Kvalitetsafdelingen REFERAT Enhed for Patientforløb Ref.: Karen Gliese Nielsen Dato: 5. september 2011 Møde i: Samordningsudvalget Dato: Fredag d. 26 august 2011, 8. møde Deltagere: Michael Metzsch, Hillerød Kommune Rikke Reiter, Helsingør Kommune Birthe Sonnenborg Grothe, Frederikssund Kommune Lisbeth Pedersen, sundhedschef, Allerød Kommune Marianne Ingeholm Larsen, afdelingschef, Fredensborg Kommune Mette Bierbaum, sundhedschef, Gribskov Kommune Michel Kjeldsen, praksiskoordinator, Hillerød Hospital Jens Ole Jarden, direktør, Frederikssund Hospital Bente Ourø Rørth, vicedirektør, Hillerød Hospital Ole Risby, praktiserende læge Torben Hyllegaard, Enhedschef, Koncern Plan og Udvikling Addie Just, forebyggelseschef, Hillerød Hospital (sekretariat) Karen Gliese Nielsen, konsulent, Hillerød Hospital (sekretariat) Afbud: Helle Hagemann Olsen, direktør, Halsnæs Kommune Louise Høg, Sundhedschef, Hørsholm Kommune Bente Drachmann Jørgensen, vicedirektør, Helsingør Hospital Bente Ourø Rørth orienterede indledningsvis om, på vegne af formandskabet, at Bente Drachmann Jørgensen fra Helsingør Hospital er trådt ind i formandskabet i stedet for Anders Kyst, der gik på pension i foråret. 1. Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendt uden bemærkninger. 2. Godkendelse af referat fra d. 6. maj. Referatet blev godkendt uden bemærkninger. Michel bemærkede, at det fremgår af referatet, at det fælles forum for praksiskonsulenter i kommuner og på hospitaler skal evalueres i sommeren 2012. Michel vil gerne have evalueringen skudt til efteråret, da det ikke er realistisk at nå at afholde begge møder og evaluere inden næste sommer. Der var opbakning til hans forslag fra resten af udvalget. 3. Drøftelse af Region Hovedstadens Fødeplan. Oplæg ved Chefjordemoder Katrine Hornum-Stenz og ledende oversygeplejerske Charlotte Rahbek. På mødet i maj efterspurgte Hillerød-klyngen en drøftelse af implementeringen af Fødeplanen i planlægningsområde Nord, herunder en afklaring af årsager til en stigning i antallet af genindlæggelser af barslende, pga. underernæring/ammeproblemer. Hillerød-klyngen har efterfølgende meldt tilbage til formandskabet, at der ikke kan konstateres en stigning i data, og derfor blev denne del ikke drøftet. Oplæg ved Chefjordemoder Katrine Hornum-Stenz og ledende oversygeplejerske Charlotte Rahbek præsenterede det samarbejde der er
mellem kommunernes sundhedsplejersker, almen praksis og hospitalet, der bl.a. er udgangspunktet for Forløbsplan for graviditet, fødsel og barsel. Planen er udarbejdet med udgangspunkt i brugerne (de gravide kvinders) forventninger til sammenhæng, og der er særlig stor fokus på at forløbene indledes godt, bl.a. ift. udsatte/sårbare gravide. Charlotte Rahbek og Katrine Hornum-Stenz vurderer, at der er et velfungerende samarbejde i planlægningsområde Nord omkring implementering af fødeplanen, der dels er baseret på en formaliseret mødestruktur med to halv-årlige møder for de ledende sundhedsplejersker, afdelingsledelsen på Gynækologisk-Obstetrisk afd. samt Børneafdelingen, og dels faste og kendte kontaktteams organiseret mellem sundhedsplejersker og sygeplejersker på gyn-obs. Både hospitaler og kommuner vurderer, at især den lette kontakt via kendte teams giver et godt udgangspunkt for den tidlige indsats for sårbare grupper. Det fælles forum for ledende sundhedsplejersker og hospitalets afdelingsledelse har senest udarbejdet en fælles mappe til den gravide, hvor både de kommunale og regionale kontakter er listet op. Mappen findes i elektronisk form på nettet, men afdelingen og sundhedsplejerskerne regner med at der i noget tid endnu fortsat er behov for rigtige mapper. Ift. almen praksis arbejder hospitalet med udvikling af kvalitet i epikrisen og henvisningen. Der er aktuelt afprøvning af elektronisk vandrejournal på 5 gravide, og det forventes at den kommer i drift fra 1/1-2012. Derudover vil den elektroniske fødselsanmeldelse også være klar til implementering fra 1/1-2012, dog er det ikke alle kommuner der er klar til at modtage dem elektronisk på det tidspunkt. Birthe Sonnenborg-Grothe kommenterede, at Fødeplanen er regional og beskriver samarbejdet på tværs af sektorer, men giver ingen penge til kommunerne og de opgaver der ligger i forlængelse heraf. Katrine Hornum-Stenz kommenterede, at Fødeplanen med det øgede antal ambulante fødsler med efterfølgende hurtigere hjemsendelser giver nogle ændrede genindlæggelsesmønstre ikke generelt i forhold til alle ambulante fødsler, men tydeligst i forhold til førstegangsfødende. Afdelingen har foreløbig kun få data, men er aktuelt ved at undersøge det nærmere, med henblik på at kunne undgå at det udvikler sig yderligere. Samordningsudvalget vil få tilsendt data, når de er klar. Michael Metzsch kommenterede på vegne af Hillerød-klyngen, at der efterspørges bedre koordination af PKU-test og hørescreeningen, der betyder at familien skal ind på afdelingen to gange inden for de første dage. Katrine Hornum-Stenz svarede, at det allerede er ændret, hvilket i praksis betyder at hørescreeningen ligger senere i forløbet, og at PKU-testen bliver Side 2
taget ved det opfølgende besøg. I øvrigt bliver den nu taget på fødeafdelingen (i modsætning til Børneafdelingen hvor det var tidligere). Afdelingens erfaringer er foreløbig at stort set alle kommer til det opfølgende besøg, og at det er gode tilbagemeldinger fra de nybagte familier, der er meget glade for at komme. Michel Kjeldsen opfordrede til, at de relevante afsnit vedr. lægebesøg m.m. fra Barnets bog bliver lagt ind i den nye forløbsmappe, særligt nu hvor mange kommuner har afskaffet Barnets bog. Torben Hyllegaard gjorde opmærksom på, at der skal nedsættes en regional arbejdsgruppe til beskrivelse af det gode fødselsforløb, og opfordrede planlægningsområde Nord til at deltage mhp at dele de gode erfaringer. Samordningsudvalget tog herefter tilbagemeldingen fra det lokale samarbejds- og implementeringsforum for Fødeplanen til efterretning. 4. Status på implementering af forløbsprogrammerne, herunder tilbagemelding fra Fælles Gods-arbejdsgruppen De tre hospitalers projekt 1-ledere deltog under behandlingen af dette punkt (Anni Vejrup, Jens Albæk og Bente Skov Bonde). Anne Vejrup udleverede den trykte version af Fælles Gods første leverance, som udvalget godkendte i februar: Anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats og den tværsektorielle organisering af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes i planlægningsområde Nord. I forlængelse af godkendelsen af træningsforløb for type 2 diabetes rehabilitering, udarbejdet af de kommuner, der ikke i første omgang var med til at udarbejde et forslag til, hvordan et fælles koncept kunne se ud, samt orienteringen om, at Fælles Gods-arbejdsgruppen ikke prioriterer at udarbejde ens og fælles skabeloner til brug i materiale i planlægningsområde Nord drøftede Samordningsudvalget fordele og ulemper ved ikke at styrke det ensartede udseende. Der er fra udvalgets side fortsat ønsker om, at mest muligt udarbejdes fælles med henblik på at standardisere informationen om fx tilbuddene, henvisningsmuligheder m.m., og særligt medlemmer fra almen praksis opfordrer til at gøre det ens i alle kommuner/hospitaler. Imidlertid er der forskel på, hvor langt de enkelte kommuner og hospitaler allerede er, hvilket vanskeliggør en egentlig ensretning. Anni Vejrup orienterede om arbejdsgruppens øvrige leverancer; - Henvisningsguiden er klar til tryk og udsendelse - Monitorering, evaluering og opfølgning; der er igangsat et arbejde, som bliver tænkt sammen med dataindsamlingen i kronikerprogrammets projekt 16, herunder data til rehabiliteringsdatabasen. Side 3
Samordningsudvalget godkendte efterfølgende: Kommissorium for Fælles Gods-arbejdsgruppen Leverancen Beskrivelse af standardiseret fysisk træning til Type 2 diabetikere. Spørgeskema til overblik over gennemførte rehabiliteringsforløb i Planlægningsområde Nord. Samordningsudvalget ønsker på næste møde en drøftelse af, hvor meget der skal være fælles for kommunerne hhv. hospitalerne, med udgangspunkt i et oplæg fra Fælles Gods-arbejdsgruppen. 5. Tilbagemelding vedr. audits på genoptræningsområdet. Den regionale udviklingsgruppe vedrørende genoptræning bad i foråret Samordningsudvalgene om at gennemføre en auditundersøgelse af sagsbehandlingstider vedr. almene genoptræningsplaner i foråret 2011. Der er gennemført audits lokalt på de tre hospitaler, og de to formand for Genoptræningsforum Eva Lundberg (Hillerød Hospital) og Helle Obel (Hillerød Kommune) orienterede om resultaterne. Genoptræningsforum i planlægningsområde Nord havde ønsket et mere ambitiøst auditoplæg med fokus på kvalitative forhold, hvilket der beklageligvis ikke er blevet plads til. Der er primært fokus på fx tidspunkter for afsendelse, modtagelse osv. Genoptræningsforum håber, at der med næste auditrunde kan fokuseres mere på indhold og kvalitet, og fx komme svar på hvornår selve genoptræningen faktisk er startet. Resultaterne viser (oplæg vedhæftet), at der på Frederikssund Hospital og Hillerød Hospital er udfordringer ift. genoptræningsplaner på ambulante forløb, hvilket bl.a. kan forklares ved uhensigtsmæssige arbejdsgange, der betyder, at der opstår flaskehalse ved udarbejdelsen af GOP er. Mette Bierbaum kommenterede, at det i kommunerne fortsat opleves at der ikke kommer genoptræningsplaner fra hospitaler, og patienterne tabes fordi der ikke igangsættes træning, ligesom der er mangelfuldt udfyldte GOP er, hvor kommunerne bruger meget stor tid på at spore borgerne. Hella Obel svarede, at det primært forekommer med forløb fra privathospitaler og Rigshospitalet, der ikke kan sende elektroniske genoptræningsplaner endnu. Samordningsudvalget tog herefter orienteringen til efterretning. 6. Orientering om Temamøde om Ulighed i sundhed d. 18/11 Formandskabet opfordrede udvalget til at komme med inputs til formål med og proces for det temamøde om Ulighed i sundhed, som udvalget holder d. 18/11. Foreløbig er Professor Finn Diderichsen inviteret til at holde oplæg om Side 4
Ulighed i sundhed årsager og indsatser, og andre forslag til oplægsholdere og/eller vinkler til dagen er velkomne. Forslag fra udvalget: Mulighed for at fokusere på patienter der traditionelt klarer sig dårligere end andre grupper fx i genoptræningsforløb. Oplæg om Helsingør Kommunes strategi vedr. ulighed i sundhed. Vinkling af formål og indhold, så det kan kobles til nogle af de initiativer der allerede er igangsat, fx forløbsprogrammer. Eksempelvis at udfordre træningsindsatsen/tilbuddet til type 2 diabetikere; får vi henvist de rigtige patienter/borgere? Fokus på den del af patienter/borgere, der er i både somatisk og psykiatrisk regi. Bente Ourø kommenterede, at formandskabet netop har drøftet at fokusere på den gruppe af patienter, der både er i somatisk og psykiatrisk regi og fx invitere medlemmerne af det lokale psykiatri-samordningsudvalg med til temamødet med henblik på at styrke samarbejdet. Et fælles fokus kan være psykiatriske patienter i forløbsprogrammerne? Eller hvordan samtænker vi indsatsområderne i sundhedsaftalen med henblik på den eller andre grupper af patienter? Udvalget foreslog, at såfremt der bliver fokus på patienter i forløbsprogrammerne kan det være meningsfuldt at invitere Fælles Godsarbejdsgruppen med. Samordningsudvalgets formandskab arbejder videre med konkretisering af formålet med og proces for temamødet. Bemærk i øvrigt, at mødet d. 18/11 er forlænget med en time, så der er fra kl. 12.00-15.00. 7. Gensidig orientering om nye projekter/initiativer Marianne Ingeholm Larsen, Fredensborg Kommune, fortalte om projektet med Helsingør Hospital om et virtuelt møderum (videokonferencer), som er klar til at blive igangsat inden for kort tid. Mette Bierbaum, Gribskov Kommune, fortalte om et projekt med fremskudt visitation på Hillerød Hospital, der bl.a. skal bidrage til at give kommunens visitatorer et bedre billede af, hvilke patienter der skal hjem, samt hvem der vil have gavn af de midlertidige pladser. Gribskov Kommune opretter derudover som et nyt tiltag 2 akutpladser, som almen praksis kan hen vise til, forventeligt omkring 1/10. Rikke Reiter, Helsingør Kommune, fortalte om nye initiativer ift. at øge samarbejdet med frivillige foreninger/patientforeninger om at fastholde kroniske patienter i forløb, fx træningsforløb. Side 5
Hillerød Kommune spurgte til indlægget i Fredensborg Amtsavis om, at der skal spares på hjemmedialyse, og Bente Ourø kommenterede, at der var tale om en misforståelse, idet der reelt var tale om et af de besparelsesforslag som hospitalerne i regionen skal melde ind til regionen og som var en forslag om at sammenlægge nefrologisk afdeling med Kardiologisk-Endokrinologisk afdeling. I øvrigt er niveauet for hjemmedialyse uændret som følge af den ændring. I forlængelse heraf aftalte udvalgets medlemmer, at der på næste møde skal være en gensidig orientering om kapacitetstilpasninger/-ændringer, som følge af budgetforhandlingerne i kommuner og på hospitaler. 8. Orientering om Fælles Skolebænk; Formandskabet har på baggrund af de forslag til undervisere der er kommet fra klyngerne, almen praksis og hospitalerne udpeget Anne-Mette Sørensen fra Allerød Kommune og Mads Crandal fra Hillerød Hospital som det lokale underviserpar, der skal forestå undervisningen på Fælles Skolebænk i planlægningsområde Nord. 9. Orientering om henvendelse fra Kronikerprogrammets projekt 12; Sygdomsspecifik patientuddannelse. Samordningsudvalget er af kronikerprogrammets projekt 12 (sygdomsspecifik patientuddannelse) blevet bedt om at drøfte, hvordan man kan sikre at 1) patienter henvises på baggrund af stratificeringsmodellen i forløbsprogrammerne, 2) der er de nødvendige tilbud om sygdomsspecifik patientuddannelse og 3) tilbuddene er tilrettelagt, så de lever op til retningslinjerne for sygdomsspecifik patientuddannelse jf. de to rapporter, der blev sendt til Samordningsudvalget i juni måned. Formandskabet foreslår at det afventer at der har været gennemført flere forløb, så patientgrundlaget er stort nok. Addie just kommenterede, at der med det skema, der er udviklet i Fælles Gods (godkendt under punkt 4) vil være mulighed for at registrere og opsamle de kvantitative forhold, som der efterspørges af projekt 12 s styregruppe. 10. Evt. Mette Bierbaum orienterede om, at Gribskov Kommune, Hørsholm Kommune, Fredensborg Kommune og Helsingør Kommune sammen er ved at udarbejde en ansøgning til regeringens pulje til implementering af forløbsprogrammer for erhvervet hjerneskade (dels for børn og dels for voksne). Udvalget vil gerne høre mere om projektet på næste møde og foreløbig sender Mette ansøgningen til udvalgets medlemmer når den er færdig. Jens Ole Jarden bemærkede, at Frederikssund hospital også er interesseret i den pulje, og at der med fordel kan udveksles ansøgninger. Side 6
Kommunerne efterspurgte data på, hvor mange patienter der tidligere og aktuelt har været indlagt på Esbønderup, der nu er flyttet til Frederikssund Hospital, for kommunerne oplever at den patientgruppe nu kommer direkte hjem til kommunerne i markant dårligere tilstand end tidligere. Jens Ole Jarden vil undersøge og sende data til udvalget. Mette Bierbaum undersøger i kommuneklyngen om der er data/problemstillinger, som Samordningsudvalget skal arbejde videre med og i så fald sendes det til formandskabet. Lisbeth Pedersen opfordrede til, at der på næste møde bliver en drøftelse og evaluering af opgaver og funktion for Udvalget for sammenhængende patientforløb og forebyggelse for at sikre at udvalget, opgaverammen og snitfladen til Samordningsudvalget fungerer hensigtsmæssigt. Formandskabet har vurderet, at der kan være behov for at planlægge et ekstra møde i udvalget, eftersom næste møde (der er årets sidste møde) er temamødet om Ulighed i sundhed. Sekretariatet vil sende datoforslag snarest. Side 7