Region Hovedstadens Psykiatri Råd fra personalet Tid, tid og mere tid, til at lære i, og øve sig i. Ros, ros og mere ros, også når et nej/en restriktion gives "på den gamle måde". Det har været utroligt givende for arbejdsmiljøet, og ikke mindst gejsten for projektet, at personalet har fået til opgave selv at være ansvarlige for at finde veje og handlinger til implementeringen af deres interventioner. Fastholdelse det videre Safewards-liv i afdelingen Vi kan kun anbefale, at arbejdsgrupperne gives tid til det opfølgende arbejde, idet vi har erfaret, at nogle interventioner langsomt syner hen, hvis ikke de konstant er i brug eller udfordres. Så i din projektplanlægning vil vi anbefale dig, at du som minimum giver arbejdsgrupperne mulighed for et kvartalsmøde, hvor der er mulighed for at justere i de handlinger og strategier, der er udarbejdet, idet disse, jo mere erfaring man får med Safewardsarbejdet, naturligvis har brug for en justering. Ledelse af Safewards - erfaringer fra åbent og lukket regi Region Hovedstadens Psykiatri Kristineberg 3 2100 København Ø
Safewards Forord I marts 2016 påbegyndte afsnit 19. 2 og 19.1 implementeringen af Safewardsinterventionerne i henholdsvis et åbent og et lukket afsnit, og vi står nu 1 år efter implementering, og ønsker at videregive vores erfaringer til andre, der har interesse i at påbegynde implementeringen af Safewards. Formålet med denne folder er, at videregive vores erfaringer til andre ledere. Vores håb er, at vi via vores erfaringer kan være medvirkende til at skabe yderligere motivation for implementeringen, men samtidigt også at gøre opmærksom på, samt komme med løsningsforslag til nogle af de udfordringer vi er stødt ind i undervejs i implementeringsprocessen. Rigtig god arbejdslyst! Mette Wallbohm og Elisabeth Myhre Citat: I stedet for bare at sige nej, er vi mere opmærksomme på at fortælle om det der godt kan lade sig gøre. Safewards er ikke en teori, men en metode, og skal tænkes som en form for værktøjskasse for personalet. Det handler om, at metoderne bliver "optaget" i personalets DNA, således at det i højere grad handler om en egen adfærdsændring, og dermed også en forandring i relationsarbejdet. Vi ved fra vores egne undersøgelser, hvor vigtig en faktor synlig og vedholdende ledelse er. Personalet vil uundgåeligt udtrykke frustrationer når de står i en situation, som kræver noget andet end de handlinger/de svar, som lægger forrest på læberne. De har behov for kontinuerlig guidning og støtte, og ikke mindst ROS, ROS OG ATTER ROS. Citat: Vi har patienter nu der ikke før kunne rummes på en åben afdeling, fordi vi er blevet bedre til at kommuniker og inddrage patienterne på en mere medinddragende måde. Win-win situation Det er vores erfaring, at Safewards har en gennemgribende effekt, ikke blot i relation til patientarbejdet, men også i personalegruppen indbyrdes. På mange måder er Safewards-interventionerne ikke nye handlinger, og Safewards bliver også af mange omtalt som værende "gammel vin på nye flasker". Forskellen er dog, at vi nu får et fælles sprog, og fælles afklarede handlemuligheder. Vi har af flere patienter fået at vide, at de mærker en klar forskel i relationsarbejdet, fra før Safewards og til nu. Patienterne giver udtryk for at opleve en større imødekommenhed, og en større forståelse hos personalet, ligesom mange patienter udtrykker at opleve en mere direkte inddragelse i forhold til egen pleje og behandling. I personalegruppen gives der udtryk for et forbedret arbejdsmiljø, samt en bedre og mere positiv tone blandt personalet. Vi er sikre på, at det med at holde sig for øje at "holde bolden" på egen banehalvdel, og holde fokus på de gode ting der er at sige om patienterne, også giver en afsmittende effekt særligt i vagtskiftet. I lukket regi har det endvidere haft en gavnlig effekt på den, til tider, skarpe tone, at personalet selv har afgivet positive ord fra vagten i relation til personalesamarbejdet. Et tiltag der ikke ligger i Safewards manualen, men som er igangsat af personalet selv. 2 11
Nogle personaler har fx syntes, at det har været tåbeligt, at skulle fremhæve noget positivt om hver patient, og har gjort det meget klart, at det ikke er en børnehave, men en arbejdsplads for voksne mennesker. I lukket regi er oplevelsen derimod, at det er mere udfordrende at implementere interventionerne. Et afgørende element/modstand mod Safewards, har været usikkerhed på, hvorvidt sikkerheden i afsnittet blev sat "over styr". En anden udfordring vi har oplevet, har været i relation til brugen af vikarer i afdelingen. Vi har mødt flere der, fejlagtigt og grundet manglende indsigt i interventionernes virke og funktion, har stillet lighedstegn mellem Safewards (særligt det med at holde fokus på ikke at anvende ordet NEJ), og at patienterne altid får sin vilje. Derfor er det en stor ledelsesopgave, at informere og være tydelig omkring hvad Safewards er for et redskab, og hvordan vi anvender interventionerne. Som leder skal du være opmærksom på kontinuerligt, at italesætte hvorfor Safewards giver mening, og stå på mål for at finde handlinger på udfordringerne, i stedet for de tidligere anvendte løsninger, såsom at sige nej, skærme patienter på stuen (frem for at "tage konfrontationen") eller i sidste ende at anvende bælte. Safewards kræver at du, som leder, er til stede og synlig i miljøet. At du hele tiden er klar med hjælp til at forandre situationen, viser den nye vej, hvor vi siger ja og forsøger at opnå gode kompromiser. Det er altafgørende, at du er vedholdende, tror på konceptet og tør indgå i dialog omkring betydningen af Safewardsinterventionerne. At du til stadighed argumenterer for interventionernes positive betydning, både for afdelingen som én samlet enhed, men også for den enkelte medarbejder, der på sigt vil opleve en større tilfredshed i eget arbejde, en mere positiv stemning blandt personalet, og ikke mindst et arbejde med fokus på patient/personale-samarbejde med større karakter af villighed og frivillighed. Du skal være parat til at udfordre tankemønstret hos de af dine personaler, der ikke er så forandringsparate, og derved ikke kan se hverken meningen, eller det hensigtsmæssige i, ikke blot "at give et nej, hvor et nej skal gives". Du må til stadighed være opmærksom på, hvorledes du hjælper personalet til en ændring af deres tankegang og egne umiddelbare personlige reaktionsmønstre i sin udførsel af sygeplejen, og det kræver til tider sin mand/kvinde at stå fast. Safewards - kort fortalt Safewards er en engelsk, evidensbaseret metode til at nedbringe risikoen for brug af tvang på psykiatriske afdelinger. Safewards er udviklet på baggrund af 20 års forskning på tvangsområdet. Metoden indeholder 10 konkrete interventioner, samt en model, der systematisk og detaljeret beskriver, hvordan man på psykiatriske afdelinger kan udtænke strategier, der fremmer sikkerheden for patienter og personale. Opstart og planlægning Læs, og sæt dig grundigt ind i, manualen - dette kan ikke understeges nok. Da projektet blev opstartet, søgte vi informationer og viden hos andre der havde implementeret Safewards, og kunne se, at der var gode resultater med at udarbejde en detaljeret projektplan med præcise angivelser af hvilke interventioner, der med fordel skulle igangsættes først. Vi valgte af implementere to interventioner pr. måned, således at der var ro og fokus på at opstarte langsomt, og kun med et delelement af de 10 interventioner i sigte. Således udarbejdede vi en implementeringsplan der løb over fem måneder, med angivelse af to interventioner pr. måned. Hver medarbejder blev på et personalemøde bedt om at vælge det "sæt" af interventioner, de fandt mest interessante og tillokkende. Vi ville gerne fordre det gode samarbejde, og ved at lade personalet vælge deres egne interventioner, fremmede vi således også lysten til at eje processen. Vi nedsatte efterfølgende fem arbejdsgrupper, der fik til opgave at sætte sig grundigt ind i det foreliggende Safewards-materiale omkring de to udvalgte interventioner (ikke hele materialet), for herefter at reflektere over, samt komme med forslag til hvorledes netop deres to interventioner kunne tilpasses afsnittet, dog med fokus på ikke at ændre selve interventionen, men fokus på, hvorledes de fremkomne handlinger kunne igangsættes, således at interventionerne blev gjort konkrete, og kunne fungere som en slags værktøj i personalegruppen. Citat: Safewards ligger op til respekt og ligeværdighed mellem patienter og personale. At se patienten som et helt menneske. 10 3
Forslag til implementeringsrækkefølge Vores forslag til Interventionssæt: 1. Lær hinanden at kende og udskrivningshilsen Lær hinanden at kende er deling af personlige informationer mellem patienter og personale, der medvirker til at lette samtalen, skabe lighed og gensidig respekt. Lær hinanden at kende er ikke personalet, der deler personlige informationer med kollegaer eller en måde at give personale informationer til patienterne, der understreger en ubalanceret magtbalance mellem disse. Lær hinanden at kende er skabelsen af et "rum", hvor både personalet og patienterne kan vise deres menneskelighed. Lær hinanden at kende er ikke en måde, hvorpå personalet kan vise hvem de er overfor deres kollegaer, foran patienterne. Udskrivelseshilsen er en måde, hvorpå tidligere indlagte patienter (eksperten) kan overbringe gode råd til ny-indlagte. Udskrivelseshilsen er ikke en måde at fremhæve, hvor godt afsnittet og personalet er. Udskrivelseshilsen er en måde at videregive positive meddelelser, der giver den ny-indlagte patient håb og opmuntring. Udskrivelseshilsnen er ikke en måde, hvorpå patienterne kan give personalet eller hospitalet et "klap på skulderen". Udskrivelseshilsnen indeholder tre elementer: 1. oprigtig/autentisk hilsen, 2. fra patienter målrettet andre patienter og 3. omhandlende patienternes positive oplevelser på afsnittet. Udskrivelseshilsen behøver ikke kun at foregå i forbindelse med udskrivelse, og det er op til afsnittet hvordan de fremvises. Udskrivelseshilsen er ikke personalet eller patienter, der videregiver positive "statements", citater, "memes", håbefulde udsagn eller inspirerende tanker, medmindre disse indeholder de tre tidligere beskrevede elementer. Positive "statements", citater, "memes" osv. kan selvfølgelig godt have en værdi, men er ikke interventionen udskrivelseshilsen. Citat: Vi har, med Safewards, en fælles referenceramme at arbejde ud fra. Dette med sigte på at fremme personalets egen positive motivation i en implementeringsproces, der kan vække private negative følelser, når kendskabet og fjerne sig fra den negative stemning, en udfordrende patientadfærd kan afstedkomme i personalegruppen. I tråd med at der videregives positive ord omkring patienterne, har vi oplevet det som værende yderst relevant og gavnligt i implementeringsprocessen, også at holde fokus på at anvende positive ord om os selv, og vores kollegaer. Derfor oprettede vi dagens personalepositive træ, hvor personalet skulle opsætte et blad på træet med ros til enten en kollega eller i forhold til andet, der var værd at fremhæve fra vagten. Dette med sigte på at fremme personalets egen positive motivation i en implementeringsproces, der kan vække private negative følelser, når kendskabet og erfaringerne med interventionerne er usikre, og dermed, for den enkelte, kan være svære at se værdien af en måde at skabe medvind på. Vi arbejder målrettet med at "holde bolden på egen banehalvdel", hvilket betyder, at vi forholder os professionelt og objektive, således at vi ikke forplumrer kommende vagthold med videregivelsen af personlige frustrationer og følelser. Disse må bearbejdes på supervisionsmøderne. Citat: Når aftenvagten kom, fik de ofte alt det dårlige fra vagten, og blev dermed forudindtaget inden de overhovedet havde mødt patienterne. Nu, hvor vi bruger de positive ord, skaber vi en bedre stemning og en større lyst til at møde patienterne ud fra et positivt udgangspunkt. Udfordringer og ledelsestiltag At implementere Safewards som et projekt er ikke svært, bare gør som der står skrevet og så skal det hele nok gå, tænkte vi. Men nej, så lige til er det desværre ikke. Du skal som leder VIRKELIGT ville implementere projektet. Du SKAL afsætte tid til at sætte dig grundigt ind i Safewards-manualen og den "tilhørende tankegang". I åbent regi har det vist sig forholdsvis let at implementere selve interventionerne, og vi oplever, at det skyldes, at vi ikke har helt så mange akut dårlige patienter, som på lukket afsnit, hvilket skaber et mere roligt miljø, ligesom patienterne er mere modtagelige/har et større overskud til ændringer i hverdagen, og forandringer i det hele taget. Dog har der været enkelte "personale-slag" der har skulle kæmpes. 4 9
fylder meget hos mange patienter, og hvor særligt den psykiske diagnose "stilles til ansvar" herfor, men sat i en samtalekontekst med personale, der har skrevet i deres lær hinanden at kende profil, at de lever alene/er single, bydes der ind til en drøftelse af et ganske almindeligt ønske om at få en kæreste, og således en samtale om det normale i dette. Safewardsmanualen lægger også op til at patienterne udfylder et profilark. Men vi har oplevet, at det er ganske få patienter, der har ønsket at udfylde arket, ofte på baggrund af usikkerhed om, hvorvidt andre patienter kunne finde en uhensigtsmæssig anvendelse herfor. Vi har derfor valgt, at det er frivilligt om patientprofilarket skal gøres tilgængeligt, dvs. ligge i mappen med personalets egne profilark, der ligger i fælles miljøet, eller blot være til brug for personalet. Profilarket er en del af den velkomstmappe som patienterne får udleveret ved ankomst til afdelingen. Milde ord: Vi har sat fokus på begrebet Positiv omformulering. Forstået således, at vi har arbejdet målrettet på ikke automatisk at sige nej, og derved risikere at optrappe en evt. konflikt, men at finde alternative løsningsmuligheder eller, såfremt der ikke kan findes en sådan, at give en ærlig, ordentlig og forståelig begrundelse for, hvorfor der gives afslag på patientens ønske. Et eksempel er ønsket om en "tur på tanken". Tidligere kunne svaret godt være Nej, du har ingen udgang. Nu er svaret Du har på nuværende tidspunkt ingen udgang, men måske jeg kan gå på tanken for dig, eller jeg kan hjælpe dig med at finde en medpatient, der kan hente tingene for dig. Positive ord: Manualen lægger bl.a. op til, at der på konferencer/i vagtskifte siges noget positivt om, hvad hver enkelt patient har gjort under vagten, eller at skabe opmærksomhed på deres positive egenskaber. Såfremt dette ikke er muligt, skal afrapporteringen omhandle noget positivt om måden, personalet støttede patienten på. På åbent afsnit har det vist sig ikke at være "nødvendigt" at fremhæve positive ord omkring patienterne, idet vi som oftest oplever, at have samarbejdsvillige og "rolige" patienter, hvorfor det hurtigt får karakter af noget vi gør, blot for at gøre det, men uden egentligt at have behov for at minde hinanden om de positive egenskaber hos patienten. Vi har dog erfaret, at det er særdeles vigtigt at huske interventionen, når patienter frembyder en udfordrende adfærd, der sætter personalet "på prøve", idet vi via de positive ord, finder svar på adfærden i patientens psykopatologi, og derved får rettet fokus på patientens diagnose mere end den udfordrende adfærd. Milde ord og positive ord: Til dette interventionssæt har vi valgt at knytte en lille gennemgang af vores oplevelser, idet det er dette interventionssæt, der syntes at have givet størst personale- og patientudbytte. Milde ord er en tilgang, der skal minde om og opfordre personalet til altid, at anvende den bedste form for kommunikation i forbindelse med den vanskelige samtale. Milde ord er ikke en "halleluja" tilgang det er kommunikation af høj standard. Forvent at blive udfordret! Positive ord er en måde, at fokusere på årsagen til, at vi startede i sygeplejen et ønske om at give omsorg og hjælpe. Positive ord er ikke blot en retorisk illusion, der skal få det til at se ud som om, vi ønsker at hjælpe og drage omsorg. Positive ord er en måde, at hjælpe personalet til at identificere og dele en positiv opfattelse af patientens styrker og aktiver, at se sagen fra flere sider og starte vagten med håb, optimisme og respekt. Positive ord handler ikke om at komme med sarkastiske eller spøgende kommentar, gøre nar af patienten eller dennes adfærd eller skabe en negativ opfattelse af samme. 2. Støtte ved dårlige nyheder og kommunikativ deeskalering Støtte ved dårlige nyheder er en intervention, der proaktivt skal støtte patienten, inden der er et reelt behov. Støtte ved dårlige nyheder er ikke en intervention, der skal beskytte patienten mod livet eller true dem med konsekvenser. Støtte ved dårlige nyheder er, at personalet er opmærksomme på situationer, hvor patienten eventuelt vil få overleveret dårlige nyheder, og hurtigt være klar med støtte. Det betyder, at personalet skal kende patienterne, deres situation, deres venner, familie og netværk. Støtte ved dårlige nyheder er ikke blot at sige: "Jeg er ked af at måtte sige " når vi fortæller patienten, at der er noget, de ikke kan få, som de virkelig gerne vil have, men det er en måde vi grundigt forbereder os på, inden vi overleverer den dårlige nyhed. Kommunikativ de-eskalering er en måde at udvide personalets de-eskaleringsevner, øge den psykologiske forståelse og udnytte de eksisterende færdigheder blandt personalet "den der er bedst til det, er den der udfører det" samt at skabe samhørighed i personalegruppen. Kommunikativ de-eskalering er ikke blot at hænge plakaten op i et hjørne af kontoret på afsnittet, og håbe på, at personalet læser og forstår den. Kommunikativ deeskalering er en måde at give mulighed for at træne de-eskaleringsfærdigheder på afsnittet. Kommunikativ deeskalering er ikke noget, der bare sker, eller ikke kan forbedres. 8 5
3. Hjælp hinanden og beroligende metoder Hjælp hinanden er et møde eller lignende, hvor patienterne har mulighed for at give udtryk for ting, de kan gøre for at hjælpe og støtte hinanden, og sætte pris på eller takke for den hjælp og støtte, de har modtaget. Hjælp hinanden er ikke et forum, hvor patienterne kan klage eller komme med forslag til, hvad personalet eller hospitalet skal gøre, eller et sted hvor personalet overleverer nyheder til patienterne. Hjælp hinanden er, hvad angår patientplejen, en mulighed for, at personalet træder et skridt tilbage og patienterne et skridt frem. Det giver mulighed for, at værdsætte den hjælp og støtte, patienterne giver hinanden, og styrke forholdet mellem patienterne. Hjælp hinanden er ikke psykoterapi, involverer ikke nogen form for analyse og kræver ikke særlige kvalifikationer eller kurser at facilitere eller deltage i. Beroligende metoder er en samling af udstyr og en selvhjælpsressource for patienterne, når de er i nød. Beroligende metoder er ikke en kasse med udstyr, der står på kontoret og samler støv, eller blot udleveres til patienterne. Beroligende metoder er en samling af udstyr, der kan anvendes til at hjælpe den agiterede, ængstelige, rastløse og irritable patient med at opnå en afslappet sindstilstand. Beroligende metoder er ikke en kasse med aflednings- eller rekreativt udstyr, der blot udleveres til patienterne (ej heller en kasse med udstyr, der aldrig anvendes). 4. Genskab tryghed (denne intervention står i vores implementeringsplan alene) Leen Boweers siger: Interventionen genskab tryghed er øget fokus på begivenheder i afsnittet, der kan skabe bekymring, angst og vrede hos patienterne, og en indgriben, så dette ikke sker. Genskab tryghed er ikke blot at fortælle patienterne "at det hele nok skal gå", når de henvender sig til personalet ved døren til kontoret. Genskab tryghed er en standard for interventioner, som patienter tilbydes, når de fx har oplevet ubehagelige begivenheder. Genskab tryghed er ikke, at sladre om den vanskelige patient. Citat: Safewards er essensen af relationsarbejdet. 5. Fælles personale- og patientintervention; afklare gensidige forventninger. Afklare gensidige forventninger handler om, at samle patienternes forventninger til personalet og omvendt, og dele disse på tværs af afsnittet for at fastholde en ensartet tilgang, og en høj standard for opførsel. Afklare gensidige forventninger handler ikke om at udarbejde regler, som patienterne skal følge, således, at det er lettere for personalet at fortælle, hvordan patienten skal opføre sig. Afklare gensidige forventninger er en omfattende og offentlig samtale om, hvordan to forskellige grupper, der deler en lokation, bør opføre sig overfor hinanden. Afklare gensidige forventninger er ikke en smuk plakat/planche, et "statement" eller noget kun personalet kan pege på eller henvise til, når det bliver svært. Det skal være meget klart, at patienterne også kan pege på eller henvise til det, når personalets opførsel falder ved siden ad. Der er mange holdninger til hvilke interventioner, der med fordel kan startes med, men vi valgte at rette fokus på interventionen lær hinanden at kende samt udskrivningshilsenen. Vi valgte bevidst disse to interventioner, idet de udemærker sig ved at noget, som både personale og patienter kunne " tage at føle på", da de har et visuelt udtryk. Bonus: Vi har oplevet, at ikke blot patienterne er glade for at kunne læse hilsner fra udskrevne patienter, men også pårørende har vist særlig stor interesse herfor. Mange pårørende har givet positivt udtryk for, at det giver dem en "ro" at vide, at tidligere indlagte patienter har haft gavn og positivt udbytte af indlæggelsen. Lær hinanden at kende gav os et godt fundament for at have noget konkret at præsentere patienterne for, idet intentionen indbød personalet til at dele lidt mere ud af deres egen historie. Selve formålet med interventionen er, at fremme det ligeværdige samarbejde mellem personale og patient, idet patienterne, som oftest, ikke kender særligt meget til den bagvedlæggende historie, hos den der fungerer som kontaktperson. Interventionen blev præsenteret i bogform, dvs. alle medarbejdere udfyldte den allerede udformede skabelon i Safewardsprojektet, og vi samlede alle beskrivelser i en mappe, der blev lagt tilgængeligt i patientopholdsstuen. Tilbagemeldingerne fra patienterne har kun været positive, og vi har flere gange oplevet, at vi har fundet større fælles forståelse omkring emner, der hverken vedrører behandling eller diagnose. Et eksempel er det at være single, et emne der 6 7