Onsdag d. 14. juni 2017

Transkript

1 Klinik Psykiatri Syd Referat Samarbejdsforum for Klinik Psykiatri Syd - voksenpsykiatrien, Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Onsdag d. 14. juni 2017 Deltagere Fra Psykiatrien Jan Mainz, direktør med ansvar for patientforløb, formand for samarbejdsfora i Psykiatrien Tine Blach, ledende socialrådgiver, Klinik Psykiatri Syd Anne Kristine Hvitfeldt, Specialkonsulent, Budget- og Planlægningsafdelingen Thomas Søndergaard, AC-fuldmægtig, Klinik Psykiatri Syd (sekretær) Jammerbugt Kommune Bettina Nedergaard, Lægekonsulent Stine Krogh Christensen, psykolog i Beskæftigelsesafdelingen. Mariagerfjord Kommune Mette Kordt, Leder i Socialpsykiatri og misbrug Morten Hougaard Iversen, Leder i Socialpsykiatri og misbrug Rebild Kommune Dorte Rømer Jensen, leder af socialfaglige tilbud Vesthimmerland Kommune Britta Bruun-Schmidt, afdelingschef for Psykiatri og Handicap Aalborg Kommune Carsten Johansen, fagcenterchef, Ældre- og Handicapforvaltningen Stig Stavnskjær, sekretariatsleder og stedfortræder, Center for Voksne, Familie og Beskæftigelsesforvaltningen Susanne Lorentzen, Central udskrivningskoordinator, Familie og Beskæftigelsesforvaltningen Afbud Carsten Møller Beck, klinikchef, Klinik Psykiatri Syd Kit Borup, Familiechef, Mariagerfjord Kommune Maria Kjær Hanefeldt Dinesen, Konsulent, Sundhed på tværs, Sundhed på tværs, Region Nordjylland. Pil Rahbeck, Leder af handicap og socialpsykiatrien, Jammerbugt Kommune 1 Punkter vedr. sundhedsfremme

2 a) Status på elektronisk henvisning til forebyggelsestilbud (rygestop, alkohol og stoffer) Projektleder i Psykiatriens Enhed for Sundhedsfremme Malene Vejby Kristensen gav en status, og de viste slides er udsendt med referatet. Muligheden for elektronisk henvisning til kommunale forebyggelsestilbud er et elementi nedbringelse af overdødelighed hos psykiatriske patienter. Psykiatrien er opmærksom på, at der er plads til forbedringer, men det reelle tal for henvisninger kan være højere, idet de præsenterede tal udelukkende dækker elektroniske henvisninger. Henvisninger i forbindelse med koordinationsaftaler, koordinerende indsatsplaner, ved udskrivningskonferencer eller andre former for direkte kontakt indgår ikke. I Psykiatrien er erfaringen, at systemet (Refhost) er enkelt at anvende, men det er en udfordring at holde sig ajour på, hvilke forebyggelsestilbud, der findes i kommunerne. I praksis holder Psykiatrien sig orienteret på tilbuddene i de enkelte kommuner på sundhed.dk. Det elektroniske henvisninger er altid til kommunale basistilbud, og henvisningerne går derfor til det kommunale sundhedscenter (dog en visitator i Aalborg Kommune). Her kan det efterfølgende vurderes, at der er behov for et mere omfangsrigt tilbud, hvilket vil ske efter en intern kommunal henvisning. Dorte Rømer Jensen kommenterede, at antallet af elektroniske henvisninger i sig selv er uinteressant, hvis ikke de holdes op mod det reelle behov. Stig Stavnskjær supplerede med, at tallene heller ikke sige noget om antallet af påbegyndte forløb, da der henvises via forskellige kanaler. b) Pilotprojekter i Klinik Psykiatri Syds optageområde omkring KRAM-forebyggelsestilbud til ambulante psykiatriske patienter. Malene Vejby Kristensen præsenterede projekterne, der ligeledes indgår som et element i nedbringelse af overdødelighed hos psykiatriske patienter. De viste slides er udsendt med referatet. Alle tre projekter er fortsat i opstartsfasen. 2 Drøftelse af behov for opdatering af Konkretisering af Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb og aftale om procedure. Blandt deltagerne var der enighed om, at det fortsat er relevant at have konkretiseringen af Sundhedsaftalen. Aftaler/konklusion: - Deltagerne afklarer hver især, hvad der konkret skal opdateres i konkretiseringsaftalen. - Mindre opdateringer sende på mail til Thomas Søndergaard (thso@rn.dk) - Større opdateringer kan kræve forudgående drøftelser, hvor Psykiatrien i givet fald tager initiativ til et møde med dette formål. - Ved spørgsmål eller kommentarer til konkretiseringsaftalen kan Tine Blach kontaktes (tine.blach@rn.dk eller ) 3 Drøftelse af informationsindsats om sundhedsvæsen, sundhed og forebyggelse Side 2 af 8

3 I Maria Kjær Dinesens fravær informerede Anne Kristine Hvitfeldt om, at der på Sundhedskoordinationsudvalgets møde d. 10. marts blev besluttet, at der ikke for nuværende skal igangsættes flere tværsektorielle projekter, men at spørgsmålet om yderligere informationsindsatser skal drøftes i samarbejdsfora i forhold til at undersøge, om der er behov for en fælles indsats på området. Både kommunalt og regionalt ydes der allerede indsatser for at imødekomme kommunikationsudfordringer på sundhedsområdet. Spørgsmålet er derfor, om der er behov for fælles tiltag, der målretter informationen om den konkrete sundhedsydelse til en eller flere specifikke målgrupper, f.eks. borgere med anden etnisk baggrund, som mangler læsefærdigheder, har forståelsesvanskeligheder eller i det hele taget kan have vanskeligt ved at orientere sig i sundhedsvæsenet. Aftaler/konklusion: - Deltagerne var indforstået med, at der ikke for nuværende igangsættes flere tværsektorielle projekter. 4 Punkter til orientering a) Kort orientering om ny specialeplan for voksenpsykiatri, der trådte i kraft pr. 1. marts 2017 Anne Kristine Hvitfeldt orienterede kort om den nye specialeplan med udgangspunkt i de medsendte bilag. Følgende kan trækkes frem fra orienteringen: - Sygehusbehandling i Danmark foregår på tre forskellige specialiseringsniveauer. Hovedfunktionsniveau er det ikke specialiserede niveau, og hospitaler skal ikke ansøge Sundhedsstyrelsen om varetagelse af behandling på dette niveau. Det næste specialiseringsniveau kaldes regionsfunktionsniveau, og behandling på dette niveau foregår typisk på ét hospital i hver region efter godkendelse fra Sundhedsstyrelsen. Det kan dog foregå på flere hospitaler i en region, hvis patientgrundlag og relevante kompetencer er til stede. Patienters (manglende) mulighed for lang transport kan også spille ind. Psykiatrien har fået godkendt behandling på regionsfunktionsniveau på alle diagnoser, og for skizofreni og personlighedsforstyrrelser er behandling på regionsfunktion både godkendt i Aalborg og Brønderslev. Det sidste specialiseringsniveau er højt specialiseret niveau, og sådanne tilbud findes 1 til 2 og højst 3 steder i landet. I Psykiatrien er der godkendt højt specialiseret funktion til kønsidentitetsproblematik hos voksne, hvor funktionen varetages i tæt samarbejde med Sexologisk Center på Aalborg Universitetshospital. Psykiatriens opgave er at afdække, hvorvidt et ønske om kønsskifte skyldes psykisk sygdom. Kønsidentitetsproblematik i sig selv er ikke en psykisk sygdom. - Det medsendte bilag indeholdte 5 specialfunktioner, der er bortfaldet i den nye specialeplan. Patienter med disse sygdomme behandles fortsat i Psykiatrien, men nu på hovedfunktionsniveau. F.eks. har det været vanskeligt i praksis at etablere et specialiseret behandlingstilbud om transkulturel psykiatri i praksis, da der både er et spinkelt patientgrundlag, og fordi patienter ikke registreres på etnicitet. Side 3 af 8

4 - Enhed for Selvmordsforebyggelse er fortsat regionsdækkende, men selvmordsforebyggelse som behandlingstilbud på regionsfunktionsniveau er udgået af den opdaterede specialeplan. - Tjenesterelateret PTSD er et nyt tilbud på regionsfunktionsniveau, og derfor kommer der nu tilbud i alle regioner, og det er under opbygning i Region Nordjylland. Det har tidligere været et højt specialiseret tilbud, men det viste sig i praksis, at bl.a. lange afstande var årsag til, at det ikke var alle med behov, som benyttede sig af tilbuddet. Tilbuddet på regionsfunktion knytter sig op på militærrelaterede funktioner. Øvrige årsager til PTSD varetages som udgangspunkt på hovedfunktionsniveau. Komplicerede tilfælde herfra kan visiteres videre til regionsfunktion. Der findes et særskilt tilbud i andet regi til traumatiserede flygtninge. - For alle specialiserede tilbud er der mulighed for etablering af satellitfunktioner, hvis behovet tilsiger det. Stig Stavnskjær spurgte til Psykiatriens muligheder for at understøtte og opretholde de specialiserede behandlingstilbud i forhold til speciallægedækning. Hertil svarede Jan Mainz, situationen er alvorlig, fordi der er mangel på speciallæger i psykiatri i hele landet. Derfor er der også kompenseret på forskellig vis, herunder ved uddannelse af specialpsykologer, som kan varetage nogle opgaver, der traditionelt har ligget hos læger, dog ikke i relation til medicin. Derudover har Region Nordjylland haft stor succes med rekruttering af udenlandske psykiatere i mere end 10 år, og det har været muligt tiltrække et stigende antal dansk uddannede psykiatere. Det kræver imidlertid et kontinuerligt fokus og sammensætning af fleksible og attraktive stillinger på alle niveauer, ligesom der skal være fokus på sikre gode forhold for mulige kandidaters familie. Det er Region Nordjylland lykkedes godt med, og der opleves også stor søgning til uddannelsesstillingerne. Medicinuddannelsen i Aalborg forventes at bidrage positivt til rekrutteringsmulighederne. Det vil dog sandsynligvis først vise sig fra ca og frem, da det tager lang tid at uddanne speciallæger. Endelig er der en skarp konkurrence mellem specialerne om nyuddannede cand. med., og sådan forholder det sig også med medicinske kandidater fra Aalborg Universitet. b) Kort orientering om ansøgningspuljer fra Satspuljen , der søges i et samarbejde mellem Psykiatrien og kommuner: Anne Kristine Hvitfeldt orienterede kort om de projekter. Der henvises til det notat, der er udsendt sammen med referatet. c) Orientering fra pilotprojekt om udvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri Syd Carsten Johansen orienterede om, at det i foråret 2016 blev besluttet mellem direktionen i Region Nordjylland, Psykiatriledelsen og direktionerne i Ældre- og Handicapforvaltningen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltning samt Sundheds- og Kulturforvaltningen i Aalborg Kommune, at der skulle igangsættes et projekt om forbedring af samarbejdet mellem Psykiatrien og Aalborg Kommune. Formålet var at nedbringe antallet af færdigbehandlede patienter, antallet af genindlæggelser og antallet af indlæggelsesdage. Side 4 af 8

5 Der blev nedsat et arbejdsgruppe med deltagere fra Klinik Psykiatri Syd og de tre forvaltninger i Aalborg Kommune, som identificerede en bruttogruppe på 45 borgere med meget komplekse forløb. Disse borgere var kendetegnet ved at have massive udfordringer socialt og sygdomsmæssigt, et stort kommunalt ressourcetræk, samt hyppige og ofte relativt lange indlæggelser. De 15 mest komplekse forløb fra bruttogruppen blev udvalgt til at indgå i et pilotprojekt, som grundlæggende var en afprøvning af Patientens Team i praksis. Da projektet løb på tværs af sektorgrænser, blev betegnelsen Borgerens Team anvendt i projektet, som løb i perioden 1. oktober 2016 til 31. marts De kvalitative tilbagemeldinger fra deltagerne er positive. Deltagerne har haft mulighed for at mødes ansigt til ansigt, samt hyppigere og mere struktureret end det normalt er praksis. Det har ført til opbygning af bedre relationer og et mere forpligtende samarbejde om gensidigt understøttende indsatser. På grund af borgernes komplekse problemstillinger, har det imidlertid været vanskeligt at få borgerne til at indgå ligeså aktivt, som det er forudsat i modellen for Patientens Team. I forhold til kvantitative resultater kan det konstateres, at borgerne i projektet samlet set havde 92 færre indlæggelsesdage i projektperioden, end de havde haft i de forudgående 6 måneder. Den korte projektperiode og det lille antal borgere i projektet gør dog, at det ikke med sikkerhed kan konkluderes, i hvilket omfang faldet skyldes indsatserne i projektet eller mere eller mindre tilfældig variation. Uagtet denne usikkerhed er faldet glædeligt. Styregruppen bag projektet anbefalede i forbindelse med evalueringen, at projektperioden blev forlænget med 6 måneder for netop at få et mere robust datagrundlag. Direktionerne har fulgt denne anbefaling samt besluttet, at projektet skal udvides med yderligere 7 borgere. Tine Blach supplerede med, at der i den forlængede projektperiode sættes yderligere fokus på metodemæssige aspekter for at opnå en højere grad af sammenlignelighed mellem de enkelte teams. Der arbejdes på et indføre tilpasset version af koordinerende indsatsplaner, som er nemmere at anvende i praksis. Derudover bliver der øget fokus på, hvilke opgaver og hvilket ansvar, der ligger i depecheholderfunktionen, da den har været varetaget forskellig i de enkelte teams. Jan Mainz kommenterede som afrunding på punktet, at det i rammen af Patientens Team er et meget interessant projekt, ikke mindst med hensyn til, hvordan der kan sikres velkoordinerede forløb på tværs af sektorgrænser for borgere, som ikke selv ønsker eller magter at indgå aktivt i teamet. Relationel koordinering er centralt i projektet, og der indsamles erfaringer om dette fra andre projekter, f.eks. fra forløbsprogrammet for patienter med bipolar lidelse. Det indgår i det videre arbejde med Patientens Team i regi af Sundhedsaftalen. Aktiv overlevering og hyppig kontakt er væsentligt, og det skal finde sine udtryk, som er forskellige afhængig af sammenhængen. d) Orientering om kommende patientinventering i Psykiatrien Jan Mainz oplyste, at Psykiatrien gennemfører patientinventering i efteråret. Det består grundlæggende af en struktureret gennemgang af indlagte patienter i sengeafsnit og indskrevne patienter i ambulatorier, hvor det undersøges, om patienten er i det rigtige tilbud. De ansvarlige ledere udfører undersøgelsen i eget regi. Side 5 af 8

6 Der blev gennemført en patientinventering for nogle år siden, og det var en meget lærerig proces, som bl.a. viste, at nogle patienter ikke længere var i det rigtige tilbud. Når der orienteres om patientinventeringen på dette møde, skyldes det, at patientinventeringen potentielt kan få betydning for kommunerne, f.eks. hvis der er patienter indlagt, som er færdigbehandlede og derfor burde være udskrevet. Susanne Lorentzen spurgte, om patienter risikerer at blive udskrevet fra Psykiatrien for at skaffe plads til mere syge patienter. Til dette svarede Jan Mainz, at der ikke udskrives patienter, hvor der fortsat er vurderet et behov for indlæggelse. Han pointerede samtidig, at patientinventeringen ikke gennemføres for at frigive sengepladser, men for at undersøge, om patienterne er i det rette tilbud. Det er helt i overensstemmelse med princippet om, at udskrivelse begynder ved indlæggelse. Dette skal ikke forstås i negativ forstand, men som et udtryk for rettidig omhu, da længere indlæggelser end nødvendigt hverken er til patientens eget bedste eller samfundsøkonomisk fornuftigt. I det ambulante område var det tidligere ikke ualmindeligt, at patienter havde lange forløb, som i nogle tilfælde kunne strække sig udover et år. Det er imidlertid ikke udtryk for moderne psykiatrisk behandling, og hovedparten af ambulante patienter behandles i henhold til de nationale pakkeforløb. De fastsætter en tids- og indholdsmæssig ramme for behandlingsforløb, som skal bidrage til at sikre den faglige skarphed. Når behandlingspakken er gennemført, kan der være behov for yderligere behandling efter en konkret lægelig vurdering. De fleste forløb kan dog afsluttes. Da de nationale pakkeforløb netop er blevet opdateret, blev det aftalt, at de præsenteres på næste møde i dette forum. Aftaler/konklusion: - Samarbejdsforum præsenteres for patientinventeringen og dens resultater, når den er gennemført. - På næste møde præsenteres de nationale pakkeforløb. e) Orientering om tværsektoriel arbejdsgruppe med fokus på sikring af gode overgange i samarbejdet i Patientens team ved overgang fra barn til voksen Tine Blach orienterede kort om den nedsatte tværsektorielle arbejdsgruppe i regi af samarbejdsforum for Børne- og Ungdomspsykiatrien, der fokuserer på gode overgange fra barn til voksen. Arbejdsgruppen fokuserer på de interne overgange i hhv. kommunerne og i Psykiatrien i komplekse forløb. Der er en gensidig erkendelse af, at der er plads til forbedringer både i kommunerne og i Psykiatrien, og formålet er at etablere mere ensartede modeller for disse overgange. Da Samarbejdsforum for Børne- og Ungdomspsykiatrien dækker alle 11 kommuner i regionen, er det aftalt, at der meldes to repræsentanter ind fra hver klynge, forventeligt en fra PPR og en fra voksen-socialpsykiatri eller jobcenter. Hver klynge skal melde repræsentanter ind til Tine Blach (tine.blach@rn.dk). Deltagerne på dette møde blev opfordret til at være undersøgende på mulighederne for at indgå i gruppen i forhold til voksendelsen hos kommunernes repræsentanter i Samarbejdsforum for Børne- og Ungdomspsykiatrien. Disse er: Annette Mignon (Aalborg Kommune) Side 6 af 8

7 Kari Rune Jakobsen (Aalborg Kommune) Mariann Boje Jones (Aalborg Kommune) Diane Aarestrup (Jammerbugt Kommune); Gitte Bjerre Krogager (Jammerbugt Kommune) Henny Hestbek (Jammerbugt Kommune) Pernille Skyum (Jammerbugt Kommune) Uffe Viegh (Jammerbugt Kommune) Kit Borup (Mariagerfjord Kommune) Mathias K. Brusgård (Mariagerfjord Kommune) Maria Skov Andreassen (Rebild Kommune) Birgit M. Graversgaard (Vesthimmerland Kommune) Iben Hundahl (Vesthimmerland Kommune) f) Orientering vedr. udvikling af et fælles system til systematisk opfølgning på implementering af den tværsektorielle grundaftale I Maria Kjær Dinesens fravær orienterede Anne Kristine Hvitfeldt om, at der udvikles et værktøj til systematisk opfølgning på Sundhedsaftalerne, som kan anvendes af alle samarbejdsfora. Det forventes at blive i form af en oversigt over alle aftaler i den tværsektorielle aftale, hvor fremdriften i de enkelte aftaler kan følges. Fra Psykiatrien er der udtrykt ønske om mulighed for, at det enkelt kan ses af oversigten, hvorvidt en aftale er relevant for Psykiatrien eller ej (f.eks. aftaler udelukkende med fokus på somatik). Oversigten pilotafprøves nu på Aalborg Universitetshospital, og der gøres status på næste møde. 5 Punkter til næste møde (13. september 2017): Følgende punkter blev aftalt: - Præsentation af de reviderede nationale pakkeforløb for Psykiatri. - Status fra tværsektoriel arbejdsgruppe om overgangen fra barn til voksen. - Status på system til systematisk opfølgning på implementering af den tværsektorielle grundaftale. - Lovgrundlag, dimensionering og finansiering af kommende særlige pladser på psykiatrisk afdeling. - Status og erfaringer fra arbejdet med forløbsprogrammet for bipolare lidelser (projektleder Anne Lundgaard fra Region Nordjylland inviteres til at deltage) Det blev kort drøftet, hvorvidt samarbejdet omkring borgere fra Grønland skulle drøftes på et kommende møde. Udfordringer i disse forløb viste sig dog primært at være koncentreret i Aalborg Kommune, og derfor blev det aftalt, at det drøftes i det lokale samarbejdsforum. D. 15. juni udmeldte Socialstyrelsen en pulje til støtte af udsatte grønlændere i Danmark, som kommuner kan ansøge. Ansøgningsfristen er fredag d. 18. august. Britta Bruun-Schmidt ønskede at drøfte kommunernes muligheder for at indhente data i Psykiatrien om kommunernes borgeres kontakt med Psykiatrien. Anne Kristine Hvitfeldt og Jan Mainz svarede, at Psykiatrien leverer de data til kommunerne, der er aftalt i Sundhedsaftalerne, og der kan præsenteres en oversigt over disse på næste møde. Side 7 af 8

8 Psykiatrien har ikke mulighed for at honorere individuelle ønsker til datatræk fra kommunerne i regionen. Derudover er der lovgivningsmæssige begrænsninger om data på personniveau. 6 Eventuelt Samarbejdsaftale om Rehabiliteringscenter for flygtninge og de nordjyske kommuner Anne Kristine Hvitfeldt informerede om, at der som en del af samarbejdsaftalen mellem Rehabiliteringscenter for Flygtninge (RCF) og de nordjyske kommuner er besluttet, at RCF fremover udelukkende sender oplysninger til kommunens/forvaltningens sikre og fælles adresse. Derfor er det afgørende, at hver kommune melder ind, hvilken forvaltning/afdeling i kommunen, der er den relevante at indsende kontaktoplysninger til RCF omkring. Det er op til den enkelte kommune at vurdere, hvor de ønsker disse oplysninger tilsendt. Kommunerne skal derfor informere RCF om, hvilken mailadresse RCF skal anvende. Dette gøres på mail til RCF s hovedpostkasse (flygtning@rn.dk). Temadag om PSP-samarbejdet Jan Mainz orienterede om en temadag om PSP-samarbejdet d. 20. september i Nordkraft. Programmet er sendt ud med referatet. Opmærksomhedspunkter uden afsat tid til drøftelse 7 Orientering om godkendte afrapporteringer fra Sundhedskoordinationsudvalget. Der var ikke kommentarer dertil på mødet. 8 Opgørelse over færdigbehandlede patienter Der var ikke kommentarer dertil på mødet. 9 Ajourføring af oversigt over kommunale kontaktpersoner (Opmærksomhedspunkt med mulighed for elektronisk tilbagemelding derfor afsættes der ikke tid til punktet) Opdateringer kan sendes til Thomas Søndergaard, thso@rn.dk Side 8 af 8