Medicinsk cannabis og cannabisbaseret medicin

of 8 Medicinsk cannabis og cannabisbaseret medicin Fra 1. januar 2018 kom den første lovlige cannabis på apotekets hylder i en 4-årig forsøgsordning. Læs om regler m.m. i denne artikel. Af: Jette Højsted Den 1. januar 2018 er en 4-årig forsøgsordning om ordination af medicinsk cannabis trådt i kraft. Det drejer sig om, at man ønsker at kunne ordinere cannabis til patienter på en række indikationer. Hvad er medicinsk cannabis? Ved medicinsk cannabis forstås tørrede plantedele eller udtræk af plantedele (cannabisolier) af stamplanten Cannabis Sativa. Betegnelsen medicinsk anvendes, fordi det drejer sig om behandling af sygdomme, smertetilstande eller symptomer i modsætning til den cannabis, som bruges i euforiserende øjemed. Medicinsk cannabis kan leveres som tørrede plantedele. Indholdet af henholdsvis THC og CBD skal fremgå af mærkningen. Ofte findes flere forskellige kombinationer af THC og CBD, fx pakninger med højt indhold af THC og lavt indhold af CBD, lige dele af THC og CBD samt lavt indhold af THC og højt indhold af CBD. Tørrede plantedele fra cannabisplanten kan indeholde op til 37 % THC. Medicinsk cannabis kan endvidere leveres som olie, som kan indeholde op til 81 % THC. To præparater er nu godkendt til anvendelse i Danmark. Det er tørrede plantedele, som kan drikkes som te eller inhaleres. Det ene indeholder både THC og CBD, og det andet næsten udelukkende THC. Hvad er cannabisbaseret medicin? Cannabisbaseret medicin er lægemidler, som er fremstillet på baggrund af ekstrakter af Cannabis Sativa eller syntetisk fremstillede cannabinoider. Cannabisbaseret medicin har været til rådighed for lægerne i mange år og er ikke omfattet af forsøgsordningen (se senere om ordination og udleveringstilladelser). Dokumentationen for virkning af cannabisbaseret medicin er ikke meget mere overbevisende end for medicinsk cannabis, men her er lægerne på meget mere sikker grund. Her har vi at gøre med lægemidler, som er godkendt af sundhedsmyndigheder, og som har gennemgået den kontrol, som lægemidler gennemgår.

of 8 I Danmark er der kun markedsført ét lægemiddel med cannabisbaseret medicin. Det er Sativex (nabiximols), en mundspray, som er fremstillet på baggrund af ekstrakter af Cannabis Sativa. Sativex må ordineres af neurologer til patienter med multipel sklerose med spasmer. Sativex indeholder 27 mg THC og 25 mg CBD pr. ml. Et andet lægemiddel er Marinol, som i mange år har været anvendt til at behandle appetitløshed og kvalme hos terminale cancerpatienter og patienter med HIV/AIDS. Der er ingen medicinalfirmaer, der har søgt Lægemiddelstyrelsen om markedsføring af Marinol, og derfor skal lægen søge Lægemiddelstyrelsen om udleveringstilladelse, dvs. at lægen skal spørge Lægemiddelstyrelsen om lov til at ordinere Marinol til en given patient. Lægen skal i hvert enkelt tilfælde redegøre over for Lægemiddelstyrelsen, hvorfor lægen ønsker at ordinere Marinol, på hvilken indikation og hvilken behandling der ellers har været forsøgt. Marinoltabletterne indeholder syntetisk fremstillet dronabinol, som er det samme som THC. Marinol er godkendt af de amerikanske sundhedsmyndigheder. Marinol findes som kapsler på 2,5 mg. Cesamet (nabilone) indeholder et syntetisk fremstillet cannabispræparat, nabilone. Nabilone findes ikke i naturen, men har samme virkning som THC. Der skal også søges om udleveringstilladelse, hvis lægen ønsker at ordinere nabilone. Forbruget i Danmark er meget lille. Cesamet findes som 1 mg kapsler.

of 8 Dronabinol fås også som en oral opløsning (Syndros ). Apoteket i Glostrup har af Lægemiddelstyrelsen fået tilladelse til at fremstille kapsler og dråber med dronabinol. Kapslerne er på 2,5 mg, og de orale dråber indeholder 25 mg/ml. Apoteket fremstiller dronabinol ved udtræk af cannabisplanten. Fordelen ved dråberne er, at de dryppes under tungen, så hvis man ikke kan synke eller optage kapsler, kan man i stedet anvende dråberne. Cannabidiol (CBD) fremstilles på Apoteket i Glostrup som tabletter 10 mg og orale dråber 50 mg/ml (magistrel ordination). Hvad er forskellen på cannabisbaseret medicin og medicinsk cannabis? Først og fremmest skal det fremhæves, at selvom man nu i en række lande har frigivet medicinsk cannabis, så patienter efter recept eller tilladelse fra en læge lovligt kan købe medicinsk cannabis, så er medicinsk cannabis ingen steder i verden godkendt som et lægemiddel. Derfor har medicinsk cannabis ikke gennemgået den samme grundige undersøgelse og kontrol af virkning, bivirkninger og langtidseffekter, som kræves af lægemidler. Desuden er dokumentationen for den smertestillende virkning endnu mangelfuld og ikke særlig overbevisende. Dertil kommer, at cannabis er et stof, som misbruges, og som medfører afhængighed, især hos unge mennesker. Lægen kan søge Lægemiddelstyrelsen om enkelttilskud til cannabisbaseret medicin. Da medicinsk cannabis ikke er et lægemiddel, kan man ikke søge Lægemiddelstyrelsen om tilskud, men regeringen arbejder på, at der afsættes et beløb til tilskud af medicinsk cannabis. Hvor stort tilskuddet i givet fald vil blive, vides ikke på nuværende tidspunkt. Aktive stoffer i cannabis Der er isoleret flere hundrede forskellige stoffer i cannabis, hvoraf det er delta-9-tetra-hydro-cannabinol (THC) og cannabidiol (CBD), der udgør de aktive komponenter. THC bindes til CB1- og CB2-receptorer og er den psykoaktive komponent (den, man bliver skæv af). CBD bindes hverken til CB1-eller CB2-receptorer, men har en modvirkende effekt på nogle af THC s effekter, herunder den psykoaktive effekt og takykardi. CPD har endvidere immunmodulerende og antiinflammatorisk effekt samt krampestillende effekt. Evidens for effekt af cannabisbaseret medicin og medicinsk cannabis Videnskabelige studier har vist, at der er en beskeden effekt på kroniske smerter, overvejende på neuropatiske smerter, på kemoinduceret kvalme og opkastninger og på spasmer ved multipel sklerose. Desuden er der set korttidsforbedring af søvn hos patienter med søvnforstyrrelser i forbindelse med obstruktiv søvnapnø, fibromyalgi, kroniske smerter og multipel sklerose. Andre studier har rapporteret appetitøgning og reduktion af vægttab hos patienter med HIV/AIDS samt forbedring af symptomer ved Tourettes syndrom. Derimod er der ikke vist effekt på demens, cancer, cancer-associeret kakeksi og anoreksi, symptomer ved colon irritable, epilepsi, spasticitet ved rygmarvsskade, symptomer ved amyotrofisk lateralsklerose, chorea, Parkinson, dystoni, afvænning af afhængighedsskabende stoffer og skizofreni. Cannabisbaseret medicin: Indikationer

of 8 Sativex : symptomatisk tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose. Må kun udskrives af neurologer. Marinol : Kvalme og opkastninger efter kemoterapi, når konventionel behandling ikke er tilstrækkelig. Kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Flere palliative og onkologiske afdelinger har en generel udleveringstilladelse på denne indikation. Vægttab og appetitløshed ved cancersygdomme og AIDS. Kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Flere palliative og onkologiske afdelinger har en generel udleveringstilladelse på denne indikation. Neuropatiske smerter. Kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Sædvanligvis gives tilladelsen, hvis følgende lægemidler er afprøvet: tricykliske antidepressiva, gabapentin, pregabalin, venlafaxin eller duloxetin, tramadol, morfin og oxycodon. Dronabinol magistrelt ordineret. Det magistrelle produkt er identisk med Marinol (samme molekyle Marinol er syntetisk fremstillet, og dronabinol udvundet af cannabisplanten). Indikationer for medicinsk cannabis Neuropatiske smerter, hvor anden konventionel behandling ikke har haft effekt eller ikke har haft tilstrækkelig effekt (kan ordineres af enhver læge). Smertetilstande som led i en cancersygdom (kan ordineres af enhver læge). Smertefulde spasmer ved multipel sklerose (bør ordineres af neurolog). Centrale neuropatiske smertetilstande, spasticitet, problemer med blærefunktionen og muskelspasmer ved rygmarvsskader (bør ordineres af neurolog). Kvalme og opkastninger efter kemoterapi (bør ordineres af hæmatolog, onkolog eller læge på et palliativt hospitalsafsnit). CBD alene. Kliniske rapporter har beskrevet effekt ved intraktabel epilepsi (Dravets syndrom og Lennox-Gastauts syndrom) som supplerende behandling, men der foreligger ikke placebo-kontrollerede undersøgelser. Administrationsformer for medicinsk cannabis Når medicinsk cannabis udleveres fra apoteket som tørrede plantedele, skal de opvarmes til mindst 70 grader for at aktivere THC-indholdet. Dette kan gøres ved rygning, inhalation via forstøver, ved at drikke det som te eller indbage det i kager. I cannabisolien er THC aktiveret i forbindelse med ekstraktionsprocessen. Rygning af medicinsk cannabis Plantedelene rulles i cigaretpapir og ryges. Denne indtagelsesmåde må kraftigt frarådes på grund af risiko for KOL og lungekræft. Når cannabis ryges, indtræder virkningen inden for få minutter, størst effekt indtræder efter 15-30 minutter, og virkningen holder i 2-3 timer. Denne indtagelsesmåde giver største rusvirkning. En typisk cigaret indeholder 500-1.000 mg cannabis, og THC-indholdet varierer mellem 7,5 mg og 225 mg. Kun ca. en fjerdedel af den totale mængde THC optages, resten forbrændes eller forsvinder i siderøgen.

of 8 Inhalation af medicinsk cannabis Dampen fra plantedelene kan inhaleres via en forstøver. I skrivende stund er ingen forstøver godkendt i Danmark til anvendelse til inhalation af medicinsk cannabis. I Canada har sundhedsmyndighederne kun godkendt én vaporizer (Vulcano). I denne vaporizer opvarmes plantedelene til ca. 200 grader, hvilket er lavere end forbrændingstemperaturen, hvorved den skadelige virkning på lungevævet reduceres. Dampen fra plantedelene ledes op i 12,5 l pose, hvorfra man inhalerer indholdet. Eksempel på doseringsvejledning: Start med 1 sug og øg med 1 sug hver 2.-3. time, til den ønskede effekt er opnået. Peroral administration: Te Medicinsk cannabis kan indtages som te. Virkningen indtræder efter 30-60 minutter og holder længere, end hvis den medicinske cannabis inhaleres. Den nøjagtige tilberedningsanvisning og brugsanvisning vil fremgå af den pågældende pakning med medicinsk cannabis. Eksempel på fremstilling af te: Kog 500 ml vand, tilsæt 0,5 g = 2 tsk. = 10 ml medicinsk cannabis, læg låg på. Kog i 15 min. ved svag varme og si bladene fra. Kan holde sig i køleskab i 5 døgn skal tilsættes mælkepulver for at bevare de aktive substanser. Eksempel på doseringsforslag Drik 1 kop (0,2 l) om aftenen i 1-2 uger. Hvis det ikke giver det ønskede resultat, drik en ekstra kop om morgenen. Hvis det stadig ikke giver det ønskede resultat: Spørg efter fordamper. Andre administrationsformer Medicinsk cannabis kan spises som småkager, brownies, smør, pastiller, sodavand eller som tinkturer og sirup, men optagelsen varierer meget og undergår first-pass-effekt i leveren. Nogle anbefaler at indbage medicinsk cannabis i brownies. Eksempel på doseringsanvisning af brownie: Tag en bid og vent i mindst 1-4-8 timer før eventuel gentagelse pas på ikke at overdosere. Tag samme dosis i 3 dage, før der opdoseres. Virker efter 30-90 minutter, holder 4-8-12 timer. Kun 10-20 % af den indtagne mængde udnyttes, og aktive metabolitter medfører mere sedation ved peroral indtagelse end ved inhalation. Cannabinoider er meget lipofile, og teoretisk kan det appliceres på huden som creme eller cannabisomslag under en okkluderende forbinding, absorberes og have en enten lokal eller systemisk effekt. Der foreligger ingen studier, der har undersøgt denne administrationsvej. Bivirkninger I befolkningen opfattes medicinsk cannabis som naturlige midler, som derfor ikke har nogen bivirkninger. Gid det var sandt, men det er det desværre ikke. Der er rapporteret en lang række bivirkninger, primært fra centralnervesystemet og psykologiske bivirkninger. Her nævnes blot de hyppigste: svimmelhed, sløvhed, ængstelse, ataxi, konfusion, dissociation, tankeforstyrrelse, desorientering, opmærksomhedsforstyrrelse, drømme, faldtendens, træthed, beruselse, tungt hoved, hypoæstesier, balanceproblemer, hukommelsesproblemer, påvirket psykomotorik, koordinationsproblemer, øget opmærksomhed, mindre opmærksomhed, tågefornemmelse, sløret tale, somnolens, spasmer, abnorm tankegang, angst, forvirring, trang efter søde sager, depressive symptomer, dysfori, eufori, følelse af at være høj, hallucinationer, tab af tidsfornemmelse, hyperaktivitet, nervøsitet, mareridt, paranoia, hurtig tankegang, stress, mærkelige drømme, kvalme og opkastninger, mavesmerter, anoreksi, dårlig smag i munden, forstoppelse, diarré, nedsat appetit, dyspepsi, sår i munden, halsbrand, nedsat sensibilitet i munden, halssmerter, tørst og oppustet mave, hjertebanken, synsforstyrrelser, dobbeltsyn og tinnitus. Uønskede effekter af cannabisbaseret medicin og medicinsk cannabis

of 8 Der er øget risiko for trafikulykker, lav fødselsvægt hos børn af cannabisrygende mødre samt udvikling af skizofreni og andre psykoser ved anvendelse af medicinsk cannabis. Desuden ses der ved længere tids anvendelse påvirkning af indlæring, hukommelse og opmærksomhed, og der er øget forekomst af mani og hypomani hos bipolære patienter, depression, suicidaltanker og -forsøg, suicidium og social angst. Afhængighed af cannabisbaseret medicin og medicinsk cannabis De cannabisbaserede lægemidler er ikke særligt eftertragtede på det illegale marked, men enkelte studier tyder på, at dronabinol har samme psykoaktive effekt som cannabis, hvorfor man bør være opmærksom på, at risiko for psykisk afhængighed også er til stede ved anvendelse af cannabisbaseret medicin. Der er beskrevet fysisk afhængighed af cannabisbaseret medicin, som viser sig ved pludseligt ophør af større doser med abstinenssymptomer som irritabilitet, angst, søvnløshed, rastløshed, svedeture, næseflåd, diarré, hikke og anoreksi. Abstinenssymptomerne begynder inden de første 12 timer efter ophør og aftager gradvist over de næste 48 timer. Søvnproblemerne kan dog vare i flere uger efter ophør. Der er beskrevet udvikling af psykisk afhængighed hos patienter med kroniske smerter, som er i behandling med medicinsk cannabis. Konklusion Der er opstået mange myter om medicinsk cannabis, og forventningerne til forsøgsordningen er meget stor. Der er i befolkningen opstået en tro på, at medicinsk cannabis kan fjerne smerter og løse mange andre helbredsproblemer, alt sammen uden bivirkninger. Desværre er der ikke videnskabeligt belæg for mange af de påståede effekter, og erfaringen viser, at der er en lang række bivirkninger ved både cannabisbaseret medicin og medicinsk cannabis. Desuden må vi huske på, at der er videnskabeligt belæg for, at cannabis er vanedannende, især hos yngre og især ved længere tids brug, og kan medføre afhængighedsproblemer i befolkningen. Referencer 1. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Committee on the Health Effects of Marijuana: An Evidence Review and Research Agenda. Washington (DC): National Academies Press (US); 2017 Jan. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. 2. Madsen FB. Medicinsk brug af cannabis. Lægemiddelstyrelsen. Overvågning af virksomhed og kvalitet. 3. udgave. København 2015. J.nr. 2013113424/ 3. Sundheds- og Ældreministeriet. Forslag til Lov om forsøgsordning med medicinsk cannabis. Gasnr. 1608874, Dok.nr: 380402. Den 6. juni 2017. 4. Udkast til Vejledning om lægers behandling af patienter med medicinsk cannabis omfattet af forsøgsordningen. Lægemiddelstyrelsen. 30. juni 2017. 5. Aviram J, Samuelly-Leichtag G. Efficacy of Cannabis-Based Medicines for Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician 2017 Sep;20(6):E755-E796. 6. Nugent SM, Morasco BJ, O Neil ME, Freeman M, Low A, Kondo K, et al. The Effects of Cannabis Among Adults with Chronic Pain and an Overview of General Harms: A Systematic Review. Ann Intern Med 2017 Sep 5;167 (5):319-31. 7. Bonnet U, Preuss UW. The cannabis withdrawal syndrome: current insights. Subst Abuse Rehabil 2017;8:9-37. 8. Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-Ran S. Problematic Use of Prescription Opioids and Medicinal Cannabis Among Patients Suffering from Chronic Pain. Pain Med 2017 Feb 1;18(2):294-306.

of 8 9. Fischer B, Russell C, Sabioni P, van den Brink W, Le FB, Hall W et al. Lower-Risk Cannabis Use Guidelines: A Comprehensive Update of Evidence and Recommendations. Am J Public Health 2017 Aug;107(8):1277. 10. Issa MA, Narang S, Jamison RN, Michna E, Edwards RR, Penetar DM et al. The subjective psychoactive effects of oral dronabinol studied in a randomized, controlled crossover clinical trial for pain. Clin J Pain 2014 Jun;30 (6):472-8. Biografi Jette Højsted er specialeansvarlig overlæge på Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet. Forfatter email Jette Højsted: j.hojsted@gmail.com (mailto:j.hojsted@gmail.com) Månedsskrift For Almen Praksis Stockholmsgade 55 2100 Kbh. Ø Tlf.: 3526 6785 mpl@mpl.dk (mailto:mpl@mpl.dk