Projektbeskrivelse Pilotprojekt for udvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri Syd
Indhold Indhold... 2 1. Baggrund... 3 2. Projektbeskrivelse... 3 a) Inkluderede borgere i pilotprojektet... 3 b) Samarbejde i sektorovergange... 4 c) Sammensætning af borgerens team i de enkelte forløb... 4 d) Igangsættelse af pilotprojekt og udarbejdelse af gensidigt understøttende planer for borgerne i pilotprojektet... 4 e) Inddragelse af igangværende udviklingsprojekter i pilotprojektet... 5 f) Tæt og løbende opfølgning på pilotprojektet... 5 3. Tidsplan... 5
1. Baggrund Ved et samarbejdsmøde på direktørniveau mellem Aalborg Kommune, Psykiatrien, og Region Nordjylland d. 28. september 2015, blev det aftalt at nedsætte en tværsektoriel arbejdsgruppe med ledelsesrepræsentanter fra Aalborg Kommune og Psykiatrien Klinik Syd. Arbejdsgruppen har haft til opgave at komme med anbefalinger med henblik på at reducere antallet at indlagte færdigbehandlede patienter, forebygge genindlæggelser samt nedbringe antallet af indlagte patienter, der samtidig er tilknyttet et socialpsykiatriske botilbud i Aalborg Kommune. Arbejdsgruppen afrapporterede til direktionerne i Region Nordjylland og Aalborg Kommune. De to direktioner gav derefter et fælles opdrag om opstart af et pilotprojekt for 15 patienter/borgere (herefter borgere) fra en bruttogruppe på 45 med særligt komplekse forløb. Principperne i patientens/borgerens team (herefter borgerens team) skulle følges. Til dette formål blev der nedsat en gruppe, som har afholdt 2 møder (d. 17. august og d. 25. august 2016) med henblik på at beskrive pilotprojektet og aftale processen for igangsætning, gennemførelse og opfølgning. Gruppen bestod af: - Carsten Møller Beck, Klinikchef, Klinik Psykiatri Syd - Carsten Lindgaard Johansen, Centerchef, Fagcenter socialpsykiatri, Ældre- og Handicapforvaltningen. - Thomas Lohman, Sekretariatsleder, Socialsekretariatet, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen - Tine Blach Nielsen, ledende socialrådgiver, Klinik Psykiatri Syd - Thomas Søndergaard, AC-fuldmægtig, Klinik Psykiatri Syd (sekretariatsbetjening) 2. Projektbeskrivelse Ambitionen for pilotprojektet er at udvikle samarbejdet på en måde, hvor borgeren oplever kontinuitet og sammenhæng i tilbuddene, uanset hvilken sektor de leveres fra. Dette skal bidrage til at sikre compliance og stabile forløb, hvorved risiko for forværring med deraf følgende genindlæggelse mindskes. a) Inkluderede borgere i pilotprojektet De 15 inkluderede borgere fordeler sig på følgende måde med hensyn til diagnose, ambulant behandlingstilbud, socialpsykiatrisk tilbud og forsørgelsesgrundlag. Bipolar lidel- Skizoaffektiv Aktionsdiagnose Skizofreni Personlighedsforstyrrelse se psykose Antal 9 4 1 1 15 Ambulant behandlingstilbud Opsøgende Ambulatorium for Ambulatorium Ambulant Psykose- rusmiddelpsykiatri for psykoser opfølgning i team sengeafsnit Antal 9 2 2 1 14 (1 er langvarigt indlagt og uden ambulant tilbud) Socialpsykiatrisk Botilbud Bostøtte Støtte- tilbud /kontaktperson Antal 9 4 2 15 Forsørgelsesgrundlaydelse Førtidspension Kontanthjælp Ressourceforløbs- Antal 11 3 1 15
Flere af borgerne har derudover en eller flere bidiagnoser, misbrugsproblematikker og/eller manglende sygdomserkendelse, hvor disse forhold alle bidrager til at øge kompleksiteten i forløbene. b) Samarbejde i sektorovergange De største risici for misforståelser, fejl og manglende kontinuitet opstår i overgange. Derfor vil der i pilotprojektet blive afprøvet arbejdsgange og samarbejdsformer, hvor indsatserne i hhv. kommune og på hospitalet rækker ind over hinanden i forbindelse med overgange mellem sektorerne. Dette vil ske i form af udgående indsatser fra hospitalet i forbindelse med udskrivelse, og ved indgående indsatser fra det sociale tilbud ved genindlæggelser. Den udgående funktion forventes typisk at blive en sygeplejerske fra sengeafsnittet, som følger borgeren i en periode efter udskrivelse for at lette overgangen. Funktionen kan bistås af en speciallæge i psykiatri, hvis den pågældende speciallæge vurderer, at der er behov herfor. Den indgående funktion forventes typisk at blive, at borgerens kontaktperson eller bostøtte besøger borgeren i nødvendigt omfang under indlæggelse for at sikre kontinuitet og forberede tiden efter udskrivelse. Da forløbene i pilotprojektet netop er kendetegnet ved høj kompleksitet og behov for individuelle løsninger, skal indholdet i disse ind- og udgående indsatser være behovsdefineret i projektperioden, uden at være begrænset af prædefinerede serviceniveauer, som kan være relevante i forløb med moderat kompleksitet. c) Sammensætning af borgerens team i de enkelte forløb Den helt centrale deltager i borgerens team er borgeren selv. Derudover skal eventuelt netværk indgå, såfremt borgeren ønsker dette. Psykiatriens deltagere i borgerens team vil typisk bestå af en kontaktsygeplejerske(indlagte) eller ambulantsygeplejerske og en socialrådgiver. Bag disse vil være en behandlingsansvarlig læge, der også kan give fremmøde i borgerens team, hvis den behandlingsansvarlige læge vurderer, at situationen tilsiger det. Den tætte lægelige kontakt til borgerens team gør, at borgeren hurtigt vil kunne indlægges, hvis behovet opstår. De kommunale deltagere i borgerens team vil typisk være borgerens kontaktperson(botilbud) eller bostøtte/støttekontaktperson samt centrale beslutningstagere omkring borgerens ydelse. Psykiatrien og Aalborg Kommune har hver især fuld beslutningskompetence med hensyn til egne deltagere i borgerens team i hvert enkelt forløb. Sammensætningen skal kunne sikre den nødvendige beslutnings- og handlekraft til at kunne korrigere og gennemføre ændringer, hvis der observeres skred i de fælles planer eller begyndende forværring af borgerens tilstand. For at undgå meget store teams og deraf følgende stort ressourceforbrug, kan beslutnings- og handlekraft sikres ved delegering med et klart og fornødent mandat. d) Igangsættelse af pilotprojekt og udarbejdelse af gensidigt understøttende planer for borgerne i pilotprojektet Pilotprojektet sættes i gang med et obligatorisk fællesmøde for alle medarbejdere i begge sektorer, som skal indgå i borgerens team for en eller flere af de 15 borgere. Derudover deltager alle ledere, som enten har medarbejdere i et eller flere teams, eller som i øvrigt berøres af pilotprojektet. Formålet med fællesmødet er at præsentere pilotprojektet for deltagere og ledere, så alle har den samme viden. Der vil blive tale om et stort antal deltagere på fællesmødet, men det er en nødvendig investering for at opnå de forbedringer, som er forventet af projektet. Dvs. stabilisering og forebyggelse af genindlæggelser gennem gensidigt understøttende indsatser. Projektet arbejder ind i forskellige kulturer, hvor den kommunale hovedsageligt er socialpædagogisk, og hospitalets er sundhedsfaglig. Forventningen er, at fællesmødet vil
tydeliggøre, at der til trods for de forskellige tilgang, er mere i indsatserne som samler end deler sektorerne i den fælles opgave med at sikre borgeren et sammenhængende forløb. Et helt centralt element i pilotprojektet bliver at udarbejde fælles og gensidigt understøttende planer for borgeren på tværs af socialt tilbud, ambulant behandlingstilbud og sengeafsnit. Derfor vil deltagerne på fællesmødet få et prioriteret opdrag om hurtigt at mødes med borgeren og eventuelt netværk i de enkelte teams med henblik på at udarbejde en fælles og gensidigt understøttende plan for det fremadrettede forløb. Metoden fra de koordinerede indsatsplaner anbefales anvendt i denne proces. Hver plan skal indeholde en navngiven depeche-holder, som er ansvarlig for at aktivere borgerens team, hvis der sker afvigelser fra den aftalte plan. Det skal ligeledes aftales, hvordan borgerens team aktiveres, og hvor hurtigt det skal kunne træde sammen. At borgerens team kan træde sammen hurtigt er en særligt prioriteret opgave i pilotprojektet, og teamet skal derfor kunne mødes indenfor få dage. En forudsætning for at kunne lykkes med dette er den nødvendige ledelsesmæssige opbakning til pilotprojektet på alle niveauer, da der potentielt kan indgå mange aktører i de enkelte teams ikke mindst for borgere med kontanthjælp som forsørgelsesgrundlag. e) Inddragelse af igangværende udviklingsprojekter i pilotprojektet På nuværende tidspunkt har Psykiatrien allerede to mindre fælles projekter med Aalborg Kommune. På botilbuddet i Ryesgade har flere beboere den samme læge fra Psykiatrien som behandlingsansvarlig læge. Derfor er der aftalt en forsøgsvis ordning med, at speciallægen kommer ud i botilbuddet med faste intervaller og tilser patienterne, i stedet for de hver især skal ind på hospitalet til lægesamtaler. På botilbuddet på Skydebanevej er der igangsat et projekt mellem botilbuddet og sygeplejersker fra borgernes ambulante behandlingstilbud i Psykiatrien. Formålet med dette projekt er bl.a. at udbygge det gensidige kendskab til rammer, vilkår, perspektiver og tilgange i de to sektorer, med henblik på at sikre mere sammenhængende forløb. I det omfang disse projekter indbefatter borgere fra pilotprojektet, og det i øvrigt er muligt, vil viden og erfaringer fra de to projekter bliver inddraget i pilotprojektet. f) Tæt og løbende opfølgning på pilotprojektet Det allerede eksisterende lokale samarbejdsforum mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri Syd vil følge pilotprojektet tæt. Deltagerkredsen udvides med ledelsesrepræsentation fra Aalborg Kommunes Jobcenter, og mødekadencen øges, så der afholdes faste statusmøder hver 6. uge, samt ekstraordinære møder ved behov. 3. Tidsplan Dato 18.08.2016 01.09.2016 Aktivitet Aalborg Kommune og Psykiatrien afklarer hver især deltagerne til borgerens team for de 15 borgere i pilotprojektet. 25.08.2016 Opfølgende møde i gruppen bag beskrivelsen af pilotprojektet med henblik på nærmere planlægning af opstartsmøde med deltagelse af alle relevante aktører og ledere. 14.09.2016 Opstartsmøde for pilotprojektet med deltagelse af alle aktører og relevante ledere. 15.09.2016 Formel opstart af pilotprojekt. 15.09.2016 30.09.2016 01.10.2016 31.03.2017 I hvert forløb mødes borgerens team inklusiv borgeren selv og aftaler en fremadrettet og gensidigt understøttende plan for forløbet. Planen indeholder aftaler om opfølgning på afvigelser og tydeliggør ansvaret for aktivering af borgerens team. Tæt opfølgning på udviklingen i projektet i det lokale samarbejdsforum.