Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 13.juni 2018 Kl.: 08.00-9.00 Sted: Bispebjerg Hospital, Uddannelsescenteret indgang 50, lokale fremgår af infoskærm Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Anne-Marie (Rie) Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Lisbet Brandi, Karen Ørnebjerg, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Jeppe Nørgaard Rasmussen, Bjarne Ørskov Lindhardt, Lone Mimi Carlsson, Annette Hein-Sørensen, Mette Juhl Foghmar, Åse Bengård Andersen, Helle Bak, Agnethe Vale Nielsen Dagsorden Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte +45 3862 6059 Mail csu@regionh.dk Dato: 29. maj 2018 Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden Bettina Lundgren 2. Orientering fra formandskabet a. Ændring i komiteens medlemmer b. Rigsrevisionens notat om beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner c. Redegørelse vedr. VRE forekomst i Danmark d. Seminaret Professionel i fuld uniform e. Status antibiotika 3. Nyt fra Udvalg for rengøring og hygiejne Udvalgets arbejde med ændring i lokalesammensætning samt ændring i mål for godkendelsesprocent ved ekstern audit. Fremlægges til beslutning. 4. Præsentation af forslag til indsatser 2018/2019 a. Indsats rettet mod de generelle infektionshygiejniske forholdsregler b. Indsats vedr. multiresistente bakterier, animationsfilm rettet mod borgere og fagprofessionelle. c. Tværregional håndhygiejnekampagne rettet mod patienter og pårørende Bettina Lundgren Jens Otto Jarløv 15 Susanne Poulsen 15 Helle Henny, Jeanne Badino, Henrik Pierre Calum 20 5. Evt. 5
Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne Dato for mødet: 13. juni 2018 2: Orientering fra formandskabet Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv Til orientering X (sæt kryds) Til drøftelse hvad som skal drøftes. Til beslutning hvad som skal besluttes. Sagsfremstilling: a. Ændring i komiteens medlemmer Ny repræsentant for BOH: Henrik Pierre Calum, AHH. J Ny repræsentant for vicedirektørerne: Janne Elsborg er blevet udpeget som afløser for Anne Gram. b. Rigsrevisionens notat om beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner Orientering om notatet og de indsatser det afstedkommer. c. SUMs redegørelse vedr. VRE forekomst i Danmark d. Seminaret Professionel i fuld uniform Orientering om seminaret og det videre arbejde med input fra seminaret. e. Status antibiotika Vedr. nationalt mål: Forbruget af de kritiske vigtige antibiotika bør reduceres med 10 % i 2020 målt i DDD/100 sengedage for indlagte patienter på hospitalerne sammenlignet med forbruget i 2016. SUM har opgjort forbruget og fundet at hospitalernes forbrug af de kritisk vigtige antibiotika er steget fra 2016 til 2017. Mens forbruget i 2016 var 23,7 DDD/100 sengedage, steg forbruget i 2017 til 26,6 DDD/100 sengedage. Regionen er ved at udarbejde en redegørelse for regionens forbrug af kritiske antibiotika til Sundhedsministeren. Vedr. LKT Antibiotika: Læringsseminar 2 holdes d. 21-22 juni med 140 deltagere, heraf 36 fra Region Hovedstaden. LKT Antibiotika udgiver en opgørelse over antibiotikaforbrug for alle regioner, den bliver tilgængelig på denne side http://kvalitetsteams.dk/laerings-og-kvalitetsteams/lkt-rationelantibiotikaforbrug-paa-hospitaler Konsekvenser, herunder økonomi
Beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet
Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne Dato for mødet: 13. juni 2018 3: Nyt fra Udvalg for Rengøring og Hygiejne Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Susanne Poulsen Til orientering (sæt kryds) Til drøftelse hvad som skal drøftes. Til beslutning hvad som skal besluttes. Sagsfremstilling: a) Lokaler til ekstern audit af rengøring og hygiejne Ekstern audit af rengøring og hygiejne blev indført i 2009. Det blev på daværende tidspunkt besluttet at såkaldte patientnære lokaler skulle auditeres. Operationsstuer Intensivstuer Sengestuer Ophold/legestue/spisemiljø Bad/Toilet Undersøgelsesstuer Køkken (2009-2015 derefter udtaget af audit da køkkener kontrolleres af fødevarekontrollen) Indstilling: Udvalg for rengøring og hygiejne indstiller nu til Komiteen for infektionshygiejne at vedtage at der ved ekstern audit i 2018 skal ske en supplering af lokaletyper i hht nedenstående skema. Stikprøven bliver ikke udvidet, men flere typer af lokaler indenfor den enkelte hygiejneniveau vil indgå i kontrollen. Udskiftning bliver i overensstemmelse med INSTA800 for hhv. kvalitetsniveau 4 og 5. 30 % at de udtagne lokaler, dog minimum ét lokale i hver lokaletype, skal være fra gruppen Supplerende lokaler. x Kvalitetsniveau Lokaletype til audit - oprindeligt Supplerende lokaler 30 % skal være fra disse grupper 5 Operationsstuer Fødestuer 5 Intensivstuer Neonatal intensiv stuer 4 Sengestuer Sengestuer på børneafdeling og/eller barselsafdeling
4 Ophold/legestue/spisemiljø 4 Bad/toilet Skyllerum 4 Undersøgelses- og behandlingsrum Dialyse-afdelinger (ambulatorier) Opvågningsafdeling b) Mål for godkendelsesprocent for ekstern audit af rengøring og hygiejne Mål for godkendelsesprocent for ekstern audit har siden 2011 ligget på 70 %. Udvalg for rengøring og hygiejne indstiller til Komiteen for infektionshygiejne at vedtage at mål for godkendelsesprocent for ekstern audit pr 2018 skal ligget på 80 %. Konsekvenser, herunder økonomi Ingen konsekvenser Beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet bilag 1 Oplæg - lokaler og godkendelsesprocent 30. maj 2018
Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne Dato for mødet: 13. juni 2018 4: Indsatser 2018-2019 Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv Til orientering X (sæt kryds) Til drøftelse hvad som skal drøftes. Til beslutning hvad som skal besluttes. Sagsfremstilling: Ved sidste møde i komitéen blev det besluttet at medlemmer af Udvalget for infektionshygiejnisk sagsbehandling skulle arbejde videre med beslutningsoplæg til indsatser vedrørende generelle infektionshygiejniske forholdsregler og MRSA. Der er blevet nedsat to grupper, der har arbejdet videre med a. Indsats rettet mod de generelle infektionshygiejniske forholdsregler Se bilag 2: Regionale indsatser generelle infektionshygiejniske forholdsregler_til komiteen Indstilling: Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling indstiller til Komitéen for Infektionshygiejne at vedtage at der skal afsættes midler i 2018 til at udvikle en hygiejneværktøjskasse indeholdende flashcards, der skal anvendes til at sætte fokus på de generelle infektionshygiejniske forholdsregler. Indsats vedr. multiresistente bakterier, animationsfilm rettet mod borgere og fagprofessionelle. Se bilag 3: Sagsfremstilling animationsfilm MRSA og Multiresistente bakterier juni 2018 Indstilling: Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling indstiller til Komitéen for Infektionshygiejne at vedtage at der skal afsættes midler i 2018 til at udvikle en animationsfilm om multiresistente bakterier, der kan supplere det skriftlige informationsmateriale. b. Tværregional håndhygiejnekampagne rettet mod patienter og pårørende En tværregional gruppe bestående af Henrik Calum, Jens Otto Jarløv, Bente Børjesen, Suzanne Pollas, Janne Pedersen og Helene Bjergegaard Gyrup, har arbejdet med et oplæg til en tværregional håndhygiejnekampagne rettet mod patienter og pårørende. Kampagnesloganet Rene hænder redder liv er blevet til med tilsagn fra patienter og pårørende. Indsatsen forventes at bestå af standere/ roll ups der skal være tids-løse og stå ved de officielle indgange til hospitalerne, dækkeservietter der viser risikosituationer/håndhygiejne, små sprit og en supplerende brochure til udlevering til patienterne. Desuden er der overvejelser om hvorvidt regionen skal købe retten til at anvende korte animationsfilm, produceret for region Midtjylland. x
Formandskabet i komitéen har givet tilsagn til at gruppen kan arbejde videre med et oplæg med de foreslåede indsatser, der skal lægges op til beslutning til næste møde i komitéen i september. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Bilag 2: Regionale indsatser generelle infektionshygiejniske forholdsregler_til komiteen Bilag 3: Sagsfremstilling animationsfilm MRSA og Multiresistente bakterier juni 2018
Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne Dato for mødet: 13. juni 2018 8: Evt. Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Til orientering (sæt kryds) x Til drøftelse hvad som skal drøftes. Til beslutning hvad som skal besluttes. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet
Oplæg vedr. mål og lokaletyper til ekstern audit af rengøring og hygiejne 30. maj 2018 Lokaler til ekstern audit af rengøring og hygiejne Ekstern audit af rengøring og hygiejne blev indført i 2009. Det blev på daværende tidspunkt besluttet at såkaldte patientnære lokaler skulle auditeres. Det drejer sig om disse lokaletyper Operationsstuer Intensivstuer Sengestuer Ophold/legestue/spisemiljø Bad/Toilet Undersøgelsesstuer Køkken (2009-2015 derefter udtaget af audit da køkkener kontrolleres af fødevarekontrollen) I perioden fra 2009 er der sket rigtig mange forbedringer indenfor rengøring og hygiejne. Godkendelsesprocenten for INSTA800 var i 2009 for psykiatrien 14 %, og for somatikken 24 %. I 2018 var tallene for psykiatrien 92 %, og for somatikken 99 %. Der er mange faktorer som har bevirket at audittallene er blevet så meget bedre, men det antages, at det fokus som kommer på lokalerne via audit, også er en medvirkende faktor til opretholdelse af god rengøring og hygiejne og dermed nedsættelse af risikoen for smittespredning. Udvidelse af lokaletyper som udtages til ekstern audit Formålet med en udvidelse af lokaletyper som udtages til ekstern audit er således at der kommer et forøget fokus på at afbryde smitteveje og forebygge infektioner. Udvalgets medlemmer har ud fra erfaring og viden fra praksis peget på at følgende lokaletyper inddrages i ekstern audit: Fødestuer Neonatal intensiv stuer Sengestuer på børneafdeling og/eller barselsafdeling Skyllerum Dialyse-afdelinger (ambulatorier) Opvågningsafdeling Udvalget har i analysen af området fundet, at der har været kutyme for at auditør ud fra et etisk perspektiv ikke auditerer i afsnit hvor patienterne er meget syge eller sårbare, som fx børneafdelinger, fødeafdelinger, neonatal afdelinger og opvågningsafdelinger. Udvalget mener at dette etiske hensyn må vige for det infektionshygiejniske hensyn. Udvalget forslag til udvidelse af lokaletyper er således i højere grad en præcisering af hvilke afsnitstyper som der skal auditeres i, indenfor lokaletyperne. Auditering på barsel-, børne- og neonatalafdelinger Udvalget anbefaler at der auditeres på lokaler hvor der ligger børn. Erfaringer viser at der forekommer smittespredning med MRSA på barsel og neonatal afdelinger. Udvalgets medlemmer har erfaring med at det kan være meget vanskeligt at gøre rent på disse afdelinger pga børns og forældres private ejendele, da
familierne flytter ind i afsnittet og har en adfærd, som ikke understøtter hygiejnen. Fx ses det ofte at egne ejendele og hospitalets udstyr flyttes mellem gulv og seng. Auditering af skyllerum Udvalget anbefaler at der auditeres i skyllerum. Det er erfaringen med at hygiejnen i skyllerum kan være udfordret, at rent og urent står blandet, og at hygiejnen i rummet ikke prioriters. Auditering af Dialyse- og opvågningsafdeling Udvalget anbefaler at der auditeres i Dialyse- og opvågningsafdeling. I dialyseafdelinger færdes svækkede patienter med åbne afgange til blodbanen. Patienterne færdes i eget tøj, kommer flere gange om ugen og har ofte en høj grad af aktivitet i egen behandling, inklusivt håndtering af dialyseapparatur, og derved også indflydelse på hygiejnen. Opvågningsafdelinger er karakteriseret ved et stort patientflow af nyopererede patienter, hvor en høj hygiejnestandard er vigtig for ikke at overføre smitte mellem patienterne. Udvalg for rengøring og hygiejne anbefaler at der ved ekstern audit i 2018 skal ske en supplering af lokaletyper således at også lokaletyper nedenfor auditeres. Stikprøven bliver ikke udvidet, men flere typer af lokaler indenfor den enkelte hygiejneniveau vil indgå i kontrollen. Udskiftning skal være i overensstemmelse med INSTA800 for hhv. kvalitetsniveau 4 og 5. Ved ekstern audit skal 30 % at de udtagne lokaler, dog minimum ét lokale i hver lokaletype, være fra gruppen Supplerende lokaler. Kvalitetsniveau Lokaletype til audit - oprindeligt Supplerende lokaler. 30 % skal være fra disse grupper 5 Operationsstuer Fødestuer 5 Intensivstuer Neonatal intensiv stuer 4 Sengestuer på børneafdeling og/eller Sengestuer barselsafdeling 4 Ophold/legestue/spisemiljø 4 Bad/toilet Skyllerum 4 Dialyse-afdelinger (ambulatorier) Undersøgelses- og behandlingsrum Opvågningsafdeling I lokaler over 100 m2 anvendes INSTA 800 til bestemmelse af audit til opdeling af lokalet i mindre enheder og audit af disse. Vi anbefaler at hospitalerne opdeler de store lokaler i selvstændige inspektionsenheder. Dvs et lokale underopdeles i flere selvstændige inspektionsenheder i DataKnowHow, til brug til kontrollen. Mål for godkendelsesprocent for ekstern audit af rengøring og hygiejne Mål for godkendelsesprocent for ekstern audit har siden 2011 ligget på 70 %. Udvalg for rengøring og hygiejne anbefaler at mål for godkendelsesprocent for ekstern audit pr 2018 skal ligget på 80 %.
Diagnostisk Center Den Regionale Komite for Infektionshygiejne Infektionshygiejnisk Enhed Blegdamsvej 60, 3.sal 2100 København Ø Opgang 94 Afsnit Afsnit 9441 Telefon +45 3545 3545 Direkte +45 3545 5567 Fax +45 3545 6869 Mail jeanne.badino.bak.nielsen.01@r egionh.dk Ref.: JB Dato: 25. maj 2018 Indsats vedr. generelle infektionshygiejniske forholdsregler Udarbejdet af arbejdsgruppe under UIS bestående af: Christiane Pahl Kavalaris, Hygiejnesygeplejerske, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Annemette Klingenberg, Hygiejnesygeplejerske, Amager Hvidovre Hospital Jeanne Badino, Hygiejnesygeplejerske, Rigshospitalet Formandsskabet for den Regionale Komite for Infektionshygiejne har valgt at gå videre med udarbejdelse af Hygiejne-værktøjskasser indeholdende spørgsmålskort med de generelle infektionshygiejniske forholdsregler. Med venlig hilsen Jeanne Badino Hygiejnesygeplejerske PG Diploma, Infection Control jeanne.badino.bak.nielsen.01@regionh.dk
Hygiejneværktøjskasse med infektionshygiejniske spørgsmål Formål At udarbejde et redskab, der kan bruges til at sætte fokus på og skabe øget viden om de generelle infektionshygiejniske forholdsregler. Målgruppe Hygiejnesygeplejersker, hygiejnekoordinatorer og andre. Både til brug i interaktiv undervisning og som afdelingerne selv kan bruge til fx 15 faglige minutter. Metode I RegionH har vi i forvejen udarbejdet en oversigt over, hvad de generelle infektionshygiejniske forholdsregler indebærer (bilag 1). Vi ønsker at bruge piktogrammerne herfra (hentet fra RegionH Design) til at lave flashcards, altså kort med piktogrammer på den ene side og spørgsmål vedr. pågældende emne på den anden side. Nedenfor ses, hvordan lignende kort er brugt i en hygiejneværktøjskasse. Ressourcer Udvikling af ikke-godkendte piktogrammer (forklæde, laboratorieprøver, rengøring, affald). RegionH Design vil forsøge at få dem finansieret. 0-8000KR Estimeret trykomkostninger 100 sæt kort á 10 stks 10.000 KR (afventer tilbud fra RegionH Design) Tidsforbrug udvikling Hygiejnesygesygeplerske 20 timer Afventer pristilbud på kuffert i stil med denne hos detgrafiskehus.dk Tidsplan og plan for spredning/kommunikation Der trykkes X antal sæt hygiejneværktøjskasser, som fordeles på hospitalerne. I uge 25 kan vi få udkast til kort. Hygiejneorganisationerne står for at fordele dem enten via intern post eller ved besøg/ undervisning i afdelingerne. Side 2
Bilag 1 overbliksblad Generelle infektionshygiejniske forholdsregler Side 3
Oplysning om MRSA og multiresistente bakterier til patienter, pa rørende, besøgende, borgere og sundhedspersonale i Region Hovedstaden Sagsfremstilling til Komiteen for Infektionshygiejne, Region Hovedstaden juni 2018 projektskitse Oplæg: MRSA Enhederne i Region Hovedstaden søger Komiteen for Infektionshygiejne om midler til en animationsfilm, der skal bruges til at oplyse patienter, deres familie, venner, andre borgere og sundhedspersonale i Region Hovedstaden, om MRSA og multiresistente bakterier. Filmen skal fortælle om, hvad MRSA og multiresistente bakterier er, hvordan man kan forebygge smittespredning og om den stigmatisering, som flere patienter oplever. Mange patienter, deres nærmeste og andre, som de måtte komme i kontakt med, oplever det som et problem, at de ikke kan finde lødig og relevant information om det at være smittet med MRSA eller multiresistente bakterier og flere tror, at de er smittet med svine bakterier fordi, at det er det emne, som de kan finde information om på internettet fx på Statens Serum Instituts hjemmeside. Hygiejneorganisationerne har erfaret, at nogle patienter/borgere i Region Hovedstaden kan have vanskeligt ved at forstå og bruge det skriftlige materiale om MRSA og multiresistente bakterier, som de får udleveret i forbindelse med deres kontakt til sundhedsvæsenet, og vores erfaringer er at flere borgere, der er i kontakt med hospitalerne i Region Hovedstaden ikke taler og læser dansk. Metode: Visuel kommunikation når flere brugere end skriftlig kommunikation, og flere opfatter og husker visuel kommunikation langt bedre og hurtigere end skriftligt. Vi forestiller os, at Region Hovedstadens skriftlige informationsmateriale om multiresistente bakterier suppleres med en animationsfilm, der er neutral i sin fremstilling af personer og begivenheder og er koblet til de sociale medier. En animationsfilm, hvor der i første omgang speakes indover på dansk og med mulighed for at udvide til andre sprog. 1