MEDICINSK SMERTEBEHANDLING VED GITTE HANDBERG OG JANNE UNKERSKOV. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

Transkript

1 MEDICINSK SMERTEBEHANDLING VED GITTE HANDBERG OG JANNE UNKERSKOV

2 Lidt om mig selv. Janne Unkerskov Praktiserende læge i Albertslund (Kanaltorvet) i kompagniskab med 4 andre læger, 3 sygepl., 2 sekretærer og 1-2 udd.læger Vestegnspatienter. Teamleder for Medicinteamet i KAP-H Udarbejder rekommandationslister mellem sektorer fx Basislisten, Antibiotikavejledningen og Seponeringslisten Medlem Medicintilskudsnævnet siden 2015 Konsulent i Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) Kursusleder Ingen interesse konflikter i forhold til medicinindustrien

3 Vejledninger om smertebehandling NKR Nationale Kliniske Retningslinjer (SST) Flere artikler fra IRF, Institut for Rationel Farmakoterapi National smertemanual under udarbejdelse

4 Rapport: Kortlægning af opioidforbruget i Danmark (2016)

5 Rapport: Kortlægning af opioidforbruget i Danmark (2016)

6 Gitte Handberg Specialeansvarlig overlæge, klinisk lektor SDU Smertecenter Syd, OUH Telefon: Anmeldt samarbejde med medicinalindustri

7 Smertecenter Syd Odense Universitetshospital Personale 30 personer: 2018: Læger Sygeplejersker Psykologer Socialrådgivere Fysioterapeut Sekretærer AC medarbejder 1150 nye patientforløb konsultationer Telefonkonsultationer 26+ tacklingshold 44 ugers ventetid

8 Smertecenter Syd Odense Universitetshospital Den typiske patient i Smertecentret: Køn: Kvinde (60 %) Smerter: Smertevarighed: Alder: Familie: Job: Humør: Bevægeapparatet/organer/hud 8 år 50 år - fra 18 år Ja mange hjemmeboende børn Ja og nej/truet Depression, stress, belastning

9 Case fra almen praksis Birgitte er 56 år. Hun er gift med Jørgen og arbejder som maler. I december 2016 falder hun ned af stige på arbejde og slår ryggen. Bliver indlagt og røntgen og traumect ia. Hun har mange smerter og behandles de næste 3 måneder med: - Paracetamol 1g x 4 - Ibuprofen 400mg x 4 - Tramadol R 200mg x 2 Trods dette mange smerter og henvises til lænderygforløb og reumatologisk vurdering. MR viser lettere degenerative forandringer og Modic. Der tillægges - Contalgin 20 mg x 2 Hun afsluttes til egen læge. Efter 1 år er hun stadig forpint og ikke komme tilbage på arbejde. Hun tilkendes 5% méngrad. Hun bliver fyret. Kan efter 2 år fortsat ikke deltage i kommunens aktivering pga. smerter. Diskuter med sidemand: Hvad fejler hun? Hvad tænker I om hendes smertebehandling? Kan den optimeres? Hvordan vil I behandle hende?

10 Målet med smertebehandling Kroniske smerter: Vi kan ikke fjerne smerten, ofte heller ikke lindre

11 Flow kroniske smerter Tricykliske antidepressiva Gabapentin/ pregabalin Venlafaksin Duloxetin Opioider Sirdalud, baklofen, madopar, laksantia, oa Ref IRF.

12 Et er teori Fodboldbane:

13 noget andet er virkeligheden

14 Farmakologisk smertebehandling Paracetamol; yt! Gigtmedicin; yt! Morfika: contalgin, oxycontin, metadon; depot! Antidepressiva Antiepileptika

15 Analgetika-stigen PCM/NSAID Svage opioider Stærke Opioider PCM/NSAID Ved komplekse kronisk smertetilstande og akutte smerterpakket sammen og stillet i skuret!

16 Akut vs kronisk smerter Akutte (postoperative) smerter Paracetamol NSAID Opioider korte/større behov akutte i kroniske smerter Gabapentin 300 mg x 3-4 Blok, PCA, tricykliske antidepressiva, ketamin Genoptræning, motion, tilbage til udgangspunktet Kroniske smerter Ikke paracetamol Ikke NSAID Opioider - lange Gabapentin Tricykliske antidepressiva Rehabilitering til bedst mulige aktivitetsniveau obs flere smerter ved aktivitet Socialrådgiver Psykolog Fysioterapeut

17 Komplekse kroniske smerter 1. Justering/afprøvning af medicin/opioider 2. Antidepressiv behandling Vejledning og udvikling af personlige kompetencer - stresshåndtering 3. Accept og nyorientering

18 Tværfaglig smertebehandling af kroniske smerter Behandlingsfokus Co-morbiditet Smerter

19 Opioider Har opioider en plads i komplekse kroniske smertetilstande? Et kontroversielt spørgsmål!

20 Opioider Effekt på: muskuloskeletale smerter neurogene smerter blandingstilstande

21 Opioider til kroniske smerter Et hav af bivirkninger! Sørg for en god balance mellem effekt og bivirkninger Balancen er næppe i orden før der rapporteres over 50% lindring i smerten eller der ses betydelig aktivitetsøgning

22 Opioider til kroniske smerter Anbefalinger og Smertecentrets mål: Så lidt som muligt ingen opioid Stabil, døgndækkende behandling Per oral administrationsvej Kun ét opioid Undgå: korttidsvirkende præparater, p.n.-doser, injektioner, rektal administration, plaster behandling, flere opioider samtidigt undgå også svage-stærke opioider sammen.

23 Kroniske smerter: Opioider Contalgin, metadon, oxycontin (plastre) Ens doser ved hver administration/lige langt mellem alle doser Individuelt tilpasset, så lidt som muligt Obs: den analgetiske effekt af metadon er max. 8 timer! Akutte smerter: Morfin, oxynorm, ketogan Efter behov Individuelt tilpasset, til effekt

24 ÆKVIANALGETISKE OPIOIDDOSER DOSER DER FORVENTES AT GIVE SAMME SMERTELINDRING LÆGEMIDDEL ADMINISTRATIONSFORM ÆKVIANALGETISKE DOSER MORFIN TABLET 30 MG KODEIN TABLET 300 MG TRAMADOL TABLET MG OXYCODON TABLET 12,5 20 MG TAPENTADOL (Palexia) TABLET MG FENTANYL PLASTER 12,5 MIKROG/TIME BUPRENORPHIN PLASTER MIKORG/TIME

25 Cannabisbaseret medicin. Sativex (nabiximols) er fremstillet på baggrund af ekstrakter af Cannabis Sativa. Sativex er markedsført i Danmark og må kun udskrives af neurologer som symptomatisk tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose. Indeholder 27 mg THC og 25 mg CBD pr ml. Marinol (syntetisk fremstillet dronabinol)(thc) er ikke markedsført i Danmark og kræver derfor ansøgning om udleveringstilladelse. Der kan søges enkelttilskud. Marinol findes som kapsler 2,5 mg. Er godkendt af FDA. Cesamet (nabilone, syntetisk fremstillet, findes ikke i naturen)(thc-virkning) er ikke markedsført i Danmark og kræver derfor ansøgning om udleveringstilladelse. Anvendes meget lidt, men er anbefalet til nedtrapning fra højt forbrug af cannabis. Kan ikke måles i urinen. Cesamet findes som 1 mg kapsler. Syndros er dronabinol (THC) som en oral opløsning i etanol og propylenglycol. Syndros er ikke markedsført i Danmark og kræver derfor ansøgning om udleveringstilladelse. Er godkendt af FDA. Indeholder 5 mg/ml. Dronabinol (THC) fremstilles på Apoteket i Glostrup som kapsler 2,5 mg og orale dråber 25 mg/ml (udvundet af cannabisplanten)(magistral ordination). Cannabidiol (CBD) fremstilles på Apoteket i Glostrup som kapsler 10 mg og orale dråber 50 mg/ml (magistral ordination).

26 Medicinsk Cannabis DROPS "STENOCARE" Bedica "CannGros" Bediol "CannGros" Bedrocan CannGros CBD DROPS "STENOCARE THC DROPS STENOCARE

27 Case 35-årig mand af god familie, godt fleksjob pga rygsmerter Sat i antidepressiv behandling af egen læge Behandling af kroniske smerter: PCM 500 mg, 2 tbl. 3-4 x dagligt Ibumetin 600 mg 1-3 x dagligt Oxycontin 10 mg + 10 mg + 20 mg Oxynorm 10 mg x 3 Tramadol 50 mg, 2 tbl. 3-4 x dagligt Cipramil 20 mg x 1

28 Case Deprimeret narkoman? Metadon 10 mg X 3 Saroten 50 mg X 1

29 Tak for din opmærksomhed