Konceptbeskrivelse Triple Aim Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning
1. Baggrund Triple Aim-tilgangen blev udviklet af en amerikansk organisation Institute for Healthcare Improvement (IHI) i 2007. Tilgangen har man taget til sig i Region Midtjylland og oversat til en dansk version. Regionen påbegyndte i 2012 et tværsektorielt samarbejde med kommunerne og almen praksis. Et samarbejde blev herefter etableret med IHI om Triple Aim-tilgangen i forhold til en række indsatser på sundhedsområdet. Dette arbejde pågår stadig bl.a. i regi af Sundhedsaftalen og gennemsyrer mere og mere det arbejde, der udgår fra Nære Sundhedstilbud. Tilgangen er velegnet til at vise kliniske, sundhedsmæssige, brugeroplevede og økonomiske konsekvenser af sundhedsindsatser i det nære sundhedsvæsen/tværsektorielle sundhedsvæsen til opfølgning og monitorering. Triple Aim-tilgangen er fokuseret kvalitetsarbejde for en population. En tilgang der bidrager til at forbedre effekten af sundhedsvæsenets ydelser. Hvad er en population? En bestemt geografisk gruppe af borgere, en sygdomsgruppe eller personalegruppe på en arbejdsplads. Når man arbejder med en population, skal denne kunne identificeres entydigt på cpr.nr. niveau, hvilket gælder for alle sektorer i sundhedsvæsenet. Triple Aim-tilgangen er bygget op om tre måleparametre. Det er værd at bemærke, at når man anvender tilgangen i praksis, skal man ikke forcere at sætte alle tre måleparametre i spil, hvis det ikke umiddelbart er muligt fra indsatsens/projekts start. Det kan være relevant blot at se på enkelte målparametre. 2. Skalering Tanken bag brugen af Triple Aim er også, at tilgangen kan anvendes på både mindre og større studier. Det kunne være at finde frem til, om en given indsats har potentialer, der peger i en positiv retning. I så fald kan det skabe beslutningsgrundlag for skalering eller nedlæggelse af indsatsen. Budskabet bag tankegangen er altså: start småt og skalér, så snart det er muligt. I forbindelse med skalering, sondres der mellem begreberne spread og scale. Spread sker på individniveau, hvor idéen om en given indsats spredes til en række individer, der tager idéerne til sig, og gør dem til sine, inden idéen/indsatsen opskaleres. Spredningen kan anvendes som et understøttende redskab til, at ændringer eller en ny indsats skaleres ud bredt på fx flere hospitaler eller kommuner.
I forbindelse med skalering er følgende elementer afgørende: Udpegning af opinion leaders ambassadører for indsatsen Kommunikation på alle niveauer Dataunderstøttelse af indsats sagsbehandlingstid i Datatilsynet rådes der til, at der ansøges så tidligt i projektperioden som muligt. 4. Målemetode Triple Aim-tilgangen indebærer som sagt tre parametre for en population; 3. Kom godt fra start For at komme godt fra start i brugen af tilgangen i en given indsats, er det vigtigt, faktisk afgørende, at der forud eksisterer en ledelsesmæssig opbakning, til at bruge de ressourcer det kræver at arbejde med tilgangen. Dernæst at udpege dedikerede ressourcepersoner til at styre projektet. Derudover rammer man den barriere, når man arbejder tværsektorielt, at data er svært tilgængelig og ikke mulige at dele på tværs af sektorer. Dette kan som oftest løses ved tilladelse fra Datatilsynet, men det kan tage op til adskillige måneder at få denne tilladelse, hvorfor en ansøgning dertil skal sendes af sted, så snart det er muligt i projektets opstartsfase. Endelig er det vigtigt, at man løbende i projektperioden afrapporterer om resultater til de implicerede i projektet og ikke mindst ledelsen, så der forsat er høj prioritet til også at tage de lange træk. For at projektet rent praktisk kan lade sig gøre, skal der ansøges om tilladelse fra Datatilsynet om udveksling af data på tværs af sektorer. Denne tilladelse skal hentes hjem ved både region og kommune før udveksling kan finde sted. Grundet til tider lang 1) Sundhedstilstanden for en population 2) Klinisk og brugeroplevede kvalitet 3) Omkostninger per capita De tre parametre er internt forbundet ved, at en ændring i et parameter kan medføre en ændring i et andet parameter. Sundhedstilstanden for en population Sundhedstilstanden for en population betyder sundhedstilstanden hos en gruppe af borgere, ikke for den enkelte borger. Dette parameter har i Region Midtjyllands arbejde med Triple Aimtilgangen været meget udfordrende. For hvilke indikatorer kan man eksempelvis bruge, til at sige noget om hvordan sundhedstilstanden er for alle borgere i Ikast-Brande Kommune over 67 år? I regionens arbejde med IHI har dette mål været drøftet meget - særligt muligheden for at skabe indikatorer ud fra surveydata. Regionen arbejder til stadighed med hvordan gode og målbare sundhedsindikatorer udarbejdes. Side 3
Eksempel: Reduktionen af dødeligheden hos en population eller forventet levetid for en population. Det selvvurderede helbred for borgeren. Klinisk og brugeroplevet kvalitet Triple Aim-tilgangens andet mål har fokus dels på den kliniske kvalitet, dels den brugeroplevede kvalitet ved en indsats. Eksempel: Den kliniske kvalitet kan fx måles ved at se på antallet af dage en patient er indlagt eller antallet af forebyggelige indlæggelser - det antal indlæggelser, der kunne være undgået ved en tidligere eller anden indsats. Den brugeroplevede kvalitet kan eks. måles ved en patienttilfredshedsundersøgelse. Det kan være som spørgeskemaundersøgelse eller et antropologisk studie. Eksempel: En patient behandles for en ryglidelse. For at fastsætte de samlede udgifter i forbindelse med denne ryglidelse indsamles data for: 1. Udgifter hos den praktiserende læge, som er den første der møder patienten i forløbet, 2. Hospitalet, der behandler patienten. 3. Kommunens rehabilitering og eventuelt sygedagpenge og mulige efterfølgende fysioterapibehandlinger. Omkostninger per capita Modsat traditionel økonomisk evaluering og monitorering, som ofte er søjlebaseret, anskuer Triple Aimtilgangen omkostningerne for alle sundhedsvæsenets aktører de samfundsøkonomiske omkostninger. I denne kontekst omfatter det udgifter fra både region somatik og psykiatri, kommune og praksissektoren. Omkostninger per capita betyder, hvilke samlede udgifter der er forbundet med behandling etc. til den enkelte borger i den givne population. Side 4
5. Anvendelse af Triple Aim-tilgangen I Region Midtjylland anvendes forskellige redskaber i brugen af Triple Aim som tilgang. I dette afsnit beskrives fire redskaber. Projektskabelon For det første anvendes en projektskabelon i starten af en indsats og brugen af Triple Aim-tilgangen som rammesætning. Projektskabelonen udfyldes af relevante personer i projektet. Overordnet projekt (Hvis man har et overordnet projekt, der kobler flere projekter sammen) Overordnet projektleder Navn på projektet Projektleder Projektets formål /beskrivelse (Hvad forsøger vi at opnå?) Population (Beskriv din population: hvem er det? antal, udvikling, alder, geografi, forbrug af sundhedsydelser forud for projektet). Formål Design Projektmål (Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?) Inkluder outcome og proces mål Mål: (Operationaliser projektets formål til mål for populationens sundhedstilstand, klinisk og brugeroplevet kvalitet samt omkostninger per capita) 1.Populationens sundhedstilstand 2.Klinisk og brugeroplevet kvalitet 3.Omkostninger per capita Hvilke forandringer kan vi lave, som vil resultere i forbedringer? Projekt teamroller og ansvar Team medlemmer Rolle Ansvar
Driver-diagram Andet redskab er et såkaldt driverdiagram. Dette kan både ses som et redskab til at skabe overblik i et projekt/en indsats, eller som et redskab til at drive en proces fremad. Anvendes efter at projektskabelonen er udfyldt. Model for forbedring Et fjerde redskab er PDSA-cyklussen. Bag Triple Aim-tilgangen ligger endvidere denne model for forbedring. En model et redskab, som kan og skal anvendes løbende i en indsats. Et driver-diagram kan opsættes sådan: Populationens sundhedstilstand Figur 1 viser PDSA-cyklussen, som skal være med til at strukturere indsatsen for en forandring/en forbedring. Strategisk mål 1 Brugeroplevet og klinisk kvalitet Act Plan Økonomi per capita Study Do ihi I driver-diagrammet opsættes et strategisk mål, som er fastsat indenfor en given indsats fx Færre akutte indlæggelser af børn. Herefter følger de tre Triple-Aim mål, der nedbrydes i forskellige delmål/indikatorer. Målskema Et tredje redskab, som kan anvendes i forlængelse af brugen og udfoldelsen af et driver-diagram, er et målskema. Målskemaet er med til at skabe overblik over de delmål, som er ved en indsats, samt datakilden. Dimension Mål Datakilde Sundhedsmål Klinisk/brugeroplevede kvalitet Omkostninger per capita Fig.1 De fire led i cirklen kan beskrives således: P er Plan Hvad er planen for indsatsen/projektet? D er Do Hvordan skal planen udføres? Er der nogle dokumenterede udfordringer og uforventede observationer? S Study hvad har man lært hidtil? A Act Hvilken ændringer skal der foretages? Hvad er planen for den næste cyklus? Ved at anvende denne cyklus igen og igen, understøttes en dynamisk forandringsproces i en given indsats.
6. Eksempel på anvendelse af Triple Aim Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom Site Name Central Denmark Region Site Portfolio Manager Jens Bejer Damgaard Statement of Purpose Introducing and evaluating a new Early Warning Score (TOBS) in the primary health care system. Project Name Early Warning Score (TOBS) in the primary care Project Manager Lotte Maarslet, health consultant Project Aim Statement/Description (What are we trying to accomplish?) Population Citizens 18 years with resident in Randers, Favrskov, Syddjurs or Norddjurs Municipality with association to the primary health care system. Project Aim Statement Prevent developing of illness and reduce unnecessary admission at hospital Achieve higher patients satisfaction and increase the patients feeling of coherence across the sector limits Reduce the health-cost by reducing the numbers of admissions Project Measures (How will we know that a change is an improvement?) Include outcome, process, and balancing measures Design The study is a before-and-after design evaluating the effectiveness of TOBS. The period from1 June 2012 to 31 December 2012 will be compared to 1 June 2013 to 31 December 2013 in the following municipalities Syddjurs, Favrskov and Norddjurs. Outcome measures: Population health TOBS-score Enhanced experience of care Reduce the number of avoidable admissions for citizen (data collection -municipality) Reduce the number of avoidable readmissions (data collection - municipality) Number of contacts to GP Reduced per capita costs Reduce the health-cost by reducing the numbers of avoidable admissions and readmissions (Reduce total average cost per member of the population (GP, municipality, hospital, medicine) (data collection Regional Health Database, municipality)) Process measures: Who is using TOBS? In how many emergency visits does the registered nurse use the TOBS score Change Ideas (What changes can we make that will result in improvement?) TOBS is based on objectivity and a standard approach to decision-making TOBS support the registered nurse to determine cause of action for a patient becoming unwell or presenting with an abnormal physiological status Project Team Roles and Responsibilities Team members Roles Responsibilities Ove Ammitzbøll Birgitte Nielsen Lene Gravgaard Anette Have Eva Solbjerg Side 7
Driver-diagram Sundhedstilstanden for en population TOBS-scoren Genindlæggelse TOBS Klinisk og brugeroplevet kvalitet Forebyggelige indlæggelser Kontakter til: Almen praksis Hjemmesygeplejersken Omkostninger per capita Borger- og brugeroplevet tilfredshed Målskema: Omkostninger for: Almen praksis Hospital Kommune Sundhedstilstand: Mål Datakilde Ansvarlig TOBS-scoren i populationen (til small scale) Kommunalt Manuelt indsamlet Lotte Klinisk kvalitet: Mål Datakilde Ansvarlig Antallet af forebyggelige E-sundhed Anne Birgitte indlæggelser i måleperioden Antallet af genindlæggelser i en 30 E-sundhed Anne Birgitte dags periode efter udskrivningsdatoen for den 1. forebyggelige indlæggelse i perioden Antal kontakter til almen praksis i Afregningsdata Anne Birgitte hele perioden (Targit) Er borgeren kommet på en Kommunalt Lotte akutplads manuelt indsamlet Intervention efter hver TOBSning Kommunalt Lotte Side 8
manuelt indsamlet Hvor mange borgere er blevet Kommunalt Lotte TOBSet - metode overvejes Antal visiterede timer (før og efter første TOBSning) Omsorgssystem Lotte Antal besøg af hjemmesygeplejerske Omsorgssystem Lotte Antal visiterede timer Omsorgssystem Lotte Brugeroplevede kvalitet: Mål Datakilde Ansvarlig Patienttilfredshed Antropologstudie Pia (Pernille) Klinikernes tilfredshed Antropologstudie Pia (Pernille) Omkostninger per capita: Omkostningssted Omkostningstype Måleenhed Datakilde Ansvarlig Almen praksis Konsultation (P/E/T) kr. kr./unikke cpr.nr. Afregningsdata (Targit) Anne Birgitte Hospital DRG/DAGS udgift pr. borger i måleperioden både i alt og alene for de forebyggelige indlæggelser kr./unikke cpr.nr. E-sundhed Anne Birgitte Kommune Kørsel kr. Timepris kr./antal Materiale evt. kr./unikke cpr.nr. Omsorgssystemer Anne Birgitte Side 9