Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
|
|
- Elisabeth Dahl
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
2 Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde og formidle uafhængig information om lægemidler til personale og interessenter i den danske sundhedssektor og det øvrige samfund Selskabet ejer rettighederne til udgivelsen af Medicin.dk (tidligere Lægemiddelkataloget ) og ( Medicinfortegnelsen Kittelbogen (tidligere
3 Utilsigtede hændelser 2007 Danmark er første land i verden med lov om rapportering ( 8% ) Læger (15%), sygeplejersker (56%), klinisk personale I 2007 blev der rapporteret utilsigtede hændelser - de fleste omhandlede fejlmedicinering (35%) 26 medicineringsfejl kategoriseres som meget alvorlige (SAC3). Andre alvorlige SAC3 fejl tilskrives: ( rapporter - fald (88 ( rapporter - selvmord (65 ( rapporter - kontimuitetsbrud (38 ( rapporter - hjertestop (69 Kilde: Årsrapport DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sundhedsstyrelsen
4 Hvad definerer et risikolægemiddel? Ingen entydig definition men der arbejdes på det! Forskellige faggrupper definerer risiko forskelligt Sundhedsstyrelsen definerer risikolægemidler som præparater, der er involveret i faktuelle eller potentielle SAC 3 hændelser. ( Code Risikovurdering efter SAC-systemet (Safety Assessment Hyppighed/ Alvorlighedsgrad Katastrofal (død, handicap, méngrad >15%) Betydende (handicap, méngrad <15%, indlæggelse) Moderat (udredning/ forlænget indlæggelsestid) Minimal Hyppig (>2 pr. år) Mindre hyppig (>2 hvert andet år) Sjælden (>2 pr. 2-5 år) Meget sjælden (>2 pr. 5-30år)
5 Infomatums definition på risikolægemidler Vi medtager præparater involveret i faktuelle SAC 3 medicineringsfejl Vi medtager ikke præparater, som har været involveret i potentielle utilsigtede hændelser, som er blevet opdaget/forhindret, og hvor patienten ikke fik alvorlige mén Ingen oversete CAVE
6 Kilder Sundhedsstyrelsen. Temarapport 2007: Risikomedicin. Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Sundhedsstyrelsen. Årsrapport Dansk ( DPSD ) Patientsikkerhedsdatabase Michael R. Cohen. Medication Errors. American Pharmacists Association, 2nd Edition, 2007 List of High-Alert Medications. Institute for Safe Medication ( ) Practices ( ) Patientklagenævnet ( (tidligere ( ) Patientforsikringen
7 De udvalgte risikolægemiddelstoffer Acetylcystein Adrenalin Amiodaron Digoxin Fosphenytoin Gentamicin Insulin Kalium Methotrexat Morphin og opioider Nevirapin NSAID Paracetamol Penicillin Thiopental Warfarin
8 2 eksempler på ordinationsstøtte Morphin og opioider 65 rapporter (faktuelle og potentielle) omhandler stærkt virkende opioider: Ordinationsfejl (19 rapporter): For høj dosis Faktor-10 fejl (fx 100 mg i stedet for 10 mg) Overset CAVE Administrations/dispenseringsfejl (46 rapporter): Igen faktor-10 fejl ( ml Forbytning af ml og mg (2,5 mg forveksles med 2,5 Forveksling af styrker (fx mellem 5mg/ml og 20mg/ml) Morphin givet til patient uden det var ordineret Overset CAVE Forkert patient ( p.o Forkert administrationsvej (i.v i stedet for Kilde: Temarapport 2007: Risikomedicin, s. 15
9 Morphin og opioider Risiko for fejldosering manglende dosisreduktion til ældre forkert beregnet dosis forveksling af mg og ml forveksling af styrker ( advarsler OBS: Eksemplet her gælder Morfin SAD (fx Durogesic plastre har kun 2 Fejltype Fejlbeskrivelse Konsekvens Kilde Ord. Ord. Adm./disp. Adm./disp. Manglende dosisreduktion til ældre Regnefejl ved beregning af dosis bl.a. faktor 10-fejl Forveksling af mg og ml. Der blev fx dispenseret 2,5 ml. i.v. morphin 5 mg/ml i stedet for 2,5 mg. Forveksling af styrker bl.a. i.v. morphin 5mg/ml og 20mg/ml Overdosering (bevidsthedssvækkelse/ respirationsstop) Over-/underdosering Over-/underdosering Over-/underdosering Temarapport 2007: Risikomedicin s. 15 Sundhedsvæsenets Patientklagenævn: Afgørelser og praksis 2007 Temarapport 2007: Risikomedicin s. 15 Temarapport 2007: Risikomedicin s. 15
10 Methotrexat Risiko for fejldosering forveksling mellem uge- og dagsdosis. ordination af forkert dosis Fejltype Fejlbeskrivelse Konsekvens Kilder Når skaden er sket Administrations- /dispenseringsfejl Forveksling af dagsdosis og ugedosis, så der overdoseres Overdosering medfører svær immunsuppression/ knoglemarvsdepression. Temarapport 2007: Risikomedicin, side 24. Patientklagenævnet: sagsnr , , Akut indlæggelse. Indgift af folsyre, evt. hæmodialyse. Ordinationsfejl Fejlordination/for høj daglig dosis Overdosering medfører svær immunsuppression Patientklagenævnet: sagsnr Ordinationsfejl baseret på 3 rapporter/dpsd
11 Sundhedsvæsenets Patientklagenævn
12 Passiv beslutningsstøtte Feltet Patientsikkerhed under præparatbeskrivelserne i Medicin.dk Webservices fra Infomatum til integration af lægemiddel-information i EPJ-systemer, læge-, apoteks- og omsorgssystemer.
13 Passiv beslutningsstøtte
14 Aktiv beslutningsstøtte Automatiske pop-up advarsler eller blokerende advarsler i forbindelse med ordination eller administration/udlevering. Både den korte advarselstekst, men også den uddybende information kan præsenteres, men begge dele kræver, at man aktivt forholder sig til informationen, inden den klikkes væk. Advarslerne er tilknyttet det enkelte præparats dispenseringsform, så kun de relevante advarsler kommer op i ordinationsøjeblikket
15 Fremtiden Nye risikolægemidler (fx alle cytostatika, psykofarmaka)? Opdatering vha. nye klagesager, årsrapporter mv. Supplerende webservices under udvikling - krydsallergi - særlige beregnere - doseringer til særlige patientgrupper (børn, nyrepatienter, ( overvægtige Fælles medicinkort skal sikre medicinafstemning ved indlæggelse (! IT-systemer (pt. 34 Risikostyringsprogrammer Operation Life (kvalitetssikring af behandlinger på sygehuse bl.a. ( medicinafstemning
Patientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm
Patientsikkerhed på pro.medicin.dk Christianna Marinakis, cand.pharm 10/2/2014 Beslutningsstøtte ved lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH) Lidt baggrund Patientsikkerhed i tal Risikosituationslægemidler
Læs mereSyv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed
Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed med forslag til sikkerhedsforanstaltninger Maj 2018 Titel på udgivelsen: Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereSupplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort
Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre
Læs merePatientsikkerhedsadvarsler webservices
Patientsikkerhedsadvarsler webservices Dokumentation Version 1.0.0 Indhold Indledning... 3 Kontantpersoner... 3 Retningslinjer og anbefalinger for anvendelse... 5 Tilgang til advarslerne... 5 En advarsel
Læs mereNyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!
4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede
Læs merePatientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018
Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018 s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster?
Læs mereSeks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger
Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet
Læs mereMedicineringsfejl 2010
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle
Læs mereRisikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen
Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?
Læs mereHøjrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark
Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference PARALLELSESSION Den. 28. september 2011 MARIANNE LISBY, POSTDOC, PH.D.
Læs mereMærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase
Læs mereMedicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereRisikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring
Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,
Læs mereRisikosituationslægemidler almen praksis
Risikosituationslægemidler almen praksis Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller dødelige
Læs mere27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt
? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne
Læs mereApotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf
Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56
Læs mereRapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser
Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser Udarbejdet af arbejdsgruppen Risikolægemidler 2008-10 Lægemiddelstyrelsens Netværk Forebyggelse af medicineringsfejl København, 2011 Forord
Læs mereTABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER
2016 TABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet hændelser, med alvorlige konsekvenser for patienten.
Læs mereRisikosituationslægemidler almen praksis
Risikosituationslægemidler almen praksis version 2 Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller
Læs merePatientsikkerhed i kræftbehandlingen
Patientsikkerhed i kræftbehandlingen FPKS seminar 4. maj, 2010 Nyborg Strand Henriette Lipczak Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Baggrund 30.000 danskere får kræft årligt 230.000 lever med kræft Behandlingsforløbet,
Læs mereFaktor 10 fejl ved medicinering. Herunder hvornår medicinudregningen. Dansk PatientSikkerhedsDatabase
Denne publikation er særligt rettet imod læger og øvrigt sundhedspersonale involveret i medicinering Faktor 10 fejl ved medicinering Herunder hvornår medicinudregningen går galt Dansk PatientSikkerhedsDatabase
Læs merePatientsikkerhed i Danmark
Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5
Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereDet nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering
Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan
Læs merePATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning
PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At
Læs mereSmerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter
2013 Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter Enhed for Akut Smertebehandling, Operation & anæstesi, HOC, Rigshospitalet Region Hovedstaden 1 Afsluttende rapport for EASs arbejde i ØNH-regi Indhold Indledning
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs merePatientsikkert sygehus
Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken
Læs mereForebyggelse & patientklager
Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager
Læs mereMedicineringsfejl Sygehusapotekets rolle. Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket
Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket Indkøb og distribution af lægemidler Udvikling af FMK regionalt Medicinservic e Sygehusapotek
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende
Læs mereEvaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne
Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne Marianne Hald Clemmensen, Forsker i Patientsikkerhed, SAFE, Amgros Hanne Fisher, Farmaceut, SAFE, Amgros Trine Kart, Afdelingschef SAFE, Amgros Peter
Læs mere- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark
Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs merePatientsikkerhed til patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende
Læs mereOpgave 1: a. 0,05 g = mg b. 12 mg = g c. 75 µg = mg d. 250 mg = g e. 8 % = mg/ml f. 75 mg/ml = % g. 240 dråber = ml
Opgave 1: a. 0,05 g = mg b. 12 mg = g c. 75 µg = mg d. 250 mg = g e. 8 % = mg/ml f. 75 mg/ml = % g. 240 dråber = ml Opgave 2: Hvor mange mg/ml indeholder en 0,7 % opløsning af adrenalin? Svar: mg/ml Opgave
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereGennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon
Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport
Læs mereMedicinafstemning og elektroniske medicinsystemer. En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer
Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Juni 2009 Medicinafstemning En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Rapporten
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereAdministrationen Region Midtjylland Skottenborg Viborg. Redegørelse vedr. alvorlig medicineringsfejl på Aarhus Universitetshospital
Aarhus Universitetshospital Administrationen Region Midtjylland Skottenborg 26 8800 Viborg Hospitalsledelsen Nørrebrogade 44 8000 Aarhus C auh@rm.dk Tlf. 7845 0000 www.auh.dk Redegørelse vedr. alvorlig
Læs mereSundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet
Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Baggrund for medicinprojektet Fund ved medicingennemgange Nye indsatser på medicinområdet Baggrund Embedslægetilsyn
Læs mereTemadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre?
Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? 20. november 2012 kl. 10.00 15.15, Herlev Sygehus, Store Auditorium Titel: Temadag d. 20. november 2012. Utilsigtede
Læs mereTema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler
Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.
Læs mereTEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICIN. Præparater som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser. DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase
TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICIN Præparater som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2007: Risikomedicin Sundhedsstyrelsen Islands
Læs mereÆldre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek
Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereFælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed
Fælles medicinkort v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Medicinoplysninger opstår hos flere forskellige parter og anvendes mange forskellige steder SPECIAL LÆGE PRAKTISERENDE LÆGE
Læs mereÅRSRAPPORT 2010 - DPSD. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark
ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark Årsrapport 2010 DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sundhedsstyrelsen,
Læs merePatientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)
Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte
Læs mereTabel over risikosituationslægemiddelgrupper
2017 Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet hændelser, med alvorlige konsekvenser for patienten.
Læs mereDosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Læs mereÅRSRAPPORT 2006 - DPSD. Dansk PatientSikkerhedsDatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark
ÅRSRAPPORT 2006 - DPSD Dansk PatientSikkerhedsDatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark Årsrapport 2006 Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL:
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereSYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG
SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs mereKorrekt håndtering af medicin
Korrekt håndtering af medicin Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v. Ansvar, sikkerhed og opgaver 2. udgave, november 2019 Indholdsfortegnelse Læsevejledning... 3 Lægen
Læs mereTilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011
Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,
Læs mereTabel over risikosituationslægemiddelgrupper
Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtede hændelser, der har haft alvorlige konsekvenser for patienten.
Læs mereSvage smertestillende lægemidler
Svage smertestillende lægemidler Salget før og efter receptpligt på store pakninger 2014 Det månedlige salg af svage smertestillende midler før og efter de store pakninger kom på recept i september 2013
Læs mereÅrsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i
Læs mereResumé... 2 Fælles Medicin Kort (FMK)... 3
Indholdsfortegnelse 1. Resumé... 2 2. Fælles Medicin Kort (FMK)... 3 Validering af felter... 3 Vis effektueringer og recepter... 4 Sidste recept kolonnen... 4 Klausuleret tilskud... 5 Ændring af behandlingsstart
Læs mereRapport over 14 patientforløb efter colorektalresektion ved tarmendometriose
Rapport over 14 patientforløb efter colorektalresektion ved tarmendometriose Indhold Indledning Resume og vurdering Konklusion Oplæg til smertebehandling Dataopgørelse Indledning En sufficient døgndækkende
Læs mereFMK arbejdsgange. Doknr 3820/16
FMK arbejdsgange 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 FMK arbejdsgange Varde Kommune... 3 Kommunikation og samarbejde med praktiserende læger om borgernes medicin... 3 Begreber:... 4 Opstart...
Læs mereMedicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt
Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren
Læs mereVejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange
21-05-2015 Sag nr. 11/2035 Dokumentnr. 27309/15 Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange Formål og afgrænsning...
Læs mereÅrsberetning 2012. Læringsaktiviteter
Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej
Læs mereFælles Medicinkort (FMK)
Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital
Læs mereFarmakologi - intern prøve. Intern prøve farmakologi den 31. august 2007 kl. 9.00 til 11.00
Intern prøve farmakologi den 31. august 2007 kl. 9.00 til 11.00 1 Case: Case: Fru Nielsen på 56 år har lige gennemgået en tarmoperation. Postoperativt får hun pga. stærke smerter en kombination af morphin
Læs mereBaggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015
Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India
Læs merePatientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.
Formålet med pakken Højrisikomedicin er at reducere antallet af medicineringsfejl med alvorlig skade som følge af fejlmedicinering med risikolægemidler. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for
Læs mereFMK Opret ordination med recept
Opret ny ordination med recept Vælg i medicinkortet for at oprette en ny ordination med dertilhørende recept. 1. Opret Ordination Skriv præparatnavn i feltet "Præparat". Søgningen foregår i "Vælg
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereTilsynsrapport 2015 Endelig
Tilsynsrapport 2015 Endelig Lions Park Søllerød Adresse: Lendemosevej 4, 2850 Nærum Kommune: Rudersdal Leder: Birte Jexen Telefon: 40 71 35 75 E-post: bjx@lionspark.dk Dato for tilsynet: 08. september
Læs mereÅrsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet
Læs mereHandicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret
Læs mereEnheder - opgave 1. Metronidazol suppositorier findes som 1 g Hvor mange mg metronidazol indeholder hvert suppositorie? g l mol. mg ml mmol.
Enheder - opgave 1 Metronidazol suppositorier findes som 1 g Hvor mange mg metronidazol indeholder hvert suppositorie? g l mol x 1000 mg ml mmol x 1000 / 1000 / 1000 µg µl µmol 1 1 g x 1000 1000 mg Enheder
Læs mereBeslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen. Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad er beslutningsstøtte? Computerbaserede oplysninger, redskaber og advarsler som støtte
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereNotat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet
Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet København 2015 Baggrund I 2011 blev Rapport om lægemidler involveret
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mereMedfører elektronisk medicinordination nye fejl?
2260 VIDENSK AB Ugeskr Læger 171/33 10. august 2009 Medfører elektronisk medicinordination nye fejl? Forskningsassistent Elisabeth Flebbe, adjunkt Tina B. Jensen & lektor Povl Erik Rostgaard Andersen originalartikel
Læs mereTilsynsrapport 2015 Endelig
Tilsynsrapport 2015 Endelig Helgesvej Adresse: Helgesvej 1-3, 4700 Kommune: Næstved Leder: Distriktschef, Birgitte Ettrup Telefon: 55 88 19 04 / 20 20 34 14 E-post: biett@naestved.dk Dato for tilsynet:
Læs mereDet Fælles Medicinkort. Godkendelseskriterier for version 1.2.6
Det Fælles Medicinkort Godkendelseskriterier for version 1.2.6 2012-07-01 Det Fælles Medicinkort - Godkendelseskriterier for version 1.2.6 Formål Dette dokument beskriver de kriterier, et system skal overholde,
Læs mereKerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs mereLægemiddelregning. Opgaver og e-læring
Lægemiddelregning Opgaver og e-læring Regn den ud! Hospitalsapoteket har udarbejdet dette sæt opgaver i lægemiddelregning. Flere sygeplejersker har efterspurgt dette, og flere undersøgelser har vist, at
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereStrategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed
Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet
Læs mereTRYGHEDSKASSE. Glostrup og Skanderborg apotek
TRYGHEDSKASSEN TRYGHEDSKASSE Glostrup og Skanderborg apotek UTENSILIER Thalaset infusionssæt G 27 60 cm (s.c nål = tegnestift) 2 stkdehalukkeprop, luer lockinf. Sæt 8 mm2 stkopsiteflexifixplaster 10 cm
Læs mereTema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag 2014 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og sundhedspersonale involveret i den medicinske
Læs mereReferat fra 7. FMK Klinikerforummøde
Referat fra 7. FMK Klinikerforummøde Møde afholdt: Onsdag d. 12. september 2012, kl. 10:00 14:30 hos National Sundheds it, Islands Brygge 39, 2300 København S Deltagere: Overlæge Lars Kristian Munck (RSJ)
Læs mereMedicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i medicinering. Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende
Læs mere