DKTE special- og omsorgstandpleje

DKTE special- og omsorgstandpleje Indledning: Hvem skal tilbydes behandling med implantater i specialtandplejeregi? I denne opgave beskrives 4 patientcases. De har alle det tilfælles, at der er taget en vurdering af, om det ses muligt at indsætte implantater. Denne opgave vil ikke give en endelig afklaring på hvem der kan få implantater, og hvem der ikke kan. Derimod vil opgaven omhandle hvilke spørgsmål og overvejelser man skal tage, inden man evt. tilbyder denne behandling. Case 1: Anamnese: Det drejer sig om 50-årig kvinde, der lider af angst. Patienten har tidligere haft et større alkohol- og medicinmisbrug. Lider af kronisk pancreatitis, men angives herudover som somatisk sund og rask. Funktionsniveau: Patienten har god forståelse angående informationer givet på klinikken, og har god forståelse angående egen situation. Kooperationen til tandbehandling på almindelig klinikafsnit vurderes god. Odontologisk: Patienten har HO, der giver anledning til smerter og betændelse efter patientens eget udsagn. Patienten finder HO for stor. I underkæben findes relicte rødder fra 5- til -5. Der ønskes extraktion af resttandsættet i underkæben og fremstilling af helprotetik. Patienten børster ikke tænder i underkæben, da dette giver anledning til smerter. God renhold af eksisterende HO. Føler sig mundtør. Livstilsvaner: Tobaksforbrug: Patienten ryger 25 cigaretter dagligt. Alkoholforbrug: Intet. Andet: Patienten drikker 1 ½-2 L cola dagligt. Medicin: Patienten for en lang række psykofarmaka m.m. Undersøgelse: Caries: Resttandsætten i underkæben ses som relicte rødder. Parodontium: Rødt, ødematøst gingiva omkring relicte rødder. Processus alveolaris: Nogen højde sv.t. overkæben. I underkæben ses generelt svind af højden på processus alveolaris. Høj tilhæftning af løst bundne slimhinde i underkæben. Slimhinder: Generelt uden patologi. Bærer dog præg af mundtørhed. Okklusion: Påbidning på relicte rødder ved indsættelse af HO. Sænket bidhøjde. Side 1 af 12

Mundhygiejne: Mangelfuld i underkæben. Dog fint renhold af HO. Kæbeled/tyggemuskulatur: Ingen gener. Røntgen: Der ses relicte rødder fra 5- til -5. Der vurderes sufficient knogle til at kunne indsætte fixturer regio 3-3. Figur 1: Panorama røntgen optaget inden påbegyndt behandling Figur 2: Panorama røntgen optaget inden henvisning for implantater regio 3-3. Side 2 af 12

Behandlingsplan: Der foretages extraktion af resttandsættet i underkæben. Det vurderes ikke muligt at tilpasse nuværende HO optimalt, hvorfor der fremstilles ny HO/HU efter endt opheling. Udførte Behandlingsplan: Patienten kunne gennemføre extraktion af resttandsættet på almindelig klinikafsnit. Efter opheligsperiode blev der fremstillet HO/HU. HO fungerer godt. Patienten har gennemført en tilvænningsperiode til HU (ca. 6 mdr.). Grundet lav højde på processus alveolaris i underkæben, er stabilitet og retention minimal af HU. Det er forsøgt med blød basis i HU. Dette har dog ikke ført til, at patienten kunne bruge HU ved tale eller tygning. Af denne årsag er der søgt om implantater regio 3-3 til at fixere HU, hvilken er blevet bevilliget af den kommunale specialtandpleje i hjemkommunen. Patienten har på nuværende tidspunkt fået indsat fixturer. Etiske og tandlægefaglige overvejelser angående behandlingsplan: Ved denne case er der ingen somatiske grunde til, at der ikke kan indsættes implantater. Patienten har gennem perioden med extraktioner og fremstilling af helprotetik, haft et godt fremmøde på klinikken. Patienten har været fulgt er sin mor, og der har været god støtte fra familien. Patienten har haft perioder, hvor hun har haft det dårligt psykisk, men renholdet af protetikken har altid været god. Resttandsættet er mistet grundet caries. Dette er progredieret hurtigt grundet det store indtag af cola samt mundtørheden. Patienten er ryger, og ryger omkring 25 cigaretter dagligt. Inden ansøgning om implantater er der taget en snak omkring rygestop. Patienten ser det ikke muligt at gennemføre et rygestop grundet psykiske tilstand, men er motiveret for at nedsætte rygeforbruget. Det ønskes som et minimum, at det daglige forbrug af cigaretter nedsættes til 10 stk. dagligt. Grundet det gode fremmøde på klinikken, også i perioder hvor patienten har det svært psykisk, vurderes det muligt med god opfølgning på implantater og protetik efterfølgende. Patienten har et stort ønske om at komme til at spise bedre og mere varieret. I og med HU ikke har fungeret ved tygning, er valget af fødeemner kun blød kost. Ydermere vurderes det, at patientens sociale kompetencer og livskvalitet vil øges, hvis HU kommer til at fungere optimalt. Side 3 af 12

Case 2: Anamnese: Det drejer sig om en 54-årig mand med diabetes. Reguleringen af diabetes kan svinge i perioder. Patienten har tidligere været indlagt grundet hypoglykæmi. Patienten oplyser at have haft blodprop i hjertet i 2014. Er nu i medicinsk behandling for dette. Diagnosticeret med kronisk bronkitis. Funktionsniveau: Patienten har god forståelse omkring informationer givet. Normalt reaktionsmønster. Odontologisk: Patienten har ikke været til tandlæge i over 30 år. Patienten oplyser, at han i sin ungdom gik regelmæssigt til tandlæge, men at der under en behandling sprang en tubule med injektionsvæske i munden på ham. Dette resulterede i glasskår i mund og svælg. Siden da har patienten ikke kunnet gennemføre behandling hos privat praktiserende tandlæge, grundet udtalte svælgreflekser ved fremmedlegemer i munden. Patienten oplyser, at det ikke er muligt for ham at børste tænder pga. svælgreflekser. Ingen problematikker ved fødeindtag. Det ses svært for patienten at tygge maden sufficient grundet begrænset tyggefelt. Livstilsvaner: Tobaksforbrug: Patienten ryger 6-7 cigaretter dagligt. Alkoholforbrug: Intet. Medicin: Patienten tager flere præparater dagligt. Undersøgelse: Caries: Flere profunde carieslesioner og relicte rødder. Parodontium: Generelt rødt ødematøst gingiva. Store mængder calculus. Patienten kan ikke kooperere til pocheregistrering. Der vurderes dog svær parodontal lidelse. Mobilitet af 1.-3. grad af resttandsættet. Slimhinder: i.a. Okklusion: Der ses sænket bidhøjde. Pt. okkluderer på processus alveolaris regio +2,3 med underkæbe incisiver. Ingen tandkontakter ved okklusion. Mundhygiejne: Generelt plak. Kæbeled/tyggemuskulatur: Ingen gener. Røntgen: Panorama røntgen visende resttandsæt præget af caries og parodontitis. Side 4 af 12

Figur 3: Panorama røntgen optaget ved forundersøgelsen til generel anæstesi. Behandlingsplan: Det ses ikke muligt at bevare resttandsættet grundet stor destruktion pga. caries og marginal parodontitis. Patienten kan ikke gennemføre denne behandling på almindelig klinikafsnit grundet stærke svælgreflekser ved berøring i mundhulen. Af denne årsag gennemføres behandlingen i generel anæstesi. Efter extraktioner vil der være behov for protetisk erstatning. Patienten tilbydes HO/HU. Patienten ønsker ikke denne behandling, da han ikke mener, at han kan fungere med aftagelig protetik i munden, da dette vil udløse svælgreflekser. Behandlingsplanen er blevet vurderet på konference i afdelingen. I og med patienten ikke kan få en tandbørste i munden og derfor ikke kan holde evt. fast protetik ren, ses dette ikke som en behandlingsmulighed vi kan tilbyde og stå inde for prognosen af. Udførte Behandlingsplan: Den udførte behandlingsplan blev som ovenstående. Patienten kunne ikke tilbydes fast protetik og hermed implantater grundet manglende mulighed for renhold fra patientens side. Der blev ej heller fremstillet aftageligt protetik, da patienten afslog denne behandling. Patienten havde ingen motivation for at forsøge med dette. Patienten blev afsluttet fra Den Regionale Specialtandpleje efter extraktion af resttandsættet. Etiske og tandlægefaglige overvejelser angående behandlingsplan: Det er aldrig rart at overbringe dårlige nyheder til patienter. I dette tilfælde omfattende det manglende mulighed for protetisk rekonstruktion efterfølgende. Vi tilbød patienten aftagelig helprotetik, men patienten var ikke interesseret i dette og mente ikke, at det var forsøget værd at prøve. Patienten ønskede fast protetisk løsning med implantater. Grundet manglende mulighed for renhold, er denne behandling ikke kommet på tale. Selv om patienten har takket nej til fremstilling af aftagelig helprotetik blev der i GA optaget aftryk 1. Dette er sendt til henviser. Evt. forsøg på senere fremstilling af helprotetik, må vurderes i specialtandplejen i hjemkommunen. Side 5 af 12

Case 3: Anamnese: Det drejer sig om en 41-årig mand. Patienten har astma. Herudover somatisk sund og rask. Patienten er kendt med psykisk sygdom i form af paranoid skizofreni, OCD og generaliseret angst. OCD omfatter primært gentagelse af håndvask. Patienten har tidligere haft et større misbrug omfattende amfetamin og kokain. Funktionsniveau: Patienten har god forståelse omkring informationer givet. Herudover godt orienteret om egne evner, egen situation, og egne begrænsninger. Odontologisk: Patienten er gennem en årrække fulgt i kommunale- og regionale specialtandpleje. Grundet caries er resttandsættet i 2013 blevet fjernet. Herefter er der fremstillet HO/HU. HO fungerer godt, men HU har patienten svært ved at fungere med grundet manglende retention. Livstilsvaner: Tobaksforbrug: Tidligere større tobaksforbrug. Aktuelt ryger pt. 2-3 cigaretter dagligt samt e- cigaretter. Alkoholforbrug: Intet. Andet: Patienten har tidligere haft et stofmisbrug. Patienten har været ude af dette misbrug i mange år. Medicin: Flere præparater, herunder psykofarmaka. Undersøgelse: Processus alveolaris: Processus alveolaris i overkæben findes med rimelig højde. I underkæben findes processus alveolaris med ringe højde. Høj tilhæftning af løst bundne slimhinde. Slimhinder: i.a. Okklusion: God okklusion på HO/HU. Der vurderes dog for lav bidhøjde, i og med der ses raghader samt hyppig sårdannelse sv.t. kommisuren. Overkæbefronten ses ikke, når patienten taler. Ydermere findes overlæben lidt mere prominerende end ønsket. Mundhygiejne: Protesehygiejne ganske pæn. Pt. børster HO/HU 2 gange dagligt. Kæbeled/tyggemuskulatur: Ingen gener. Proteser: HO med god stabilitet. Nogen retention af HO. Denne fungerer dog godt for patienten. HU findes uden stabilitet og med total fravær af retention. Røntgen: Panorama røntgen til vurdering af knogleniveau regio 3-3. Side 6 af 12

Figur 4: Panorama røntgen optaget til vurdering af knoglehøjde regio 3-3. Behandlingsplan: Patienten vurderes umiddelbart som relativt velegnet til bedring af protesefunktionen, med indsættelse af to fixturer regio 3-3 og retention af HU med dolderstav. Der foreslås endvidere fremstilling af ny HO/HU for at øge bidhøjden og optimere æstetiske fremtoning. Denne behandlingsplan er godkendt af den kommunale tandpleje i hjemkommunen. Udførte Behandlingsplan: Patienten har fået indsat fixturer regio 3-3. Der er nu påsat helings abutments. Patienten har koopereret godt til denne behandling. Renhold omkring disse er god. Etiske og tandlægefaglige overvejelser angående behandlingsplan: Ved denne case er der ingen somatiske grunde til, at der ikke kan indsættes implantater. Patientens psykiske tilstand vurderes acceptabel til at kunne gennemføre behandlingen med støtte fra familien. Patienten har været fulgt af sin mor ved alle besøg på klinikken. Patienten har et stort ønske om at komme til at spise bedre og mere varieret. Patienten er hæmmet socialt af manglende mulighed for at spise offentligt. Behandlingen med fixering af HU med dolderstav vurderes at øge patientens livskvalitet drastisk. Side 7 af 12

Case 4: Anamnese: Det drejer sig om en 47-årig mand med diabetes. Diabetes relativ velreguleret. Patienten har ADHD samt OCD. Funktionsniveau: Patienten har god forståelse angående informationer givet omkring behandlingsplan. Patienten har mange spørgsmål, og spørger ind til mangt og meget, der ikke altid findes relevant. Odontologisk: Patienten følges hos egen tandlæge, hvor parodontale sygdom følges og behandles. Patienten har tandlægeangst og er tydelig præget af dette ved behandling. Livstilsvaner: Tobaksforbrug: Patienten ryger 10-15 cigaretter dagligt. Alkoholforbrug: intet Medicin: Psykofarmaka Undersøgelse: Caries: Der ses et cariesfrit tandsæt. Parodontium: 3+3 findes med forholdsvis godt fæste. Ingen mobilitet af 3+3. Enkelte pocher på 6mm 3+3. Generelt retraktioner 1-2mm 3+3. I underkæben findes resttandsættet med ringe parodontal status. Generel mobilitet af 1.-2. grad af resttandsættet i underkæben. Slimhinder: i.a. Okklusion: Intet sammenbid på resttandsæt. Mundhygiejne: God. Kæbeled/tyggemuskulatur: Ingen gener. Proteser: Patienten har tidligere fået fremstillet aftagelig protetik til over- og underkæbe. Patienten har dog ikke kunnet fungere med især overkæbeprotesen, da denne har givet anledning til stærke svælgreflekser. Røntgen: Da behandlingen påbegyndes har patienten et resttandsæt der omfatter 3+3 i overkæben og fra 3- til -3 i underkæben. Resterende tænder er mistet. Side 8 af 12

Figur 5: Panorama røntgen visende resttandsæt. Ved opstart af behandling har patienten mistet 6,4+ og 4-4,5,6. Behandlingsplan: Såfremt patienten skal rehabiliteres odontologisk, er følgende plan lagt: I overkæben fremstilles bro fra 3+ til +3 med ekstentionsled 4+4. Det vurderes ikke muligt for patienten, at kunne fungere med aftagelig protetik i overkæben grundet stærke svælgreflekser. Dette er som ovenfornævnt allerede forsøgt. Der er optaget enorale røntgen optagelser af 3+3 og disse vurderes med tab af horisontalt marginalt knogleniveau. Dog vurderes knogleniveauet sufficient til at 3+3 kan bære bro, hvis præperationen udformes optimalt. Det vurderes ikke muligt at bevare tænder i underkæben, grundet den ringe parodontale status. Derfor sigtes mod at indsætte 2 fixturer regio 3-3 til at retinere HU. Fixturer indsættes efter tab af resttandsættet i underkæben og endt opheling. Inden denne behandlingsplan sættes i gang, skal patienten igennem en tilvænningsperiode med aftagelig protetik i underkæben. For at afklare hvorvidt han er i stand til at bære HU, fremstilles gingivalt understøttet akrylprotese til underkæben. Udførte Behandlingsplan: Patienten fik akrylprotese udleveret i februar 2016. Protesen blev afkortet, så denne kun ekstenderede til 5-5. Efter et halvt år med tilvænning, kunne patienten bruge protesen uden denne gav anledning til svælgreflekser. Grundet patientens udtalte tandlægeangst, kunne han ikke kooperere til præperation af 3+3 på almindelig klinikafsnit. Af denne årsag blev denne behandling udført i generel anæstesi. Patienten ønskede i samme seance, at få ekstraheret resttandsættet i underkæben, så lagte behandligsplan kunne gennemføres hurtigst muligt. På nuværende tidspunkt har patienten fået cementeret zirkonium bro fra 3+ til +3 med ekstentionsled 4+4. Cementering kunne gennemføres på almindelig klinikafsnit, under dække af præsedering. Efter endt opheling af kæbeknoglen i underkæben, henvises patienten til kæbekirurgisk afdeling i Århus for indsættelse af fixturer regio 3-3. Dette forventes gennemført til foråret 2017. Side 9 af 12

Figur 7: Zirkoniumbro fra 3+ til +3 med ekstentionsled 4+4 Figur 7: Smilelinien findes med god æstetik. Etiske og tandlægefaglige overvejelser angående behandlingsplan: Ved denne case er der ingen somatiske grunde til, at der ikke kan indsættes implantater. Patienten kan kooperere til kontroller, og fremstillingen af protetik på almindelig klinikafsnit. Selv grundet patientens ringe parodontale status, er det vurderet forsvarligt at indsætte implantater regio 3-3. Patienten har ingen anden mulighed for at få rehabiliteret tandsættet. Patienten har vist at han kan kooperere til PA-behandling, og er stabil i fremmødet. Patienten har et stort ønske om at kunne komme til at smile igen, og få mulighed for at tygge en mere varieret kost. Patienten er informeret omkring risiko for periimplantitis, og det aftales at patienten nedsætter tobaksforbrug til under 10 cigaretter dagligt eller i bedste fald rygestop. Patienten er motiveret for dette. Side 10 af 12

Diskussion: Hvem kan og skal vi give tilbuddet om behandling med implantater indenfor specialtandplejeregi til? Først og fremmest skal det rent klinisk vurderes, om det overhovedet ses muligt at indsætte implantater. Er der nok knogle? Dette må siges at være den første overvejelse man skal gøre sig. Herudover vurderes den somatiske tilstand. Er der nogle grundlæggende helbredsmæssige tilstande der gør, at behandlingen med implantater ikke kan komme på tale? Hvordan er funktionsniveauet? Skal behandlingen fortages under anvendelse af generel anæstesi, eller kan patienten kooperere til behandling på almindelig klinikafsnit? Vil det være muligt at gennemføre kontroller og opfølgninger efterfølgende? Hvis behov opfyldes ved indsættelse af implantater? Er det patientens eget ønske, og er motivationen der for at gennemføre en længere varig behandling? Eller er det de pårørendes behov der opfyldes? Vil indsættelse af implantater øge funktionen af tandsættet, eller er det en ren kosmetisk overvejelse? Der er en stor psykosocial faktor i spil. Det er stærkt hæmmende for mange af vores patienter, ikke at føle de kan smile. Mange fastlåses i hjemmet og isolerer sig, da de ikke føler, de kan spise sammen med andre i frygt for at tabe proteser eller lignende. Er der efterfølgende risikofaktorer ved f.eks. øget risiko for traume ved fald? Hvordan er mundhygiejnen? Er det patienten selv der står for renhold, eller er det en hjælper? Alle disse spørgsmål må overvejes, og der må i hvert enkelt tilfælde tages en individuel vurdering af patienten. Konklusion: I de 4 cases, der er beskrevet i opgaven, har 3 patienter fået tilbudt behandling med implantater. De 3 patienter, der blev tilbudt denne behandling har alle det tilfælles, at de er så velfungerende, at de kan kooperer til behandling og kontroller på almindelig klinikafsnit. I case 2 vurderes det ikke muligt at kunne indsætte implantater til god prognose efterfølgende, grundet fravær af renhold. I de 3 cases, hvor implantatbehandling er igangsat, er støtte fra familien/venner vurderet god. Behandlingsplan strækker sig ofte over lang tid, så støtten fra familien vægter højt, da mange af de patienter der tilses i specialtandpleje regi, har svingende psykisk tilstand, hvilket kan føre til svingende fremmøde på klinikken. Her er støtte fra familien uhyre vigtig, så patienten møder til afsatte tider. De 4 cases, der er beskrevet i denne opgave, har patienterne selv stået for mundhygiejnen. Vi møder dog mange patienter med nedsat fysisk og/eller psykisk funktionsevne i specialtandpleje regi. Denne patientgruppe skal ofte have hjælp fra plejepersonale, til at opretholde mundhygiejnen. Hvis dette er tilfældet skal denne part inddrages endnu mere i behandlingsforløbet. Især når det drejer sig om vedligeholdelsesfasen. Motivation fra patientens side for at gennemføre denne behandling skal være tilstede. Fremmøde på klinikken skal være god, så behandling og efterfølgende kontroller kan gennemføres. Den psykosociale faktor har også stor betydning i de 3 cases, hvor implantatbehandling er igangsat. Alle patienterne har givet udtryk for at være hæmmet af funktionen og/eller udseendet af tandsættet. Side 11 af 12

Selve ønsket om øgning af funktionen af tandsættet, og hermed ofte forbedring af livskvalitet, skal helst komme fra patientens side. Vi møder nogle gange pårørende til patienter med nedsat fysisk og/eller psykisk funktionsevne, der ønsker erstatning af patientens mistede tænder. Dette er ikke altid patientens tarv, der bliver sat højest. I disse tilfælde må der tages en vurdering af, om denne behandling vil gavne patienten eller kun de pårørende. Denne patientgruppe vil skulle gennemgå flere narkoseforløb, for at gennemføre denne behandling, og i sidste ende er det ikke patientens behov og ønsker vi opfylder. Vi ved at rygning øger risikoen for periimplantitis. Det er dog ikke altid realistisk at vores patientgruppe, her ofte patienter med psykiske sygdomme, kan gennemføre et rygestop. Vi ønsker gerne at rygning nedsættes til max. 10 cigaretter dagligt, men vi ved reelt ikke om dette bliver overholdt. Forholdende for behandling med implantater er ikke altid fuldt ud optimale i specialtandplejeregi. Dette mener jeg dog ikke skal betyde, at patienter indenfor denne patientgruppe, ikke tilbydes behandling med implantater. Der skal selvfølgelig laves en risikovurdering og en vurdering af overlevelse for implantater i det enkelte tilfælde. I forhold til behandling med implanter regio 3-3, for at fixeret HU, er dette en forholdsvis billig behandling, sammenlignet med hvilken øgning i funktion og livskvalitet den giver patienter, der modtager denne behandling. Alt i alt må der ved hver patient må der altid tages en vurdering af risici og overlevelse af implantater, op mod øgning af funktion og livskvalitet for patienterne. Side 12 af 12