Gjensidige Forsikring A.C. Meyers Vænge 9 DK-2450 København SV Gjensidige Forsikring A.C. Meyers Vænge 9 DK-2450 København SV Tlf. +45 70 10 90 09 Fax +45 70 10 10 09 CVR-nr. 33 25 92 47 info@gjensidige.dk www.gjensidige.dk Dansk filial af Gjensidige Forsikring BA, Norge ORG-nr. 938 741 700 Skadeanmeldelse Rejseskade (skader kan også anmeldes på www.gjensidige.dk)
Skadeanmeldelse for rejseskade Anmeldelsen sendes til: SOS-International a/s Nitivej 6 DK-2000 Frederiksberg der behandler skaden på vegne af Gjensidige Forsikring 1. Forsikringstager Navn CVR nr. Pengeinstitut Kontonr. Vedrørende anmeldelsen: Når du udfylder anmeldelsen, beder vi dig tænke på, at dine oplysninger er det arbejdsgrundlag, vi har for at behandle skaden. Vi beder dig altid udfylde side 2. Side 3 skal udfyldes, hvis skaden drejer sig om stjålne/ beskadigede ting. Ved personskade - eller andre typer af skader, skal side 4 udfyldes. For at kunne yde dig den bedste service er det vigtigt, at vi får et godt indblik i, hvilken skade du har været udsat for, og hvilket omfang skaden har. Derfor beder vi dig besvare spørgsmålene omhyggeligt og eventuelt udfylde side 5 med supplerende oplysninger, hvis du mener, der er specielle forhold, som ikke bliver belyst tydeligt nok i anmeldelsens rubrikker. Det er vigtigt, at du præciserer dine krav og vedlægger dokumentation herfor. Fællesoplysninger 2. Reference Policenr. 3. Sikrede/skadelidte Navn Tlf.nr. 4. Skadedato/sted Dato / år Klokkeslæt (0-24) kl. I hvilket land opstod skaden/sygdommen? 5. Oplysninger om rejsen Feriested/Rejsemål/Hotel Rejsens art c Erhverv c Ferie og erhverv Afrejsetidspunkt Dato / år Klokkeslæt (0-24): kl. 6. Andre forsikringer Er sikrede/skadelidte medlem af Sygeforsikringen danmark? Hvis ja, oplys medlemsnr.: I hvilket selskab har sikrede/skadelidte tegnet indboforsikring? Selskabets navn: Policenr.: Gjensidige Forsikring www.gjensidige.dk Skadeanmeldelse for rejseskade side 2
Anmeldelse for stjålne/beskadigede ting - og forsinket bagage 7. Vedrørende skaden Erstatningskravet vedrører: c Brand c Beskadigelse c Forsinket bagage c Tyveri, indbrud, ran eller røveri c Forveksling Vedrørende andre hændelser, se side 4 8. Hvad skete der? Beskrives så udførligt som muligt 9. Politianmeldelse mm. Er skaden anmeldt til politi/luftfartsselskab eller lignende? c Ja - kvittering herfor bedes medsendt c Nej - angiv venligst årsag: 10. Ejerforhold Hvem tilhørte de skaderamte/stjålne genstande? Navn Adresse 11. Tyveri fra hotelværelse eller bygning 12. Tyveri fra bil/bus/ telt/campingvogn Var gerningsstedet aflåst? Er der synlige spor efter indbrud? Har gerningsmanden forvoldt bygningsskade? Var køretøjet/teltet/campingvognen aflukket og låst? Hvor var det stjålne opbevaret? Hvis ja, hvordan? Blev hele køretøjet/teltet/campingvognen stjålet? Hvis i handskerum, var dette aflåst? Hvis i bagagerum, var dette aflåst? Er der synlige spor efter opbrydningen? Ved tyveri af radioudstyr og tilbehør var dette fastmonteret? Bilens registreringsnr.: Biltilbehør skal anmeldes til bilens kaskoforsikring Bilmærke/model: 13. Skadeopgørelse Genstandens art, fabrikat og model Indkøbsår/md. Indkøbspris Pris i dag Erstatningskrav/ reparationsomk. 14. Underskrift Dato og underskrift den / år Sikrede/skadelidte/forsikringstagers underskrift Vi beder jer såvidt muligt vedlægge dokumentation for jeres krav. Ved skader sket under flytransport skal flybillet med bagagekvittering samt PIR-rapport vedlægges Gjensidige Forsikring www.gjensidige.dk Skadeanmeldelse for rejseskade side 3
Anmeldelse for erstatningsrejse, ulykke, tilkaldelse mv. 15. Vedrørende skaden 16. Oplysninger ved krav som følge af sygdom/tilskadekomst (skal altid besvares) Erstatningskravet vedrører: c Ulykke c Tilkaldelse c Forsinket fremmøde c Andet c Sygdom/tilskadekomst c Sygeledsagelse c Overfaldsdækning c Hjemtransport af bil i forbindelse med sygeledsagelse Vedrørende rejsegods, se side 3 Dato og klokkeslæt for sygdommen/tilskadekomsten: Dato: / klokkeslæt (0-24) Dato og klokkeslæt for evt. hospitalsindlæggelse: Dato: / klokkeslæt (0-24) Dato og klokkeslæt for evt. lægeordineret sengeleje: Dato: / klokkeslæt (0-24) Hvis den sygdomsramte/tilskadekomne er blevet hospitalsindlagt eller skriftligt ordineret sengeleje af en læge, skal det oplyses hvor længe (lægedokumentation bedes vedlagt) Fra den / til den / Hvis den sygdomsramte/tilskadekomne er blevet hjemtransporteret i første halvdel af feriens planlagte varighed, skal dato og klokkeslæt oplyses Dato: / klokkeslæt (0-24) Dato for behandling/konsultation hos læge Hjemtransport blev arrangeret af: Diagnose 17. Sikrede/ skadelidte Navn CPR-nr. Stilling Tlf.-nr.. 18. Oplysninger om skaden/sygdommen Beskriv forløbet af sygdommen/tilskadekomsten/skaden nærmere: 19. Erstatningskrav Opgørelse af kravet Beløb 20. Underskrift Jeg giver hermed selskabet tilladelse til at indhente alle lægelige akter, der måtte være nødvendige til vurdering af spørgsmål i forbindelse med min tilskadekomst, og til at videresende disse til andre selskaber, der skal foretage udbetaling af erstatning i anledning af skaden. Er tilfældet anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen eller politiet, giver jeg samtidig selskabet min tilladelse til at indhente eventuelle oplysninger hos disse. Dato og underskrift den / år Sikrede/skadelidtes underskrift Rejsebevis samt dokumentation for dine erstatningskrav i form af lægeerklæring, flybilletter, udgifter mv. skal vedlægges. Gjensidige Forsikring www.gjensidige.dk Skadeanmeldelse for rejseskade side 4
Supplerende oplysninger Gjensidige Forsikring www.gjensidige.dk Skadeanmeldelse for rejseskade side 5