Figur 1.1. Det videnskabelige univers

Transkript

1 Metaforståelse Teori Observationer 1. eksperimenter 2. naturalistiske forløb Model Begreber Hypoteser Empiriske love Empiri og evidens Figur 1.1. Det videnskabelige univers

2 Patient Behandler Biosfære Samfund nation relevant EBM relevant Biosfære Samfund nation Kultur subkultur Kultur subkultur Familie Familie To person To person Person (oplevelse og adfærd) ikke relevant Person (oplevelse og adfærd) Nervesystem Nervesystem Organer/Organsystemer Organer/Organsystemer Væv Væv Celler Celler Organeller Organeller Molekyler Molekyler Atomer relevant relevant Atomer Subatomare Pertikler Subatomare Pertikler Figur 1.2. Den biopsykosociale model og relevansen af evidensbaseret medicin Kilde: Møhl & la Cour (2008)

3 Basale Udvikling Mediatorer DEN BIOGENE DISPOSITION (DIATESE) Neural aktivitet Sygdommen Familiehistorie PERSONLIGHED STRESSORER Familieklima Social klasse Sociale begivenheder Figur 1.3. Diatese-personlighed-stress-model Sociale ressourcer

4 Afvigende udvikling Normal udvikling Afvigende udvikling Figur 1.4. Den udviklingspsykopatologiske tankegang

5 VOKSEN 8 Integritet versus fortvivlelse 9 Afklarethed versus desperation 7 Generativitet versus stagnation 7a Meningsfylde versus rigiditet 6a Karriere konsolidering versus selvoptagethed 6 Intimitet versus isolation 5 Identitet versus identitetsforvirring BARNDOM 4 Arbejdsevne versus mindreværdsfølelse 3 Initiativ versus skyldfølelse 2 Autonomi versus skam 1 Grundlæggende tilid versus mistillid Figur 2.1. Udviklingstrappen

6 Hemisfære Frontallap Parietallap Occipitallap Hypothalamus Hypofyse Lillehjerne (cerebellum) Den forlængede marv (medulla oblongata) Hjernebjælke (corpus callosum) Thalamus Parietallap Corpus striatum Temporallap Hjernebro (pons) Den forlængede marv (medulla oblongata) Figur 3.1. Hjernens opbygning Lillehjerne (cerebellum) Rygmarv (medulla spinalis)

7 1. Autoreceptorer regulerer dopaminsyntesen 2. Dopamin frigøres ud i synapsespalten 5. Antipsykotika blokerer dopaminreceptorer Nerveimpul D 1A ostsynaptisk nerve Tyrosin Dopa Dopamin D 2 Dopaminreceptorer MAO 4. Frit dopamin nedbrydes af MAO Synapsespalten D 3 D 4 3. Genoptagelse af dopamin Figur 3.2. Dopaminsynapse Neurotransmitteren dopamin syntetiseres i den præsynaptiske nervecelle og lagres i særlige vesikler, hvorfra dopamin frigøres til den synaptiske spalte (2). Herfra påvirker dopamin særlige receptorer på den præ- og postsynaptiske nervecelle (1), (2) og (5) eller genoptages ved en særlig transportmekanisme (3). I cellen kan dopamin nedbrydes af et særligt enzym, MAO (4). Syntesen af dopamin er således nøje reguleret. Antipsykotika blokerer dopamin ved binding til dopaminreceptorer. Det er en vigtig mekanisme ved den antipsykotiske effekt.

8 Konkordans 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 169 Alkoholisme (kvinder) Antal par Alkoholisme (mænd) Enæggede tvillinger Skizofreni Alzheimers Toæggede tvillinger Autisme Depression Ordblindhed Figur 3.3. Tvillingestudier ved psykiske sygdomme KILDE: Plomin m.fl. (1994)

9 Hippocampus Hippocampus CRH Amygdala Hypofyse Feedbacksystemet Glukokortikoider (fx kortisol ) ACTH Binyrebark 1. Hypofysen producerer hormonet ACTH. 2. Binyrebarken stimuleres af ACTH og producerer kortisol. 3. Hypofysen påvirkes af kortisol og hæmmer produktionen af ACTH. Figur 3.4. HPA aksen

10 Emotioner Depression CNS Hormoner og cytokiner Neuropeptider og neurotransmittere Immunsystem Endokrint system Perifere nerver Infektioner Traumer Autoimmunitet Figur 3.5. En psykoneuroendokrin model

11 1. 5-HT 1B/1D og 5-HT 3 receptorer regulerer serotoninsyntesen Nerveimpuls 2. Serotonin frigøres ud i synapsespalten 5. Mange antipsykotika og ældre antidepressiva blokerer serotoninreceptorer 5-HT 1A/B/D/E Postsynaptisk nerve Tryptofan 5-HTP Serotonin 5-HT 2A MAO Synapsespalten 5-HT 2C Serotoninreceptorer 4. Frit serotonin nedbrydes af MAO 5-HT 3 3. Genoptagelsen af serotonin hæmmes af antidepressiva Figur 3.6. Serotonin-synapse Neurotransmitteren serotonin syntetiseres i den præsynaptiske nervecelle og lagres i særlige vesikler, hvorfra serotonin frigøres til den synaptiske spalte (2). Herfra påvirker serotonin særlige receptorer på den præ- og postsynaptiske nervecelle (1), (2) og (5) eller genoptages ved en særlig transportmekanisme (3). I cellen kan serotonin nedbrydes af et særligt enzym, MAO (4). Syntesen af serotonin er således nøje reguleret. Mange antipsykotika og ældre antidepressiva blokerer serotonin ved binding til serotoninreceptorer. Hæmning af genoptagelse af serotonin (3) er en vigtig mekanisme ved den antidepressive effekt.

12 Lav enzymaktivitet Høj enzymaktivitet Antisocial adfærd Belastningsgrad (opvækst under belastende miljøforhold) Figur 3.7. Arv-miljø-interaktion: antisocial adfærd

13 Lav risiko Risiko for udvikling af psykopatologi Høj risiko Befordrende faktorer Biologiske Psykologiske Familiære Sociale Kulturelle: For eksempel: % Risiko-faktorer Biologiske Psykologiske Familiære Sociale Kulturelle: For eksempel: Alderdom Voksen Ung voksen Pubertet Kulturel tolerance for diversitet Uddannelse Sikker identitet God begavelse Tab af netværk Racisme Samfundsustabilitet Arbejdsløshed Dårlige partnerrelationer Dårligt netværk Mobning Barndom Første leveår Fødsel Omsorgssvigt Fostertilstand Gener Generel risiko Kompetent udvikling Gode kammerater Tryg opvækst Sikker tilknytning Ingen komplikationer Positiv genetisk udrustning Traumer Konflikter i familien Negativt selvbillede Usikker tilknytning Gode omsorgsrelationer Fødsels- og fosterskader Negative genetiske afvigelser Figur 4.1. Udviklingsbaner

14 Min historie Følelser Symptomer Smerte Professionel træning Egen terapi Supervision Verbal kommunikation Nonverbal kommunikation Person Behandler Personlig baggrund Familieforhold Kulturel kontekst Kulturelle normer og værdier Institutionel rolle og forventninger Personlig rolle og forventninger Indre verden: følelser, tanker, motivation og konflikter Kognitive forhold Kønsspecifikke erfaringer Oplevelse af samtalen osv. Figur 7.1. Mødet mellem patient og behandler

15 Figur 7.2. Den hermeneutiske spiral

16 A 1. Projektion 2. Forsøg på at presse, manipulere eller lokke den anden til at være ligesom projektionen dvs.overtage det projicerede 3. Forsøg på at kontrollere den anden 4. Vikarierende oplevelse via den anden. (Afsenderen har stadig kontakt med det projicerede materiale hos den anden). 5. Den anden person overtager/ medvirker i den projektive identifikation B Figur 7.3. Projektiv identifikation

17 CT-skanning frmi Struktur Funktion PET MR-skanning SPECT Figur De billeddannende teknikkers to primære formål

18 Figur MR-skanning af læsioner i den hvide substans KILDE: Venligst udlånt af Poul Videbech, Psykiatrisk Hospital Risskov

19 Akse I Klinisk syndrom Angst, dystymi Akse II Personlighedsforstyrrelser Borderline, histrionisk Akse III Somatisk sygdom For højt blodtryk Akse IV Psykosocial belastning Ægteskabelige problemer Akse V Socialt funktionsniveau GAF*: 70 *GAF: Global vurdering af funktion Figur DSM-IV-akserne

20 SMR Uro-gen Mave-tarm Luftveje CVD Endokrine Infektiøse Naturlig Figur Dødelighed af naturlige årsager blandt personer med skizofreni (begge køn) i forhold til hele befolkningen (SMR) Kilde: Harris & Barraclough (1998)

21 Gamle skøn Opioid- (heroin), kokain- og amfetaminmisbrugere Hashmisbrugere Figur Antal stofmisbrugere i Danmark

22 % År Opiater Kokain Hash Figur Primære misbrug hos nye misbrugere

23 Dysfunktion Præmorbid fase Prodromal fase Psykotisk fase Tilbagefald Kronisk fase Psykosetærskel Alder Figur Eksempel på udvikling af kronisk skizofreni (omkring en fjerdedel af patienter med skizofreni får et kronisk forløb)

24 Tanke Adfærd Følelse Figur Den kognitive grundmodel Krop

25 HJERNEBARKEN Angststimulus Højbanen Thalamus Binyrebarkhormon Undergrundsbanen Amygdala Hippocampus + Hypothalamus CRF Hypofysen ACTH Binyrebarkhormon Binyrebark Figur Angstens neurofysiologi

26 Tidlig erfaring (gør dig sårbar over for OCD) Antagelser, generelle overbevisninger (dvs. ikke at forhindre en ulykke er lige så slemt som at forårsage den) Kritisk livsbegivenhed (udløste OCD) Neutraliserende handling (ritualer, forsikringer, mentale argumenter) Counterproductive sikkerhedsstrategier (tankeundertrykkelse, umulige kriterier) Påtrængende tanker, forestillinger, tvivlen Fejltolkninger: af betydningen af de påtrængende tanker, af ansvarlighed Opmærksomhed, ræsonneringsbias (ser efter det negative) Stemningsændringer (angst, depression, ubehag) Figur Model for den kognitive hypotese om udvikling og opretholdelse af obsessive problemer KILDE: Salkovskis m.fl. (1998)

27 Valg af initial behandling baseret på sværhedsgrad og alder Lettere OCD Sværere OCD Uanset alder Barn Ung Voksen CBT (overvej at tilføje SRI, hvis mere acceptabelt for pt.) CBT (overvej at tilføje SRI, hvis mere acceptabelt for pt.) CBT alene eller CBT + SRI CBT + SRI eller SRI alene Hvis initial behandling udviser: Utilstrækkelig effekt Tilstrækkelig effekt CBT alene SRI alene CBT + SRI Tilføj SRI; skift CBT-tilgang Suppler med CBT eller skift til anden SRI Gå til vedligeholdelse Tilstrækkelig effekt Intet respons Skift til anden SRI Utilstrækkelig effekt Partielt respons Skift CBT-tilgang; skift til anden SRI; suppler med anden medicin CBT = cognitive behavioural therapy, kognitiv adfærdsterapi SRI = serotonin reuptake inhibitor, antidepressivum Brug clomipramin efter 2-3 uvirksomme forsøg med SRI + CBT Figur Behandlingstræ

28 Dyssocial personlighedsforstyrrelse Affektiv personlighedsforstyrrelse Bipolar affektiv sindslidelse Emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse ADHD Angsttilstande OCD Organisk kognitiv forstyrrelse, organisk personlighedsforstyrrelse Ludomani, intermitterende vredesudbrud Stofmisbrug Alkoholmisbrug Figur Overlappende syndromer ved ADHD hos voksne

29 Dissociation, hvor barnet forlader sin krop Benægtelse: Dette sker ikke eller det er ikke mig, det sker med Følelsesløshed: Jeg mærker ingenting, hverken fysisk eller psykisk Raseri, der ofte er vendt mod barnet selv Kronisk tristhed: for at beskytte sig imod skuffelser og smerte har barnet ikke længere nogen positive forventninger Figur Dissociering KILDE: Haslerud & Thorsen (1999)

30 Den rasende (rummer afmægtig vrede og raseri) Hjælperen (rummer omsorg og trøst) Den triste og deprimerede Den angstprægede (rummer traumatiske erindringer) Værtspersonligheden med amnesi for de andre Figur Model over multiple personligheder KILDE: Haslerud & Thorsen (1999)

31 OCD Misbrug Dyssocial personlighedsforstyrrelse ADHD Impulsivitet Bulimi Seksuelle perversioner Organiske tilstande Mani Emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse Impulsforstyrrelser Figur Impulsivitet og tilgrænsende psykiatriske tilstande

32 Spænding Fortrydelse Kontroltab Lettelse Impulsadfærd Figur Impulskontroltabets onde cirkel

33 PRÆDISPONERENDE FAKTORER UDLØSENDE FAKTORER VEDLIGEHOLDENDE FAKTORER Stressorer Individuelle Familiære Sociokulturelle Utilfredshed med kropsvægt og kropsformer Ekstreme slankemetoder, motionering, overspisning og opkastninger med henblik på øget selvværd og følelse af kontrol Fysiologiske og psykologiske skader Figur Prædisponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer KILDE: Gardner & Garfinkel (1997)

34 Respons Orgasme Plateau Ophidselse Seksuel lyst Stimulation Figur Den seksuelle reaktionscyklus Tid z zz z

35 Vågen Rask person REM-søvn Overfladisk søvn Dyb søvn timer Vågen Depressiv person REM-søvn Overfladisk søvn Dyb søvn timer Figur Et karakteristisk søvnforløb hos en rask og en deprimeret person Bemærk de markante ændringer hos den deprimerede: længere indsovningstid, mindre dyb søvn, tidligere og mere REM-søvn samt hyppige opvågninger.

36 Præsynaptiske receptorer er med til at regulere synesen af transmittersubstansen Transmittere frigøres ud i synapsekløften Postsynaptisk receptor Antipsykotika blokerer forskellige receptorer Præsynaptisk nerve Synapse kløft Postsynaptisk nerve Transmitterholdig vesikel Genoptagelsen af transmitter Figur Synapse Genoptagelsen af transmitter kan hæmmes

37 Handling, der skal undersøges Sårbarhed (fx manglende søvn, mad, medicin eller andet) Led i kæden Sekvenser af tanker, følelser, adfærd og mentaliseringsevne Forstærkende konsekvens Udløsende hændelse Figur Kædeanalyse

38 Tanke Adfærd Følelse Figur Den kognitive grundmodel Krop

39 Udløsende stimulus Automatisk tanke Ubehagelige følelser Kropsligt ubehag Jeg har ikke udført så meget som planlagt. Jeg yder ikke nok. Jeg skal gøre det bedre. Tristhed Ængstelse Anspændthed Hovedpine Dysfunktionelle antagelser Jeg skal gøre alt perfekt. Opretholdende adfærd Fortsætter med at arbejde til sent på natten. Skema Jeg er ikke noget værd. Figur Model for depressiv tilstand KILDE: Mørch & Rosenberg (2005)

40 Funktionsevne Forvarsler (prodromer) Psykotisk tilbagefald Genoptræning (rehabilitering) Normal funktion Styrker (nedsætter følsomheden) Sociale aktiviteter Menneskelige relationer Medicin Psykoterapi Psykoedukation Social færdighedstræning (coping) Familieinddragelse/ psykoedukation Psyk. afd. Belaster (øget stress) Sociale aktiviteter Menneskelige relationer Sociale hændelser Psykologiske hændelser Kropslige sygdomme Misbrug Figur Belastende og styrkende faktorer Kilde: Blinkenberg m.fl. (2002)

41 Sundhedsfaglig Socialfaglig Behandlingspsykiatrien Den kommunale socialpsykiatriske indsats Figur Den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats over tid

42 Forberedelsesfase Orienteringsfase Arbejdsfase Afslutningsfase Det første møde Det foreløbigt sidste møde TID Figur 36.1 Faserne i sygeplejerske-patient-fællesskabet

43 Andre samarbejdspartnere Politi Kriminalforsorg Skadestue Sundhedsvæsen Egen læge Somatisk afdeling Somatisk ambulatorie Somatisk skadestue Psykiatrisk afdeling Distriktspsykiatrisk center Primær behandler Patient Socialvæsen/kommune Hjemmevejleder/-støtte Støtte-kontaktperson Sagsbehandler Bosted Værested Hjemmesygeplejerske Hjemmehjælp Arbejdsformidling Herberger Misbrugsbehandling Egne relationer Familie Venner Arbejde Uddannelsesinstitution Boligforening Vicevært Sportsforening Præst Købmand Kreditorer Værtshus Pusher Patientforening Figur Samarbejdspartnere

44 Patientrolle Behov for behandling og pleje Personalerolle Behandling og pleje Afhængighed Passivitet Magtesløshed Hjælp, støtte og omsorg Regression Forsøg på at genvinde selvværdsfølelse og kontrol over egensituation. Uhensigtsmæssig adfærd, fx selvhævdelse Modstand Aggression Beskyttelse og kontrol Kontrol Vold Figur En konflikteskalerende dynamik Magt Kilde: Benjaminsen (1991)

45 En del børn har behov for sociale hjælpeforanstaltninger og/eller individuel behandling Mange børn har behov for særlig støtte i hverdagen fra deres og familiens netværk Alle børn har behov for information (psykoedukation) og støtte, når de er pårørende til en forælder med en psykisk lidelse Figur Behovspyramiden for børn i familier med forældre, der har en psykisk lidelse

46 Bio Psyko Socio Figur Den biopsykosociale model

47 Fænomenniveau Bio Psyko Socio Sygdom Behandling Årsagsniveau Bio Psyko Socio Figur Kausale aspekter af den biopsykosociale model

48 Kultur Samfund Kommunikation PERSONLIGHEDS- STRUKTUR Biologi Udvikling Figur En multidimensional model

49 ORGANISATIONENS HOLDING ENVIRONMENT: Synlig, ydre sociologisk del Formelle strategier, strukturer Arbejdsopgaver Arbejdsroller Viden, færdigheder Ubevidst, indre psykologisk del Indre objekter/dele af selvet dannet ved projektioner, identifikation, erfaringer med andre, fantasi Over overfladen Under overfladen Figur Organisationens holding environment

50 Sygeplejefaglig vejledning Undervisning Coaching Konsultation Supervision Vejledning Personaletræning Behandlingskonferencer Figur Supervisionens relation til lignende aktiviteter

51 Fokus på patienten Fokus på processen Fokus på behandleren Figur Fokus for supervisionen