Den 5.februar 2013 Status på den politiske handleplan for Sundhedsaftalen 2010-2014 Brevid: 1968566 Indsats Status Sundhedskoordinationsudvalget følger implementering og opfølgning af aftalen Løbende politisk drøftelse i Sundhedskoordinationsudvalget af relevante temaer i Sundhedsaftale Sundhedskoordinationsudvalget afholder en konference medio 2012 for regionsråd, kommunalbestyrelser og praksissektor med afsæt i status for arbejdet med sundhedsaftalen og med nye fælles perspektiver for øje. Der arbejdes tematiseret med målsætningerne for aftalen beskrevet i en handleplan for hele perioden. Løbende drøftelser: Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) har løbende behandlet relevante temaer som fx kommunikation og dokumentation, forløbsprogrammer, økonomi, genoptræning, demensområdet, den ældre medicinske patient, patientsikkerhed samt midtvejsevalueringen af Sundhedsaftalen. Statuskonference: Den 24.maj 2012 inviterede Sundhedskoordinationsudvalget til konference i Slagelse med deltagelse af ca. 130 ledere og medarbejdere fra kommuner, region og almen praksis. Formålet med konferencen var dels at gøre status for arbejdet med Sundhedsaftalen og diskutere nye fælles perspektiver for det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet. Samarbejdet er en dynamisk og fortløbende proces, og konferencen var en anledning til at overveje, om der er behov for at foretage justeringer i den resterende del af aftaleperioden. Status for realisering af den politiske handleplan primo 2013. Styrkelse og udvikling af den tværsektorielle indsats Klare aftaler med mål og opfølgning Opgaverne løses på laveste effektive omkostningsniveau Ramme for rehabilitering: Træningsgruppen har udarbejdet for til rehabiliteringsnote til brug for udveksling af oplysninger mellem sektorer om patienter om rehabiliteringsbehov. Den Administrative Styregruppe vurderede, at rehabiliteringsinformationer burde indarbejdes i nye Medcom-standarder hvis muligt. Behovet for og de tekniske muligheder ifm. udveksling af denne type oplysninger undersøges pt. Tidlig dialog i planforløb, hvor tværsektoriel indsats er central Fælles ramme for tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Side 1
Gennemsigtighed i opgavedelingen Ramme for opgaveoverdragelse aftales og konkrete projekter afprøves Opgaveoverdragelse: Ramme for opgaveoverdragelse er endnu ikke håndteret. Kapacitetsudvikling: Bør adresseres i 2013. Kapacitetsudviklingen på hhv. sygehuse og i kommuner drøftes mindst én gang årligt i Sundhedskoordinationsudvalget, Den administrative Styregruppe og de lokale samarbejdsfora. Et forpligtende samarbejde Fælles principper for sikring af kvalitet i indlæggelse og udskrivning Formaliseret samarbejde med de praktiserende læger om implementering af Sundhedsaftalen Fælles kompetenceudviklingsprogrammer Aftaler om adgang til regional specialistviden Ramme for samarbejdet om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange Indlæggelse/udskrivning: Sundhedsaftalen beskriver nogle værdier, principper og konkrete aftaler om samarbejdet omkring indlæggelse og udskrivning. Der er behov for mere systematisk opfølgning på praksis. Samarbejde med almen praksis: De praktiserende læger indgår i alle beslutnings- og samarbejdsfora under Sundhedsaftalen. Der tages initiativ til at indgå rammeaftale for lægernes deltagelse i div. grupper og møder. Fælles kompetenceudvikling: Der er i KSS- og TSP-regi igangsat en række fælles kompetenceudviklingsaktiviteter ifm. implementeringen af forløbsprogrammerne. Udvikling af koncept for fælles skolebænk indgår i forslag til opfølgningen på midtvejsevalueringen af Sundhedsaftalen. Specialistviden: Ultimo 2011 blev et forslag til aftale om kommunernes adgang til regional specialistviden behandlet i Den Administrative Styregruppe. Det blev her vurderet, at der ikke var behov for en generel aftale. I forbindelse med igangværende tværsektorielle indsatser er der fokus på, hvordan medarbejdere på tværs af sektorer kan trække på hinandens kompetencer og bidrage til kompetenceudvikling samt øge viden om kompetenceniveauet hos samarbejdspartnere. Kommende samarbejdsmodeller bør have fokus på fælles kompetenceudnyttelse. UTH: Ét af tiltagene var oprettelsen af Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe (DTP), der som planlagt har samlet risikomanagere fra kommunerne, sygehusene, den regionale primærsektor og det præhospitale område til jævnlige møder siden december 2010. Gruppen har udarbejdet årsrapport om arbejdet, som har været behandlet i både Administrativ Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget i efteråret 2012. Arbejdet har i det første år koncentreret sig om etablering af patientsikkerhedsstrukturer og undervisning af både rapportører og sagsbehandlere, primært i de enkelte sektorer, men i stigende grad også med fokus på tværsektorielle hændelser. Medlemmerne af DTP har op- Side 2
bygget et godt fagligt netværk, der er nødvendigt for at arbejde sammen på tværs. Analyserne af de utilsigtede hændelser har ført til en række konkrete tiltag i de enkelte sektorer, og de første sager på tværs af sektorer er blevet analyseret med deltagelse af flere forskellige aktører. Dette har bl.a. medført initiativer til bedre kontakt mellem egen læge og hjemmesygeplejen, forslag til nye arbejdsgange ved mistanke om smitsomme sygdomme (fx fnat), samt identifikation af selvmordsrisiko som et oplagt emne for videreuddannelse af flere faggrupper på tværs af sektorer. Dokumentation og kommunikation Tydelig og fælles planlægning og implementering på IT-området I 2014 foregår kommunikationen mellem sygehuse, psykiatri, kommuner og praksissektoren helt overvejende elektronisk, bl.a. ved brug af Medcom-standarder Kommunikation om koordinering af behandling foregår direkte mellem fagpersoner Der gennemføres forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger, herunder telemedicin Etablering af ph.d.-stipendiat Opfølgning på IT-handleplanen for 2011-2012 til understøttelse af Sundhedsaftalen har været et særligt indsatsområde i 2012. En del af initiativerne er fortsat under implementering i 2013 eller foreslås lukket (se IT-sag). Udviklingsgruppen for IT og kommunikation (TRUIT) bør udarbejde forslag til handleplan for den resterende del af aftaleperioden. Ibrugtagning af Medcom-standarder er sat i drift i november 2012, men det vil vare et stykke tid inden kommunikationen finder sted i fuld skala (se IT-sag). Projekt om telemedicinsk sårbehandling i Region Sjælland er i gang. Alle 17 kommuner ønsker at deltage i projektet. Projektet udruller til sårafdelingerne i februar og starter med at udrulle til Lolland, Slagelse, Odsherred samt Sorø kommuner i marts måned 2013. Den organisatoriske håndtering af det tværsektorale telesår-samarbejde udestår. Pr. 1.9.2012 er igangsat to ph.d.-forskningsprojekter med fokus på hhv. sundhedskommunikation og dokumentation samt sundhedskommunikation og forebyggelse i sundhedsaftaleregi. RUC finansierer det ene stipendium. Samarbejde om fælles målgrupper Børn Samarbejdsaftale om koordination i forbindelse med tidlig udskrivelse efter fødsel Koordineret indsats mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger af børn herunder genoptræning I forhold til koordination i forbindelse med tidlig udskrivelse efter fødslen, er der ikke indgået samarbejdsaftale i sundhedsaftaleregi. I Planen for svangreomsorgen i Region Sjælland er der dog beskrevet barselstilbud ifm. tidlig udskrivning efter fødsel. Der udestår indgåelse af en samarbejdsaftale; behovet bør drøftes. Koordineret indsats vedr. indlæggelse og udskrivning herunder genoptræning af børn: I 2009 blev Rapport om børns træning i Region Sjælland udarbejdet af Træningsgruppen, hvor problemstillingerne ifm. børns træning blev tydeliggjort. Rapportens anbefalinger er bl.a. skrevet ind i Katalog vedrørende opgavedeling på genoptræningsområdet i Side 3
Region Sjælland (Fælleskataloget). Gruppen har udarbejdet forslag til rehabiliteringsnote som forslag til løsning af kommunikation om rehabilitering bl.a. ift. børn. Som det fremgår ovenfor, er kommunikationsbehov og løsninger under overvejelse. I efteråret 2012 blev nye kommissorier og udvidet deltagerkreds i hhv. Overordnet regionalt børneforum og de to kommunale-regionale børnesamarbejdsfora i nord og syd godkendt for at styrke samarbejdet på børneområdet, både lokalt og på regionalt niveau. Der er igangsat en tværsektoriel indsats med fokus på udformning af kommunalt tilbud til overvægtige børn og unge i alderen 3-18 år med udgangspunkt i Enheden for Overvægtige børn og unge på Holbæk Sygehus og deltagelse af 4 kommuner. Borgere med længerevarende sygdomme Udmøntning af kronikermodellen for Region Sjælland, herunder udvikling af forløbsprogrammer vedrørende KOL, diabetes, hjerte-karsygdomme og muskel skeletsygdomme inden udgangen af 2011. Implementering af programmerne inden udgangen af aftaleperioden. Forløbsprogrammerne understøttes fra Kronikerportalen i takt med, at denne udvikles. Implementering af Styrket indsats på kræftområdet et sundhedsfagligt oplæg 2010, afhængigt af planens endelige vedtagelse og udformning. Der er udarbejdet forløbsprogrammer for hhv. KOL, kronisk hjertesygdom, Diabetes Type 2, patienter med rygproblemer og skizofreni. Desuden er forløbsprogram for demens udarbejdet til godkendelse 6.2.2013. Der er i regi af KSS erne og TSP gennemført en række implementeringsaktiviteter for forløbsprogrammerne. I 2013 skærpes indsatsen gennem dedikeret forløbsledelse. Der arbejdes fortsat med udvikling af Helbredsprofilen (tidl. Kronikerportalen) som selvhjælpsportal for patienter med kronisk sygdom. De videre perspektiver for platformen er uafklaret. Flere af initiativerne i Kræftplan III - implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation på kræftområdet (3.4.3) og opdatering af almen praksis (3.5) er i proces. - 3.4.3: En tværsektoriel arbejdsgruppe har udarbejdet en implementeringsplan for forløbsprogrammet, herunder værktøjer til bl.a. behovsvurdering og fælles plan. Implementering sker i samarbejde med KSS erne. Der er kontakt til Region Hovedstaden mhp. erfaringsudveksling og koordinering af værktøjer. - 3.5: Formålet med initiativet er at opdatere almen praksis om symptomer på kræft, om udredning af patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom i et diagnostisk pakkeforløb samt om kriterier for henvisning til et pakkeforløb for kræft med begrundet mistanke. Endvidere information om den lokale tilrettelæggelse af pakkeforløb, som fx henvisningsprocedurer, kontaktmuligheder m.m. Der gennemføres i foråret 2013 kompetenceudviklingsaktiviteter for almen praksis. Side 4
Den ældre sårbare patient Med afsæt i igangsatte projekter udarbejdes og etableres fælles aftaler for, hvordan indlæggelser og genindlæggelser forebygges ved tidlig opsporing samt ved etablering af opfølgningsordninger Der er igangsat en række initiativer målrettet den sårbare ældre patient. Den tværsektorielle pulje (til og med 2011) har bevilget midler til flere projekter, heriblandt Risikoudskrivelser, Screening for hjertesvigt hos ældre på institution, Hold hjulet i gang, Demens én indgang og FUI Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Erfaringerne fra FUI-projektet indgår i udrulningen af opfølgende hjemmebesøg i hele regionen fra ultimo 2012, med finansiering fra puljen til styrket kommunesamarbejde i 2012-2014. Der er desuden etableret forsøg med følge-hjem ordning på Nykøbing F. Sygehus ( 2013-2014) samt forsøg med hjemmebaseret videokonference-ordning ( Tele- Hjem ) på Roskilde og Køge sygehuse i samarbejde med omkringliggende kommuner. Mennesker med sindslidelser Styrket samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem sygehuspsykiatrien og socialpsykiatrien Forpligtende samarbejde mellem region og kommuner om rehabilitering af borgere med psykiatriske lidelser Forpligtende samarbejde omkring tidlig udredning og opfølgning af børn med klare aftaler om opgavedeling Styrket samarbejde, dialog og kompetenceudvikling: Der er i forbindelse med implementering af Forløbsprogram for skizofreni foregået en fælles kompetenceudvikling af frontpersonale. I et tværsektorielt projekt omkring vanskelige anbringelser kigges på forholdene omkring de meget syge og udadreagerende borgere, som det er svært at tilbyde anstændige livsrammer. Både Psykiatrien og kommunerne arbejder med psykoedukation, og der bliver arbejdet på fælles initiativer. En række tværsektorielle projekter vil i 2013 have fokus på at styrke samarbejdet. Rehabilitering af borgere med psykiatriske lidelser: Psykiatrien har indledt et forpligtende samarbejde med Slagelse Kommune om projektet SPIR, der i en 3-årig periode vil styrke samarbejdet med afsæt i psykosocial rehabilitering. I et fælles LEAN-projekt mellem Roskilde Kommune og Psykiatrien vil rehabilitering være et centralt område. Rehabilitering har været omdrejningspunkt på tværsektorielle konferencer og temadage. Tidlig udredning og opfølgning af børn: Holbæk Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrien har i 2012 med støtte fra den tværsektorielle pulje gennemført et projekt om hurtig udredning af børn og unge med psykiske vanskeligheder. Projektet har været så succesfuldt, at det er blevet forlænget i 2013 for egne midler. Den tværsektorielle pulje har givet støtte til et projekt om udbredelse af samarbejdsmodellen fra Holbæk til andre kommuner, og dette vil blive gennemført i 2013. Side 5
Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Samarbejde om effektiv diagnosticering, så der på kort tid kan stilles en diagnose og igangsættes en konkret handling og behandling På Næstved og Roskilde sygehuse er der etableret diagnostiske funktioner med tilbud om hurtig diagnostik, udredning og behandling, og almen praksis har mulighed for sparring med speciallæge inden henvisning. Begge steder har man desuden etableret det diagnostiske pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft. Forløbet foregår i tæt samarbejde med almen praksis, der starter udredningen og har direkte mulighed for henvisning til CT-scanning. Hvis almen praksis derefter ikke kan komme videre, kan de henvise til udredningsenhed på medicinsk afdeling. Ud over Roskilde og Næstved Sygehuse har også Holbæk og Nykøbing F. sygehuse dette pakkeforløb. Det forløb foregår i tæt samarbejde med almen praksis, der starter udredningen og har direkte mulighed for henvisning til CT-scanning. Hvis almen praksis derefter ikke kan komme videre, kan de henvise til udredningsenhed på medicinsk afdeling. Udover de 2 diagnostiske centre har også Holbæk og Nykøbing F. sygehuse dette pakkeforløb. I regi af Den Nationale Handleplan for den ældre medicinske patient etableres samarbejde om subakutte/akutte tilbud i kommunerne med udgangspunkt i Roskilde Sygehus (Den Akutte Diagnostiske Enhed - ADE). Projektets formål er at undersøge, om et tilbud om hurtigere overgang til behandling i primær sektor er sikkert og forbundet med øget kvalitet for patienterne. Projektet Den ældre medicinske patient: Optimering af akutindsatsen omkring Roskilde sygehus har fået bevilget midler fra handleplanens pulje. Det er besluttet, at samarbejde om regionens multisyge patienter skal have høj prioritet ifm. igangsættelse af tværsektorielle indsatser i 2014. Fælles indsats for lighed i sundhed Lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af såvel region som kommune I projektet Broen til bedre sundhed udviklingsprojekt Lolland-Falster arbejdes der målrettet for at mindske uligheden i sundhed gennem en helhedsindsats, samarbejde med alle relevante aktører og en langsigtet indsats over alle aldersgrupper, ikke mindst børn og unge. Projektet er højt prioriteret i den styrkede EU-indsats, og det forventes, at der kan suppleres med EU-midler til udbygning af projektet. Erfaringerne herfra bør spredes til den øvrige del af regionen. Side 6