almindelig undersøgelse hos tandlægen vil regionen rutinemæssigt blive undersøgt, og der vil, på grund af barnets placering i stolen og belysningen fra lampen være god mulighed for at opdage disse fysiske skader i hele hoved-halsområdet (20). Yderligere vil det være en naturlig situation til at undersøge og spørge nærmere ind til fund, der afviger fra normalen. Ved besøg hos tandlægen, kan visse elementer i en undersøgelse minde det krænkede barn om et overgreb, og barnet kan reagere uforholdsmæssigt voldsomt på undersøgelsen. De kendsgerninger at barnet lægges helt ned samt, at unitten omslutter barnet, kan muligvis give en omklamrende følelse og en følelse af ikke at kunne komme væk. Yderligere vil der typisk sidde en voksen person på hver side af barnet, hvilket kan bryde intimsfæren samtidig med, at instrumenter bliver stukket ind i munden, som er en yderst intim zone (17) (18). Psykolog Annette Werngreen, som har specialiseret sig i seksuelt misbrugte børn, mener at det er særligt på baggrund af disse elementer, at tandlæger har en enestående mulighed for tidlig opsporing, fordi 10

12 barnet under en almindelig tandundersøgelse udsættes for elementer, der kan minde om et overgreb, og barnet derfor reagerer umiddelbart på situationen. Hun fortæller, at flere, særligt ældre børn, er sværere at nå ind til som psykolog, fordi de hurtigt regner ud, hvis en situation er opstillet i håb om at få en reaktion fra barnet (2). Derfor er dét faktum, at det netop er en naturlig og ikke opstillet situation hos tandlægen, en optimal mulighed for at opspore og spørge ind til fravigende symptomer. Her har barnet nemlig større tilbøjelighed til at komme med umiddelbare, spontane og ærlige svar. Omvendt anerkender hun også, at det i tandplejen kan være svært at opfange afvigende signaler, da man ikke ser børnene i dagligdagen og derfor skal danne sig et indtryk af barnet på relativt kort tid og i en situation, hvor der ofte ses følelsesmæssige reaktioner på mange andre faktorer (2). SYMPTOMER PÅ OMSORGSSVIGT For at kunne hjælpe omsorgssvigtede børn er det vigtigt med tidlig opsporing. Man kunne i den forbindelse ønske, at der fandtes en metode, hvorpå man let ville kunne genkende disse børn. Det kan imidlertid være en kompliceret proces at opspore adfærd og fysiske tegn, der indikerer, at et barn har været eller er udsat for vanrøgt eller misbrug. Dog viser erfaring, at der er visse tegn og reaktioner, som man i omgangen med børn og unge, kan være opmærksom på. GENERELLE TEGN PÅ OMSORGSSVIGT Der er flere ydre faktorer vedrørende barnets fremtoning, der kan tyde på omsorgssvigt og som man derfor bør være opmærksom på, som tandlæge. Disse faktorer omfatter eksempelvis, om barnet fremstår usoigneret, ikke virker alment sundt og rask eller om dets ernæringstilstand er meget afvigende fra normalen, hvilket kan være tegn på forsømmelse af barnet (17). Desuden om et barn har svært ved at gå eller sidde i stolen eller klager over hyppig utilpashed som for eksempel ondt i maven (21). Dette kan være tegn på fysisk vold, men kan også være et psykosomatisk symptom på generelt omsorgssvigt og mistrivsel (22). Det kan også ske, at barnet kommer med direkte udsagn om overgreb eller på anden måde udtrykker sager, der 11

13 giver grund til mistanke, hvilket selvfølgeligt bør medføre indgriben. Ligeledes bør man være opmærksom på om barnets påklædning passer til årstiden, idet større afvigelser herfra kan være tegn på omsorgssvigt (17). Observationer omkring forholdet mellem barnet og en forælder/værge kan ligeledes give en fornemmelse af, om der skulle være grund til bekymring (23). Når en skade observeres hos et barn må det vurderes, om skaden kunne være pådraget tilfældigt, eller om lokalisationen og typen gør det vanskeligt at forestille sig. Ligeledes må det vurderes, om familien har søgt hjælp i tide. Har barnet gået længe med en skade, bør alarmklokkerne ringe, og desuden hvis forklaringen af hændelsesforløbet er usammenhængende, mangler detaljer, ændrer sig ved genfortælling, er markant forskellig ved to personers beretning eller ikke passer sammen med det kliniske billede. Således kan man komme ud for en situation, hvor barnets beretning ikke stemmer overens med forældrenes og her bør man især øge opmærksomheden (23). I andre situationer kan en relativ stor skade være forklaret med et lille uheld og hermed øge mistanken om, at tingene måske ikke forholder sig som beskrevet (7). Er forældrenes sindstilstand unormal, eller giver deres optræden grund til bekymring, bør opmærksomheden omkring barnet også skærpes. Mistanken om overgreb kan desuden øges, hvis barnet tidligere har haft skader af særlig karakter eller hvis det drejer sig om en familie, hvor der tidligere har været forekomst af voldelige episoder eller rusmiddelmisbrug (23). Ligeledes må barnets alder sammenholdes med kliniske fund, da barnets udviklingsniveau sommetider kan udelukke, at skaden er fremkommet accidentielt, eksempelvis ved fysiske skader på børn der endnu ikke er mobile (7). FYSISKE SYMPTOMER Ekstraoralt og på kroppen Bemærkes der blå mærker, rifter, hudafskrabninger, nivemærker, bidemærker, forbrændinger, ætsninger eller frakturer af knogle, bør man være opmærksom på årsagen til dette (23). Særligt lokalisationen af en skade kan være med til at indikere, hvorvidt skaden er forekommet ved et uheld og er accidentiel eller er forårsaget af 12

14 vold, hvilket vil sige den er non-accidentiel. I hoved-halsregionen taler man om triangle of safety, eller sikkerhedstrekanten, som er gående fra øret, ned langs siden af halsen, ud langs den øverste del af skulderen og om mod nakken (Figur 1). Trekanten afgrænser en zone, hvor det vil være højst usandsynligt, at accidentielle skader vil forekomme, hvorfor området bruges som markør for potentielt voldelige overgreb (10). Ligeledes er den bløde del af kinderne et sted, hvor skader forårsaget af uheld ikke er så sandsynlige. Her kan for eksempel findes nivemærker og håndmærker, som er karakteriseret ved at have et mønster efter den anvendte hånd. Nivemærker vil eksempelvis kunne forekomme som fingeraftryk i begge sider af ansigtet (Figur 2) (17). Blå mærker kan desuden forekomme på ørene, efter niv eller træk og vil ligeledes indikere en bevidst påført skade. I hoved-halsregionen findes der desuden tegn på kvælning, øjenskader, udtrukket hår med mere (9). Figur 1: Triangle of safety. I dette område er forekomst af accidentielle skader usandsynlige. (17) Figur 2: Nivemærker i ansigtet. Ses som et mønster efter fingrene på den anvendte hånd. (17) Foruden forekomst af traumer i hoved-halsregionen, kan ses potentielt nonaccidentielle skader på underarme, der er taget i brug som forsvar, skader på indersiden af armene, på torsoen (rygsøjlen undtaget), på fodsåler, i lysken, på kønsdelene samt skader på inderlår, der alle er mulige i forbindelse med vold eller misbrug (Figur 3) (20). Desuden kan ses bidemærker, som er karakteriseret ved at være ecchymoser (blodudtrædninger) eller lacerationer (vævsbrud) i huden, i et ellipse-formet eller ovalt mønster, med eller uden centralt blåt mærke. Her kan man være opmærksom på størrelsen af mærket, da en lineær afstand mellem hjørnetændernes aftryk på 3-4 cm vil kunne antyde, at bidet stammer fra en voksen person (6). Ligeledes vil brændemærker, som er cirkulære og derfor indikerer en forbrænding fra en cigaret, være typisk tegn på bevidst påført skade (7). Generelt bør 13

15 man være yderligere opmærksom, hvis der forekommer multiple skader på kroppen, som har forskelligt helingsstadie og derfor kan afsløre forekomst af gentagende vold (6). Desuden vil mærker, som forekommer på begge sider af ansigtet eller kroppen ofte være et tegn på overgreb (23). Figur 3: Skader der kan være tegn på overgreb. (20) Fysiske tegn på neglect kan være, at barnet er iklædt upassende tøj i forhold til årstiden og har et usoigneret udseende eller lugter. Som følge heraf kan barnet være meget syg eller se træt og uoplagt ud. Desuden kan barnet virke underernæret og eventuelt af den grund være forsinket i sin udvikling i forhold til alderen. Dog kan ekstrem overvægt også være et tegn på omsorgssvigt, men her i den forstand, at forældrene ikke er i stand til at tage ansvar for barnets sundhed ved at tilbyde god og sund kost (9). Et barn eller en ung kan også udvise forsøg på at tilbageholde fysisk udvikling, eksempelvis i forbindelse med spiseforstyrrelser, hvilket også kan give mistanke om vanrøgt af én eller anden art. Her kan tilføjes overdreven personlig hygiejne eller destruktiv adfærd, såsom cutting (21). Intraoralt Intraorale tegn på fysisk overgreb kan ses i form af hæmatomer, ecchymoser, petecchier (punktformede blødninger), erytem (udslæt), lacerationer samt forbrændinger i mundhulen (7) (17). På tænderne kan findes diverse tandtraumer fra 14

16 slag i hovedet, skub og fald. Skaderne ses ofte i fronten, hvor der også kan forekomme skader på læber samt frenulum. Netop skade på frenulum vil ofte ses ved voldelige overgreb og bør derfor medføre bekymring (17) (22). Endvidere kan der ved fysisk vold ske fraktur af mandiblen, hvilket eventuelt opdages ved stærke smerter samt ændret sammenbid og endeligt kan diagnosticeres ved en radiologisk optagelse (23). Selvom cavum oris er hyppigt udnyttet ved seksuelt misbrug, er tegn på skader og infektioner sjældne. Der findes imidlertid symptomer, som altid bør udløse mistanke om overgreb. Her kan nævnes smitte til mundhulen med forskellige seksuelt overførte sygdomme, herunder HPV, som viser sig ved kønsvorter og desuden herpes simplex type 2 eller gonoré, som alle kan overføres ved oral-genital kontakt (7) (22). Desuden kan revner i mundvigene samt petecchier i mundhulen, ofte på overgangen mellem den hårde og bløde gane, være tegn på tvungen oralsex (6). Synkebesvær hos barnet samt ubehag i forhold til at få instrumenter i munden kan ligeledes være tegn på tidligere seksuelt overgreb (21). Intraorale tegn på neglect, også kaldet dental neglect, betegner som beskrevet i tidligere afsnit, at barnets orale sundhed ikke opretholdes på et acceptabelt niveau. Her kan ses gentagne, multiple carieslæsioner og infektioner samt udeblivelser fra behandling, hvilket kan føre til megen smerte hos barnet (5). Mistrivsel hos et barn eller en ung kan muligvis også indikeres ved kraftige erosioner på overkæbetændernes okklusal- og palatinalflader grundet spiseforstyrrelsen bulimi, som er et hyppigt tegn på lavt selvværd, der yderligere kan være et symptom på en form for svigt (21) (24). PSYKISKE SYMPTOMER Psykiske tegn på overgreb eller svigt kan ses som almen mistrivsel, tilbagetrukkethed og isolation. Barnet eller den unge kan forekomme angst, deprimeret, apatisk eller kan modsat være meget opmærksomhedskrævende. Ligeledes kan barnet have en unaturlig, ukritisk social adfærd og kan have svært ved at knytte venskaber (9) (17). En voldsom ændring i adfærd bør altid give anledning til mistanke, ligesom udtalt aggressivitet, voldsomme humørsvingninger, mobning, ekstremt lavt selvværd eller suicidal adfærd bør gøre det (9) (21). Tegn på seksuelle overgreb kan herudover være 15

17 en enorm skyld- og skamfølelse, ligesom at barnet kan have problemer med kropslig kontakt eller, direkte modsat, kan have total manglende blufærdighed (21). Fysisk neglect, inklusiv dental neglect, kan ligeledes have stor betydning for barnets kognitive udvikling, idet ubehandlede smertefulde tilstande, som eksempelvis caries, kan medføre dårlig søvn samt manglende appetit og derved sløre sanserne og give barnet indlæringsvanskeligheder. Dette kan desuden nedsætte den sociale udvikling og kan være skyld i mobning og lavt selvværd hos barnet på grund af grimme tænder. De fysiske svigt har derved, på lige fod med de psykiske, betydning for barnets mentale sundhed (25). Figur 4: Reaktioner hos normale vs. udsatte børn. (10) I tandlægestolen kan et svigtet/krænket barn reagere mere voldsomt på ellers ufarlige situationer og kan være sværere at samarbejde med grundet megen uro og manglende tillid fra barn til behandler (Figur 4) (10). Børn der er blevet udsat for en meget kontrollerende, dominerende forælder, kan også ofte reagere med komplet overgivelse på trods af utryghed og frygt. Barnet vil virke enormt indadvendt og flovt og kan føle stort ubehag ved situationen. Dette kan skyldes, at barnet forbinder tandbehandlingen med ikke at slå til og se det som en tvungen straf (26). Andre udsatte børn kan reagere med en meget problematisk, aggressiv adfærd overfor autoriteter, hvilket kan give vanskeligheder ved tandbehandling og ligeledes bør medføre bekymring for barnet (22). 16

18 DIFFERENTIALDIAGNOSTIK De fleste børn har en tendens til at have gentagne skader på kroppen fra uheld i leg, og tendensen øges yderligere med øget mobilitet (27). Almene accidentielle skader forekommer oftest på diverse knoglefremspring eller på kropsdele, som man typisk vil tage fra med ved fald eller lignende. Dette kan være håndflader, albuer, pande, isse, baghoved, næse, hage, knæ eller skinneben, hvorfor skader på disse steder ikke nødvendigvis skal give anledning til mistanke (Figur 5) (20). Figur 5: Skader der som regel opstår ved uheld. (20) Tandtraumer er på samme måde almindelige for aktive børn, hvorfor skadens omfang altid må forholdes til den givne forklaring samt hvor længe skaden har været ladt ubehandlet, for at kunne vurdere hvorvidt der er grund til mistanke om overgreb. Med hensyn til mistanke om neglect bør der skelnes imellem, om det skyldes mangel på midler eller er grundet manglende opmærksomhed på barnets behov, hvilket således skal resultere i forskellige interventioner (28). Både i tilfælde med dårlig ernæringstilstand, usoigneret udseende og upassende påklædning til årstiden kan det skyldes almen fattigdom, hvilket ikke nødvendigvis medfører svigt. Ligeledes kan det være af andre årsager, som for eksempel, familiekriser, mobning og lavt selvværd. Dog kan det stadig kræve indgriben, da barnet kan være udsat for sundhedsskade. På samme måde kan det opleves, at en kulturelt forskellig børneopdragelse fører til hårdere metoder, som ikke er korrekte efter danske normer, og her må forældrene til 17

19 start informeres om de gældende regler (3) (7). Der kan ligeledes være stor kulturel og social forskel i viden omkring tandpleje, hvilket kan føre til svære tilfælde af caries, infektioner og smerter (25). Ligeledes kan der sagtens forekomme caries, uden at der er tale om neglect, hvorfor forældre til at starte med bør informeres grundigt i forebyggelsen og vigtigheden af dette. Høj forekomst af caries kan for eksempel også skyldes, at det lille barn reagerer meget voldsomt på at få børstet tænder, og at forældrene så har opgivet at kæmpe for en sufficient hjemmetandpleje. De bør så have den fornødne information og hjælp til at få vendt situationen samt instrueres i at bruge en mere tilstrækkelig metode. Et andet oralt forekommende tegn, tanderosion, kan være tegn på spiseforstyrrelsen bulimi, som ofte er koblet til lavt selvværd og et forvrænget selvbillede, eksempelvis som resultat af nutidens mediers indflydelse på kropsidealer. Man skal dog være opmærksom på, at erosioner også kan skyldes gastroesophageal reflux af mavesyre og derfor ikke behøver være et tegn på bulimi og omsorgssvigt (24). Vedrørende de seksuelt overførte sygdomme, kan desuden nævnes, at HPV også kan smitte vertikalt fra mor til barn under fødsel og ligeledes horisontalt gennem ikkeseksuel kontakt, fra eksempelvis forælders hånd til barnets mund eller genitalier (6). Brækreflekser er normalt forekommende, og denne refleks er fra naturens side forskellig fra person til person og igangsættes let ved aftrykstagning eller placering af vatruller i munden (23). Således er det ikke nødvendigvis tegn på seksuelle overgreb. REAKTIONSMØNSTRE De mange forskellige reaktionsmønstre og aldersbetingede reaktioner hos børn kan gøre det svært at diagnosticere en specifik årsag til en bestemt reaktion. For de fleste børn og unge kan dét at komme til tandlægen, være associeret med stress og ængstelighed (29) (30). At et lille barn virker utrygt hos tandlægen er netop et resultat af, at situationen er ukendt og indeholder flere skræmmende faktorer (26). Derfor ses det ofte, at børn reagerer, helt naturligt, med beklemmelse og frygt. Frygten beskrives, som en følelse baseret på perceptionen af en reel trussel, det vil sige, hvad der opfattes som en fare (30). Dette kaldes dental fear (DF) og hænger ofte sammen med udtrykket dental behavior management problems (BMP), der beskrives som en ikke-samarbejdsvillig og forstyrrende adfærd og kan gøre behandlingen af barnet 18

20 meget besværligt. Dental anxiety (DA) defineres, som værende en uspecifik ængstelse og ikke rettet mod et bestemt objekt, men mere mod en urealistisk forventning om fare (30). Ofte vil det være sådan, at DF og BMP forekommer hyppigst i de yngste år, hvorefter tilbøjeligheden af disse daler, mens hyppigheden af DA stiger (30). Årsagerne til disse følelser og reaktioner er dog yderst multifaktorielle og komplekse (Figur 6) og vil derfor ikke blive beskrevet detaljeret her, men kort kan det siges, at der findes stor variation i børns temperament, sårbarhed, personlighed og modenhed til at kunne cope med den stressende situation, uden at der nødvendigvis er tale om abnorme bekymrende tilfælde (30). Figur 6: Årsager til DF, DA og BMP. (30) Der kan desuden være mange årsager i en familie, som gør barnet mere sårbart. Eksempler på omvæltninger, som kan medføre øget sårbarhed hos barnet kan være: skilsmisse, dødsfald i nærmeste familie eller dét at blive storebror/-søster. Som ung i puberteten er det yderligere almindeligt at have en vis forvirring omkring sin identitet, hvilket kan give udslag i en afvigende, ligegyldig fremtoning eller enormt lavt selvværd (31). Børn med psykiske lidelser eller udviklingsforstyrrelser kan desuden have en adfærd, der kan minde om reaktionsmønstre hos omsorgssvigtede børn. Her kan eksempelvis nævnes ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder), som viser sig ved koncentrations- og opmærksomhedsproblemer, motorisk hyperaktivitet og 19

21 impulsivitet (32). I tillæg beskriver en undersøgelse fra 2006, at børn med ADHD har større tilbøjelighed til at udvise BMP (33). Den neuropsykiatriske udviklingsforstyrrelse, autisme, kan ligeledes have symptomer, der kan forveksles med tegn på svigt. Her er der tale om forstyrrelser i den sociale interaktion, dysfunktionel kommunikation samt begrænset og repeterende adfærdsmønster (34). Mental retardering kan på samme måde have lignende symptomer, såsom signifikant lav intellektuel kapacitet, mangelfuld adaptiv adfærd samt reduceret selvstændighed og social funktion (35). Som omtalt kan mange af symptomerne på omsorgssvigt derved også ligne almene uheld og almindelige reaktioner fra børn hos tandlægen eller skyldes andre forstyrrelser, hvorfor det kan være enormt svært at skelne. Desuden kan det være svært at påvise om den specielle adfærd eller lidelse er opstået på grund af overgreb eller skyldes andre faktorer. Det er i denne sammenhæng ikke tandlægens opgave at vurdere/diagnosticere, men blot at observere og reagere, hvis de mener der er behov for særlig støtte omkring barnet, hvilket kan være tilfældet, uanset årsagen (2) (5). Dog med den undtagelse, hvis barnet har en, i forvejen, diagnosticeret lidelse. Love, råd og anbefalinger omkring mistanke vil blive omtalt i det følgende afsnit. LOVGIVNING OG UNDERRETNING LOVENE Offentlige og privatpraktiserende tandlæger, der yder offentligt hverv, er i dag omfattet af loven om skærpet underretningspligt (Servicelovens 153) (36). Den skærpede underretningspligt er givet fagpersoner, der har en god mulighed for tidligt at opspore og forebygge problemer hos børn og unge. Underretningspligten vil altid gå forud for tavshedspligten, for fagpersoner, der ellers normalt er omfattet af loven om tavshedspligt i forbindelse med personfølsomme oplysninger (37). 20

22 Når man observerer et barn eller en ung, der formodes at have brug for særlig støtte, bør man handle efter den gældende lovgivning og anbefalinger. Først og fremmest har man mulighed for at drøfte sine bekymringer med kollegaer og leder, og dette anbefales, da det kan være svært at træffe sådanne beslutninger på egen hånd (15). Herfra kan man vælge at underrette med det samme eller man kan holde et tværfagligt møde, hvor der spares med andre fagpersoner fra SSD-samarbejdet (36) Dette er muligt i henhold til Servicelovens 49a, hvor tandplejen den 1. Juli 2012 blev inkluderet. SSD-samarbejdet inkluderer desuden socialforvaltning, skole, sundhedspleje og dagtilbud (Figur 7) (38). Figur 7: Servicelovens 49a (38) Dette har givet tandplejen mulighed for at indkalde og deltage i tværfaglige møder, i tilfælde hvor man har mistanke om, at et barn eller en ung har brug for særlig støtte, for eksempel i forbindelse med omsorgssvigt. Det anbefales at forsøge at indhente samtykke fra forældre og/eller unge på 15 år eller derover, inden afholdelse af et sådant møde. Således sikres det, at forældrene og eventuelt den unge er indforstået med, hvad der drøftes (36). Et samtykke skal gives 21

23 mundtligt eller skriftligt. Det anbefales dog, at det gives skriftligt for at sikre efterfølgende retssikkerhed. Et samtykke skal desuden indeholde information om, hvilke oplysninger der må videregives og til hvem, og kan til hver en tid tilbagekaldes, hvorefter samtykket vil være ugyldigt (36). Der kan desuden forekomme situationer, hvor forældre eller den unge ikke vil give samtykke, hvor det ikke er muligt at få kontakt til forældrene, hvor et misbrug i familien gør et samarbejde med kommunen umuligt, hvor man vurderer at familien ikke overskuer et samarbejde eller nærer mistillid til de offentlige myndigheder. I disse tilfælde kan der gøres brug af Servicelovens 49a, der netop gør det muligt at afholde ét enkelt tværfagligt møde, uden et givet samtykke (36). Her må drøftes rent private forhold, som for eksempel helbredsforhold, væsentlige sociale forhold, udvikling, adfærd, familiære forhold, skoleforhold, fritidsforhold og venskaber (36). I særlige tilfælde kan der være tale om at lave et opfølgende møde. Gældende ved de tværfaglige møder er, at der skal foretages notat af drøftelsen, hvis der foretages afgørelser, der har betydning for behandlingen af sagen, men det er en vurderingssag i det konkrete tilfælde om dette er nødvendigt (36). Det faglige møde kan føre til flere løsninger. Det kan være med til at afkræfte en mistanke, hvilket vil medføre, at drøftelsen ikke fører til videre handling. Ved andre møder kan finde frem til, at den bedste løsning ligger i nogle af de tilbud, som findes indenfor SSD-faggrupperne. Endeligt kan man under det tværfaglige møde vurdere, at det er nødvendigt at foretage en underretning på baggrund af Servicelovens 153 (36). Det fremgår i Serviceloven 153 (Figur 8), at man som fagperson har pligt til at underrette kommunen, hvis man; opdager, at et barn eller en ung kan have behov for særlig støtte. får kendskab til at et barn eller ung umiddelbart efter fødslen har behov for særlig støtte, pga. tvivlsomme familiære forhold. har grund til at antage, at et barn eller en ung har været udsat for vold eller andre overgreb. 22

24 Figur 8: Servicelovens 153. (14) Som offentlig eller privatpraktiserende tandlæge, der yder offentligt hverv, har man derved pligt til at underrette kommunen, hvis man oplever, at et barn har brug for særlig støtte, efter Servicelovens kapitel 11. Dette har som mål at sikre, at alle børn og unge kan opnå de samme muligheder for personlig udvikling, sundhed og et selvstændigt voksenliv, svarende til deres jævnaldrende (39). Det er altså ikke en betingelse, at barnet eller den unge har været udsat for omsorgssvigt, overgreb eller lignende. Uanset hvad årsagen kan være, skal der laves en underretning, hvis man mener, at barnet har brug for denne støtte (36). Som fagperson har man også efter en eventuel underretning er givet, fortsat pligt til at støtte barnet med de hjælpemidler, der er tilgængelige inden for ens fagområde (36). Som tandlæge betyder det eksempelvis, at man i en periode tilser barnet med jævne mellemrum, for at opretholde en sufficient mundhygiejne, hvis familien ikke har mulighed for det. Ifølge afværgepligten i Straffelovens 141, har man desuden pligt til at gøre hvad man kan for at afværge alvorlige forbrydelser, der kan være til fare for et menneskes liv eller dets velfærd. Dette være sig også gældende, hvis man får kendskab til 23

25 forbrydelser, hvor det er sandsynligt at denne gentages, eksempelvis ved vold eller misbrug (36). UNDERRETNINGEN Der er ingen formelle lovkrav til, hvad en underretning skal indeholde. Det er desuden muligt at underrette både mundtligt og skriftligt, men det anbefales at sende en skriftlig. Underretningen skal videregives til den del af kommunen, der forvalter sager om særlig støtte til børn og unge, hvilket oftest er socialforvaltningen (36). Når man har underrettet kommunen skal man inden for seks hverdage modtage en bekræftelse på, at underretningen er modtaget rette steds (36). Underretningen skal være så præcis som muligt, da det er dén, der kommer til at ligge til grund for kommunens vurdering af sagen. Derfor er det også vigtigt at holde sig til de faktuelle oplysninger, og ikke komme med løsningsforslag i underretningen (20). Der findes en række oplysninger, som det anbefales at have med i sin underretning. Disse er følgende: Dato Underretning Underretning vedrørende: Barnets navn og cpr. nummer, forældrenes/værgens navn, adresse og telefonnummer Underretters navn og telefonnummer Baggrund for at underrette Observationer vedrørende barnet og familien Generel beskrivelse af barnets fysiske, psykiske og sociale forhold, ressourcer, styrker og vanskeligheder Samarbejdet med forældrene Barnets fremmøde (hos tandlægen) Underretters forhold til barnet 24

26 Andre vigtige oplysninger om barnet Hvis underretningen er gennemgået med forældrene, så beskriv deres kommentarer/reaktioner. Vedlæg evt. samtykke fra forældrene Hvis underretningen er sendt uden forældrenes viden, bør dette begrundes Tillæg til underretningen i forbindelse med et specifikt problem Hvornår er problemet opstået, hvor længe har det stået på og hvor ofte ser I problemet? (20) (36). Hvordan har I hos jer forsøgt at læse problemet og hvad kom der ud af det? Hvordan er forældrene orienteret om problemet? Når en underretning er videregivet til kommunen, skal forældremyndighedsindehaveren orienteres som sagen. Dog vil de nærmere omstændigheder afgøre, hvornår og hvordan der skal oplyses om underretningen. Særligt vil man vente med at orientere familien, hvis der i sagen er mistanke om strafbare handlinger (36). Kommunen skal på baggrund af underretningen, efter den almindelige tilsynsforpligtigelse, beslutte om der er brug for en børnefaglig undersøgelse, for at belyse om barnet eller familien har brug for særlig støtte (36). Bliver socialforvaltningen, i en underretning, gjort opmærksomme på, at der i en sag kan forekomme strafbare forhold, skal politiet og retsvæsenet overdrages oplysningerne, og det er herefter deres opgave, sideløbende og i samarbejde med socialforvaltningen, at efterforske sagens strafbare handlinger. I disse tilfælde skal politiet inddrages inden mistænkte personer omkring barnet orienteres. Hvad end politiet vælger at starte efterforskningen eller ej, vil det stadig være kommunens ansvar at sikre, at barnet og familien får særlig støtte, hvis de finder det nødvendigt. Kommunen må derfor ikke udskyde indsatsen overfor barnet til fordel for politiets efterforskning (36). Når man som fagperson, har underrettet kommunen, skal man, som tidligere beskrevet, modtage en bekræftelse på underretningen inden for seks hverdage og man 25

27 kan desuden få en tilbagemelding. Denne tilbagemelding vil således fortælle om underretningen har givet anledning til yderligere undersøgelser eller handlinger (14). Viser det sig, at kommunen ikke har foretaget yderligere undersøgelser eller handlinger, kan man vælge at underrette Ankestyrelsen, hvis man er uenig i beslutningen. Herfra kan Ankestyrelsen tage sagen op på egen hånd. Det vil de gøre, hvis der er tvivl om, at kommunen har handlet korrekt eller om de beslutninger der er taget er til det bedste for barnet (36). RÅD OG ANBEFALINGER Når man fatter mistanke om, at et barn kan være udsat for omsorgssvigt, anbefales det, at man sætter ord på sine fund overfor barnet og spørger ind til dets reaktioner (2) (20). Man bør prøve at tale med barnet alene, og forsøge at skabe et trygt og fortroligt miljø, da barnet således ofte vil reagere anderledes, end når forældrene er til stede. Her bør man eventuelt optage samtalen eller notere sig barnets forklaring og ens egne fund i journalen. Det er vigtigt ikke at stille ledende spørgsmål, men kun åbne op for at barnet selv kan fortælle med sine egne ord (40). Desuden er det anbefalet, at man rådfører sig med en kollega eller en anden fra det tværfaglige SSD-samarbejde, hvis man tvivler på sine opdagelser (23). At have lidt berøringsangst overfor emnet er helt naturligt, da man kan tænke, at det er der nok andre, der ved mere om eller tager sig af (2). I den forbindelse nævner Birgitte Millung, at det er vigtigt at fokusere på, at man har en bekymring for barnet, som man ønsker at hjælpe, og derfor er det vigtigt at tage hånd om problemet (12). En underretning skal opfattes som en bekymring og ingen bekymring er for stor, og derfor er det ens professionelle pligt at reagere (41) (42). Det er ligeledes vigtigt at understrege, at en underretning ikke er det samme som en anklage eller politianmeldelse, men blot en bekendtgørelse af, at der kan være brug for hjælp til barnet og familien (43). Denne tanke kan muligvis afhjælpe nogle af de barrierer, der kan være forbundet med underretningen (omtales senere) (12). Det er naturligt at tvivle på sine opdagelser, men anbefalingen lyder, at man bør stole på sin mavefornemmelse og indsende en underretning. Netop for barnets skyld skal man hellere reagere en gang for meget end en gang for lidt (42) (44). 26

28 Birgitte Millung siger ligeledes, at det bør være naturligt, at bringe bekymringen på banen på en udramatisk måde og uden at virke anklagende. Dette også overfor forældrene, som bør medinddrages i alle tilfælde hvor det er muligt, for at skabe grobund for et godt samarbejde (20). Det kan i dog særlige tilfælde, hvor der er tale om strafbare forhold, være kontraindiceret at dele sin bekymring med forældrene (2) (20). Birgitte Millung anbefaler, at man udvælger et specifikt team på klinikken, med speciale i sådanne sager, så der foreligger en klar køreplan for, hvad der skal gøres (12). Handleplaner og guidelines I nogle kommuner findes der desuden en handleplan, som beskriver den specifikke vej fra mistanke til underretning. Det er anbefalet at have en sådan i alle kommuner, og for enhver medarbejder at kende til denne, så der ikke er nogen tvivl om hvilken pligt man har og hvilke procedurer man bør arbejde ud fra når man har en bekymring (20). Lisbeth Zornig Andersen 3 giver udtryk for vigtigheden af disse handleplaner og af, at tandplejen inkluderes i disse. Dette netop grundet deres unikke muligheder for tidlig opsporing (43). Birgitte Millung henviser til en hjemmeside fra Englands sundhedsministerium, Child Protection and the Dental Team, hvor det netop er tydeligt hvordan man skal forholde sig i tandplejen, når man er bekymret. Denne er produceret af en ekspertgruppe og indeholder specifikke guidelines for tandplejeteamet. Her findes desuden et flowchart for action, det vil sige en model over handlingsforløbet, som er let og overskuelig (Figur 9) (40). Millung ønsker, at en lignende side laves i Danmark, så tandplejen har sine egne generelle retningslinjer (12). 3 L. Zornig Andersen er tidligere formand for Børnerådet. 27

29 Figur 9: Flow-chart for action er en engelsk model for tandplejen. Denne beskriver handlingsforløbet ved bekymring for et barn. (40) 28

30 Information Yderligere information om udsatte børn kan findes på mange danske internetsider og hos professionelle rådgivere. Hjemmesiderne er målrettet til alle og beskriver hvilke tegn man generelt skal være opmærksom på og hvordan man skal forholde sig i forskellige situationer. Nogle har også en telefonlinje, hvor man kan ringe til og rådføre sig. Eksempler følger: Socialstyrelsen Vores ansvar Denne del af Socialstyrelsen henvender sig særligt til fagpersoner. Her kan man finde råd og vejledning til hvilke tegn og signaler man skal være opmærksom på og hvordan man som fagperson bør handle ved mistanke eller bekymring et barn (45). Ankestyrelsen (deldinbekymring.nu) Her er ankestyrelsen i gang med en kampagne med det formål, at udbrede viden om emnet mistanke og underretning. Her kan man både som fagfolk og private få al den nødvendige information og desuden gode råd til hvordan man laver en specifik handleplan på arbejdspladsen (42). Børnerådet Børnerådet lancerede i 2013 en kampagne, indeholdende 16 små film, i samarbejde med fire kommunale faggrupper (lærer, pædagoger, sundhedsplejen og tandplejen). Dette havde til formål, at give et indblik i hvordan man på tværs af grupperne kan lære af hindandens erfaringer, så alle bliver bedre til at gribe ind, når børn og unge mistrives (46) (47). SISO - Videnscentret for Sociale Indsatser ved Vold og Seksuelle Overgreb mod børn (Socialstyrelsen) På denne hjemmeside findes et telefonnummer til SISO s rådgivningslinje. Her er det muligt, for alle personer, at ringe og stille spørgsmål samt få råd og vejledning til svære problemstillinger. SISO tilbyder desuden konsulentbistand, hvis en arbejdsplads ønsker yderligere viden til den tidlige opsporing samt håndtering af specielle sager. Desuden findes der på hjemmesiden en lang række informationer og henvisninger til pjecer, kampagner, artikler og rapporter (21). 29

31 Red Barnet Her kan ligeledes findes gode råd samt informationspjecer om overgreb og mistanker, som desuden er brugt i dette studie (15) (48). Børns Vilkår Hos Børns Vilkår kan man finde numre til Børnetelefonen, Forældretelefonen samt Fagtelefonen, hvor man kan få rådgivning i forbindelse med børn og unge, der har det svært (11) (49). UNDERRETNINGSSTATISTIK I DANMARK I forlængelse af omtalen af, hvornår og hvordan der bør underrettes, kan det være interessant at se på, hvor ofte der i realiteten bliver underrettet til de sociale myndigheder, når der ses mistanke om omsorgssvigt af et barn. Netop dette har Birgitte Uldum et al. forsøgt at belyse ved en dansk spørgeskemaundersøgelse i 2010, da flere lignende undersøgelser var udført i udlandet, men aldrig i Danmark (50). De britiske undersøgelser pegede på, at tandplejepersonalet dengang følte sig for dårligt rustet til at varetage deres retmæssige rolle i opsporing af udsatte børn. Der mentes ikke at være tilstrækkelig opmærksomhed på emnet og tandlægerne udtrykte ligeledes frygt for følgerne ved en eventuel underretning (51). Mange havde haft mistanke, men havde ikke turde underrette, og de fleste mente ligeledes, at frygten skyldtes manglende viden, hvorfor de eftersøgte mere uddannelse på området (52). Formålet med den danske undersøgelse var i den forbindelse, at få klarlagt de danske tandlægers og tandplejeres opfattelse af deres rolle, i forbindelse med beskyttelse af udsatte børn. Ligeledes ønskede de at estimere, i hvilken udstrækning de adspurgtes uddannelse og ansættelsesforhold influerede på deres betragtninger (50). Resultaterne viste, at 38,3 % af respondenterne, i forbindelse med deres arbejde, havde haft kontakt med et barn eller en ung, som de havde mistanke om havde været udsat for overgreb eller omsorgssvigt. 14 % havde haft mistanke om det samme inden for det sidste halve år og 6,8 % havde været sikre på, at de havde været i kontakt med et barn, der havde været udsat for omsorgssvigt inden for det sidste halve år. Her sås ingen 30

32 signifikant forskel mellem tandlæger og tandplejere. Der var dog udtalt forskel i relation til ansættelsesforhold med hensyn til at have haft mistanke, idet der sås større hyppighed af mistanke hos kommunalt ansatte (50). Ud af de respondenter, der havde haft mistanke, underrettede ca. 1/3 de sociale myndigheder (tandlæger underrettede oftere end tandplejere og kommunalt ansatte oftere end privatansatte). De hyppigste barrierer mod at underrette omfattede; usikkerhed omkring, om de observerede symptomer eller adfærden hos barnet var tegn på omsorgssvigt/vanrøgt, frygt for at barnet ville skades yderligere, manglende viden om procedurer ved underretning samt frygt for hvad der ville være af konsekvenser for barnet, hvis myndighederne greb ind (Figur 10) (50). Figur 10. Spørgeskema-respondenternes svar, med hensyn til barrierer mod at underrette. (50) Som det ses på figur 10, var en lille gruppe af respondenternes barrierer også frygten for et retsligt efterspil samt for egen familie eller praksis (50). De fremstillede barrierer kan således sammenfattes, som værende tynget af usikkerhed samt frygt for konsekvenserne ved en underretning. Socialrådgiver Anne Melchior Hansen, forklarer, at der findes tre grundtyper af barrierer, der må overvindes, hvis et underretningssystem skal virke. Herunder; faglige, organisatoriske og personlige barrierer. De faglige barrierer beskriver den viden man har om emnet, det vil sige, om der er tilstrækkeligt kendskab til de gældende procedurer om underretning samt til symptomerne på omsorgssvigt. De organisatoriske barrierer, gengiver de hindringer der kan forekomme i myndighedernes systemiske funktioner, når der igangsættes en underretning. Her fortæller Anne Melchior Hansen, hvor vigtigt det er, at der foreligger en plan, som er implementeret i hele organisationen/kommunen, så alle kender sine forpligtigelser. De personlige barrierer er de forhindringer der kan opstå hos personen selv, på grund 31

33 af eventuelle negative erfaringer eller frygt for konsekvenserne ved en underretning, og som kan medvirke til et svigt af de fastlagte procedurer (10) (18). Disse hæmninger hænger ligeledes sammen med de fundne barrierer i den danske undersøgelse. I Uldums undersøgelse (50), fandtes der et stort flertal på 95,5 %, der mente, at tandlæger og tandplejere er utilstrækkeligt informeret om emnet og kun 8,7 % af respondenterne havde kendskab til procedurer og kommunale handlingsplaner for udsatte børn og unge. I forlængelser heraf, bekræftede 88 %, at emnet bør være en del af tandplejeteamets uddannelse og 75 % mente, at der var behov for efteruddannelse med hensyn til at kunne genkende symptomer ved omsorgssvigt (50). Konklusionen på undersøgelsen var derfor, at danske tandlæger og tandplejere ikke udfylder den rolle, som lovgivningen kræver i forhold til beskyttelse af udsatte børn. Behovet for yderligere undervisning samt efteruddannelse om emnet var ligeledes et udfald, som ansås for at være af enorm vigtighed for tandplejeteamets muligheder for at forbedre tilbøjeligheden til underretning (50). Derved kan resultaterne sammenlignes med de foregående studier, hvor udfaldet var af samme karakter (51) (52). Her kan desuden tilføjes en amerikansk undersøgelse, som angiver, at når tandlæger er uddannet om emnet, har de 5 gange større tilbøjelighed til at underrette myndighederne ved mistanke om omsorgssvigt, hvilket yderligere tydeliggør behovet for information (7). Dette er ligeledes en opfattelse, de deler i både Aalborg og Gentofte kommune, hvor der efter implementeringen af specifikke underretningsmodeller samt øget fokus på emnet i kommunen, er sket en stigning i antallet af underretninger (41) (53). Desuden er der hos De Offentlige Tandlæger i 2012 lavet en genoptælling af underretninger fra de kommunale tandplejer. Her viser det, at der er sket en fordobling i antallet siden 2010 og derudover næsten en tidobling siden 2008 (54). De adspurgte kommunale tandlæger fortæller, at årsagerne til denne stigning, efter deres mening, er øget fokus på og temadage om emnet, undervisning i servicelovens bestemmelser på tandpleje-området, individuelt skærpede kriterier for underretning på arbejdspladsen samt mere fokus på proceduren og hvad der sker når der underrettes. Desuden nævnes et øget samarbejde med Center for Social Service (CSS), et internt rådgivende netværk samt lettere tilgængelig information på kommunens intranet, som værende af betydning for det øgede antal af underretninger (54). Alle disse faktorer stemmer overens med Uldums undersøgelse, hvor der mentes, at det ville kræve mere 32

34 uddannelse og fokus på emnet, for at tandlægerne og tandplejerne ville føle sig bedre rustet til at underrette (50). DISKUSSION Først og fremmest må det diskuteres hvorvidt tandplejens rolle er betydningsfuld i den tidlige opsporing af omsorgssvigtede børn. Om dette er tilfældet kan diskuteres ud fra flere faktorer. Tandplejen har den fordel, at de ser børnene jævnligt og kontinuerligt gennem deres opvækst og ligeledes at de kommer tæt på dem, rent fysisk. Samtidig er det kendt fra flere undersøgelser, at en stor del af tegn på omsorgssvigt forekommer i hoved-halsregionen, som netop er let tilgængelig for tandlægen (7) (17) (19). Desuden er der fundet sammenhæng mellem dental neglect og generelt omsorgssvigt af børn og unge, hvilket styrker tandplejes rolle i rettidig opsporing (17). Nogle situationer i tandlægestolen kan også minde et krænket barn om et overgreb, hvilket kan føre til voldsomme reaktioner, som der da vil være mulighed for at spørge ind til (2). Tandlægen har også mulighed for at øge intervallet mellem de regelmæssige konsultationer, hvis det skulle findes nødvendigt, i forhold til at følge op på en bekymring. Omvendt kan man sige, at de korte besøg efterlader tandplejen med en relativt lille mulighed for at have dybdegående kendskab til barnets personlighed og familierelation (2). Yderligere kan der i forbindelse med undersøgelser være andre følelsesmæssige reaktioner, der kan forvirre symptombilledet (29). Eftersom flere af fordelene er ret enestående for tandplejen i forhold til andre faggrupper, vurderer vi dog fordelene til at være mest tungtvejende, i diskussionen om tandplejens muligheder for at gøre en forskel i den tidlige opsporing. Derfor mener vi at tandplejens rolle kan være betydningsfuld. Hvorvidt der handles på mistanken er dog af anselig betydning for om tandplejen reelt gør en forskel. Samtidig kan det nævnes, at tandplejens mulighed for opsporing og underretning ikke har nogen mening, hvis ikke dette giver anledning til yderligere undersøgelser eller handling fra kommunens side. I den forbindelse kan der tales om de tidligere nævnte barrierer, som kan være medvirkende til at et underretningssystem ikke fungerer 33

35 optimalt (10). Herunder både de faglige, organisatorisk og personlige. Hvordan disse barrierer kan overvindes, vil vi forsøge at diskutere i det følgende. Som omtalt har tandplejeteamet flere fortrin i opsporing af udsatte børn. Det svære heri kan dog ligge i de mange sammenligneligheder imellem henholdsvis omsorgssvigtede børn og almindelige, veltrivende børn, som blot reagerer på en uvant situation hos tandlægen (29). Ligeledes kan børn, som viser tegn på svigt via deres udseende eller opførsel, også mistrives af andre årsager end omsorgssvigt. Ifølge Servicelovens 153 skal alle, der udfører offentligt hverv, underrette kommunen, såfremt de har grund til at antage, at et barn kan være udsat for overgreb eller har brug for særlig støtte (14). Heri kræves derved ikke, at barnet er udsat for omsorgssvigt, men blot at barnet har brug for øget støtte. Det vil sige at tandplejen skal reagere blot ved en formodning om, at barnet har brug for hjælp, uanset årsagen (42). Her er det således nødvendigt, at kunne skelne imellem almindelige reaktioner samt symptomer på vanrøgt og mistrivsel, og samtidig kende til lovgivningen. I Birgitte Uldum et. al s studie, sættes der fokus på hvilke barrierer der kan findes i forbindelse med underretning (50). De hyppigste barrierer var usikkerheden omkring de gjorte observationer, manglende viden om underretningsprocedurer samt frygt for konsekvenserne ved en underretning (50). Herunder kan den manglende viden om procedurerne samt om lovgivningen være de faglige barrierer. De personlige barrierer kunne være frygten for at have tolket sine fund forkert eller for konsekvenserne af underretningen. Havende kendskab til differentialdiagnostik på området samt lovgivningen, mener vi da, at man vil kunne komme ud over flere af disse barrierer. Behovet for øget viden var også en af konklusionerne i undersøgelsen (50) og dette er ligeledes fundet korrekt i en senere optælling hos De Offentlige Tandlæger, hvor øget fokus på emnet og implementering af specifikke handleplaner havde øget tilbøjeligheden til underretning (54). Samlet set bekræfter det altså at viden øger handlekraften, og når de førnævnte barrierer overvindes, vil underretningstendensen øges. Derfor bør der følgeligt være undervisning i emnet på tandlæge-/tandplejeuddannelserne samt udbud af efteruddannelse og let tilgængelig information om emnet. I dag udbydes blot én (ikke obligatorisk) forelæsning på Københavns Tandlægeskole i forbindelse med omsorgssvigtede børn i tandplejen. Dette er desuden en nyere foranstaltning, hvilket betyder at mange årgange af tandlæger slet ikke har haft 34

36 undervisning i de gængse symptomer, regler og procedurer. Vi mener at der er behov for mere (obligatorisk) undervisning end dette, for at uddanne tandlæger der er kompetente til at varetage deres faglige pligter. Desuden er der behov for et stort udbud af kurser, så der er mulighed for at udbrede emnet til de tidligere årgange af tandlæger samt for at belyse nyere forskning og lovgivning på området. I spørgeskemaundersøgelsen viste det sig også, at mange tandlæger er tøvende med at underrette kommunen, af frygt for hvad barnet dernæst skal igennem (50). Når underretningen er videregivet til kommunen, er det sagsbehandleren der beslutter, hvad der skal ske i sagen. Tilsyneladende kan det således være en mistillid til kommunens beslutninger, der kommer til at fungere som en barriere. Denne mistillid kan være fremkommet af mediernes fremhævning af enkeltsager, hvor kommunen har taget nogle beslutninger, der ikke syntes at være til fordel for barnet. Groft sagt kan man hævde, at tandlægerne ikke har noget at gøre med den videre behandling af sagen, men da det bekymrer tandlæger, hvilke undersøgelser børn og deres familier skal igennem, hvis de skriver en underretning, kan det være en medvirkende barriere. Derfor må man sætte fokus på at genvinde tilliden til kommunen. Vi tror en åbenhed fra kommunens side, kan være med til dette. Eksempelvis kunne der fremvises fiktive cases, så tandlægerne har en ide om, hvordan kommunen behandler sager hvor der er indgivet underretning. Når respondenterne i Uldum s undersøgelse svarer (50), at de er bekymret for konsekvenserne for barnet, hvis de underretter, kan det muligvis også skyldes en frygt for eftervirkningerne for familien, hvis der foretages en underretning om en mistanke, som undersøgelser senere kan afkræfte. I den forbindelse, ville det være interessant at få belyst, hvilke konsekvenser det kan have for en sådan familie. Vi mener også at dette kunne være med til at give tandlægerne en ekstra dimension, og en afklaring på en del af underretningsfrygten. Med den viden, at en underretning ikke i sig selv er en anklage eller anmeldelse om strafbare forhold, kunne sådanne personlige barrierer muligvis også overvindes. Desuden kunne det hjælpe at have fokus på, at en underretning er et udtryk for omsorg for barnet og at tandplejen er forpligtet til at underrette kommunen uanset hvad årsagen til behovet for støtte er. Igen bekræfter dette behovet for information om emnet. 35

37 Proceduren ved underretningen viste sig også at være en væsentlig barriere i undersøgelsen (50). Da denne kan være forskellig fra kommune til kommune, er det netop vigtigt at alle kommuner har en handlingsplan for udsatte børn. Det er desværre ikke vores opfattelse, at dette er tilfældet. I eksempelvis Aalborg og Gentofte Kommune, har man dog lavet en sådan handleplan. Med disse viste det sig, at god information, fokus på emnet og en fælles handleplan kan være medvirkende til, at tandplejen er mere tilbøjelig til at underrette om bekymringer for deres børnepatienter (41) (53). For at fungere optimalt bør handleplanen indeholde de mest nødvendige oplysninger. Vi ser disse som værende, konkret information om hvor man sender en underretning hen og et telefonnummer til det sted, der kan modtage en akut mundtlig underretning både indenfor og udenfor normal åbningstid. Dette er for at kunne afværge potentielt forekommende overgreb i akutte situationer. Desuden vil det være en fordel, hvis der står beskrevet hvilken lovgivning man handler under, samt en forklaring af denne, så det står klart for alle, hvad man bør og kan gøre i en bekymrende situation. Disse oplysninger er vigtige og bør være let læselige i handleplanen. Der findes ingen lovmæssige krav til hvad der skal stå i en underretning (36) og som vi ser det, kan dette både være en fordel og en ulempe. Fordelen er, at man som underretter frit kan lægge vægt på det man selv syntes er vigtigt. Omvendt kan man måske komme til at udelade noget, som underretteren vurderer til at være uvæsentligt, men som kan være potentielt vigtigt i sagen, hvis der ikke er nogen holdepunkter. Derfor mener vi, at en underretning vil være lettere håndterbar, hvis handleplanen indeholder forslag til punkter, der bør beskrives i underretningen. Yderligere bør det beskrives klart i handleplanen, hvilke fagpersoner der er ansvarlig for hvad. Dette for at undgå at en sag, eller dele af den, går tabt i procedurefejl. Her kan man tale om de organisatoriske barrierer, såsom dårlig kommunikation og manglende forbindelse mellem de forskellige led i kommunen, som kan være skyld i pligtforsømmelse. Vi tror kun, at disse barrierer vil kunne overvindes, hvis en fælles fungerende handleplan er implementeret i hele kommunen. For at lette kommunernes byrde ved at lave en handleplan fra bunden, kunne man desuden lave et nationalt skelet til denne plan, så man slipper for, at alle kommuner skal igennem den samme krævende udarbejdelsesproces. 36

38 På trods af vigtigheden af fælles handleplaner, synes vi dog ikke, at disse kan stå alene. Uden uddannelse og fokus på emnet om udsatte børn, samt markedsføring af handleplanernes eksistens, mener vi nemlig ikke at handleplanernes funktion kommer til rette. Netop fordi man skal kende til problematikken om disse børn og til nødvendigheden af en underretning, før man tænker på hvordan denne foretages, hvilket igen bekræfter behovet for uddannelse om emnet. Handleplanerne er desuden lavet til flere faggrupper og indeholder derfor meget generelle anbefalinger. De kan derved være svære at bruge i en konkret situation på en tandklinik. Vi foreslår, at der laves en hjemmeside med nogle specifikke anbefalinger for tandplejen, svarende til den engelske hjemmeside (40). På samme måde kan den indeholde billeder og beskrivelser af symptomer, som man i tandklinikken bør være særligt opmærksomme på. Vi mener også at en personlig barriere kan være dialogen med forældrene om det vanskelige emne, at deres barn har behov for særlig støtte. Derfor kunne undervisningen og hjemmesiden også indeholde anbefalinger til, hvordan tandlægen kan starte og gennemføre den svære samtale, også med barnet. Vi mener dette skal med i de specifikke guidelines for tandplejen, for at kunne gøre råd og anbefalinger mere målrettede. Disse tiltag vil gøre det tydeligere, hvordan præcis vores faggruppe skal forholde sig og reagere på en bekymring. Vi har desuden oplevet, at der findes enorme mængder af god information om emnet på diverse hjemmesider, men da det er enormt svært at orientere sig i de store mængder af generelle oplysninger om udsatte børn, og da der ikke yderligere markedsføres for disse siders tilstedeværelse, mener vi ikke de kommer helt til deres ret. Derfor kræves der til stadighed mere undervisning samt mere målrettet information om emnet. Da vi desuden ved, at øget information vil give øget tendens til underretning, vil specifikke anbefalinger og klarere retningslinjer for tandlæger (og måske for andre faggrupper også) kun være gavnlige i forhold til at øge den tidlige opsporing. Dog kan det afslutningsvis nævnes, at uanset hvor megen uddannelse om emnet samt udvikling af specifikke handleplaner der iværksættes, kan tandplejen kun gøre en forskel, hvis kommunen tager sagen videre. Dette faktum gør den gode kommunikation og samarbejdet på tværs af faggrupperne i kommunen, til en mindst ligeså væsentlig del af den rettidige omsorg. 37

39 KONKLUSION Velvidende, at der til stadighed er alt for mange børn i Danmark, der lever under uacceptable forhold, ønsker vi et større fremskridt i retningen af bedring af disse. Ud fra tandplejens unikke fordele, mener vi at kunne konkludere, at vores faggruppe kan gøre en positiv forskel for den tidlige opsporing af omsorgssvigtede børn. Fordelene kan yderligere begunstiges, ved udarbejdelse af specifikke guidelines for tandplejen, som vil kunne øge tilbøjeligheden til at reagere på mistanken og videregive en underretning. For at nedsætte de øvrige barrierer i underretningssystemet kræves der en stor mængde undervisning om emnet samt mere målrettet information om både symptomer, lovgivning og procedurer. Desuden finder vi det vigtigt at alle kender til de gældende handlingsplaner, som skal implementeres i hele kommunen, således at ingen børn går tabt i systemet, grundet pligtforsømmelse og procedurefejl. Dette stiller krav til et system med god kommunikation og godt samarbejde mellem flere faggrupper i kommunen. 38

40 LITTERATURLISTE 1. WHO. [Online] 2. Jensen, Tine Mark. Spørg barnet, når du ikke forstår reaktionerne. Tandlægernes Nye Tidsskrift. August 2008, Meadow, Roy. ABC of Child Protection - Kapitel 1; Child Abuse in Society. Oxford : Blackwell Publishing Ltd, Thor, Kajta. Dental neglect af børn - definition, konsekvens, udfordringer og opfordringer. DKTE-opgave Thor, Katja. When is bad, bad enough. Tandlægernes Nye Tidsskrift. August 2009, Kellogg, Nancy. Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. Pediatrics. August 2005, Needleman, Howard L. Child Abuse and Neglect - Recognition and Reporting. Journal of the American College og Dentists. 1994, Christensen, Else og Jørgensen, Per S. Omsorgssvigt - Hvorfor findes det i Danmark? Tidsskrift for Pædagoger. Februar 2008, Millung, Birgitte. Udsatte børn og tandplejens rolle. Kursusmateriale - kursus arrangeret af DOFT. Næstved, den 30. Januar Holsaae, Lars. Udsatte børn - Konference. Tandlægernes Nye Tidsskrift. Maj 2010, Børns Vilkår. [Online] 12. Brunsted, Birgit. Tvivlen skal komme barnet til gode. Tandlægernes Nye Tidsskrift. August 2008, Socialstyrelsen ( 154). [Online] 39

41 14. Socialstyrelsen ( 153). [Online] 15. Red Barnet. Hæfte; Når mistanken opstår - om seksuelle overgreb på børn og unge Sundhedsloven - Tandplejebekendtgørelsen. Retsinformation. [Online] 17. Uldum, Birgitte. Foredrag; Den kommunale Tandplejes rolle i den tidlige opsporing. Københavns Kommune - Børne- og Ungdomsforvaltningen Foghsgaard, Lene Outzen. Pligten til at reagere på andet end børns tænder. De Offentlige Tandlæger - temaartikel på doft.dk: Underretningspligten. Maj 2011, Fonseca, MA de, Feigal, RJ og Bensel, RW. Dental Aspects of 1248 Cases of Maltreatment on File at a Major County Hospital. Pediatric Dentistry. 1992, Willumsen, Gitte. De svære spørgsmål skal stilles. Tandlægernes Nye Tidsskrift. Juli 2009, SISO. Videnscentret for Sociale Indsatser ved Vold og Seksuelle Overgreb mod børn. [Online] 22. Staberg, Morten. Se efter de karakteristiske symptomer. Netartikel, doft.dk; Fagligt arkiv. November Brunsted, Birgit. En svær balance. Tandlægernes Nye Tidsskrift. August 2008, Larsen, M J. Dental Caries - Kapitel 13; Erosion of the teeth. Oxford : Blackwell Munksgaard Ltd, Thor, Katja. Note om Dental Neglect - tandmæssig omsorgssvigt. De Offentlige Tandlæger. 26. Nielsen, Ea. Alle børn kan behandles. Tandlægernes Nye Tidsskrift. Juni 2010, 6. 40

42 27. Kemp, Alison og Mok, Jacqueline. ABC of Child Protection - Kapitel 3; Bruises. Oxford : Blackwell Publishing Ltd, Rosenberg, Donna og Cantwell, Hendrika. ABC of Child Protection - Kapitel 15; Neglect. Oxford : Blackwell Publishing Ltd, Broberg, Anders G. og Klingberg, Gunilla. Pediatric Dentistry - Kapitel 3; Child and adolescent psychological development. s.l. : Blackwell Publishing Ltd, Klingberg, Gunilla, Raadal, Magne og Arnrup, Kristina. Pediatric Dentistry - Kapitel 4; Dental fear and behavior management problems. s.l. : Blackwell Publishing Ltd, Friis-Hasché, Erik og Christensen, Anders Korsgaard. Klinisk Sundhedspsykologi - Kapitel 33; Psykiske kriser og traumer. København : Munksgaard Danmark, Læge Håndbogen. [Online] 33. Blomqvist, M, et al. Oral health, dental anxiety, and behavior management problems in children with attention deficit hyperactivity disorder. European Journal of Oral Sciences. Oktober 2006, Læge Håndbogen. [Online] [Online] 36. Socialstyrelsen (Tidl. Servicestyrelsen). Hæfte; Dialog om tidlig indsats Socialstyrelsen. [Online] 41

43 38. Socialstyrelsen ( 49a). [Online] 39. Serviceloven (Kap. 11). [Online] 40. Child Protection and the Dental Team. [Online] 41. Foghsgaard, Lene Outzen. En underretning er en bekymring, der gives videre. De Offentlige Tandlæger - temaartikel på doft.dk: Underretningspligten. Maj 2011, Ankestyrelsen. [Online] 43. Klebak, Anders. Et dobbelt svigt. Samfund og Arbejdsliv - Tandlægebladet. Maj Viemose, Kaare. Bekymring skal udløse underretning. Samfund og Arbejdsliv - Tandlægebladet. Januar Socialstyrelsen - Vores ansvar. [Online] 46. Foghsgaard, Lene Outzen. Sammen kan vi opspore det udsatte barn. Netartikel, doft.dk; Fagligt arkiv. 47. Børnerådet. [Online] 48. Red Barnet. [Online] 49. Børns Vilkår. [Online] 50. Uldum, Birgitte, et al. Danish dentists' and dental hygienists' knowledge of and experience with suspicion of child abuse or neglect (Brugt i en let modificeret dansk udgave fra doft.dk). Pediatric Dentistry. September 2010,

44 51. Welbury, Richard, et al. General dental practitioners' perception of their role within child protection: a qualitative study. Pediatric Dentistry. Juni 2003, Cairns, Alison, Welbury og Mok. The dental practitioner and child protection in Scotland. British Dental Journal. Oktober 2005, Foghsgaard, Lene Outzen. Gentoftemodellen - en underretningsmodel til inspiration. De Offentlige Tandlæger - temaartikel på doft.dk: Underretningspligten. Maj 2011, De offentlige Tandlæger. En fordobling af underetninger siden Netartikel, doft.dk; Fagligt arkiv