Dystoci. Et projekt om at kvalificere og individualisere diagnosen og sikre en relevant behandling.

Transkript

1 Dystoci Et projekt om at kvalificere og individualisere diagnosen og sikre en relevant behandling Bachelorprojekt Anette Rom Olesen ( anslag) Anna Sørensen ( anslag) Didde Stenmann Tychsen ( anslag) Ina Fensmark Søndergaard ( anslag) University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen I alt anslag i projektet Hold: J08S, 7. semester Vejledere: Ingrid Jepsen og Margrethe Møller Afleveringsdato: 4. januar 2012 Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Resumé Titel: Dystoci - Et projekt om at kvalificere og individualisere diagnosen og sikre en relevant behandling Problemfelt: I 2010 modtog 44,37 % af alle gruppe 1 fødende i Danmark vestimulation med s-drop, heraf opsættes 22 % uden kendt indikation. Vi oplever i praksis, at dystoci ofte diagnosticeres på baggrund af manglende progression over to timer; vi undrer os derfor over, om det er muligt at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci med henblik på at nedsætte antallet af s-drop uden kendt indikation. Problemformulering: Hvorvidt er det muligt at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci, og kan et flowchart som arbejdsredskab for jordemødre sikre en relevant behandling for den enkelte kvinde i fødslens aktive fase? Dette set i et organisationsteoretisk perspektiv med henblik på at implementere flowchartet på fødegangen. Teori og metode: Projektet er et litteraturstudie med kritisk analytisk tilgang til forskningsartikler, pensumlitteratur fra jordemoderuddannelsen i Aalborg, metodelitteratur samt relevant litteratur til belysning af problemstillingen. Resultat: Der findes ingen statistisk signifikans for, at sectiofrekvensen nedsættes og den maternelle tilfredshed øges ved at iværksætte vestimulation efter to timer, dog øges indgrebsfrekvensen herved. Der findes mulighed for at afsøge årsagen til dystoci og iværksætte anden behandling herfor end amniotomi og s-drop. Kvindens perspektiv er vigtigt at holde sig for øje, idet hun ofte oplever ambivalente følelser i fødselsforløbet med dystoci. Diskussion: Handlemulighederne ved dystoci diskuteres i forhold til tidsperspektivet for behandlingen samt kvindernes oplevelse heraf. Det diskuteres hvorvidt analysens resultater kan indarbejdes i et flowchart, så dette kan anvendes som arbejdsredskab. Slutteligt diskuteres det, hvorvidt flowchartet kan implementeres i praksis under hensyntagen til, at et sådant tiltag kan møde modstand. Konklusion: Det er muligt at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci ved at afvente iværksættelse af vestimulation med amniotomi og s-drop til efter fire timer. Vi finder, at et flowchart er et arbejdsredskab, der kan sikre en relevant behandling for den enkelte kvinde, men at implementeringen heraf kan give vanskeligheder på grund af modstand mod forandring blandt jordemødrene.

3 Abstract Title: Dystocia a project on qualifying and individualizing the diagnosis and securing a pertinent treatment Description of problem area: In % of all group 1 women giving birth in Denmark received augmentation with oxytocin of which 22% was without known indication. Our experience is that dystocia often is diagnosed after poor or lack of progression for two hours. We wonder whether it is possible to qualify and individualize the diagnosis of dystocia in order to reduce the use of oxytocin without known indication. Statement of problem: To what extent is it possible to qualify and individualize the diagnosis of dystocia, and can a flowchart as a tool for midwives secure a pertinent treatment for the individual woman, during the active phase of labor? This in an organizational theoretical perspective with reference to implementation of the flowchart at the labor ward. Methodology: This project is a literature study with a critical analytical approach to scientific articles, literature from the curriculum at the midwifery-education in Aalborg, methodical literature and appropriate literature to elucidate the statement of problem. Results: There is no statistical significance that the rate of cesarean sections is reduced, or that the maternal satisfaction increases by initiating augmentation after two hours yet the rate of interventions is increased. There is a possibility to search for reasons of dystocia and initiate other treatments for this, than amniotomy and oxytocin. It is important to have the woman s perspective in mind during the process of giving birth with dystocia, as she often has ambivalent feelings. Discussion: The lines of action in relation to dystocia are discussed on the time perspective of the treatment as well as the women s experiences. We discuss whether the results of the analysis can be incorporated in a flowchart, so that this can apply as a tool. Ultimately we discuss whether a flowchart can be implemented in practice considering that a measure like this can cause resistance. Conclusion: It is possible to qualify and individualize the diagnosis of dystocia by awaiting the initiation of augmentation, with amniotomy and oxytocin for four hours. We find a flowchart to be a tool that is able to secure a pertinent treatment for the individual woman. However, we do find the implementation to give difficulties due to resistance towards change among midwifes.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 INDLEDNING PROBLEMFORMULERING... 7 BEGREBSAFKLARING MÅL OG FORMÅL TEORI- OG METODEAFSNIT METODISK TILGANG, HERUNDER VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER STRUKTUR AF PROJEKTET LITTERATURSØGNING SAMT UDVÆLGELSE AF KILDER VALGTE KILDER...12 PROJEKTDEL Diagnosticering af dystoci Tiden som rettesnor for håndtering af dystoci Behandlingsmuligheder ved dystoci Den fødendes oplevelse af dystoci Opbygning af flowchart PROJEKTDEL Implementering af flowchartet på fødegangen METODELITTERATUR Metodelitteratur PROJEKTDEL PRÆSENTATION OG ANALYSE DIAGNOSTICERING AF DYSTOCI TIDEN SOM RETTESNOR FOR HÅNDTERING AF DYSTOCI BEHANDLINGSMULIGHEDER VED DYSTOCI DEN FØDENDES OPLEVELSE AF DYSTOCI OPBYGNING AF FLOWCHART DELDISKUSSION AT OPSTARTE ET FLOWCHART EN KVALIFICERET OG INDIVIDUALISERET DIAGNOSE EN RELEVANT OG INDIVIDUALISERET BEHANDLING HENSYNTAGEN TIL KVINDEN DELKONKLUSION UDARBEJDELSE AF ET FLOWCHART...45 Side 1

5 PROJEKTDEL PRÆSENTATION OG ANALYSE ORGANISATIONSTEORETISK PERSPEKTIV DELDISKUSSION IMPLEMENTERING AF FLOWCHARTET PÅ FØDEGANGEN...52 KRITIK AF EGEN METODE KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BILAG BILAG BILAG BILAG Side 2

6 1.0 Indledning Dystoci er den hyppigst stillede obstetriske diagnose hos førstegangsfødende og dermed også en ofte anvendt indikation for indgreb under fødslen (Barfoed et al. 2011, s. 23). I 2010 blev der født børn i Danmark, af disse blev født af førstegangsfødende kvinder, der ventede et barn i hovedstilling og med spontant indsættende fødsel til termin (herefter gruppe 1 fødende) (Sundhedsstyrelsen). I af disse tilfælde blev der anvendt vestimulation med Syntocinon-drop 1 (herefter s-drop), hvilket svarer til 44,37 % (ibid.). I 2009 og 2010 gennemførtes et kvalitetsudviklingsprojekt om anvendelsen af s-drop i forbindelse med det normale fødselsforløb, hvilket blev præsenteret i Tidsskrift for Jordemødre under overskriften Vækkelse om vesvækkelse om S-drop med omtanke. I projektet erfaredes det, at knap halvdelen af de fødende i gruppe 1 på blev stimuleret med s-drop under fødslen. I 22 % af disse tilfælde blev behandlingen indledt uden kendt indikation (Barfoed et al. 2011, s. 23). Det er vores opfattelse, at jordemødre generelt oplever den høje anvendelse af s-drop som et problem. Denne tendens ses også i kvalitetsudviklingsprojektet, som netop udsprang af jordemoderfaglige diskussioner i forbindelse med anvendelsen af s-drop. Ligeledes udsprang projektet af en undren over, hvor mange af disse drop, der egentlig opsættes på baggrund af dystoci (ibid., s. 23). Vi undrer os over og finder det foruroligende, at 22 % af de opsatte s-drop opsættes uden kendt indikation. I den forbindelse savner vi et initiativ, der kan bidrage til en mere kvalificeret diagnose af dystoci. Fødegangenes lokale kliniske retningslinjer omkring dystoci bygger blandt andet på Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis (herefter DSOG) guideline om dystoci i udvidelsesfasen. Denne fastsætter, at dilatation af orificium på ½ cm i timen vurderet over fire timer er en tilfredsstillende progression for nullipara (DSOG 2011, s. 4). I praksis oplever vi dog, at en del af personalet på fødegangen arbejder efter en uskreven regel om en ønsket progression på minimum ½ cm i timen set over to timer. Under vores kliniske uddannelse har vi således flere gange oplevet, at dystoci diagnosticeres og behandles efter to timer ved enten at gøre amniotomi eller at opsætte s-drop. 1 Intravenøs infusion af f.eks. 10 IE Syntocinon i ml isotonisk natriumchlorid-infusionsvæske. Initial infusionshastighed 6-24 ml/time. Maksimal infusionshastighed 180 ml/time (Medicin.dk). Side 3

7 Vi reflekterer over, om denne forskel mellem DSOG og vores erfaringer fra fødegangen kan skyldes, at DSOG er praksisfjern, og vi undrer os over, om det overhovedet er muligt at afvente spontane veer i fire timer i et fødselsforløb på en nutidig dansk fødegang, hvor centralisering af fødeafdelinger, lav normering og travlhed er en realitet. Vi oplever, at s-drop til tider opsættes uden at jordemoderen nødvendigvis italesætter eller journalfører, at årsagen til dystoci kan skyldes andet end insufficiente veer. Der findes flere risikofaktorer for dystoci, herunder blandt andet høj maternel alder, lav højde, overvægt, dårlig kontakt mellem ledende fosterdel og cervix, manglende indstilling af caput ved indlæggelse til fødsel, fertilitetsbehandling, fødselsangst samt stress og smerte (DSOG 2011, s. 11). Yderligere årsager til dystoci kan være uregelmæssig fosterpræsentation, makrosomi, utilstrækkelig jordemoderomsorg, maternel tørst eller sult og deraf følgende udmattelse (Church & Hodgson 2004, s ). Det er vores oplevelse, at der ved diagnosticeret dystoci ofte opsættes s-drop uden hensyntagen til individuelle risikofaktorer. Vi savner et mere nuanceret billede af dystoci, og vi overvejer, om det er muligt at differentiere mellem kvinder uden ovenstående risikofaktorer og kvinder med en eller flere af disse. Vi savner, at dette individualiserede syn på dystoci inddrages i beslutningsprocessen forud for opsættelsen af s-drop. Ligeledes savner vi, at andre tiltag end amniotomi og s-drop spiller en større rolle i behandlingen af dystoci. Her overvejer vi for eksempel lejeændring, bevægelse, hvile eller samtale om angst. Vores erfaring er blot, at disse eller lignende tiltag ikke udnyttes fuldt ud og til tider udøves uhensigtsmæssigt. Med dette forstås, at tiltagene ikke altid gives den tid, de behøver for at opnå optimal effekt, og at medikamentel stimulation derfor iværksættes relativt hurtigt herefter. De s-drop, der ifølge kvalitetsudviklingsprojektet opsættes uden kendt indikation, er i denne sammenhæng interessante, da vi forestiller os, at man med øget fokus på den tilgrundliggende årsag til dystoci, ville kunne optimere primærbehandlingen forud for s- drop. Her tænker vi også på tiden som behandling - altså at lade tiden arbejde for kroppen og afvente, at veerne rejser sig spontant. Anvendelsen af Syntocinon stimulerer både frekvensen og intensiteten af veer (DSOG 2011, s. 17). Respekt for medikamentet er derfor påkrævet grundet hyperstimulation, der er den hyppigste komplikation, hvilket blandt andet medfører risiko for acidose hos barnet (ibid., s. 19). Yderligere kan behandling med s-drop oftere medføre sectio, in- Side 4

8 strumentel forløsning samt maternel og neonatal morbiditet set i forhold til fødsler, hvor der ikke er etableret s-drop (Kjærgaard, Foldgast & Dykes 2007, s. 1-2). Undersøgelser har dog ikke kunnet påvise, hvorvidt det altid er s-droppet, der medfører fødselskomplikationer, eller om det er de tilgrundliggende årsager til dystoci, der medfører disse (Barfoed et al. 2011, s. 23). I forlængelse heraf finder vi det vigtigt, at vi som kommende jordemødre har øje for og tilstrækkelig viden omkring dystoci under den spontant indsættende fødsel, samt at vi har brugbare redskaber til at kunne understøtte den spontane progression under fødslen. I 2005 lavede jordemødrene Hanne Kjærgaard og Anna-Karin Dykes sammen med sociolog Anne Maria Foldgast et kvalitativt studie, der byggede på interviews med førstegangsfødende kvinder, der alle havde oplevet dystoci efterfulgt af vestimulation under fødslen. Nogle kvinder oplevede ikke selv, at deres fødsel trak i langdrag, eller at de følte sig udmattede. De beskriver opsættelsen af s-droppet som en jordemoderfaglig beslutning baseret på en vurdering af, at fødslen ikke progredierede som ønsket. Kvinderne selv var forbavsede over at erfare, at droppet var opsat som behandling mod manglende fremgang (Kjærgaard, Foldgast & Dykes 2007, s. 10). Sammenholdt med at kvalitetsudviklingsprojektet viste, at 22 % af s-drop i studiet blev opsat uden indikation, finder vi det tankevækkende, at kvinderne ikke følte sig inddragede i beslutningen om opsættelse af s-drop og, at de giver udtryk for, at de ikke selv havde en oplevelse af, at fødslen trak i langdrag. For at anskue jordemoderens arbejde med dystoci fra en juridisk vinkel inddrager vi Sundhedsloven, Autorisationsloven samt Cirkulære om jordemodervirksomhed, der udspringer af autorisationsloven. Jordemoderen skal i sit virke udvise omhu og samvittighedsfuldhed (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2011, kapitel 5, 17). Dette bør altså ligge til grund for alt, jordemoderen foretager sig, herunder også når der under fødslen interveneres og anvendes medikamenter såsom s-drop. Det er netop vigtigt, da s-drop som fastslået ovenfor kan have alvorlige bivirkninger. Forud for at stille diagnosen dystoci bør jordemoderen omhyggeligt have sat sig ind i kvindens anamnese og progression under fødslen for at kunne yde den optimale behandling. Side 5

9 Endvidere gælder det, at kvinden har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger. Hun har også ret til information om andre behandlingsmuligheder samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010, kapitel 5, 16, stk. 1+4). Det pålægges således jordemoderen at give rettidig og fyldestgørende information ved mistanke om eller erkendelse af dystoci under fødslen. Dette står dog i kontrast til Kjærgaards ovenstående projekt, der viste, at kvinderne ikke følte sig velinformerede i forbindelse med diagnosticeret dystoci under fødslen. Vi overvejer derfor, om jordemødrene ikke har loven in mente i deres arbejde, idet vi formoder, at projektet ikke ville have haft et sådan resultat, hvis kvinderne var blevet tilstrækkeligt informeret. Ifølge Cirkulære om jordemodervirksomhed må jordemoderen på fødegangen efter generel bemyndigelse af den ansvarlige overlæge anvende vefremmende medicin (Indenrigsog Sundhedsministeriet 2001, 4). Vi overvejer dog, om jordemoderens bemyndigelse til selv at vurdere og behandle dystoci kan være en mulig faktor for den hyppige anvendelse af s-drop, hvilket underbygges af en lignende bekymring i det tidligere nævnte kvalitetsudviklingsprojekt. Der blev i projektet lagt op til, at jordemødre burde konferere opsættelsen af s-drop med en kollega (Barfoed et al. 2011, s. 24). Dette kan ses som en fordel, da jordemoderen i den forbindelse skal italesætte tankerne bag og begrunde opsættelsen af et s-drop, men vi stiller spørgsmålstegn ved, hvorvidt denne opfordring blev efterlevet i projektet i og med, at der alligevel blev opsat 22 % s-drop uden kendt indikation. Tanken bag at konferere opsættelsen af s-drop finder vi både interessant og relevant, da vi mener, at det kan påvirke arbejdsgangen i forbindelse med s-drop. Opsættelsen af s-drop bliver mere krævende, da det forudsætter, at der er en ledig kollega til stede, men samtidig ser vi en stor mulighed i, at italesættelse fører til faglig refleksion og diskussion kollegaer imellem. Vi finder, at en generel holdningsændring på fødegangen er påkrævet for at udnytte mulighederne i et sådant tiltag. Hvis ikke alle er enige om, at en mere kvalificeret diagnose for opsættelse af s-drop bør gælde, mister sparringen kollegaer imellem sin relevans. For at understøtte denne holdningsændring ser vi en mulighed i at udvikle et flowchart, der kan hjælpe fødegangspersonalet til at individualisere behandlingen af dystoci. Et Side 6

10 flowchart er et redskab, der ved hjælp af sin konstruktion fremmer forståelse og løsning af et givent problem efter et trin-for-trin-princip (HCi). Vi har i vores praktik på forskellige fødesteder i Region Midtjylland oplevet varierende udgaver af sådanne flowcharts for eksempel som arbejdsredskab ved neonatal genoplivning og hypoglykæmi. I disse situationer har vi selv anvendt dette redskab som rettesnor for den videre behandling og anvendt det som huskeliste, hvilket, vi forestiller os kan overføres til vores problemstilling. Vi forestiller os en løsning, hvor flowchartet indgår i den lokale kliniske retningslinje for dystoci, og hvor der i flowchartet blandt andet er taget højde for forskellige årsagsfaktorer og behandlingsforslag. Ønskeligt kan dette flowchart hjælpe jordemødre til at erkende, hvilke kvinder med dystoci, der kan behandles med for eksempel lejeændring eller hvile, og hvilke kvinder, der har behov for umiddelbar opsættelse af s- drop for at opnå progression under fødslen. Vi er bevidste om, at en succesfuld implementering af et nyt arbejdsredskab kan være svær i praksis grundet det faktum, at implementeringen er betinget af en generel holdningsændring hos fødegangens personale. Vi finder det altså væsentligt at se nærmere på muligheden for at kvalificere diagnosen af dystoci, således at denne bliver specifik og individualiseret, hvilket kan medføre, at s- drop opsat uden kendt indikation minimeres. 2.0 Problemformulering Hvorvidt er det muligt at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci, og kan et flowchart som arbejdsredskab for jordemødre sikre en relevant behandling for den enkelte kvinde i fødslens aktive fase? Dette set i et organisationsteoretisk perspektiv med henblik på at implementere flowchartet på fødegangen. Begrebsafklaring Vi beskæftiger os i dette projekt udelukkende med gruppe 1 fødende, jævnfør Sundhesstyrelsens definition heraf, hvilket vil sige, førstegangsfødende med spontant indsættende fødsel til termin og ét barn i hovedstilling (Sundhedsstyrelsen). Vi udelukker kvinder med betydelige medicinske sygdomme. Side 7

11 3.0 Mål og formål Mål I dette projekt forventer vi, at opnå et bredere kendskab til diagnosticeringen af dystoci med henblik på en individualiseret behandling heraf under hensyntagen til kvinden. udarbejde et flowchart, der muliggør en kvalificeret diagnose og relevant behandling forud for opsættelsen af s-drop. undersøge og vurdere implementeringen af et flowchart i et organisationsteoretisk perspektiv. Formål Formålet med dette projekt er at styrke jordemoderens faglige skøn og derved sikre øget og kritisk refleksion omkring opsættelse af s-drop blandt personalet på landets fødegange. øge fokus på fastholdelse af den ukomplicerede fødsel til gavn for kvinden. højne fødselshjælpen ved at give jordemoderen et ekstra arbejdsredskab i praksis, hvorved diagnosen dystoci kvalificeres, og behandlingen individualiseres. Side 8

12 4.0 Teori- og metodeafsnit I dette afsnit vil vi redegøre for vores valgte metode samt videnskabsteoretiske overvejelser for projektet. Yderligere vil vi skitsere projektets struktur og redegøre for vores litteratursøgning samt det udvalgte litteratur til belysning af vores problemformulering. 4.1 Metodisk tilgang, herunder videnskabsteoretiske overvejelser Vi anvender et litteraturstudie til at besvare vores problemformulering, idet vi igennem eksisterende litteratur har tilgang til en større viden, end hvis vi selv skulle indsamle empiri på området. En ulempe ved denne studietype er dog, at den anvendte litteratur ikke er skrevet med udgangspunkt i netop vores problemformulering (Launsø & Rieper 2005, s. 116). Vi finder den eksisterende litteratur tilstrækkelig til besvarelse af vores problemformulering. Vi vil kvalificere og individualisere diagnosen dystoci, hvortil vi finder en naturvidenskabelig tilgang oplagt. Naturvidenskaben kendetegnes ved begreberne målbarhed, analyse og syntese, årsag og virkning samt verificerbarhed af et objekt (Birkler 2007, s ), hvilket netop er det perspektiv hvorigennem vi vil anskue dystoci. Herudover vil vi individualisere behandlingen af dystoci under hensyntagen til kvinden, hvortil vi finder det relevant at undersøge, hvilke oplevelser kvinden har under fødslen, når dystoci diagnosticeres og behandles. Dette ser vi bedst undersøgt igennem en humanvidenskabelig tilgang, da mennesket her vægtes som et bevidst subjekt med tanker og følelser. Nøgleordet er forståelse, da der foreligger et ønske om at uddybe subjektive oplevelser (ibid., s ). Sluttelig vil vi udarbejde et flowchart, hvorefter vi i et organisationsteoretisk perspektiv vil beskæftige os med implementeringen heraf. Hertil vælger vi relevant organisationsteoretisk litteratur, hvilket bidrager med en samfundsvidenskabelig tilgang. Ovenstående giver os mulighed for at kombinere både kvalitative og kvantitative undersøgelser, og ifølge Launsø og Rieper vil en sådan triangulering være anvendelig, idet en problemstilling herved bedre belyses (2005, s. 184). Side 9

13 4.2 Struktur af projektet Med følgende figur vil vi anskueliggøre projektets opbygning Side 10

14 I projektdel 1 undersøger vi, hvordan dystoci diagnosticeres, samt hvilke handlemuligheder der findes til forebyggelse og afhjælpning af dystoci, samtidig med, at kvindens oplevelse af dystoci belyses. Ovenstående vil vi diskutere med henblik på at føre vores resultater ind i et flowchart, der udarbejdes i delkonklusionen. I projektdel 2 arbejder vi i et organisationsteoretisk perspektiv, hvor diskuterer implementeringen af det udarbejdede flowchart på fødegangen. I denne projektdels diskussion vil vi endvidere forholde os kritiske til vores metodevalg. Sluttelig vil vi i konklusionen besvare vores problemformulering og projektets mål på baggrund af projektdel 1 og Litteratursøgning samt udvælgelse af kilder Vi anvender i dette projekt relevant pensumlitteratur og har samtidig søgt efter litteratur i databaserne PubMed, Cinahl with full text, The Cochrane Library og Biblioteksbasen UCN. Under materialesøgningen anvendte vi, jævnfør bilag 1, en kombination af relevante søgeord som systematisk emne- og fritekstsøgning. En af vores fundne artikler er endvidere fundet ved kædesøgning. Vi afgrænsede vores søgning til kun at finde litteratur på dansk, svensk, norsk og engelsk samt litteratur publiceret efter år Efter søgningen fandt vi ved gennemgang af materialet det mest relevante litteratur ved at læse overskrifter, underoverskrifter og abstracts. Et krav var, at forholdene i materialet skulle kunne overføres til danske forhold. Vi har, som bilag 2, vedlagt en søgning fra PubMed for at eksemplificere vores fremgang i søgningerne. Vi fandt i alt to relevante artikler og en bog til belysning af problemstillingen. Igennem tre af vores strukturerede emne- og fritekstsøgninger i The Cochrane Library fandt vi Cochrane reviewet Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Ved gennemlæsning fandt vi dog ikke, at reviewet var relevant for vores problemformulering, da fokus var partogrammets fysiske design. Vi blev dog opmærksomme på artiklen Effect of Different Partogram Action Lines on Birth Outcomes: A Randomized Controlled trial, der var et studie i reviewet. Vi valgte derfor at fremsøge artiklen i Deffnet og fandt den efter gennemlæsning særdeles relevant for problemstillingen. Artiklen Experiences of non-progressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview study in a Grounded Theory approach fremkom i fulltext ver- Side 11

15 sion ved en struktureret emne- og fritekstsøgning i PubMed. Efter gennemlæsning af artiklen fandt vi den relevant til belysning af kvindens oplevelse af dystoci. Bogen The Labor Progress Handbook - Early Interventions to Prevent and Treat Dystocia var et søgningsresultat i Biblioteksbasen UCN. Vi orienterede os i indholdsfortegnelsen og enkelte relevante kapitler og fandt den anvendelig i forhold til at belyse behandlingsmuligheder af dystoci. Det lykkedes os ikke at fremsøge relevant litteratur omkring udarbejdelsen af et flowchart via søgninger i Biblioteksbasen UCN eller bibliotek.dk. Derfor søgte vi på søgemaskinen Google med søgeordet flowcharting og fandt Efter kritisk orientering på hjemmesiden fandt vi, at den bidrager med tilstrækkelig viden omkring udarbejdelse af et flowchart. 4.4 Valgte kilder I det følgende afsnit vil vi argumentere for relevansen af de valgte kilder, nogle af disse anvendes som analyseredskab. Projektdel Diagnosticering af dystoci Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: Guideline om dystoci i udvidelsesfasen Vi oplever i praksis, at flere danske fødesteders lokale kliniske retningslinjer bygger på Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis (herefter DSOG) guidelines, hvorfor disse er det nærmeste vi kommer på nationale retningslinjer i Danmark. Derfor finder vi det interessant at inddrage denne kilde til belysning af diagnosticering og behandling af dystoci. Den nuværende guideline om dystoci i udvidelsesfasen er fra 1999, og vi vælger derfor at anvende DSOGs nyeste udkast fra 2011 hertil, idet denne bygger på den nyeste evidensbaserede forskning. Vi forventer endvidere, at den bliver godkendt i nærmeste fremtid. Materiale fra denne guideline skal indgå i flowchartet. Side 12

16 4.4.2 Tiden som rettesnor for håndtering af dystoci Tina Lavender, Zarko Alfirevic & Stephen Walkinshaw: Effect of Different Partogram ActionLines on Birth Outcomes: A Randomized Controlled Trial Vi anvender denne artikel udarbejdet på baggrund af et kvantitativt studie, da dette undersøger effekten af anvendelsen af et partogram med en to- eller fire-timers actionline. Dette er relevant i forhold til vores problemstilling, da vi vil inddrage tidsperspektivet i udarbejdelsen af flowchartet. Vi inddrager endvidere studiets resultater vedrørende sectiofrekvensen og den maternelle tilfredshed som uddybende begrundelse for, hvorfor et øget fokus på individualiseret dystoci er nødvendigt Behandlingsmuligheder ved dystoci Penny Simkin & Ruth Ancheta: The Labor Progress Handbook - Early Interventions to Prevent and Treat Dystocia Vi vil med denne kilde opnå øget viden om behandling af dystoci med andre metoder end amniotomi og s-drop. Kilden fokuserer på forebyggelse af og differentialdiagnoser til dystoci samt tidlig intervention i forhold hertil Dette med henblik på, at belyse et bredt udvalg af behandlingsmuligheder til inddragelse i flowchartet og derved arbejde mod at sikre en kvalificeret diagnose samt relevant behandling af dystoci under hensynstagen til den tilgrundliggende årsag Den fødendes oplevelse af dystoci Hanne Kjærgaard, Anne Maria Foldgast & Anna-Karin Dykes: Experiences of nonprogressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview study in a Grounded Theory approach. For at sikre en kvalificeret og relevant behandling af dystoci for den enkelte kvinde anvender vi denne artikel, der er skrevet på baggrund af et kvalitativt studie, hvis formål er at belyse kvindernes oplevelse af dystoci og behandling heraf. Dette finder vi relevant for vores problemstilling, for at opnå en sufficient tilgang til behandlingen af dystoci, hvor kvindernes oplevelser inddrages i beslutningen om fødslens videre forløb. Side 13

17 4.4.5 Opbygning af flowchart HCi: Flowcharting Vi anvender denne kilde til at opnå baggrundsviden omkring udarbejdelsen af et flowchart, således at vi kan udnytte potentialet i et sådan arbejdsredskab fuldt ud. Dette med henblik på at flowchartet kan fungere som arbejdsredskab til jordemødre for at sikre en relevant og individualiseret behandling af dystoci. Projektdel Implementering af flowchartet på fødegangen Jørgen Frode Bakka & Egil Fivelsdal: Organisationsteori struktur, kultur og processer Vi vil undersøge og vurdere implementeringen af det udarbejdede flowchart i et organisationsteoretisk perspektiv, hvorfor vælger vi at inddrage dele af kapitel 11 om forandring, omstilling og fornyelse. Vi vil især fokusere på, hvordan en organisationsændring kan anskues samt hvilke problemer, der kan være forbundet med implementeringen af flowchartet på fødegangen. Metodelitteratur Metodelitteratur Kvantitativ analyse Vi anvender Epidemiologi og evidens fra 2004 af epidemiolog Svend Juul. Bogen er pensumlitteratur på jordemoderuddannelsen i Aalborg og er skrevet for at sætte studerende på videregående sundhedsuddannelser i stand til at læse og kritisk vurdere resultater i videnskabelige undersøgelser, hvorfor finder vi den anvendelig. Endvidere vælger vi at inddrage Epidemiologi for sundhedspersonale en introduktion fra 2008 af lektor Ingemar Andersson. Denne er ligeledes pensumlitteratur på jordemoderuddannelsen i Aalborg. Bogen er skrevet til studerende på mellemlange videregående sundhedsuddannelser som en introduktion til epidemiologien, hvorfor også denne er relevant til analyse af vores kvantitative analyse. Kvalitativ analyse Vi vil anvende Forskning om og med mennesker forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning af mag. scient. soc. og forsker Laila Launsø og mag. scient. soc., ph.d. i organisationsteori og forsker Olaf Rieper. Bogen er fra 2005 og er pensumlitteratur på Side 14

18 jordemoderuddannelsen i Aalborg. Bogen er skrevet til studerende, praktikere og yngre forskere, der har mennesket som studie. Kilden guider læseren igennem forskellige forskningsprocesser, hvorfor vi finder den relevant som analyseredskab til vores kvalitative artikel. Projektdel Præsentation og analyse 5.1 Diagnosticering af dystoci I dette afsnit belyser vi hvad DSOG rekommanderer i deres guideline om dystoci med særligt fokus på diagnosticering og behandling af dystoci under fødslens aktive fase. DSOG er et dansk fagligt selskab, der udarbejder obstetriske og gynækologiske guidelines på baggrund af evidensbaseret viden. DSOG er sammensat af fagpersonale med en bred uddannelsesmæssig baggrund indenfor gynækologi og obstetrik (DSOG 2007, s. 1). Formålet med kliniske guidelines er at sikre, at behandling foregår på et evidensbaseret grundlag eller i fravær af egentlig evidens ud fra bedste kliniske praksis (DSOG). Vi vurderer dermed, at DSOGs guideline om dystoci er en valid kilde til at belyse vores problemstilling. Ifølge DSOG begynder fødslens aktive fase ved regelmæssig veaktivitet, der fører til tiltagende dilatation af orificium. Yderligere påpeger DSOG, at starttidspunktet for den aktive fase traditionelt set er ved en dilatation af orificium på fire cm. Nyere litteratur tyder dog på, at der enten ikke er en tydelig overgang mellem den latente- og aktive fase, eller at den aktive fase først indtræder ved fem til seks cm (2011, s. 4). Vi vurderer, at definitionen af fødslens aktive fase er en vigtig diskussion, især hvis der opstår mistanke om dystoci. Hvis der ikke er konsensus omkring, hvornår der forventes en tiltagende dilatation af orificium, kan diagnosticeringen af dystoci vanskeliggøres, især hvis denne opstår tidligt i fødslen. Vi er således bekymrede for, hvorvidt nogle kvinder får stillet diagnosen dystoci, inden de overhovedet er i aktiv fødsel. Vi forestiller os, at dette kan være medvirkende til unødvendig intervention under fødslen, og vi er derfor bekymrede for konsekvenserne heraf. Side 15

19 Ifølge DSOG er der tale om dystoci, når fødslen progredierer utilstrækkeligt eller slet ikke. Dette set ud fra en samlet vurdering af ændringer af orificiums dilatation samt standen af den ledende fosterdel. Diagnosticeringen af dystoci vanskeliggøres af, at der ikke er konsensus om varigheden af den normale fødsel (2011, s. 4). Yderligere vanskeliggøres diagnosticering af, at fødsler er en individuel biologisk proces, og at progression ofte er uden et lineært forløb (ibid., s. 5). Det er således vigtigt, at fødslen vurderes som et samlet hele, altså med flere parametre end udelukkende dilatation af orificium som rettesnor. Det er vigtigt at have for øje, at en manglende konsensus omkring en normal og individuel progression gør det vanskeligt at diagnosticere afvigelser. Vi vurderer derfor, at det er vigtigt, at der stræbes efter et mere individualiseret syn på dystoci. Vi undrer os over, hvorvidt det er muligt at lave en anvendelig klinisk retningslinje om diagnosticering af dystoci, hvor der tages hensyn til flere og individuelle faktorer. Ifølge DSOG foreligger der ikke evidens for at sætte en øvre tidsgrænse for varigheden af fødslens aktive fase, så længe mor og barn er velbefindende (2011, s. 5). Dette taler for en mere afventende tilgang til behandling af dystoci under fødslen, end hvad der er tradition for i dag. Vi vurderer, at der igennem en mere afventende tilgang potentielt kan undgås unødvendige indgreb under fødslen, idet tiltagende veer vil kunne opstå spontant inden en eventuel behandling opstartes. DSOG påpeger, at der til diagnosticering af dystoci bør indgå en vurdering af veaktiviteten (hyppighed og styrke), forholdet mellem foster og bækken ud fra udvendig undersøgelse med de fire håndgreb (lejring, præsentation, stand og fosterskøn) og vaginal eksploration (2011, s. 9). Ved mistanke om dystoci er det nødvendigt at gøre status og lægge en plan for det videre forløb i samråd med kvinden. Når der gøres status, bør det overvejes, hvorvidt kvinden har brug for væske, mad, smertelindring, blæretømning og eventuelt søvn, samt hvorvidt der er indikation for at stimulere veerne i så fald anbefaler DSOG, at der gøres amniotomi med efterfølgende opsættelse af s-drop. Det skal også overvejes, om der er tegn til mekanisk misforhold i så fald gøres sectio (2011, s. 6). Kvinden skal altid inddrages i beslutningen om vestimulation ved dystoci, og hun skal give informeret samtykke hertil efter information om bivirkninger (ibid., s. 20). Vi vurderer, at det er vigtigt med en kvalificeret diagnose, hvor kvinden tages med i samråd om planen for behandling. For at opnå dette, finder vi det essentielt med et varieret syn Side 16

20 på de tilgrundliggende årsager til den opståede dystoci, og vi finder det relevant, at disse faktorer bliver en større del af diagnosticeringen af dystoci. Altså er det nødvendigt, at jordemoderen igennem en grundig status ser på både årsager, som utilstrækkelig veaktivitet, dysproportio foeto-pelvina samt uregelmæssig indstilling af caput samt årsager som mangel på væske, mad, søvn, smertelindring og lignende, forud for at stille en kvalificeret diagnose for dystoci. Vi stiller os dog undrende overfor, at der i DSOG guideline ikke er en grundigere gennemgang af elementerne til vurdering af dystoci. Til vurdering af veaktiviteten vurderer vi, at det er vigtigt at inddrage både hyppighed og styrke, såvel som varighed og regelmæssighed af veerne. Derudover vurderer vi, at der bør være en grundig gennemgang af elementerne i vaginal eksploration, eksempelvis ledende fosterdels stand, bestemmelse af fontaneller og suturer, dilatation af orificium samt collums længde, konsistens og position. Der er flere disponerende faktorer til dystoci under fødslen. Herunder risikoindikatorer som blandt andet høj maternel alder, lav højde og overvægt associeret med dystoci. Obstetriske risikoindikatorer kan være dårlig kontakt mellem caput og cervix, manglende indstilling af caput ved indlæggelse til fødsel, derudover er der en øget risiko for dystoci ved fertilitetsbehandlede kvinder. Det er også fundet at psykologiske faktorer kan spille ind på fødslens varighed, så som angst for fødslen, smerte og stresshormoner (DSOG 2011, s. 11). Emotionel dystoci, altså en maternel ængstelse eller angst for at føde, kan være en medvirkende faktor til at forlænge fødslens varighed. Hertil beskrives det at kontinuerlig jordemoderomsorg kan give kortere fødselsforløb samt lavere forbrug af analgetika. DSOG rekommanderer, at kvinden skal have mulighed for en kontinuerlig og dermed tryghedsskabende støtteperson under fødslen, da dette kan forebygge dystoci og nedsætte fødselsvarigheden (ibid., s. 2+24). Det er vigtigt at have in mente, om kvinden har en eller flere disponerende faktorer for dystoci. Vi vurderer, at denne viden kan anvendes i forhold til forebyggelse og behandling af dystoci, da nogle disponerende faktorer ikke kan behandles under fødslen, såsom alder og overvægt, i modsætning til visse disponerende faktorer, der kan afhjælpes, som angst og smerte. Hermed kan vi komme en individualiseret behandling nærmere. DSOG rekommanderer flere metoder til behandling af dystoci. Amniotomi kan anvendes profylaktisk mod eller som behandling af dystoci. Amniotomi som forebyggelse kan Side 17

21 medvirke til at reducere risikoen for dystoci men ikke sectiofrekvensen. Amniotomi alene som behandling af dystoci er ikke velundersøgt og kan derfor ikke anbefales (2011, s ). Vi overvejer, hvorvidt anvendelsen af amniotomi bør differentieres, idet vi finder, at behandlingen af dystoci ikke bør være standardiseret, men at selve årsagen til dystoci bør afspejles i behandlingen. Vi overveje, at dette blandt andet gælder de fødsler, hvor uregelmæssig hovedstilling mistænkes, da vi kan være bekymrede for, hvorvidt amniotomi medfører, at caputs bevægelsesfrihed nedsættes, og muligheden for rotation til en regelmæssig indstilling i bækkenet mindskes. Flere studier har vist, at behandling med s-drop kan afkorte fødselsforløbet, dog med risiko for ubehag, smerter samt hyperstimulation, hvorfor der kræves kontinuerlig fosterovervågning (ibid., s. 9+20). Det er dog vist, at afkortning af fødslen i sig selv ikke har betydning for kvindernes tilfredshed af fødslen (ibid., s. 10). Vi finder s-drop meget anvendeligt som behandling mod dystoci. Vi savner dog en mere omhyggelig gennemgang af hvilke kvinder, der vil have gavn af behandlingen og for hvem, det vil være hensigtsmæssigt med en mere afventende holdning til behandling. DSOG vurderer, at der ikke er tilstrækkelig evidens for, om alternative metoder såsom akupressur, akupunktur, aromaterapi eller hypnose har betydning for dystoci, og anbefaler ikke brugen heraf (2011, s ). Denne rekommandation har baggrund i undersøgelser der primært undersøger effekten af smertelindring, og sekundært om det påvirkede fødslens varighed, altså er målet ikke at anvende eller undersøge en mulig vestimulerende effekt. Dette gør, at vi betvivler rekommandationens gyldighed og forholder os kritiske hertil. Vi forestiller os, at tiltag som blandt andet akupressur, akupunktur og hypnose i nogle situationer kan være anvendelige, eksempelvis til vestimulation eller afslapning for derigennem at fremme veaktiviteten. Vi kan altså ud fra DSOGs udkast til guideline om dystoci udlede, at diagnosticering og behandling af dystoci er en kompleks opgave med mange aspekter. Først og fremmest er fødsler en individuel biologisk proces med mange parametre, der skal vurderes som et samlet hele for at opnå en nuanceret diagnose og en individualiseret behandling. Det er vigtigt med kontinuerlig fødselsomsorg fra enten en jordemoder eller støtteperson. Side 18

22 Slutteligt er det vigtigt at huske, at kvinden skal tages med i samråd om planen for behandling, samt at hun altid skal give sit informerede samtykke. For afsnit 5.1: Anette Rom Olesen 5.2 Tiden som rettesnor for håndtering af dystoci Vi vil nu præsentere og analysere artiklen Effect of Different Partogram Action Lines on Birth Outcome: A Randomized Controlled Trial, der er udarbejdet på baggrund af er kvantitativt studie vedrørende effekten af forskellige partogram actionlines. Dette med fokus på tiden som rettesnor forud for iværksættelse af behandling af dystoci. Artiklen er udarbejdet af jordemoder og ph.d. Tina Lavender i samarbejde med føtalmediciner Zarko Alfirevic og obstetriker Stephen Walkinshaw. Artiklen er publiceret i tidsskriftet Obstetrics & Gynecology, der udgives af American College of Obstetricians and Gynecologists (herefter ACOG). ACOG er USAs førende sammenslutning af fagpersoner indenfor obstetrik og gynækologi (Obstetrics & Gynecology). Vi finder tidsskriftet samt forfatternes tværfaglige baggrund styrkende for studiets validitet. Studiets formål var at vurdere effekten af anvendelsen af et partogram med en to- eller fire-timers actionline set i forhold til sectiofrekvens samt maternel tilfredshed (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 296). Vi finder dette formål relevant for at undersøge, om det er muligt at individualisere diagnosen dystoci. På baggrund af studiets formål forventer vi, at forskerne arbejder med en hypotesetestning om, at der ikke vil være en forskel i hverken sectiofrekvensen eller den maternelle tilfredshed set i forhold til, hvorvidt der anvendes en actionline på to eller fire timer. Ifølge Juul kaldes data der er vurderet i forhold til en hypotese om ingen forskel nulhypotesen (2004, s. 70). Sekundært havde studiet til formål at undersøge behovet for vestimulation, varigheden af fødslen, brugen af analgesi, post partum blødning, antallet af vaginal eksplorationer, behovet for indlæggelse på neonatal afdeling samt Apgar score (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 297). Af disse sekundære mål vil vi hovedsageligt fokusere på fødslens varighed, da vi finder det interessant at undersøge, om fødslen forlænges af at afvente vestimulation i fire timer. Det anvendte design er et randomiseret kontrolleret studie (herefter RCT) (ibid., s. 296). Data vedrørende sectiofrekvensen samt de sekundære formål blev indsamlet fra fødsels- Side 19

23 journaler, hvorimod kvindernes tilfredshed blev målt ud fra korte postomdelte spørgeskemaer, der blev udsendt to til ti dage post partum medfølgende en frankeret svarkuvert (ibid., s. 298). Juul beskriver, at effekten af en given behandling i en RCT undersøges og sammenlignes med et alternativ hertil, og deltagerne fordeles tilfældigt i to sammenlignelige grupper. Sammenligneligheden medvirker til forebyggelse af confounding, således at eventuelle forskelle i udfaldet mellem grupperne ikke kan tilskrives andet end behandlingens effekt (2004, s ). Vi finder det valgte studiedesign relevant til undersøgelse af de to partogrammers effekt på sectiofrekvensen samt studiets sekundære formål. Dog undrer vi os over, hvorvidt en RCT er anvendelig til at måle maternel tilfredshed igennem et spørgeskema. Spørgeskemaet bestod af en tilfredshedsskala efterfulgt af et åbent spørgsmål (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 298). Launsø og Rieper beskriver, at en ulempe ved et spørgeskema kan være, at svarpersonens perspektiv ikke medtages, hvis det går ud over det perspektiv, forskeren har defineret via spørgeskemaet (2005, s. 120). Vores bekymring om, hvorvidt den maternelle tilfredshed udtrykkes tilstrækkeligt i spørgeskemaet tager udgangspunkt i netop det faktum, at svarpersonens perspektiv ikke fremgår tydeligt, og vi undrer os derfor over, hvorvidt der opnås fuld indsigt i kvindernes individuelle oplevelser. Vi tolker dog spørgeskemaets åbne spørgsmål som forskernes forsøg på at inddrage kvindernes individuelle synspunkt mest muligt. Launsø og Rieper beskriver endvidere, at et spørgeskema giver hurtig mulighed for at samle oplysninger fra mange deltagere (2005, s ), hvilket vi vurderer, er styrkende for den valgte metode. Kvinder, der ikke umiddelbart svarede på spørgeskemaet, fik tilsendt dette igen for at øge svarprocenten, der til sidst endte på 65 % (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 298). Vi finder det relevant, at forskerne søger at sikre en så høj svarprocent som muligt, da dette styrker studiets eksterne validitet og dermed generaliserbarheden. Forud for studiet blev der foretaget en styrkeberegning, hvor resultatet viste en samplesize på 3000 kvinder (ibid., s. 298). Vi vurderer, at 3000 kvinder er en stor studiepopulation i en RCT, og at dette højner studiets generaliserbarhed. Studiet inkluderede nullipara med ét levende barn i hovedstilling og spontant indsættende fødsel til termin (ibid., s. 296). Vi vurderer, at inklusionskriterierne bevirker, at alle deltagere har en chance for at Side 20

24 klare sig godt både i to-timers og i fire-timers gruppen. Kvinder med betydelige medicinske sygdomme, behov for specialiseret obstetrisk pleje under fødslen, samt kvinder, der ventede et barn med misdannelser, blev ekskluderet fra studiet (ibid., s. 296). Vi finder eksklusionskriterierne relevante, da kvinder med ovenstående faktorer ofte bliver igangsat og derudover ikke bør udsættes for en eventuel risiko ved at afvente op til fire timer ved behov for vestimulation. Studiet inkluderede kvinder og blev udført fra 1998 til 2005 på et undervisningshospital i England (ibid., s. 298). Fødestedet bestod af en jordemoderledet klinik samt en obstetrisk specialafdeling. På den jordemoderledede klinik blev der udelukkende indlagt kvinder med ukomplicerede graviditeter og spontant indsættende fødsel. I fald kvinderne på denne afdeling overskred den tildelte actionline, overflyttedes de til specialafdelingen, der håndterede risikofødsler (ibid., s. 296). Kvinderne blev ved indlæggelse til fødslen randomiseret til at følge et partogram med en to- eller fire-timers actionline, hvorudfra dystoci blev diagnosticeret og behandlet. Randomiseringen foregik ved hjælp af dobbeltforede, lukkede og fortløbende nummererede kuverter og blev genereret ved hjælp af en tabel med tilfældige tal stratificeret efter det valgte fødested (ibid., s ). Vi vurderer, at studiet styrkes, ved at stratificeringen er forudbestemt, således er deltagerne i grupperne ligeligt fordelt, hvormed en sammenlignelighed mellem de to afdelinger opnås. Blinding i studiet var ikke muligt, da både kvinden såvel som fødselshjælperen var klar over, hvilket partogram kvinden skulle følge (ibid., s. 297). Til analyse og bearbejdning af studiets data blev der anvendt forskellige statistiske computerprogrammer baseret på intention-to-treat princippet (ibid., s. 298). I alt kvinder opfyldte kriterierne for deltagelse i studiet, hvoraf kvinder afslog. Den mest udbredte årsag var, at kvinderne foretrak en to-timers actionline (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 298). I den forbindelse overvejer vi, hvorvidt der kan være opstået selektionsbias i forhold til måling af maternel tilfredshed, da de inkluderede kvinder i studiet kan forventes at give et mere positivt resultat i studiet, end hvis alle egnede kvinder havde deltaget. I studiet angives resultaterne ved p-værdi, relativ risiko (RR) og konfidensinterval (CI). En p-værdi < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant (ibid., s. 298). Ifølge Juul ud- Side 21

25 trykker p-værdien sandsynligheden for at finde den observerede forskel samtidig med, at nulhypotesen er sand (2004, s. 71). Da forskerne har fastsat at en p-værdi < 0,05 er statistisk signifikant betyder det, at der accepteres en 5 % chance for at nulhypotesen holder; ved en p-værdi < 0,05 forkastes nulhypotesen. RR anvendes til at sammenligne forholdet mellem de to grupper (ibid., s. 60). Er RR = 1 er der ingen forskel i risiko mellem grupperne. Er RR derimod > 1 betyder dette en risikoforøgelse, modsat betyder en RR < 1 en risikoreduktion (ibid., s. 68). CI opgiver et mål for usikkerheden på estimatet, altså et udtryk for det interval indenfor hvilket, det er 95 % sandsynligt at den sande værdi for RR ligger. Et bredt interval udtrykker en stor grad af usikkerhed (ibid., 21+23), og vi vurderer derfor, at et smalt interval må være et udtryk for stor grad af sikkerhed. Konfidensintervallet for den relative risiko må ikke indeholde tallet 1, hvis risikoforandringen skal opfattes som statistisk signifikant (Andersson 2008, s ). Altså kan vi ud fra CI vurdere, om RR er statistisk signifikant ved at tallet 1 ikke indgår. I artiklens tabel 2 ses det, at der ikke var forskel var i sectiofrekvensen i de to grupper med en RR 1, 95 % CI [0,80-1,26]. Der sås ligeledes ingen forskel i antallet af kvinder, der var utilfredse med fødselsoplevelsen RR 0,89, 95 % CI [0,66-1,21] (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 300). Studiet viser således, at det ikke er statistisk signifikant, at kvinderne i fire-timersgruppen i højere grad var utilfredse eller var i højere risiko for at få sectio i forhold til kvinderne i to-timersgruppen. Vi vurderer, at disse resultater lægger op til et mere individualiseret syn på progression i fødslen end det nuværende skematiske. På baggrund af den manglende forskel i de to grupper kan vi argumentere for, at det bør tilstræbes at afvente op til fire timer, før dystoci diagnosticeres og vestimulation iværksættes. Dette retfærdiggøres yderligere af, at kvinderne i studiet har tålmodighed til at vente og eventuelt forsøge forskellige vefremmende tiltag. Artiklens tabel 3 viser, at det er statistisk signifikant (p-værdi < 0,001), at kvinderne i totimersgruppen oftere krydsede partogrammets actionline og som følge heraf modtog flere interventioner (ibid., s. 298). Desuden er det ligeledes statistisk signifikant (pværdi = 0,008) at kvinderne i to-timersgruppen i gennemsnit havde 26,9 minutter kortere fødsler end dem i fire-timersgruppen (ibid., s. 301). Ovenstående resultater viser altså, at fødslerne ikke bliver betydeligt længere af at afvente diagnosticering og behandling af dystoci til efter fire timer. Tværtimod opnås flere fødsler uden intervention, hvilket underbygger behovet for et individuelt syn på dystoci til fordel for kvinderne. Side 22