תזונה ומטבוליזם סיכום

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "תזונה ומטבוליזם סיכום"

Transkript

1 תזונה ומטבוליזם

2 אנרגטיקה מקורות אנרגיה תכולת אנרגיה במזון לאן אנרגיה זו הולכת אנרגיה נכנסת הולכת לאחת משני מסלולים אנרגיה מטבולית או אנרגיה מופרשת: אנרגיה מטבולית אנרגיה המשמשת למטבוליזם או הולכת לאגירה. אנו אוכלים את שלושת אבות המזון השונים אלו מדורשים אנריגה על מנת לפרקם, אכילה של קרבוהידראטים שונים יש צרוך של העברה של אלו לגלוקוז )פירוק ל עמילנים סוכרים שונים וכו'( אכילה של חלבונים דורשת פירוק לחומצות אמינו בודדות המשמשות לתהליכים שונים החל מבניית חלבונים אחרים בגוף ואחרים. אכילת שומנים מצריכה של פירוקם לחומצות שומן בודדות. כאשר אלו בסופו של דבר משמשים ליצירה "הדלק" נעשה על ידי הדם- העברה של,ATP של,ATP כאשר קיימת משוואה פשוטה בה חמצן ומזון מובילים להתהוות של פד"ח, מים וחום, החום הוא צורה שבה אנרגיה הפוטנצי אלית הקיימת במזון מתבזבזת ולא ליצירת אנרגיה, זהו פרמטר שהגוף מסוגל לווסת ברמות שונות. FQ כמות ניצול חמצן ביחס בחישוב של אכילה של גלוקוז מובילה לניצול מלא הפוך לכמות הפד"ח הנוצרת כתוצאה ממטבוליזם של הגלוקוז. ברי המטרה באמצעות הדם, גלוקוז הגלוקוז נכנס למערכת על ידי אכילה ומועבר לאי, האגירה נעשית בצורת גליקוגן זה עובר למטבוליזם או אגירה בהתאם לצרכי הגוף ומובוקרת בעיקר על ידי ההורמון אינסולין, לגלוקוז מלבד מסלול האגירה קיים מסלול בהתאם לרמות האינסולין המשפיע ומווסת בין ניצול מיידי של הגלוקוז- של חמצון מסלולים אלו. ניצולת קרבוהידראטים הינה מהירה יותר ממטבוליזם של שומנים או חלבונים, תינוק הינה ביחס ישיר לגודלו של הפרט פחממות חשובות למאמצים מהירים. כמות הגליקוגן הנאגרת בגופו של פרט זו אחת הסיבות בגינן תינוק נדרש קטן מכיל מאגרים קטנים יותר של גליקוגן להאכלה כל 3 שעות מאגרי הגליקוגן שלו מנוצלות בקצב מהר. שומנים טריגליצרידים, רקמה זו הינה איבר אנדוקריני המפריש גם רובם השומנים אגורים ברקמת השומן, שומן יכול להאגר גם בתא שריר, הורמונים חשובים מלבד תפקידו כמאגר אנרגיה כאשר זה האחרון יכול להשתמש בשומנים כמקור דלק חלופי לקרבוהידראטים. שימוש בשומן הינו איטי יחסית כלומר, ניצולת השומן ליצירת ה- ATP הינה איטית יותר, ATP במנוחה יחסית לקרבוהידראטים, לא כל הרקמות מסוגלות לנצל שומנים ליצירת השימוש של הגוף בשומנים הינו משני ופחות. ניצולת האנרגטית של השומן הינה פ חותה מזו של גלוקוז FQ=0.7 של 9 קילוקלוריות לגרם. בצפיפות אנרגטית חלבונים אלו מפורקים במערכת העיכול לחומצות אמינו, אלו משמשות בעיקר כאבני בניין ולא תמיד כמקור אנרגיה, במצבים מסויימים אלו משמשים לגלוקונאוגנזה ליצירת סוכרים ומכאן מקור לאנרגיה, כאשר אלו מספ קות ל 5-10% מניצולת האנרגיה ליצירת,ATP ציפויפות אנרגטית של חלבון הינה 5 קילוקלוריות לגרם עם.FQ=0.85 1

3 כיצד מחושבת הכמות האנרגטית המצויה במזון? חישוב ממוצע נעשה על ידי התייחסות לרכיבים השונים הקיימים במזון והכמות היחסית שלהם. מדידה זו איננה מדוייקת על מנת לקבל מידה מדוייקת היא על ידי מדידה של כמות האנרגיה שמשתחררת כתוצאה משריפת יחידת המזון, יחידת האוכל נשרפת במכשיר הבומב-קלורימטר, שריפה זו משחררת אנרגיה וזו מחממת את המים המצויים במכשיר, על ידי חישוב של שינוי הטמפרטורה כפונקציה של האנרגיה שהשתחררה כתוצאה משריפת יחידת המזון ניתן למדוד את כמות הקלוריות במזון. ניצולת האנרגיה באדם פרט נדון זכר במשקל 70 ק"ג. מסת הגוף מתחלקת ל 2 קטגוריות מסה שומנית ומסה לא שומנית בגוף, 120 אלף קילו קלוריות במאגר הגוף הינם ממקור שומני ברקמת השומן. בשריר קיים מאגר של 2500 קילוקלוריות שמקורו בגליקוגן, ו 3000 קילוקלוריות ממקור שומני בשריר, 120,000 הקילוקלוריות האגורות בשומן שמצוי ברקמת השומן אינן ניתנות לניצול מיידי ונדרשים תהליכים הורמונאליים לתחילת ניצול מאגרים אלו. הרכב הגוף הפחממני: גלוקוז חופשי גרם גלוקוז חופשי מתוכם 5 גרם בדם. 1. גליקוגן כבדי 2. במצבים אלו יש ניצול של מאגרים קיימים ואלו 60 גרם בצום לילה a. מדוללים. המשמשת כהזדמנות גרם לאחר ארוחת צהריים פחממתית 120 b. לאגירת הגליקוגן מהדיאטה. גליקוגן שרירי גרם לאחר צום לילה. a. 500 גרם לאחר ארוחה סוכרית. b. הרכב הגוף מ שתנה בין גבר ממוצע לאישה ממוצעת, 12-22% שומן בגבר לעומת % באישה, ההסבר להבדל זה נובע מתהליכי ההתבגרות והשלבים ה מתחילים המינים השונים את תהליך ההתבגרות וזה תלוי ברמות השומן בגוף, אישה לעומת גבר עוברת תהליך אנאבולי נוסף על תהליך ההתבגרות המצריכה רמות א נרגטיות גבוהות מגבר. כלומר תהליך ההתבגרות כשלב של בניה מוגברת של שריר, צמיחת הפרט, מצריכה רמות מוגדרות של שומן בגוף, אצל נשים קים תהליך נוסף המצריך רמות אנרגטיות זמינות וזהו ההריון וכן מושפע מהמחזור החודשי המכין את הגוף לקראת ההריון. תכולת הפחממות הפחממות מתחלקות בגוף ל 75% המוזרמים לשריר ושאריתם לכבד. אגירת הסוכרים הפחמימות נבדלת מזו של אגירת השומנים גליקוגן נאגר בגוף, שומן נאגר לבדו, לעומתו גליקוגן מצריך נוכחות וסביבה מימית ביחס של 3 גרם מים לגרם גליקוגן. מדידת הרכב גוף 1. משקל מתחת למים: שקילה זו נמדדת על ידי הכנסת אדם למיכל מים מלא וחישוב בנוסחאות שונות של מדידות המים היוצאים מהמיכל ביחס למשקל הפרט לפני ואחרי כניסתו למים כאשר היחס נותן לנו אינדיקציה לגבי ריכוזי השומן בגוף הנבדק. 2

4 שימוש באיזוטופ, מיהול של איזוטם ברקמות שומניות או איזוטופ בשומן כאשר נמדד היחס בהתאם לרמות האיזוטופ שנקשר לשומן. אימפדנס מדידת מוליכות.2.3 BMI מדד לעודף משקל, יחס בין משקל בריבוע לגובהו של אדם בסנטימטרים... קלסיפיקציה של BMI BMI נורמאלי מוגדר בטווח של זה מוגדר לפי סיכוי של פרט מסויים ללקות במחלות קרדיווסקולאריות ואחרות. BMI עודף משקל אלו אוכלוסיות בעלות רמות סיכון בינוני לחלות מחלות שונות. BMI מוגדרות כהשמנה של מעבר לעודך משקל בדרגות שונות עם רמות גבוהות של רמות חומרה עולות של סיכון לחלות מחלות שונות. גם אלו מצוים בסיכויים מות הגבוהות ברמות BMI נמוך מדיי אין יחס ישיר כמו בר, בקטגוריה זו יש שלושה סיכון לחלות במחלות וסיכוי למות גבוהים של מורטליות סוגים של אנשים רזים כרוניים כמו חולים סופניים ואחרים. 1. לוקים באנורקסיה. 2. אנשים שלא משמינים גם במצבים של צריכת קלוריות רזים קונסטיטוטיבית 3. גבוה. BMI הוא מדד אוכלוסייתי יתכן מצב של שני פרטים בעלי אותו BMI אך אחד אתלט ואילו שני הוא שמן, כך ששניהם בעלי סיכון שונה למורטליות. מסתבר שרקע גזעי שונה כאשר לשניהם אותו BMI אך שניהם בעלי אותו אורך חיים אך אחוזי השומן שלה שונים זה מזה והסיכונים של שנ י אלו נבדלים לפיתוח מחלות שומן, דהינו אחוזי השומן מווים מדד לסיכון בין שני פרטים ממוצא אתני שונה ובעלי אותו מדד.BMI בשיטות מדידת הרכב גוף לפרטים השונים ניתן לבצע מדידות שונות לאחוזי השומן של הפרט. אחוזי שומן באנשים שונים באתלט צעיר ניתן לראות אחוזים נמוכים של שומן מתחת 10% אחוז בגבר ו 17% באישה, כאשר פרמטרים אלו משתנים ככל שמתקדמים לאנשים ממוצעים לא פעילים גופנים ועד אנשים שמנים. השמנה של גברים שונה מזו של נשים גברים נוטים להשמנה "תפוחית" השמנה בעיקר באיזור הבטן, ואילו נשים משמינות השמנה "אגסית" בה עיקר השומנים מתרכזים באיזורי האגן. מיקומו של השומן הנו פרמטר המשפיע על תחלואת הפרט, כלומר יש לנו פרמטרים מספר של אחוזי שומן ומיקומו/פיזורו בגוף המשפעים על סיגויי התחלואה. הוצאת האנרגיה, פעילות בסיסית של הגוף BMR מדד ניצול אנרגיה בסיסי ללא מאמץ חריג מסך ההוצאה הקלורית. באדם ממוצע.)כ קילוקוריות(מהווה כ- 60% מהווה 10% )כ- 250 TEF אנרגיה המשמשת בפעילות העיכול קילוקלוריות( מההוצאה האנרגטית. 3

5 TEE מדד פעילות שרירים צריכה אנרגטית של השרירים ומהווה 30% מההוצאה האנרגטית בסך של 750 קילוקלוריות בערך. השפעה על הקצב המטבולי: גיל עם הגיל קיימת ירידה בקצב המטבולי. מבנה גוף אנשים גבוהיים הינם בעלי קצב מטבולי גבוהה מאנשים נמוכים. במצב ירעב קיימת בקרה של הגיף לגבי הוצאה אנרגטית מצבי שובע ורעב עד לעליה חוזרת בחומרי הדלק. מגדר אצל אישה קיים קצב מטבולי איטי וזאת מאחר ויש לה אחוז גבוהה יותר של שומן לעומת גבר במשקל ו- BMI זהה. עליה של הקצב המטבולי: מושפע משלבים של גדילה. אנשים המתאפינים ברזון וגובה רב לעומת נמוכים. גברים העליה בחום הגוף דורשת אנרגיה ומובילה לשריפה של מצבי חום ועקה מקורות אנרגיה וכתוצאה ליר ידה במשקל ועליה בקצב המטבולי, העלייה בחום הגוף נועדה לשפר את התהליכים האימונולוגיים. הריון מצב כזה שקול למצב של גדיל מואצת, מצב אנבולי בו קיימים תהליכים ביוכימיים הדורשים מטבוליזם משמעותי. בלוטת התריס מכתיבה הורמונאלית את קצב עליה בפעילות בלוטת התריס המטבוליזם. -TEF לו בוחנים את העלות האנרגטית של העיכול ניתן לפרק זאת לפעילות השרירית של מערכת העיכול וכלה בפירוק המזון ליחידות הבסיס. ניתן לסכם את האנרגיה הטוטלית כסכום של רמת מטבוליזם בסיסית, עלות אנרגטית של פעילות העיכול וכן אלמנט הפעילות המשתנה וניתן לשליטה ולטווח רחב יותר בין פרט לפרט. RMR- בהתאם למסתם לו בוחנים איברים שונים בהתייחסות למצבים שונים של ה, כלומר המחיר האנרגטי של האיבר ביחס לגודלה של רקמת האיבר בגוף היחסית, מכאן נובעת בעיקר החיוניות של אחוז השומן וגודלה של רקמת השומן בגוף. לו בוחנים את צריכת החמצן ביחס למסת האיבר יחסית לגוף, ניתן לראות כי איברים כלומר הנראים זניחים אך אלו מהווים איברים בעלי צריכה קלורית יחסית גבוהה גבוהה בהרבה מהנתח המשקלי של האיברים מכל הגוף. תרמוגנזיה אדפטיבית הסתגלות להוצאה אנרגטית המתייחס לשינויים שונים בפעילות, פסיולוגיה וכו'. AT זהו מדד גמיש לפיו שריפה או חסכון קלורי נעשים בהתאם למצבים שונים כאשר כל התנאים האחרים כמו TEF,RMR ו- TEE קבועים, AT משתנה ויכול להוסיף שריפת אנרגיה אם זו הנעשית אינה משמעותית לגוף, כלומר קיים עודף, מאידך במצב של חוסר באותם תנאים AT יכול להיות שלילי יותר ומשמעות שליליות זו היא חסכון אנרגטי שהגוף נוקט בו. כלומר האנרגיה המווסתת AT יכולה להיות מווסתת ליצירת חום. 4

6 עקרונות האדפטציה מושגים תהליכים הפיכים תהליכים שמבוצעים מול התנגדות הקרובה לסך האנרגיה )האנרגיה המושקעת נרגיית העבודה המושקעת תוך מקסימיזציה של א בעבודה( אנרגיה מושקעת גבוה מאוד יחסית להתנגדות תוך תהליכים בלתי הפכים אנרגיה )יעילות פחותה של העבודה מקסימיזציה של אנרגיית החום מתבזבזת( הוויסות במערכת הביולוגית נעשית בקרה של יצירת החום על פי בחירת המסלול המטבולי ליצירת החום ורמת הרוורזיבליות שלה. ישנם מצבים שונים לתרמוגינזה אדפטיבית : NST התאמה לקור. DIT התאמה לדיאטה מוגדרת. הריון והנקה. היברנציה. רעב בהן נעשה מצב של חסכון אנרגטי בצורה הפוכה לאלו הקודמות שצויינו. DIT התאמה של תרמוגינזה אדפטיבית למצבי דיאטה במצבים של שינוי בדיאטה של הפרט, מבחינת כמות או הרכב המזון הנצרך, בטווח הקצר יהיה שינוי משמעותי שעיקרו ברמות האנרגיה הנאגרת אנרגיית האגירה = שומן, עם הסתגלות למצב הקיים המערכת תנסה להתייצב, הגוף ינסה להקטין את אנרגיית האגירה, מאחר והגוף לא נזקק לאנרגיה זו ועודפים אלו ינותבו לכיוון אנרכיית החום והעבודה. מערכת הנשימה התאית/העברת האלקטרונים מערכת זו פועלת על ידי פעילות היוצרת גרדיאנטים של פרוטונים ואלו מנוצלות ליצירת,ATP המערכת יכולה לעבוד בשני מעגלים שונים מעגל מצומד ומעגל לא מצומד. זה משמש ליצירת עצורה בגרדיאנט הפרוטוני במעגל המצומד האנרגיה ה.ATP באמצעות מפר צימוד היוצר קצר במחזור הפרוטונים במעגל הלא מצומד וכתוצאה יש גם עלה בחום הגוף. ATP -סינטאז והאנרגיה מעגל שלישי שקיים הוא מעגל הטרמינאלי בו מופסק מנגנון ה אינה שימושית לאורגניזם. מאזן אנרגטי קיים שי ווי משקל בין שלושה פרמטרים אנרגיה נכנסת, אנרגיה מוצאת והשינוי במשקל של הפרט, כאשר היחס בין האנרגיה היוצאת וזו הנכנסת משפיע על המשקל לכיוון עליה או לירידה וכן ללא שינוי. מטבוליזם ואנבוליזם של שומנים וגלוקוז: גלוקוז יכול לעבור למסלול של אגירה בצורת גליק וגן, או שריפה בשרשרת תהליכים ביוכימיים. שומנים יכולים לעבור אגירה בצורת טריגליצרידים, לבניית פוספוליפידים וכן גם לשריפה בחמצון ביתא. אנרגיה הנוצרת בתהליכי החמצון השונים נאגרת בצורה של קשרים כימיים כמו ב-,ATP מולקולת ה- ATP אינה מולקולה שנאגרת אלא קיימת בתחלופה תמידית של יצירה וניצול כ 80 ק"ג ATP מפורקים ומשוחזרים מדיי יום באדם ממוצע, 50 גרם בדקה... 5

7 תזונה ומטבוליזם שיעור 2 תפוקת אנרגיה,ATP תהליך בו התוצר הסופי הינו המטבע האנרגטי בצורת מולקולת יצירת ארגיה תהליך של הוספת פוספאט למולקולה מסויימת ב- 3 צורות שונות: על ידי ATP פוספורילציה ישירה של פוספורילציה ברמת הסובסטראט 1. אנזימים יעודיים. נשימה תאית 2. פוטוסינתזה. 3. הגוף מצוי בשני מצבים מצב שובע. 1. מצב בין ארוחות. 2., מצבים מועדים על ידי כאשר קיים מעגל בו עוברים בין שני מצבים אלו הלוך ושוב כמעט כל התאים זקוקים לגלוקוז שמגיע בתזונה בצורה זו או רמות האיסולין בדם, מאגירת סוכרים אחרת, במצב סביר רוב תוצרי הארוחה הולכים למסלולי אגירה בצורת גליקוגן וכלה בשומנים ההולכים ליצירת טריגליצרידים בריקמה האדיפלית הצלבה ע ם שני מסלולי, אבות מזון אחרים כמו חלבונים הולכים למצב של שריפה האגירה השונים או מסלולי בניה חומצות אמינו ההולכות לבניה. בשובע שומנים יכנסו למסלול אגירה בלעדי יצירה של טריגליצרידים. סוכרים אלו יכנסו למסלולי אגירה בשריר או בכבד בצורת גליקוגן, או יצירת חומצות שומן בכבד כמסלול צידי, כמובן שכמות מסויי מת מאלו ילכו לכיוון תחזוקת אנרגיה שוטפת של הגוף. חלבונים ילכו ליצירת אבני בנין על ידי פירוקם לחומצות אמינו וכן יכנסו לסלולי שריפה שונים. במצב זה הסוכרים יהיו מקור עיקרי ליצירת אנרגיה בגוף מור עיקרי ל- ATP. ברעב מצב זה מתאפיין ברמות גבוהות של גלוקגון במצבים אלו רוב הזרימה המטבולית תלך לכיוון של שריפה, מסלולים שיובילו ליצירה של,ATP במצבים אלו יפורקו שומנים לטריגליצרידים וכן הלאה במסלול שריפתם, גליקוגן יפורק לסוכרים וחלבונים לחומצות אמינו, במצב הרעב השומנים יהיו האלמנט הדומיננטי למקור אנרגטי ליצירת.ATP מצב צום מה קורה בשריר? במצב צום - מאגרי הגליקוגן בשריר מתפרקות, בצום ממושך יותר קיים דלדול של רקמת השריר כתוצאה מפירוק חלבוני השריר, הגליקוגן משמש למטרות אנרגטיות של השריר, פרוק החלבונים משמש בעיקרו למסלולים חיצוניים ליצירת סוכרים ופטורים שונים במסלולים כמו הגלוקונוגינזה. השלבים השונים וחלקם עוברים פחמימות נאגרות בצורת גליקוגן במצבי שובע קיימים מצבי אגירה חלבונים עוברים, למסלולי יצירת שומנים ואגירה בצורת טריגליצרידים. שומנים כעמור נמצאים במסלול חד כיווני ליצירת טריגליצרידים ה בשתן כתוצאה מפרוק או ליצירת אבני בניין שחלקן למסלולים שונים של הפרש הולכות לאגירה בצורת חומצות שומן במבנה הטריגליצרידים. 6

8 בצום המצב המטבולי משתנה יש פירוק של מאגרים השונים בתחילה יש פירוק של מאגרי הגליקוגן, במקביל, בשלבים מאוחרים יותר יש פירוק של חומצות השומן ומאגרי השומן בתהליכי ליפוליזה. במצבי צום מתמשך נמשכים תהליכי הליפוליזה אך במקביל מתחיל פירוק מוגבל של חלבוני הגוף העובר לתהליכים שונים לשריפה ויצירת אנרגיה בדמות ה- ATP ברקמות השונות. אינסולין הינו הורמון אנבאולי המסמל לגוף ללכת לכיווני ליפוגנזה, בניה ואגירה. גלוקגון הורמון זה מעיד על רמות של היפוגליקמיה, הורמון זה מבצע פעילות הפוכה לאינסולין הגלוקגון מוביל לפירוק של גלקוגן, מניע תהליכי גלוקונאוגינזה וליפוליזה, על מטבוליזם חלבונים אין להורמון זה השפעה. הורמון הגדילה, הורמון שרמותיו גבוהות ביותר בשעות הלילה, מבצע תהליכים הדומים להורמון הגליקוגן. הורמון זה במצבי דחק קורטיזול מוביל לפירוק של גליקוגן ומונע סינתזה של חלבונים. אדרנלין -... הורמון בלוטת התריס משפיע על מסלולים מטבוליים בגוף, הסוכר במצבי היפוגליקמיה... לא משפיע על רמות תא הכבד בסביבת האינסולין עם כניסה של גלוקוז יש הכנסה של מרבית הגלוקוז למסלול אגירה בצורת הגליקוגן, תוך מניע של שחרור גלוקוז מן התא. בתא השומן האינסולין מוביל לכניסת חומצות שומן וגלוקוז ליצירת טריגליצרידים כמו גם במקביל מניעת הליפוליזה ושחרור חומצות השומן. כלור לאינסולין יש אפקט כ קטבוליים. פול גם מעודד תהליך אנבולי וגם מעכב תהליכים ההורמונים האחרים דוגמאת הגלוקגון הינם פעילים רק לכיוון אחד יש להם אפקט בדיד אלו מעודדים את המסלולים הקטאבוליים אותם מעכב האינסולין. מה הן השפעותיו של האינסולין: ע, מוריד את ה "חשק לאכול ", הורדה של מסמן למוח על מצב של שוב על המוח - התאיבון, כמו גם במקביל מעלה את צריכת האנרגיה והבזבוז האנרגטי בצורת העלאה של חום הגוף. וקיימת המצב הינו הפוך, אין בזבוז אנרגיה, במצב בו המוח אינו רואה אינסולין תחושת רעב קונסטיטוטיבית. בכבד - אינסולין משפיע ליצירת גליקוגן. ברקמת שריר אינסולין מניע לכיוון יצירת מאגרי גליקוגן. ברמת השומן אינסולין מניע ליצירת טריגליצרידים. השפעת הורמונים על משקל 7

9 בלוטת התריס קיימות תאוריות כי אין מצב בו הגוף מסוגל לבזבז אנרגיה, יש ירידה ביכולת לבצע טרמוגינזה אדפטיבית. תנגודת לאינסולין הינה מצב המשפיע על מצבי השמנה. תנגודת להורמון משמעותה כי קיים צורך ברמות גבוהות של הורמון על מנת לבצע את אותה עבודה, תנגודת לאינסולין משפיעה על תהליכי הטרמוגינזה אדפטיבית. הורמון הלפטין אלמנט משמעותי בתהליכי השמנה. הפקת חום מטבולזם בסיסי. פעילות שרירים. השפעת המערכת הסימפטטית חישת תאים בטמפרטורה. בזבוז חום אידוי. ואחרים...)במצגת( 8

10 השמנה ואנורקסיה לבני אדם קיימת נטיה מולדת המכוונת להשמנה ולאו דווקא לכיוון של הרזיה. בשלבים במוקדמים של האבולוציה ניתן לראות כי ההתפתחות המטבולית של האדם הייתה בעבר מותא מת לתנאים בהם יש מחסור בזמינות של מזון כלומר האדם היה צייד ומלקט, מנגנוני הגוף היו מכוונים יותר לכיווני אגירה, בימנו אין מחסור במזון, המזון יותר זמין. כמו גם ניתן לראות כי במהלך האבולוציה קיימים הבדלים משמעותיים מבחינת גודל ומשקל, למוח כאמור קיימת דרישה תמידית לאספקת סוכרים הדרישות האנרגטיות הבסיסיות אינן פרופורציונאליות לגודלו היחסי של המוח לשאר איברי הגוף., קרוב לרבע דרישות האנרגיה הללו באות על חשבון דרישות האנרגיה של השריר מצב זה דורש וויתור של, מדרישות האנרגיה במצב מנוחה של פרט מופנות למוח איברים ורקמות אחרות במצב המסויים זהו השריר. מובוליזם המוח הינו קבוע גם במצבי חשיבה קשה, אין שינוי בדרישות האנרגטיות של המוח גם במצבי שינה קבוע. במצבי אנרגיה חריגות בהן אין זמינות של מקורות אנרגיה, יש צורך במציאת מקורות חלופיים על מנת לספק את המוח, אחד האמצע ים הללו הוא יצירה של רזרוואר אנרגטי, תכונה זו הינה מולדת הילוד צריך להיות מוכן למצבים בהם יחסכו ממנו לפרקי זמן מסויימים מקורות האנרגיה. האדפטציה במהלך האבולוציה לאספקה של מקורות האנרגיה היתה בעיקרה בעימות של הרגלים דיטאריים, אלו מורכבים בעיקר משינויים בהרגלי התזונה, זמינות מזון גבוהה יותר על ידי שכלול טכנולוגיות המזון השונות וכן גם חלוקה וגיוון של מזון על ידי שיתוף. מערכת אדפטציה שניה היתה בהרכב הגוף עצמו הגברת מסת השומן בגוף עם הקטנה במסת השריר. העלאת תפוקת האנרגיה היעודית למוח: o העלאת ניצולת מאגרי האנרגיה. o מכאן עולה התשובה מדוע לבני אדם קיימת נטיה מוגברת להשמנה, הנטיה ליצירת מאגרי שומן לשימוש במצב בו משקל המוח האנושי גדול יותר ובעל דרישות אנרגטיות גבוהות יותר ממצבים בשלבים אבולוציונים מוקדמים יותר. למערכת יש נטיה להשקיע יותר בבניית רקמת האגירה הזולה שומן. ניתן לראו ת בבחינה של אחוזי השמן היחסיים של עוברי בעלי חיים לעומת בני אדם ניתן לראות כי קיים יחסי ישיר בין משקל המוח מלווה בעליה במסת השומן היחסית של האורגניזם המורכב. בבחינה של שכיחות משקל יתר, בארה"ב, ניתן לראות כי מידת ההשמנה באוכלוסיה עלתה בשנים האחרונות ביחס לשנות ה - 90 הבדל המשמעותי הינו יחסי כי עקומת ההשמנה הכללית של האוכלוסיה השתנתה, כלומר מי שהוגדר פעם כשמן כיום מוגדר כנורמאלי, למרות זאת ניתן לראות כי נתח האוכלוסיה מראה שלמרות השינוי בעקומה ההסתה בעקבות השינויים עם האוכלוסיה, עדיין יש עליה יחסית באחוז הילדים השמנים בקבוצות הגיל השונות. כלומר יותר אנשים שמנים באוכלוסיה והאוכלוסיה עצמה יותר שמנה )ההסטה בעקומה(. 9

11 כאשר בוחנים את יחס ה- BMI ואחוזי השומן ניתן לראות יחס ישיר בין אחוזי השומן ל- BMI האחד עולה כשהשני עולה, כאשר המצב בנשים הינו גבוהה יותר בבחינת אחוזי השומן. השמנה נובעת כתוצאה ממאזן מיצוי אנרגטי נמוך לעומת צריכה אנרגטית )אכילה(, קיימים מנגנונים גנטיים המשפעים על מערכות ההשמנה לא כל בני האדם זהים באם ינתנו להם אותן מקורות אנרגיה כלומר בהנתן מצב זהה של צריכה ומיצוי אנ רגטי באנשים שונים יראו נטיות שוות להשמנה בין פרט אחד לשני. מאזן אנרגיה חיובי )תיאורתית( אלו נשלטם על ידי מערכות ההורמונאליות שונות כמו אינסולין ולפטין המשפעים על מצבי קטבוליזם ואנבוליזם המשפיעים על המוח, הרמות השונות מובילות לשינויים בצריכה, ניצולת ואגירה אנרגטית. המצב הינו תאורתי אך פיזיולוגית מה שקורה כי במצבי שובע ברמות הגבוהות של הורמון האינסולין המסלול השולט הינו המסלול האנבולי הינו המסלול השולט ומצב הפוך ברמות נמוכות של הורמונים אלו, המצב נכון תיאוריטית לבעלי חיים, בבני אדם קיימת מערכת עוקפת לאלו. התכנות הגנטי של הילוד מוכתב ממצבים מטבוליים של האם, כמו תנגודת לאינסולין, המצב מוכתב כבר מתהליך הבשלת הביצית המצב הדיאטטי של האם משפעי על הגנים של הילוד עוד טרם ההפריה. ניתן לראות כי גם דיאטה בשלבי ההריון הינה משפיע על מצבו של הילוד מבחינת נטיה להשמנה, תנגודת לאינסולין וכו ', כלומר הפרופיל המטבולי של האם בשלבים הטרום הריוני ועד לשליש הראשון של ההריון משפיע על ההתפתחות של העובר, מצבים אלו קריטיים בשלבים המוקדמים של התפתחות העובר בשלב התהוות האיברים של העובר, ההשפעות של אלו מתבטאות בגודלו של העובר כמו גם במצבו המטבולי- התכנות המטאבולי של העובר עם לידתו. כלומר, ניתן לסכם את הנטיה להשמנה כמוכתבת משלושה גורמים: נטיה מוכתבת גנטית. 1. מצב דיאטרי של האם בשלבים הטרום הריוניים והטרימסטר הראשון בעיקר. 2. הדיאטה והסביבה המטבולית של הילוד. 3. תינוקות שנולדים לאחר תקופת ר עב בה מצוייה האם אלו למרות שנולדים קטנים ובמשקל נמוך, באם אלו לא עברו סתגלנות בתכנות המטאבולי שלהם במהלך ההריון ולא מתו בהפלה, אלו למרות התכנות הגנטי המקדים שלהם יהיו בעלי נטיה גבוה להשמנה אלו למדו במהלך ההריון לאגור בצורה יעילה יותר אך חסרי יכול לשרוף בצורה יעילה את המאגרים, וזאת ללא הבדל בנטיה הגנטית המוקדמת של פרטים אלו. זהו הסיכון במצבים כאלו התינוק מתפתח ונולד גדול מצב של סוכרת הריונית, התינוק רואה במצב זה רמות הסוכר של האם גבוהות מאוד העיקרי בהריונות אלו, ילדים אלו נולדים שמנמנים ן רמות גבוהות של סוכר ומשחרר הרבה אינסולי ואדמדמים, תינוקות אלו נמצאים בסיכון לאחר הלידה מאחר ואלו מתאפינים בנפילת, הילד במהלך רמות הסוכר לאחר הלידה עקב הרמות הגבוהות של הורמון האינסולין היותו עוברי רואה רמות גבוהות של סוכר אשר להן מגיב הלבלב בהפרשה מוגברת של אינסולין רמות גבוהות אלו של אינסולין נותרות בגופו של הילוד גם לאחר הלידה דבר זה מוביל לסקנה ) )שמקורה באם אך ללא אספקת הסוכר המוגברת שבהיפוגליקמיה. עקב פעילות המוגברת ליצירת אינסולין ילדים אלו רגישים יותר לשיבושים בפעילות הלבלב הלבלב כבר מגיל מינוס אצלם פועל בצורה לא תקינה ומוגברת. 10

12 התקופה הפוסטנטאלית.-האלמנט השלישי בהשמנה. למשקל הלידה של פרט יש פוטנציאל שלא מושפע מהרקע הגנטי, לאחר הלידה ניתן לראות כי עליה ככל שמתבגרים ונמצאים במצב של פרט שמן /בעל משקל עודף ניתן לראות מצב של סבירות עולה עם הגיל של פרט להיות ש מן בהיותו בוגר, כלומר יש מצב עוקב, עליה בסיכוים של פרט להיות שמן בילדותו עם העליה בשכבת הגיל של הפרט. לו בוחנים את המצב הפוסטנטאלי ניתן לראות כי קיימת השפעה על משקלו של הפרט בהתאם לתזונה שלו בשלבים הראשונים של חייו ביחס למשקל הלידה לש הפרט ביחס למשק לם בגיל 7, גיל בו מוכתב גורלם של הפרטים הללו להיות שמנים בעתידם העומד על 50%. ניתן לראות כי ככל שהתזונה גבוהה יותר ועשירה יותר בשלבים מוקדמים יותר של ההתפתחות הפרט קימת עליה בסיכון להשמנה בגיל 7 באופן סינכרוני לכל קבוצות המשקל, כלומר ככל שהאכילו את הפרטים מהקבוצות יותר אלו בגילאים מאורחים יותר פתחו סיכוי גבוהה יותר להשמנה. במדד של גובה לעומת גיל ניתן לראות כי בקבוצות אתניות שונות בגילאים שונים ניתן לראות כי באוכלוסיה האמריקאית הלבנה נשמר לאורך של כ 14 שנים, לעומת זאת אוכלוסיות של מהגרים אסייתיים ניתן לר אות שינויים התאפסות של גבהיי הילדים באוכלוסית המהגרים האסייתית לרמת הנורמאל הממוצעת של האוכלוסיה הלבנה, מצב זה מראה לנו כי הגנטיקה לא משתנה לא היתה השפעה של זו, לעומת זאת השינוי הממשי עצמו היה הסביבה הסביבה היתה הגורם המשמעותי ביותר. להשמנה יכולים להיות סיבוכים שונים: תמותה ממחלות לב. סכרת. יתר לחץ דם. גידולים שונים. אוסטראואטריטיס החלשות של הגפיים התחתנות. שינויים ועיוותים במערכת השחלות בעלות השפעה הורמונלית והתפתחותית. אבני כיס מרה. כבד שומני אלאלכוהולי סטיאטוזיס, שחמת הכבד. מחלות דרכי הנשימה וריאה. נטיה לשבץ. קטרקט. השמנה ברמה האפידמיולוגית: תנגודת לאינסולין נטיה לסוכרת כתוצאה בעיות לחץ דם עם סוכרת לדוגמא ואולי בצירופים מחלות אלו יבוא לרוב בצברים שונם, כאשר ניתן למצוא קשר בין משקל הלידה והנטיה לפתח מחלות אלו בבוגר. בבחינת סטיית תקן BMI ניתן) BMIz ( ניתן לראות כי ככל שעולים ב- BMI בטווח הנורמאלי כך המצב מחמיר והסיכוי לחלות במחלות שונות קשורות השמנה עולה עם הגיל. נקודות מפתח השמנה נובעת מנסיבות משולבות של גנטיקה וסביבה בזמן הטרום הריוני ופוסט הריוני. הסיכון למחלות שונות עולה עם ההחמרה במצב משקל היתר. 11

13 כחקסיה ורעב רעב הוא מצב רצוני מבחירה במצבים אלו הטון הווגאלי עולה כתוצאה מחישת עקה על הגוף, מלווה בירידה בלפטין שמובילה לאלו האחרונים. כחקסיה אנורקסיה כתוצאה ממחלה אלו מאופיינים מתגובה אקוטית המובילה לעליה בציטו קינים. עליה בפעילות הסימפאטית וכו' אנורקסיה נרווזה מקור פסיכולוגי כתוצאה מנורמות חברתיות מתבטא ב: איבוד משקל מופרז תדמית גוף חריגה תלות פסיכולוגית בקבלה חברתית מצבים פיזיולוגים משתנים של רעב פיזי לעומת מצב פסיכולוגי המחלה מופיעה בנשים לבנות בגילאי כאשר 10 אחוז מהלוקים במחלות אלו הם גם גברים המראים תסמינים חמורים יותר למחלה, פרטים אלו משתייכים לרובד הסוציו אקונומי הבינוני ומעלה, פרטים אלו בנוסף מתאפיינים בנטיה פסיכולוגית לאובססיביות, נטיה לקומפולסיביות לעיתים כתוצאה מהשפעות סביבתיות כמו השפעת ההורים. בקיצור דפוקים בראש! תזונה ומטבוליזם שיעור 3 השמנה האם השמנה מקורה בהפרעה התנהגותית של אכילת יתר בבני אדם או מדובר בתנאים גנטיים של הפרט? כאמור השמנה היא תוצר של גנטיקה וסביבה מעודדי השמנה, גנטיקה כאמור איננה משתנה עם הזמן אך לעומת זאת הסביבה היא זו המשתנה, זו שהשתנתה עם הזמן. לו בוחנים את האבולוציה של התפתחות המזון עם הזמן ניתן לראות כי המנות גדלות עם הזמן תלוי תרבותית כחברה מתועשת. ביולוגיה תאוריית הpoint set זו גורסת כי עם סיום של דיאטה עם הגעה למשקל מסויים, קיימת חזרה להתנהגות רגילה לאחריה יש חזרה לנקודה בה אנשים חוזרים למשקל הבסיסי בו הם היו. תופעה שונה ניתן לראות בשבטים אפריקאיים מסויימים בתרבות זו יש האבסה של הזכרים עם תחילת גיל ההתבגרות אלו משמינים ומעלים 10% במשקלם אך לאחר מכן יש חזרה לנקודת המוצא ה- point set כלומר קיימת השפעה מוחית המוביל ה להתנהגות שתוצאותיה חזרה למשקל המוצא. 12

14 תאוריית גן הרזון תאוריה זו מאפיינת אוכלוסיות שונות של פרטים אנשים בזבזנים ואנשים חסכנים אנשים שמתאפיינים במטבוליזם בזבני אלו האוכלים הכל אך תמיד ישארו באותו משקל וכן גם את הטיפוס השני של אנשים חסכנים בעלי נטיה להשמנה. "מה שאוכלים צריך "החוק הראשון של תרמודינמיקה" האנרגיה במערכת סגורה הינה קבועה. בהשלכה על מערכות ביולוגיות הניתן להצביע על חוק זה במובן לשרוף". הומאוסטזיס של מאזן אנרגיה קיימות 3 זרועות במערכת הנשלטת על ידי ההיפותלמוס, אלו מכתיבות על פי קלטי ם פריפרים, המצביעה על הזרוע הראשונה, קיימת הזרועה המשנית של מערכות תוך מוחיות וכן הזרוע האופרנטית שיוצאת החוצה אלו מכתיבות את צריכת המזון בשילוב של סיגנלים שונים מהמערכות הפיזיולוגיות. הזרוע הראשונה איברי מערכת העיכול מעברים קלטים מהפריפריה, באמצעות נוירונים ראשוניים על ידי נוירוטרנסמיטורים והורמונים שונם אלו מעבירים את המידע למערכות גבוהות יותר במוח של בהיפותלמוס, לאחר מעבר במערכות ירודות יותר. הזרוע השניה המערכת העליונות אלו באמצעות מערכות הורמונאליות בהיפוטלמוס הלטרלי אלו מקבלות סיגנלים שונים של אנורקסינוגנים ואורוקסינוגנים מאזן ואינטגרציה של כלל חומרים אלו במערכת המלנופורטינית מכתיבים לכיוון איתות המתאר מצב של שובע או רעב. אלו מקבלים האורוקיסנוגנית והאנורקסנוגני המערכת המלאנופורטנית מערכת זו מתאפינת בשני זרועות קלטים מנוגדים והמערכת מב צעת אינטראקציה המובילה בשורה התחתונה על מסת אשר רמותיו השומן של הפרט, את הבקרה על רמות השומן נעשה על ידי לפטין, רמות הלפטין מעוררות את הזרוע הגבוהות מעידות על יתר ברקמת השומן ולהיפך, האנורקסינוגנית של המערכת המלאנופורטינית ומעכבת את הזרוע האורוקסינוגנית ומצב הפוך מתרחש ברמות נמוכות של הלפטין. שיווי משקל בין שני זרועות אלו משפיע על הדחף של הפרט לאכילה או לא. אינסטינקטיבית ניתן לחשוב כי מתן לפטין לפרט הסובל מהשמנת יתר יוריד את הדחף שלו לאכול מסתבר כי זה לא ישפיע כלומר, וכיום ידוע, כי קיימים מערכות שונות נוספות של הורמונים הפועלים אל אותם מסלולי איזון בין רעב לשובע. באנשים שמנים קיימות רמות גבוהות של לפטין אם כך, כיצד רמות אלו לא באות לידי ביטוי כצפוי? ניתן להסביר זאת על ידי תנגודת ללפטין הקיימת בפרטים אלו. במערכת קיים מנגנון של אינטר נוירונים בי ן מערכות המעידות על רעב ושובע, כאשר קיים מצב של רעב מערכת הרעב מעכבות את האלמנטים שמעידים על השובע מערכת ה- NPY מעכבת את מערכת ה POMC )הצד הבזבזני ) ברמות נמוכות של לפטין כאשר המערכת הלפטין כבר לא מעכבת את המסלול.NPY 13

15 3 במערכת בה מעלים ה תעכב את המסלול ל- טיפוסים: עכבר תזונה AGRP )הורמון במערכת ה- )NPY ניתן לתאר כי מערכת זו POMC במערכת ניסוי של עכברי מעבדה ניתן לראות משקל סכרת קצב מטבולי יכולת רביה חריגות 35 גרם ביקורת 4.5 גרם ליום אין נורמאלי קיימת 10% פחות מהנורמאלי 60 גרם 6 גרם ליום עליה ברמות הAGRP סכרת קלה קיימת עכבר ג 'ינג'י )עקב השפעות של המערכת על תאים המייצרים מלנין 25-40% פחות גרם 7 גרם ליום נוקאווט לגן 1 ללפטין קשה מסורס תיאורטית ירידה במטבוליזם עכבר רעב כרונית הגדלה של AGRP מסיטה את שיווי המשקל במערכת הזרוע הבזבזנות אין null פעילות מוחלט. עדיין קיימת פעילו ת של במערכת אחרת בה מעלים את רמות ה POMC ניתן לצפות כי העכבר ישמין במערתכ 2 הניסוי, בבני אדם ניתן לראות מוטציות קיימות בגן ל- POMC - פרטים אלו לא מטופלים מאחר ואלו משפיעים על, הבא בהמשך המערכת במסלול MSH או ב בPOMC, פגמנטציה של פרטים, על מנת לטפל במצבים כאלו ישם למצוא מערכת של חומרים סוכנים שיפעילו את MC4-R ישירות. בלוקים במוטציות של ה- POMC, ניתן לראות מלבד פנוטיפים חזותיים של השמנה ושיער, ולכן נזקקים למינונים משתנים של ג'ינג'י אלו מתאפינים בכשל של בלוטת האדרנל סטרואידים. המערכת האפרנטית )המשחררת מערכת המורכבת מרשת של זרועות מאיברים פריפריים כמו רקמת השומן לפטין(, לבלב )המפריש אינסולין(, הקיבה )שמפריש גרלין( אלו מסמנים מצבים שונים של צום ורעב., משפיע על סיגנל פריפרי מרכזי המעיד על סטטוס האנרגיה הגופנית הלפטין הגרעין הארקיואדי, מלבד השפעתו על מצבי שובע ורעב והאיזון בין שני אלו, כמו כן הורמון זה מהווה שחקן חשוב בתהליכי התבגרות מינית וכן גם - חסך בלפטין מעיד על רמות אנרגטיות נמוכות בתהליכים של כניסה להריון בפרטים כאלו מצב זה מעיד לגוף על חוסר יכולת של הגוף להחזיק הריון באלו לא יופיע מחזור חודשי ויתאפיינו )אנורקסיה( הלוקים בחסך בלפטין בקושי להכנס להריון. 1 2 הטרוזיגוט הומוזיגוט לא בר שרידות. פרטים הטרוזיגוטיים הומוזיגוטיים אינם ברי שרידות )אלו חסרים את בלוטת האדרנאל החיוניות לשרידות הפרט( כמו כן פרטים אלו מתאפיינים בשיער ג'ינג'י והשמנת יתר. 14

16 הורמוני מערכת העיכול גרלין, CCK ו- PYY, הורמונים אלו בעלי כיווניות מסויימת שלהם )עליה או ירידה בריכוזים לא סינכרוני בינהם לבין הלפטין בהכרח ) אלו משפעים על כיון בו תלך המערכת להעיר מסלולי זרוע השובע או הרעב. גרילן- הורמון קצר טווח משוחרר מהקיבה מעיד על מצב רעב או מצב שובע, רמות גבוהות מעוררות תיאבון מעידות על צורך לאכול, רמתו עולה כשהקיבה ריקה, רמתו צונחת תוך 30 דקות עם התמלאות הקיבה במהלך הארוחה. נפח מסויים מעיד למוח מהקיבה על ידי ריכוזי הגרלין על שובע או רעב, שולט בין ארוחות על מצבים אלו. פעילות של הגרלין משפיעה בעיקר דרך המערכת המלנופורטינית אך גם מסלולים משניים אחרים. ניתן לראות במהלך היום עןם הארוחות השונות ניתן לראות רמות מנוגדות של אינסולין וגרלין רמות גבוהות של אינסולין בעקבות ארוחה עוקבת ברמות נמוכות יורדות של הגרלין, תמונת מראה של שני הורמונים אלו ניתן לראות כי השפעת שני אלו הינה בפרקי זמן שונים הגרלין ההשפעה הינה מידית ואילו במצב של אינסולין יותר איטית וממושכת, אינטגראציה של סיגנלים אלו אחד עם השני ובמקביל לסיגנלים אחרים משפיעה על המערכת לעוררות זרוע השובע או הרעב. הפרשי זמנים אלו גם מכתיבים בין סוגי ארוחות ארוחה גדולה ומהירה שמותירה בפרט תחושת רב ואי שובע עקב פעילות המערכת המחלה פעילותה מאוחר יותר, כמו במקביל מצב הפוך בארוחות קטנו ת אך שנמשכות יותר זמן )קטנות/גדולות בבחינת התכולה הקלורית( הפרדוקס הצרפטי., מוביל לירידה במוטיליות פפטיד YY הורמון המופרש בעיכר מהמעיים הגס והדק של המעיים זו מעידה על כך שהמעי מלא, הורמון זה מהווה סיגנל קצר טווח הפועל תוך 20 דקות ומעיד על שובע, במצבים של זיהום במערכת העיכול קיים מה שמוביל לתחושת שובע כפויה גם כאשר בשיא PYY גירוי להפרשת הקיבה ריקה. 30 דקות, אך זאת רמות פפטיד זה עולות תוך ברמות מחוץ למצב הפיזיולוגי הרגיל המוח בטרם הגיע המזון למעי, כלומר קיימת מערכת אפרנטית ואיפרנטית במצב זה- מסמל לתאים מפרישי הורמון זה בתגובה לגרלין והורמוים אחרים, להפריש את הPYY. הורמון זה פועל על הגרעין הארקיואדי בהיפוטלמוס בהפעלת מערכות חישת השובע או הרעב. הזרוע האיפרנטית זרוע זו מורכבת מהמערכת האוטונומית המערכת הסימפטאטית והפראסיפטאטית, אלו פועלות למיצוי אנר גטי או לאגירה, השפעות של מערכות אלו בשליטה ישירה מהמרכזים המוחיים מובילה לשינויים שונים ברמות הפעילותו לבבית הגברתה, ירידה ברמות האינסולין והגברה של ליפוליזה. הפעלה וגאלית- פראסימפטאטית מובילה למצב של אגירת אנרגיה על ידי הורדת צריכת החמצן של השריר הלב בי, עליה ברמות האינסולין, קלט מוגבר של אבני בסיס ברקמת השומן ובסך הכל עיפות תחושת עצלות וכו' אינסולין לאינסולין צמד תפקידים אפרנטי המצביע על מצב שובע ומכוון את המערכת לכיוון סיגנל פריפרי הבזבוז. מנגנון שימור מורה לרקמת השומן לא לבצע ליפוליזה, במסלול איפרנטי. 15

17 תגובת הרעב- פעילות המערכת המובילה לירידה בקצב המטבולי הגוף במצב חיסכון בתגובה לרמות לפטין נמוכות, המערכת הינה חד כיוונית, עליה ברמות הלפטין אינן משפיעות אין יעילות רבה של שינוי בכיוון זה ברמות הלפטין, ה- setpoint הינו קבוע המערכת תשאף להגיע לרמות אלו המוח שואף להחזיר את רמות הלפטין כאשר אלו יורדות המוח אינו יודע איך להתמודד עם מצב הפוך של השמנה. הוצאה אנרגטית במנוחה REE באדם ממוצע 50 קילוקלוריות לקילוגרם קילו מסה, ירידה במשקל תוביל לירידה ב-,REE ירידה של 2% במשקל תוביל לירידה ב- 16% של ההוצאה האנרגטית במנוחה. רמות ה- setpoint לכל פרט קיימת רמת סף שבה ריכוזי לפטין מוגדרים מעידים על רמת אנרגיה בפרט. "מצב שובע" המגבירה את צריכת ירידה מתחת לסף זה מעוררת את מערכת המזון. העלאה של מערתכ הסימפאטית מורידה את פעילות המערכת הפיסיקלית. מעלה את רגישות השומן לאינסולין כמו גן מעלה את הפעלה וגאלית התיעבון עם הגברה בהפרשת האינסולין. קיימים 5 פרטים כאלו אלו מצויים במצב של רעב תמידי- חסך בלפטין בני אדם אשכים בעולם, פרטים אל כמו עכברי מערכת הניסוי מתאפיינים בהיפרגונדליות - טיפול בלפטין מקור חיצוני מחזיר את הפרט למצב נורמאלי. מופנמים חזרה למערכת המלנופורטינית הוצאה של הלפטין מבטל כמעט באופן מוחלט את השפעת זרוע השובע והסרה של עיכוב זרוע הרעב. כמו תגובה מצוייה בתנגודת, באנשים שמנים קיים מצב של עמידות ללפטין הורמונאלית, כאשר עולה הצורך בריכוז ה בסיסי לתגובה להורמון, יותר הורמון נדרש על מנת "לעשות את העבודה" באנשים שמנים ה- setpoint הוא דיספונקציונאליף עליה ברמות הלפטין איננה ירידה ברמות צריכת המזון וכן גם אין עליה ברמות האנרגיה עליה בפעילות הוו גאלית, המבוזבזות, אלו מתאפיינים ברמות נמוכות של יצוא אנרגטי וכו. תנגודת אורגנית ללפטין מערכת "השמנה היפותלאמית" נזק באיזור ההיפותלמוס כתוצאה מטראומה או גידולים וכו' במצבים אלו נוצרת פגיעה באחת הזרועת של המערכת המלנופורטינית והשפעת הלפטין הינה אפסית,כל דיאטה שתינתן לפרטים אלו לא תוביל לירידה במשקל מתן דיאטה עניית אנרגיה לא תשפיע פרטים אלו נמצאים במצב תגובת רעב תמידית אלו לא ירדו במשקל בדיאטה דלת אנרגיה, מתן לפטין אינו מסייע, אפשאות להתערב יכולה להיעשות על ידי שינויים במאזן האינסולין בפרטים אלו. התהליך מתחיל בדיאטה כפויה המורכבת מירידה ב 10 אחוזים במשקל זו מובילה לירידה בניצולת האנרגטית ויצירת הלפטין, מתן לפטין אקסוגני לרמות טרם הירידה במשקל יוביל לחזרה בניצולת האנרגטית לרמות טרם הירידה במשקל אך ללא עליה במשקל, מתן לפטין ברמות של לפני ירידת המשקל לא תשפיע - כלומר מתן לפטין אקסוגני מלווה בירידה כפויה במשקל ישפר את הרגישות ללפטין. במצב של השמנה היפוטלאמית: במצבים אלו יש רמה גבוה של אינסולין הנובעת מטון וגאלי גבוהה אלו מובילים להשמנה, מתן סטאטינים המובילים לעצירה של הפרשת אינסולין מוביל ליריד בתיאבון בפרטים אלו המלווה בירידה בסיסית במשקל. 16

18 אינסולין ולפ טין למעשה מבצעים פעילות דומה המופרישם במצבים של עודף אנרגטי, נוירונים במסלולים אלו מופעלים על ידי שניהם, אך נשאלת השאלה מה קורה במצבים של תנגודת לאחד מהשניים, מסתבר כי קיימת סינכרוניזציה בין שני מערכות אל, במצבים של היפר אינסולינמיה קיימת הצטלבות בין המס לולים התאיין בהולכת אותות תאיים בנוירונים הפעלת הרצפטור לאינסולין מובילה לעיכוב בהפעלת הרצפטור ללפטין היפראינסולינמיה מובילה לתנגודת מושרה ללפטין. תנגודת זו מונעת את הופעת השפעת הלפטין המופיעה במצבים אחרים. תגובה הדוניסטית למזון אכילה כשלא רעבים מסתבר שאינסולין ולפטין משפיעים על המסלולים ההדוניסטיים עונג וממריצים במוח, מסלול זה מסתבר יוצר מעקף למסלולי הרעב /שובע, מסלולים אלו עוברים בגרעין ה- VTA מרכזי העונג במוח עליהם פועלים גם סמים. במרכזים אלו קיימת הפרשה של דופמין מתאים דופמינרגים- דופמין זה נקלט ברצפטור יעודי המעיד על עונג במוח, כמו גם נעשה ריאפטיק קליטה מחדש של הדופמין בתאים המפרישים, אינסולין מוביל למעשה להגברה של הריאפטיק, תחושת התגמול מתקצרת עמידות לאינסולין מובילה לירידה באיאפטייק ולתחושת תגמול והנאה גדולה יותר וממושכת מאוכל. תזונה ומטבוליזם שיעור 4 מנגנון התגמול של המוח, זהו מנגנון ודפמינרגי מנגנון זה מגיב לצריכת גלוקוז מוגברת כמו גם קרבוהידראטים אחרים אינסולין במערכת מעלה את הריאפטייק של דופמין על ידי תאים אלו ומקצרת את תחושת ההנאה, בצורה זו תנגודת לאינסולין מובילה לתחושת הנאה גבוהה וממושכת יותר מאוכל. גם במצבים של מאזן אנרגטי חיובי תחושת התגמול מהמזון נותרת פעילה. היפראינסולינמיה מה מקורה? הסיבה הכי שכיחה היא השמנה, כמובן כי קימים מוצאים אתניים מוגדרים בעלי נטיה מולדת גנטית להיפראינסולינמיה, התנגודת לדוגמא בקהילה הה יספנית בארה"ב או האוכלוסיה הנשית ערבית בארץ. קיימים מצבים דיאטטיים המעלים את ריכוזי הסוכר הדמי שמשפעים על מצבים הסוכרת והתנגודת )לרוב דיאטות העשירות בסוכרים פשוטים כמו סוכר וקמח לבן(. לכל פרט קיים setpoint של משקלו, נקודה זו עם הגעה אליה מובילה לאיזון ברמ ות המשקל של הפרט, באנשים רזים שינסו לעלות מעל לנקודה זו אלו ירדו חזרה לנקודה זו, בשמנים נקודה זו אינה קיימת. נשארות שתי שאלות חשובות מה תפקידו של המוח? האם ניתן לבצע מודיפיקציות במצבים אלו? מסתבר כי לתזונה יש הרגל התנהגותי נרכש. קיצור הזרוע האפרנטית של הCNS הכולל את ההורמונים השונים כמו אינסולין לטווח הקצר ולפטין לטווח הארוך, אלו משפעים על מאזן ה setpoint בליווי של עליה במשקל אם שינויים בתגובה ללפטין ורמותיו. 17

19 בתהליכים של פיתוח תנגודת ללפטין ואינסולין קיימם מסלולים של משוב שלילי המערבים את מרכזי התגמול במוח כמו גם זרועות הרעב והשובע בהיפוטלמוס. השמנה והיפר אינסולינמיה יוצרים מצב של הנה הדדית האחד מוביל להגברה בשני גם כשני גורמים הדדים האחד לשני )"אתה אוכל כי אתה שמן " צורת ההתנהגות שנוצרת בקרב שמנים נובעת מפעילות יתר של מרכזי העונג והדחף הביולוגי של פרטים אלו לאכול גבוה מהרגיל הם "מכורים"(. בהתייחסות משוואת הנתח האנרגטי הנצרך וזה המנוצל שההפרש בינהם מהווה את המדד לאנרגיה הנאגרת בצורת רקמת השומן - אלו תלויים באלמנטים גנטיים 18

20 בלוטת התריס )טירואיד( אנדוקרינולוגיה מערכת המשלבת את מדע הפרשת ההורמונים מבלוטות שונות או תאים מפרישים שונים עם פעילות ביולוגית כלשהי, העיקריים מהאיברים האנדוקרינים המהווים חלק ממערכת העיכול כמו לבלב ורקמת השומן גם כן. הורמונים מולקולות שונות בעלות פעילות ביולוגית מוגדרת ברקמות מסויימות. קיימים שלושה צורות של השפעות הורמונליות: 1. אנדוקרינית השפעה של הורמונים מופרשים הרחק מהאיבר המפריש. 2. פראקרינית השפעה סביבתית של הורמונים אל רקמות קרובות. 3. אוטוקרינית השפעה של הורמונים על התא המפריש עצמו. מרבית ההורמונים מתאפיינים בלפחות 2 צורת פעילות מאלו שצויינו. המערכת ההורמונלית קיימים שלושה סוגים של הורמונים הורמונים פפטידים. 1. הורמונים סטרואידים. 2. נגזרות של חומצות אמינו. 3. כאשר שני הראשונים נבדלים בצורת הרצפטורים על ידיהם אלו נקלטים רצפטורים שטחיים הקיימים על גבי הממבראנה. 1. רצפטורים תאיים גרעינים- הממוקמים בתוך התא ושם מתבטאת פעילותו. 2. צורת פעילות ההורמונים השונים: המערכת האנדוקרינית מכתיבה את הגדילה וההתפתחות של הפרט ואלו מוכתבים על ידי קבוצה של הורמונים בהם העיקריים הם : הורמון בלוטת התריס, הורמוני גדילה, הורמוני מין והורו גדילה בפרטים עם בעיות גדילה, ילד נמוך עם הורים גד ולים בפרט כזה נבדקים פעילויות של הורמוני גדילה, הורמוני בלוטת התריס ובחינה למחלות כמו קושינג. רביה הינה תהליך המוכתב הורמונלית )יכולת רביה ) כמו האסטרוגן טסטוסטרון והורמון בלוטת התריס... אלו מוכתבות על ידי הורמונים הומאוסטזיס- מאזן בין תהליכים שונים בגוף מוכתבים על ידי הורמונים שונים. T4 הורמון בלוטת תריס המכתיב תהליגים שום כמו גם צמיחה של השלד בשילוב עם הורמוני המין והורמון הגדילה. רגולציה הורמונלית יש לו נשא, מדיד השל ריכוזי הורמונים נעשית למצבו החופשי והקשור כל הורמון, הפעיל, רמות של ההורמון מתייחסים רק לזה החופשי לנשא, כאשר נבחנת פעילות של הורמון חופשי מעידות על מצב מטבולי חריג או תקין. אלו מהווים את הרזרוואור ההורמונלי שקיים הורמונים המצויים במצב קשור לנשא בדם הדרך הפיזיולוגית שאיתה המערכת מתמודדת עם שינויים. אלו נקשרים לרצפטורים ממבראנליים על ידי ידיים הורמונים קטכולאמינים ופפט ואחרים מוביל לשינויים G תהליכי העברת אותות שונים בתא כמו לדוגמא חלבון ביולוגים בתא ולהשפעה ביולוגית. שם הם נקשרים אלו נכנסים על ידי נשא או בדיפוזיה לתא הורמונים סטרואידים, החלבון למעשה לרצפטור ציטופלזמטי ובצורה זו יוצרי ם הפעלה של ביטוי גני מוגדר מוגדר כבקר ביטוי גני המשופעל על ידי ההורמון. 19

21 מוטציות שונות ניתן למצוא לרוב ברצפטורים ממבראנליים הסיכוי למוטציה במערכת פחות תחנות במסלול מאחר ההורמונלית הסטראוידית הינה בעלת סיכויים נמוכים אלו עוברים לתוך התא ינה תלויה בממבראנה והעברת האותות לתוך התא א בדיפוזיה. רגולציה הורמונלית תלויה במספר אלמנטים: מעגלי משוב. 1. כמו הורמונים שרמתם גבוהה יותר בלילה מאשר ביום וכן קצב מחזורי 2. במחזורים שונים ונבדלים בין הורמון כזה או אחר וכן בהתאם לתנאים סביבתיים )אור חושך(. ריכוז רצפטורים כמות הרצפטורים משפיעה על רגישות לריכוזי הורמון שונים 3. וכן את התגובה הנגזרת. ספציפיות רצפטורים. 4. קישור חלבון משפיע על מידת פעילות ההורמון על התא. 5. איזומריזציה שינוי בין פעיל ללא פעיל של הורמון או מנגנונים פנימים יותר. 6. חלבוני נשא: מרבית ההורמונים נמצאים במצב חופשי, מריכוז מסויים אלו נקשרים לחלבוני נשא במצב לא פעיל. רמות חלבונים שונים מושפעות על ידי תרופות שונות ומצבי מחלה. בלוטה מרכזית המכתיבה את הפעילות ההורמונלית על ידי בלוטת ההיפותלמוס בלוטה הפיטואטירית ומוכתב עלידי ההיפותלמוס, קיימות מערכות משוב בין שני אלו ובלוטת היעד/איבר היעד. בהפרשת הורמונים תירואידים יש 3 שחקנים : TRH תחנת בקרה ראשונה המגרה להפעלה הורמונלית של התחנה השני בבלוטה הפיטואטרית להפרשה של TSH הורמון המגרה את התירואיד להפרשת הורמונים כמו האורמוני.T3&T4 -TSH איבר היעד למערכת, משחרר את הורמוני בלוטת התריס המהווים התחנה האחרונה מורידים את הורמוני T השונים אלו הם בעלי השפעה גם על שתי הרמות העליונות, מלבד הפרשת TRH ו- TSH בבקרת משוב המובילה לרמות הורמוני תירואיד מאוזנות הפעילויות השונות של הורמוני התריס על אורגנים אחרים בגוף. תאורטית קיים מנגנון משוב של TSH המבקר את הרמות של TRH בהשפעה של בלוטת הפיטוטרי על ההיפותלמוס, במקביל קיים דיכוי מקבילי מההיפותלמוס על הבלוטה הבאה בעקבות השפעה של הורמוני התריס. פעילות ה- TSH camp בתאים אלו, הורמון זה פועל על תאי בלוטת התריס על ידי הפעלת מסלולי בצורה זו יש הגברה של מטבוליזם טירוגלובולינים ויצירה של פרוקסידים כמו גם גירוי, חסך ביוד מוביל לאי יצירת לקלט יוד ויודינציה של טירוגלובולינים על שיירי טירוזין הורמוני בלוטת התריס. השפעתו הכללי מעלה את זרימת הדם לבלוטה כמו גם הפעלה של הבלוטה עצמה. מוביל ליצירה ושחרור של T4. G המוביל להפעלת מסלולי הורמון זה נקלט על ידי רצפטור הפועל על ידי חלבון אגירה ושחרור מקביליים של הורמון ה- T4. פירוק של הורמון זה נעשה בעיקרו בכבד, גם פעילות הפידבק של אלו. מרבית הורמוני התריס מפורקים בכבד כמו 20

22 הפרשת TSH בבלוטת התריס קיימים שני סוגי תאים תאי C המייצרים קלציטונין ותאי הבלוטה מפרישי ההורמונים השונים של הבלוטה המבקרים מטבוליזם ומצבים שונים בגוף. היסטולוגיה - תאים אלו בנויים בצברים מעגליים על מרכז מעגלים אלו מופרשים ההורמונים ובינהם יש את תאי ה- C. סינטזת הורמ וני התריס בפעילות אנזימטית 4 או 3 הפוטנטי יותר. תהליך זה מולקולות טירוזין נדחסות יחדיו עליהן נקשרות יוני יוד ליצירת טירוקסין 3 או 4 כאשר טירוקסין 3 הוא אלו הורמונים אלו מסונטזים ונקשרים לחלבוני נשא המשמשים לאגירה- ליקלס-צינוריות/בועיות הנוצרות מהמבנה תצורה זו נאגרת בפו הטירוגלובולינים, המעגלי של צברי תאי הבלוטה, עם הגיע TSH המעודד להפרשה של הורמונים אלו, אלו באמצעות אנזימים שונים יש אנדוציטוזה של הטירוגלובולינים לתוך התאים חזרה לדם, משחררים את הורמוני הטירוקסין מחלבון הטירוגלובולין ויוצאים מהתא בדיפוזיה עם TBG הנשא של אלו שם הם משונעים עד לתאי המטרה של אלו על גבי חלבון אלו נכנסים בדיפוזיה לתא ומפעילים רצפטור תוך תאי הגיעם לתאי המטרה להשפעותיו היעודיות. מרבית הפעילות המטבולית היא של T3, לאלו קיימים שני רצפטורים תאיים המופיעים ברקמות היעד השונות אלפא או ביתא )ביתא המופיע בהיפוטלמוס, גיוון זה של הרצפטורים משפיע לפעילות הנבדלת של ההורמון ברקמות יעד שונות( הורמון ה- T4 הגברה של קצבים מטבוליים מוביל ליצירת חום, מעלה תרמוגינזה, בזבזנות אנרגטית כמו גם מעלה סינתזת חלבונים, T4 הינו למעשה פרו הורמון ל- T3 הפעיל יותר ובעל אפיניות מוגברת, פעילות הורמונלית של הורמוני תירואיד יכולה להיעשות ללא סינתזה מחדש של T3 אלא על ידי הפיכה של T4 ל- T3, על מנת לבקר את פעילות ההורמון T3 ניתן לבצע בקרה עלידי יצירת איזומר, איזומריזציה לצורה פעילה של ה- T3 ל- rt3 הלא פעיל, דה יודינציה של T3 החלפה של קבוצת היוד בתוך המולקולה. פעילות הורמונלית T4 מעלה את ריכוז ופעילות ה- ATP אזות ותהליכים מטבוליים בסה"כ מגביר צריכת חמצן עם עליהה בקצבים מטבוליים ברמה התאית, לתהליכים אלו יש שינויים ברמה האורגניזם עליה בתפוקת הלב וקצב הנשימה, עליה ביצירת הפד "ח, משפר תפקוד כלייתי כמו גם מוביל לירידה של מסת שריר ושומן אלו משמשים מקור לאנרגיה וחומצות אמינו כתוצאה מפרוק חלבונים וטריגליצרידים המהווים מקור לסינתזה של חלבוני המערכת המובילה לבזבוז אנרגטי. מחלות המערבות תקלות במנגנון הפרשת הורמוני התריס, במצב זה השלבים הראשונים של יכולה לנבוע מחסך ביוד יתר תריסיות שרשרת הפרשת ההורמונים תקינים קיימת הפרשה תקינה של TRH וTSH אך, חסך זה מוביל לכך שאין את המשוב ללא שחרור ויצירה של הורמוני התריס ובלוטה השלילי של הורמוני התריס על התחנות הראשונות בהיפותלמוס וTSH, מצב שני שממנו יכולה TRH הפיטואטרית וקיימת הפרשה ביתר של מוביל )מחלת גרייבס ) לנבוע מחלה זו הוא מחלה אוטואימונית המכוונת להתנפחות של הבלוטה. 21

23 השפעה תרמורגולטורית טמפרטורה נמוכה מובילה להפיכה עיקרית של T4 ל- T3 בעיקר בכבד... היפוטירודיאיזם תסמינים: 2-3%. עליה במשקל אי סבילות לקור. עייפות. רפלקסי מופחת. מיקסדמה הצורה החמורה ביותר של חסך פעילות הבלוטה. קרטינזם צורת פיגור עמוק ביותר, חסך בהתפתחות המוחית. היפרטירודיאיזם תסמינים: מחלת גרייבס. טכקרדיה. עיניים בולטות. טיפול בהיפוטיראודיזם הינו קריטי בשבועיים הראשונים של התפתחות הילוד קריטיים להתפתחות המוחית ומצריך את נוכחות של הורמון הT4. אלו תזונה ומטבוליזם שיעור 5 שומני פלזמה אקסוגני האופן בו מטפלים בשומן ממקור חיצוני, הובלה וספיגה של השומן. אנדוגני שומן המסונתז בכבד, טיפול ושינוע של זה. שומן אקסוגני שןמן זה מגיע לחלל המעי בדיאטה, שומן זה נקלט ומגיע לפלזמה בחלקיקי כילומקרונים שם נקלט על ידי רקמות פריפריות והכבד. השומן בדיאטה שומן זה בעיקרו מופיע בצורת טריגליצרידים גליצריד עליו קשורות שלוש חומצות שומן ארוכות )12 פחמנים ומעלה( בצורות שונות רוויות או לא רוויות. מפורק על ידי הידרוליזה של שיירי שומן, שומן זה עם הקלטו לקיבה והמעי מטריגליצרידים אלו על ידי ליפאזות לבלביות או גסטרית המצוייות במעי ובקיבה )בהתאמה( פירוק שומנים אלו מפורקות החל מהרוק. ליפזות אלו נבדלות אלו מאלו: זו מפרקת את אלו הליפאזה ההלבלבית מטפלת בחומצות שומן ארוכות מטריגליצרידים. הליפאזה הגסטרית לעומת זאת מפרקת חומצות ושמן בינוניות שרשרת מטריגליצרידים כאלו המצויים גם בחלב, מסיבה זו ממש גם קיים הבדל בהבשלה של שני ליפזות אלו הליפזה הגסטרית מתפתחת מוקדם ה ביחס לשלבי ההתפתחות העוברית ולאחרי יותר. פירוק הטריגליצרידים נעשה על ידי שחרור של חומצות שומן מטריגליצרידים לדיגליצריד או מונו גליצריד או אפילו לגליצרול לבדו. 22

24 , אלו מאופיינות בחומצות פוס שומנים יכולים להקלט בצורת פוספוליפידים גם כן פוריות, אלו מטפלים עלי יד י ליפזות לבלביות המורידות את חומצת השומן הממוקמת גליצריד עליו קשורה 2 של הגליצריד, למתן של חומצת שומן וליזוליפיד על פחמן חומצת שומן ושייר פוספורי. אסטר, אלו שיירי כולסטרול עליהם קשורה חומצת בדיאטה נקלטים גם כולסטרול- ז המבקעת את הכולסטרול אסטר בדומה לפוספוליפיד באמצעות אסטרא שומן, לחומצת שומן וכולסטרול, חומצת שומן זו תהיה תמיד חומצת שומן ארוכת שרשרת. בחלל המעי קיימת לנו תערובת של כולסטרול, חומצות שומן וגליצרידים שעברו פרוק, אלו הראשונים אמורים להספג כמו גם טריגליצרידים וכולסטרול אסטר לא מפורקים זו מפריע לספיגה של אפיתל המעי מרופד בשכבה מימית בגוף. כאן קיימת בעיה מולקולות שומניות אלו שפורקו במעי, ספיגה זו נעשית באמצעות יצירת מבני מיצלה מלחי שומן זאת נעשה על ידי אלמנטים שונים, בה ממססים את השומנים במים בכבד ממקור כולסטרול, המופרשים למעי מכיס המרה שם הם נאגרים לאחר יצורם אלו בונים מבנים אמולסטיבים אלמנט שני הוא המונו גליצריד וכן גם ליזופוספוליפיד המאפשרים את המסת השומנים מבעד לשכבה המימית המרפדת את אפיתל המעי. עדיין תתכן ספיגה חלקית של במצבים פתולוגיים בהם אין יצור של חומצות מרה שומנים. התמוססות מבעד חומצות השומן הינן הידרופוביות אלו יכולים להכנס בשני צורות )2-3%( דרך נשאים ) או מעבר פעיל לממבראנה )לאחר מעבר של השכבה המימית יעודים. עיכוב ]תרופתי[ של ליפאזות שונות מובילות למניעה של ספיגת השומן ומעבר שלו של פלורה חיידקית המסוגלת לפרק למעי הגס, אך מצב זה יוצר בעיתיות עקב קיומה חומצות שומן ויוצרות גזי מימן ופד"ח המובילים לנפיחות של הבטן בפרט המסויים. אלו מוכנסות למערכת הערכת עם כניסה של חומצות השומן הקצרות לדם הפורטאלית שם הם משמשות מאגר אנרגיה או אחרות., אלו נכנסות ור למסלול הפורטאלי חומצות שומן ארוכות שרשרת לא יכולות לעב לחלקיק ההכילומקרון באמצעותו אלו משנעות את חומצות שומן אלו., הכילומקרון כלל השומן נספג בתא האפיתל, משם קיים צורך בבניה של מערכת הטריגליצרידים בתאים אלו נבנים מחדש אלו וכן גם כולסטרול אסטר לבניית החלקיק כילומקרון. בניית הטריגליצריד ליצירת הכילומיקרון בתא האפיתל ניתן למצוא מונו גליצריד אליו מאסתרים שני שיירים של חומצות שומן ארוכות שרשרת וחוזרים לחומר המוצא טריגליצריד. קישור זה נעשה בסיוע של קואנזים A המשמש מאקטב לחומצת השומן לקראת בניית הטריגליצריד, זהו האלמנט העיקרי ליצירת הטריגליצרידים ומהווה מקור ל 85% מאלו. מסלול שני המהווה מקור ל 15% הטריגליצרידים הללו מתבצע במוצאו מ גליצרול 3 פוספאט מאוקטב, המתקבל כתוצאה מפוספורילציה של גליצרול, או כתוצאה מגליקוליזה, גליצרול 3 פוספאט במעי מתקבל רק כתוצאה מגליקוליזה, ברקמת המעי אין את המערכת היעודית לפוספורילציה ואיקטוב של גליצרול. המונו גליצריד מקורו מפרוק לא שלם של טריגליצרידים במעי בצורתו המונוגליצרידית מהמעי., כלומר נספג 23

25 בניית הפוספוליפיד ליצירת הכילומקרון בניית הפוספוליפיד נעשית על ידי אסתריפיקציה של ליזופוספוליפיד שנספג מהמעי, או כתוצאה מסנתזה מחודשת של פוספוליפיד במסלול הגליצרול 3 פוספאט. בניית הכולסטרול אסטר ליצירת הכילומקרון באמצעות אנזים ACAT נעישית אסתריפיקציה של כולסטרול עם חומצת שומן מאוקטבת עם קואנזים A. לאחר סינתזה של שלושת אלמנטים אלו קיימת בניה של הכילומקרון בחלקיק זה נדחסים אלו, את כלל מרכיבים אלו מרכזים וקושרים באמצעות חלבון - APO-B 100 זהו חלבון ענק בן 4536 חומצות אמינו )ברמת הקידוד הגן מקודד לגודל זה(, חלבון ממנו נגזרות 2158 חומצת אמינו, חלבון זה נוצר כתוצאה ממערכת עריכת RNA המוביל ליצירת התוצר החלבוני ב ן ה 2158 חומצות אמינו, מערכת העריכה עושה קיצור זה של החלבון מהטראנסקריפט על ידי שינוי של קודון לגלוטמין לקודון עצירה )שינוי של בסיס אחד( ונוצר חלבון ה- 48 Apo B המהווה האלמנט הקושר של מרכיבי הכילומיקרון לחלקיק יחיד. בניה זו נעשית בסיוע של אנזים ה-,MTP אנזים זה לוקח את כלל הרכיבים החלבוניים והשומניים של הכילומקרון ובונה מהם את החלקיק עצמו. הכילומקרון הינו בעל מבנה ספציפי בליבת החלקיק ניתן למצוא את החלקים ההידרופוביים של הרכיבים השונים. על פני החלקיק ניתן לראות את השיירים האמפיפאטיים של הרכיבים השונים כמו גם את חלבון הAPO. הכילומקרון נוצר ב- ER משם הוא מועבר לגולג 'י, מהגולג' מועבר החלקיק ומופרש על ידי וקואולות למערכת הלימפה, נוכחות של חלקיקים אלו בנוזל הלימפה מוביל לעכירות של נוזל הלימפה זו הופכת את הפלזמה ליותר לבנה. החלקיק במערכת הפלזמתית. במהלך שינוע החלקיק הכילומקרוני ניתן לראות שלבים שונים, 3 במספר: HDL של שחלוף אינטראקציה של החלקיק בפלזמה עם חלקיקים אחרים כמו 1. רכיבים. זו דואגת כי עיקר החומצה השומנית שנושא LPL אינטראקציה עם ליפאזה 2. החלקיק, נכנסת לרקמות המתאימות כתוצאה מאינטראקציה זו. ספיגה של השייר הכילומיקרוני לכבד. 3. אלו שלושת התחנות של מעגל הכילומקרון: האינטראקציה בין הכילומקרון ל- HDL הכילומקרון מקבל חלבונים מספר מה- HDL חלבונים אינטראקציה זו הינה דו ערכית החשובים לכילומקרון בשלבים השונים, אלו חלבונים שלא מסונתזים במעי: אפו 2 C חלבון קצר..1 אפו.3 C.2 אפו E.3 1 A מהכילומקרון ל- HDL וחיוני לפעילותו, כלומר כמו כן קיימת העברה של חלבון אפו קיימת החלפה של חלבונים שונים בין החלקיקים. 24

26 האינטראקציה של הכילומקרון עם LPL הליפופרוטאין ליפאז )LPL( הינו בעל מבנה המאפשר לו גישה לליבת חלקיק הכילומיקרון, אנזים זה מפרק בצורה הידרוליטית של חומצות שומן מליבת הכילומיקרון, ה- LPL מצוי במספר רקמות, אנדותל כלי הדם בסביבת רקמות אלו, רקמות השריר )שריר שלד ושריר לב (, רקמת השומן רקמות אלו מבטאות את ה- LPL המשונע לכלי הדם שם על פני האנדותל ליפאזה זו נקשרת לשרשרת פוליסכרידית המעוגנת לתאה האנדותל. ה- LPL נדרש לאקטיבטור על מנת לפעול על הכילומיקרון אקטיבטור זה הינו האפו C 2 חלבון זה חיוני לפעילות הליפאזה, במצבים מסויימים הליפאזה LPL נשאר קשור לכילומיקרון ומתנתק מהאנדותל ובצורה זו מוביל לשחרור של חומצות שומן עם תנועת החלקיק בפלזמה. הפארין מאפשר את מסיסות הLPL בפלזמה. כתוצאה מפעילות ה- LPL נוצר מצב של שחרור חומצות שומן ארוכות בסביבות הרקמות, אלו מהווים מקור לאנרגיה או נכנסים למסלולי אגירה בסביבתן מבוטא אנזים זה, קיים שחרור של, במקביל לשחרור חומצות שומן ארוכות במקרה של רקמת שומן גליצרול, גליצרול זה נכנס לתאים, שם אינו יכול להכנס למסלולי אקטיבציה, גליצרול זה לאחר כניסתו לתאי הרקמה היעודיים משוחרר חזרה לדם ומשם משונע לכבד שם הוא עובר מטאבוליזם. LPL חלבון זה מבוקר על ידי רמות אינסולין : LPL לסינתזה של ה- ברמות גבוהות של אינסולין מהווה מאקטב בשובע - ברקמת השומן ומעכב שלו ברקמת השריר. רמות נמוכות של בצום - ברמות נמוכות של אינסולין מתרחש תהליך הפוך אינסולין מובילות לשחרור האינהיביציה ברקמת השריר ואי- אקטיבציה ברקמת השומן. LPL אחראית על פרוק שומנים בזרם הדם, פועלת על טריגליצרידים בז רם הדם, בנוסף לה קיימות תת משפחות של ליפאזות מכו ליפאזה הפאטית הקיימת רק בסביבת הכבד. בנוסף לשני אלו ברקמת השומן בעיקר קיימת ליפאזה נוספת ליפאזה רגישה להורמון ליפאזה זו מפרקת חומצות שומן בתאים אדיפאליים בהשראה של קטכולאמינים. כלל ליפאזות אלו כמו גם ליפאזות שהוזכרו ופועלות בחלל המעי הינן ליפאזות חסרות קרבה גנטית כל אחת מקודדת על ידי גן שונה. השייר הכילומקרוני הכילומקרון במהלך מסעו בדם קטן ומסתו קטנה. מתאפיין ב: 20% מרמות חומצות השומן והטריגליצרידים שהיו בו עם יציאתו מאפיתל המעי. 100% מהכולסטרול המקורי. כלל החלבונים המאפיינים את החלקיק. אפו - 3 C חלבון זה מהווה אנטגוניסט ל-,LPL חלבון זה כל זמן שזה יושב על פני הכילומקרון מונע את ספיגת הכילומיקרון בכבד ומצריך את סילוקו מהכילומקרון, את הקליטה של השייר הכילומיקרון עושה חלבון האפו E, עם מסעו של החלקי ק הכילומקרוני קיימת התכווצות של זה והצטמצמות של שטח הפנים שלו המובילה לשחרור של חלבוני האפו C מהחלקיק ובמקביל חשיפה של חלבון האפו E המאפשר את קליטה של השייר הכילומיקרוני בכבד. 25

27 על פני הכבד קיימים שני רצפטורים המזהים את אפו : E LRPR חלבון זה מזהה את אפו E וקושר אותו כליגנד עם השייר הכילומיקרוני, קישור זה מוביל לאינטרנליזציה של החלקיק עם הרצפטור לתוך תא הכבד. E או אפו 100B )לא אפו 48B!!( על LDLR רצפטור זה מהווה קולטן של לאפו E על פני הכילומיקרון ואינטראקציה של ידי אינטראקציה של רצפטור זה לאפו זאת משום LRPR אלו עם החלקיק לתא הכבד. עיקר הקליטה של השייר הכילומיקרוני תעשה על ידי ה שלרצפטור ה LDLR קיימים סובסטראטים מתחרים )כמו לדוגמא ה- LDL עצמו(. זמן שהיית הכילומיקרון בדם, זמן מחצית החיים הינו 5 דקות כלל השומן נקלט ברקמות היעודיות ומוכתבת על ידי מספר אלמנטים: פעילות ה- LPL המוכתבת על ידי רמות האינסולין. תכולת אפו 3 C המכתיבות את שהיית החלקיק בדם. )LDL או LRPR( זמינות הרפטורים הכבדיים זמינות של חלקיקים מתחרים כמו IDL LDL ואחרים. כילומיקרון מהווה מקור להתפתחות, קצב פינוי של כילומיקרון הינו חשוב ביותר הפלאק התרשתי, פינוי זה מוכתב על ידי רטינול: 48B ומהווה מדד לשמן מתן רטינול במזון- חלקיק זה מהווה רכיב לבניית האפו שהיית הכילומיקרון בדם. סופו של תהליך זה מוביל לכך שמרבית השומן נקלט בשריר וברקמת השומן. שומן אדוגני קיימים מצבים בהם בדיאטות מסויימות אין כניסה של שומנים אקסוגנים, קיימים מנגנונים פנימיים של המערכת האחראיים על סינתזה של שומנים אנדוגניים. השומן האנדוגנים מקורו בכבד כ- VLDL העובר וזורם בפלזמה שם הוא מפזר את השומן ויוצא כIDL ו.LDL חלקיקים אלו הינם קטנים יותר מהכילומיקרון וקטנים עם התקדמותם בפלזמה. VLDL השומן האנדוגני חלקיק זה בדומה לחלקיק הכילומיקרוני כולסטרול ים וחלבונים שונים. מורכב מטריגליצרידים, פוספוליפידים, הטריגליצריד בVLDL הטריגליצריד מקורו בגליצרול 3 פוספאט שמקורו ב גליקוליזה. o כמו הגליצרול קינא ז לרוב זרחון של גליצרול על ידי אנזימים יעודיים o גליצרול שמגיע לכבד מרקמות שונות. חומצות השומן יכולות לבוא מ- 3 מקורות: רקמת השומן מכילה, ליפוליזה של טריגליצרידים ברקמת השומן o טריגליצרידים, על ידי ליפאז רגיש הורמון מתבצע שחרור של חומצות שומן ם שמגיע לכבד בזרם הדם שם משמש לסינתזת הטריגליצרידים המהווי מכלל חומצות שומן אלו יחזרו לרקמת 40% VLDL רכיב בחלקיק ה- )במנוחה, במאמת השומן, 30% לרקמת השריר והיתרה לרקמות האחרות יכול להגיע 70% לרקמת השריר(. VLDL הכבדי הינו על ידי עצירה של ליפוליזה הורדה של יצור הסינתזה ל- של יצירת מקרים בצורה זו למנוע מצבים משליכים ברקמת השומן, טרשתיים. אלו נקלטים בכבד שם על ליפוליזה של טריגליצרידים כילומיקרוני בכבד o ידי ליפזה מפורקים..1 26

28 o ליפוגנזה כבדית סינתזה של חומצות שומן ברקמת הכבד, מדובר בתהליך מאוד 'כבד' אנרגטית עלות הסנתזה היא עצומה, בבני אדם תהליך זה הינו יחסית קטנה 5% מחומצות השומן מקורה בליפוגנזה מסוכר. על סינתזה של טריגליצרידים של הVLDL קיימת בקרה המוכתבת מרמות האינסולין: בשובע ליפוליזה מעוכבת מרמות גבוהות של אינסולין. ליפוגנזה מועצת בהשפעת אינסולין. בצום ליפוליזה - מעודדת )מוסר עיכוב על התהליך ברמות אינסולין נמוכות. ליפוגינזה מעוכבת עקב הרמות הנמוכות של אינסולין. המרכיב הפוספוליפידי 2. המרכיב הכולסטרול 3. הכולסטרול ב- VLDL מקורו בשני מסלולים שונים :,VLDL כולסטרול המגיע עם שייר הכילומיקרון ושיירים אחרים של נשאים כמו o ו- HDL LDL אקסטראהפטיות אחרות סינתזה של כולסטרול המתבצעת בכבד ורקמות o )בחולדה בלעדית/בעיקר בכבד( במסלול מבוקר. סינתזת כולסטרול הינה בהיקף של גרם מדי יום )800 מיליגרם~ כ- 4 בייצים(. מסלול סינתזת הכולסטרול CoA בשרשרת תהליכים נדחסות שלוש מולקולות אצטיל,CoA מתחילים מאצטיל ליצירת HMG CoA העובר חיזור ליצירת מולונאט, על ידי אנזים ה- HMG-CoA רדוקסאז המהווה רכיב עיקרי הקובע את קצב הסינתזה של הכולסטרול. בשרשרת תהליכים מולקולות המוולונאט מעובדת לסקוואלן עד ליצירת הכלסטרול. אנזים הHMG-CoA רדוקטאז מצוי תחת שני מנגנוני בקרה: בקרה קצרת טווח על ידי זרחון זרחון מוביל למצב בלתי פעיל של חלבון זה, הבקרה תהיה בקורולציה בין שני המצבים, בקרה על הפוספורילציה נעשית על ידי קינאזה AMPK קינאזה המאוקטבת על ידי על ידי AMP ולא camp כלומר ברמות נמוכות של ATP בהן יש רמות גבוהות של AMP האנזים משופעל ומופסקת פעילות הרדוקסאז המוביל להפחתת סינתזה של כולסטרול. ה- AMPK גם הוא מבוקר על ידי פוספורילציה המפעילה את האנזים למצב פעיל על ידי LKB1 האנזים הרגיש לרמות ה- AMP/ATP. רמת בקרה נוספת נעשית על ידי פוספטאזה PP-2C פוספטאזה המורידה את הפוספאט מה- CoA HMG -רדוקטאז, PP-2C מצוי בבקרה על ידי אינהיביטור PPI-1 המעוכב על ידי PKA המבוקר על ידי רמות ה-,cAMP פעילות של PKA מובילה לזרחון של PPI ושפעול עיכוב של,PP-2C וכן של הפוספטאזה המורידה את הזרחן מה- HMG-CoA רדוקטאז. אינסולין מוביל לירידה של רמות ה camp- על ידי שפעול של האנזים המפרק את ה- camp בשרשרת תהליכים זו ירידה זו מובילה לירידה בפעילות של PKC וכלל התהליכים המעוכבים על ידי זה. בקרה ארוכת טווח )אדפטיבית זמן חצי 2-4 שעות(- בקרה זו נעשית על ידי התוצר הסופי של סינתזת כולסטרול, כולסטרול גבוה יוצר אינהיביציה של שיעתוק האנזים HMG-CoA רדוקטאז ולהיפך, כיצד מתרחש זה? o כולסטרול גבוה מוביל לירידה בסינתזה של האנזימים המובילים לסינתזה של כולסטרול תאי, התהליך מתרחש כך, על הפרומוטור של,SRE רדוקטאז קיימים אלמנטים מגיבים לסטרול HGM-CoA לאלמנטים אלו נקשרים חלבונים המגיבים לסטרול,SREBP חלבונים אלו מתאפיינים במספר דומיינים אלו ומצויים לרוב מעוגנים לממבראנת הER, דומיינים אלו הם האיזור הרגולטורי, האיזור המעוגן 27

29 לממבראנת ה- ER )מורכב מאיזור העובר פעמיים בממבראנה ) והאיזור הקטליטי, נשאלת השאלה כיצד חלבונים אלו מגיעים לגרעין ומהווים את בקרי השעתוק שם? תהליך זה מת רחש על ידי העברה של מכלול חלבונים זה לגולג 'י, בגולג'י קיימת פרוטאזה החותכת בין שני האיזורים העוברים בממבראנה בין שני האיזורים העוברים בממבראנה, בשלב הבא נעשה חיתוך ושחרור של האיזור הקטליטי לציטופלאזמה על ידי פרוטאז. העברת החלבון SREBP לגולג'י, נזקקת לחלבון עזר יעודי ה SCAP המצוי על פני ממבראנת ה- ER על ידי קישור בין איזורים רגולטורים של שני חלבונים אלו. במערכת זו משמש הכולסטרול כמעכב, הכולסטרול נקשר לדומיין על פני חלבון ה- SCAP, המוביל לקשירתו לחלבון INSIG המעגן את SCAP לממבראנת ה-,ER עיגון זה מונע את העבר ת SREBP לגולג'י על ידי,SCAP כתוצאה מכך לא מתרחשת שרשרת תהליכי הפרוטאוליזה המובילים לשחרור של האתר הקטליטי על פני,SREBP התוצאה של כלל תהליכים אלו מוביל לאי- אקטיבציה של הגן המקודד ל- HMG-CoA ומכאן בסופו של יום יש פחות סינתזה של כולסטרול. על פני רדוקטאז, HMG-CoA כולסטרול מבקר בצורה נוספת כולסטרול מוביל לדגרדציה של אנזים ה- האנזים קיים אתר קושר כולסטרול, קישור זה מוביל לעיגונו של האנזים שם מתאפשרת ER הממוקם על גבי ממבראנת ה- INSIG לחלבון יוביקוויטינציה של HMG-CoAרדוקטאז ביתר קלות ומאפשרת את פירוקו המהיר יותר של האנזים. o SREBP לא רק משפיע על גנים אלא מושפע מרמות אינסולין סינתזת חלבון SREBP מאוקטבת על ידי רמות גבוהות של אינסולין ולהיפך. תזונה ומטבוליזם שיעור 6 המשך... ליפופרוטאינים שומני הפלזמה מסלולים מטבוליים ואנגוליים של השומן בגוף, המסלולים האקסוגנים והאנדוגניים של שומנים במערכת הגוף. מרבית הכולסטרול האנדוגני מקורו בחלקיקים, שיירים של כילומיקרון במגיעים בכבד, כאמור קיימים מסלולים לסינתזה של כולסטרול בגוף, כאשר זו מבוקרת בשני מסלולים קצרי טווח, על ידי אינסולין ובקרה על אנזים ה HMG CoA רדוקטאז, וכן מסלול בקרה ארוכת טווח על ידי ריכוזי הכולסטרול בתא הכבד. לרוב חלקו של הכולסטרול המסונתז הולך ונכנס לחלקיק ה -VLDL חלקו השני של של הכולסטרול עובר אסתריפיקציה על ידי ACAT המוסיף שייר אסתרי, בכבד- אניזם זה הינו פעיל ברמה נמוכה יותר מאשר רקמות אחרות )מעי( כתוצאה מרבית הכולסטרול ב- VLDL, הינו כולסטרול חופשי ולא כולסטרול אסתר, בניגוד לכילומיקרון בו מרבית הכולסטרול הינו כולסטרול אסתר )שהרי אנזים ה- ACAT במעי הינו בעל אפיניות ופעילות נרחבת יותר ממקבילו ההומולוג בכבד(. 28

30 על מנת לכווץ את כלל מרכיבים אלו ש ל רכיבי ה- VLDL ישנו צורך במערכת המאגדת את אלו הרכיב שמבצע איגוד זה הינו אפו 100B, החלבון המקורי מאחר ותאים אלו חסרים את מערכת העריכה של אפו 48B האופייני לכילומיקרון האפו 100B מלווה את החלקיק ה- VLDL עד פירוקו, כמו גם על פני חלקיק ה- VLDL נדרש לחלבוני אפן 1 C ו- 2 וכן אפו E אך בניגוד לכילומיקרון חלקיק זה אינו מקבל את חלבונים אלו מחלקק ה HDL אלא נוצר מראשיתו עם חלבונים אלו, כלל רכיבים עלו נכרכים למבנה הליפופרוטאיני על ידי אנזים ה- MPL ועובר גלגולים שונים מה- ER לגולג'י עד הפרשתו מהתא כחלקיק בשל של.VLDL מחוץ לכבד קיימות אינטראקציות שונות של החלקיק VLDL עם אלמנטים שונים:.HDL.1 2. LPL ברקמת שומן ושריר. 3. כבד. שלושת תחנות אלו מאפיינות את גם את החלקיק הכילומיקרוני אך נבדל ממנו במסלולי המשך שונים של חלקיק ה- VLDL. אינטראקציה של HDL לחלקיק הVLDL. אינטראקציה זו חשובה לקיומם של שני החלקיקים השונים, החלקיק ה- VLDL, כתוצאה מאינטראקציה זו, מאבד את הכולסטרול החופשי שלו וכך עולה ריכוז הכולסטרול אסתר שבו. אינטראקציה עם LPL אינטראקציה זו דומה לזו של הכילומיקרון עם ה LPL ומובילה לפרוק של טריגליצרידים, ולכניסה של חומצות שומן לרקמות הפריפריות השונות לניצול אנרגטי בשריר או אגירה ברקמת השומן. כתוצאה מאינטראקציה זו החלקיק הולך וקטן תוך איבוד של טריגליצרידים מליבתו, כך שהופך עשיר יותר ויותר בכולסטרול, וכתוצאה נוצר חלקיק קטן שייר VLDL הIDL, שצפיפותו מבחינת כמות הטריגליצרידים של ו קטנה יותר )שלישית בגודלה מבחינת דחיסות הטריגליצרידים בליבתו ) הליפופרוטאין העני ביותר בטריגליצרידים הינו ה- LDL אך בעל הצפיפות גדולה ביותר מבין שלושת אלו,VLDL( IDL ו- LDL (. בכבד שייר ה- VLDL נקלט בכבד על ידי רצפטור על ידי רצפטורים לאפו )LRP1( 100B או על ידי LDLR שם הוא מסיים את המסלול שלו, אחוז מסויים של השייר משיך לזרום בדם במהלכו הוא מעבד את הטריגליצרידים שלו והכולסטרול החופשי שלו הופך לכולסטרול אסתר, והופך לLDL בעל ריכוז גבוהה של כולסטרול אסתר ובעל תחולה אפסית של חומצות שומן, חלקיק זה יכול לעבור ק ליטה בכבד, או ברקמות שונות, על קליטתו של ה LDL מהווה מקור לכולסטרול המשמש סובסטראט בעיקר, LDLR ידי שחלה אשך, )יותרת הכליה, לתאים אלו כמו תאים המייצרים הורמונים סטרואידיים וכו'( וכן משמש רכיב בממבראנות תאים. LDLR מקודד בתאים היעודיים חלבוני רצפטור אלו נו צרים בעל פני ממבראנת ה-,ER אלו עוברים לגולג 'י ומשם לממבראנת התא, רצפטורים אלו יוצרים צברים על פני הממבראנה בשקערוריות שם נקלטים חלקיקים ה-,LDL עם קישור בין רצפטורים אלו ל- LDL נעשית אינטרניליזציה של אלו לתא ופרוטאוליזה ופרוק של החלקיק LDL בתא. 29

31 מערכת סינתזת ה- LDLR מבוקרת על ידי מנגנון ה SREBP המעכבת בדומה את מערכת הHMG-CoA רדוקטאז, מערכת זו במצב של עליה בריכוזי הכולסטרול התאי מונעים קליטה מוגזמת יותר של כולסטרול מעבר לצרכי התא, על ידי הקטנה של מספר הרצפטורים.LDLR קרי תאים הקולטים כולסטרול על ידי LDLR מבקרים את רמת הכולסטרול הנקלט על ידי בקרה על כמות ה- LDLR. במצבים שבהם מתרשים מודיפיקציות שונות על פני אפו 100B: 1. גליקציה. 2. חמצון. 3. אצטילציה. מודיפיקציה זו נוצרת כתוצאה משהות גבוהה של LDL בפלזמה, או חוסר יחסי של,LDLR מוביל למודיפיקציות אלו, כתוצאה חלקיקים אל ו לא יכולים להיקלט על ידי,LDLR אלא על ידי רצפטור מסוג scavenger(a) המצוי על פני תאי אנדותל ותאי מקרופאג, מערכת זו אינה מצויה תחת בקרה כמו במקרה של,LDLR כלומר זו קליטה שלא מגיעה לרוויה בצורה זו תאים אלו אנדותל ומקרופאג, קולטים עד בלי סוף )כמעט( של כולסטרול ומכאן התהוות של תאי קצף והתהוות של טרשת עורקים. תחולת החלקיקים תלויה בזמן שהיית חלקיקים אלו בפלזמה חלקיקים שלא מזוהים על ידי מערכות אלו. יתכן מצב של במעבר מ- IDL ל- LDL יש תהליך של ירידה בתוכן הטריגליצירדי בחלקיק כמו גם תהליכים המובילים להעשרה ש ל החלקיק בכולסטרול אסתר ופחות כולסטרול חופשי וזאת כתוצאה מאינטראקציה עם.HDL HDL שומן אנדוגני תכולת LP נקבעת על פי יחס חלבון שומן, כאשר בחלקיק הHDL קיימת צפיפות גבוהה של חלבון ביחס לליפיד )לעומת הכילומיקורן המוגדר במצב קיצון שני של רמת שומנים גבוהה מזו של חלבון(. התהוות חלקיק ה- HDL באה משני מקורות: מעי. כבד. L-CAT אנזים היודע לקחת קבוצה אצילית מקורו של החלקיק הוא בעיקרו מאנזים, זהו המרכיב הבסיסי של חלקיק מפוספו ליפיד הנקרא לציטין ולהעבירו לכולסטרול,L-CAT אלו בנוסף אפו 1A שנמצא בסמוך'/בקשר עם ה- HDL. רכיב נוסף של החלקיק הוא ה- עם חלקיקים שומניים בונים את החלקיק, מקורם של שומנים אלו ופוספוליפידים הוא מרכיבי שטח של חלקיקים כמו הכילומיקרון וה- VLDL ואלו בונים את ה- HDL. PLTP מערכת העברה של פוספוליפידים הנושרים מחלקיקי ה- LP השונים מערכת זו מעבירה את הפוספוליפידי ל- HDL לבנייתו., חלקיק ה- HDL הינו בעל מספר תפקידים קריטים: אינטראקציה עם רקמות אקסטראהפטיות מהם מוציא את הכולסטרול המיותר כולסטרול זה עובר אסתר פיקציה בתוך חלקיק זה על ידי האנזים.L-CAT אינטראקציה עם החלקיקים ה- LP העשירים בשומנים. 30

32 האינטראקציה של ה- HDL )כילומיקרון ו- VLDL )IDL עם החלקיקיים הליפופרוטאינים השונים אינטראקציה זו משנה את אופיים של החלקיקים השונים כמו העשרה של IDL בכולסטרול אסתר והפיכתו ל-,LDL באינטראקציה זו מתרחש תהליך בו גם משתנה חלקיק ה- HDL עצמו. תהליך זה של אינטראקציה נעשה במספר שלבים: ל- HDL מעבר של כולסטרול חופשי בין חלקיקי ה- VLDL בHDL אנזים ה- LCAT מבצע אסתריפיקציה של כולסטרול חופשי הנקלט בו על ידי כולסטרול הורדה של חומצת שומן מפוספטידיל כוליןף ומותיר בסוף תהליך אסתר וליזו פוספטידילכולין. בניגוד,VLDL ול אסתר לחלקיק ה- בשלב הבא נדרשת העברת אותו כולסטר לכולסטרול שהינו מסיס, הכולסטרול אסתר הנה מולקולה הידרופובית ונדרשת סיוע של מנגנון עזר להעברתו ל-,VLDL העברה זו נעשית על ידי חלבון, אנזים עזר קטליטי CETP המשמש מעביר של הכולסטרול אסתר חזרה ל VLDL ומשחלף בינו HDL לבין אטריגליצריד ים כתוצאה נוצר ה LDL עשיר כולסטרול אסתר וחלקיק עשיר בחומצות שומן. HL המצוי על הממבראנה הפלגמאטית של תאי מזוהה על ידי ליפז HDL אותו HDL מטריגליצרידים ומחזיר אותו לחלקיק HDL ליפאז זה מרוקן את ה- הכבד, המקורי. HL מוביל לירידה קטליזה של תהליך זה של ריקון ה- HDL מטריגליצרידים על ידי כתוצאה יש פרוק של המבנה החלבוני ביציבות של המבנה החלקיקי עצמו והתפזרותו בדם המלווה בהפרשה של אלו בכליה. בתאים שאינם גוף, תהליך השני שבו מעורב ה- HDL הוא: פינוי של כולסטרול מרקמות פריפריות לכבד יצור כולסטרול בגוף הינו לרוב למטרות של חלוקת תאים ב מתחלקים נוצר ומצטבר כולסטרול בפריפריה כאשר שם יכולות רמות גבוהות של זה להיות טוקסיות לתא הפריפרי ולכן נדרש פינוי של זה מתאים אלו. הכולסטרול בתאים אלו מצויים בצורת טיפה של כולסטרול אסתר הידרופובי, מגע של ל הדרוליזה של הכולסטרול אסתר עם התא הפריפרי מעיר תהליכים ש HDL והתמוססותו בתא, עם הגיעו לנקודת ההשקה בים ה- HDL לתא קיימות מערכות שונות,)SR-1B החד כיווני, ABS-A1( HDL המוציאות את הכולסטרול החוצה לחלקיק ה- ועובר LCAT קיימת אינטראקציה של הכולסטרול עם אנזים ה- בחלקיק ה- HDL לכולסטרול אסתר ומשם זה משונע לכבד חזרה, שם נקלט הכולסטרול לכבד על ידי מערכות שונות, כמו גם העברה של הכולסטרול אסתר לחלקיקי ה- IDL או ה- VLDL. תכולה גבוהה של VLDL בפלזמה מעכבת את פינוי הכולסטרול מרקמות פריפריות ומסיטה את פעילותו של ה- HDL ממסלול אחד לשני אך לא קיימת הסטה הפוכה של התהליך. 31

33 תזונה ומטבוליזם שיעור 7 תזכורת: עד כה עסקנו בהרכבה של חלקיים שונים, סיימנו עם הרכבת החלקיק ה- HDL. חלקיק זה נולד מהמעי והכבד התורמים את הרכיבים הבונים אותו טראנספראז וכן חלבוני האפו השונים המהווים חלק מהחלקיק. רכיבי השטח של החלקיק במהלך תהליכים של נגיסת ה- LDL שונים של החלקיק. אנזים האציל מועברים רכיבים ל- HDL קיימים מגוון תפקידים: 1. אינטראקציה עם חלקיקי ה- VLDL במעברו ל- LDL אינטראקציה זו חשובה להכתיב את גורלו של החלקיק ה-,HDL המעבר של VLDL מחלקיק המכילים כולסטרול לא מאוסתר, לחלקיק LDL המכיל כולסטרול אסתר בסיוע של חלבונים כמו LCAT ו- CETP. 2. פינוי כולסטרול מרקמות פריפריות על ידי שרשרת תהליכים מחזורית של מעבר בין מצב מאוסתר ומצב לא מאוסתר של כולסטרול בתהליכי העברתו בין ומחלקיק ה-,HDL אלו נקלטים על ידי רצפטורים שונים כמו ה A1-R שעושה אינטרנאליזציה של החלקיק HDL עם הכולסטרול אסתר, או על ידי SR-b1 המעביר רק את הכולסטרול אסתר מחלקיק ה- HDL ללא אינטרנליזציה של זה לתוך תא ההאפאטוציט. חלקיק ה- HDL מלבד קליטה ואסתריפיקציה של כולסטרול והעברתו בין חלקיקים ורקמות שונות, יכול לקלוט גם טריגליצריד ים קליטה זו יכולה להיעשות עד לשלב מסוים בו הופך ה- HDL לבלתי יציב ומתפרק בסרום עד להפרשתו מבעד לכליה. )לא פירוק הכולסטרול יכול להיעשות רק בתאי הכבד, פירוק מוחלט של הכולסטרול, פירוק זה יכול להיעשת במספר מודיפיקציה( זה יכול להיעשות רק ברקמת הכבד באמצעות שרשרת תהליכים, /חומצות מרה הפיכה של כולסטרול למיצי צורות:.1 המבצע 7 -אלפא הידרוקסילאז האנזים קובע המהירות הוא ה אנזמאטיים, אנזים זה מבוקר על ידי 7 במולקולת הכולסטרול, הידרוקסילציה על עמדה משוב שלילי שנור מתוצרי המסלול חומצות המרה מהוות אלמנט משוב שלילי על אנזים זה. לאחר הידרקסילציה על עמדה 7 יכולים להתבצע מספר תהליכים על התוצר חמצון ביתא על הקבוצה האצילית ליצירת חומצת מרה כונודאוקסית. 12 וחמצון ביתא על הקבוצה האצילית ליצירת הידרקסילציה של עמדה חומצת מרה כולית. חומצות מרה אלו יכולות לעבור אמידציה על ידי גליצין או טאוורין, או לא לעבור, תערובת של חומצות אמידציה כלל ליצירת מגון רחב יותר של חומצות מרה )חומצות, ומשם למעי הגס ומלחי המרה מופרשים לכיס המרה ומשם למעי ) במעי הגס מתבצע עיבוד של המרה שלא נספגו במיצלות עם חומצות שומן 7 אלו מבצעים דאוקסידציה על עמדה מלחי המרה על ידי חיידקי המעי הגס של הכולסטרול. במעגל האנטרוהפאטי קיימת ספיגה של כולסטרול חזרה, כולסטרול מפונה ישירות מהכבד לכיס המרה, מכיס המרה לדודנום וזאת בשני צורות: הפרשה ואזיק ולארית של וואזיקולות כולסטרול המופרשות. מצילות של מלחי מ רה מהאגדות כולסטרול ומפנות הפרשה מיצלארית אותו..2 32

34 במהלך הפרשה של כולסטרול קיימת הפרשה של כגרם אחד כולסטרול מתוכו 800 מיליגרם נספגים חזרה על ידי חלקיקי הכילומיקרון, 300 מיליגרם מופרשים בצואה. ליפופרוטאינים כילומיקרון נקלט במעי עם רכיבים חלבוניים שונים כמו האפו 48 B אליו מצטרפים חלבוני אפו נוספים המועברים עליו על ידי HDL במעברו בסרום. חלקיק הכילומיקרון מתכווץ עם חלוקה של חומצות השומן שלו ברקמות הפריפריות השונות עד לקליטתו בכבד בעיקר. המבצעים חלוקה של ו- LDL IDL,VLDL קימים רכיבים נוספים כמו המהווה LDL כמו גם, טריגליצרידים בגוף ב תקופת שובע ובין הארוחות חלקיק המוליך כולסטרול לרקמות השונות לגוף. זהו רכיב בעל מהווה בקר חלוקת כולסטרול ברקמות השונות HDL איסוף של כולסטרול מרקמות שונות, וכן אסטריפיקציה תפקידים שונים של כולסטרול בחלקיקי הLDL. טריגליצרידים, לים זה מזה בצפיפות היחסית של חלבונים החלקיקים השונים נבד וכולסטרול ים ניתן לראות כי אלו יגיבו בצורה שונה באם אלו יורצו בצנטריפוגה של פלזמה. חלקיקים כמו הכילומיקרון בפלזמה הינם חלקיקים בעלי צפיפות חלבונית נמוכה אלו עיקרו יכילו בעיקרם חומצות שומן, HDL לעומת זאת יתאפ יין בצפיפות גבוהה יותר של החלקיק יהיה חלבונים ומכאן בצנטרפוגציה שלו ישקע בסרום הפלזמה. אנו יודעים כי זה נובע מהכולסטרול כאשר בוחנים את כלל הכולסטרול בפלזמה על ידי השקעה של ליפו 3 ו- VLDL, LDL HDL המצוי בסוגי החלקיקים השונים פרוטאינים המכילים את רכיב האפו 100 B HDL אנו יודעים כאשר ידועה את מידת הכולסטרול המצוייה בחלקיקי ה הפרופורציה בחלקיק זה. קיימת פרקציה של טריגליצרידים IDL/VLDL לעומת זאת בחלקיקי ה- בחלקיק זו נדרשת להפרדה על ידי לקיחה של אלמנט הטריגליצרידים וחלוקה שלו ב- 5 מאחר וידועה הפרופורציה היחסית בין שני אלו בחלקיק ה- VLDL, וזה האחרון )TG( ידוע ממדידות של כמות הטריגליצרידים בסרום. כולסטרול רע מוגדר ככל הכולסטרול הלא HDL הפרופורציה בין רמות אלו לרמות ה- HDL מהווה לנו את המדד הטוב או הרע, כאשר המאזן נוטה לטובת רמות גבוהות של HDL מעיד לנו על כולסטרול המפונה מהפריפריה, רמות נמוכות של HDL מעיד לנו על כיווניות הפוכה של כולסטרול לכיוון הרקמות הפריפריות. 3 למראית עין נשכחה פרקציית הכולסטרול הכילומיקרונית זאת מאחר וחלק יק הכילומיקרון הינו בעל זמן חיים קצר לכן נוסחאת החישוב של הכולסטרול הפלזמאטי מתעלמת מאלמנט זה, מדידה זו נלקחת בשעת צום. 33

35 בזכרים תכולת הכולסטרול בדם עולה עם הגיל. בנקבות הערכים דומים למדיי אך תכולת ה- HDL בתקופת הפריון, אך זו יורדת לאחר הגיע גיל הבלות. הינה גבוהה יחסית לרמה בזכר רמות סיכון אלו נקבעות כפונקציה של מצב הנבדק ביחס לרמות שונות של מדדי הרכיבים הליפופרוטאינים השונים. מדדים לאדם בריא הופכות מחמירות יותר כאשר מדובר בפרטים בעלי רות סיכון גבוהות לטרשת עורקים. פתולוגיות קיימות קטגוריות שונות של פתולוגיות קשורות ליפו פרוטאינים: 34

36 דוגמאות א-ביטא/היפו-ביטא ליפופרטינמיה אי יצירה או יצירה חלקית של ואחרים VLDL מצב בו יש חלקיקים כילומיקרונים רכיבים אלו., יכולה מוטציה מוטציה ב- MTP החלבון לא מצליח להרכיב את החלקיקים השונים מלאה בה כלל לא יווצרו חלקיקים אלו, או מוטציה חלקית בה יווצרו במידה פחותה של חלקיקים ליפו פרוטאינים אלו. )פחות מ 30 חומצות אמינו( פגמים בחלבון האפו 100B יצירה של חלקיים קצרים מדיי של אפו B בתהליך החיתוך המתרחש במעי אלו לא יכולים לשמש כחלבונים מבניים בכילומיקרון ויווצר מצב של א-ביטא ליפופרוטינמיה, חלבונים ארוכים יותר של פחות מ- ביטא ויווצר מצב של היפו- VLDL יווצרו לנו חלקיקים דמויי 48 ויותר מ- 100 ליפופרוטאינימיה. משמע אין הכנסה קלורית שמקורה מחלה זו תוביל לפגמים בתהליכי ספיגת השומן בשומן, קיימת בלעדיות של פחממות כמקור אנרגטי. לא יווצרו חלקיקי פגם נוסף יתרחש בתהליך סינתזה של הורמונים סטרואידים שונים VLDL האחראים על אספקת כולסטרול המהווה מוצא לסינתזת הורמונים אלו בקורטקס האדרנאל. כתוצאה ולכן בעיות בפינוי של HDL בנוסף ניתן יהיה לראות רמות נמוכות של כולסטרול מרקמות פריפריות. תופעת לוואי נוספת של מחלות אלו יכולות להיווצר כתוצאה מפגמים בספיגת ויטמינים, פגמים ביצירה של זה כמו A ו- K בעיקר אלו מובלים על ידי חלקיק הכילומיקרון חסך בויטמינים אלו יוביל לפגמים בהתפתחות, יפגע בהובלה של ויטמינים אלו המערכת הנוירולוגית וכן פגמים בתהליכי קרישה התלויים בויטמין K. בעיות אלו ניתן לפתור על ידי אספקה של חומצות שומן בינוניות וקצרות שרשרת אלו לא נדרשות להעברה על ידי מערכת הכילומיקרון. 35

37 פתולוגיה נוספת: היפו-כולסטרולינמיה משפחתית LDL מוטציה זו מ ראה פנוטיפ שונה בין פתולוגיה זו מתאפיינת במוטציה ברצפטור ל ברמת להטרוזיגוט )פי 4-5 ) הומוזיגוט)פי 2 ברמות הכולסטרול הדמי ביחס לנורמאל הכולסטרול הנורמאלית בדם (, LDLR כידוע נוצר ומתרכז על גבי שקערוריות בתאים היעד השונים. מוטציות ב- LDLR יכולות להופיע בשלבים שונים של תהליך סינתזת הרצפטור ומוטציות שונות המשפעיות על העברתו לממבראנה ותהליכי יצירת הצברים הממבראנליים של הרצפטור, מוטציות שונות יכולות גם להפריע על תהליכי האינטרנליזציה והמחזור של רצפטורים אלו, כלל מוטציות אלו והשפעתם על התהליכים והפונקציות השונות של דומיין האינטרנליזציה או לבון הרצפטור יכולה להופיע בדומיינים שונים של הח הקלוסטריזציה של הרצפטור לדוגמא. X אלל אחד פגוע בדומיין יתכנו מצבים של אלים שונים הפגומים בדומיינים שונים וכתוצאה נוצרים מצבים הומוזיגוטיים לבעיות קליטת Y, ואלל שני פגום בדומיין הכולסטרול. בקליטה של חלקיקי ה-,LDL כתוצאה יש פעילות פגיעות אלו יכולות להוביל לפגמים של רצפטור הסקאוונג 'ר המפצה על הפגם, רצפטור זה שהינו חסר בקרה כמו זה של ה- LDLR על רמות כולסטרול, כמוכן קלט על ידי רצפטור זה יכול להוביל להתהוות של "תאי הקצף" והתהוות של תהליכים טרשתיים פתלוגיים בפרט הלוקה. בחולים הלוקים במוטציה זו אין טיפול משמעותי מלבד דיאליזה אלו נוטים לפתח טרשת עורקים בגיל הילדות. והחלפת דם, פרטים דוגמא שלישית היפרליפופרוטאינמיה מסוג 3 פגם בחלבון האפו E, פתולוגיה זו יכולה להופיע בשני אופנים : דומיננטית מוטציה באתר ההכרה על אפו E האיזור שמוכר על ידי הרצפטור 1. לו על הכבד ויצירה של ריבוי שיירי כילומיקרון בסרום. E ולא על פני דומיין ההכרה של רצסיבית מוטציה בדומינים אחרים של אפו 2. בסיטואציות של סוכרת והשמנה אפו E אך אלו בעלות השפעות שונות כאשר קיימת יצירה בעודף של.VLDL E. חומצות אמינו אתר ההכרה על פני אפו קיימים 3 אללים לאפו E אלל נורמאלי E3 אללים פתולוגיים: E2 מתאפיין בהחלפה של חומצת אמינו ארגנין בחומצת אמינו ציסטאין על אתר

38 - E4 מתאפיין בהחלפה של חומצת אמינו ציסטאין בחומצת אמינו ארגנין על אתר 112. ]להשלים[ דוגמא אחרונה פתולוגית דיסליפופרוטאינמיה סכרתית LDL אך פגמים במערכות אחרות פתלוגיה זו מתאפיינת במצב תקין של כולסטרול של חלקים אחרים )כילומיקרון, שיירי כילומיקרון VLDL וכו'(. LDL מרוכז יותר המלווה אחד הבעיות העיקריות נוצרת כתוצאה מהווצרות של חלקיק בירידה ברמות ה- HDL., מתאפינת בחוסר תגובתיות של המערכות הפריפריות לאינסולין 2 סוכרת טיפוס כתוצאה )אינסולין לא רק אחראי על קליטת גלוקוז אלא מעורב בתהליכים של ביטוי )עיכוב שלהם גנטי( בין היתר אינסולין מעורב בסינתזה של חלבוני ליפופרואטינים כמו גם עיכוב של ליפוליזה (, תנגודות לאינסולין מובילה לליפוליזה ביתר שיעתוק ביתר של LTP ואפו 3C, משום שמוסר האפקט הסיפרסורי של אינסולין. יצור ביעילות רבה, כמו גם עיכוב כתוצאה יש הגברה של יצור החלקיק הכילומיקרוני של פינוי שיירי כילומיקרון בכבד כתוצאה מרמות גבוהות של אפו 3 C המעכב קליטה של שיירים אלו בכבד, והיווצרות של משקעים טרשתיים. למה יורדות רמות הHDL? אלו יכולים לעבור תהליך חלקיקים אלו במצבים בהם אלו עשירים בטריגליצרידים של עיבוד הטריגליצרידים על ידי ליפאזות רקמתיות תהליך זה מוביל לירידה ביציבות החלקיק וכתוצאה להתפרקותו וסילוקו בכליות. העשרת HDL בטריגליצרידים נעשה מחלקיקי ה- VLDL בין היתר העברה דומה של טריגליצרידים יכולה להיות גם ל- LDL ה- LDL עובר עיבוד על ידי ליפאזות פריפריות sdldl חלקיק אטרוגני יותר בכלי הדם זה בתורו מוביל ליצרית חלקיק דחוס יותר ה- מ- LDL ובעל רמת סיכון גבוהה יותר ליצירת טרשת עורקים. טרשת עורקים: CVS טרשת עורקים בערקי המוח. HVD טרשת בעורקי הלב, כלי הדם המרכזיים. PVD טרשת בכלי דם פריפרים. קיימים אלמנטים שונים המובילים להתפתחות התהליך הטרשתי: השמנה. 1. רמות כולסטרול גבוהות. 2. סוכרת. 3. יתר לחץ דם. 4. וכו'. 5., קיימים תהלי כים מגוונים המובילים לפגיעה בשכבה האנדותליאלית של כלי הדם בין האנדותל כתוצאה קיימת הידבקות של תאים מקרופאגים חודרים את האנדותל לאינטימה של כלי הדם., בסופו של לאחר החדירה של המקרופאגים יכולים לקלוט לתוכם כולסטרול אסתר כולסטרול, ונוצר שקע שומני המתאפיין תהליך נוצרים תאי קצף מתאים אלו מלאי זה מורכב מריבוי של תאי מקרופאג שהפכו בצבע צהבהב תחת שכבת האנדותל לתאי קצף. 37

39 שיכול להתחיל עוד בשלבי התהליך התרשתי הנו תהליך מתמשך הילדות. תאי הקצף הללו מפרישים ציטוקינים שונים, אלו מגיעים בין היתר לתאי השריר החלק,, תאים שם א לו מובילים לטראנספורמציה של אלו מתאים מתכווצים לתאים מפרישים אלו מתחילים להפריש אלמנטים של רקמת חיבור, כמו גם קיימת נדידה של תאים אלו כלפי שכבת האנדותל, כלומר תאים שבעיקרם הם תאים מתכווצים בלבד מסגלים ציטוקינים שמפרישים תכונות של הפרשה ונדידה בהשראת הלחץ המוגבר בכמות ה תאי הקצף. שחקן נוסף בתהליך הטרשתי אלו הטרומבוציטים, אלו האחרונים לרוב אינם נדבקים כלל השינויים של התהליך התרשתי מוביל ליצירת סדקים, או מגיבים לאנדותל סדקים אלו מובילים לתגובה אם הטרומבוציטים בשכבה האנדוליאלית של כלי הדם ולתגובה של אלו ליצירת תהליכי קרישה בסביבה זו. כתוצאה מגדילת עובר הצרה של חלל הכלי כלי הדם בהלך כלל תהליכים אלו כלי דם זה יכול להמשיך תאי הקצף ותנועת תאי השריר שעברו טראנסלוקציה לתפקד באופן תקין עד לחסימה בת 90% של הכלי. קיימת הפרשה של פרוטאזות ואנזימים במהלך שינויים שונים בתאים בסביבה זו הקפסולה, אנזימים המפרקים את העטיפה הפיברוטית מהמקרופאגים, נוספים הפיברוטית ומכאן לבקע של המשקע הטרשתי לחלל כלי הדם ופתיחה של תהליכי ומכאן לאנוקסיה של 100% של הכלי קרישה שמובילים למצב של חסימה בת הרקמה המוזנת על ידי כלי דם פגוע זה. טיפול בדיסליפופרוטאינמיה טיפול ברכיב הכולסטרולי על מנת להבין את מהות הטיפול יש להבין את מות הכולסטרול שנצרך פרט על מנת להעלות את רמות ה- LDL-C ב- 10% ביחס למשקל גוף, באדם יכולת פעילות סינתזת, בקרת כולסטרול הפלזמה אינה נעשית הכולסטרול האנדוגני היא נמוכה בין כה וכה על הסינתזה אלא על ידי בקרת רמות ה- LDLR...?????... טיפול ברכיב השומני דיאטה עשירת פחממות ועניה בשומן )פחממות מורכבות בלבד(. - דיאטה עשירה בשומן עם ריכוז קלורי גבוהה מהפחממתי. - דיאטות אלו צריכיות להית חומצות שומן לא רוויות מסוגים שונים. הגדרה של חומצות שומן נעשה על ידי שני פרמטרים : אורך חומצת השומן. רמת רוויה של חומצת השומן. )במצב של ריבוי קשרים מיקום הקשרים הלא רוויים על פני חומצת השומן לא רווים על פני חומצת השומן(. חומצות השומן הבלתי רוויות יכולות להשפיע על רמות שיעתוק של חלבון ה... )1( ההמלצה כיום היא יחס של 0.7:1 החומצות השומן הרוויות )0.7(. לכיוון חומצות השומן הלא רוויות לעומת אלמנט אחרון באשר לטיפול לא תרופתי הינו על ידי מאמץ גופני, מאמץ גופני אירובי יכול להוביל לירידה ברמות הטריגליצרידים והליפופרוטאינים בפלזמה, כמו גם להעלות 38

40 את רמות הHDL-c, כיום ידוע על כי על ידי מאמץ גופני בלבד ניתן להעלות את רמות ה- HDL לא קיים טיפול תרופתי המשפיע על רמות חלקיק זה בפלזמה. טיפול תרופתי תזונה ומטבוליזם שיעור 8 אלו מתאפיינים ברמות סוכר גבוהות ת פתוגינזה וקטלוג של מחלות השמנה סכרת קיימים סיווגים שונים של מחלת הסכר כפרמטר מרכזי לכלל מחלות אלו, רמות גבוהות אלו נובעות ממספר אלמנטים: עודף יצור סוכר בכבד פרוק מוגבר של גליקוגן או גלוקונאוגינזה מוגברת. 1. פינוי לקוי של סוכר לרקמות הפריפריות כמו השריר. 2. היפר גליקמיה מתאפיינת במספר השפעות : קישור של גלוקוז לחלבונים קישור זמני או קישור קוולנטי לחלבונים לקולגן או 1. לגלובין, קישורים אלו פוגמים בתפקודים שונים של הרקמות הנפגעות. כמו פרוקטוז או סורביטול הצטברות של אלמנטים שונים במטבוליזם גלוקוז- 2. אשר בעין לדוגמא יכולים להוביל לקטרקט. הפעלה של קינאז C בתאים וזיק ולארים לדוגמא. 3. השפעות אלו באות לידי ביטוי במספר שינויים רקמתיים: שינויים בפעילות של חלבונים. שנויים בערכים האוסמוטיים של רקמות. הגברת פילטרציה בכיליה. וכו' גדולים או חולים סכרתיים מרבים למות ממחלות הנובעות בפגיעות של כלי דם )כאשר קיימת פגיעה קטנים אלו מובילים למצבים כגון שבץ, פגיעות ברשתית העין בכלים הקטנים( כמו גם מחלות לב כתוצאה מפגיעות בכלי הדם הלבביים. 39

41 לחולה הסכרתי קיימים סיכונים מוגדלים ללקות בזיהומים שונים בין היתר כתוצאה מפגיעה של רמות הגלוקוז הגבהות המובילות לפגיעה בחלבוני העור. אינטראקציה וקישור של גלוקוז עם חלבונים שונים יעול להוביל לשינויים של חלבונים שונים פונקציונאלית כמו גם לשקיעה של חלבונים אלו והפרעות בפינוי של אלו. פגמים יכולים להיות גם כתוצאה מתוצרי מטבוליזם הגלוקוז סורביטול או פרוקטוז. גרם ובחינה של רמות הגלוקוז בפלזמה בשלבים 75 מתן גלוקוז העמסת סוכר שונים לאחר מכן, אלו מחולקים לשני קטגוריות: רמות סוכר פלזמתי ברעב בצום רמה נורמאלית עד 100 מיליגרם לדציליטר פלזמה גלוקוז. מצב טרום סכרתי עד 126 מיליגרם לדציליטר פלזמה גלוקוז. מצב סכרתי כל רמה מעל 126 מיליגרם לדציליטר פלזמה גלוקוז. מצב בשובע שעתיים לאחר העמסת סוכר: רמה נורמאלית עד 140 מיליגרם לדציליטר פלזמה גלוקוז. מצב טרום סכרתי עד 200 מיליגרם לדציליטר פלזמה גלוקוז. מצב סכרתי כל רמה מעל 200 מיליגרם לדציליטר פלזמה גלוקוז. בחינת מצב איזון של הסוכר : חלק עיקרי של טיפול במחלה הוא על ידי בחינת רמות הסוכר בדם, ומעקב של רמות הגלוקוז לאורך זמן בתקופה מסויימת. אחד המדדים הוא על ידי המוגלובין,C1A מצב של המוגלובין המסוכרר ]להשלים ] סכרת חלוקה אטיולוגית )לרוב חסך אינסולין, תלות של החולה באינסולין טיפוס 1- הרס תאי ביתא כתוצאה ממחלה אוטואימונית ונטיה גנטית(. טיפוס 2 שילוב של הפרעה בפעילות תאי הביתא, ותנגודת לאינסולין ברקמה הפריפרית )תופעת התנגודת מופיעה לרוב באנשים בעלי נטיה להשמנה ומשקל עודף(. וניות תוך שילוב עם תת פעילות של תאי הביתא בנשים הרי סכרת הריונית תנגודת לאינסולין. פגמים גנטיים בפעילות תאי הביתא. השפעות של מחלות אקסוקריניות על מחלות אקסוקריניות של הלבלב המערכת האנדוקרינית, CF לדוגמא. אנדוקרינופיטסיס. השראות של תרופות וסמים אלו מובילות להרס של תאי הביתא. צורות נדירות נוספות. תנגודת לאינסולין הלבלב הוא איבר אנגמתי- מיקומו האנטומי לא מאפשר ביופסיה של רקמה זו, בלבלב מתאי 2% תאי הביתא המהווים קיימת חלוקה לא פרופורציונית של אספקת הדם הלבלב מקבלים את 80% אספקת הדם לאיבר. הלבלבל בהשראת גלוקוז מפריש אינסולין זה משפיע על מערכות כבדיות כמו גם על שרירים ורקמת השומן... עם גדילה של רקמת השומן יש דליפה של זה לכיוון רקמות אחרות כמו השריר או הכבד וכן גם הלבלב עצמו, משקעים אלו מובילים לפגמים בפעילות של האינסולין משבש את תהליך העברת האותות של האינסולין. 40

42 הפרשת אינסולין מובילה לירידה בי צור הסוכר הכבדי ופתיחת המערכת ההפאטית לקליטת סוכר ובכך בקרה על רמות הסוכר הפלגמטיות. בסוכרת מסוג 1 אין יצור אינסולין מסיבות אוטואימוניות אין סגירה של תהליכים כבדיים ליצירת סוכר ושחרורו של הסוכר לדם. אין פינוי של גלוקוז לשרירים אין פתיחה של השריר לקליטת הגלוקוז. כתוצאה קיימים שינויים בפעילות הכליה קימת הפרשה מוגברת של גלוקז, הפרשה זו עם שינויים בערכים האוסמוטיים מובילים להגברה של הפרשת נוזלים מים, עם הגלוקוז ולמתן שתן מוגבר, כמו גם קליטה מוגברת )צמא( של נוזלים על ידי הפרט הסכרתי. תאי הביתא קיימים במצב נורמאלי לפני תחילת ההדרדרות הסכרתית, לרוב ההדרדרות מוכתבת על ידי נטיה גנטית של פרטים, נטיה זו מופעלת על ידי מגוון לא ברור של אלמנטים המניעים את התהליך האוטואימוני - לאחריו נכנסים לשלב אינסוליטיס, זה מתאפין בהדרדרות של תאי הביתא ניתן לראות הופע ה של נוגדנים אוטואימונים ספציפיים לאינסולין או לאלמנטים תאיים של רקמת הלבלב תאי 5 4 הביתא, תאים אלו בשלב זה נוטים גם להפריש אינסולין במצב הלא פעיל שלו פרו אינסולין, הפונקציונאליות של תאי הביתא אינה נמדדת בבחינת מספרם של אלו, מצב סכרתי מתקדם ברמה שבה נותרו כ 10% מתאי הביתא. הרקע הגנטי אינו מוגדר לגבי פעילותה של המערכת האוטואימונית שלמובילה למצהים אלו, הטריגר לתחילת הדרדרות מצב תאי הביתא אינו ידוע. סוכרת טיפוס 1 לרוב הופיעה בגיל הצעיר )מכאן שמה הראשוני סכרת נעורים ) קיימים מצבים של בוגרים אלו מתאפיינים בתהליכים חמורים פחות של תהליכים סכרתיים, על ידי מתן תרופות אורליות בשלב הפרי- אינסולין אלו יכולים להיות מטופלים ומונעים את הדרדרות המחלה, לרוב החמרה במצב זה נובעת מהדרדרות ממקור אחר במצב תאי הביתא. *סכרת טיפוס 2* מצב זה מסתבר מתאפיין בשני בעיות המובילות להיפוגליקמיה: תנגודת קליטה מופחתת של גלוקוז. פגם בתאי הביתא., בערכים הגבוהים תסמינים אלו. לא תמיד ישנם תסמינים נראים לעין לרוב אין יחודיות של תנגודת לאינסולין מופעיות כבר מההתחלה, עליה ברמות הגלוקוז מובילות להחמרה של רמות התנגודת, כתוצאה מתנגוד ת קיים גירוי מתמשך להפרשה של אינסולין, כתוצאה קיימת התשה של הלבלב, זה מנסה לפצות על התנגדות, עם הגיע לשיא הפעילות הלבלבית תאים אלו מותשים ומצבם מתחיל להדרדר ותאים אלו מתחילים למות, אלא אם קיימת התערבות כמו התערבות תרופתית או דיאטה מאוזנת. סכרת הריונית אישה הריונית שפיתחה סכרת הריונית בהריון מסויים לא חייב להיות ראשון, לרוב זו תהיה בעלת סיכון גבוהה לסכנת הריונית בהריון הבא, הריון המתאפיין בסכרת הריונית 4 5 כיום לא ידוע על טיפול ידו למניעה או טיפול בהידרדרות למצב סכרת טיפוס 1. הדרדרות זו תלויה במידת האוטואימוניות של הפרט מספר הנוגדני ם העצמיים המופיעים מכתיבים את מידת תקיפת המערכת החיסונית את תאי הביתא )כמו גם סוג הנוגדנים ) יותר נוגדנים ליותר אלמנטים עצמיים מחמירים את המצב יותר. 41

43 מוביל להעמסה על תאי הביתא ויכול להראות תופעות דומות לאלו של סכרת טיפוס 2, ויכול להוביל להתפתחות של סכרת טיפוס 2. ילודים לאמהות הלוקות בסכרת הריונית נוטים למאפיינים אדמדמות. משקל יתר תינוקות גדולים במשקל של כ 4 ק"ג ויותר. ילדים אלו יתאפיינו בנטיה מולדת לפיתוח סוכרת עם התבגרותם. היפוגליקמיה כתוצאה מרמות האינסולין הגבוהות שהילוד קיבל מאימו בזמן ההריון. טיפול בקרה על רמות סוכר של האם הסכרתית הסוכר, במהלך ההריון. אתיולוגיה של סכרת טיפוס 2 כמו גם דיאטה מאוזנת לרמות גנים וסביבה מכתיבים את המצבים השונים המובילים לאי סבילות לגלוקוז ומכאן להתפתחות הסכרת. הפרשת האינסולין על תאי הביתא קיימות מערכות שונות להנעה של יונים וגלוקוז מבעד לממבראנת תאים אלו. GLUT 2 הינה המערכת המכניסה את הגלוקוז לתא הביתא, כניסה זו מובילה לפעילות של הגלוקוקינאז הבקר/סנסור העיקרי של המערכת, רמות גבוהות של גלוקוז נכנסות באמצעות הגלוקוקינאז למסלולים ליצירת ה-,ATP עם שינויים ברמות ה ATP/ADP- קיימת השפעה על תעלות אשלגן הקיימים על פני תאים לו סגירה של אלו, סגירה זו מובילה לדפולאריזציה של ממבראנת תאי הביתא, זו בתורה מובילה לפתיחה של תעלות סידן סידן נכנס לציטוזול תאי הביתא וזה בתורו מוביל להפרשה של וזיקולות המעילות אינסולין ולעליה של רמ ות האינסולין הדמיות כתוצאה מהפרשות אלו. קיימות מחלות שונות המתבטאות במוטציות שונות של רכיבי המערכת השונים, מובילים להפרשות יתר או תת הפרשה של אינסולין מאתים אלו. אלו אינסולין בשריר בשריר קיימת מערכת הרצפטור, רצפטור טירוזין קינאז, המוביל להשפעות אנדוגני ות בתא שרשרת תהליכים המובילה לעליה במספר תעלות ה Glut 4 על פני הממבראנה המכניסות גלוקוז לתא השריר. מוטציה ברצפטור לאינסולין הינה נדירה ביותר, כמו גם קיימת תסמונת בה נוצר נוגדן הפועל על הרצטור ומונע הפעלתו או קישור של האינסולין עליו. במצבים שונים קיימת פגיעה בתהליכים שונים: בהעמסת שומן כאשר יש עודפי שומן תאיים קיימת השפעה של אלו על מסלול האותות של האינסולין מוביל להפעלה לקויה של מסלולי העלאת תעלות ה Glut 4 וקליטה פחותה של גלוקוז בתאי השריר, מכאן לתנגודת מושרה של אינסולין שיכולה להיפתר על ידי דיאטה ראויה. חומרת הסכרת נובעת מאיזונים בין שני אלמנטים פעילות הלבלב בהפרשת האינסולין ביחס לתגובתיות של הרקמות הפריפריות לאינסולין. היחס רגישות לאינסולין ומידת הפרשה זו מתאפיינים ביחס קבוע היפרבולי, במצב מסויים נגדיר רגישות מוגדרת של רקמה פריפרית לאינסולי ן, המשמעות היא קי יש צורך בהפרשה מוגדרת לרמת רגישות זו, במצבים שונים כמו השמנה או תהליכים הפוגעים בריגישות לאינסולין היחס נותר קבוע לפיכך ישנו צורך בעליה של 42

44 הפרשת האינסולין, סטיות מיחס זה ירידה בו מעידה על סיכון לפתח סכרת, שסוטים מציר היחס לכיוון צירי המדדים השונים. ככל ניתן לראות כי תפקוד תאי הביתא יורדת עם, לו בוחנים את פעילות תאי הביתא התקדמות התהליך הסכרתי, ניתן לראות ירידה לינארית בתפקוד תאי ביתא היורד עם השנים, מסתבר כי לו בוחנים את השלבים המוקדמים מתחילת המדידה ניתן לראות כי היחס הלינארי נשמר. מדידת רגישות של פרט לאינסולין נעשית על ידי מדידה של קצב אינפוזיה של אינסולין, קצב האינפוזיה מהווה את המדד לרגישות תוך שמירה על רמת גלוקוז קבועה בדם תוך קיזוז של מדדי שתן ושטח פנים המהווים אלמנט מסיט של הפרט לאינסולין פרמטרים אלו )מערכת נירמול(. על ידי סגירה של מערכות מדידה ז ו נעשית על ידי נטרול של האינסולין האנדוגני הלבלב על ידי סטאטינים או מתן אינסולין ברמות גבוהות המובילות לסגירה של הלבלב. הוספה של חומצות שומן מוביל לירידה בחצי של קלט הגלוקוז במערכת דומה הפריפרי כלומר קיים שיבוש של מערכת העברת ה אותות המונעת על ידי אינסולין כלומר תהליך של פיתוח תנגודת לאינסולין מושרה על ידי חומצות השומן. רעלת גלוקוז ורעלת שומנית קלט גבוה של כל אחד מהאלמנטים גלוקוז ושומן הינם בעלי השפעות רעלניות, שני אלו יכולים להתאחד למ סלול יחיד והצטברות שומן בתאים אלו בצורת וקואולות המחריף את מצב התא במסלול משוב שלילי. חמצון או אגירה, כניסה קלט של גלוקוז בשריר מוביל אותו לשני מסלולים אפשריים מובילים להצטברות חומרים שונים במטבוליזם השומני, והצטברות של חומצות שומן על קלט הגלוקוז אלו מובילים למספר תהליכים כמו גם עיכוב של השפעות האינסולין IRC במערכת העברת, על ידי עיכוב של בתא, וזו מהווה תנגודת של התא לאינסולין האותות מאינסולין. חומצות שומן ארוכות יכולות להוביל לתהליכים דלקתיים לכאורה ולהוביל לתנגודת לאינסולין, תוך מעורבות של,IL3 מתן אספרין יכול להשפיע על מצבי תנגודת כגון אלו ולשפר את המצב. מסתבר כי צורת האגירה של שומן בתאי השריר יכולה להשפיע לכאן או לכאן, טיפות שומן גדולות מדיי הינן צורת האגירה היעילה פחות ובעלת ההשפעה השלילית יותר, אגירה בצורת טיפות קטנות יותר ויעילות יותר לצרכי שריפה מיידית של שומן הינה פחותה גם מבחינת האלמנטים השלילים הנגזרים משומן בתאים אלו. 43

45 תזונה ומטבוליזם שיעור 9 עד כה ראינו תינגודת לאינסולין מתפתחת מהצטברות של שומן בתאים החוסמים את העברת האותות בתא. סכרת טיפוס 2 מצריכה את הופעת שני תסמינים של תנגודת פריפרית לאינסולין כמו גם פגמים ב הפרשת אינסולין אלו יחדיו מובילים להתפתחות המצב הסכרתי, מצב של אחד מאלו לבדו אינו מספיק להתפתחות מצב סכרתי. לסוכר קיים אפקט גלוקוטוקסי רמות גבוהות של סוכר יכולות להשפיע בצורה שלילית על תאי הביתא אלו מובילות לתשישות של הלבלב עד למות תאי הביתא. טפול לפרט זה קיימת שורה של פתרונות לאיזון רמות הסוכר חולה סכרתי לא מטופל באותו פרט: דיאטה. תרופות על בסיס סולפניל-אוריאה. אינסולין אקסוגני. פרטים אלו לאחר איזון באחת מדרכים אלו ניתן לראות כי קיימת התאוששות של תאי ביתא, פעילות הפרשת האינסולין בתגובה להעמ סת גלוקוז משתפרת עם כל אחת מפרוצדורות אלו. אלו לא מתים עדין אך נמצאים במצב של כלומר ישנו מצב של תאי ביתא מותשים תשישות ואינם מייצרים אינסולין, איזון רמות הסוכר בדם מוביל להתאוששות של תאים תאי, לולא איזון זה אלו ושחזור פעילותם, כמו גם עליה ברמות האינסולין האנדוגני הביתא עם הזמן ימותו. במקביל לשיפור ברמות האינסולין האנדוגניות לשיפור במצב התנגודת לאינסולין. שלושת שיטות טיפול אלו מובילות לכן אין שיפור ברגישותם של פרטים אלו מרבית הפציינטים קימים במצב לא מאוזן לתנגודת לאינסולין אך לא ידוע כעת מה מתרחש עם מצב תאי הביתא. בקרת רמות סוכר בצום רמות הסוכר הדמיות מסנתזה כבדית תלוי במספר פרמטרים: רמה באזלית של אינסולין פלאזמטי. גלוקגון רמות בסיסיות של סובסטראט לגלוקונאוגינזה., בכבד קיימת מידה מסוימת של קיימת תלות נוספת של רגישות הכבד לאינסולין תנגודת לאינסולין אלו משפעים על רמות הגלוקוז הפלגמאטיות. בסכרת יצור הגלוקוזה יצור הגלוקוז בכבד מכתיב את רמות הגלוקוז הדמיות בצום משמע קיימת פעילות לא 100 מיליגרם לדציליטר גלוקוס בפלסמה כבדי הינו מעל מבוקרת של הכבד. ניתן לראות כי קיים סינכרון בין הפרשת הכבד לרמות האינסולין במצבים של סכרת קיים צורך בריכוזים גבוהים מטיפוס 2 ניתן לראות ירידה ברגישות הכבד לאינסולין 44

46 , יותר של אינסולין על מנת תנגודת מקומית לאינסולין. "לסגור" את פעילות הסינתזה של גלוקוז דהיינו, קיימת כלומר במקביל לפעילות יתר של הכבד בסינתזה של סוכרים קיימת פעילות מוגברת למרות שאמור להיות הלבלב עדיין פעיל בצום של הלבלב בסינתזת אינסולין "סגור" פעיל ברמה באזלית על מנת לבקר את פעילות הכבד. במצב צום, ניתן לראות כי כאשר בוחנים את רמות הפרשת האנסולין הבסיסית של הפרשה באזלית עם עליה ברמות ר קיימת עליה מתונה יות במצב הסכרתי הסוכר, מה שמעיד לנו על מצב בו הלבלב "מותש" אי ספיקה לבלבית. על ידי אינפוזיה של 70 גרם גלוקוז ניתן לראות הבדלים ברמות האינסולין הדמיות : בפרט בריא ניתן יהיה לראות תגבתיות כמעט מיידית של רמות האינסולין הדמיות רואים קפיצה של רמות אינסולין., 2 לא יהיה ניתן לראות שינוי ברמות האינסולין כלל בפרט סכרתי מטיפוס מה שמעיד על חוסר תגובתיות של ניתן יהיה לראות שינוי לא משמעותי המערכת הלבלבלית. הינה פרוצדורה של העמסת סוכר, פרוצדורה זו נעשית על מנת אינפוזיה של גלוקוז כמו מידת ספיגה וקצב לנקות את פר מטרים השונים שיכולים להטות את המדידות- הספיגה של גלוקוז המשתנה על פי רקע גנטי. סוכר פוסטפראנדיאלי 20 מרמות הסוכר בצום, ארוחה ממוצעת עד פי 6 בארוחה רמת הסוכר עולה בכפי- מכילה רמות גבוהות של פחמימות וסוכרים אלו פונים למספר מסלולים: ספיגה בשריר. אגירה בכבד תוך סגירת מסלולי הסנתזה הכבדיים. פינוי הסוכר הפריפרי. במצבים של תנגודת לאינסולין וסכרת קיים צימוד המושפע משלושה אלמנטים: רמות גלוקגון גבוהות. )הודות גם הכבד אינו נסגר במלואו תגובה מופחתת של הכבד לאינסולין לרמות הגלוקגון הגבוהות(. תגובתיות איטית לאינסולין. אלו מובילים לעליה ברמות הסוכר הדמיות. כאשר נותנים לשני פרטים בריא וסכרתי גלוקוז מסומן, ניתן לראות שני דברים: סוכר שנספג הינו ברמות דומות לשני הפרטים. עם ספיגת הגלוקוז קיימת ירידה ניתן לראות כי בבריאים סוכר ביצור כבדי המסונתזות בכבד, כלומר ניתן לראות מצב של ברמות הגלוקוז האנדוגניות סגירת הכבד בסינתזת הגלוקוז, לעומת זאת בסכרתי הירידה ברמות הגלוקוז, קיימת ירידה קטנה ולא משמעותית לא יורדות )ממקור כבדי ) הכבדיות כלומר אין סגירה תקינה של הכבד כתוצאה מכניסת סוכר. גם ברמות השומן התוך בטני ניתן לראות מצב של סנכרון בין רמות השומן התוך בטני לרגישות לאינסולין רמות גבוהות של שומן בטני מובילות לירידה ברגישות לאינסולין. ] במצגת[ 45

47 פרק 2 סיבוכים וטיפול סיבוכי הסכרת סיבוכים ניתן לראות במצבי אובזרבציה שונים, היה חולה עם סכרת שהפך לעיוור ניתן צאת מנקודה זו להיפותזות שונות, מנקודה זו ניתן לצאת להצלבות שונות וקורולציות יציאה להיפותזה מרכזית מכאן יוצאים למחקר פרספקטיבי באוכלוסית חולים )כמו חלוקה לשני אוכלוסיות מאוזנים ולא מאוזנים ובחינת השפעות המצבים השונים( פגיעות של היפוגליקמיה: בעין רטינופטיה קטרקט גלוקומה אלו מובילים לעוורון. הופעה של מיקרואלבומין בשתן של )מיקרו/גרוס אלבומינמיה נפרופטיה בכליה מצב הפיך הלוקים ]מיקרואלבומין הינו חלבון קטן המופיע בשתן רק בחולים בומינריה גרוס אלבומינוריה הינו החמרה של מיקרואל בטיפול מתאים [, חלבונים גדולים יותר יוצאים בשתן מצב חמור יותר( אלו מובילים לכשל כלייתי. במערכת העצבים פגיעה בכלי הדם המצויים במעטפות סיבי העצב הפריפריים או האוטונומיים. פגיעה זו מובילה לקטיעה של הרגל אלו כתוצאה מכיבים הנוצרים ללא טיפול לרוב 6 בגלל שאין מנגנון של חישת כאב, פגיעה מכיבים אלו מחמירה עד לצרך בקטיעה. כלל אלו מובילים בסופו של דבר למוות או למוגבלות של הפרט. קשר בין משך המחלה לסיבוכים בסוכרת סוג 1 בפרטים שונים במחקר בו נלקחו אוכלוסיות במצבי איזון שונים ניתן לראות כי במקרה של רטינטפטיה כי הפרטים המאוזנים התאפיינו בסיכון מופחת לרטינופטיה והחמרתה, פרטים שהיה במצב לא מאוזן הסיבוכים החמירו והופיעה בשלבים מוקדמים יותר ככל שרמת האיזון היתה גרועה יותר, אלו שהיו בטווח קרוב לתקין הראו סיכונים מופחתים ונטיה מופחתת לסיבוכים עם השנים. אותה קורולציה ני תן לראות גם בסיבוכים אחרים בבכליה ובנוירופטיה, הסיכון לסיבורים קטן ככל שאלו יותר מאוזנים. במערכות שונות של פציינטים שעוברים טיםול קונבנציונאלי לעומת אלו שעוברים את טיפול אינטנסיבי של רמות הסוכר, ניתן לראות כי קיים שיפור של סיכון לסיבוכים ירידה של 76% ברמות הסיכון, ניתן לצפות במצבי מעקב לאחר 4 שנים כי קיים מצב של זיכרון מטאבולי למרות העליה בסיכונים כתוצאה מאי שמירה על איזון הסוכר אך עדיין ישנו מצב של סיכון מופחת ביחס לקבוצה של הטיפול הקונבנציונאלי. 6 כיבים הנוצרים לרוב כתוצאה מפציעות שמזדהמות ונמק. 46

48 במחקרים שנערכו בשבט הפימה- אוכלוסיה אנדיאנית בעלת נטיה גנטית לפתח סכרת )80% מבני השבט מפתחים סכרת( באלו נערך מחקר ונצפה כי ככל שפרט לוקה פרק )פגיעה )למרות היותם במצב מאוזן ) אלו מפתחים נפרונופטיה זמן ארוך יותר בסוכרת, חשיפה ממושכת כליתית( באחוזים גבוהים יותר ככל שאלו חולים במחלה יותר ויותר כלומר יותר סיכון יוצר עדיין אלמנט המטה לרעה עצמה גם באיזון נורמאלי 100% 20 שנה של מחלה הובילו ל נראה כי מעל לסיבוכים, במחקר שבט הפימה לוקים בפגמים כליתיים. סיבוכים מקרווסקולאריים סיבוכים של כלי הדם הגדולים בלב פגיעות בכלים הלבביים המובילות לאי ספיקה לבבית וכו'. במוח מחלות צרברו וסקולאיות המובילות לשבץ, ירידה בתפקוד הקוגניטיבי וכו'. בכלי הדם הפריפריים אלו מתאפיינים בתהליכים המובילים לעיבוי של דפנות הכלים הגדולים אלו מובילים בתהליך דמוי טרשתי /טרשתי כתוצאה מפגיעה להקטנה בגודל הלומן של כלי הדם בכלים אלו. סיכונים לסיבוכים אלו נובעים משני סוגי אלמנטים אלמנטים מקובעים: רקע משפחתי. רקע גנטי. אלמנטים משתנים: היפר גליקמיה - רמות סוכר ניתנות לבקרה. )דיאטה ופעילות בטיפול ניתן לטפל תרופתית והתנהגותית יתר לחץ דם גופנית(. דיסליפדמיה ניתן לטיפול על ידי סטאטינים המבקרים את רמות הכולסטרול הרע ורמות השומן. עישון סכרת עם עישון הוא הצרה הגדולה שהוא מכיר...בלה בלה בלה......השמנת יתר מובילה לתנגודת דיאטה היא פיתרון נפלא השמנת יתר לאינסולין עם ירידה במשקל יש שיפור גם בתנגודת לאינסולין. חוסר פעילות גופנית. מקורות שונים לסיכון הנובעים מסכרת: פגיעה בפירוק קרישי דם קרישתיות יתר. מיקרואלבומינמיה לא רק כליתית בפריפריה בגוף. פגיעה באנדותל. עליה ברמות פקטורים דלקתיים. היפר-הומו-ציסטינמיה- גורמי סיכון קרדיוואסקולאריים היפרקואגולאציה. 47

49 טיפולים אפשריים לסכרת טיפוס 2 טיפול תרופתי תרופה המעלה את מידת הפרשת האינסולין בתאי הביתא. o אלו, מעלים את ההפרשה הבאזלית והפוסט פרנדיאלים של אינסולין נלקחים פעם פעמיים ביום, לתרופות אלו קיימת תופעת לוואי של השמנת הפרט, עם פעמים נדירות של פיתוח אלרגיות. תרופות אלו פועלות על מנגנונים שונים כמו סולפניל אוריאה המוביל הסוגר תעלות אשלגן על תאי הביתא ומוביל להפרשה של אינסולין תוך עקיפה של מנגנונים התלויים ברמות אנרגטיות של תא הביתא. תרופה המעלה את רגישות הפריפריה לאינסולין. o תרופות אלו, גליטזונים, תלויות בנוכחות אינסולין ומידת הרגישות לאינסולין, עם תופעות לוואי כמו עלייה תרופות אלו נלקחות פעם פעמיים ביום, בעיקר בגלל יצירת אך תחת מגבלות מסויימות כמו בחולי לב במשקל, מצבי בצקת. תרופות המורידות את סינתזת הסוכר הכבדי. o מעכבי ספיגת סוכרים במעי. o קיימות מספר מטרות טיפוליות איזון רמות הסוכר תרופות הסולפנילאוריאה מורידות את רמות הסוכר במידה מסויימת גם במצבי צום וגן במצבי שובע. העלאת רמות האינסולין תרופות אלו מעלות את הפרשות האינסולין ברמות וריאבילויות ביחס למצב הקיים באותו פרט. תרופות אל משנות את רף התגובתיות של הלבלב, פרופיל ההיענות מניע את תגובתיות הפרט למצב הנורמאל ככל האפשר. שילוב תרופתי של שני מערכות תגובתיות הפריפריה מועיל יותר. תרופות המעוררות את הלבלב כמו גם העלאת ניתן לראות גם בתרופות למניעת ספיגה של גלוקוז במעי כי קיימת הקלה על פעילות הלבלב הנדרש לפעילות פחותה בגלל רמות נמוכות של גלוקוז דמי שנספג. זו מסוכנת בצעירים תרופות מסויימות יכולים להוביל למצבים חריגים: אינסולין וסולפנילאוריאות לסוגיהן יכולים להוביל להיפוגליקמיה ובחולי לב... בכלל התרופות מלבד שניים גליטזונים ו,GLP-1 לרוב קיימת עליה במצבים ירידה בשימוש בתרופות אלו של רמות ההמוגלובין גלוקורינאטי, אלו עולות עם השנים כלומר למרות הטיפול התרופתי ולעיתים בגללו קיימת תמותה של תאי הביתא והחמרה. קיים מגוון של תרופות אינסולין: קיים אינסולין מקור חזיר, נדיר כיום. אינסולין סינטטי המיוצר על ידי חידקים. זה מוביל לבעיות בקצב לאינסולין ההומני קיימת בעיה אלו מוחדרים על ידי זריקה "רואים" את האינסולין עם החדרתו, לפיכך חולים שונים נדרשים בה איברי המטרה להזריק שעה לפני ארוחה, על מנת לפצות על בעיה זו משתמשים באנלוגים לאינסולין ההשהיה הארוכה שלא כל החולים הנספגים בקצב מהיר יותר על מנת למנוע את יכולים להתמודד איתה, אלו מולקולות שעוברות מודיפיקציות שונות על חומצות אמינו כאלו המתפרקות מהר שונות הנותנות וראיטיביות בקצב התפרקות האינסולין 48

50 ונלקחות לאחר ארוחה וכאלו המתפרקות בקצב איטי ונועדו לשמירה על רמות באזליות של האינסולין. אלו לרוב ניתנים על מנת לפצות על האפקט של אינסולין רגיל אלו מונעים את השהיית האינסולין הפלסמאטי היכול להוביל למצבים של היפוגליקמיה. מתן של NPH הפועל 12 שעות ונלקח בשעות הלילה שומר את רמות האינסולין הבאזליות אך עדיין לתרופה זו יש מצב של שיא, שיא ז ה יכול להתרחש בשעות הלילה שיא זה יכול להיות גבוה מהרמה הבאזלית הנורמאלית ולגרום כתוצאה להיפוגליקמיה. טיפולים מסויימים משלבים מתן של זריקות מעורבות בין אינסולין רגיל ואנלוגיים עם רמות פעילות נבדלות על מנת לדמות מצב פזיולוגי גבוהה ככל האפשר במהלך היום של רמות הסוכר. תזונה ומטבוליזם שיעור 10 ברזל היסוד השלישי בנפיצותו בעולם, נהוג להאמין כי הברזל מהווה אלמנט עיקרי בהתפתחות החיים על פני כדור הארץ ואמונות שונות רווחות כי מהווה גם אלמנט המעורב במוות. לצרכים של הפרט, היות ברזל הינו אלמנט אותו קשה לקלוט באופן סדיר וסינכרוני וברזל מהווה את האלמנט העיקרי של מולקולת ההאם בהמוגלובין, חסך בקליטה של כאשר זה מתרחש במערכת העיכול נקרא אנמיה ברזל מוביל לתהליך אנמיה תזונתית. אנמיה תזונתית חוסר דם, קיים מגוון של אנמיות מסיבות כל מחזור תזונתי יכול להוביל לאנמיה שונות, אנמיה של חוסר ברזל מהווה אלמנט עיקרי הנפוץ ביותר באנמיה בעולם., בעולם המפותח והעולם המתפתח אינו גדול כל כך ההבדל בין אנמיה תזונתית משמע למצב ההתפתחות התרבותית או הכלכלית אינם פקטור משמעותי. ל ברזל, זאת עם תהליך הגדילה וההתפתחות נדרש הפרט הגדל בכמויות גדולות ש משום שקיימת דרישה עולה לדם ואיתה דרישה עולה לברזל, נשים בעיקר בגלל איבוד דם בתהליכי הווסת קיימת דרישה גבוהה יותר לברזל. איבוד ברזל יכול להתרחש בשלושה תהליכים שונים: דימומים שונים קיים עיבוד דם, עם הדם אובד המוגלובין וכן גם ברזל. 1. הזעה מוגזמת ברזל הולך לאיבוד עם זיעה. 2. נשירת שיער ותאי עור מהווים אלמנט מסויים לאיבוד ברזל. 3. מלבד שני דרכים הראשונות אלו אין הפרשה אקטיבית של ברזל מן הגוף כלל, קיימת קליטה של ברזל באופן חד כיווני., יכולה להתרחש קליטה מופחתת קליטת הברזל מתרחשת בהתאם לדרישות הגוף הגורמת לאנמיה וכן קליטה מוגברת של ברזל המובילה להעמסת יתר של ברזל. העמסת ברזל, נפוצה באירופה וארה"ב שנובעת ממחלה תורשתית המאכרומטוזיס... נגרמת מקליטת יתר של ברזל. 100 עירוי דם של על ידי עירוי דם קיימת דרך נוספת להעמסת ברזל מלאכותית מ"ל דם מוביל למיליגרם של ברז. 49

51 חוסר ברזל נפוץ בעיקר באוכלוסיות הילדים, נוער בתהליך התפתחות עם תזונה לקויה ונשים בעיקר בתקופת הפוריות כאלו בגיל ההתבגרות בעיקר, עם מחזור לא סדיר המוביל לאיבוד דם מוגבר במקביל לדרישות העולות של תהליך ההתפתחות. ביום נשירת שיער ותאי עור קיים מצב של איבוד בסדר גודל 1 מיליגרם פר יום. בהריון קיימת דרישה עולה של ברזל עוברת מתפתח נדרש ל מליגרם ברזל להתפתחותם, זאת משום שעולה נפח הדם של האם וכן קיימת דרישת ברזל גדולה יותר בתקופה זו, קימת עליה בכ 50 מיליגרם ביום של תוספת. כתוצאה מחסך בנחושת היא כתוצאה מתפקיד הנחושת במטבוליזם אנמיה הנגרמת B12 נפוצים /או וויטמין הברזל. אנמיה יכולה להתרחש גם כתוצאה מחסך בחומצה פולית ו אלו קשורים זה לזה, כאשר וויטמין B12 נדרש לחיזור ושפעול של חומצה פולית ליצירת THFA הפעיל ביצירה של DNA וכדוריות דם אדומות ב ין היתר, כמו גם לבניית מעטפות המיאלין של מערכת העצבים)מאמר מוסגר(. מטבוליזם של ברזל קיפלינג : בלבל את השכל... למה נדרש ברזל? חות מבניית מגהצים? בגוף קיימים אנזימים שונים בנוסף להמוגלובין הנדרשים את הברזל לפעילותם. כימיה של ברזל ברזל הוא יסוד מעבר, מתכת מעבר, כמו אבץ ונחושת, מתכות מעבר מתאפיינים ביכולת להופיע בערכיות משתנה, שניים מערכיות הברזל חיוניים לפעילות הביולוגיות ברזל דו ערכי וברזל תלת ערכי. אלו מופעים בגוף כאשר הדו ערכי הוא הפעיל והמסיס ואילו התלת ערכי איננו מסיס, הברזל הדו ערכי מתאפיין בהש פעות טוקסיות על מערכות ביולוגיות שני אלו מתכונותיהם נדרשים מבנים ומערכות הנושאות אותם והופכות אותם למסיס )תלת ערכי( או מבצעות דטוקסיפיקציה )דו ערכי(. נזק הנגרם מברזל טוקסיסיות של ברזל ברזל דו ערכי - הינו אלמנט המעורב ביצירת רדיקלים חופשיים, ערכי אינו מראה מעורבות כזו ביצירת רדיקלים חופשיים. לעומתו הברזל התלת רדיקלים חופשיים במערכות ביולוגיות הכוונה היא בעיקר לחמצן, בתהליך בו אטום חמצן מעבד אלקטרון הוא הופך לרדיקל חופשי, רדיקל הוא אטום ללא אלקטרון מזווג, במצב זה האטום "רוצה" לגנוב אלקטרון מאלמנט אחר, אותו רדיקל חופשי יכול לקחת אלקטרון מאלמנטים שונים ממבראנות תאים או DNA או RNA בהתאם למיקומו, במצב זה האטום אינו כבר רדיקל, אך מוביל להיווצרות של רדיקל אחר בממבראנה או ב- DNA ומכאן לנזקים נלווים, נזק ראדיקלי לממבראנות מוביל להזדקנותם, הצטברות של נזק ים מרדיקלים מובילים להתפתחות של תהליכי תמותת תאים ככל שתהליכים אלו תדירים יותר, וכן התהוות תהליכים סרטניים כאשר הנזק הוא ל- DNA. 50

52 ריאקצית האבר-וויז התהוות הרידיקל ההידרוקסידי המסוכן יותר תהליך זה נוצא בריאקציה בין רדיקל חמצן עם מי חמצן, בתהליך של סופר אוקסיד המגיב עם מי חמצן ומוביל להתהוות של הידרוקסיד רדיקל חזק. ברזל דו ערכי יכול לתרום אלקטרון למי חמצן מאבד אלקטרון והופך תלת ערכי בריאקציה המובילה להתהוות ההידרוקסיד, ברזל דו ערכי שואף לעברו למצב תחת ערכי בתהליך שמניע את הריאקציה ליצירת הרדיקל ההידרוקסידי. על ידי סופר אוקסיד קיים שחזור של הברזל התלת ערכי לדו ערכי על ידי חיזורו באמצעות הסופר אוקסיד. הברזל הדו ערכי הינו הברזל היחידי שחוצה מבראנות, ברזל תלת ערכי אינו מסוגל לעבור, מלבד סופר אוקסיד ויטמין C הינו המחזר האולטימטיבי החזק ביותר הידוע שמחזר את הברזל התלת ערכי. צורות בהן מצוי הברזל בגוף צורה אחת היא מולקולת ההאם במולקולה זו קשורה מולקולת ברזל דו ערכית לשלד פחמני, פרוטופרופירין 9, באמצעות 4 קשרים קורדינאטיביים ועוד 2 קשרים יוניים. גם ללא נוכחות של ברזל דו ערכי קיימת סינתזה פרוטופרופרין 9 ללא קישור הברזל על ידי מערכת הפרוקלטאז, מתרחשת הצטברות של שלד זה הניתנת לאבחנה על ידי מערכת פלורסנסית במקרוסקופ המתאים, הפרוקטלאז יכול להיות מעוכב על ידי הרעלת עופרת המונעת את השלב האחרון של הכנסת הברזל לפרוטופרופרין. צבר גופרית ברזל מבנה... אמרנו כי קיים צורך בהפיכת הברזל התלת ערכי למסיס, לשם כך ישנו חלבון חשוב נוסף, חלבון זה הוא הטראנספרין )מבצע גם דטוקסיפיקציה ) בדם ניתן למצוא אותו תמיד במצב שאינו רוויה, לכל מולקולת חלבון נקשרים שני יחידות ברזל תלת ערכיות, בפרט בריא ללא חסך ברזל קיימת רוויה בת 15-30% של חלבונים אלו בדם, במצבי רוויה גבוהים יותר מעידים על העמסת ברזל וכן על רמות רעילות של הברזל. הטראנספרין נקלט על ידי רצפטור בתאים היעודיים, בטראנספרין מתבצעת קשירה של הברזל על ידי שלושה קשרים יוניים ושלושה קשרים יוניים... אגירת הברזל ודטוקסיפיקציה של זה נעשית על ידי מולקולה הנקראת פריטין מולקולה סו היא מבנה המורכב מ 24 יחידות משני סוגים קלות וכבדות, אלו יוצרים מבנה כדורי המתמלא ברזל, פריטין יכול להכיל עד 5000 אטומי ברזל איאורגני, מצב אגירה ללא קשירה כמו זו הקיימת בטראנספרין, אגירה זו הינה במצב הת לת ערכי של הברזל, כנסה של הברזל יכולה להיעשות רק בצורה הדו ערכית שלו, הכנסת הברזל נעשית על ידי פעילות אנזימאטית, על פני האפו- פריטין )פריטין ללא ברזל ) קיימות תעלות שונות המכניסות אותו פנימה. כאמור קיימות שני צורות של תת יחידות במבנה הפריטין קלה וכבדה, היחס בין יחידות אלו משתנה ברקמות השונות, ברקמות הכבד, הטחול ומקרופאגיים קיים ריכוז גבוהה יותר של היחידות הגדולות, רקמות אחרות הנזקקות לדטוקסיפיקציה מהירה יותר של הברזל כמו הלב אלו יתאפיינו בריכוז גבוהה יותר של תת היחידה הכבדה בחלקיק זה. כאמור קיימות תעלות על פני החלקיק אלו בעלות פעילות אנזימטית המעבירות את הברזל מדו ערכי לתלת ערכי, תעלות אלו קיימות על פני תת היחידה H של חלקיק הפריטין. 51

53 L לא יכיל ברזל אין מערכת הכנסה וחמצון פריטין בו קיימת רק תת יחידה ברזל. ריכוז גבוהה של יחידות H מוביל לפעילות מהירה יותר של סילוק ברזל וחשובה בתאים רגישים לריכוזי ברזל. כמו כן קיימות יחידות בהן יש רק תת יחידה H אלו מופיעות בגידולים סרטניים. L/H של תת היחידות הבונות את חלקיק קיימת וריאטיביות בין הרקמות בוויסות היחס הפריטין. רמת הפריטין בנסיוב מהוה מדד לרמות הברז ל בגוף, ננוגרם\מיליליטר ניתן להסיק כי קיים חסך בברזל, ננוגרם\מיליליטר יחידות מעיד על מצב של העמסת ברזל ננוגרם\מיליליטר( רמות נמוכות מ 300 רמות הגבוהות מ 150 )רמות הנורמלי הן במצבי דלקת קיימת ירידה של רמות הטראנספירין חלוקת הברזל בגוף הברזל נקלט במע י הדק בכמות של 1-2 מיליגרם ליום, ברזל זה עם קליטתו מתחבר לטראנספרין, טראנספרין משנע את הברזל לשלושה אתרים עיקריים: 1. מח העצם שם נכנס בתהליך יצירת ההמוגלובין וכדוריות הדם האדמות..2 כבד. 3. שריר משמש בבנית של המוגלובין. כמוכן ברזל נכנס ליחידות האם של אנזימים התאית, מערכת הטראנספרין ועוד אחרים. אחרים כמו אנזימי מערכת הנשימה מאגרי הברזל קיומם של מאגרי ברזל הינו חיוני לבקרה ואיזון רמות הברזל בגוף, רמות אלו של מאגרי הברזל משתנה בין זכר ונקבה, עיקר ההבדל בין המינים הוא בעיקר מתקופת הבגרות המינית ועד לאחר תקופת הבלות של הנקבה. בארצות מסויימות הברזל בגבר עולה לרמות גבוהות בקרב פרטים הניזונים מבשר, ברזל ממקור בשרי נקלט בצורה קלה יותר מאשרברזל מקור צמחי. אך למרות האיזון ברמות הברזל של האישה עם הגבר רגישות יותר לאירועי לב ומוח מאשר גברים. באותה קבוצת גיל נשים אריטרון כלל מערכת הדם האדום אריטרוציטים ועוד כמה רכיבים אחרים, מערכת תאי הדם בשלבי ההתפתחות שלו. כלל באנמיה הנובעת מחוסר בברזל ניתן לראות כדוריות דם קטנות יותר וריקות, היפוכרומיות-מיקרוציטיות, אנמיה-היפורכרומית-מיקרוציטית. כדוריות, קליטה פגומה של ברזל מחסור בברזל יכול לנ בוע מתזונה לקויה של ברזל זיהומים, אלח דם, (, איבוד דם, סידרומים תורשתיים המובילים למצבים אלו סרטן וכן גם בתהליכים כמו הווסת והריון. )קיימים דלקות, נטילת קיימים מצבים של אנמיה כתוצאה מתרומת דם מוגזמת, דגימות דם מוגזמות, בתדירות גבוהה. או פלבוטומי מוגזם 52

54 המלצה יומית לצריכת ברזל 10 מיליגרם לגברים. 20 מיליגרם בנשים., תזונה ומטבוליזם שיעור 12 מטבוליזם ברזל ברזל הינו בעל צמד תכונות לאדם: החיובית היותו נדרש לפעילויות שונות בגוף ולכן נדרש. השלילית טוקסיות של רמות גבוהות של ברזל. ברזל אנו עובר הפרשה אלא איבוד במערכות שונות של דימום שיער ותאי עור. הזעה ועם נשירת, מאחר ואין הפרשה אקטיבית של מסיבות אלו ממש נדרשת רגולציה של ברזל בגוף, בקרה זו מערבת את הברזל הדו ברזל בגוף, רגולציה זו מתבצעת על קליטת הברזל הפעיל כלל התהליכים הר גולטוריים מצטמצמים לברזל הדו ערכי ערכי המסיס והרעיל יוצר הרדיקלים החופשיים, ברזל זה מהווה מפעיל של מערכות רגולטוריות כמו גם חלק פעיל באנזימים שונים. ולא יעבור ויטמין C הינו מערכת בקרה השומרת את הברזל במצבו הדו ערכי המסיס היציב יותר, זאת על מנת לשמור על פעילותו הקואנזימתית של למצב תלת ערכי הברזל הדו ערכי. על פני תאים קיימת מערכת העברה של כניסה והפרשה תאית של ברזל, מערכות אלו נבדלות: בין תאי הדם האדומים הנזקקים לברזל בהמוגלובין כקושר חמצן. לבין תאי האנטרוציט הדודנאילים. לבין תאי הכבד ש םנאגר ברזל. ולבין מקרופאגים. קיימים פקטורים שונים המראים על קליטה של תאים שונים אלו מתאפיינים ברצפטור הקולט את הברזל מהטראנספרין, אלו מתחלקים לשני סוגי טראנספרין רצפטור : שעובר רגולציה תוך תאית. 1. שלא עובר רגולציה. 2. קושרת חלבוני בכבד קיימת מערכת ה, קיימת מערכת העברת מתכות דו ערכיות על מנת למנוע את רעילותו האפטוגלובין )חלבון הקושר המוגלובין במצבי המוליזה של זה, קישור זה מוביל לאינטרנליזציה של ההמוגלובין ופירוקו בכבד (, על פני המעיים קיים קולטן להאם, כמו כן קיימות מערכות תאיות במקרופאגים ותאי האנטרוציט במעי המפרישים ברזל ממקור תוך תאי. לו בוחנים שנית את, ברזל יכול לחצות ממבראנות רק במצבו הדו ערכי כאמור מערכת השינוע לברזל, ניתן לראות כי לברזל יש שני גורלות: אגירה, על ידי פריטין המבצע אגירה ודטוקסיפיקציה של הברזל התלת ערכי, ם מסויימים לעבור ברזל זה עם שחרורו יכול להשתחרר מהפריטין ובמקרי למצבו הדו ערכי ולהוביל ליצירת רדיקלים חופשיים. שימוש בחלבונים. 53

55 4 סוגי תאים שונים המבצעים קליטה של ברזל מטבוליזם של ברזל כאמור מערב חלקם גם מתאפיינים בתהליכי הפרשת ברזל: תאי המעי המסוגל גם להפריש ברזל. תאי הכבד המסוגל גם להפריש ברזל. תאי מקרופאג המסוגל גם להפריש ברזל. כן גם תאי הדם האדומים המסוגלים לקלוט בלבד ברזל. קליטה של ברזל על ידי קבוצת תאים אלו נעשית על ידי העברה של ברזל, במעי נקלט מטראנספרין מלבד בתאי המעי שקולט את הברזל במערכת העיכול )נפוץ בבשר( או בצורת מל ח)ממקור צמחי( זה בתצורת ההאם הינו ברזל בצורת האם, במצב נורמאלי, כשאינו קשור, בדם לא ניתן למצוא ברזל נקלט בצורה טובה יותר לטראנספרין, ברזל הקשור לטראנספרין מצוי תמיד במצבו התלת ערכי, ברזל במעבר בין תאים הינו תמיד במצבו הקשור לתראנספרין. ברזל המגיע במערכת העיכול מגיע ב מצב תלת ערכי,לרוב, על מנת לבצע את תהליך ההעברה ישנה דרישה לחזר את הברזל לדו ערכי, על גבי תאי המעי קיימת מערכת הDMT אלו תעלות המכניסות ברזל לתאי המעי, DMT1 עובר רגולציה על פי רמות הברזל החוץ מעיות, תעלות אלו מצויות בסמיכות לאנזים DCT1 )רדוקטאז( שמחזר את הברזל לדו ערכי ומאפשר את העברתו לתוך התא. עם קליטת הברזל לתא המעי זה יכול לעבור לשני כיוונים 1. שימוש תוך תאי או אגירה תוך תאית, כאשר הגוף מעוניין למנוע קליטת יתר של ברזל קיימת מערכת סינתזה של פריטין הקולטים את הברזל ושומרים את הברזל בתא המעי, ולעיתים הולך לאיבוד עם תחלופת תאי המעי. 2. העברה של הברזל למערכת הדם, על ידי תעלת שער פארו- פורטין, חלבון העובר רגולציה במצבים של עודף ברז, על מנת לשהות במערכת הדם ולהיקלט על ידי הטראנספרין עליו לעבור חמצון חזרה למצבו התלת ערכי חמצון זה נעשה על ידי אנזים ההפארין הסמוך לתעלת הפארו-פורטין. בצורה זו מכלל סיבות אלו נקלטים רק 10% מכלל הברזל המגיע בעיכול. באריטרון מערכת הדם במרעכת זו נעשה מחזור בין המערכת האנדוטליאלית )מקרופאגים בטחול ) ובין תאי הדם האדומים, בטחול נכנס תא הדם הזקן, שם הוא מתפרק, את יחידות ההאם מפרק אנזים ההאם-אוקסיגינאז, הברזל יוצא מההאם ונכנס לאבר תאי שם הוא נאגר תוך אינדוקציה ליצירת פריטין, מערכת זו של פרטין מופרשת מהמקרופאג או באמצעות הפארו-פורטין באותה מערכת הקיימת בתאי המעי ונקלט לטראנספרין. כלומר הברזל יכול להיות מופרש כצבר בפריטין או כיחידות מולקול ריות נפרדות באמצעות מערכת הפארו-פורטין. הברזל מצוי בשני מצבים: 1. לאבילי נייד/פעיל )דו ערכי( 2. לא לאבילי נייח )תלת ערכי( הבארזל הלאבילי חייב להיות מווסת. מערכת ויסות הברזל בתא בנוזל הגוף במצבי המאכרומטוזיס קיימת העמסת יתר של טראנספרין כמו גם מצבים של ברזל אשר אינו קשור לטראנספרין ברזל זה הינו רעיל, ברזל זה נקלט בכבד ומפעיל אינדוקציה ליצירת פריטין. הפסטין )התגלה בחיות אנמיות( חלבון המכיל 6 אטומי נחושת, תפקידו על פני התא הוא בחימצון של ברזל לברזל תלת ערכי על מנת שזה יוכל להקשר לטראנספרין. 54

56 , חסר בנחוש ת יכול ל מצוי במקרופגים. הוביל לחסר יכולת בקליטת ברזל במעי חלבון זה אינו חסר בנוכחות של מערכת המחמצנת ברזל במקרופגים מובילים לשחרור של ברזל דו ערכי בסרום, בסרום ישנו אנזים צרולופלאזמין עם נחושת חד ערכית אנזים זה בעל מגוון תפקידים בינהם חמצון של ברזל דו ערכי בסרום. הטראנספרין רצפטור הינו מבנה חלבוני המסוגל לקושור טראנספרין במצב בו בטראנספרין רווי בברזל )שני מולקולות ברזל ) מצב לא רווי של טראנספרין אינו בר קליטה על ידי רצפטור זה, רצפטור זה הינו הומודימר הקולט ומכניס את הטראנספרין לתא. אינטרנאליזציה של הרצפטור עם הטראנספרין הרווי, מתאפשרת בנוכחות של איזורים רווי קלאטרין, אלו מבנים המאפשרים אינווגינציה של הממבראנה ליצירת אנדוזום המבצע אינטרנאליזציה של הקומפלקס, לקומפלקס מתלווה חלבון ה- DMT1 שתפקידו יוסבר בהמשך. על פני האנדוזום קיימת גם מערכת משאבות פרוטונים זו מכניסה פרוטונים לתוך האנדוזום ומעלה את מידת החומציות שבו זו מובילה לניתוק של הברזל מהטראנספרין, עם ניתוק זה הברזל המשתחרר מהטראנספרין יוצא לציטוזל התא על ידי תעלת ה-,DMT1 ליעודים שונים, במיטוכונדריה )שם מסונתזת מולקולת ההאם בעיקר( או באתרים תאיים אחרים. מערכת האנדוזום עם הטראנספרין והטראנספרין רצפטור עובר לממבראנה שם הוא מתאחרה עם הממבראנה, במצב בו הטראנספרין אינו יכול להיות קשור לרצפטור וזה משתחרר מהרצפטור ומשם עובר לסרום, בצורה זו משתחזרים רכיבי המערכת השונים. נמצא כי TR אינו מערכת בלעדית ל ברזל קיימים מערכות ויראליות המשתמשות בטראנספרין רצפטור )TR( כמנגנון חדירה של וירוסים אלו לתא. במיטוכונדריה עם הכנסת ההאם החדרת הברזל לפרוטופרופין... 9 מערכת רגולצית ברזל בתא רגולציית ברזל מתבצעת על ידי ברזל ליאבילי זה מבקר את מידת אגירת הברזל בתא,LIP במערכת הבקרה מעורבים שתי קבוצות חלבונים: 1. הטראנספרין רצפטור קולט הברזל. 2. פריטין האוגר ברזל. לשני חלבונים אלו וכן על ידי mrna הרגולציה נעשית על ידי מבנה המצוי על פני של mrna, חלבונים אלו פועלים על חלבונים המווסתים על ידי ברזל חלבוני IRP כמה מבנים הטראנספרין רצפטור, הפריטין, DCT1 ואחרים, יתר ברזל )עליה ב- LIP ) מובילים למספר השפעות: עליה בסינתזת פרטין. 1. ירידה בסינתזת הטראנספרין רצפטור. 2. כאמור על פני ה- mrna קיימים מבנים של "גזע וטבעת" 5 מבנים כאלו המצוים בקצה כמו גם באיזור ה' 5,UTR מבנים אלו מתאימים לחלבוני הIRP השונים. ה' UTR3 IRP1 חלבון מורכב מכמה תת יחידות בתוכו קיים מבנה יחדיני של 4 יחידות ברזל ו 4 יחידות ברזל בצורתו הפעילה, בחוסר ברזל בתא, מתפרק מבנה האקינטאז )מבנה של קוביה וירטואלית הנוצרת בקשרים בין 4 מולקולות ברזל ו 4 שיירי גופרית ) ויוצאות 55

57 ממנו מולקולות הברזל, בהנתן מצב זה יכול חלבון זה להיקשר למבנים של "גזע וטבעת", קישור ל- mrna באיזור המקודד לפריטין במצבים של מיעוט ברזל, קישור זה מוביל למניעה של תרגום מקטע mrna זה, מצב פוך קורה באיזור ה '3 באיזור mrna המקודד ל- TR קישור זה של הIRP מוביל לעיכוב פרוק ה- mrna, מוריד את עיכול ה-.TR ויצובו, כך שמסונתז יותר mrna במיטוכונדריה קיים אלמנט ALAS אנזים המעורב בסינתזה של ההאם, אנזים זה מבוקר על ידי רמות הברזל רמות הברזל מכתיבות את מידת סינתזת ההאם בהנתן משק הברזל הזמין. קיימים מגוון IRP האופיינים לתאים שונים על פי תפקידם המשתנה. קליטת הברזל וויסותו בגוף. < < ברזל יכול להיכנס בגוף בשלוש צורות עולה למידת הקליטה. תלת ערכי דו ערכי האם כאשר בסדר קיימים אלמנטים שונים בתזונה המעכבים את קליטת הברזל בגוף על ידי קשירתו, כמו כן קיימות מתכות מעבר שונות במצב דו ערכי המתחרים ומעכבים את קליטת הברזל. מנגד קיימים אלמנטים אחרים כמו חוסר ברזל ציטראט ואחרים המזרזים את קליטת הברזל במעי. מצבו הפיזיולוגי של הפרט מכתיב את מידת קליטת הברזל במעי, באנשים עם בעיות מערכתיות שונות המובילות לחומציות פחותה של תוכן המ עי אלו מתקשים בקליטת הברזל. רגולציית הקליטה מצוייה בקריפטות, הכוכים בדופן המעי בעוד קליטת הברזל נמצאת באיזור המיקרווילי. פארו-פורטין הינו מערכת רגולטורית המבקרת את קליטת הברזל במעי, במערכת זו מוביל להצטברות הברזל בתאי המעי ואי ספחתו. חבר חומצות אמינו, הורמון המוערב ברגולצית משק הברזל הפסידין פפטיד בן,, הורמון זה מסונתז בכבד בגוף, כמו גם תפקידו הבקטריוצידי על בקטריות, מונע את יציאת במשק הברזל הורמון זה מוביל לעיכוב קליטת הברזל במעי הברזל מתאי המעי. לפארו-פורטין, קישור זה מוביל פעילותו של ההפסידין העיקרית היא על ידי קישור על ידי כך קטן מספר מערכות לאיטרנליזציה של הפארו- פורטין ועיכולו בליזוזומים, המוציאות את הברזל מתא המעי, ומכאן קטנה קליטת הברזל במעי., הפסידין מצוי תחת שני סוגי בקרה: בקרה תפקודית עיכוב פעילותו. בקרת סינתזה עיכוב סינתזת ההורמון. ויסות רמות ההפסידין נעשית על ידי פקטורים שונים הברזל הפיזיולוגיות משפיעות על סינתזת ההפסידין. בין כלל אלו היפוקסי ורמות 56

58 תזונה ומטבוליזם שיעור 11 חלוקת שומנים בגוף וסינדרום מטאבולי בילדים שמנים. חשיבות של שומן פיזור השומן בגוף הורמונים המופרשים על ידי רקמת השומן, קיימת עליה בפיזור ניתן לראות כי עם השנים קיימת עליה בשכיחות עודף המשקל השומן, בארה"ב קיימת עליה של אנשים הנוטים להשמנה בקרב אוכלוסיות מיעוטים, לאלו יש השפעה על הנטיה להשמנה של ילדים. הסינדרום המטאבולי אלמנטים מטבוליים המובילים לעליה בסיכון של סינדרום זה מתאר הצטברות של ארועים קרדיווסקולאריים: מתח נפשי. פגמים במטבוליזם גלוקוז. דיסלפידמיה. השמנה. למחלות אלו מהווים גורמי סיכון לרוב קריטריונים אלו יבואו בצברים קרדיווסקולאריות שיכולות להילוות להשמנה/סוכרת וכו'. נמצא כי המשותף לכל אלו הוא תנגודת לאינסולין, אלו מראים עליה בסיכון עם הגיל עם עליה מקבילה בתנגודת לאינסולין. מדדים שונים לסינדרום המטבולי היקף מותניים בהתאם למין. HDL רמות בדם. רמות טריגליצרידים בדם. רמות גלוקוז בצום. לחץ דם. חריגה מעבר לערכי הנורמאל באלו מגדיר רמת סיכון גבוהה. אלמנטים שונים בסינדרום המטאבולי, כל אלו מראים 5 אלמנטים עם מסלולים פתולוגיים משתנים ניתן לראות כי קיימים פגיעות שונות בכלי דם, עליה באלמנטים דלקתיים דיסליפדמיה וכו'. כלל אלו מראים סמנים המובילים להתפתחות טרשתית בפרטים שונים ולא בהכרח בוגרים, כלל אלו מהווים אלמנטים המובילים ומעודדים התפתחות טרשתית בגילאים מוקדמים מכבר. כלל אלו מובילים לעליה בסיכונים שונים עליה פי 5 בסיכון לסכרת עם הופעה של 3 2 בסיכון למחלות לב, כמו גם סוכרת המעלה מאלמנטים אלו, כמו גם עליה של פי עצמה את הסיכון למחלת לב בסדר גודל של פי 5. הקריטריונים השונים להשמנה או סינדרום מטאבולי בילדים הינו שמרני יותר מאשר במבוגרים אין מערכת קבועה של השמנה באלו קיימים קריטריונים מתירניים יותר, לפיכם לרוב נלקחים של אחוזונים, זאת מאחר וקיים קושי לנרמל קריטריונים בילדים קריטריונים קיצוניים של האחוזון ה 95 ומעלה. 57

59 בילדים אין מערך קבוע של BI המגדיר השמנה מאחר וקריטריונים שונים אלו משתנים עקב התפתחות של הפרטים בתקופת הילדות כלומר יכול להיות ילד עם BMI של 18 אך הוא מוגדר כשמן מכאן יש הגדרה של אחוזונים אוכלוסיות על אותה עקומה. מגמות בילדים השמנים: סוכר בילדי השמנים אין משמעותיות ברמות השומן, זהו מצב לא אינפורמטיבי למצבו של הילד. IGT המסת סוכר, לאחר שעתיים, במדד זה ניתן לראות כי קיימת עליה במדד אלו לא מראים סימנים הIGT - מצבים אלו מראים סימנים למצב טרום סכרתי לסוכרת אך מראים סימנים המר אים לסיכון עולה ככל שעולים עם קבוצת - כלומר מרביתם יראו סימנים לפיתוח פנוטיפ סכרתי. המשקל של הילדים טריגליצרידים גם במצב זה ניתן לראות את רמות עולות במגמה של רמות הטריגליצרידים בדם. מה שמראה על התפתחות אל מראות מגמתיות עולה רמות אינסולין בצום של תנגודת לאינסולין עם העליה בקבוצת המשקל. כן ניתן לראות מגמה דומה בבחינת רמות לחץ הדם באוכלוסיות השונות של הילדים בסקר. HDL רמות הכולסטרול ה "טוב" מנגד נצפית בבחינת רמות ה מגמת ירידה יורדות עם עליה בקבוצות המשקל השונות. קריטריונים שונים מראים כי קיימת מידת סיכון שונה בין קבוצות אתניות שונות לבנים הינם בעליה מידת סיכון גדולה יותר ללקות בסינדרום המטאבולי למרות התוצאות השונות בין שני האוכלוסיות. לו לוקחים מודל בו בוחנים את המדדים השונים : גיל, מגדר, BMI מוצא אתני ומידת רגישות לאינסולין, ניתן לחלק קטגוריות רגישות אינסולין ומידת השמנה ניתן לראות כי עיליה בתנגודת לאינסולין מעלה את הסיכון לסינדרום המטאבולי עם עליה בקבוצת המשקל... CRP )חלבון דלקתי ריאקטיבי בדם ) מהווה מדד ניבוי טוב לתחלואת לב בקרב בוגרים עליה ב- CRP מנבאת עליה בסיכון למחלות לב, הורדה של רמו ת הCRP תוריד את מידת הסיכון למחלות לב. ניתן לראות כי קיימת עליה ברמות ה CRP עם עליה בקבוצות המציינות מידת תנגודת לאינסולין בפרטים השונים ניתן לראות הבדל משמעותי כי באנשים השמנים ביותר הסיכון גבוהה פי כמה מאשר אלו בעלי מידת השמנה קלה יחסית, רמות ה- CRP מראות על מצב כרוני של דלקת. נמצא מאידך הורמון האדיפו-נקטין הורמון שרמתו יורדת על מידת ההשמנה העולה, ככל שרמותיו גבוהות יותר כך כי הורמון זה קורולטיבי עם מידת הרגישות לאינסולין, ירידות באדיפו- נקטין יובילו לעליה גם קיימת מידה גבוהה של רגישות לאינסולין מדד לקיומה של מערכת הגנה של בתנגודת לאינסולין, הורמון זה מהווה מדד טוב הגוף כנגד התופעות השונות. תקציר סינדרום מטאבולי נפוץ בקרב ילדים שמנים. נוכחות של סינדרום זה קשורה למידת השמנה ומידת תנגודת לאינסולין. ילדים להורים שמנים או בעלי נטיה לאינסולין מעלים מטאבולי. את הסיכון לפיתוח סינדרום 58

60 חלוקה ליפידית חלוקת שומנים בגוף אגירת שומן יכולה להוביל לפרופילים שונים של הורמונים שמקורם ברקמת השומן וכן מצבים משתנים של תנגודת לאינסולין, סכרת ותחלואה קרדיווסקולארית. השמנה וסכרת טיפוס 2 הן שני מצבים סינכרוניים מחלות אחיות בילדים במצבי הגודלים בסדרי גודל עם השנים האחרונות. הבאות כצמד, ניתן מצב של כאשר בוחנים ילדים בשלבים שונים התפתחותיים שונים של הבגרות המינית לראות כי הכי בקרב אוכלוסיית הילדים לאחר התפתחות מינית הראו 4% סכרת טיפוס 2. כאמור על מנת לפתח סכרת טיפוס 2 יש צורך בשילוב של צמד אלמנטים תנגודת לאינסולין ופגיעה בתאי הלבלב. רגישות לאינסולין נובעת בממגוון אלמנטים: נטיה להשמנה. חסך בפעילות גופנית. רקע גנטי. רקע אתני. במצב של פגיעה בתאי הביתא יתכנו שני מצבים : כשל מערכתי. פיצוי של תאי הביתא הנותרים. נשאלת השאלה מדוע ממגוון הילדים בעלי משקל היתר מראים תסמינים שונים באשר למטבוליזם השומן? נמצא כי מיקומו של השומן הוא זה שמכתיב: שומן תת עורי. שומן ויסראלי. רקמות רגישות לאינסולין כמו שריר וכבד. תאי השומן יודעות להפריש הורמונים שונים, חומרים שונים, בהם גם הלפטין שרמתו עולה עם עליה ברמות השומן, אלמנטים דלקתיים עולים גם כן וכן אדיפו- נקטין החריג שרמתו יורדת עם עלי ברמות השומן עליה בגודלה של רקמת השומן. אדיפו-נקטין יתכן שמקשר בין שלושת האלמנטים השמנה-תנגודת לאינסולין-טרשת. הורמון זה מעלה את חמצון חומצות השומן, מקטין את סינתזת הגלוקוז, רמות נמוכות של הורמון זה מובילה למסלולי אגירת שומן באיזורים הלא נכונים. הורמון זה מופיע בצורות שונות תרימרים, אולי גומרים ואחרים אך לא ידועה השפעותיו המשתנות במבנים אלו כאשר ידוע כי הרצפטור להורמון זה מגיב רק לתת יחידה גלובולארית אחת של ההורומון. תאוריה עם השמנה קיימים שני מסלולים: שמירה על שומן שרירי וויסראלי ברמות קבועות רוב השומן הוא תת עורי עם תנגודת בסיסית לאינסולין שעוברת פיצוי עם תאי ביתא. מסלול של עליה ברמות השומן השרירי והויראלי המלווה בתנגודת חמורה לאינסולין וכשל לבלבי המוביל לסכרת טיפוס 2. 59

61 המגשר בין שני מסלולים אלו הוא האדיפוציטוקינים המטים את המסלול לכאן או לכאן בשני מסלולי השמנה השונים. נבחנות אוכלוסיות שונות ילדים בעלי נטיה להשמנה קבוצה עם רמות נורמאליות של מטאבוליזם גלוקוז, כמו גם קבוצה שניה בעלי מידת תנגודת לאינסולין עם סיכון לפיתוח סכרת טיפוס 2. על ידי אינפוזיה של גלוקוז מקביל להזרקת אינסולין בוחנים את מדד הרגישות לאינסולין. בתוצאות ניתן לראות כי במדד הבסיס בין שני הקבוצות הינו זהה בצום, במתן אינסולין ברמות גבוהות ניתן לראות כי קיים הבדל בין שני הקבוצות בפרטים הנורמאלים NGT אלו מראים רגישות כפולה מזו של ה- IGT בעלי העמידות ניתן לראות גם במדד אגירת הסוכר כי קיים הבדל משמעותי גדול אלו בעלי רגישות לאינסולין נזקקו להזלפה גבוהה יותר של אינסולין מאשר בעלי התנגודת בסדר גודל של פי 2. מתן גלוקוז באינ פוזיה מראה שני פאזות להפרשת אינסולין הנבדל מהמצב הנראה בגלוקוז שמקרו בתזונה, הדפקט ניתן לאבחנה בין שני פאזות אלו בפרטים השונים כבר בפאזה הראשונה ניתן לראות את ההבדל בין ה NGT לעומת הIGT, בפאזה השניה לא ניתן לראות את ההבדל בין שני קבוצות אלו לעומת המצב בחולי הסכרת טיפוס 2. בבחינת צמד אוכלוסיות אלו ניתן לראות כי למרות הזהות בין כמות השומן של אוכלוסיות אלו אך מיקומו של השומן נבדל בין שני אל באוכלוסיית ה NGT רמת השומן השרירי נמוך יותר מזה של ה IGT כלומר בקבוצה בעלת הסיכון מראה הצטברות יתרה של שומנים בשריר יותר מאשר בפריפריה התת עורית. והוה אומר ריכוז גבוה יותר של שומן ויסראלי ביחס לרמות השומן התת עוריות וכלל השומן בגוף מעיד על סיכון לפיתוח פתולוגיות של מסלולי מטבוליזם סוכרי בפרטים אלו. מה ההבדל בין שומן תת עורי לשומן ויסראלי? הפורטאלית, לעומת השומן התת עורי שמנוקז שומן ויסראלי מנוקז למערכת למערכת הסיסטמית. שומן ויסראלי מראה מידת ליפוליטיות גבוהה, לעומת מידה נמוכה בשומן התת עורי. על ידי השפעה על לשומן הויסראלי קיימת השפעה על פעילות הכבד מסלולים במערכת הפורטאלית כמו ירידה ברגישות לאינסולין. נשאלת השאלה מה ההבדל בין הפרטים השונים והנטיות השונות לשמירת שומן? למעשה יש שני סוגים של תאי אדיפוציט תאים צעירים הפרואדיפוציט שיכולים לשמור כמויות גדולות של שומן, ותאים זקנים יותר השומרים כמויות קטנות יותר של שומן. שומן ויסראלי ושרירי קיימים תמיד אלו נדרשים לזמינות מיידית, אך השומן התת עורי הינו השומן שמשמש כמחסן בעיקרו. הוצאה של שומן שרירי )עודף( וויסראלי מועיל למידת הרגישות לאינסולין אך מנגד מעלה את השומן התת עורי ומוביל להשמנה של הפרט. שומן בכבד ניתן למדידה ב MRI בחינת יחס מים שומן בכבד של פרטים מראה מ ידת שומן גדולה יותר בפרטים מקבוצת ה,IGM ניתן לראות כי מידת השומן הכבדי מראה אותה התנהגות כמו במצב המתרחש בשריר, ניתן לראות גם כי קיימת קורלציה של מידת אנזימי הכבד אך אלו מהווים מדד גס יחסית. 60

62 כבד שומני בקורוציה למדד סינדרום מטאבולי, ינו חמור יותר באלו בעלי רמות השומן הכבדיות הגבוהות ניתן לראות כי המצב ה שריר- אנשים בעלי עודפי שומן יתאפיינו בפיזורת שומן אקראית בכלל האיזורים כבד- 2 ושמים אותם על דיאטת חלבונים עניה בפחמימות ויסראלי. במערכת ניסוי לו לוקחים חולי סוכרת טיפוס לאינסולין כמו גם ירידת רמות השומן הכבדי- אלו לאחר שבועות יעלו את רגישותם שרירי-ויסראלי, אך תזונה שכזו אינה ניתנת לתחזוקה עקב דפוסי התנהגות תרבותיים. סוגי האינסולין השונים הבהרה אינסולין הומני נמצא כצמד שרשראות A ו- B ומופיע כיחידות בודדות, יצור אנדוגני של אינסולין יוצר צברים הקס מרים סביב מולקולת אבץ, מבנים אלו צריכים להתפרק מייד או בקצבים מוגדרים אלו מצויים בתמיסות המכתיבות את הפירוק של מבנים הקסמרים במניפולציות פרמקולוגיות ונותן מצבים שונים של מידת התמוססות האינסולין בדם לאחר החדרה. אינסולין רגיל ברובו נעלם תוך דקות מספר ונעלם לאחר כ 7 שעות, סוגים אחרים של אינסולין מראים קינטיקות שונות של פרוק, למעשה ההבדל הינו בתכונות הפרמקולוגיות צורות אריזה שונות של אותו סוג מולקולת אינסולין אנדוגנית אלו מתפרקים בצורות שונות בדם, למרות ההבדלים השונים בחומצת אמינו אחת או שניים אלו נ ותנות את ההבדל היחידי במידת התפרקות אלו בדם, אך פעילותם הביוכימית זהה. תזונה ומטבוליזם שיעור 13 מטבוליזם החלבון מטובליזם חלבונים מוביל לפרוק של חלבונים לחומצות אמינו ומכאן להתהוות בריכת החנקן, מקורו העיקרי של זה הוא בחלבונים הבאים בדיאטה, אלו יו צרים את בריכת חומצות האמינו אלו מהוות ליצירת תוצרים שונים החל מפירוקם ליצירת גלוקוז שומנים וגליקוגן, כמו גם לעבור קישור לחלבונים קימים וכן הלאה הדיאטה היא אחת המקורות לחומצות אמינו חיוניות, אלו באות בסדר גודל שת 80 גרם ביום מתוך אלו 10 גרם הולכים לאיבוד בצואה ללא עיכול של אלו, מסיבות שונות: חלבון זר ולא מוכר לגוף. פירוק של החלבון על ידי חיידק לתוצרים לא מוכרים לגוף. הגרם עוברים ספיגע בצורת פפטידים וחומצות אמינו חופשיות הניתנים 80 יתר לספיחה. אותה כמות הנספגת מופרשים לרירית המעי. הערת שוליים ספיגת חלבונים יכולה להיעשות גם ממקור אנדוגני אלו תאים מתים, וחלבונית שהופרשו. 61

63 סינתזה של חלבונים "בריכת חומצות האמינו " אלו יכולים לעבור למצבים שונים כמו כן אלו יכולים לעבור מטבוליזם וחמצון תוך הפרשה של חנקן המופרש שונים, בצורת האוריאה. חומצות האמינו שנספגו:, קיימת סינתזה ופרוק של חלבונים אלו משמשות בעיקרן לסינתזת חלבונים שונים, חומצות אמינו אלו יכולות לעבור אלו בעלי אורך חיים של דקות באופן מתמיד הממירות דאמינציה או טראנסאמינציה המובילים לשינוי בריאקציות כימיות שונות חומצות אמינו. מערכת העיכול תאים ברקמה זו הינם תאים, האיבר ה מתפתח בקצב מהיר ביותר לאחר הלידה המשתחלפים בקצב גבוהה עם רגישות גבוה לתרופות הפוגעות במחזור התא, רקמה זו מהווה 5% ממסת הגוף, אלו בעלות דרישות אנרטיות 20% מצריכה אנרגטית של הגוף במנוחה בגלל משאבת הנתרן-אשלגן. בצורת חומצות האמינו האנטרוציטים עם קליטה של חלבונים במערכת העיכול יכולים להשתמש באלו בצורות שונות: מטבוליזם אנרגטי. - הורמונים של מערכת העיכול, אנזימי עיכול קטבוליזם עצמוני לבניית אנזימים וכו' אלו עם המטבוליזם האנרגטי מהווים כ %. ומגיעים לכבד. עוברים למערכת הדם כ 2/3 חומצות האמינו בכבד האנטרוציטים או חומצות האמינו וחלבונים בדיאטה, לאחר שאלו עוברים את המעי לא נקלטים במעי ומופרשים, אלו בעלות מגוון יעודים: צריכה רקמתית. סינתזה של אנזימים. מודיפיקציה של חומצות אמינו לחומצות אמינו אחרות. חומצות האמינו בדם, אלו מגיעים ברובן בדיפוזיה וחלקן באמצעות נשאים מועברים בדם ברובן עוברות לכבד שם נעשות להן המודיפיקציות השונות והשימושים השונים שצויינו. בכבד חומצות האמינו נקלטות בצורה משמעותית אלו עם הגיען לכבד: 20% ילכו לסינתזת חלבונים שונים בכבד. 57% יעברו פירוק בכבד לשימושים קטבוליטיים שונים. 23% ישוחררו למערכת הסיסטמית. חומצות אמינו אינן נאגרות בתאים, אלו עוברות מיידית לסינתזת חלבונים אמינו בתא יעברו קישור ל- trna ומשם ינועו לסינתזה של חלבונים. חומצות פירוק של חלבונים לחומצות אמינו חופשיות אלו בריכוזן הדמי נותר קבוע, כלומר במצבים שונים יהיה מקורם של חומצות האמינו הדמיות משתנה בהתאם למצבים כאלו הדיאטטיים במצב של תזונה מרובת חלבונים או מקור אנדוגני רקמתי במצבי רעב כאשר מתרחש תהליך פירוק חלבונים. סינתזה ופרוק חלבונים בעקרון כאשר קיימת יותר סינתזה מאשר פירוק התהליך מוטה לבנ יית חלבונים, שינויים בשקיעת חלבונים יוצרים רקומבינציות בין סינתזה ופרוק, כמו לדוגמא בניית תאי מוח בתת תזונה לדוגמא בהינתן חסך בחלבון אקסוגני, יתבצע פירוק של חלבוני השריר למטרות בניית תאי המוח. 62

64 מאחר ומחזור חיי החלבונים בתא הינו קבוע קיימת דרישה של חלבונים כאשר חלק מהחלבון הולך למטרות אנרגטיות. מכאן על מנת שתתבצע גבילה יש צורך בהטיה בין תהליכי הבניה לתהליכי הפרוק, תהליכים אלו מווסתים על ידי רמות אנרגטיות, בבקרות הורמונליות, כמו גם עלות אנרגטית גבוהה בניית קשר פפטידי עולה.ATP 5 בבחינת מאזן החלבון ה כבד ומערכת העיכול מהוים לקוח עיקרי ברמות גבוהות של החלבון הנקלט בגוף במהלך הדיאטה. רגולציה אינסולין נוכחות של זה מעידה על עודף קלורי, כלומר קיים עודף סוכר, אינסולים מגביר סינתזת חלבונים. לעומתו הגלוקגון זה מעיד על מצב של חסך אנרגטי, זה מצביע לגוף על הקטנה וצמצום של סינתזת החלבונים כמו גם פירוק של חלבונים למטרות אנרגטיות של הגוף, למרות חוסר היעילות בדבר לאומת פרוק וחמצון שומנים, בדומה מצבי דחק בהם מופרשים גם אפינפרין ונוראפינפרין נותנים תוצאה דומה בעיכוב של סינתזת החלבונים. קטבוליזם חלבונים עליה בדר ישות הגוף לחומצות אמינו כמו חומצות אמינו יחודיות שאינן באות במקורות סינתזה אנדוגניים נדרש הגוף בפירוק חלבונים על מנת לספק דרישה זו. קטבוליזם חלבוני הינו תהליך תמידי מלווה באנבוליזם, התוצאים של תהליכים קטבולים אלו נותנים שרשראת פחמתיות שונות וזנב אמינו, את השרשראות הפחמתיות הגוף משתמש למטרות שונות של סינתזה או אנרגיה, הזנב האמיני לעומת זאת אינו יעיל ונדרש להפרשה צורת הפרשה זו היא האוריאה., זה האחרון עובר אנבוליזם לבניית פירוק חומצות האמינו נעשית לחמצת קטו וחנקן האוריאה היוצאת לדם ומשם מסתננת בכלייה ומופרשת בשתן., אי ספיקת כליות קיימת תלות בפונקציונאליות הכליה ויכולתה להפריש את האוריאה מצב זה מטופל על ידי צריכה מועטה של, מתאפינת באי יכולת להפרשת האוריאה חלבון בדיאטה. לעומתה אי ספיקת הכבד הינה חמורה יותר עם מגוון של פגמים בקטבוליזם חומצות היכולה להוביל לפגיעה יתר מצטברת אוריאה או אמוניה האמינו בהן בין ה נוירונאלית. אנאבוליזם חלבונים בניית חלבונים נדרשת לכלל אבני הבנין המוגדרות לבניית חלבונים אלו בדיוק. במצבים בהם קבוצת חומצות אמינו נדרשת ואינה בנמצא הכבד מסוגל לבצע סינתזה של חומצות האמינו הנדרשות בריאקציות של טראנסאמינציה על ידי העברה של זנבות אמוניה מבסיס פחמני אחד לאחר המובילה ליצירת חומצות אמינו אחרות אלו מוגבלות למשפחת חומצות האמינו הלא נדרשות לא כל חומצות האמינו יכולות לעבור סינתזה חלקן מחויבות קליטה ממקור אנדוגני. טראנסאמינציות אלו נדרשות למספר רכיבים עיקריים: טראנסאמינזות. קופטורים כמו ויטמין B6 בנגזרות השונות. תהליכים אלו מבוצעים על ידי החלפה בין חמצן בחומצת הקטו לבין אמין בחומצת אמינו. 63

65 אלו מובילים PKU כמו מחלת במצבים שונים קיימים פגמים בתהליכים אלו להצטברות של חומצות אמינו מסוי ימות הצטברות של חומרים אינה דבר חיובי לרוב, כמו מחלות אגירה אחרות מחלות אלו גורמות לנזקים שונים. דאמינציה חומצות האמינו כמו גלוטמין, היסטידין ואחרות עוברות דאמינציה אלו יוצרות חומצות קטו תוך שימוש במולקולת מים או מתהוות לחומרי בניין למצבים שונים כמו בנייה של גופי קטו, מקור לגלוקונאוגינהזה ותהליכים אחרים. דיספוזיה של אמוניה NH3 עובר הפרשה בצורות שונות הנבדלות בין אורגניזמים שונים במהלכן נוצרת חומצה אורית בעופות ומידה פחותה בבני אדם, כמו כן יצירת האוריאה. אמוניה יכולה לבוא ממקורות שונים: ראקציות כימיות של דיאמינציה. אמוניה המגיעה בעיכול. אמוניה ממקור בקטריאלי כתוצאה מעיכול חלבונים על ידי חיידקים רמות גבוהות יותר מיקרומול לליטר, 50 רמות הנורמאל של אמוניה הם מיקרומול לליטר הינן טוקסיות ומשפיעות על הפרט, רמות גבוהות יותר יכולות להוביל למצבי פרכויסים ומוות אלו מצבים האופייניים לאי ספיקת כבד, לשם כך שנו מנגנון ליצירת מולקולה א-טוקסיט האוריאה המוביל לקשירה של האמוניום עם שלד פחמני שניתן להפריש בשתן. 3 תהליך זה מתרחש במעגל האוריאה המתבצע בכבד תוך עלות אנרגטית גבוהה של מולקולות.ATP חומצות אמינו חיוניות ולא חיוניות: אלו הלא חיוניות, כאלו שהגוף יכול לסנתז קיימות חומצות אמינו משתי קטגוריות כאלו שאבני הבניין שלהם מוגבלות בריכוזם או כאלו וכן חומצות אמינו חיוניות שהגוף אינו מסוגל לסנתז בעצמו. חומצות אמינו החיוניות נדרשות לבוא ממקור דיאטתי, קיימים שיהוו מקור. מאזן חלבונים או מפירוק חלבונים רקמתיים על ידי מדד של קליטה לעומת פליטה של חלבונים מהווה מדד לכמות החלבון הנצרך בגוף, למאזן זה קיימים 3 מצבים: מאזן 0 הפרשה וקליטה שוות של חלבונים כלומר הכלכלה מאוזנת של הפרט צריכה מדוייקת, ללא שינוי במדד החלבון הרקמתי של הפרט.. מאזן חיובי בשלב הבגרות ותהליכי הריון או בניית מסת גוף, בתהליכים אלו יתרחש מאזן של קלט מוגבר לעומת פלט של חלבון )הכוונה חלבון מפורק נמדד בצורת פלט האמוניה( מצב זה מעיד על מצב של בנייה בגוף. מאזן שלילי מאזן של קלט חלבון מופחת ופלט חלבוני מוגבר מצב זה מעיד על פרוק ואיבוד במסה החלבונית בגוף, נובע במצבי מחלה ותת תזונה לרוב. מדידת החלבון הנצרך לעומת הנפלט נמדד על פי רמות החנקן /אמוניה נכנס או יצא על ידי חישוב של 16% ממשקל החלבון של החנקן. 64

66 בצום ממושך קיים איבוד של מס ת שריר הולכת לעיבוד בצורת מקור לגלוקונאוגינזה גלוקונאוגינזה. בנוסף לפירוק מסת שומן, מסת השריר, חלבוני השריר מפורקים למטרות PAM מצב אפידמיולוגי של חסך חלבוני תזונתי, אלו נובעים ממגון סיבות: חוסר במקורות מזון. תזונה לקויה בתקופת הינקות. מחלות. תזונה לקויה. מחלות שונות. קיטלוג חלוקה של אוכלוסיות לפי שכבת גיל עם הופעת אדמה... קוואשיארקור מצב אופייני בתינוקות בתקופת הינקות עם גמילה מיניקה, לרוב בגיל שנה עד שנתיים,, מצב זה נוצר כאשר התזונה לקויה בשלב זה הילד נזקק לתזונה אחרת מחלב אם תזונה לא מאוז נת או חסך תזונתי, במצבים אלו מתרחש פירוק שומנים וחלבונים בגוף, משיקולים אוסמוטיים עם המשכות התהליך נוצר מצב של היפופרוטאינמיה מתפתחים תהליכים בצקתיים, אלו מראים פנוטיפים דומים ולא ניתנים להבדלה ברמות החומרה השונות. מצבים אלו מתאפיינים במספר אלמנטים קבועים: בצקת. פגמים פסיכו מוטוריים. פגיעות בתהליכי הגדילה. דלדול רקמתי. אלו מתאפיינים במספר פנוטיפים בולטים: פגמים בפיגמנטציה. אנמיה. פני ירח. משקל נמוך. נשירת שיער. רגישות מוגברת לזיהומים. הפטולוגיה. אפטיה חוסר תגובה לסביבה. מצבים אלו אפיינים באיזורים נכשלים איזורים של מדינות עולם שלישי. מרזוס, מתאר את מתאפיין בדלדול של מסת גוף מצב זה מדבר על חסר חלבוני וקלורי השלב האחרון של מצב הרעבה, השלב שסוגר את מצב הקואזיאורקור, מצב זה מתאר, בתהליך זה הגוף משתמש ראשית בשומן בצורה את המצב של הסתגלות לרעב אלו, בדומה למצבים של קוואשיאורקור ולאחריו מתרחש פירוק חלבוני תקינה שלשולים מרעב,, מצבים המתעוררים כתוצאה מתזונה לא תקינה בתקופת הילדות כרוניים כמו גם תת תזונה של האם ובורות של הפרטים למצבם. 65

67 פנוטיפים: דלדול רקמת השריר והשומן. הפרעת גדילה בילדים, ילדים מקומטים ונראים זקנים. עירניים יותר. תחושת רעב חריגה. שלשולים ודהידרציה. אלו רגישים יותר למחלות, שני מצבים אלו מתאפיינים בליקויים של מערכת החיסון כמו גם שינויים התנהגותיים פרטים אלו מתאפיינים בפגיעה ביכולות הקוגניטיביות ותפיסתיים אחרים, שני אלו מצבים הפיכים במידת מה. שיעור 14 ויטמינים בתזונת האדם ויטמינים )ויטה = חיים, הוטמין הראשון שגילו היה תיאמין שהוא אמין (. קבוצות תרכובות אורגאניות הדרושות בכמויות קטנות לשם תפקוד תקין. יש כ- 20 חומרים העונות להגדרה זו- למשל חומצות שומן מסוג אומגה 3 שהוא לא ויטמין א בל זה כן חומר אורגאני שהגוף צריך בכמויות קטנות ושקריטי לתפקוד תקין. ויש חומצות שומן מסוג אומגה 6, ועוד. יש המון חומרים שקריטיים לתפקוד תקין. הויטמינים הם כאלו שזקוקים להם בכמויות קטנות. רובם, הויטמינים, דרושים כקו-פקטורים לאנזימים, לכן כמויות קטנות- כי הם ל א נצרכים. רובם הגדול מגיע ממקור תזונתי, אחת מהדרישות לויטמינים זה שמקבלים אותם מבחוץ, יוצא דופן שאינו בהכרח מתזונה- ויטמין D. ויטמין K מיוצר גם ע"י חיידקים במעי. לויטמינים אין ערך קלורי, לא משתתפים בהליכי יצור האנרגיה של הגוף. צריך אותם בכמויות קטנות. ניסו לגלות מהי הכמות המינימאלית של איזה ויטמין שקריטית לחיים תקינים וכך פיתחו את ה RDA או DRI שהם מושגים קצת שונים אך מכוונים שניהם לשאלה זו. לרוב מתעסקים פה עם חוסר, אנו רוצים לוודא שהאדם מקבל איזה מינימום כדי למנוע מצבי מחלה. בשנים האחרונות, בגלל התוספים וזה שלקחו הרבה בכדורים של ויטמינים שונים, החלו להתעסק גם עם מצבי עודף- מהי הצריכה המירבית המומלצת לכל הויטמינים האלו. גם למינרלים )קלציום, אבץ, מגנזיום..(- גם לגביהם יש מינימום שצריך כי הם קו פקטורים לאנזימים, אבל לא רוצים בעודף. מאד קשה להגיע לעודף ויטמין מת זונה, מאד קשה. בד"כ מצבי עודף זה או בהרעלות- שמישהו טעה במינון. בד"כ מדובר על טעויות במינונים ומרשמים. מצבים נוספים של עודף זה כשאנשים לוקחים תוספי מזון מיותרים, לוקחים למשל תוסף צמחי שמכיל הרבה סלניום בלי כוונה, כי הצמח גדל באדמה שעשירה בזה, ומגיעים להרעלה. אבל בקטע הרפואי לרוב מתעסקים עם מה קורה בזמן עודף. הRDA - הכמות המומלצת מכל ויטמין, היא כמות מומלצת למניעת חוסר. הDRI זה הדיאטרי רפרנס אינטייק, זה איזה מושג שלפני כמה שנים החליף את ה,RDA לא רצו לתת כמה מומלץ אלא איזשהו טווח. יש כמויות מומלצות לצריכה לכל ויטמין. מי שאוכל תזונה מאוזנת הכל בסדר. למה יש חוסרים של ויטמינים? חוסר תזונתי כללי )עוני, אנורקסיה, מחלות כרוניות(- אם אדם לא אוכל אוכל באופן כללי, יהיה לו חסר גם מזה. לא מדובר רק על עוני קיצוני באפריקה, אבל גם בשכבות סוציו אקונומיות נמוכות גם בישראל שאו כלות הרבה בשר מעובד, חטיפים מלוחים ולא מספיק ירקות ופירות. מחלות כרוניות בהן יש איבוד של מערכת התיאבון. הסיבה השנייה היא תזונה לא מאוזנת. פדיזם זה שיגעון להעדפת סוג מסוים של מזון, הדוגמא הקלאסית זו טבעונות שבה אם עושים את זה בצורה לא נכונה יש חוסר של B12. דוגמא קלאסית ומוכרת, כשעושים את הצמחונות נכון ואוכלים ביצים או לוקחים כדורי תוסף של B12 יודעים לכפר על חוסר זה. יש מצבים בריאותיים ספציפיים בהם נגרמים חוסרי ויטמינים- פגים יש להם בעיה בספיגה של ויטמין E, ומאד מקפידים לתת להם תוספות של מולטיוטימינים שאחד הח שובים זה וטמין E. פרנישס אנמיה- הגוף מייצר נוגדנים נגד התאים הפריטאלים של הקיבה, התאים האלו מייצרים 66

68 את האינטרניזיק פקטור שעוזר לספוג B12, אז לא מיוצר חלבון זה ויש בעיה בספיגת הויטמין הזה. מחלות דמם- אם יש חילוף מהיר של כדוריות שם אדומות אז יש לייצר הרבה כדו ריות דם אדומות, ובשביל זה צריך ברזל להמוגלובין, וחומצה פולית ליצור המהיר של התאים, אז אם יש מחלה כמו ספרוציטוזיז )?( שיש פירוק ויצור מהיר של כדוריות דם, נצרכת הרבה חומצה פולית ולכן צריך לתת תוסף שלה כי מה שיש בגוף מהתזונה לא מספיק. איך למדנו על כמה ויטמינים צריך וגילינו ויטמינים ומתכות שצריך? כשהכלו לפתח את התזונה המלאכותית )בין אם דרך המעי או שלא דרכו (, כשהחלו ליצר את הפורמולות של האכלה מלאכותית, שקיות של חלבון- שומן-סוכר כדי להאכיל חולים שצריכים הזנה דרך הוריד, ואז ראו שלחולים על תקן ממושך בעניין זה החלו לנ שור להם שערות, שיניים וכו'- ואז בדקו בדם וראו שצריך אבץ, נחושת וכן הלאה.. וראו מה יש להוסיף ולהוריד, והבינו מה הרכב התזונה שצריך כדי להחזיק אדם. היום אפשר להחזיק אדם בתזונה כזו לאורך זמן. יש ויטמינים שמסיסי מים- קבוצות ה- B,C מסיסי שומן- ADEK הויטמינים מסיסי המים: תיאמין B1: תיאמין מגיע מדגנים מלאים ומבשר, התפקיד שלו העיקרי זה קופקטור בין מעגל קרבס, הוא עוזר למטבוליזם של פחמימות בעיקר ושומנים בקרבס ולכן עקרוני. נזכיר מצב בו מזכירים חוסר שלו מאד נדיר אבל יכול לקרות במסלול האנרגיה. כלכלה מלאכותית- פורמולות של התינוקות. יש עליה בדרישה של תיאמין במצבים כמו, יש הרבה מאד. במצבים כאלו שהם היפר מטבוליים היריון ולמשל אצל ספורטאים הפעלה של מעגל קרבס, צריך הרבה מאד תיאמין, אלו מצבים בהם יש עליה בדרישה ו, אבל לא צריך תוסף כי עצם העליה בצריכה האנרגית של האנשים האל לתיאמין. בחילות, עצם זה שאוכלים יותר, צורכים לגוף יותר תיאמין. במצבי חוסר של תיאמין- )הפרעה בהולכה עצבית ולכן מתבטא נוירופתיה עצילות, חוסר תיאבון, הקאות, דברים שאופיינים לעצבים זרמים, כאבים מוזרים בכפות הידיים והרגליים- בנימולים, בעיקר, מיני מצבים שיכולים לגרום להפרעה ארוכים. כשאומרים ניורפתיה זה כל במערכת העצבים הפריפרית (, חולשה ועוד דבר שיכול לקרות גם במבוגרים זו מחלת. אכלו ברי-ברי. מחלת ברי-ברי מגיעה מהמזרח הרחוק ונגרמה בגלל אורז בלי קליפה אורז ודגים, או כמה צמחים, שלא היה בהם B1 שמגיע מדגנים מלאים או בשר. יש ווט, ברי-ברי שכיוון שהלב הוא גם איבר שצריך הרבה מטבוליזם זה גורם לאי ספיקת לב, גם המוח הוא איבר מאד מטבולי וגם שם יש ויש ברי ברי יבש שהוא יותר נוירולוגי קורסקוף. פרשת רמדיה : היו הרבה הפרעות נפשיות וקוגניטיביות וזה נקרא ורניקה-. הייתה א ידעו מהם, ואז התגלה העניין עם רמדיה תינוקות עם דברים נוירולוגים של B1. תינוקות שאכלו רק רמדיה נפגעו ונשמט "ל, תקלה בייצור אבקת הרמדיה בחו B1. התינוקות מוחית ועצבית. היו בחילות וכו '- עצבנות, ישנוניים- התסמינים של חוסר /בשר- ניצלו. פגע, או עוד איזה משהו קצת לחמים שאכלו קצת רמדיה וקצת מטרנה תינוקות 20. אנו יודעים על בעיקר בתינוקות בני כמה חודשים שאכלו רק רמדיה שנפגעו סה"כ המוח, הלב, רקמות הכל קורה כל הזמן, הכל צף במים וכולם- עיקרון מטבולי חשוב- אחרות, כולם רואים נגיד 80% ויטמין B1 ומי שיסתדר עם זה כן, מי שלא לא. B2: ריבופלבין: ירקות עליים ירוקים, חלב בשר. תפקידו במטבוליזם של פחמימות. הוא גם מטבע אנרגטי. ה- FAD, זה הפלבין-אדנין-דינוקליאוטיד הזה, זה בדיוק זה. זה החומר הזה. חוסר- דלקת של אזור הפה, כילוזיז, סטומטיטיס )דלקת בקצוות הפה (, הלשון נהיית דרמטיטיס- פוטופוביה- הפרעה בריאה, גלוסיטיס, חלקה ודלוקה אדומה וכואבים- ובד"כ זה מופיע עם,. אנמיה יכולה להיגרם דלקת בעור, כל מיני פריחות מוזרות פלאגרה שזה חוסר ויטמין B3. 67

69 ניאצין )חומצה ניקוטינית( B3: מגיע מדגנים, דגנים, בשר, פירות יבשים, ירקות: אפשר זה ה- N.NADPH,NADH( טי גם הוא מטבע אנרג. גם ליצר אותו בכבד מטריפטופן DNA והוא קופקטור ביצור הורמונים סטרואידים הניאצין(. עוזר גם במערכות תיקון דמנציה. דייריאה, דרמטיטיס, : )קורטיזול, הורמוני המין וכו'(. חוסר ניאצין מתבטא במחלה שנקראת פלגרה )התמונה- מצב קיצון של הדרמטיטיס(. פירידוקסין )B6(: מאד נפוץ בתזונה, הרבה תפקידים בגוף. חוסר שלו מאד נדיר באדם,, עם תסמונות אפילפטיות. לפעמים באנשים עם פרכוסים אבל יש מצבים מיוחדים B6 בכמויות גדולות מאד. יש תסמונות מוזרות, פרכוסים לא נשלטים, מנסים לתת נדירות של פרכוסים שיש הפרעה במטבוליזם של B6 וכשנותנים את זה בכמויות גדולות ואם היא מסתדרת אז B6 EEG וכשהיא מופרעת מזריקים בודקים זה הטיפול לילד. מסיקים שיש פרכוסים שמגיבים ל- B6 ולכן.. B12: מיוצר ע"י חיידקים בטבע, נאגר בכבד לשנים רבות. כלומר גם אם מישהו יתחיל )נניח 8( של B12. הוא B12 יש לו מאגר של כמה שנים להיות צמחוני /יפסיק לאכול נספג בעזרת אותו אינטרינזיק פקטור שנמצא בקיבה ועוזר לספיגה שלו. המקורות שלו- כבד, ביצים, חלב, דגים. אין אותו בפירות וירקות. הוא עוזר לנו במתילציה.., שפעול חומצות אמינו ביצירת חלבון.. עודף בשקף. אחת זו אנמיה, כי אם יש הפרעה בחלוקת בחוסר שלו רואים שני תסמונות קליניות-, אז יש אנמיה של כדוריות דם תאים הגוף יתקשה לייצר הרבה כדוריות דם אדומות אדומות גדולות. הדבר השני שאפשר לראות- כיוון שדרוש לפעילות עצבית, חוסר שלו יכול להתבטא גם בהפרעות עצביות, בד"כ של עצבים ארוכים, הפרעות זיכרון. הרבה לא מייצרים את, יש להם כבר אטרופיה של רירית הקיבה פעמים קשישים אם, אז לפעמים נותנים B12, אם ניתן דרך הפה לא יספג האינטריניזק פקטור ולא יהיה, זריקות B12 אחת לחודש. אז לפני שפוטרים את הסבא כשלא מבין כלום כי הוא זקן אולי משהו בסיסי לא נכון- אולי אין לו די B12. חומצה פולית: חומר מאד חשוב, מגיע מירקות ירוקים וכבד. עובד יחד עם B12 ולכן הם, גם מי שלא אוכל ירקות מאד חשובים. מצבי חוסר שלו מאד נדירים כי מקבלים אותו בהיריון זה מצב קליני מאד. חוסר של חומצה פולית מאד נדיר כמעט בכלל... יודעים, דיברתם על הפרעות משמעותי. בהיריון יש דרישה מוגברת לחומצה פולית ואנו זה נגרם מחוסר יחסי של חומצה פולית, שיכולות להיות בנוירול טיוב באמבריולוגיה בהיריון. כל הנשים בהיריון היום לוקחות חומצה פולית וכך אפשר למנוע את הדבר הזה כמעט. לאחרונה התגלה שיש מחלות אוטואימוניות נגד הרצפטור והספיגה של חומצה ', ואז גילו פולית ולכן יש נשים שכן לקחו חומצה פולית וכן הופיעו ספינה ביפידה וכו שיש בעיות כאלו גם ברצפטור וכו ' לפעמים. כל הנשים בגיל הפוריות שמתכננות היריון צריכות להתחיל לקחת חומצה פולית. היו מחשבות שתוספת של B12 וחומצה פולית ישפרו דמנציה, היו הרבה מחקרים שניסו, להפחית מאורעות קרדיווסקולרים, לשפר תפקוד קוגניטיבי- לתת את זה כדי לשפר וזה לא עוזר. תוספים של B12 וחומצה פולית למניעה של מאורעות קרדיווסקולרים לא עוזר. הומוציסטאין זה חומר שמגביר את הסיכון להתקפי לב, וכו', ויודעים שתוספת של B12 וחומצה פולית מוריד את הרמ ות של הומוציסטאין, וחשבו שמתן שלהם אז יוריד את הסיכון, זה לא עובד. הומוציסטאין כנראה מפריע גם לתפקוד קוגניטיבי, אך גם שם תוספים של B12 וחומצה פולית לא עוזרים. זה אנזים אחד שנדפק לאדם. C: מיוצר בצמחים ובהרבה מאד חיות מגלוקוז ויטמין C. שיש לנ ו אותו אבל הוא מוטנטי ולכן לא יודע ליצר ויטמין במהלך האבולוציה, המקור התזונתי שלו : פירוק הדר, גויאבה, ירוקת ופירות. תפקידים שלו- הוא קופקטור ביצור הקולגן, הוא קו פקטור חשוב ביצור הטריפטופן שהיא חומצת אמינו שעל בסיסה אנו שימה התאית. הוא גם עוזר באחזקה של שרשרת הנ, הגוף בונה את הסרוטונין 68

70 יודעים שהוא אנטיאוקסידנט מאד חזק, אבל כנראה שטבע לאדם לא צריך אותו כאנטי אוקסידנט אלא לריאקציות חמצון- חיזור בהן הוא משתתף. מבחינה אתיולוגית במקור כנראה הגוף לא צריך אותו כנאטי אוקסידנט אלא... חוסר, מחלה בשם -scurvy הייתה מחלה של מלחים, נשירה של שיניים, דימומים בעור, '. כל מיני דברים שנגרמים בגלל חולשת הקולגן ולכן יציאה של דם מכלי הדם וכו פגיעה בעצמות, פגיעה בדנטין של השן.. למלחים נתנו מיץ לימון, היו לוקחים איתם מיץ לימון וכך מנעו את הסקרבי. בהמשך גילו שזה הויטמין C שמונע אותה ומכאן שמו א-סקורבי אסיד. מיתוסים- ויטמין C מונע התקררויות, לוחם בשפעות- היו מתה אנליזות גדולות בעניין, C להפחית סרטן, וה הוא שזה לא מונע, לא מקצר ולא כלום. ניסו לתת ויטמין מחלות לב, תמותה )כי הוא אנטי-אוקסידנט(, זה לא עובד. כרגע אין שום המלצה לקחת ויטמין C לשום מחלה/מניעה וכו'. רק תזונה מאוזנת. ויטמינים לא מסיסים במים: ויטמיןA : אחראי על הבשלה של רקמות, אז יש לו איזה שימוש בקליניקה בילדים עם נותנים את זה והוא מעודד הבשלת התאים האלו ואז התאים אחד מסוגי הלוקמיה,. חוסר- בעיקר בעיות בראיי ה. עוד תפקיד שלו זו בשלים יותר אז הם פחות תוקפניים גורם A- מכילים ויטמין ' כל הרקוטן וכו, החומצה הרטינואית שמשמשת באקנה להבשלה מהירה, ואז אין יותר אקנה. כך עובד גם במשחות מקומיות וגם בכדורים. הוא. גם טרטוגני לעובר. ויטמין A הוא טרטוגני, גורם לבעיות בהתפתחות השלד והגפיים הוא אנטי אוקסידנט גם אותו ניסו לתת והוא לא עזר. הם גם אנטי אוקסדינטים אבל אם רוצים לתת אותם ביתא קרוטן, מכירים מהגזר, לא עובדים, ואף הראו שמתן של ביתא קרוטן במיוחד ככאלו למטרות מניעת מחלות- במעשנים מגביר תמותה מסרטן הריאה. אז כמובן שלא נותנים תוספים של דברים אלו לאנשים. להשלים קצת.., אבל לא רק שלא עוזר אלא אותו רעיון, ניסו לתת כאנטי אוקסידנט בהרבה דברים לא ויטמין C, לא במינונים גבוהים אפילו מגביר תמותה. לכן לא לתוספים משום סוג- ביתא קרוטן וכו'.. רק בנשים חולות היריון., אבל אם נעז וב לרגע את הפן של ויטמין D: ויטמין חשוב מאד בבקרת משק הסידן חוץ מזה מצטברת ספרות מאד גדולה בשנים האחרונות שמראה הסידן והעצם. כל הזמן צץ משהו חדש שמראים. תפקיד מאד חשוב בכל מיני מחלות שלוטמין D בזיהומים.. ( למשל שחוסר, למשל במיני מצבים פסיכאטריים D חשוב בו- שויטמין ובאמת בעבר היו מטפלים עוזר- D ווטמין, פוגע בהגנת הגוף משחפת D ויטמין, עוזר להלחם או באמבטיות שמש (, מצטברת המון ספרות שהוא עוזר במחלות לב להגן מסרטן. יצאה מתה-אנליזה גדולה שמראה שלויטמין D אכן תפקיד חשוב במניעה והגנה ממחלות קרדיו-וסקולריות. פעם התלהבו מהאנטי אוקסידנטים אבל אלו נפלו, אומגה 3 משחק עדיין תפקיד, עכשיו חומר חדש- ויטמיןD. עוד לא אומרים להתחיל לקחת וכו'. דבר נוסף חשוב- חולשת שרירים, לויטמין D תפקיד חשוב למניעה של אוסטיאפרוזיז, D לא רק אבל גם תפקיד חשוב בשמירה על כוח שריר. קשישים שנותנים להם ויטמין עוזרים להם בהאטת דלדול העצם, אלא גם מחזקים קצת את השרירים. ויטמין K: חשוב במנגנון הקרישה של הגוף וכו'. עוד בשקף. D למניעת אוסטיאופרוזיז, נשים בהיריון, אבל תזונה תוספים- אולי קשישים עם ויטמין )כולל אומגה 3, אומגה 6...(, מאוזנת עם דגנים מלאים, ירקות ופירות, שמנים ושומנים 3 ביום )סידן וויטמין D(, חלבון- בשר, בקר, דגים, ביצים, קטניות.. מוצרי חלב לפחות תזונה מאוזנת של כל זה ואין בעיה. 69

71 תזונה ומטבוליזם שיעור 15 מטבוליזם מינראלים סידן סיגן הינו מינראל בעל תפקידים חשובים ברקמות השונות כמו העצב, השריר ריכוזיו הנמוכים של הסידן בתא וריכוזיו ה גבוהים מחוץ לתא מהווים כלי חשוב לפעילות של רקמות שונות, כמות גדולה של סידן אגורה בצורת מלחים בעצמות. סידן נדרש בצריכה יומית של 1000 מ"ג, המצב המטבולי של סידן הינו במאזן חיובי עד שנות השלושים ומשם מתחיל מאזן שלילי במשק הסידן חריגות של מאזן שלילי זה יכול להוביל למצבים של אוסטיאופורוזיס. סידן נמצא בבקרה הורמונאלית בין כלל ההורמונים אללו ישנו הורמון PTH הפראתירואידי( ההורמון הדומיננטי )הורמון זרחן, ובעל חשיבות בבניית, מרביתו אגור כמלח בעצם קיים ריכוז גבוה של זרחן במזון כחלק ממבנה ה-,ATP ליכים שונים גם בתא העצם, זרחן מהווה רכיב עיקרי בתה מהווה רכיב מרכזי בבנית.DNA זרחן מגיע בעיקרו ממזון מתוכו 2/3 יוצאים בצואה, הכליה בבקרה הורמונלית המאזנת את משק הזרחן. בקרת רמות הזרחן נעשית על ידי הורמונים כוללים את : ה- PTH אחראי על בניית העצם. התאים הבין- פאליקולארים( תפקודו בפירוק )מקורו בבלוטת התריס, קלסטוטין העצם מתפקד הפוך מ- PTH. איזון רמות הסידן חשוב בבניית עצם ושמירה על משק הסידן D ויטמין מונע הפרשת השפעה על הכליה והפוספאט, ויטמין D פועל במספר אופנים יתר של סידן, במעי הגברת ספיגת הסידן. FGF23 מיוצר על ידי אוסטיאוציטים בעצם ומוביל להקטנת ריכוז הזרחן בסירום. הורמוני מין. הורמוני גדילה. רמות גבוהות מדיי של סידן יכולות להוביל למינרליזצית יתר של עצמות ולהתהוות של עצמות כבדות, רמות נמוכות של סידן בסרום יכולות להוביל לדילול של העצם )העצמות מהוות מחסן סידן למעשה( וכן להפרעות עצביות שונות כמו היפוטוניה. כיצד נעשית בקרת הסידן קיימים מננוני חישה לסידן, רצפטור סידן הסידן נמצא קשור לרצפטור באופן תמידי, האפיניות של הרצפטור הינה גבוהה הרצפטור מגיב לריכוזים נמוכים של סידן, עם ירידה של רמות הסידן יש שחר ור של הרצפטור רצפטור זה בנוי משני תתי יחידות שחרור של הסידן עקב ירידת רמות הסידן מוביל להפרדות של תת יחידות אלו המובילה לתהליכים תאיים בתומם משתחרר הורמון ה- PTH מבלוטת התריס. 70

72 הורמון זה חודר לתאי הבלוטה הפראתירואידית PTH וירידה ברמות הורמון זה )שרמות גבוהות מדיי ויטמין D הינו הורמון סטרואידי ומוביל לדיכוי של הגן להורמון ה- שלו הינן ליטאליות(. פעילות הורמון ה- PTH הורמון זה הינו הורמון חלבוני, זהו ליגנד הנקשר לרצפטור יעודי על גבי תאים, קישורו נעשה בעיקר בעצם ובכליה שם מתרכזת פעילותו, בעצמות הורמון ז ה פועל על אוסטאובלאסטים, בכליה פועל הורמון זה על תאי הטיובל. עם קליטה של ליגנד ה-,PTH יש הפעלה של תאי האוסטיאובלאסטים אלו מובילים להפעלה של אוסטאוקליאסטים אשר ממוססים את העצם ומובילים לשחרור של סידן, בכליה הורמון זה מבקר את מידת ההפרשה של סידן בשתן. קיימת הפרשה ריתמית של PTH בלילה )בשינה( בצורה זו נעשה איזון של פירוק וספיגת סידן בעצמות והפרשה של זה, חוסר איזון לכאן או לכאן מוביל לפתולוגיות שונות בינהן ניתן לראות במצב האוסטיאופורוזיס. פעילות הקלסטונין הורמון זה מופרש בתדירות הפוכה לזו של,PTH הפרשתו נעשית ברמות גבוהות של סידן, תפקידו העיקרי מוביל להדממה של תאי האוסטיאוקלאסיטים מונע שחרור של סידן על ידי המסת העצמות באמצעות האוסטיאוקלאסטים. פעילות ויטמין D ויטמין D הינו הורמון הנדרש להפעלה סולארית הפעלה של ויטמין D נעשית על ידי שמש. ויטמין D מתחיל ממולקולת מקור כולסטרולית בעור, קרינת UV מובילה לשבירה של טבעת D במוליקולה, בטמפרטורת פני העור נעשה שינוי כימי במולקולה ליצירת הויטמין התוצר הסופי יוצא לדם ונישא על ידי חלבון יעודי, מולקולה זו נדרשת הפעלה הפעלה זו נעשית בכבד ובכליות )לפי הסדר ) באמצעות אנזימי הידרוקסילזיה עוברת המולקולה הידרוקסילציה על פני פחמנים 25 )בכבד( ו- 1 )בכליות( בתום תהליך זה מתהווה ההורמון הסטרולי הפעיל. ויטמין D הפעיל נקשר לרצפטור תוך גרעיני )מהיותו הורמון סטרולי הורמון זה מסוכל לחצות מבראנות ללא צורך במערכת יחודית ל הכנסתו(, באמצעות רצפטור זה נעשה שיתוק של תהליכי טרנסקריפציה בבלוטת התירואיד, שם הוא מדכא סינתזה של הורמון ה- PTH, פעילותו הנוספת מוביל להשפעות על אוסטאובלאסטים ומוביל לבניה של עצמות וספיגה מוגברת של סידן. בסינתזת ויטמין D קיימת לולאת בקרה שלילית המונעת ס נתזת יתר של הצורה הפעילה של ויטמין זה, סינתזה של הורמון זה מוכתבת לפי רמות הסידן השונות. חסך בוי טמין D מראה מעורבות במחלות שונות כמו סכרת או סרטן השד/ערמונית/מעיים בנוסף לבעיות במאזן הסידן בעצמות. ברקמות שונות משפיע ויטמין D על מניעת וריסון של פרוליפרציה של תאים, חסך של ויטמין D ברקמות כמו שד /ערמונית/מעיים מוביל להורדת הרסן שמפעיל הויטמין על פרוליפרציה של תאים אלו ומכאן להתפתחות של גידולים סרטניים שונים. 71

73 בכליה ספיגת הסידן ובקרת התהליך נעשה באיזור הדיסטאלי של צינוריות הכליה, ספיגה זו מבוקרת על ידי PTH וויטמין D זה האחרון מוביל לסינתזה מוגברת של תעלות סידן הסופגות את הסידן. זרחן ריכוזי זרחן גבוהים הינם ליטאלים, מרבית הזרחן נספג בצינורות הדיסטאליים בכליה על ידי תעלות העברה יחודיות, PTH גם הוא מבקר ונמצא תחת בקרה המוכתבת מריכוזי הזרחן המשתנים בסרום. חסר בפוספאט מוביל להפעלת תהליכים בהם נוצרים אנזימים המפרקים פוספאט אי- אורגני ומשם ההשפעות השונות. FPF23 )פקטור גידול פיברובלסטי ) מופרש על ידי אוסטאוציטים בעצם, הורמון המבקר את משק הזרחן בפרט, ריכוזים גבוהים של זרחן מובילים לעליה ברמות הורמון זה. פעילות FPF23 פעילותו העיקרית היא בכליה, שם הורמון זה נקלט על ידי קולטן )מחסור בקולטן זה הינו ליטאלי( שם מוביל להפרשה מוגברת של זרחן, כמו גם דיכוי ביצירת ויטמין D. בתהליכי בניה של העצם נעשית ספיגה של זרחן על ידי רקע עם התהוות העצם, תוך התמינות אוסטואבלאסטים ויצירה ש ל מלחי הסידן ופוספאט הבונים את העצם של תאים אלו תאי האוסטאוקלאסטים, תאים אלו מצויים בקשר בינהם זו מבקרת את קצב בניית העצם. כאמור לPTH - קיימת השפעה על עצמות מוביל ברמות פיזיולוגיות לספיגה של הסידן והזרחן בעצם, רמות גבהות מדיי של PTH הינן בעלות השפעה הפוכה המובילה לפרוק העצם הדבר נובע מתהליכי.down-regulation PTHrP חלבון בעל דמיון גבוהה מאוד ל- )66% PTH דמיון בערך( חלבון זה פועל על אותו קולטן שעליו פועל ה PTH עם השפעות על משק הסידן, חלבון זה מעורב בתהליכים שונים של התפתחות עצמות בשלב העו ברי, חשוב בהעברת סידן בשליה בתקופת ההריון. פגם בחלבון זה הינו ליטאלי לעובר. אוסטיאופורוזיס תסמונת המתאפיינת בדילול יתר של העצם והתרככותן של עצמות, זו מובילה לריבוי שברים ודיספורמיות שונות של הלוקה בתסמונת, מצב זה נפוץ בעיקר בנשים. פעילות פיזית וויטמין D הינם אמצעים למניעת החמרה של המצבים. 72

74 גורמים: חסר בצריכת סידן. D. חסך בויטמין מנופאוזה )בלות(. גורמים אחרים. קיימות תרופות שונות המורידות את תדירות שבירת העצמות ודילולן. מחלות שונות הקשורות במשק הסידן והזרחן: מובילה להפרשת יתר ש ל,PTH נצפה ברמות גבוהות אדנומה של הפראתירואיד רמה נמוכה של זרחן והופעת אבנים בכליות עם פגמים, של סידן בסרום הדמי בעצמות. קיימות גם מחלות המתבטאות בפגמים שונים של הרצפטורים ל- PTH. קיימות מוטציות שונות של הורמון FPF23 המוביל למצבי הפופוספורילמיה. פרוק יתר של FPF23 מוביל לריכוז גבוה של זרחן בסרום. תזונה ומטבוליזם שיעור 16 השפעת תזונה על המוח "החוט המשולש". הקשר ההיסטורי בידיעת הקשר מזון-מוח. פילאגרה. פעילות גופנית. הפרעות אכילה. משולש תזונה-פעילות גופנית-פעילות המוח. החל בניסויים מטבוליים על קבוצת אנשים, לקבוצה זו הור ידו את כמות הקלוריות הנצרכות ב 50% ל 1500 קלוריות, עם עליה נלווית בפעילות הגופנית, אלו הראו סימנים של רזון, שינויים פיזיולוגיים של הגוף ירידה בתפוקת הלב, ירידה בקצב המטאבולי בתגובה לחסך תזונתי. סימנים נוספים מלבד ירידה במשקל הראו סימנים נוספים: ירידה בסבילות לקור )עקב ירידה ברמות השומן בגוף(. נשירת שיער. ירידה בסף השמיעה. פרטים אלו הראו ירידה ביכולות קוגנטיביות, שינויים במצבי רוח וירידה בלבידו, אלו הראו סימנים לאי דחייה של סוגי מזון שנים, כמו גם טקסיות סביב המזון. פרטים אלו הראו סימנים עוקבים לאחר הניסוי של הפרעות אכילה )בגברים(. פרטים מצבי הרעבה שונים הראו השפעות שונות על דפוסי התנהגות ודפוסים חברתיים בקרב הסובלים מהרעבה. המשמעות הפסיכולוגית של מזון באה לידי ביטוי במצבים של הרעבה, מצבים אלו יכולים לראות בנתונים שנאספו ממחקרים שנערכו במחנות ריכוז בתקופת מלה"ע ה- II. קיימת תפיסה רווחת כי אנשים הנוטים להשמנה הינם בעלי נטיה לעליצות יתר בעוד אנשים ראזים נוטים לרצינות ודכאוניות יתר. 73

75 כאמור אנו מדברים על חוק שימור אנרגיה של הוצאה והכנסה של אנרגיה: הכנסה של אנרגיה הינה בלעדית לאכילה אין דרך אחרת. שריפה, אגירה ועלות הוצאת אנרגי ה יכולה להתבצע בשלושה דרכים אחרות אנרגטית של צריכת מזון. הרגלי אכילה מגדרים ביחסי גומלין בין גירוי ביוכימי להחלטה קוגנטיבית: מנוע ביוכימי. השפעות תרבותיות. פקטורים כלכליים. הנאה ממזון, סיםוק. בחירה מודעת. כלל אלו מובילים להיקף צריכה קלורית בפרט. ויסות משקל הגוף מתבצע בין היתר בתלמוס מבדילים בין שני מצבים טווח ארוך וטווח קצר )ארוחה אחת (, אלו מונעים על ידי פקטורים שונים כמו הלפטין מרקמת השומן, גרלין מתאי הקיבה וכו' אם השפעות יוצאות מהתלמוס. קיימים אלמנטים שונים המתווכים בין רעב לשובע, האלמנטים המניעים לצריכת מזון, 'תחושת הרעב' הינם חזקים יותר ובעלי השפעה חזקה יותר ואיזון בין הפקטורים השונים משפיע על התוצאה הסופית. כיצד תזונה משפיעה על המוח? המוח אינו איבר אגירה מרבית הצריכה שלו מסופקת על ידי תזונה או על ידי תוצרי פירוק מערכות אגירה בכבד. במסלול מטבוליזם-פעילות מוחית קיימות תחנות שונות: מחסון הדם מוח - כיצד עוברים מטבוליים מחסום זה לתאי המוח? מטבוליים חיוניים ויטמינים שונים הנזקקים לפעילות התאית. קשר דם מוח סרוטונין מחקרים הראו כי עם עליה בריכוז הטריפטופן הפלזמאטי בדם הראה ע ליה ברמות הטריפטופן במוח אלו הראו עליה עוקבת בסינתזה של סרוטונין. למעשה העברת הטריפטופן )שכמותו עולה בצריכת פחמימות ) למוח מהדם, הינה העברה אקטיבית הנעשית בתחרות מול חומצות אמינו גדולות אחרות, כמות הטריפטופן הנספגת הינה ביחס ישיר לריכוז החומצות המתחרות )שמקורן בחלבונים( בצורה זו נמצא כי כמות הסרוטונין עולה עם צריכת פחמימות יותר מאשר בצריכת חלבונים, בצורה זו הוגדר מאזן פחממות:חלבונים ביחס לרמת הסרוטונין במוח., לעומת מצב של )משפיע על מידת מה תפקידו/השפעתו של הסרוטונין? תרופות שונות ודיאטה מרובת חלבונים מורידה את רמות הסרוטונין יתר צריכת פחמימות, סרוטונין מעורב בתחושת שובע וישנוניות העירנות בפרטים(. הדיאטה המומלצת מורכבת מ: 30% שומן. 15% חלבון. 55% פחמימות. המסתכמים ב 3000 קילוקלוריות. 74

76 פילאגרה טריפטופן הינו בעל השפעות נוספות מלבד רמות הסרוטונין. זו מתאפיינת במספר תסמינים: דרמטיטיס)שחין( על פני העור שחשוף לעור. שלשול. דמנציה )שגיון(. וכי מדובר במחלה, הנחות העבר גרסו כי מקור המחלה הינו בחידק הפילאגרוס הראו בתצפית כי הצוות הרפואי - מדבקת, על ידי סקירה אפידמיולוגית של המחלה שטיפל בחולים לא חלה. כמו גם נסיון לאכילה של אלמנטים, שלב הבא ה יה נסיון להזרקת דם של חולים מחולים)צואה+דגימות עור ושתן של חולים ) בכלל מצבים לא נראו תסמינים מדבקים )נסיונות גולדברגר( מכאן הוכח כי לא מדובר במחלה מדבקת. מחלה זו עדיין ניתנת לצפייה באיזורים בהם קיימת בעיית תזונה עיקרית או בלעדית על חיטה או תירס. תזונה המחלה בעיקרה נוצרת בחסר ניאצין, חסר הניתן לפיצוי על ידי רמות גבוהות של טריפטופן, מצבים שונים של פגמים המובילים ליצירת סרוטונין ברקמות לא עצביות יוצרות הטיה של מצבים אלו ולהופעה של המחלה. " ( לאומת לחיות על מנת לאכול " מזון ומצב רוח קיימים שני מצבים של הפסיכולוגיים(. "לאכול על מנת לחיות בעבר הוגדרו שלושה טיפוסים של בני אדם: אדם מחפש ריגושים, אימפולסיבי. אדם לא לוקח סיכונים, זהיר. אדם קר מזג. כלל אלו תלויים בשלושת בNT העיקריים, דופמין, סרוטונין ונוראפינפרין. הפרעות אכילה - "בין אנורקסיה לעודף משקל" אנרקסיה מצב המלווה בירידה מוגברת במשקל הפרט, מצב כפייתי ביחס של צריכת מזון לעומת (, מקור הוצאה)כמו פעילות גופנית מוגברת ביחס לצריכה הקלורית ונטילת משלשלים המצב הוא בהפרעה פסיכולוגית ביחס לדמוי האישי ופחד מהשמנה, 20-30% מהלוקים בתסמונת זו מתים. קיימים שני סוגים של אנורקסיה: הרעבה עצמית על מנת לטהר את הגוף. 1. כפיתית הרעבה מתמשכת על ידי צום. 2., מחלה זו מחלה זו נזקקת לכוח רצון עצום על מנת להתגבר על הדחפים הפיזיולוגים פיעה 9:1 לעומת גברים, לרוב עם רקע תרבותי ומו אופיינית ברובה לנשים, יחס של בשכבות הגיל המוקדמות של מתחת ל 20 נדיר למצוא מצבים של לוקות במחלה אחרי גיל

77 החולים במחלה זו לוקים בהפרעות המתאפיינות ברצון בשליטת יתר, כפיתיות לשלמות פרפלקציונזם, ניתן לרואת קשר גנטי בין תאומות זהות. ממצאים שניתן לראות בחולות כיכשון רזון מוגבר. עור יבש. צריכה מוגברת של גזר ועגבניות המלווה בירידה ביכולת עור בעל גון כתמתם לפרק הקרטין. איבוד שיער. בראדוקארדיה. ממצאי מעבדה מראים סימנים ל: לויקופניה. היפוגליקמיה רמות נמוכות של T3 )הורמון בלוטת תריס( רגרסיה התפתחותית. רמות גבוהות כולסטרול. קיימות מספר תיאוריות המנסות להסביר את התופעה: מדוע קיימת נפיצות של נרחבת יותר בנשים: שינויים בבגרות. o רקע של התעללות מינית. o השפעות תרבותיות. o רקע משפחתי הפרעות ורקע סוציאלי מחמיר. o ביולוגי בפרעות של ההיפותלמוס. o השפעות חינוכיות. o גרסאות אחרות טוענות כי הורמונים נ שיים מעורבים בהתנהגות התזונתית של פרטים, בעיות וחוסר איזון של אלו עם רקע גנטי יכול להוביל להתפתחות של מצבי אנורקסיה. תת תזונה VS תזונת חסר תת תזונה ירידה בכמות ואיכות המזון, ללא ירידה בנוטריינטים החיוניים, ברמות ויטמינים ואחרים. תזונת חסר מצב של תת תזונה אך נלווה לחסך בנוטריינטים חיוניים. אין ירידה קיימת מחזוריות בין מצבים אלו סירקולציה בין תת תזונה לתזונת חסר מצב של תת תזונה יכול להתדרדר לתזונת חסר עם השפעות התנהגותיות היכולות להטות לכאן או לכאן. בביופסיה של נוזל השדרה ניתן לראות ירידה של נ וראפינפרין בנוזל השדרה בחולות האנורקסיה, עם איזון המצב התזונתי בחולה "הבראה" אינו מראה שיפור כמו זה הקיים בפרמטרים אחרים. עבודות שונות הראו שינויים שונים במתן טירוזין בחינת יכולות קוגנטיביות והתנהגותיות שונות. כמו גם היפוקמפוס כתוצאה מצום, בחולדות נראו שינויים שונים באיזור האמיגדלה אנדאנומיאיד, ' קנאביס' אחת המערכות המושפעות היא מערכת האנדוקנאבינואידים אנדוגני ממקור שומני )לא ממקור חומצות אמינו(. נמצא כי מערכת זו מוביל לעליה בצריכה של מזון בקרב חולדות כמו גם עליה ביכולות הקוגנטיביות של חולדות אלו במבחנים שונים. 76

78 מחקרים אחרים הראו מצב של איזון משובש ברגישות למערכת האנדוקאנבינואידים בין סוגי האנורקסיה השונים. בולמוס פירוש המילה מיוונית 'תיאבון של שור' מצב של איבוד שליטה בצריכת המזון, צריכה מוגברת של מזון המלווה בהתנהגויות מפצות כמו צריכת משלשלים, פעילות גופנית מוגברת וכו'. בתדירות של פעמיים בשבוע משך 3 חודשים. מצבים כאלו אינם מלווים בהפרעות של התפיסה העצמית, דימויי עצמי, מצבים אלו מראים שינויים תדירים במשקל הגוף עם ירידה ברמות אשלגן לרמות שבאופן נורמאלי הינו ליטאלי. ניתן לראות במצב זה עליה ברמות העמילאז כתוצאה מצריכת יתר של מזון. בפרטים כאלו ניתן לראות: איבוד מוקדם של שיניים בפרט. אנמיה. הפרעות בקצב הלב. דהידרציה. בעיות מאזן האשלגן. פגיעה בדפנות הושת. עור יבש. גזים. התכווצויות של המעי. הפרעות בהופעת המחזור. ניתן לראות זאת כפגיעות כלל מערכתיות בגוף. גיל הבולימיה הממוצע הינו מתקדם יותר ביחס לאנורקסיה, זו מתאפיינת בהתנהגות אימפולסיבית שעיקרה סובב סביב פחממות, צריכת יתר של פחממות, ואלו משפיעים על מאזן הסרוטונין ומושפעים ממשק הסרוטונין. פרוזאק הינה תרופה המשמשת בטיפול של מחלות אלו על ידי איזון משק הסרוטונין. תסמונות תלויות תרבות הרכיב התרבותי בתסמונות הפרעות אכילה. פולחן הגוף, פולחן המראה. בחברה קיימים סטריאוטיפים רווחים המבדילים בין רזות לשמנות חברתית לגבי תפקיד חברתי של שמנות או רזות. קיימת תפיסה מושגים תפיסתיים של אנשים כלפי אוכל של אנשים כלפי מזון. סיסמאות לוק ות המעצבות את התפיסות מכלל הכיוונים ניתן לראות תפקיד של מזון בתרבות בני האדם. 77

79 קיימות מסגרות טיפול נבדלות בהתאם למצב וסטטוס המחלה במצבים של נערות בנות פחות מ- 18 עם רקע של פחות משנתיים עם מחלה נהוג לערב טיפול משפחתי מצבים אחרים מצריכים טיפול פרטני., כמו התמודדות עם קור נשאלות מספר שאלות כיצד משפיעות תופעות נגררות של המחלה על החולות רעב ועיסוק מול אוכל. מה הרקע הפסיכולוגי לדימוי השמן. קיימות סיבות שונות: פיזיולוגיות. נוירולוגיות. וכו' )מצגת( עולה התהיה האם קיימת תופעה דומה בבעלי חיים? קיימם חיות שונות המראות דפוסי התנהגות של צום מנסיבות שונות כמו צום של מיני לוויתן שונים בתקופת ההנקה, תמנונים המדגירים ביצים בפיהן ואינן יכולות לאכול, פנגווין הקיסר בתקופת ההדגרה. פנגווין הקיסר דוגר על הביצה במשך כ- 3 חודשים בזמן שהנקבה הולכת למצ וא מזון לעצמה ולעיתים אינן חוזרות, בכל תקופה זו מצוי הזכר במצב אנורקסיה, במהלך זמן זה מעבד כ- 20 ק"ג משקלו, בהגיעו לנקודה קריטית של פירוק מסת שריר השלד בהשאר רזרווה קריטית המובילה את הפינגוין לעזוב את הביצה על מנת לצאת ולמצוא לעצמו מזון, בכל דרך אחרת אינו עוזב את הביצה. מאמץ גופני קיימים שלושה סוגים של פעילות גופניות: פעילות סיבולת. 1. פעילות כוחנית. 2. פעילות שיווי משקל. 3. באופן ביולוגי ככל שאדם מצוי בכושר לאלו קיימות השפעות מטבוליות שונות העלאת הרגישות לאינסולין. 1. העלאת רמות.HDL 2. הורדת רמות הטריגליצרידים הדמיות. 3. העלאת סיכון לסרטן. 4. העלאת רמות האנדורפינים. 5. העלאת מסת שרירת. 6. העלאת קשיחות העצם. 7. לכלל אלו קיימות השפעות פסיכולוגיות שונות גם כן )אנדורפינים בעיקר(. כמובן שפעילות גופנית משפיעה על הלבידו הגברי. טירוזין משפיע על רמת הפעילות הגופנית בעכברים, מונע עייפות, נמצא כי בעכברים הלוקים באנורקסיה המערבת ביתר פעילות גופנית הראו פעילות מוגברת מעבר לנצפה כאשר אלו טופלו בתוספת טירוזין. 78

80 קיים קשר בין שלושת האלמנטים פעילות גופנית תזונה כושר קוגניטיבי עם השפעות של האחד על השני והדדיות של שני הראשונים על הכושר הקוגניטיבי. כלל אלו מושפעים מאלמנטים שונים בינהם אלמנטים סביבתיים וחברתיים. מערכת ניסוי, בחנו מה יהיה העדפתו של בחולדה ממין זכר הושרה מצב של אנורקסיה מושרה תוצאות הניסוי הראו כי החולד העדיף לאכל את, מין או מזון החולדה הזכרית הנקבה. משמעות??? תזונה ומטבוליזם שיעור 17 מטבוליזם במאמץ החל מספורט וכלה בכל פעילות פיזית פעילות גופנית כוללת קבוצה של פעילויות החל ממחלות, כמו עבודה במכרות וכו'. פעילות גופנית הינה כלי חשוב ביותר למניעת מחלות שונות אלו ניתנות למניעה או לכל ות סוכרת, מחלות כמו סרטן ואחר קרדיוסקולאריות, היותר לדחיה לשלבים מאוחרים יותר של החיים על ידי פעילות גופנית. באדם חולה פעילות גופנית הינה כלי יעיל בשיפור המצב הקליני של החולים. כאמור פעילות גופנית הינה כלי לשיפור הישגים ספורטיביים של ספורטאים. תוך הבנת המנגנונים המעורבים במאמץ הגופני ניתן ליאל את אלו., מצב הבריאות הנפשית של פעילות גופנית הינה כלי בעל השפעה על המצב הנפשי פרט, נמצא כי פעילות גופנית בחולי דיכאון הינה ברת השפעה דומה לזו של התרופות השונות. ות שונות, מראות סימנים דומים לאלו של מחל תופעות שונות הנלוות למאמץ גופני עייפות ותשישות אלו מאפשרות שימוש ככלי להבנה של תהליכים אלו, תהליכים של זקנה, עייפות כרונית והשפעות של מחלות שונות וכן הלאה. ה"דלק" של השריר, זהו מטבע האנרגיה ATP במרכז התמונה ממוקמת מולקולת המרכזי הנדרש לפעילות השריר במאמץ, כמות ה- ATP בשריר הינה 4 מילימול, במאמץ דרישות השריר הינה מילימול לשניה, כך שמלאי ATP זה נגמר כעבור 4 שניות, רזרווה זו לצורך כך ישנם מנגנונים שונים, ATP אינו מאגר אינה מספיקה למאמצים ממושכים, תפקיד אגירה זה אנרגיה זהו רזרוואר זמני אך לא מלאי מאכסן של אנרגיה בשריר תבצע על ידי מולקולת הקריאטין פוספאט, במצבים של עודף ATP מתבצעת בנייה של, מאגר זה מגוייס מולקולה זו מקראטין לקראטין פוספאט בתהליך של פוספורילציה ATP על ידי העברה של הפוספאט בתהליכים של מאמץ ומאפשר רגנרציה מהירה של על פני מולקולת הקראטין פוספאט ל- ADP והתהוות של ATP זמין לפעילות השריר. עד כה הכרנו שני כלים עיקריים להפעלת השריר : רזרוואר האנרגיה.ATP.1 מאגר האנרגיה קראטין פוספאט. 2. ATP לקריאטין, קראטין פוספאט קינאז אנזים המבצע את העברת הפוספאט מעודפי ב, נזק במקרה של נזק לשריר הל בפגיעות שונות של שרירים, לדוגמא שריר הלב 79

81 לתאי השריר מוביל לשחרור של אנזים זה בשריר. המהווה מדד למידת ונוכחות של פגיעה מאגר הקריאטין הינו מוגבל בהקפו ומוגבל ביעילותו כמאגר לטווח ארוך. יצירת אנרגיה בצורת ATP יכולה להתבצע ממקורות שונים חמצון גליקוגן, חמצון גלוקוז, )גופי קטו ( כלל אלו, שריפת חלבונים חמצון אצטואצטט חמצון של חומצות שומן כמו גם בתהליכים אנאירובים בתהליך הגליקוליזה ליצירת בתהליכים אירוביים חומצה לקטית., ATP מפחמימות בתהליכים אניארובים בניצולת נמוכה ביותר שרירים יכולים ליצור תהליכים אירוביים נותנים תמורה גדולה יותר בבחינת מספר ה- ATP היחסית המתקבלת מתהליכים אלו )בכמה סדרי גודל(. "הפטנט הוא השימוש בחמצן" תהליכים אנאירוביים הינם כאמור יעילים פחות בכמה ניצולת חמצן ביחס לסובסטראט ליצירת, סדרי גודל מאשר בתהליכים אירוביים מולקולות ATP הינה גבוהה יותר במקרה של פחממות מאשר בחמצון של חומצות שומן, למרות ה"רווח" האנרגטי הגבוה של חומצות שומן לעומת פחממות. מכאן יוצא כי למרות ששומן מהווה מקור ליותר ATP מאשר פחממות בהינתן כי חמצן ) התועלת הגבוהה )תנאים פיזיולוגיים של ספיגת חמצן בריאות מהווה אלמנט מגביל ביותר בניצולת אנרגיה היא בשריפת הפחמימות. ברעב השריר מנצל סובסטראטים ממקורות אחרים בגוף בצורות שונות מהכבד או שומנים מליפוליזה. גלוקוז ביניים: כמו גם למולקולה, ATP, מבחינת תפוקת ח. שומן הינה המקור היעיל ביותר יעילות אגירת הסובסטראט. ATP ביחס למולקולת חמצן הנצרכת פחמימות נותנות תועלת רבה יותר ליצירת בשריפה של מולקולה פחמימתית. צורת אגירה זו הינה מצריכה אגירה של פחמימות כגליקוגן הינה לא יעילה נוכחות של מיים. 8 7 מאגרי האנרגיה באדם ממוצע )כסובסטראט ) אנרגיה זמינה בקילו קלוריות פחמימות חומצות שומן חלבונים מגויסים איבר דם כבד מוח 24,000* שריר , רקמת שומן *חלבוני השריר הינם חלבונים מבניים אלו בונים את השריר ומשמשים בפעילותו של השריר, כך שיעילותו האנרגטית הממשית הינה פחותה, לכן זהו המוצא האחרון של הגוף בתנאי רעב. מאגרי הפחמימות והש ומן הינם זמינים לניצול זאת מאחר ואינם משמשים לפעילות ומבנה השריר/איבר. )בשונה מחלבון ) 7 8 אדם במשקל 70 ק"ג בשנות ה 20 לחייו. שומן, פחמימות וכו'. 80

82 נמדד על פי נפח החמצן הנקלט במאמץ, מדד הכוח האירובי המקסימאלי מדד הבוחן את היכולת הפיזית של פרט גופני, זה נמדד על פי מדדים פיזיולוגיים שונים. מדד זה יוצר לנו עקומת מאמץ בדירוג קושי עולה, בעקומה זו ניתן לראות התאזנות של העקומה זוהי הנקודה המקסימאלית של צריכת החמצן המקסימאלית בפרט אשר מעבר לו עם עליה בדירוג המאמץ הגופני המטבוליזם אינו אירובי בלבד. - קצב הנשימהXנפח פעימהX הפרש הנקודה המקסימאלית מורכבת ממספר אלמנטים A-V הנותן את המדד של יכולת השרירים לנצל החמצן. המעיד לנו מעשית עם עליה במאמץ, לו מסתכלים על זזה במדד יצירת הפירוואט אותו פירוואט מחומצן במצב של אספקה תקינה של חמצן, על ניצול של גלוקוז ילות עם ירידה ברמות החמצן וירידה ביע,ATP בתהליכים מיטוכונדריאלים ליצירת שריפת הפירוואט זה מצטבר בגוף, פירוואט אינו מצטבר למעשה, על ידי אנזים יעודי, תהליך זה מלווה בשינוי המוביל לחמצון הופ הפירוואט ללקטאט בתהליך אניארובי NADH ל- NAD הנדרש לתהליך הגליקוליטי., רמתו הבזאלית בצורה זו ניתן להשתמש בהיווצרות לקטט כמדד לכושר גופני במאמץ הינה 1 מילימולאר בדם, עליה ברמות הלקטאט יכולה להימשך עד לריכוזים של מילימולאר רמות מעבר הינן מסוכנות ורעילות לגוף, רמות גבוהות מדי יכולות להוביל למצב של אצידוזיס הפוגע ברקמות הגוף השונות עד למוות כתוצאה מרעילותו של זה. סף לקטט הזמן שלוקח לרמות הלקטאט להכפיל עצמן, מכושר גופני טוב ביותר. סף גבוהה יותר מעיד על מה משפיע על סף הלקטאט? כיצד ניתן לשפר את ה( max )?VO 2 מרבית ההשפעה על רמת סף זו של ה( max ) VO 2 הינו גנטי, אך ניתן לווסת רמה זו לכאן או לכאן על ידי וריאציות של תזונה וכושר גופני, ה( max ) VO 2 כאמור מושפע גם מגיל רמות ה (max) VO 2 עולות עם הגיל עד לשיא בגיל 19 משם זה מתחיל לרדת, גם להבדל המגדרי קיימת השפעה על ה (max) VO 2 לזכרים ה (max) VO 2 הינו גבוהה יותר ביחס לנשים באותם נתונים. גם מיקום טופוגרפי הרים משפיעים ומורידים את ה( max ) VO 2 בפרט. יכולת הגוף להתאים בין מאמץ לסובסטראטים הנדרשים לפעילותה המערכת: לאחר שרמות הלקטאט עולות במאמץ גופני בהתאם לכושר הגופני של הפראט, עליה עד לרמות הסף, באם מפסיקים המאמץ רמות אלו יורדות ומתאזנות לרמה הבאזלית תוך כ 15 דקות בממוצע )לעומת 4 דקות שנדרשות לעלות את רמ ות הלקטאט(. מעגל קורי מסלול מטבולי מסלול זה מתאר את התהליך של סילוק הלקטאט בכבד והעברתו לתהליך הגלוקונאוגינזה היוצר גלוקוז שישמש חזרה לשריר. תהליכי גליקוליזה בתנאים אניארוביים מתאפשרים הודות לתהליכים המובילים להתהוות הלקטאט ומשוחזרת מולקולת ה,NAD עצירה של אחד השלבים יעצור את השלב העוקב/מקדים לו )זמינות הNADH/NAD לכל אחד מהשלבים(. מעגל האלנין בתאי שריר מול כבד קיים מנגנון מעגלי נוסף בדומה למעגל הקורי, על ידי אנזים טראנסאמינאז יש הפיכה של פירוואט לאלנין תוך יצירה של פחמימה כמקור אנרגטי )חומצת אלפא קטו ) האלנין מסולק מהשריר אל הכבד שם בתהליך הפוך יש שחזור של פירואט מאלנין, החנקן מוכנס לתהליך מעגל האוריאה ובמקביל לו נוצרת מולקולת פירוואט שנכנס לתהליך הגלוקונאוגני. אלו שני תהליכים המראים על תזמון והדדיות בין שני הרקמות. 81

83 הלב המתרחשים בשרירי השלד, בלב ישנם מנגנונים בלב אין תהליכים אנאירובים כמו אלו אחרים, במנוחה קיים דמיון בניצול סובסטראטים של תאי שריר הלב ביחס לשרירי בתא, כאן ישנו תהליך הפוך השלד, במאמץ גופני יש שינוי באיזון הסובסטראטים שריר הלב יש שימוש בתהליך בו הלב מנצל לקטאט אותו הוא מעבד לפירוואט בצורה זו מספק את צרכיו, עם קצת גלוקונאוגינזה, למסלולים אנרגטיים של התא האנרגטיים. זהו מנגנון חסכון בגלוקוז האוטונומי ללב, בדומה לתהליכים המתרחשים בשעת רעב. קצב קליטת גלוקוז לתאי הלב אינו מספיק בשעת מאמץ, כניסת הלקטאט הינה מהירה יותר לפיכך הניצולת של לקטאט הינה מהירה ויעילה יותר. קיימים שני סוגים שונים של מאמץ מאמץ גדול וקצר מועד 'ספרינט' בתהליכים אלו מרבית האנרגיה מקורה בתהליכים גליקוליטים, זאת משום שתהליך היצירה של אנרגיה ממקור אירובי הינו איטי יותר, ניצול האנרגיה בשרירים במאמצים מסוג זה הינו אנאירובי. פעילות מתמשכת מרתון אלו תהליכים ארוכי טווח להפקת אנרגיה מתמשכת לצורך תדלוק פעילויות מאין אלו בשריר. סיבולת יכולת לעמוד במאמץ גופני לאורך זמן קיים בפעילות גופנים ממושכת. בספורטאי מאמץ קצר מועד אלו נדרשים למאגרי גליקוגן גדולים ומנגנונים השומרים ובונים/מנצלים מאגרים אלו ביעילות, פרטים אלו כתוצאה משילוב של מרכיבים גנטיים, באלו וסביבתיים ניחנים ביכולת של מערכות ניצול אלו ביעילות במאמצים מסוג זה רץ יצירת האנרגיה הינה יעילה ומהירה יותר מאשר בספורטאי הפעילות הממושכת בלאו היכולת לגליקוליזה אנאירו בית פועלת ביעילות רבה יותר, תהליכים אלו המרתון, זה מוכתב על ידי אנזים, מונעים באופן מהיר ביותר ומיידית עם תחילת המאמץ הפוספופרוקטוקינאז, המעורב בתהליך פוספורילציה של פרוקטוז 6 פוספאט ל פרוקטוז 1,6 ביספוספאט הממשיך בגילקוליזה, אנזים זה הינו האיטי ביותר בתהליך הגליק וליזה, אנזים זה ניתן להפעלה ומהווה החוליה בגליקוליזה שמכתיב את הקצב של התהליך ATP וציטראט, מיידית בתלות על ידי אלמנטים שונים עיכוב של אנזים זה הינו על ידי במאמץ גופני רמות ה- ATP יורדות ויורד עיכוב המערכת ונעשית האצה של פעילות האנזים המדובר. מה עם הציטרא ט? הציטראט משמש מדד למעגל קראבס, לו זה מתקיים קיימת רמה אין פעילות מספקת סבירה של ציטראט בשריר, ברגע שנכנסים למאמץ גופני גדול A, כתוצאה יורדת רמת הציטראט הנוצר זאת מחוסר בקואנזים של מעגל קראבס ת ה- ATP, בשילוב של ירידה ברמו עם ירידה של זה, במהלך שלבי מעגל קראבס משתחרר האנזים פוספופורקטקינאז מהעיכוב, ופעילותו עולה. פוספופרוקטביפוספטאז המריץ מסלול מנוגד, זה במקביל לקינזה קיימת פוספטאזה ומוריד את הזרוע העקרה של ATP המעיד על רמות נמוכות של AMP מעוכב על ידי זה ילות חוליה זו במסלול תהליך המוכתב על ידי אנזים זה בצורה זו עולה יותר פע "הסוד" של ספרינטריטים. תכונה נוספת של ה "ספרינטרים" מלבד יכולת האדפטציה של התהליכים הגליקוליטיים למאמץ, אלו בעלי קצב יצור ATP מהיר יותר מאשר בתהליכים המתרחשים בתהליכים אנאירוביים. פרטים אלו מוגבלים למאמצים בהתאם למאגרי הגליקוגן הק יימים בפרטים אלו זאת מאחר ומלאי הסובסטראט ליצירת ATP הינה מוגבלת מזו. 82

84 ATP זו תלויה בזמינות הפחמימות בצורה כזו נוצר מאזן על של ניצול פעילות נמרצת לאורך זמן דורשת כמות גבוהה של לעומת ה- ATP הנדרש במצבי מאמץ ממושכים, מאגרי פחמימה בגוף אל מול מאגרי השומן. לכמה זמן מספיקים מאגרי האנרגיה בגוף? גלוקוז 100 גרם מספיק לניצול אירובי בן 20 דקות. גליקוגן מספקות ל- 70 דקות ריצת מרתון. שומן מספיק ל 70 שעות ריצת מרתון. מלבד קצב יצירת,ATP למעשה קיימת מגרעת נוספת לניצול שומנים כמקור אנרגטי פרוק שומן ברקמות הפריפריות מוביל לשחרור של חומצן חופשיות לדם, במצבים בהם קצב שחרור חומצות השומן מהיר יותר מקליטתו ושריפתו ברקמת היעד אזי נוצרת מוביל מילימולאר, 2 מעל, חומצות שומן בדם הצטברות של חומצות שומן בדם אלו מובילים לנזקים שונים, אגרגצייה של טסיות דם, להתגודדות של אלו כמיצלות חסימת כלי דם ונזקים בפעילות הלב. בצורה זו אינו ספורטאי מיומן ניכן בניצולת חומצות שומן יעילה יותר מהאדם הרגיל בר סיכון כמו זה המופיע באנשים עם רמות ליפוליזה מוגברת ביחס לקלט ושריפת חומצות השומן, פרטים אלו הינם כאלו שמצויים במתח עם כטכולאמי נים ברמה גבוהה ואנשים בכושר גופני ירוד אלו בעלי כלל הסיכונים שהוזכרו מכבר., אימון מעלה כמו גם ניצולת של חומצות שומן דמיות אימון משפר יכולות אירוביות רמות של אנזימים שונים המונעים נזקים אוקסידטיביים ואחרים. ניצולת פחמימות וניצולת שומן, בספורטאים קיימים מנגנונים יעילים של שני הצדדים רץ טיפוסי הספורטאים אך האיזון בין יכולות אלו מאפיינים את שני סוגי המאמץ המרתון ורץ הספרינטים. בשריר קיימים סיבי שריר משני סוגים אלו, יתאפיינו בריבוי מיטוכונדריה ומיעוט מאגרי הגליקוגן סיבים איטיים- 1. פעילים בעיקר באופן א ירובי, אלו יאפיינו אנשים המתעסקים בספורט אתגרי ומרתונים. אלו, יתאפיינו במיעוט מיטוכונדריה וריבוי מאגרי הגליקוגן סיבים מהירים - 2. פעילים בעיקר באופן אנאירובי, אלו יאפיינו אנשים המתעסקים בספורט קצר מועד וחזק. תזונה ומטבוליזם שיעור 18 מטבוליזם של מאמץ חלק ב', קימים סיבים עם קיימים שני סוגים של סיבי שריר עם שני סוגי פעילויות מטבוליות מסלולי מטבוליזם שונים אלו הסיבים האיטיים עם מטבוליזם אירובי היותר כהים עקב ואילו מנגד סיבים מהירים עם מטבוליזם עושר במיוגלובין וריבוי מיטוכונדריות אנאירובי. באים לידי ביטוי גם בעושר אנזימטי ומספר מיטוכונדריה בכל סיב כלל הבדלים אלו שריר. ניתן לווסת במידה מסויימת בין סיבים אלו לשנות את הפרופורציות בין סיבים אלו. 83

85 בלב קיימת חלוקה של 50/50 לסיבים אירוביים ואנאירוביים בממוצע, פרטים עם סטיות לכאן או לכאן בהרכב סיבי השריר בפרטים אלו. כאשר יתכנו מערכות אלו באמצעות תרגולת ניתנות לפיתוח, ניתנות לשינוי רף ה- max V. O2 בהתאם לסוג התרגולת ניתן להעלות את אחוז סיבי השריר האיטיים עם הטיה של הפרופורציה לפי הפעילו רצי ספרנטים יראו 26 אחוז של סיבי שריר איטיים אלו יראו יותר עושר בסיבים מ הירים אנאירוביים, לעומת זאת שחיינים יראו פרופורציה בת 50% בין הסיבים השונים, רצי מרתון ופרטים עם אותו אופי של פעילות גופנית יראו פרופורציות של סביב ה 70% סיבי שריר איטיים. פרופורציית הסיבים בלב הינה קבועה, אין שינוי בהתאם לפעילות הגופנית אין יכולת גליקוליטית של הלב ליצור.ATP כאמור קיימים אנזימים שונים הנצפים בפרופורציות שונות בין שני סוגי הסיבים ומאפיינים סיבים אלו: סיבים איטיים יראו יטרה של הקסוקינאז, ציטראט סינטאז וקרנטיל- פלמוטיל טראנספראיז, לעומתם פוספופרוקטוקינאז יראה יתרון בסיבים מהרים-כלל אלו בהתאם למצב הפרט במצב ללא כושר או כושר. הפסקת תנועה כמו יד מגובסת או רגל מגובסת מובילה לירידה ברמה של אנזימים אלו בהתאם לפעילות הגופנית של הפרט ומצבו טרם כן. שני פרטים בקבוצות גיל שונות המצויים ניתן לראות בהשוואה בין פרטים שונים לעומת פרט אשר אינו בכושר, ניתן לראות הרכב משתנה בפעילות גופנית מתמידה, כמו כן ניתן לרואת של VO2 מקסימלי היורד עם הגיל ומצב הכושר הגופנישל הפרט כאשר בצעיר שאינו הבדלים באופי המטבוליזם המתבצע בשרירים של פרטים אלו בכושר הצעיר והמבוגר, בעוד בצמד הפרטים מצוי בכושר המצב הינו הגרוע יחסית קיים מטאבוליזם שעיקרו אירובי. ניתן לראות כיככל כאשר בוחנים בסקאלת זמן מול מהירות של מרחקי ריצה שונים יורדת המהירות, מכאן אנו יכולים לצאת לנקודת המבט של שאורך המסלול עולה תהליכי מטבוליזם בשרירים של שלבים אלו: אלו יכולים,ATP תפוקה גבוהה של אנרגיה בריצות מהירות קיים יצור מהיר של להתרחש בתהליכים אנאירובים. בריצות ממושכות יותר איטיות יותר יש שילוב של שני התהליכים עם ניצול של מאגרי שומן בעל ניצולת גבוהה יותר של.ATP הגוף מבצע בצורה של רגולציה עצמית בהתאם למאמץ עליו נחשפים )המתבטא במהירות הריצה המשתנה( של ניצולת ומסלול המטבוליזם המתבצע בשריר. כמותית ניתן לראות כי הזמינות של ATP הינה מיידית במצב של מלאי ATP זמין, ניצול גליקוגן אניארובי נותן כמות גדולה יותר של,ATP ניצול אירובי של גליקוגן מספיר פי 80 יותר מאשר ניצול גילקוגן אנאירובי, שומנים לעומת זא ת מקנים יותר ATP לעומת כלל אלו אך מנגד קצב יצירת ה-,ATP הניצולת של שומן הינו נמוך יותר, כלו מר ככל שמידת הזמינות של ATP עולה יורד קצב יצירה של אלו. כך גם בהתאם למאמצים השונים ספרינט או מרתון, מידת ניצול ה- ATP נהדלת בין שני אלו, מכאן יש צורך בהתאמה ב ין קצב הפקת האנרגיה מסובסטראטים לניצולת האנרגיה במאמץ, מכאן שניצול שומן בלעדית אינו יתכן ברצי מרתון, יש צורך במלאי מהיר וזמין על מנת שזה ידביק את קצב הניצולת, דרישות המאמץ מקורו של ATP זה הינו בתהליכים שונים נוספים על חמצון שומן כמו ניצול קרבוהידראטים במקביל. 84

86 סוגי מקורות האנרגיה רזרווארים שונים של דלק ניתן לראות כי אלו מספקים לתקופות שונות במצבי רעב, הליכה או ריצת מרתון, כאשר מאגר השומן מהווה המאגר בעל ניצולת הגבוהה ביותר )34 ימי רעב, 11 ימי הליכה או 3 ימי ריצת מרתון(. קנטין טראנספרז, ית על ידי מנגנון האציל- העברה פעילה של חומצות שומן נעש המוכרת, לתוך המיטוכונדריון שם מתבצע חמצון של חומצות השומן. על מנת לשרוף חומצות שומן יש צורך של אלו לעבור תהליכים אנזימטיים שונים: התחברות לקרנטין. 4. ליפוליזה בפריפריה. 1. כניסה למיטוכונדריון. 5. נדידה בדם. 2. חמצון ביתא. 6. כניסה לשריר. 3. כלל תהליכים אלו דורשים זמן - -מכאן זמינותו של ה- ATP ותפוקתו בקצב ליחידת זמן הינה נמוכה יחסית למרות היותו מקור לכמות גבוהה של.ATP זמינות הקרניטין הינה אלמנט משמעותי המשפיעה על שרשרת התהליכים הללו שהוזכרו. עייפות, עיפות כאמור הינה תופעה שאינה יחודית כנלווית למאמץ, קיימות מחלות שונות כמו גם זקנה המלווה בתופעה זו. מה היא עייפות? עייפות מוגדרת כחוסר יכולת של הגוף לשמור על עצמת מאמץ נדרשת. ההגדרה הביוכימית של עייפות הוא חוסר ATP השאלה מה מוביל לירידה בקצב יצירת ה- ATP? הנדרש למאמץ ממושך, מכאן עולה קיימים גורמים מגוונים היכולים להוביל להתעייפות באיברים השונים:, קיימות השפעות שונות על מערכת עייפות אינה מוגבלת באפקט מקומי על השריר העצבים, אלו נובעות מהטיה במאזני חומרים שונים. בשריר השלד: חוסר יכולת לספק ATP בקצב הנדרש. מחסור במקרות אנרגיה זמינים )גלוקוז בעיקר(. דלדול רמות הגליקוגן בתאי השריר. )עליה בריכוז יוני המימן עליה בחומציות התא כתוצאה מתהליכים אניארובים יונים אלו של ) כתוצאה מעליה בריכוז הלקטאט שמקורו בתהליכים האני רובים, מימן משבשים תהליכים שונים של יצירת קשרי סיעוף בין מיופיבריולות שונות עיכוב של תהליכים מטבוליים שונים בתא השריר )פוספופרוקטוקינאז, ATP -יאז(. באופן כללי ההתעיפות ברמת השריר נובעת מדלדול של מקורות האנרגיה הרלוונטיים ATP המתדלדל מייד, לאחר מכן הפוספוקריאטין, פחמימות כשאלו נגמרות נכנסים לתמונה השומנים שקצב ניצולם הינו איטי וכן אינו תואם את דרישות השריר., אלו אנשים עם מערכת חמצונית לא מפותחת סובלים לרוב מהצטברות של לקטאט מפיקים את מירב האנרגיה שלהם ממטבוליזם אניארובי המוביל לעליה בריכוזי מכאן קיימות שתי בעיות: הלקטאט, ירידה בסובסטראט הפחממתי. 1. הדם, עם ניצולת נמוכה של חומצות עליה בריכוז הלקטאט עם עליה בחומציות 2. שומן, חומציות גבוהה, עם לאו יוצרים מצב לא תקין של ניצולת נמוכה של חומצות שומן, כלל אלו יכולים להשפיע על דליפת אשלגן מתאי השריר כתופעת נלווית לשני אלו פעילות הלב. 85

87 מערכת העצבים במה תורמת מערכת זו לעייפות? נמצא כי מצבים במצבי היפוגליקמיה מפריעה לתפקודי המוח, אנשים בעלי מידה גבוהה של ניצולת אנאירובית בשריר אלו מובילים לירידה ברמות הגלוקוז הדמיות זה משפיע על המוח )שימוש בגופי קטו של המוח נעשה רק לאחר תקופת סתגלנות ממושכת(, תאוריה נוספת גורסת כי עליה בחומצות השומן בדם אלו ניש אים על ידי אלבומין על חשבון חומצות אמינו כמו טריפטופן במצב שמוביל לעליה של אלו בדם, כמוכן קיים ניצול של חומצות אמיניות מסועפות על ידי השריר כמקור אנרגטי, כתוצאה משני אלו קיימת עליה של ריכוז טריפטופן חופשי בדם, במוח קיימים מערכות שינוי של חומצות אמינו מסו עפות, עם הטיה במאזן בין חומצות האמינו המסועפות לבין הטריפטופן, מערכות אלו מעבירות את הטריפטופן למוח אפרט המוביל לעליה ברמת הסרוטונין ) 5 -הידרוקסיטאיפטאמין( המשפיע על מצב העייפות. איבר נוסף המושפע הינו שריר הסרעפת שריר הסרעפת פעילותו יורדת כתוצאה משינוי ים המתרחשים במאזן הדם ריכוז אשלגן ולקטאט( כתוצאה פעילות שריר זה יורדת וקצב הנשימה פוחת. )חומציות, בפעילות אירובית ארוכת טווח המערכת הליפוליטית הינה מנגנון המשמעותי ביעול הפעילות המטבולית למעשה מעלים את זמינות חומצות השומן לשריפתם בשריר, אלו יכולים להי ות מושפעים על ידי חומרים כמו קפאין המעודד ליפוליזה, בצורה זו ישנה זמינות גבוהה יותר של חומצות שומן אך זו תלויה ביעילות תהליכי החמצון של הפרט, באדם שאינו בכושר תהליך זה הינו מסוכן, שכן אין סילוק יעיל של חומצות שומן מדם הפרט. דרך שניה הינה העלאת ריכוזי הגליקוגן בפרט: בפרט קיימת רמה בזאלית של גליקוגן, בצום לילה רמה זו יורדת בכמחצית, ארוחת בוקר עשירת פחממות מעלה את ריכוז הגליקוגן אל מעל לרמה הבאזלית, מסתבר כי מאמץ לאחר ארוחה זו מוריד למדד אפסי כמעט של רמות הגליקוגן הזמינות, אך ארוחה באותו סדר גודל כמו זו ש לאחר צום הלילה תוביל לעליה גבוהה יותר ברמות הגליקוגן הנאגר, יותר מפי- 3 מאשר הרמה הבאזלית יעילות אגירת הגליקוגן עולה. ישנו חלון הזדמנויות מוגבל של 6 שעות לאחר המאמץ הגופני המאפשר תופעה זו. מסתבר כי שילוב של חלבונים עם קרבוהידראטים מעלה את הפרשת האינסולין המוביל להשפעה על מנגנון האגירה של גליקוגן. לו בוחנים את רמות הגליקוגן בשריר עם תחילת המאמץ, במאמץ ממושך של 75% מה- VO2 המקסימאלי בשלושה פרטים שונים בדיאטה שלהם, רמה נמוכה של פחמימות, רמה בינונית ורמה גבוהה של פחממות, מסתבר כי אלו בעלי תזונה עשירה של פחממות הראו מאגרי גליקוגן גבוהיים בשריר עם תחילת המאמץ, ניתן היה לראות כי ככל שירדה תכולת הגליקוגן בדיאטה ירדה במקביל תכולת הגליקוגן בשריר לזו נלוותה התופעה כי היתה מידה של סינכרוניזציה בין תכולת הפחמימות בדיאטה, הגליקוגן בשריר ומשך הזמן של פרט לעמוד במאמץ ממושך. מה יעילותם של תוספי מזון שונים? תאוריתית על ידי אספקת חומצות אמינו מסועפות ניתן להעלות את זמינות מקורות אלו גם מפצים על עליה ברמות הטריפטופן וההשפעה של האנרגיה לשריר האחרון על מצב העייפות. שיטה אחרת היא על ידי אספקת קריאטין העלאה של רמות הקריאטין הזמין. הנכנסת בקלות לשריר ובשרשרת שיטה אחרת היא על ידי אספקת גלוטאמין קטו גלוטראט הנכנס כחוליה במעגל תהליכים מטבוליים המרה של זה לאלפא- קראבס. 86

88 שיטה נוספת היא על ידי העלאת ריכוז הקרנטין באמצעות נטילה של זה ממקור חיצוני ובצורה זו להקטין את המגבלה בהכנסת חומצות ושמן לחמצון ביתא בתאי השריר. מקדם הנשימה RQ )היחס בין כמות הפד"ח היוצא לחמצן הנקלט( בחמצון גלוקוז נוצרות 6 מולקולות פד"ח ביחס ל 6 מולקולות חמצן הנצרכות, מה שיוצר יחס RQ של 1, בחומצות שומן נצרכות 23 מולקולות חמצן לעומת 13 מולקולות חומצות שומן הנשרפות, בצורה נותנת יחס RQ של 0.7, בחלבונים יחס זה הינו כ- 0.8 כממוצע בין שני סוגי הסובסטראט האחרים. מדד RQ משקף את היכולת המטבולית של הגוף או מצב הכושר הגופני, בשריפת פחמימות - מדד גבוה מעיד על השמנה, ערכים נמוכים מצביעים על תת תזונה ניצול של שומן אנדוגני מוגבר. שינויים אדפטיביים בתגובה לתרגילי סיבולת שינויים אלו מערבים בכלל מרכיבי משוואת הmax V, O2 בכלל זה AVD המושפע בפעילות המטבולית של השריר.)פרטים בשקף( ביוכימיה קיים מאזן בין מסלולים שונים האירובי והאנאירובי המשפיעים על הפקת האנרגיה במאמץ גופני בתלו ת של זמינות החמצן המטה לכאן או לכאן של מסלולי המטבוליזם השונים. מסלול יתרונות חסרונות מסקנות מנגנוני שיפור אפשריים ניצול אנאירובי של פחמימות מופעל מיידית תפוקה גבוהה )קצב גבוה של ייצור ATP ליחידת זמן( לא זקוק לחמצן מלאי מוגבל שנגמר מהר בגלל היעילות הנמוכה )מעט ATP ליחידת סובסטרט ) הצטברות לקטט תפוקה נמוכה )קצב נמוך של ניצול ייצור ATP ליחידת מלאי מוגבל אירובי דורש אספקת זמן(. של יעילות גבוהה חמצן פחמימות )יותר ATP ליחידת סובסטרט ) תפוקה )קצב( נמוך של ייצור ATP ליחידת זמן. ניצול יעילות גבוהה דורש אספקת אירובי מאוד של כמות חמצן של ATP ליחידת שומנים סובסטרט מאגרים גדולים ביותר המסלול העיקרי במאמץ עוצמתי קצר המסלול העיקרי במאמץ בינוני בעצמתו ובמשכו המסלול העיקרי במאמץ בינוני לאורך זמן מילוי מאגרי הגליקוגן בשרירים מילוי מאגרי הגליקוגן בשרירים הגברת ליפוליזה 87

89 התועלת במאמץ גופני הדעה שרוחה עד לפני כמה שנים היתה כי גוף האדם עובר בלאי עם העמדתו במאמצים לאורך החיים, כיום דעה הפוכה נוכחת עדויות שנות מאמץ גופני משפר את פעילות ותפקוד של איברים שונים ככל שמעמידים מאמצים מול אלו. בפעילות גופנית למעשה לא רק משפרים את המצב של השרירים אלא גם את יכולת המערכת הקרדיוסקולארית. למעשה לפעילות הגופנים משמעות לגבי מצבו הבריאותי של אדם: בבריא: שיפור היכולת לעמוד בתנאי סביבה ובמעמסים גופניים )אדפטציה( מניעת ניוון והיחלשות המערכות הביולוגיות השימוש באברי הגוף משפר את תפקודם מניעת תחלואה קרדיווסקולרית, השמנה, סוכרת, ממאירויות )הורדת ריכוז חומצות שומן חופשיות, הורדת רמת השפעה חיובית על חולי לב בחולה: שיפור הכושר ויכולת העמידה במעמסים(. שומני הדם, )שיפור הקליטה והשימוש בגלוקוז בתאי השפעה חיובית בחולי סוכרת הפריפריה, שיפור התגובתיות לאינסולין והורדת התלות באינסולין(. על ידי הורדת היפרליפידמיה - פעילות גופנית משפיעה על מצבי כולסטרול העלאה של רמות הHDL )הכולסטרול( כמו גם השפעה על משתנים נוספים(. מניעת עודף משקל. מניעת טרומבוזיס פעילות גופנית מעלה את רמות הפלזמין הפ עיל בדם, זהו הפלזמין נוצר, הרכיב המרכזי בקרישי דם אנזים המפרק את הפיברין אלו מופרשים ביתר מדופן תאי האנדותל מפלזמינוגן על ידי אנזים אקטיבציה עליה ברמות אלו של האקטיב טורים מעלה את ריכוז הפלזמין של כלי הדם הפעיל בדם ואיתו פירוק של טרומבוזות בדם, כמו כן פעילות גופנית מורידה את המעכבים של מאקטבי הפלזמינוגן, זו בצורה מבוקרת על מנת למנוע פרוק יתר של פיברין. הורדת עצמה ותדירות של מצבי חרדה ודיכאון. למעשה כושר גופני מקנה את היכולת של הפקט להתמודד במצבי עקה שונים המאפיינים מצבי סיבולת שונות. כמו כן נראו בסקירות קליניות כי פעילות גופנית מקטינה את הצורך של חולי סוכרת באינסולין אקסוגני ומשפרת את מצבם. הסינדרום המטאבולי ומאמץ פעילות גופנית הינה אמצעי להתמודדות מול תסמיני הסינדרום. ההנאה והסכנה שבפעילות גופנית נמרצת ההנאה: פעילות גופנית יכולה להוביל לשחרור של אופיאטים אנדוגניים, המאמץ הגופני, אלו משרים הנאה וגורמים להתמכרות. הנוצרים במהלך הסכנה: עליית רמת חומצות שומן חופשיות מוות פתאומי במאמץ מהוים גורמי סיכון לנזק רקמתי רמת רדיקלים חופשיים - להפרעות קצב, לאוטם שריר הלב. ואשלגן בדם, ועליית, לאגרגציית טסיות, 88

90 טענות שונות גורסות כי מאמצים מוגזמים מלווים ב פגיעה ביעילות מערכת החיסון, סימנים לכך מבססים על רגישות של ספורטאים למחלות דרכי נשימה שונות ותופעות רגישות יתר שונות. AMPK אנזים המהווה בקר רגולטורי המווסת את התאמה של פרט לפעילות גופנית עם יכולת "לחוש" נגישות,ATP עם ירידה בריכוזי ATP במאמץ נעשית הפעלה של אנזים זה הפעלה זו מובילה להפעלה של שרשרת תהליכים המובילים לעליה בניצולת שומן ופחממות וקליטה של אלו, כמו גם עיכוב ו "הורדת הלהבות" של תהליכים אנאבוליים בזבזנים אנרגטית. 89

בעיית העץ הפורש המינימאלי (MST)

בעיית העץ הפורש המינימאלי (MST) בעיית העץ הפורש המינימאלי (MS) נניח שקיימת קבוצת איים שאנו מעוניינים לקשר ביניהם על ידי גשרים, כך שיהיה ניתן לנסוע מאי אחד לכל אי אחר מקבוצה זו. בנוסף, נניח כי הממשלה רוצה להוציא את הסכום המינימאלי האפשרי

Læs mere

q 1 *q 2 µ = E r

q 1 *q 2 µ = E r ביוכימיה א' חלק א' בכדי להבין מה הם חיים צריך לדעת את מרכיביהם ואיך יוצרים אותם. מטרת הביניים היא לדעת מהם המולקולות מהם מורכב בעל החיים ומה נחוץ לצורך קיום. ניתן לראות כי מרבית הראקציות בביוכימיה הם בסביבה

Læs mere

תזונה. plastids פיון כחוליות

תזונה. plastids פיון כחוליות "מעבדה מתא לאורגניזם" - 72110 מעבדה מס' - 2 חד-תאיים (Protists) המונח חד-תאיים (או חד-תאונים) מתייחס בדרך כלל ליצורים המורכבים מתא אחד בלבד, והם אאוקריוטים - כלומר בעלי גרעין תא, אברונים נבדלים וממברנות

Læs mere

המרת אנרגיה להפקת חשמל

המרת אנרגיה להפקת חשמל אנרגיה והמרתה טכנולוגיה של חומרים תהליכי תיכון וייצור מותאם לתוכנית הלימודים של משרד החינוך 2005 תודה על הלווי והייעוץ המקצועי ל: דר' מיכאל אפשטיין - מכון ויצמן מר ארז אפשטיין - מנכ"ל IT מר אייל ברנר -

Læs mere

תשובות למבחן מתכונת 21.6 באלקטרומגנטיות 2010

תשובות למבחן מתכונת 21.6 באלקטרומגנטיות 2010 ב ג ד תשובות למבחן מתכונת 6 באלקטרומגנטיות 00 א ניקוד פתרון שאלה וסעיף 6 q A q q M N נמצא את השדה הכולל בנקודה M Kq Kq' M נמצא בהתמדה ולכן השדה בנקודה נתון כי המטען q E + r (05r) E q Kq r שווה לאפס מכאן

Læs mere

אנרגיה בקצב הכימיה פרק ה מדוע מתרחשות תגובות כימיות? ד"ר מרים כרמי ד"ר אדית וייסלברג

אנרגיה בקצב הכימיה פרק ה מדוע מתרחשות תגובות כימיות? דר מרים כרמי דר אדית וייסלברג אנרגיה בקצב הכימיה פרק ה מדוע מתרחשות תגובות כימיות? ד"ר מרים כרמי ד"ר אדית וייסלברג גולת הכותרת בלימודי הכימיה סוף, סוף...תרמודינמיקה! אנרגיה, משקל... קינטיקה, שיווי תגובות חומצה בסיס, חמצון חיזור, שיקוע,...

Læs mere

ב ה צ ל ח ה חמד"ע - מרכז לחינוך מדעי ב ח י נ ה ב כ י מ י ה ב מ ת כ ו נ ת ב ג ר ו ת

ב ה צ ל ח ה חמדע - מרכז לחינוך מדעי ב ח י נ ה ב כ י מ י ה ב מ ת כ ו נ ת ב ג ר ו ת חמד"ע מרכז לחינוך מדעי ב ח י נ ה ב כ י מ י ה ב מ ת כ ו נ ת ב ג ר ו ת 02 נקודות 02 נקודות 022 נקודות 3 יחידות לימוד תשע"ה 1025 א. משך הבחינה: שלש שעות מבנה השאלון ומפתח ההערכה: בשאלון זה שני פרקים. פרק

Læs mere

במחילות לילה, שועלים, נחשים

במחילות לילה, שועלים, נחשים נושא 5: יחסי גומלין בין מינים ככלל ותחרות בפרט 1 חזרה : הרכב אוכלוסיות ופיזורן להתפלגות גילאים באוכלוסייה השפעה על אופן וקצב גידולה ניתן לתאר אותה על ידי פירמידת גילאים או טבלאות חיים מינים שונים חיים

Læs mere

עצי 3-2 ועצי דרגות חומר קריאה לשיעור זה. Chapter 19: B trees ( ) Chapter 15: Augmenting data structures ( )

עצי 3-2 ועצי דרגות חומר קריאה לשיעור זה. Chapter 19: B trees ( ) Chapter 15: Augmenting data structures ( ) 2-3 trees עצי 3-2 ועצי דרגות Lecture5 of Geiger & Itai s slide brochure www.cs.technion.ac.il/~dang/courseds Chapter 19: B trees (381 397) חומר קריאה לשיעור זה Chapter 15: Augmenting data structures (281

Læs mere

סיכומים פסיכולוגיה התפתחותית

סיכומים פסיכולוגיה התפתחותית סיכומים פסיכולוגיה התפתחותית 150101/1/ שיעור 1 מבוא פסיכולוגיה: מדע החוקר את התנהגות האדם )ובעלי החיים(. יש להבחין בין ההתנהגות הברורה והגלויה )הדברים שניתנים לצפייה ישירה(, לבין התנהגות שאינה נצפית בצורה

Læs mere

התפתחות בהבנת האוטיזם

התפתחות בהבנת האוטיזם התפתחות בהבנת האוטיזם 0222-0202 Michal L. Rutter 12/2/2011, j. Autism and dev. Disorder, 41 : 395-404 תרגמה תמר שחר- MA בפסיכולוגיה, מנהלת מחלקה לחינוך מיוחד בעיריית נתניה. תקציר המאמר ידון בהתקדמות המדעית

Læs mere

המתן וצפה w&w wait and watch מעקב כל עוד אין צורך בטיפול מדריך לחולים ולבני משפחתם

המתן וצפה w&w wait and watch מעקב כל עוד אין צורך בטיפול מדריך לחולים ולבני משפחתם המתן וצפה w&w wait and watch מעקב כל עוד אין צורך בטיפול מדריך לחולים ולבני משפחתם 2 הערות תוכן העניינים דברי תודה... 4 מבוא... 5 המתן וצפה... 7 אינדיקציות ל-'המתן וצפה'...10 מחלות ספציפיות... 15 סיכום...

Læs mere

לראות את המציאות כפי שהיא טריפלה אם כל הפורמולות האיורוודית

לראות את המציאות כפי שהיא טריפלה אם כל הפורמולות האיורוודית לראות את המציאות כפי שהיא טריפלה אם כל הפורמולות האיורוודית w w w. a y u r v e d a - h e a l. c o m, i g a l k u t i n @ g m a i l. c o m " זה אשר רואה את המציאות כפי שהיא, בעל שליטה עצמית, סובב בעולם

Læs mere

ניתוח ישיר של תמונות פשוטות

ניתוח ישיר של תמונות פשוטות ניתוח ישיר של תמונות פשוטות ניסיון ראשוני ונאיבי לשימוש באלגוריתם Watershed כולל שימוש בערך המוחלט של הגרדיינט ליצירת תמונה )לאורך כל העבודה נעשה שימוש בהגדרת הגרדיינט של Sobel לאחר שבחנתי מספר הגדרות

Læs mere

ואז שעות () * 1 (a d) (a d) (a d) (a d) a שעות, a d a מכאן: ונקבל: תשובה: (

ואז שעות () * 1 (a d) (a d) (a d) (a d) a שעות, a d a מכאן: ונקבל: תשובה: ( 3.03.6-670 - פתרונות למבחנים פתרון מבחן מס' 7 (ספר מבחנים שאלון 035806) המהירויות של האופנוע, לכן נסמן ב- ואז מכונית המשא והמונית מהוות סדרה חשבונית, קמ"ש את מהירות המשאית, ( ) קמ"ש יסמן את מהירות האופנוע

Læs mere

A-PDF MERGER DEMO ה דבעמ הימיכויב ה קיטניק ל ש זאטרבניא ם ירמשמ ה דבעמ ח"וד

A-PDF MERGER DEMO ה דבעמ הימיכויב ה קיטניק ל ש זאטרבניא ם ירמשמ ה דבעמ חוד ביוכימיה מעבדה APDF MERGER DEMO קינטיקה של אינברטאז משמרים דו"ח מעבדה ביוכימיה מעבדה מס' קינטיקה של אינברטאז משמרים מטרות הניסוי : א. ב. ג. הפקת האנזים. קביעת הפעילות האנזימאטית של אינברטאז בשיטת סאמנר.

Læs mere

ארגון המידע באמצעי אחסון

ארגון המידע באמצעי אחסון ארגון המידע באמצעי אחסון איתן אביאור כל הזכויות שמורות קובץ (File) קובץ (file) יחידת עצמאית לאחסון מידע. הקובץ מורכב מרצף של בתים, המאוחסנים בזה אחר זה בהתקן האחסון כגון: דיסק קשיח, תקליטור, דיסקון וכד'.

Læs mere

מבחן בקורס "מבוא לפיזיקה של מוליכים למחצה"

מבחן בקורס מבוא לפיזיקה של מוליכים למחצה מס' ת.ז. מס' קורס: 515.150 סמסטר ב' תשע"ג בחינת מעבר מועד א' תאריך הבחינה:..55 משך הבחינה: 3 שעות מבחן בקורס "מבוא לפיזיקה של מוליכים למחצה" ד"ר אלון באב"ד, ד"ר אמיר נתן ועדו עמית יש לענות על כל השאלות

Læs mere

הבנת הגנטיקה של צבע הפרווה בעכבר ה"פנדה"

הבנת הגנטיקה של צבע הפרווה בעכבר הפנדה בית ספר- "מעלה שחרות" סמל מוסד- 7762 טלפון: 8-635593 יטבתה ד"נ אילות, 8882 הבנת הגנטיקה של צבע הפרווה בעכבר ה"פנדה" עבודת גמר צמודת מקצוע ביולוגיה בהיקף של 5 יח"ל מגישה: יאנה אברמצ'ייב ישוב: שחרות ת.ז.:

Læs mere

פייסבוק כטכנולוגיית איכות חיים בגיל המבוגר סיגל נעים, המחלקה ללימודי תקשורת, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

פייסבוק כטכנולוגיית איכות חיים בגיל המבוגר סיגל נעים, המחלקה ללימודי תקשורת, אוניברסיטת בן גוריון בנגב פייסבוק כטכנולוגיית איכות חיים בגיל המבוגר סיגל נעים, המחלקה ללימודי תקשורת, אוניברסיטת בן גוריון בנגב רשתות חברתיות מקוונות האינטרנט - אחד מאמצעי התקשורת הבולטים הגולש - מפאסיבי (מחפש וצורך) לפעיל במרחב

Læs mere

אסופת מאמרים הפרעות תפקודיות

אסופת מאמרים הפרעות תפקודיות אסופת מאמרים הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול אסופת מאמרים הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול תוכן עניינים 4 הקדמה............................................................................... 7 רקע כללי.............................................................................

Læs mere

מבוא בעבודת מחקר זו אבדוק את מערכת הקשרים בין מקורות של מחויבות ארגונית לבין ביטויים שלה,

מבוא בעבודת מחקר זו אבדוק את מערכת הקשרים בין מקורות של מחויבות ארגונית לבין ביטויים שלה, מבוא בעבודת מחקר זו אבדוק את מערכת הקשרים בין מקורות של מחויבות ארגונית לבין ביטויים שלה, בסוגים שונים של ארגונים. שלושת התחומים של המקורות למחויבות ארגונית: חישוביים, ערכיים וזהות העצמי, מבוססים על הלימה

Læs mere

הקשר בין יצירתיות, מסוגלות והישגים לימודיים ועמדות כלפי למידה מרחוק חקר מקרה

הקשר בין יצירתיות, מסוגלות והישגים לימודיים ועמדות כלפי למידה מרחוק חקר מקרה הקשר בין יצירתיות, מסוגלות והישגים לימודיים ועמדות כלפי למידה מרחוק חקר מקרה וליד אחמד פרופ' שפרה ברוכסון-ארביב למידה מרחוק: הגדרת מושגי המחקר גרימס )1993 )Grimes, סבור שכל למידה פורמאלית מתרחשת כאשר המורה

Læs mere

קורות חיים רצפים התפתחותיים לאורך החיים, התסמונות והבעיות הפסיכופתולוגיות בתקופות מעבר שונות

קורות חיים רצפים התפתחותיים לאורך החיים, התסמונות והבעיות הפסיכופתולוגיות בתקופות מעבר שונות A Publication of The Group פסיכיאטריה רבעון בנושא פסיכיאטריה דצמבר - 2007 פברואר 2008 גיליון מס' 6 קורות חיים רצפים התפתחותיים לאורך החיים, התסמונות והבעיות הפסיכופתולוגיות בתקופות מעבר שונות איכות השירות

Læs mere

תוכנית מבצעית פיתוח אזורי משקיים בעתידך!

תוכנית מבצעית פיתוח אזורי משקיים בעתידך! www.bulgariatravel.org אתרי סקי בבולגריה מולטימדיה תוכנית מבצעית פיתוח אזורי 2007-2013 www.bgregio.eu משקיים בעתידך! הפרויקט ממומן בשיתוף עם האיחוד האירופי באמצעות קרן האירופית לפיתוח אזורי וגם מתקציב

Læs mere

מפת דרכים לבן משפחה מטפל

מפת דרכים לבן משפחה מטפל מפת דרכים לבן משפחה מטפל המסע האישי שלך עם יקירך! אנחנו כאן בשבילך! www.caregivers.org.il תוכן עניינים ניווט במסע הזמן 3 האם אני בן משפחה מטפל? 4 הטיפול הוא זכות אנושית 5 איך להתארגן ולתכנן? 6 להשיג מידע

Læs mere

מערכות נשימה סגורות - פרק 5

מערכות נשימה סגורות - פרק 5 מערכות סגורות וצלילה ספורטיבית הקמת הארגונים להכשרה בשימוש בניטרוקס בצלילה ספורטיבית בתחילת שנות ה- 09 פתחה את השוק לשימוש בגזים מועשרים בחמצן ובחמצן טהור בצלילה ספורטיבית וכן למערכות נשימה סגורות המחייבות

Læs mere

מערכת תנועה MYOLOGY רקמת השריר תופסת כ- 40 % ממשקל גוף האדם. הרקמה מורכבת מסיבי שריר המכילים חלבונים ברי כווץ הנתמכים ע"י רקמת חיבור.

מערכת תנועה MYOLOGY רקמת השריר תופסת כ- 40 % ממשקל גוף האדם. הרקמה מורכבת מסיבי שריר המכילים חלבונים ברי כווץ הנתמכים עי רקמת חיבור. 1 מערכת תנועה MYOLOGY שרירים MUSCLES רקמת השריר תופסת כ- 40 % ממשקל גוף האדם. הרקמה מורכבת מסיבי שריר המכילים חלבונים ברי כווץ הנתמכים ע"י רקמת חיבור. השרירים מתכווצים בעקבות דחף )IMPULSE( עצבי הורמונלי

Læs mere

"פרויקט אישה" - הערכת התכנית לפיתוח מנהיגות נשים בקהילה לקידום בריאות נשים

פרויקט אישה - הערכת התכנית לפיתוח מנהיגות נשים בקהילה לקידום בריאות נשים מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות "פרויקט אישה" - הערכת התכנית לפיתוח מנהיגות נשים בקהילה לקידום בריאות נשים דוח מסכם אירית אלרועי רויטל גרוס יעל אשכנזי ברוך רוזן הדוח מהווה חלק מפרויקט "אישה" וממומן בידי

Læs mere

4X1GE מסוים. בתקווה.

4X1GE מסוים. בתקווה. גלי רקיע - התפשטות גלים בתדר גבוה נכתב ע"י אבנר דרורי 4X1GE כמו שקורה בוודאי להרבה מאיתנו, חשבתי שאני מכיר את נושא התפשטות הגלים. רק באחת מההרצאות שהתקיימו בעבר במסגרת האגודה, גיליתי שהידע שלי מזערי ויש

Læs mere

בהצלחה! מבני נתונים

בהצלחה! מבני נתונים המחלקה למדעי המחשב מבני נתונים 202-1-1031 מבחן מועד א', 05/07/2015 13:30, חומר עזר משך הבחינה פרופ' איתן בכמט, פרופ' פז כרמי, דר' צחי רוזן, דר' דקל צור, פרופ' מיכאל אלקין, גב' אירינה רבייב. עמית בן בסט,

Læs mere

התקשרות מתבגר - ריאיון

התקשרות מתבגר - ריאיון התקשרות מתבגר - ריאיון שרף, 1996 1 דפוסי התקשורת והבעה רגשית של מתבגרים בסביבות משפחתיות-חינוכיות שונות מאת: מירי שרף בהדרכת: פרופ' אברהם שגיא פרופ' רחל הרץ-לזרוביץ חיבור לשם קבלת התואר "דוקטור לפילוסופיה"

Læs mere

הקשר בין אמונות בריאותיות של הורים לבין חגירת ילדים במושבי בטיחות באוכלוסייה הערבית במדינת ישראל

הקשר בין אמונות בריאותיות של הורים לבין חגירת ילדים במושבי בטיחות באוכלוסייה הערבית במדינת ישראל הקשר בין אמונות בריאותיות של הורים לבין חגירת ילדים במושבי בטיחות באוכלוסייה הערבית במדינת ישראל חיר עומרי עבודת גמר מחקרית (תיזה) המוגשת כמילוי חלק מהדרישות לקבלת התואר "מוסמך האוניברסיטה " אוניברסיטת

Læs mere

יאז. כל טבליה ורודה מכילה: דרוספירנון 3 מ"ג Drospirenone 3 mg לרופא. אסטרוגן (אתינילאסטרדיול) ופרוגסטוגן (דרוספירנון).

יאז. כל טבליה ורודה מכילה: דרוספירנון 3 מג Drospirenone 3 mg לרופא. אסטרוגן (אתינילאסטרדיול) ופרוגסטוגן (דרוספירנון). עלון לצרכנית לפי תקנות הרוקחים (תכשירים) התשמ"ו- 1986 התרופה משווקת על פי מרשם רופא בלבד יאז טבליות מצופות כל טבליה ורודה מכילה: דרוספירנון 3 מ"ג Drospirenone 3 mg אתינילאסטרדיול (כבטדקס קלאטראט) 0.02

Læs mere

חוברת למדריכי כיתות ח'

חוברת למדריכי כיתות ח' חוברת למדריכי כיתות ח' 1 מערך הדרכה לחודש יחיד בקבוצה בנושא "אנחנו והם ח'. " מיועד לשכבת כיתות שנת הוצאה: תשע"ה כתיבה ועריכה: נעמה מידן )מחלקת הדרכה( 2 מדריכים יקרים חודש יחיד בקבוצה הוא חודש המוקדש לנושא

Læs mere

בגרות חורף בגרות קיץ 2014 מועד ג' בגרות חורף בגרות קיץ 2015 מועד ב' בגרות חורף תשובות סופיות:...

בגרות חורף בגרות קיץ 2014 מועד ג' בגרות חורף בגרות קיץ 2015 מועד ב' בגרות חורף תשובות סופיות:... תוכן העניינים: בגרות חורף 014... בגרות קיץ 014 מועד א'... 5 בגרות קיץ 014 מועד ב'... 8 בגרות קיץ 014 מועד ג'... 11 בגרות חורף 015...14 בגרות קיץ 015 מועד א'... 16 בגרות קיץ 015 מועד ב'... 19 בגרות חורף

Læs mere

Q BE ] r R e

Q BE ] r R e מאזן - נכסים = התחייבויות + עצמי נכסים שוטפים מימוש פירעון עד שנה( מזומנים מלאי לקוחות הוצאות מראש נכסים קבועים קרקע ציוד מבנים מקורות המימון התחייבות/ זר שוטפות לטווח קצר עד שנה מהיום. ספקים הלוואות לטווח

Læs mere

פתיחת דלתות להצלחה בחינוך ובתעסוקה לאנשים עם אוטיזם יום עיון, הקריה האקדמית אונו,

פתיחת דלתות להצלחה בחינוך ובתעסוקה לאנשים עם אוטיזם יום עיון, הקריה האקדמית אונו, פתיחת דלתות להצלחה בחינוך ובתעסוקה לאנשים עם אוטיזם יום עיון, הקריה האקדמית אונו, עופר זהבי: בוקר טוב לכולם. לטובת אלה שהגיעו בזמן אני קורא לכולם לשבת. אנחנו רוצים להתחיל. אנחנו פותחים את היום שבו אנחנו

Læs mere

y = (1 +K")/ (r0 + K" +r1 K' K*) פיקדונות עובר ושב 3. המכפיל* לוח 1 היחס ובין הרזרבה בפועל

y = (1 +K)/ (r0 + K +r1 K' K*) פיקדונות עובר ושב 3. המכפיל* לוח 1 היחס ובין הרזרבה בפועל הקשר ב>ו כמות הכסף לבסיס הכסף אריה מרום 1. מגוא מאמר זה נועד לבחון כיצד תשתנה כמות הכסף במשק, שעה שנתון גודלו של העירוי החיצוני, כמה זמן יארד.וכיצד יתחלק על פני הזמן; וכיצד ישפיע עירוי כזה על גודלם של

Læs mere

קובי פרץ זוהר שדה פרויקט גמר מוגש על ידי במסגרת הקורס: פרויקט יישומי בהדרכת: המכללה הדתית לחינוך גבעת וושינגטון תמוז, תשס"ד יוני, 4112

קובי פרץ זוהר שדה פרויקט גמר מוגש על ידי במסגרת הקורס: פרויקט יישומי בהדרכת: המכללה הדתית לחינוך גבעת וושינגטון תמוז, תשסד יוני, 4112 השפעת תכנית התערבות על כושר גופני אירובי בריצה ארוכה בין תלמידי כיתות יא'- יב' בעלי הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות ADHD( (לתלמידים בחינוך הרגיל שלא עברו תכנית התערבות. פרויקט גמר מוגש על ידי קובי פרץ

Læs mere

לטפל בהפרעת קשב וריכוז דרך טיפול משפחתי - עבודה של שיתוף פעולה

לטפל בהפרעת קשב וריכוז דרך טיפול משפחתי - עבודה של שיתוף פעולה 11 לטפל בהפרעת קשב וריכוז דרך טיפול משפחתי - עבודה של שיתוף פעולה עדנה כצנלסון ואיריס ברנט תקציר מאמרים בנושא טיפול בבעיית קשב וריכוז והיפראקטיביות disorder( )Attention deficit hyperactivity מתמקדים, על

Læs mere

סדר ט ו בשבט. writing: Rabi Yaron Nisenholz translation: Rabbin Meir Horden

סדר ט ו בשבט. writing: Rabi Yaron Nisenholz translation: Rabbin Meir Horden סדר ט ו בשבט writing: Rabi Yaron Nisenholz translation: Rabbin Meir Horden חיטה (Chita) Hvede Lad os spise en kage lavet af hvede Tu Bishvat er en helt unik fest i den jødiske kalender. De fleste af vore

Læs mere

תקשורת, תרבות וחברה / ד"ר יריב בן אליעזר

תקשורת, תרבות וחברה / דר יריב בן אליעזר תקשורת, תרבות וחברה / ד"ר יריב בן אליעזר 12.6.07 חומר קריאה לפי סילבוס (בסילבוס יש חלוקה לנושאים בשיעורים לא ממש הייתה...) לפי ההנחיות שניתנו על ידי המרצה בשיעור, להלן רק חומר קריאת החובה למבחן: שעור -

Læs mere

קבוצת טיפול תרופתי התוויות רפואיות התוויות נגד בקסטר עלון לצרכן אנדוקסן בקסטר 50 מ"ג טבליות מצופות אנדוקסן בקסטר 200 מ"ג אבקה לתמיסת הזרקה

קבוצת טיפול תרופתי התוויות רפואיות התוויות נגד בקסטר עלון לצרכן אנדוקסן בקסטר 50 מג טבליות מצופות אנדוקסן בקסטר 200 מג אבקה לתמיסת הזרקה 1 בקסטר עלון לצרכן אנדוקסן בקסטר 50 מ"ג טבליות מצופות אנדוקסן בקסטר 200 מ"ג אבקה לתמיסת הזרקה אנדוקסן בקסטר 500 מ"ג אבקה לתמיסת הזרקה אנדוקסן בקסטר 1 ג' אבקה לתמיסת הזרקה CYCLOPHOSPHAMIDE בקסטר אנדוקסן

Læs mere

חרדה חברתית בני רוטברג, אבי ויצמן

חרדה חברתית בני רוטברג, אבי ויצמן 6 חרדה חברתית בני רוטברג, אבי ויצמן חרדה חברתית היא מעין מקרה פרטי של חרדה כללית. היא מופיעה החל מגיל הגן. ילדים הלוקים בחרדה חברתית מאוימים מן הצורך לתקשר עם בני גילם. החשש של הילד הוא שמא יתנהג בצורה

Læs mere

Forever מיליוני אנשים שיצרו ביטחון כלכלי ובריאות טובה יותר בצמיחה מתמדת בשנה עם צפי להמשך צמיחה

Forever מיליוני אנשים שיצרו ביטחון כלכלי ובריאות טובה יותר בצמיחה מתמדת בשנה עם צפי להמשך צמיחה Forever במספרים מעל 155 סניפים ברחבי העולם מחזור של כ- 3 מיליארד $ בשנה עם צפי להמשך צמיחה בצמיחה מתמדת משנת 1978 מעל 250 מוצרים עם פטנטים ייחודיים מיליוני אנשים שיצרו ביטחון כלכלי ובריאות טובה יותר תוכן

Læs mere

דבר העורך שם המאמר: "בחינת משתנים הקשורים להתנהגות פרואקטיבית במקום העבודה והשוואה בין-תרבותית"

דבר העורך שם המאמר: בחינת משתנים הקשורים להתנהגות פרואקטיבית במקום העבודה והשוואה בין-תרבותית דבר העורך שם המאמר: "בחינת משתנים הקשורים להתנהגות פרואקטיבית במקום העבודה והשוואה בין-תרבותית" מאת: נטע פרנס ופרופ' יצחק הרפז בחרנו להביא בפניכם מחקר ראשוני העוסק בהתנהגות פרואקטיבית בארגונים ובהשפעת

Læs mere

החשיפה להוראה מפורשת של חשיבה תהליכית על תפיסתם וביצועיהם של תפיסת ההוראה ויישומה אצל

החשיפה להוראה מפורשת של חשיבה תהליכית על תפיסתם וביצועיהם של תפיסת ההוראה ויישומה אצל תוכנית רוטשילד - ויצמן השפעת החשיפה להוראה מפורשת של חשיבה תהליכית על תפיסתם וביצועיהם של תלמידים ועל תפיסת ההוראה ויישומה אצל מורים מגישה: נורית שושני הכל נכתב כעבודת גמר במסגרת קורס "פיתוח אמצעי למידה"

Læs mere

7. מעברים לבעלי חיים ופתרונות טכניים אחרים הגישה הכללית 7.2 צמצום אפקט החיץ: מעברים תחתיים 7.1 צמצום אפקט החיץ: מעברים עיליים

7. מעברים לבעלי חיים ופתרונות טכניים אחרים הגישה הכללית 7.2 צמצום אפקט החיץ: מעברים תחתיים 7.1 צמצום אפקט החיץ: מעברים עיליים . מעברים לבעלי חיים ופתרונות טכניים אחרים הגישה הכללית.1 צמצום אפקט החיץ: מעברים עיליים.2 צמצום אפקט החיץ: מעברים תחתיים.3 מניעה וצמצום של תמותת בעלי חיים ושל אפקט החיץ.4 צמצום אפקט החיץ ותמותת בעלי חיים:

Læs mere

פרוייקט ייעוץ ארגונומי במרפאות הכללית מחוז חיפה וגליל מערבי

פרוייקט ייעוץ ארגונומי במרפאות הכללית מחוז חיפה וגליל מערבי פרוייקט ייעוץ ארגונומי במרפאות הכללית מחוז חיפה וגליל מערבי בברלי סלומון ענת פנחסוביץ- - פיזיותרפיסטית, מנהלת מכון פיזיותרפיה, נשר פיזיותרפיסטית, מנהלת מכון לבריאות הגב, ורדיה ציפי קנול מנהלת שרותי הפיזיותרפיה

Læs mere

ס פ ר נ ו?! מ ב ט ע ל פ ע י ל ו ת מ ר כ ז י ה ס י ו ע ב ק ר ב י ל ד י ם ו ב נ י נ ו ע ר ו ב מ ע ר כ ת ה ח י נ ו ך ב י ש ר א ל

ס פ ר נ ו?! מ ב ט ע ל פ ע י ל ו ת מ ר כ ז י ה ס י ו ע ב ק ר ב י ל ד י ם ו ב נ י נ ו ע ר ו ב מ ע ר כ ת ה ח י נ ו ך ב י ש ר א ל ל א ב ב י ת ס פ ר נ ו?! מ ב ט ע ל פ ע י ל ו ת מ ר כ ז י ה ס י ו ע ב ק ר ב י ל ד י ם ו ב נ י נ ו ע ר ו ב מ ע ר כ ת ה ח י נ ו ך ב י ש ר א ל 2 0 0 7 איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית בישראל איגוד

Læs mere

שינויים בתפיסת מושג המשוואה ודרכי פתרונה בסביבת למידה טכנולוגית )case-study(

שינויים בתפיסת מושג המשוואה ודרכי פתרונה בסביבת למידה טכנולוגית )case-study( שינויים בתפיסת מושג המשוואה ודרכי פתרונה בסביבת למידה טכנולוגית )case-study( תמצית מוגש על ידי חנה שטיין לימוד האלגברה מזוהה )אצל מורים ותלמידים רבים( עם אופרציות בביטויים סימבוליים, התמחות בפתרון משוואות

Læs mere

צרכנים: ועוד ... ירושלים, 4 בפברואר 2013

צרכנים: ועוד ... ירושלים, 4 בפברואר 2013 תגובת התשתית באגן ים המלח לשינויים הטבעיים ומעשה ידי אדם: 2013-2016 מסגרת רב שנתית לניטור ומחקר, 2016 ירושלים, 4 בפברואר 2013 החל כשני פרויקטים נפרדים: אי יציבות התשתית בים המלח ניטור ומחקר גוף המים צרכנים:

Læs mere

רשומות קובץ התקנות עמוד

רשומות קובץ התקנות עמוד רשומות קובץ התקנות כ"ב באלול התשס"ח 22 6713 בספטמבר 2008 עמוד תקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) (תיקון מס',(3 התשס"ח 2008..................... 1426 תקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות)

Læs mere

ד"ר שגית לב ביה"ס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת בר אילן ביה"ס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת אריאל החוג לגרנטולוגיה, אוניברסיטת חיפה

דר שגית לב ביהס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת בר אילן ביהס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת אריאל החוג לגרנטולוגיה, אוניברסיטת חיפה ד"ר שגית לב ביה"ס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת בר אילן ביה"ס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת אריאל החוג לגרנטולוגיה, אוניברסיטת חיפה מהי גילנות? "גילנות מוגדרת כסטריאוטיפים שליליים או חיוביים, דעות קדומות ו /

Læs mere

GMAT פתרונות וידאו מלאים לכל השאלות בחוברת ב- MY.GEVA.CO.IL MY.GEVA.CO.IL

GMAT פתרונות וידאו מלאים לכל השאלות בחוברת ב- MY.GEVA.CO.IL MY.GEVA.CO.IL GMAT 3) + פתרונות וידאו מלאים לכל השאלות בחוברת ב- MY.GEVA.CO.IL MY.GEVA.CO.IL 017-016 חדש! אפליקציית יואל גבע בגרויות GEVA.CO.IL 1-800-0-40-60 הקדמה מורים ותלמידים יקרים, אנו שמחים להגיש לכם חוברת הכנה

Læs mere

חוברת למדריכי כיתות ה'

חוברת למדריכי כיתות ה' חוברת למדריכי כיתות ה' 1 מערך הדרכה לחודש יחיד בקבוצה בנושא "חברות" מיועד לשכבת כיתות ה'. שנת הוצאה: תשע"ה כתיבה ועריכה: נעמה מידן )מחלקת הדרכה( 2 מדריכים יקרים חודש יחיד בקבוצה הוא חודש המוקדש לנושא ה"קבוצה".

Læs mere

מערכת הגנת צד

מערכת הגנת צד Rodi מערכת הגנת צד הוראות שימוש ואחריות HE 2 1 3 1 2 A B C 3 1 2 D E F G H I J איורים ARGENTINA Bebehaus S.A. Tel. + 54 (911) 6265 0665 Fax + 54 (911) 5050 2339 info@bebehaus.com.ar www.bebehaus.com.ar

Læs mere

מבוא להסתברות וסטטיסטיקה לתלמידי הנדסת חשמל

מבוא להסתברות וסטטיסטיקה לתלמידי הנדסת חשמל אוניברסיטת תל אביב מבוא להסתברות וסטטיסטיקה לתלמידי הנדסת חשמל חוברת התרגול נערך ע''י אופיר הררי ofirhara@post.tau.ac.il תוכן עניינים 4 1 מושגים בסיסיים בתורת הקבוצות 8 מרחב הסתברות סימטרי, הכלה והפרדה

Læs mere

יעל נבון וליאת הדר צילמה: ליאת הדר יולי 2102

יעל נבון וליאת הדר צילמה: ליאת הדר יולי 2102 פרוטוקול לניטור ומעקב אחרי שריפה בפארק הטבע יעל נבון וליאת הדר צילמה: ליאת הדר יולי 2102 1 ב 3 תוכן עניינים הקדמה... 3 מטרות ספציפיות לניטור אחרי שריפה... 3 מבוא ממשק ושריפות... 3 שריפה מבוקרת ככלי ממשק...

Læs mere

)א( בראשית. אמר רבי יצחק: לא היה צריך

)א( בראשית. אמר רבי יצחק: לא היה צריך פרשת בראשית א א ב ר א ש ית ב ר א א לה ים א ת ה ש מ י ם ו א ת ה א ר ץ: )א( בראשית. אמר רבי יצחק: לא היה צריך להתחיל ]את[ התורה אלא מ"הח דש הזה לכם" )שמות יב, ב(, שהיא מצוה ראשונה שנצטוו ]בה[ ישראל, ומה

Læs mere

201 4 ילוי תונורתפ ןושאר קרפ ת ילולימ הבישח רפסמ הלאשה הבושתה

201 4 ילוי תונורתפ ןושאר קרפ ת ילולימ הבישח רפסמ הלאשה הבושתה תונורתפ -- 0ילוי תונורתפ 0 ילוי ןושאר קרפ תילולימ הבישח רפסמ הלאשה 5 6 7 8 9 0 5 הבושתה הנוכנה רפסמ הלאשה 6 7 8 9 0 הבושתה הנוכנה ינש קרפ תילולימ הבישח רפסמ הלאשה 5 6 7 8 9 0 5 הבושתה הנוכנה רפסמ הלאשה

Læs mere

סיור מערת הנטיפים - פעולות האדם משפיעות על התנאים במערכת האקולוגית, במודע ושלא במודע

סיור מערת הנטיפים - פעולות האדם משפיעות על התנאים במערכת האקולוגית, במודע ושלא במודע סיור מערת הנטיפים - פעולות האדם משפיעות על התנאים במערכת האקולוגית, במודע ושלא במודע אפרת קורן, מורה בביה"ס דרכא גדרה, לשעבר מדריכת מוט"ל וחברה במרכז הארצי למורי מוט"ל הקדמה נושאי סביבה שעולים על סדר היום

Læs mere

הלעפה תוארוה ןופלט םגד XL-2067

הלעפה תוארוה ןופלט םגד XL-2067 הוראות הפעלה טלפון דגם XL-2067 לקוח נכבד, ברוך הבא לעולם התקשורת המתקדמת של טרנס-גלובל אינדסטריז פיטיאי בע"מ. אנו מודים לך על שרכשת מוצר זה. אנא קרא בעיון את הוראות ההפעלה שבחוברת זו על מנת שתוכלו להפיק

Læs mere

אּי תי ג רפוּנ קל 2011 תשע"ב

אּי תי ג רפוּנ קל 2011 תשעב עלוּ ח ה אּי תי ג רפוּנ קל רס חוברת למידה ועזר להדרכה הסוקרת את התפתחות השימוש בחרס ע"י האדם מגילויו ועד ימינו, ופותחת אשנבים מגוונים להכרות מעשירה עם עולם הארכיאולוגיה והמרחב דרך דגש על שברי כלי החרס שאנחנו

Læs mere

מדד ההכללה* ה- 4 בחברה הישראלית חברה מכלילה היא חברה חזקה

מדד ההכללה* ה- 4 בחברה הישראלית חברה מכלילה היא חברה חזקה 2016 מדד ההכללה* ה- 4 של אנשים עם מוגבלות שכלית בחברה הישראלית *הכללה - הכנסה לתוך הכלל )מתוך מילון אבן שושן( ובלעז inclusion חברה מכלילה היא חברה חזקה מדד ההכללה ה- 4 של אנשים עם מוגבלות שכלית בחברה הישראלית

Læs mere

הקשר בין אקלים כיתה להישגים לימודיים בהשוואה בין בנים לבנות בכיתה ט'

הקשר בין אקלים כיתה להישגים לימודיים בהשוואה בין בנים לבנות בכיתה ט' בס"ד הקשר בין אקלים כיתה להישגים לימודיים בהשוואה בין בנים לבנות בכיתה ט' מוגשת כחלק מהדרישות לשם קבלת תואר ראשון בהוראה מגישות: שמרית אביעד (אהרון) אודיה אלקסלסי טלפון מרצה: ד"ר יצחק וייס שנה"ל התשס"ו

Læs mere

הנאורות היא יציאתו של האדם ממצב חוסר הבגרות שהביא על עצמו. חוסר בגרות משמעו

הנאורות היא יציאתו של האדם ממצב חוסר הבגרות שהביא על עצמו. חוסר בגרות משמעו מהי נאורות? הנאורות היא יציאתו של האדם ממצב חוסר הבגרות שהביא על עצמו. חוסר בגרות משמעו חוסר היכולת להשתמש בשכל בלא הנחיה של אחר. כשהסיבה לחוסר הבגרות אינה בעיה שכלית, אלא הימנעות מהחלטה להשתמש בו בלא

Læs mere

אלגברה לינארית (2) איתי שפירא פרין, התרגולים והספר של הופמן.

אלגברה לינארית (2) איתי שפירא פרין, התרגולים והספר של הופמן. אלגברה לינארית (2) איתי שפירא עריכה אחרונה: 17 ביולי 2017 מתוך הרצאות מהאונברסיטה העברית 2016 17 זה סיכום של ההרצאות של קלואי פרין, התרגולים והספר של הופמן ijshapira@gmailcom תוכן עניינים I מבוא והשלמות

Læs mere

מבוא ללוגיקה מתמטית פרופ אילון סולן בית הספר למדעי המתמטיקה אוניברסיטת תל אביב

מבוא ללוגיקה מתמטית פרופ אילון סולן בית הספר למדעי המתמטיקה אוניברסיטת תל אביב מבוא ללוגיקה מתמטית פרופ אילון סולן בית הספר למדעי המתמטיקה אוניברסיטת תל אביב מבוא ללוגיקה מתמטית פרופ אילון סולן בית הספר למדעי המתמטיקה אוניברסיטת תל אביב מבוא ללוגיקה מתמטית כתיבה: פרופ אילון סולן

Læs mere

לארשיב םודא דוד ןגמ האופר ףגא ן טא

לארשיב םודא דוד ןגמ האופר ףגא ן טא 1 מגן דוד אדום בישראל אגף רפואה שרותי אט"ן נהלים ופרוטוקולים רפואיים לעבודת פאראמדיק באט"ן מודל עבודה ללא רופא עודכן באפריל 2008 (עדכון מס. ( 15 2 עמוד תוכן עניינים תוכן מבוא: כללי, מטרה, שיטה מבוא: סמכות

Læs mere

תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 למדמ"ח (פרט לדטרמיננטות והעתקות לינאריות)

תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 למדמח (פרט לדטרמיננטות והעתקות לינאריות) תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 למדמ"ח (פרט לדטרמיננטות והעתקות לינאריות) בועז צבאן 21 במאי 2012 תקציר זה כולל, עבור חלק מהטענות (בדרך כלל, אלה שאינן מיידיות מההגדרות), את רעיון ההוכחה המרכזי (בצבע כחול),

Læs mere

80H עד אזור הרגיסטרים המיוחדים SFR ( הכתובות מ פעולת האיפוס RESET 27...

80H עד אזור הרגיסטרים המיוחדים SFR ( הכתובות מ פעולת האיפוס RESET 27... , אסמבלי ו C5 תקציר ל MCS5 נערך ע"י : אריה פורת תוכן העניינים סילבוס למקצוע מיקרו מחשבים ושפה עילית...4 נוסחאון משרד החינוך...5 9 מבוא למיקרו בקרים... 9 טבלת השוואה בין מיקרו מעבד למיקרו בקר... 9 המיקרו

Læs mere

יגשיה טרופס 6 רפסמ ןויליג 2015 רבוטקוא

יגשיה טרופס 6 רפסמ ןויליג 2015 רבוטקוא ספורט הישגי אוקטובר 2015 גיליון מספר 6 אליפות העולם באתלטיקה בבייג'ין, 2015 2 ספורט הישגי תוכן העניינים מדעי האימון פציעות ספורט 3 דבר העורכים יניב אשכנזי, פרופ' גרשון טננבאום 30 אימוני אינטרוולים עצימים

Læs mere

גבר, אישה והפרעה: טראומה ראשונית וטראומה משנית בין המטבח לחדר השינה

גבר, אישה והפרעה: טראומה ראשונית וטראומה משנית בין המטבח לחדר השינה גבר, אישה והפרעה: טראומה ראשונית וטראומה משנית בין המטבח לחדר השינה אני מנסה לראות איך אני נחלצת, איך אני אומרת לו שלום, ואיך לעשות את זה עם הילדים. ]...[ אני לא מוכנה להבין יותר, לא מוכנה לתמוך יותר,

Læs mere

קובץ התקנות רשומות י"ד בכסלו התשע"ו 26 בנובמבר 2015

קובץ התקנות רשומות יד בכסלו התשעו 26 בנובמבר 2015 רשומות קובץ התקנות 26 בנובמבר 2015 7574 י"ד בכסלו התשע"ו עמוד צו ביטוח בריאות ממלכתי )תיקון התוספות השנייה והשלישית לחוק(, התשע"ו- 2015.................. 180 צו ביטוח בריאות ממלכתי )תרופות בסל שירותי הבריאות(

Læs mere

PostFix, PreFix, InFix

PostFix, PreFix, InFix ביטויים מתמטיים PostFix, PreFix, InFix אחד היישומים החשובים של הינו ייצוגם של ביטויים מתמטיים. - חיבור, חיסור, כפל, וחילוק הינה פעולה בינארית, כלומר פעולה שבה יש כל אחת מהפעולות המתמטיות אחד - הפעולה החישובית,

Læs mere

יהודי תימן העלייה מתימן לארץ ישראל החלה בשנת הרמ"ב )1882( ונסתיימה במבצע בית הכנסת בתימן היה מרכז החיים,

יהודי תימן העלייה מתימן לארץ ישראל החלה בשנת הרמב )1882( ונסתיימה במבצע בית הכנסת בתימן היה מרכז החיים, יהודי תימן תימן, המוקפת ימים ומדברית, הייהה מדינה עצמאית, גולה בפני עצמה, שניהלה אורח חיים לתי מתוך חירות רוחנית מוחלטת. העדר רציפות גיאוגרפית עם מרכזי יהדות אחרים ליכד וגיבש את תושביה היהודיים של תימן

Læs mere

הריאליזם ביצירותיו של אהרן מגד "דוגמאות נבחרות מיצירותיו "

הריאליזם ביצירותיו של אהרן מגד דוגמאות נבחרות מיצירותיו הריאליזם ביצירותיו של אהרן מגד "דוגמאות נבחרות מיצירותיו " الواقعيت في اعمال اهارون ميجد ووماذج مختارة مه اعماله الباحث : עבד رحيم راضي عبد הקדמה המורה רחים ראדי הריאליזם הספרותי במשמעו הכללי מצייג אשר

Læs mere

ברור חיל גיליון סתיו דמוקרטי גיליון מס' 49 פרוייקט צביעת תחנת האוטובוס תמונות ופרטים נוספים גינת פרחי קרמיקה ליד מועדון יחדיו תמונות נוספות בעמוד 13.

ברור חיל גיליון סתיו דמוקרטי גיליון מס' 49 פרוייקט צביעת תחנת האוטובוס תמונות ופרטים נוספים גינת פרחי קרמיקה ליד מועדון יחדיו תמונות נוספות בעמוד 13. גיליון מס' 49 ברור חיל אוקטובר-נובמבר 2015 תשע"ו גיליון סתיו דמוקרטי פרוייקט צביעת תחנת האוטובוס תמונות ופרטים נוספים בעמוד 16. גינת פרחי קרמיקה ליד מועדון יחדיו תמונות נוספות בעמוד 2 ופרטים על הפרוייקט

Læs mere

תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2

תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 בועז צבאן 1 במרץ 2012 תקציר מפורט של הקורס אלגברה לינארית 2, על פי תקציר קצר יותר, שנכתב על ידי בוריס קוניאבסקי ובועז צבאן לגירסה הנוכחית: נועם ליפשיץ התקציר מתאים כחזרה

Læs mere

חומר עזר מותר בשימוש: מחשבון )לא גרפי, ושאינו ניתן לתכנות(, דפי נוסחאות מצורפים. משך המבחן : חלק א' - שעתיים. פרק 1: שאלון 000.

חומר עזר מותר בשימוש: מחשבון )לא גרפי, ושאינו ניתן לתכנות(, דפי נוסחאות מצורפים. משך המבחן : חלק א' - שעתיים. פרק 1: שאלון 000. מבחן מחצית י'- תשס"ז-מועד א' חומר עזר מותר בשימוש: מחשבון )לא גרפי, ושאינו ניתן לתכנות(, דפי נוסחאות מצורפים משך המבחן : חלק א' - שעתיים עליך לפתור שאלה אחת מתוך שאלות - נתונה הפונקציה: פרק : שאלון 000

Læs mere

פרק שלישי: תהליכי הגל ובליזציה מש נים את העולם

פרק שלישי: תהליכי הגל ובליזציה מש נים את העולם פרק שלישי: תהליכי הגל ובליזציה מש נים את העולם בעשורים האחרונים מתרחשים בעולם תהליכים כלכליים ר ב י ע וצמה המכ ונים ג ל ו ב ל יז צ י ה *. לתהליכים אלה יש השפעה על הכלכלה, החברה, התרבות, הפוליטיקה, הסביבה

Læs mere

מפורסמות י באויר ף הבורות.

מפורסמות י באויר ף הבורות. ת ו ב ז ה ע נ י ב י ם כגליון זה 4 תוצאות ולא תרוצים - י. יגיל 5 באויד העולש 18 תצלומים מספרים 32 40 לרקיע פול בריקהיל השאיפה 55 כונזי ור, אמר מר נרפי בלונים זורעי אש 57 קאמיקאזה, טיפות ההתאבדות 62 שכיל

Læs mere

בתנשמות ובבזים כמדבירים ביולוגיים בחקלאות סיכום השנה השביעית למיזם, תשע ד 2014

בתנשמות ובבזים כמדבירים ביולוגיים בחקלאות סיכום השנה השביעית למיזם, תשע ד 2014 המיזם הלאומי לשימוש בתנשמות ובבזים כמדבירים ביולוגיים בחקלאות סיכום השנה השביעית למיזם, תשע ד 4 יוסי לשם, אורי פלג, מוטי צ רטר, יואב מוטרו, דן אלון, קובי מירום, שאול אביאל, משה נתן, סיגלית ניר, איתי שמשון,

Læs mere

למקרר דגם: 58-T סמ-ליין בע"מ רחוב גרניט 12 ק,. אריה, פתח תקווה טל: פקס:

למקרר דגם: 58-T סמ-ליין בעמ רחוב גרניט 12 ק,. אריה, פתח תקווה טל: פקס: הוראות שימוש והפעלה למקרר דגם: 58-T יבוא ושיווק: סמ-ליין בע"מ רחוב גרניט 12 ק,. אריה, פתח תקווה טל: 03-9254809 פקס: 03-9234349 לקוחות יקרים! תודה על שרכשתם את המקרר המעולה מתוצרת.SAMSUNG אנו בטוחים שהמוצר

Læs mere

רכבת ישראל מכרז מס' TENDER FOR THE SUPPLY AND MAINTENANCE OF ELECTRIC MULTIPLE UNIT (EMU) מסמך ג' נספחים

רכבת ישראל מכרז מס' TENDER FOR THE SUPPLY AND MAINTENANCE OF ELECTRIC MULTIPLE UNIT (EMU) מסמך ג' נספחים רכבת ישראל מכרז מס' 51430 TENDER FOR THE SUPPLY AND MAINTENANCE OF ELECTRIC MULTIPLE UNIT (EMU) מסמך ג' נספחים מסמך ג'- נספחים -23.3.2016 1 מסמך ג' נספחים הוראות לביצוע AS MADE מפרט בקרת איכות של הרכבת

Læs mere

עט השדה עבודה בחברה רב-תרבותית

עט השדה עבודה בחברה רב-תרבותית עט השדה כתב-העת של מיד"א מרכז ידע אשלים גיליון 3 אב תשס"ט יולי 2009 עבודה בחברה רב-תרבותית הוועדה המייעצת הוועדה להוצאה לאור, אשלים עורכת לשון עיצוב גרפי והפקה מזכירת המערכת מנהל ההוצאה לאור כתובת המערכת

Læs mere

למקרר דגם: RT-62 EASW

למקרר דגם: RT-62 EASW הוראות שימוש והפעלה למקרר דגם: RT-62 EASW יבוא ושיווק: סמ-ליין בע"מ רחוב גרניט 12 ק,. אריה, פתח תקווה טל: 03-9254809 פקס: 03-9234349 לקוחות יקרים! תודה על שרכשתם את המקרר המעולה מתוצרת.SAMSUNG אנו בטוחים

Læs mere

כנס מנדל לחינוך יום חמישי כ א כסלו תשס ט ± בדצמבר כפר המכביה תכנית תקצירים מאמרים

כנס מנדל לחינוך יום חמישי כ א כסלו תשס ט ± בדצמבר כפר המכביה תכנית תקצירים מאמרים כנס מנדל לחינוך יום חמישי כ א כסלו תשס ט ± בדצמבר כפר המכביה תכנית תקצירים מאמרים הקדמה לרגל כנס מנדל לחינוך שנות חינוך בישראל עבר הווה ועתיד המתקיים ב ± בדצמבר בכפר המכביה מוגשת לכם אסופת מאמרים זוÆ

Læs mere

גלובס לתעשייה רב תחומיות ובין תחומיות באקדמיה ובתעשייה בשיתוף

גלובס לתעשייה רב תחומיות ובין תחומיות באקדמיה ובתעשייה בשיתוף גלובס לתעשייה גיליון מס' 4 מארס 2013 רב תחומיות ובין תחומיות באקדמיה ובתעשייה בשיתוף גיליון מס' 4 מארס 2013 המערכת דבר לתעשייה גלובס רב תחומיות ובין תחומיות באקדמיה ובתעשייה בשיתוף שני אילני קוראים יקרים,

Læs mere

I ו בצלם ן % י מרכז המידע הישראלי לזכויות הא 1 ם בשטחים i בועדי ןגיון הפרת זכויות האדם של עובדי השטחים בישראל ובהתנחלויות,'. י י. : p f..יד ירושלים ספטמבר 1999 בצלם J a» * י מרכז המידע הישראלי לזכויות

Læs mere

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות שימוש במודל אופטימיזציה לקביעת נקודות הזנקה של אמבולנסים זמני תגובה לתאונות דרכים בישראל- לקיצור מבוסס מערכת מידע גיאוגראפית

Læs mere

ÌÈÁÓˆ ˆÈÈÏ ˆÚÂÓ Ì ÂÂÈ Ï שולחן תמר מועצת צמחים 2007

ÌÈÁÓˆ ˆÈÈÏ ˆÚÂÓ Ì ÂÂÈ Ï שולחן תמר מועצת צמחים 2007 ÌÈÁÓˆ ˆÈÈÏ ˆÚÂÓ Ì ÂÂÈ ÏÂ Ó א ס ו פ ת מ ח ק ר י ת מ ר י ם כניסה שולחן תמר מועצת צמחים 2007 יציאה למגדלי מגדלות תמרים מחקרים במג'הול מחקרים בחייני מחקרים בהשקייה ודישון מחקרים בהגנת הצומח מחקרים בנושאים

Læs mere

קולנוע דרום הגות וביקורת יוני 2012

קולנוע דרום הגות וביקורת יוני 2012 קולנוע דרום הגות וביקורת יוני 2012 קולנוע דרום 5 ארז פרי ואפרת כורם 13 הרב מרדכי ורדי 23 תום שובל 37 אפרת כורם וסיגלית בנאי 58 שולה קשת 61 סיגלית בנאי 74 אילן שפית 83 יעל בן צבי מורד 91 ג'אד נאמן 99 יעל

Læs mere

תולדות ייסודו של התלמוד הבבלי כיצירה ספרותית

תולדות ייסודו של התלמוד הבבלי כיצירה ספרותית נחמיה בריל תולדות ייסודו של התלמוד הבבלי כיצירה ספרותית א עם הכרעתה של המדינה היהודית בזרוע הברזל של רומא, החלה תקופה בתולדות הספרות היהודית שמהלכה התאפיין בשקיעה מוחלטת, אך לקראת סיומה היא גילתה התחזקות

Læs mere

החוג לסיעוד בית ספר למקצועות הבריאות הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב סמינר מחקר בסיעוד 18 ביוני 2015 ספר תקצירים

החוג לסיעוד בית ספר למקצועות הבריאות הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב סמינר מחקר בסיעוד 18 ביוני 2015 ספר תקצירים החוג בית ספר למקצועות הבריאות הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב סמינר מחקר בסיעוד 18 ביוני 2015 ספר תקצירים 1 תוכן עניינים: בית ספר האקדמי דינה, בילינסון 3 5 -הקשר בין משתנים סוציודמוגרפים ואישיים לבין

Læs mere

Color LaserJet Enterprise M552 Color LaserJet Enterprise M553

Color LaserJet Enterprise M552 Color LaserJet Enterprise M553 Color LaserJet Enterprise M552 Color LaserJet Enterprise M553 M553n M552dn M553dn Installation Guide HE מדריך התקנה www.hp.com/support/colorljm552 www.hp.com/support/colorljm553 1 Select a sturdy, well-ventilated,

Læs mere

יוזמות בית ספריות מקדמות פיתוח חשיבה

יוזמות בית ספריות מקדמות פיתוח חשיבה יוזמות בית ספריות מקדמות פיתוח חשיבה משרד החינוך המזכירות הפדגוגית ירושלים, תשס"ט - 2009 צוות היגוי: פרופ' ענת זוהר, ערן ברק-מדינה הערכת תוכניות: ערן ברק-מדינה, דר' הילה אביאלי עריכה: ד"ר שלומית גינוסר

Læs mere

יטוחלא ןופלט ילטיגיד ןובישמ םע םגד KX-TCD445BX

יטוחלא ןופלט ילטיגיד ןובישמ םע םגד KX-TCD445BX הוראות הפעלה טלפון אלחוטי דיגיטלי עם משיבון דיגיטלי דגם KX-TCD445BX טלפון אלחוטי זה תומך בתכונות שיחה מזוהה ושיחה ממתינה מזוהה כדי להציג את מספר הטלפון של המתקשר, יש להירשם בחברת הטלפונים תוכן העניינים

Læs mere