Afhængighed af opioider hos kroniske smertepatienter

Transkript

1 Årvågenhed er et af de store krav, der stilles til os som praksispersonale, også eller især når der er voldsomt travlt, og telefonen er rødglødende. Empati er et andet. Handlekraftighed et tredje. Tilsammen til glæde for patienten i dette tilfælde den medicinafhængige. Af Nadija Horn og Jette Højsted Afhængighed af opioider hos kroniske smertepatienter (Case) Mette, 38 år Mette er 38 år og er efter gentagne rygoperationer blevet kronisk smertepatient. Hun er i fast opioidbehandling med depotpræparat og får samtidig p.n. morfin, når smerterne er helt uudholdelige. Mette henvender sig i praksis og bestiller recepter på den smertestillende medicin, når hun mangler. De seneste måneder har hun givet udtryk for, at hun har glemt sin medicin enten i sit sommerhus, i en bus eller har forlagt det steder, hun ikke kan huske. Da dette mønster bliver mere udtalt, og glemsomheden synes knyttet alene til medicinen, tænker klinikpersonalet, at kvinden kan have et afhængighedsproblem, hvorfor der inden næstkommende kontakt skabes klarhed over Mettes medicinforbrug. Her bekræftes mistanken om, at Mette har bestilt opioider oftere end aftalt og med kortere og kortere interval, både depot- og hurtigtvirkende opioid. Indledning Det anslås at ca. 20 % af Danmarks befolkning har kroniske non-maligne smerter, og man vil som sundhedspersonale i almen praksis med sikkerhed møde en eller flere af disse patienter (1). Behandlingen af kroniske smerter har flere gange været offentligt debatteret, da man har kunnet observere et stigende forbrug af opioider i behandlingen af netop denne smertetilstand (2). Da opioider, særligt ved langtidsbehandling, er forbun- Biografi Nadija Horn er sygeplejerske på Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet. Har desuden en Master i Public Health fra Københavns Universitet. Jette Højsted er speciale ansvarlig overlæge på Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet. Kontakt nadija.schwartz.horn@regionh.dk 47

2 Behandling af kroniske smertepatienter er kompleks og bør tilrettelægges ud fra en individuel vurdering, som ikke kun omfatter den fysiske smertetilstand, men også tager højde for psykiske, sociale og eksistentielle faktorer hos den enkelte patient. det med en øget risiko for udvikling af afhængighed og misbrug, synes denne debat relevant. Størstedelen af opioidforbruget i Danmark knyttes til primærsektoren, hvorfor man som praksispersonale i almen praksis helt naturligt vil møde flere kroniske smertepatienter i opioidbehandling. Det er vigtigt at være opmærksom på denne patientgruppe og vide, hvordan man på den bedst mulige måde hjælper de patienter, som kommer ud i et opioidmisbrug. Afhængighed fysisk og psykisk Afhængighed kan vise sig både fysisk og psykisk. Den fysiske afhængighed opstår typisk ved længerevarende brug af opioider (+ 2-4 uger) og viser sig ved abstinenssymptomer, som bl.a. indtræffer ved hurtig dosisreduktion, pludseligt ophør med opioidet, eller når koncentrationen af lægemidlet falder i blodet. Abstinenssymptomer viser sig typisk ved fx tremor, diarré, kulderystelser, hedeture/svedtendens, alment ubehag samt en forværring af de velkendte smerter (3, 4). I modsætning til den fysiske afhængighed, som er en forudsigelig konsekvens af den farmakologiske behandling, er psykisk afhængighed mere uforudsigelig, og det er derfor også sværere at forudse, hvem der rammes (3). Diagnosen psykisk afhængighed stilles, i henhold til International Classification of Diseases (ICD-10), ved at minimum tre af følgende symptomer har vist sig inden for mindst én måned eller gentagne gange inden for et år: 1) trang (craving) efter medicin 2) nedsat evne til at styre indtagelsen, standse eller mindske brugen 3) abstinenssymptomer eller stofindtagelse for at ophæve eller undgå disse (toleransudvikling) 4) dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug 5) vedblivende brug trods erkendt skadepåvirkning (3, 4). Patientens genetik samt sociale og miljømæssige forhold spiller en afgørende rolle i forhold til udvikling af psykisk afhængighed, og der er derfor flere risikofaktorer, man skal være opmærksom på, inden patienten begynder at få opioidbehandling. Det kan fx være misbrug i familien, angst og depression samt lavt uddannelsesniveau (tabel 1). Det er derfor vigtigt med en omhyggelig anamnese inden opstart, hvor behandleren kan indhente oplysninger om de forskellige risikofaktorer (3). Behandling af kroniske smerter Behandling af kroniske smertepatienter er kompleks og bør tilrettelægges ud fra en individuel vurdering, som ikke kun omfatter den fysiske smertetilstand, men også tager højde for psykiske, sociale og eksistentielle faktorer hos den enkelte patient. I modsætning til behandling af fx cancersmerter og akutte smerter bør opioider ikke være hovedbehandlingsmidlet til kroniske smerter, da risikoen for fysisk og til dels også psykisk afhængighed er stor (4). Det kan dog være et relevant behandlingstilbud til patienter med svære kroniske smerter, og i sådanne tilfælde bør man vælge en behandling med depotpræparater (3). Dette giver, i modsætning til hurtigtvirkende opioider, patienten en mere stabil og sammenhængende smertebehandling. En evt. senere aftrapning af opioiddosis kan være vanskelig ved brug af hurtigtvirkende præparater, herunder peroral såvel som parenteral behandling. Også af denne grund er behandling med depotpræparater at foretrække. På nuværende tidspunkt har ingen videnskabelige undersøgelser vist indikation for, at brug af depotpræparater skulle medføre nedsat risiko for opioidmisbrug eller afhængighed i forhold til 48

3 kortidsvirkende præparater. Det er derfor også vigtigt at være opmærksom på afhængighedssymptomer ved brug af depotpræparater (3). Ved langvarig opioidbehandling er det vigtigt at være opmærksom på, at behandlingen ikke alene fører til smertelindring, men ligeledes forbedrer patientens funktionsevne. Inden behandlingsopstart kan man således, sammen med patienten, opstille nogle konkrete mål for funktionsevnen, og hvis disse mål ikke opnås, bør man revurdere behandlingen (3). Kontakt under opioidbehandling Patienter i behandling med opioider bør have en tæt kontakt med lægehuset allerede fra den indledende behandling. Både læger og sygeplejersker bør informere patienten om de risici, der er forbundet med opioidbehandling, heriblandt risiko for afhængighed. Risikoen for at udvikle afhængighed af opioider er størst ved længerevarende behandling, men for nogle patienter ses afhængighed allerede få dage efter opstart, og det er derfor vigtigt at være opmærksom på en eventuel afhængighedsproblematik allerede fra starten af behandlingen. Hos en patient i opioidbehandling er der forskellige tegn og adfærdsmønstre, vi som sundhedspersoner skal være opmærksomme på. Bl.a. hyppigere bestillinger af opioider, efterspørgsel på hurtigtvirkende præparater, eller at patienten oftere og oftere glemmer sin medicin forskellige steder (tabel 2). Den efterfølgende kontakt til patienten kan være ugentlige telefoniske opfølgninger fra sygeplejerske, hvor man vurderer smerteoplevelse, tegn på overdosering eller bivirkninger, eller om en dosisreduktion har givet patienten abstinenser. Denne kontakt er med til at skabe et tillidsforhold til patienten, og det er bl.a. i denne kontakt, vi kan være opmærksomme på eventuelle ændringer i patientens adfærdsmønster. Når mistanken om afhængighed opstår Ved mistanke om et afhængighedsproblem bør patienten indkaldes til samtale. En sådan samtale kan med fordel foregå med både læge og sygeplejerske, så patienten mærker, at der er fokus og opbakning fra flere fagpersoner. Samtidig sendes et signal om, at problemet anses for alvorligt, og at man gerne vil hjælpe patienten med problemet. Det er vigtigt at turde adressere problemet over for patienten, og at mistanken om afhængighed bliver tydeliggjort. Dette skal naturligvis gøres med både empati og respekt, således at patienten har en oplevelse af at blive forstået og ikke talt ned til. For at hjælpe patienten ud af et misbrug er det altafgørende, at hun er motiveret for dette. Som sundhedsperson må man derfor på bedst mulig måde hjælpe patienten med at finde denne motivation bl.a. ved støttende og motiverende samtaler. Det kan være en langvarig proces, men bør prioriteres. Når misbruget er kommet frem Når misbruget er italesat, og behandlerne i samspil med patienten har lagt en videre plan, må det vurderes, om behandlingen kan fortsætte, eller om man bør trappe patienten ud af medicinen. Forud for nedtrapningen bør patienten være i behandling med depotpræparat og ikke hurtigtvirkende opioid, som er vanskeligt at styre. Såfremt det vurderes, at behandlingen kan fortsætte, er det vigtigt, at denne foregår under skærpet kontrol, hvilket fx kan være ved at anvende dosisdispensering (dette dog ikke velegnet, hvis 49

4 Som sundhedsperson har man ikke kun et etisk og sundhedsfagligt ansvar. Den behandlingsansvarlige læge har fx et juridisk ansvar, idet Lægemiddelstyrelsen overvåger udskrivelse af al medicin. der planlægges nedtrapning), udlevering af medicin i mindre portioner, udlevering af medicin via hjemmesygeplejerske eller receptudstedelse på små portioner på fastsat tidspunkt (3). I særligt vanskelige tilfælde kan det være en god idé at få etableret et samarbejde mellem det praktiserende personale og et tværfagligt behandlingsteam fra fx smerte- og misbrugscenter. Afhængighed ikke kun et sundhedsfagligt ansvar Som sundhedsperson har man ikke kun et etisk og sundhedsfagligt ansvar. Den behandlingsansvarlige læge har fx et juridisk ansvar, idet Lægemiddelstyrelsen overvåger udskrivelse af al medicin. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning for ordination af afhængighedsskabende medicin, hvoraf det fremgår, at patienten skal henvende sig personligt ved udskrivelse af disse lægemidler, medmindre der er tale om helt særlige forhold. Ordination og fornyelse af lægemidlerne må ikke ske over internettet (5). Begge instanser er herved med til at sætte fokus på opioidforbruget og skaber desuden fokus på risikoen for udvikling af afhængighed af opioider. Konklusion Opioider bør aldrig være førstevalgspræparat til patienter med kroniske non-maligne smerter grundet den øgede risiko for afhængighed, særligt ved langvarigt forbrug. I svære tilfælde er opioidbehandling dog velindiceret, og her bør man ikke fratage patienten muligheden for opioidbehandling grundet risikoen for afhængighed. I disse tilfælde har man dog som behandler et stort ansvar for, at behandlingen planlægges og monitoreres tæt, og det er vigtigt at gøre sig bekendt med de risikofaktorer, der følger med, når man opstarter en opioidbehandling. Såfremt patienten kommer ud i et afhængighedsproblem, er det vigtigt, at afhængighedsproblematikken bliver italesat fordomsfrit og åbent, og at patienten i hele behandlingsforløbet ser sine behandlere som medspillere og ikke modspillere. Tabel 1. Risikofaktorer for afhængighed af opioider Tidligere oplevelse af eufori ved indtagelse af opioid ( suset ) Genetiske faktorer Ung alder Aktuelt og tidligere misbrug af alkohol, tobak og/eller illegale stoffer Misbrug i familien Lavt uddannelsesniveau Angst og depression Høj smertescore Mange smertelokalisationer Lavt funktionsniveau Høje opioiddoser Samtidig forbrug af benzodiazepiner Selvrapporteret trang Afslutning af case Ved næste konsultation i praksis er både lægen og den sygeplejerske, Mette er vant til at møde, til stede, og her præsenteres Mette for mistanken om hendes afhængighed. Behandlerne udviser under hele samtalen åbenhed, empati og forståelse for Mettes situation, hvilket gør hende tryg ved at erkende sin afhængighed. Efter en lang samtale lægges der i fællesskab en videre plan for behandlingen. Det aftales, at Mette kan fortsætte behandlingen, men under skærpede forhold, hvorfor al udlevering af opioider nu sker via hjemmesygeplejersken. Fast track/resumé Hos kroniske smertepatienter behandlet med opi- 50

5 Ved mistanke om afhængighed er det vigtigt, at både sygeplejerske og læge italesætter problemet over for patienten på en empatisk og tillidsfuld måde. I svære tilfælde kan patienten viderehenvises til tværfaglige samarbejdspartnere. Tabel 2.Advarselstegn, hvor opmærksomheden på mulig psykisk afhængighed bør skærpes Sedation Forringet funktionsevne Irritabilitet Søvnforstyrrelser Øgede smerteklager Modstand mod ændringer i medicinen Efterspørgsel af mere medicin på aggressiv måde Efterspørgsel af specifikke præparater, som hurtigtvirkende præparater Efterspørgsel af specifikke administrationsformer, som injektioner og suppositorier Behov for talrige dosisøgninger Manglende overholdelse af den aftalte behandling Kun effekt af opioider Opioidbehandling kan ikke omlægges til andet opioid Manglende medvirken til at prøve non-opioder Angivelse af ikke at kunne tåle anden medicin Recepter fra flere læger Gentagne skadestuebesøg Hyppige skift af praktiserende læge Hamstring af medicin Tab af recepter Kan ikke fremvise ubrugt medicin For tidlig fornyelse af recepter Møder ikke op til de aftalte konsultationer Opsøger lægen uden for aftalerne Samtidigt misbrug af (tobak), alkohol eller illegale stoffer Forfalsker recepter Stjæler eller låner medicin af andre Injicerer orale medikamenter Får receptmedicin fra uautoriserede kilder oider er det vigtigt, at vi som sundhedspersoner er opmærksomme på risikoen for psykisk afhængighed hos disponerede patienter. Ved en grundig sundhedsfaglig observation af patientens adfærd kan vi hjælpe med at opdage et evt. afhængighedsproblem. Ved mistanke om afhængighed er det vigtigt, at både sygeplejerske og læge italesætter problemet over for patienten på en empatisk og tillidsfuld måde. I svære tilfælde kan patienten viderehenvises til tværfaglige samarbejdspartnere. Referenceliste: 1) Kortlægning af opioidforbruget i Danmark, Sundhedsstyrelsen ) Jarlbæk L. Morfinlignende Lægemidler En undersøgelse af registerdata vedrørende forbrug, brugere og aldersfordelinger i Danmark ) Højsted J og Rindom H. Strategier til at undgå afhængighed ved smertebehandling. Ugeskrift for Læger, 13/2017, s ) Jensen N-H og Sjøgren P. Praktisk Klinisk Smertebehandling, 5. udgave. 5) Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og om substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed. Sundhedsstyrelsen 2007 s