Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler

Transkript

1 Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen

2 Overblik Eksempler på forveksling pga. navn, pakning, form eller farve Oxycodon Insulin MFR og Gardasil vacciner Eksempel på forveksling af dosering Fragmin/Innohep Diskussion af nationale problemstillinger Eksempel på problemer med dosering Pro-Epanutin Diskussion af regionale problemstillinger 2

3 Oxycodon depottabl. eller kapsel Oktober 2014: Advarsel om forveksling af depot oxycodon og kapsel 1 65 hændelser fra 1. januar 2014 frem til 18. september 2014 Region Midtjylland sager om administration 5 sager om ordination 1) OBS-meddelelse, Patientombuddet 3

4 Oxycodon - Cases Ordination: Under medicinservice opdages der, at der er ordineret oxycodonhydrochlorid depottabletter som PN. Dette er ikke den optimale behandling. Jeg tror hændelsen er opstået ved at både kapsler og depottabletter hedder det samme. Så er der valgt den forkerte, da afdelingen har begge præparater i standardsortiment. Administration Pt. beder om smertestillende. Jeg har i sinde at give pt. pn oxycodonhydroclorid (som kapsel), men kommer til at forveksle pakningen med depottablet oxycodonhydroclorid, og giver ved en fejl denne til pt. Pt. synes ikke den har nogen særlig effekt, hvorfor hun igen beder om smertestillende efter to timer, hvor det pludselig går op for mig, at jeg er kommet til at forveksle præparaterne. 4

5 Oxycodon Oxynorm bliver substitueret på privat apotek Hvad er der sket? SST har kontaktet producenten med problemet Oxycodon er flere steder skiftet i flere medicinrum i RM, således at Oxynorm er hurtigt virkende og Oxycodon er depotpræparat på hospitalet. Indkøbsaftalerne lyder på Oxycodon kapsler og Oxycodon depottabl. Opsummering Enslydende navne og næsten ens æsker giver anledning til forvekslinger 5

6 Insulin - Problemstilling December 2014: Tema: Behandling med Insulin 2 Utilsigtede hændelser i RM 10 sager med forveksling af præparat ved administration (langsomvirkende/hurtigtvirkende) 1 forveksling af navn 1 ordinationsfejl 1 forkert overlevering/administration Forveksling Får to typer insulin om morgen, Lantus 32 IE og Novorapid 6 IE. Jeg tager fejl af pennene, hvor jeg giver 32IE novorapid istedet for Lantus. ( )Tror fejlen opstod, da pennens farve havde skiftet, så før var den hurtigvirkende hvid og den langsomvirkende mørkeblå. Havde lagt begge penne klar på bordet og var ikke opmærksom nok på hvilken pen jeg tog. 2) Temarapport, Patientombuddet 6

7 Rekommendationsliste og billeder i Region Midtjylland Hurtigt virkende insulin

8 Rekommendationsliste og billeder i Region Midtjylland Intermediært virkende Kombination af hurtigt og intermediært virkende insulin

9 Rekommendationsliste og billeder i Region Midtjylland Insuling analoger som er langsomt indsættende og langtidsvirkende

10 Insulin Hvad er der sket? I temarapporten opfordres til at lave sikre arbejdsgange, f.eks. Opbevarer langsom- og hurtigtvirkende insulin forskellige steder. Opsummering Forveksling sker på grund af ensartet udseende, form og farve. Desuden sker forveksling pga. enslydende navne. 10

11 MFR og Gardasil - Problemstilling Forveksling Kommer til 12 års vaccine da pt er 12 år og 9 måneder gammel. Det viser sig at forældre ikke ønsker barnet vaccineret mod HPV men kun ønsker MFR vaccinen. Lang samtale om HPV med udlevering af pjecer. Pt vaccineres. Efterfølgende opdager sygeplejersken, at der er givet en Gardasil i stedet for en MFR vaccine, og det ønskede familien jo ikke. Det skal nævnes at pt ikke har fået Gardasil tidligere. 11

12 MFR og Gardasil - problemstilling Hvad er der sket? Problemstillingen rejst på Temagruppen for Praksissektoren, der vil rette henvendelse til Sundhedsstyrelsen med budskabet om, at patientsikkerhed skal tænkes ind i udbud Opsummering Ens pakninger udgøre en risiko for forveksling, selvom præparaterne ikke forveksles på navn eller ved ordination. 12

13 Fragmin - problemstilling Fragmin findes i to styrker enheder/ml enheder/ml Fragmin Pfizer og senest parallel importører leveres i forfyldte enkelt-dosis sprøjter Tidligere fandtes kun drugid for de to styrker Det gav anledning til UTH er omkring ordination, udlevering og administration 13. april 2015 indførte Pfizer separate drugid for de enkelte sprøjter 13

14 Fragmin problemstilling Utilsigtede hændelser før 13. april omkring forkert ordination 1 omkring administration Case: Recepten lyder på Fragmin anti-xa IE/ml 10*0,2 ml. Dette svarer til at der er IE i hver forfyldte sprøjte. Doseringen lyder på 5000IE morgen og aften. Dvs. styrke og dosering ikke passer sammen. Apoteket har ændret til IE 10*0,2 ml, så hver sprøjte rent faktisk indeholder det kunden skal have hver gang. Utilsigtede hændelser efter 13. april omkring forkert ordination pga. af overgangen 1 omkring forkert dosis i recept 3 omkring øvrige ordinationsproblemer (type, hospital) 14

15 Skift fra Fragmin til Innohep Ønske om at forbedre patientsikkerheden, med kun ét lavmolekylært heparin Formodning om, at de kendte problemstillinger mht. UTH er vender tilbage Forsøges imødegået af standordinationspakker Kultur Modstand mod skift til et nyt præparat Hvad betyder det for patientsikkerheden, hvis enkelte afdelinger/hospitaler ikke ønsker at skifte? 15

16 Standardordinationspakker i MidtEPJ 16

17 Hvordan håndteres problemstillingerne nationalt? Hvordan den regionale Lægemiddelkomité kan bidrage til, at patientsikkerhedsaspekter prioriteres i forbindelse med anbefaling og godkendelse af lægemidler på nationalt plan? 17

18 Pro-Epanutin (fosphenytoin) - problemstlling Juni 2014: Tvivl om dosering af Pro- Epanutin 3 Strategisk Kvalitet sendte OBS-meddelelsen til hospitalerne Analyse 28/ viste, at problemstillingerne var at genfinde i regionen, samt at der var rapporteret en hændelse efter udsendelsen af OBSmeddelelsen. Der er rapporteret én hændelse efter 28/ ) OBS-meddelelse, Patientombuddet 18

19 Pro-Epanutin fakta Pga. tidligere indrapporterede problemer med fosphenytoin-infusion skal der foreligge lokal skriftlig infusionsvejledning, hvoraf dosis, infusionshastighed og samlet infusionstid for akutbehandling og overgang til vedligeholdelsesbehandling er beregnet pr. kg legemsvægt. Ekg, blodtryk og respiration monitoreres løbende under indgiften og indtil 30 minutter efter afsluttet indgift. E-doc: 15 stk i Region Midt Findes i standardsortimentet i 24 medicinrum i dag Dokumenteret forbrug i MidtEPJ: Viser anvendelse på endnu flere afd. 19

20 Pro-Epanutin Opsumering Findes i afdelinger, der ikke er vant til at bruge præparatet, og ikke har mulighed for den nødvendige monitorering 20

21 Hvordan håndteres problemstillingerne regionalt? hvordan der sikres regional handling på præparater, der åbenlyst udgør en patientsikkerhedsrisiko? 21