T videnskab & klinik kasuistik ABSTRACT Implantat displaceret til sinus maxillaris BAGGRUND Displacering af implantater til sinus maxillaris er en sjældent forekommende komplikation til implantatbehandling. Manglende primær implantatstabilitet, excessiv udvidelse af implantatlejet, kirurgens erfaring med implantatbehandling og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen er de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris. PATIENTTILFÆLDE En 55-årig mand blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, for fjernelse af et displaceret implantat til sinus maxillaris. Patienten havde tidligere fået indsat syv implantater i overkæben. I forbindelse med fremstilling af den protetiske rekonstruktion fandtes det bageste implantat i venstre side af overkæben displaceret til sinus maxillaris. Implantatet kunne ikke lokaliseres, og den protetiske rekonstruktion blev færdiggjort. På grund af tiltagende smerter og kronisk sinusitis maxillaris blev implantatet efterfølgende fjernet i lokalanalgesi ved en intraoral adgang, hvorefter patientens symptomer forsvandt. KONKLUSION Displacerede implantater til sinus maxillaris kan medføre kronisk sinusitis maxillaris med aflukning af ostiet, oro-antral fistel samt smerter. Endvidere kan displacerede implantater migrere fra sinus maxillaris til sinus sphenoidalis, cavitas nasi og sinus ethmoidalis. Displacerede implantater til sinus maxillaris bør derfor fjernes. EMNEORD Dental implants foreign-body migration intraoperative complications maxillary sinusitis otorhinolaryngologic diseases Henvendelse til førsteforfatter MARIE KJÆRGAARD LARSEN marie.kjaergaard@rn.dk MARIE KJÆRGAARD LARSEN, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d.-studerende, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital LARS NYGAARD MADSEN, tandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Aalborg Accepteret til publikation den 13. marts 2018 MANGLENDE ELLER MISTEDE TÆNDER erstattes i stigende grad med implantater, og adskillige systematiske oversigtsartikler har vist høj succesrate og få komplikationer efter implantatbehandling (1,2). Indsættelse af implantater i den bagerste del af overkæben er imidlertid ofte vanskelig og forbundet med en øget komplikationsrisiko på grund af svind af den tandbærende kæbeknogle og pneumatisering af sinus maxillaris (3). Displacering af implantat til sinus maxillaris er en sjælden komplikation, som kan forekomme i forbindelse med implantatindsættelse, ved abutmentoperation og efter den protetiske rehabilitering (4-8). Manglende primær implantatstabilitet, kirurgens erfaring med implantatbehandling, excessiv udvidelse af implantatlejet og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen er de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris (9). Displacering af implantat til sinus maxillaris er ikke en alvorlig komplikation, men kan medføre kronisk sinusitis maxillaris med aflukning af ostiet, oro-antral fistel samt smerter (4,10-12). Tidligere publicerede patienttilfælde har endvidere vist, at displacerede implantater til sinus maxillaris i sjældne tilfælde kan migrere til sinus sphenoidalis, cavitas nasi og sinus ethmoidalis (4,8,13-15), hvorfor displacerede implantater ligesom andre fremmedlegemer til sinus maxillaris bør fjernes (10,13). Forskellige behandlingsstrategier har været foreslået til fjernelse af displacerede implantater i sinus maxillaris involverende Luc-Caldwell-åbning og funktionel endoskopisk sinuskirurgi gennem næsehulen eller via intraoral adgang (4,5,13). 2
Præoperativ røntgen Præoperativ røntgen Fig. 1. Panoramaoptagelse visende et displaceret implantat i venstre sinus maxillaris. Fig. 1. Panoramic x-ray showing a displaced implant to left maxillary sinus. I nærværende artikel præsenteres en 55-årig mand med et displaceret implantat i sinus maxillaris, og de behandlingsmæssige overvejelser diskuteres. PATIENTTILFÆLDE Anamnese En 55-årig mand blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, for fjernelse af et displaceret implantat til sinus maxillaris. Patienten havde tidligere fået indsat syv implantater i overkæben. I forbindelse med den protetiske rekonstruktion fandtes det bageste implantat i venstre side af overkæben displaceret til sinus maxillaris. Implantatet kunne umiddelbart ikke lokaliseres, og den protetiske rekonstruktion blev færdiggjort. Patienten blev efterfølgende henvist til øre-næse-hals-læge på grund af kronisk venstresidig sinusitis maxillaris og smerter, som blev behandlet med dræn og regelmæssige skylninger. Fig. 2. Anterior-posterior optagelse visende et displaceret implantat i venstre sinus maxillaris. Fig. 2. Anterior-posterior x-ray showing a displaced implant to left maxillary sinus. Præoperativ røntgen Objektiv undersøgelse Ekstraoralt I venstre næsebor fandtes dræn uden purulent nasal sekretion. Intraoralt Ved palpation i sulcus alveolo-buccalis langs forog lateralvæggen af sinus maxillaris fandtes trykømhed. Slimhinden var normal med reaktionsløs cikatrice efter tidligere implantatbehandling. Radiologisk undersøgelse Oversigtsrøntgen viste et implantat inklusive endeligt abutment beliggende i venstre sinus maxillaris (Fig. 1). Diagnose Corpus alienum sinus maxillaris sinister Behandling og opfølgning I lokalanalgesi blev der lagt en 3 cm lang incision i sulcus alveolo-buccalis fra +3 til +6. Slimhinde og periost blev frirougineret svarende til for- og lateralvæggen af sinus maxillaris (Fig. 2). Langs crista infrazygomatica blev der med rosenbor lavet en 2 x 2 cm stor åbning til sinus maxillaris. Ved 2018 122 4 Fig. 3. Profiloptagelse visende et displaceret implantat i venstre sinus maxillaris. Fig. 3. Profile x-ray showing a displaced implant to left maxillary sinus. inspektion af sinus maxillaris fandtes kraftig fortykkelse af sinusslimhinden og store mængder granulationsvæv. Der blev foretaget oprensning af sinus maxillaris med skarpske, hvorefter implantat kunne lokaliseres og fjernes med pean (Fig. 3). Der blev foretaget grundig skylning af sinus maxillaris 3
T videnskab & klinik kasuistik Tidligere patienttilfælde Forfattere/publikationssår Implantater Registrering af displacering Symptomer Lokalisation af displacering Metode til fjernelse Ueda & Kaneda 1992 (17) 2 8 uger Sinusitis Sinus maxillaris Luc-Caldwell Iida et al. 2000 (18) 1 5 år Sinusitis Sinus maxillaris Luc-Caldwell Nakamura et al. 2004 (19) 1 24 timer Ingen symptomer Sinus maxillaris Trans-oral endoskopi Galindo et al. 2005 (20) 2 3-4 år Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell Ingen behandling Felisati et al. 2006 (14) 1 Peroperativt Ingen symptomer Sinus sphenoidale Trans-nasal endoskopi Kitamura 2007 (21) 1 0-3 år Smerte + infektion Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi Kim et al. 2007 (22) 1 4 uger Sinusitis Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi Lubbe et al. 2008 (23) 1 3 uger Smerte Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi Cascone et al. 2010 (4) 1 3 dage Næseflåd + hæmatom Kraniefossa Trans-nasal endoskopi Chiapasco et al. 2009 (24) 27 0-24 måneder Sinusitis Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi Luc-Caldwell Flanagan et al. 2009 (5) 1 Peroperativt Ingen symptomer Sinus maxillaris Trans-oral endoskopi Ridaura-Ruiz et al. 2009 (25) 9 4-10 måneder Sinusitis Sinus maxillaris Luc-Caldwell Kluppel et al. 2010 (8) 2 0-6 måneder Ingen symptomer Sinus maxillaris + orbita Luc-Caldwell Griffa et al. 2010 (15) 1 Peroperativt Smerte + diplopi Orbita Trans-nasal endoskopi Ramotar et al. 2010 (26) 2 0-5 måneder Sinusitis Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi Kitamura and Zeredo 2010 (27) 1 0-3 år Sinusitis Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi Scarano et al. 2010 (12) 1 Peroperativt Smerte + infektion Sinus maxillaris Luc-Caldwell Galindo-Moreno et al. 2011 (10) 2 3-4 år Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell Tilaveridis et al. 2011 (28) 2 0-8 måneder Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell Fusari et al. 2013 (7) 1 Peroperativt Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell Ebenezer et al. 2015 (6) 1 6 måneder Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell Kim 2016 (29) 1 5 måneder Smerte Sinus maxillaris Trans-oral endoskopi Tabel 1. Oversigt over tidligere publiceret patienttilfælde med displaceret implantat efter implantatindsættelse posteriort i overkæben. Table 1. Overview of previously published cases with displaced implants after implantation in the posterior part of the upper jaw. til klar skyllevæske. Patienten blev instrueret i postoperative forholdsregler, herunder at nyse med åben mund og undgå at pudse næse. Der blev ordineret postoperativ antibiotika i form af phenoxymethylpenicillin (Vepicombin, 1 MIE, 1 stk. x 3 dagligt i 7 dage) og metronizadol (Metronidazol, 500 mg, 1 stk. x 2 dagligt i 7 dage). Det postoperative forløb var komplikationsfrit, og patienten fik efterfølgende fjernet drænet i næsen hos øre-næse-hals-læge. DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres en 55-årig mand med kronisk sinusitis maxillaris på grund af et displaceret implantat til sinus maxillaris. I forbindelse med fremstilling af den endelige protetiske rekonstruktion kunne det tidligere indsatte implantat i venstre side af overkæben ikke lokaliseres. Den protetiske rekonstruktion blev færdiggjort, men patienten oplevede efterfølgende trykkende smerter svarende til venstre sinus maxillaris, hvorfor patienter fik anlagt dræn ved ørenæse-hals-læge. Symptomerne persisterede efter drænanlæggelse og regelmæssige skylninger. Patienten blev henvist til fjernelse af implantatet i sinus maxillaris, hvorefter patientens symptomer forsvandt. I det aktuelle patienttilfælde viste oversigtsrøntgen et displaceret implantat inklusive endeligt abutment til sinus maxil- 4
klinisk relevans Displacering af implantat til sinus maxillaris er en sjældent forekommende komplikation til implantatbehandling i den bagerste del af overkæben. Manglende primær implantatstabilitet, excessiv udvidelse af implantatlejet, kirurgens erfaring med implantatbehandling og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen er de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris. Displacerede implantater til sinus maxillaris bør fjernes på grund af risiko for udvikling af kronisk sinusitis maxillaris samt migration til nærliggende anatomiske regioner. laris. Displacering af implantatet må derfor være sket i forbindelse med fremstilling af den endelige protetiske erstatning. Håndtering af aktuelle patienttilfælde har derfor ikke været optimalt, da implantatet burde være blevet visualiseret ved en billeddiagnostisk undersøgelse og fjernet før færdiggørelse af den endelige protetiske erstatning. Manglende osseointegration, peri-implantitis og komponentfejl er de hyppigst forekommende komplikationer til implantatbehandling (1,2,16). Displacering af implantat til sinus maxillaris er en sjældent forekommende komplikation til implantatbehandling, og en litteraturgennemgang har vist 62 tidligere publicerede patienttilfælde med displacerede implantater til sinus maxillaris (Tabel 1) (4-8,10,12,14,15,17-29). Manglende primær implantatstabilitet, kirurgens erfaring med implantatbehandling, excessiv udvidelse af implantatlejet og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen var de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris (4-8,10,12,14,15,17-29). Risikoen for displacering af implantat til sinus maxillaris kan minimeres ved at følge fabrikantens udboringsprotokol, undgå belastning af implantatet under helingsfasen og billeddiagnostisk undersøgelse med henblik på at sikre sufficient vertikal højde af processus alveolaris og primær implantatstabilitet (20,30). Displacerede implantater til sinus maxillaris bør fjernes på grund af risiko for udvikling af kronisk sinusitis maxillaris samt migration til nærliggende anatomiske regioner (4,8,12,15,17,18,21,22,24-27). Luc-Caldwell-teknik og funktionel endoskopisk sinuskirurgi er de hyppigst anvendte kirurgiske teknikker til fjernelse af displacerede implantater i sinus maxillaris (4-8,10,12,14,15,17-29). Funktionel endoskopisk sinuskirurgi er en minimal invasiv procedure, der har til formål at genoprette funktionen og ventilationen af bihulerne. Operationen kan udføres gennem næsehulen eller mundslimhinden med et vindue til sinus maxillaris ved hjælp af en kikkert (8,24,27,29). Funktionel endoskopisk sinuskirurgi kan udføres i lokalanalgesi eller generel anæstesi og anvendes hyppigst til behandling af kronisk sinusitis. Ved endoskopisk kirurgi gennem næsehulen undgås penetration af mukosa og knogle, hvilket mindsker de postoperative sequelae (31). Endoskopisk kirurgi anvendes desuden ved migration af implantat til øvre strukturer som paranasale sini, orbita og kraniet, hvor det ikke er muligt at fjerne implantatet ved simpel Luc-Caldwell-teknik (4,14,15). Luc-Caldwell er en kirurgisk procedure, der anvendes til inspektion og oprensning af sinus maxillaris ved kronisk sinusitis maxillaris. Forvæggen i sinus maxillaris frilægges gennem en incision i sulcus alveolo-buccalis superior. Med mejsel eller bor laves en åbning til sinus maxillaris gennem fossa canina. Klinisk foto ved fjernelse Klinisk foto ved fjernelse Fig. 4. Peroperativt klinisk foto visende den intraorale kirurgiske adgang og forvæggen af sinus maxillaris. Fig. 4. Peroperative photo illustrating the intraoral surgical approach and the anterior wall of maxillary sinus. Fig. 5. Peroperativt klinisk foto visende Luc-Caldwell-adgangen til sinus maxillaris sinister. Fig. 5. Peroperative photo illustrating the Luc-Caldwell approach to the left maxillary sinus. 2018 122 4 5
T videnskab & klinik kasuistik Luc-Caldwell giver mulighed for direkte inspektion af sinus maxillaris og samtidig fjernelse af større fremmedlegemer. Den intraorale adgang gennem mundslimhinden giver samtidig mulighed for lukning af en eventuel oro-antral fistel og genopbygning af processus alveolaris i forbindelse med fjernelse af det displacerede implantat (32). I aktuelle patienttilfælde blev der anvendt Luc-Caldwellteknik til fjernelse af det displacerede implantat i sinus maxillaris. Efter kirurgisk fjernelse af et displaceret implantat i sinus maxillaris anbefales instruktion i at nyse gennem munden og undgå næsepust de første to uger postoperativt på grund af risiko for næseblødning (33). Endvidere anbefales postoperativ antibiotikabehandling. FAKTABOKS Undgå displacering af implantat til sinus maxillaris Risikoen for displacering af implantat til sinus maxillaris kan minimeres ved at følge fabrikantens udboringsprotokol, undgå belastning af implantatet under helingsfasen og sufficient forudgående billeddiagnostisk undersøgelse af den vertikale højde af processus alveolaris forud for implantatbehandling. Klinisk foto ved fjernelse Klinisk foto ved fjernelse Fig. 6. Peroperativt klinisk foto visende implantatet i sinus maxillaris sinister. Fig. 6. Peroperative photo illustrating the implant in the left maxillary sinus. Fig. 7. Peroperativt klinisk foto visende, at implantat fjernes med pean. Fig. 7. Peroperative photo illustrating that the implant is being removed with a pean. 6
ABSTRACT (ENGLISH) DISPLACEMENT OF DENTAL IMPLANTS TO THE MAXILLARY SINUS BACKGROUND Displacement of implants into the maxillary sinus is a rare complication. Lack of primary stability, excessive expansion of the implant bed, the surgeon s inexperience and implant loading during the healing phase are the most common causes of implant displacement to the maxillary sinus. CASE STUDY A 55-year-old male was referred by his general dental practitioner to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital, for removal of a displaced implant to the maxillary sinus. Seven implants were previously inserted in the upper jaw. During prosthetic rehabilitation, the posterior implant on the left side was located in the maxillary sinus. The implant could not be found, and the prosthetic reconstruction was finalized. Due to increasing pain and chronic maxillary sinusitis, the implant was removed under local anaesthesia by an intraoral access. Afterwards, the patient s symptoms disappeared. CONCLUSION Displaced implants to maxillary sinus may cause chronic maxillary sinusitis with closure of the osteoum, oro-antral fistula and pain. Moreover, displaced implants can migrate from the maxillary sinus to cavitas nasi, sphenoidalis and ethmoidalis sinuses. Thus, displaced implants should be removed. LITTERATUR 1. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29:197-212. 2. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE et al. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23:2-21. 3. Adell R, Lekholm U, Gröndahl K et al. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:233-46. sinus by means of the bone lid technique. Case Rep Dent 2013;2013:260707. 8. Kluppel LE, Santos SE, Olate S et al. Implant migration into maxillary sinus: Description of two asymptomatic cases. Oral Maxillofac Surg 2010;14:63-6. 9. Guler N, Delilbasi C. Ectopic dental implants in the maxillary sinus. Quintessence Int 2007;38:e238-9. 10. Galindo-Moreno P, Padial-Molina M, Sánchez-Fernández E et al. Dental implant migration in grafted maxillary sinus. Implant Dent 2011;20:400-5. 11. Pagella F, Emanuelli E, Castelnuovo P. Endoscopic extraction of a metal foreign body from the maxillary sinus. Laryngoscope 1999;109:339-42. Endoscopic-assisted removal of an intraorbital dislocated dental implant. Clin Oral Implants Res 2010;21:778-80. 16. Hanif A, Qureshi S, Sheikh Z, et al. Complications in implant dentistry. Eur J Dent 2017;11:135-40. 17. Ueda M, Kaneda T. Maxillary sinusitis caused by dental implants: Report of two cases. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:285-7. 18. Iida S, Tanaka N, Kogo M et al. Migration of a dental implant into the maxillary sinus. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:358-9. 19. Nakamura N, Mitsuyasu T, Ohishi M. Endoscopic removal of a dental implant displaced into the maxillary sinus: Technical note. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:195-7. migrated dental implants. Br Dent J 2008;204:435-6. 24. Chiapasco M, Felisati G, Maccari A et al. The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1273-8. 25. Ridaura-Ruiz L, Figueiredo R, Guinot-Moya R et al. Accidental displacement of dental implants into the maxillary sinus: A report of nine cases. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11 (Supp 1):e38-45. 26. Ramotar H, Jaberoo MC, Koo Ng NK et al. Image-guided, endoscopic removal of migrated titanium dental implants from maxillary sinus: Two cases. J Laryngol Otol 2010;124:433-6. 4. Cascone P, Ungari C, Filiaci F et al. A dental implant in the anterior cranial fossae. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:92-3. 5. Flanagan D. A method to retrieve a displaced dental implant from the maxillary sinus. The J Oral implantol 2009;35:70-4. 6. Ebenezer V, Balakrishnan R, Christopher P et al. Surgical Retreival of Displaced Implant from Maxillary Sinus : A Case Report Biomed Pharmacol J 2015;8:525-8. 7. Fusari P, Doto M, Chiapasco M. Removal of a dental implant displaced into the maxillary 12. Scarano A, Perrotti V, Carinci F et al. Removal of a migrated dental implant from the maxillary sinus after 7 years: A case report. Oral Maxillofac Surg 2011;15:239-43. 13. Sewerin I. Usædvanlige komplikationer til implantatbehandling: blødning, emboli, migration en litteraturoversigt. Tandlægebladet 2009;100-5. 14. Felisati G, Lozza P, Chiapasco M et al. Endoscopic removal of an unusual foreign body in the sphenoid sinus: An oral implant: Case Report. Clin Oral Implants Res 2007;18:776-80. 15. Griffa A, Viterbo S, Boffano P. 20. Galindo P, Sánchez-Fernández E, Avila G et al. Migration of implants into the maxillary sinus: two clinical cases. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:291-5. 21. Kitamura A. Removal of a migrated dental implant from a maxillary sinus by transnasal endoscopy. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:410-1. 22. Kim JW, Lee CH, Kwon TK et al. Endoscopic removal of a dental implant through a middle meatal antrostomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:408-9. 23. Lubbe DE, Aniruth S, Peck T et al. Endoscopic transnasal removal of 27. Kitamura A, Zeredo JL. Migrated maxillary implant removed via semilunar hiatus by transnasal endoscope. Implant Dent 2010;19:16-20. 28. Tilaveridis I, Lazaridou M, Dimitrakopoulos I et al. Displacement of three dental implants into the maxillary sinus in two patients. Report of two cases. Oral Maxillofac Surg 2012;16:311-4. 29. Kim SM. The removal of an implant beneath the optic canal by modified endoscopic-assisted sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017;274:1167-71. 30. Jeong KI, Kim SG, Oh JS et 2018 122 4 7
T videnskab & klinik kasuistik al. Implants Displaced Into the Maxillary Sinus. Implant Dent 2016;25:547-51. 31. Castillo L, Verschuur HP, Poissonnet G et al. Complications of endoscopically guided sinus surgery. Rhinology 1996;34:215-8. 32. González-García A, González- García J, Diniz-Freitas M et al. Accidental displacement and migration of endosseous implants into adjacent craniofacial structures: A review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:769-74. 33. Humphreys IM, Hwang PH. Avoiding Complications in Endoscopic Sinus Surgery. Otolaryngol Clin North America 2015;48:871-81. 8
Annonce 2018 122 4 9