KLINISK EKKOKARDIOGRAFI

Transkript

1 KLINISK EKKOKARDIOGRAFI vurdering af diastolisk funktion Frank Steensgaard-Hansen KPLL DIASTOLISK FUNKTION Definition: Ventriklens evne til at akkommodere et adækvat fyldningsvolumen ved et passende lavt tryk Fyldningen afhænger af mange faktorer, blandt andre: relaksation (aktiv, meget energikrævende proces) kompliance (passive egenskaber under fyldning af ventriklen) viscoelastiske kræfter perikardiets eftergivelighed atrial funktion

2 DE FIRE DIASTOLISKE FASER IR tidlig fyldning diastase atrial fyldning systolisk funktion relaksation relaksation kompliance kompliance hjertefrekvens kompliance atrial funktion elektrisk overledning DIASTOLISK DYSFUNKTION abnorm pseudonormal restriktivt svigt relaksation fyldning LV relaksation forringet forringet forringet LV kompliance normal eller LA tryk normalt * * * i hvile

3 DIAGNOSTIK AF DIASTOLISK DYSFUNKTION gylden standard Relaksation: Kompliance: Tau tidskonstant for det eksponentielle fald i LV tryk i den isovolumetriske periode tryk-volumen loops venstre ventrikel tryk C D B A venstre ventrikel volumen Aldeles uegnede til brug i den daglige, kliniske praksis DIAGNOSTIK AF DIASTOLISK DYSFUNKTION i klinisk praksis anvendes Doppler ekkokardiografi

4 DIAGNOSTIK AF DIASTOLISK DYSFUNKTION i klinisk praksis anvendes Doppler ekkokardiografi diastolisk dysfunktion er ikke en udelukkelsesdiagnose skal kunne afkræftes respektive påvises og karakteriseres på pålidelig vis nøje metodekendskab og betydelig træning meget høj grad af standardisering kendskab til og accept af begrænsninger og faldgruber VURDERING AF DIASTOLISK FUNKTION Doppler ekkokardiografi måler aldrig tryk og kun sjældent volumen anvender strømningshastigheder i blodet og bevægehastigheder i vævet målingerne er i vidt omfang afhængige af alder, preload, afterload og hjertefrekvens kun undersøgelser i hvile ingen gylden standard ingen hurtig, nem metode (E/A er ikke tilstrækkelig) mange forskellige metoder med utilfredsstillende grad af indbyrdes overensstemmelse generelt stor måleusikkerhed, dårlig reproducerbarhed

5 VURDERING AF DIASTOLISK FUNKTION Doppler ekkokardiografi 8. 9 betydeligt behov for optimering og bedre standardisering af metoderne: projektioner, signalbehandling, udmåling 10. validering af metoderne og nye (bedre) normalmaterialer 11. behov for undersøgelse under fysisk arbejde, specielt ved abnorm relaksation 12. uanvendelig ved MS, betydende MI eller AI 13. begrænsninger ved arrytmier atrieflimren: middelværdier af 10 hjerteslag VURDERING AF DIASTOLISK FUNKTION Doppler ekkokardiografi Meget interessante perspektiver i nye metoder: DTI & SRI, AQ Baseres dog for nuværende på: transmitrale flow (PW- og CW-Doppler) mitral annulus bevægehastighed (vævs Doppler) intraventrikulær flow propagations hastighed (color M-mode Doppler) pulmonalvene flow (PW-Doppler)

6 TRANSMITRALE FLOW IRT (ms) E (cm/s) DT (ms) A (cm(s) A varighed (ms) E/A Varierer med alder, hjertefrekvens, preload og afterload E IRT DT A varighed A TRANSMITRALE FLOW (PW-Doppler) 2-D projektion: AP-4-CH ulogisk grundet systematisk vinkelfejl AP-4-CH APLAX

7 TRANSMITRALE FLOW (PW-Doppler) 2-D projektion: AP-4-CH ulogisk grundet systematisk vinkelfejl bedre alignment i modificeret APLAX modificeret APLAX: 1. ekstremt venstre sideleje 2. AP-4-CH 3. flyt transduceren 1 IC op 4. flyt transduceren væsentligt mere lateralt 5. roter til modificeret APLAX (rotation lettest med uret) I øvrigt fremragende projektion til gradientmåling ved aortastenose og HOCM TRANSMITRALE FLOW (PW-Doppler) 2-D projektion: AP-4-CH ulogisk grundet systematisk vinkelfejl bedre alignment i modificeret APLAX Placering af gate: mellem spidserne af mitralfligene i tidlig diastole kritisk!!! gate lidt for proksimalt gate korrekt gate lidt for distalt

8 TRANSMITRALE FLOW (PW-Doppler) 2-D projektion: AP-4-CH ulogisk grundet systematisk vinkelfejl bedre alignment i modificeret APLAX Placering af gate: Signalbehandling: mellem spidserne af mitralfligene i tidlig diastole klassiske fejl for megen gain for højt filter for lav horisontalt sweep for høj scale TRANSMITRALE FLOW (PW-Doppler) 2-D projektion: AP-4-CH ulogisk grundet systematisk vinkelfejl bedre alignment i modificeret APLAX Placering af gate: Signalbehandling: mellem spidserne af mitralfligene i tidlig diastole filter: (100-) 200 Hz (fabriksindstilling typisk 400 Hz) gain: reduceres til slank, veldefineret flowprofil baseline / scale: profilen 50-75% af Doppler-display horisontalt sweep: mm/s

9 TRANSMITRALE FLOW (PW-Doppler) Udmåling: slutekspiratorisk hjertecyklus x 3, middelværdier IRT, E, DT, A, A varighed, E/A under Valsalva manøvre bestemmes E, DT, A, E/A ISOVOLUMETRISK RELAKSATIONSTID (CW-Doppler) 2-D projektion: APLAX Sigtelinie: skråt gennem LVOT og mitralklappen

10 ISOVOLUMETRISK RELAKSATIONSTID (CW-Doppler) 2-D projektion: APLAX Sigtelinie: Signalbehandling: skråt gennem LVOT og mitralklappen filter: (100-) 200 Hz (fabriksindstilling typisk 500 Hz) gain: reduceres til slank, veldefineret flowprofil baseline / scale: profilen 50% af Doppler-display horisontalt sweep: mm/s ISOVOLUMETRISK RELAKSATIONSTID (CW-Doppler) Udmåling: slutekspiratorisk hjertecyklus x 3, middelværdier IRT

11 MITRAL ANNULUS BEVÆGEHASTIGHED E A (cm/s) E / E A E A E A er mindre afhængig af preload end transmitrale flow parametre Ekstrapolation fra regional bevægelse til global diastolisk funktion MITRAL ANNULUS BEVÆGEHASTIGHED (vævs Doppler) 2-D projektion: AP-4-CH Placering af gate: laterale udsnit af mitral annulus anvendes oftest septale udsnit af mitral annulus ofte lettere og dermed mere reproducerbar gate skal være i mitral annulus i tidlig diastole: 1. placer sigtelinie og gate i mitral annulus 2. 2-D freeze, scroll til tidlig diastole 3. gate i mitral annulus i tidlige diastole? 4. hvis ja, aktiver vævs-doppler Signalbehandling: gain: reduceres til slank, veldefineret profil horisontalt sweep: mm/s

12 MITRAL ANNULUS BEVÆGEHASTIGHED (vævs Doppler) E A Udmåling: slutekspiratorisk hjertecyklus x 3, middelværdier mål E A og beregn E / E A MITRAL ANNULUS BEVÆGEHASTIGHED (PW- Doppler) Er apparatet ikke udstyret med vævs Doppler? Definer og gem et ekstra preset med specialjusteret PW-Doppler (vævs PW): gate længde ca. 5 mm filter 50 Hz power reduceret til 25 db gain 20% konventionel PW-Doppler vævs Doppler

13 INTRAVENTRIKULÆR FLOW PROPAGATION Vp (cm/s) E / Vp E afstand (cm) tid (s) Tilsyneladende meget lidt afhængig af loadconditions Vp er inverst korreleret til Tau ret tæt korrelation mellem Vp og fyldningstryk INTRAVENTRIKULÆR FLOW PROPAGATION (color M-mode) 2-D projektion: AP-4-CH eller modificeret APLAX Procedure: color-doppler curser: linien fra spidserne af mitralfligene til apex projektion: juster til godt alignment med inflow color-doppler gain: optimeres scale: juster til god def. af første aliasering i tidl. fyldn. color M-mode horisontalt sweep: mm/s

14 INTRAVENTRIKULÆR FLOW PROPAGATION (color M-mode) afstand (cm) tid (s) Udmåling: bestem Vp fra spidsen af mitralfligene til 4 cm distalt i venstre ventrikel beregn E / Vp PULMONALVENE FLOW S (cm/s) D (cm/s) A R (cm/s) A R varighed (ms) S D A R varighed A R Load afhængig

15 PULMONALVENE FLOW (PW-Doppler) 2-D projektion: AP-4-CH color Doppler ofte behov for lille rotation / vinkling til fremstilling af paraseptal, højresidig pulmonalvene paraseptal højresidig pulmonalvene PULMONALVENE FLOW (PW-Doppler) 2-D projektion: AP-4-CH color Doppler ofte behov for lille rotation / vinkling til fremstilling af paraseptal, højresidig pulmonalvene Placering af gate: Signalbehandling: ca. 1 cm oppe i pulmonalvenen gate længde: ca. 4 mm filter: (100-) 200 Hz (fabriksindstilling typisk 400 Hz) gain: reduceres til veldefineret flowprofil baseline / scale: profilen 50% af Doppler-display horisontalt sweep: mm/s

16 PULMONALVENE FLOW (PW-Doppler) S D A R varighed A R Udmåling: slutekspiratorisk hjertecyklus x 3, middelværdier mål S, D, A R og A R varighed DIASTOLISK DYSFUNKTION ekkokardiografisk klassifikation I II III IV normal abnorm pseudo- restriktiv restriktiv relaksation normal reversibel fikseret mitral inflow mitral inflow Valsalva mitral annulus bevægehastighed interventrikulær flow propagation pulmonalvene flow

17 DIASTOLISK DYSFUNKTION (alder > 40 år) normal abnorm pseudo- restriktiv relaksation normalisation IVRT (ms) > < 60 DT (ms) > < 140 E/A 0,8-1,5 < 0,8 0,8-1,5 > 1,5 E A (cm/s) > 8 < 8 < 8 < 8 E / E A < 10 < 10 > 10 > 10 Vp (cm/s) > 45 < 45 < 45 < 45 E / Vp < 1,5 < 1,5 > 1,5 > 1,5 A R (cm/s) < 35 < 35 > 35 > 35 A R varighed (ms) < A < A > A + 30 > A + 30 S / D S > D S > D S < D S < D DIASTOLISK DYSFUNKTION abnorm relaksation 45 årig mand med DM og IHS, normal EF E / E A < 10 lang IRT E reduceret DT forlænget A forøget E A reduceret normal PV-flowprofil

18 DIASTOLISK DYSFUNKTION pseudonormalisation 81 årig kvinde med HA og nedsat LVEF E / E A > 10 normal E A reduceret DIASTOLISK DYSFUNKTION restriktivt svigt kort IRT (40 ms) 62 årig mand, tidligere AMI, EF 0,20 kort DT (115 ms) A R varighed > A varighed

19 KLINISK EKKOKARDIOGRAFI vurdering af diastolisk funktion check for evt. arrytmi, registrer hjertefrekvensen LV dimensioner, masse, systolisk funktion, LA klapfunktioner, estimeret pulmonaltryk, RV, perikardie transmitrale flowprofil: IRT, E, DT, A, A varighed, E/A transmitrale flowprofil under Valsalva manøvre: E, DT, A, E/A mitral annulus bevægehastighed: E A, E/E A intraventrikulær flow propgation: Vp, E/Vp i tvivlstilfælde tillige pulmonalvene flowprofil: S, D, S/D, A R, A r varighed