Ortodontibehandling: Svagt videnskabeligt grundlag I denne kommentar sammenholdes en litteraturoversigt om tandregulering udarbejdet af Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) med de nyeste danske vejledninger for ortodontisk behandling i kommunal tandpleje. Konklusionen er bl.a., at den videnskabelige bevisbyrde for at gennemføre ortodontisk behandling gerne ses løftet. 16 Det svenske institut for medicinsk teknologivurdering, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU), publicerede i 2004 en rapport om forebyggelse, diagnostik og behandling af kronisk parodontit (1). I den danske kommentering af rapporten (2) står der i forordet, at rapporten efterlader indtrykket af et temmelig begrænset videnskabeligt grundlag for næsten alle de forebyggende, diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag, som anvendes i almindelig tandlægepraksis i forbindelse med gingivitis og kronisk parodontitis, og endvidere Årsagen til den manglende dokumentation er først og fremmest lav kvalitet af den gennemførte forskning på området. Antallet af videnskabelige publikationer er som sådan højt, men kvaliteten af studierne kan desværre ikke følge med, og det har konsekvenser for de konklusioner, eller mangel på samme, som kan drages efterfølgende. Det må derfor være en helt overordnet anbefaling, at fremtidig forskning bør være på internationalt niveau for klinisk forskning. Det er derfor med stor interesse, man griber en ny rapport fra SBU (alle rapporter kan hentes på www.sbu.se i elek- FLEMMING SHEUTZ (1) og CARSTEN CHRISTENSEN (2) tronisk form). Denne gang en rapport om tandregulering (3). Vil denne rapport komme frem til et lignende nedslående resultat? Nemlig at godt nok er der forsket meget i en evt. sammenhæng mellem tandstillingsfejl og sundhed, men generelt er kvaliteten af forskningen for dårlig. Lad os straks afsløre, at SBU, også for ortodontiens vedkommende, når til den nedslående konklusion, at det videnskabelige grundlag generelt er svagt. Der mangler dokumentation af tilstrækkelig høj forskningsmæssig validitet for flere af de gældende anbefalinger og for en sundhedsmæssig effekt af ortodontiske behandlinger. Bivirkninger i forbindelse med ortodontisk behandling er derimod ganske veldokumenterede. Desværre uden at være sat i relation til resultatet, idet rapporten ikke beskæftiger sig med effektiviteten af den ortodontiske behandling. Dokumentation for, at man ud fra et sundhedsmæssigt perspektiv bør tandregulere, savnes således. Og for ortodontiens vedkommende er der også et stort behov for en forskning på et betydeligt højere niveau end det nuværende. Høj, middel eller lav bevisstyrke I Danmark er de reviderede vejledninger for omfanget af den ortodontiske service i kommunerne pr. 1. januar 2007 som led i kommunalreformens sundhedslov for nylig blevet tilgængelige. Det er derfor nærliggende at sætte disse vejledninger i relation til den svenske rapport. Den svenske rapport om ortodontisk behandling omfatter kun kliniske humanstudier og tandregulering udført på børn og unge. Den inddrager ikke behandlinger, hvor ortognat-kirurgi indgår. Rapporten baserer hovedparten af sine konklusioner på en systematisk litteratursøgning af relevant litteratur fra og med året 1966. Men da der ikke var information om udgifter til tandregulering, blev oplysninger herom indsamlet separat. Litteratursøgningen skete primært i databasen Medline, men der blev suppleret med artikler identificeret i indsamlede artiklers referencelister og litteratur fra konsensusmøder. Desuden blev der for den sundhedsøkonomiske dels vedkommende også søgt i den sundhedsøkonomiske database OHE-HEED (Office of Health Economics Health Evaluations Database). Artiklerne (over 500) 1. Docent, DrPH og dr.odont., Afdeling for Samfundsodontologi og Pædodonti, Tandlægeskolen, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet 2. specialtandlæge, Odense Kommunale Tandpleje
1 Hvilke risici og komplikationer er der forbundet med undladelse af behandling af tandstillingsfejl for tænder og omgivende væv, tyggeorganets funktion (tale, tyggefunktion, bidfunktion) og for personens psykosociale sundhed? blev bedømt som havende enten høj, middel eller lav bevisstyrke, svarende til hvor pålideligt de stillede spørgsmål var blevet besvaret. Det videnskabelige grundlag for en given konklusion, evidensstyrken, blev bedømt på baggrund af, hvor mange undersøgelser med høj bevisstyrke der støttede konklusionen. For eksempel betød evidensstyrke 1, at mindst to undersøgelser med høj bevisstyrke underbyggede konklusionen. Evidensstyrke 2 indebar, at mindst én undersøgelse med høj bevisstyrke og to undersøgelser med middel bevisstyrke støttede konklusionen. Evidensstyrke 3 indebar, at der i det mindste fandtes to artikler med middel bevisstyrke. I alle tilfælde kunne bevisstyrken rangeres lavere, hvis der fandtes undersøgelser med modstridende konklusioner. Endelig kunne det videnskabelige grundlag for at drage konklusioner være utilstrækkeligt, hvis der enten ikke fandtes undersøgelser med nogen bevisstyrke overhovedet, eller hvis undersøgelser med samme bevisstyrke gav modstridende resultater. SBU-rapporten forsøgte at besvare de seks nedenstående spørgsmål, som gennemgås ét for ét i det følgende. Der er dokumentation for en større forekomst af traumer på overkæbeincisiverne hos børn og unge med et stort horisontalt overbid og manglende læbedække (evidensstyrke 3). En forkert lejring af hjørnetænderne i overkæben giver en større risiko for resorption af de permanente incisivers rødder (evidensstyrke 3). Der kunne ikke påvises nogen sammenhæng mellem tydelige bidafvigelser og selvopfattelsen hos 11-14-årige unge (evidensstyrke 3), men voksne med ubehandlede tandstillingsfejl synes mindre tilfredse med deres udseende end voksne uden tandstillingsfejl (evidensstyrke 3). Der er ikke påvist større cariesfrekvens hos personer med tandstillingsfejl (evidensstyrke 3). Det videnskabelige grundlag er for utilstrækkeligt til at kunne påvise sammenhænge mellem tandstillingsfejl og parodontale skader, taleproblemer, dysfunktionsproblemer (TMD) og tyggefunktion. Set i relation til de danske risikobaserede retningslinjer for tilbud om ortodontisk behandling i den offentlige tandpleje er der for flere af de ovenfor nævnte konklusioner god overensstemmelse. Efter de nye reviderede vejledninger i Danmark for Den Kommunale Tandpleje, som træder i kraft 1. januar 2007, tilbydes der behandling for skader på tænder og omgivende væv i forbindelse med forøget traumerisiko og resorptionsrisiko ved fejllejrede (hjørne)tænder. Desuden tilbydes behandling på psykosocial baggrund i forbindelse med store afvigelser i udseendet. Ifølge SBU er der en middelhøj grad af bevisstyrke for sammenhængen mellem psykosociale problemer hos voksne og et ubehandlet stort horisontalt overbid, udtalte inverteringer, store trang- og spredtstilllinger og ektopisk frembrudte tænder. Der tilbydes også behandling ved retention af fortænder og hjørnetænder. Dette er i overensstemmelse med de danske retningslinjer. Som i SBU-rapporten omtales cariesrisiko heller ikke i Danmark som værende en indikation for tilbud om ortodontisk behandling i den offentligt finansierede tandpleje. Mht. parodontale skader tilbydes i henhold til den danske Sundhedsstyrelses vejledende retningslinjer behandling i de tilfælde, hvor der er eller ses tegn på skader på gingiva bag overkæbens fortænder (gingival irritation/impression med eller uden subjektive symptomer). Denne indikation optræder tilsyneladende ikke i SBUrapporten. På linje med SBU, som finder utilstrækkelige beviser for en sammenhæng mellem TMD og tandstillingsfejl, skal der kun ubetinget tilbydes behandling i den offentlige tandpleje ved de største afvigelser. Disse defineres som okklusioner med mere end to mm tvangsført krydsbid samt totale dobbeltsidige kryds- og saksbid samt inverteringer med bidlåsning. Personer med åbent bid tilbydes behandling ved konstaterede problemer med at tygge og tale og ved TMD, samt hvor der udelukkende er okklusion på molarerne. Desuden tilbydes behandling ved udprægede krydsog saksbid, som kan medføre skæv kæbeudvikling. Dette sidste aspekt findes ikke i SBU-rapporten. Endelig omtaler SBU-rapporten ikke, som i Danmark, at fremadvandring af overkæbens fortænder, hvis underlæben ligger bag fortænderne og presser disse frem, kan være en indikation.» 17
2 Hvilke metoder (for eksempel et indeks) eksisterer der til vurdering af behovet for behandling? Og hvorledes er disse indices validerede? Som led i bestræbelserne på at styre omfanget af tandregulering benytter man i Sverige forskellige prioriteringsindices. Disse indices indeholder morfologiske eller æstetiske komponenter eller begge dele. De morfologiske indices ser på biddet og tandbuernes afvigelser fra en vedtaget norm og bygger på den antagelse, at der er risici forbundet med tandstillingsfejl, og at jo større afvigelsen er fra en givet norm, desto større er risikoen. De risici, det kan dreje sig om, er funktionsforstyrrelser, skader på tænder, skader på de omgivende væv eller psykosociale følger. Generelt savnes der videnskabelig dokumentation for validiteten af de morfologiske indices. Den videnskabelige dokumentation for at de æstetiske indices afspejler samfundets opfattelse, dvs. om behandlingsbehovet svarer til lægmands opfattelse, synes også lille. Der blev kun identificeret to artikler med middel bevisstyrke (4,5). Resten af artiklerne havde enten ingen eller kun lav bevisstyrke. Brugen af indices til at beslutte, hvilke børn der skal tilbydes behandling i kommunal tandpleje, har ikke været brugt i Danmark i forbindelse med de ministerielle vejledninger. Spørgsmål 3 Hvem igangsætter eller beslutter, om der skal behandles patienten, forældrene eller almentandlægen? Af SBU-rapporten fremgår det, at beslutning om at gennemføre en ortodontisk behandling, der er helt eller delvist betalt af det offentlige, var stærkt påvirket af den visiterende tandlæge (evidensstyrke 3) og af patientens utilfredshed med tændernes udseende (evidensstyrke 3). I de danske vejledninger pointeres det, at specialtandlæger bør visitere børn, som har en tandstillingsfejl, men at tilbud om behandling skal gives med baggrund i de udsendte vejledninger. Sundhedsstyrelsen understreger endvidere, at specialtandlæger bør indgå i løbende kalibreringsøvelser for at sikre et ensartet tilbud for alle børn. Under hensyntagen til at børn ikke har samme opfattelse af tandstillingsfejls betydning som voksne, præciseres det i de danske vejledninger, at selv for børn med store afvigelser kan det udtrykte behov for behandling være lille. Her er det altså specialtandlægens opgave at vejlede om den tilbudte behandlings formål og de mulige følger af ikke at igangsætte en behandling. 18
4 Opnår man efter ortodontisk behandling et varigt resultat (minimum fem år efter afsluttet retentionsbehandling)? Formålet med en ortodontisk behandling er, at patienten efter behandlingen har fået et normalt bid, som er morfologisk stabilt og æstetisk og funktionelt vellykket. Forebyggende eller interceptive behandlinger iværksættes for at undgå en ugunstig udvikling af bidforholdene, men desværre foreligger der ingen videnskabelig dokumentation for, at interceptive behandlinger mindsker behovet for en senere ortodontisk behandling. En mere aktiv og korrigerende indsats indebærer en ændring af allerede opståede bideller kæbeafvigelser. Da disse behandlinger er hyppige og ofte langvarige og kostbare, er det af stor interesse, at det opnåede resultat er stabilt på langt sigt. Sædvanligvis er resultatet af den ortodontiske behandling tilfredsstillende, når den aktive del er slut. Men flere undersøgelser viser, at tandbuen i underkæben mindskes i længden og i bredden over tid. Dette vil eksempelvis kunne føre til recidiv af en allerede korrigeret trangstilling i underkæbefronten, men det er ikke muligt at identificere, hvilke individer der får recidiv (evidensstyrke 3). I denne forbindelse er det værd at bemærke, at trangstilling solitært i underkæbens front sjældent indgår som begrundelse for igangsætning af ortodontisk behandling i Den Kommunale Tandpleje. Der eksisterer kun begrænset videnskabelig dokumentation for, at korrektioner af store overbid er holdbare efter fem år. Heller ikke her kan man forudsige, hvem der vil få recidiv (evidensstyrke 3). Hvad angår patienttilfredsheden med ortodontisk behandling, findes der kun få undersøgelser, og kun én undersøgelse har fem års observationstid. Det er derfor ikke muligt at udtale sig om patienttilfredsheden med behandlingsresultatet på langt sigt. Spørgsmål 5 Risici ved ortodontisk behandling. Ortodontisk behandling giver tilsyneladende ikke anledning til mere caries, end hvad man finder hos ubehandlede grupper på trods af den større risiko for plakdannelse som følge af ortodontisk apparatur (evidensstyrke 3). Dette gælder også for en femårig periode for 3-3 retentionerne. Selvom fæstetab forekommer ganske hyppigt i forbindelse med tandregulering, er dette tab generelt så lille, at det skønnes uden klinisk betydning (evidensstyrke 2). Smerte og ubehag i forbindelse med tandregulering kan forekomme, men normalt kun i visse perioder af behandlingen (evidensstyrke 2). På grund af nikkelindholdet i ortodontisk apparatur kunne man forvente udvikling af nikkeloverfølsomhed hos nogle patienter; men det synes ikke at være tilfældet (evidensstyrke 3). Rodresorption er en hyppig komplikation i forbindelse med tandregulering. Det ses hos 11-28% af patienterne med resorption af op til en tredjedel af rodlængden (evidensstyrke 3). De mulige langtidskonsekvenser heraf er ukendte. Mere specifikt mangler der grundlag for at vurdere, hvad der har betydning for graden af rodresorption. For eksempel om det drejer sig om bestemte apparaturtyper, behandlingstiden eller omfanget af den ortodontiske flytning, eller om nogle individer er mere udsatte. Derimod er der belæg for, at rodåbne tænder i mindre grad end rodaflukkede rammes af rodresorptioner. En øget risiko for udvikling af en kæbeledsdysfunktion som følge af tandregulering kunne ikke påvises (evidensstyrke 3). Det videnskabelige grundlag er utilstrækkeligt til at kunne afgøre, om ortodontisk behandling giver pulpaskader, gingivaretraktion ved proklinering af underkæbeinsiciverne eller emaljeskader ved fjernelsen af fast apparatur.» 19
6 Hvilke omkostningsforskelle kan beregnes for forskellige behandlingsstrategier? Resultatet af den separate undersøgelse at mærke kunne opnås. Men i mange viste, at ca. en fjerdedel (27%) af alle tilfælde viste det sig, at man måtte børn og unge fik ortodontisk behandling skifte til fast apparatur, hvorfor det primære med en variation fra 21% til 39%. Der var valg med aftageligt apparatur gennemsnitlig 1,1 specialtandlæge pr. blot var med til at fordyre behandlingen. 10.000 børn med en variation fra 0,8 til De totale omkostninger for en be- 1,7. De årlige omkostninger pr. barn i alderen handling med Herbst-apparatur var ca. 3-19 år var i gennemsnit 324 SEK 12.000 SEK. Der gøres rede for, at de med en variation fra 242 til 456 SEK. viste eksempler og beregninger er behæftet Tandregulering kan som bekendt udføres med stor usikkerhed, og at der med aftageligt eller fast apparatur. er behov for gode sundhedsøkonomigjorde Behandling med fast apparatur udske analyser inden for ortodontien. ca. 20% i Sverige med normale Faktisk blev der under litteratursøgningen behandlingstider fra 1-2 år, hvor patienten ikke fundet en eneste undersøgel- bliver set en gang hver eller hver se, der har analyseret og sammenlignet anden måned. Ved hjælp af beslutningsanalyse faktiske omkostninger i forbindelse forsøger man i rapporten med ortodontisk behandling. I de nye at sammenligne behandlingen af et retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen overbid (Angle klasse II: 1) med henholdsvis fremgår det, at netop den store variatigeligt fast apparatur (Herbst) og aftaon i behandlingsprocent, som findes i apparatur (Bass). Prisen på en Danmark (Fig. 1) såvel som i Sverige, behandling med aftageligt apparatur søges løst med anbefalingerne om at var omkring 20% lavere end med fast skabe flere og bedre muligheder for apparatur, når det ønskede resultat vel kalibrering omkring visitationerne. Samtidig med anbefales i kommunal tandpleje ordninger med flere specialtandlæger. Med denne organisering vil muligheden for en second opinion i tvivlstilfælde ligge ligefor og kunne opfylde brugernes behov inden for samme institution. Samtidig med den faglige udmelding fra den danske Sundhedsstyrelse er der også tilføjet vejledninger om bemandingen i den kommunale ortodontiske service. Som udgangspunkt anbefales 10.000 børn pr. specialtandlæge, når der til stillingen er knyttet fire kliniske medarbejdere med et tilsvarende antal stoleenheder. I modsætning til tidligere vejledninger fra Sundhedsstyrelsen angives der ikke denne gang en forventet specifik behandlingsprocent, og det præciseres, at tilbuddet på landsplan skal være ensartet. Det er selvfølgelig svært at spå om konsekvensen af den nye vejledning, men med den foreslåede normering er det svært at forestille sig, at der ikke vil ske en reduktion i de højeste registrerede behandlingsprocenter alene på grund af den øgede arbejdsbyrde for specialtandlægen (Fig. 1). Tandregulering (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 År 1994 År 1998 År 1999 År 2000 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 Den Kommunale Tandplejes størrelse (antal børn) Fig.1. Den procentuelle andel børn der i Danmark tandreguleres sat i relation til størrelsen af Den Kommunale Tandpleje i fire udvalgte år. 20
Konklusion Generelt må det konkluderes, at den videnskabelige bevisbyrde for at gennemføre ortodontisk behandling af sundhedsmæssige årsager ikke endnu er løftet til det højest ønskværdige niveau. Der er mere veldokumenteret litteratur om de mulige hyppige bivirkninger ved behandlingerne. Det er værd at bemærke, at den svenske rapport ikke beskæftiger sig med effektivitet af de forskellige apparaturer. Det er ikke muligt umiddelbart at overføre den svenske SBU-rapport til danske forhold. Dog ser det ud til, at de nye danske retningslinjer for det offentlige tilbud om vederlagsfri ortodontisk behandling har en lidt mere restriktiv indfaldsvinkel end de svenske retningslinjer. Når der samtidig med de nye retningslinjer følger normeringsmæssige anbefalinger, som stiller store krav til den enkelte specialtandlæges effektivitet, er det svært at undgå at konkludere at udover et mere ensartet niveau for tilbuddet i den offentlige tandpleje, vil retningslinjerne sandsynligvis føre til et lavere niveau for service i Den Kommunale Tandpleje udtrykt ved et fald af de højeste behandlingsprocenter. Set i lyset af SBU-rapportens konklusioner omkring effekt og bivirkning af ortodontisk behandling er det måske på sin plads at undlade behandling, hvis der er tvivl om begrundelsen for denne. I SBU-rapportens konklusionen indgår bekymringer om ortodontistens evne til at modstå brugerens krav om behandling som følge af samfundets øgede fokus på udseendet og krav om behandling ved enhver afvigelse fra idealet. Endelig påpeger SBU-rapporten det etiske problem, der opstår ved, at offentlig gratis tandpleje kun gælder for de unge år. Det betyder, at børn i 12-14-årsalderen under påvirkning af forældre og tandlæger måske presses til at få en behandling, som de i puberteten finder nødvendig, hvor de som voksne ikke ville finde behandlingen indiceret. Samme overvejelse kunne man måske gøre mht. de indikationer, hvor der er et formodet forebyggelsesaspekt i relation til mulige symptomer i voksenalderen. Man kunne måske overveje at tilbyde behandling senere i de situationer, hvor behandlingen kunne gennemføres med succes i såvel voksen- som barnealderen. Læs mere: Litteratur Den fulde SBU-rapport om tandregulering kan hentes i pdf-format fra www.sbu.se De reviderede vejledninger for omfanget af ortodontisk service i de danske kommuner pr. 1. januar 2007 kan hentes på www.tnl.dk under Lederinformationsgruppen, Lederforum. 1. SBU Statens Beredning för medicinsk Utvärdering. Kronisk parodontit prevention, diagnostik och behandling. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering; 2004. 2. Kronisk parodontitis forebyggelse, diagnostik og behandling. Kommentering af: Kronisk parodontit prevention, diagnostik och behandling. Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU). København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering; 2006. 3. SBU Statens Beredning för medicinsk Utvärdering. Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering; 2005. 4. Koochek AR, Yeh MS, Rolfe B, Richmond S. The relationship between Index of Complexity, Outcome and Need, and patients perceptions of malocclusion: a study in general dental practice. Br Dent J 2001; 191: 325-9. 5. Stenvik A, Espeland L, Linge BO, Linge L. Lay attitudes to dental appearance and need for orthodontic treatment. Eur J Orthod 1997; 19: 271-7. 21
01:01:06 01:02:06 01:03:06 01:04:06 01:05:06 01:06:06 01:07:06 01:08:06 01:09:06 01:10:06 01:11:06 01:12:06 01:01:07 Nedtælling 01:01:07 Den Kommunale Tandpleje står over for den største organisatoriske forandring i mands minde: Sammenlægning af tandplejer som følge af kommunalreformen. I løbet af 2006 ønsker TNT at dække de udfordringer og konsekvenser, reformen medfører for landets kommunale tandplejer. Med artikelserien vil TNT sætte fokus på relevante problemstillinger og ikke mindst løsningsmetoder i kommuner landet over. Vi opfordrer derfor alle læsere til at komme med forslag til historier, hvad enten det er forslag til specifikke emner, der ønskes dækket, eller hvis du mener at ligge inde med erfaringer, som andre kolleger kan have gavn af at få indblik i. Kontakt redaktionen på tlf. 33 14 00 65 eller e-mail dm@tnl.dk. Teamtandpleje giver arbejdsglæde i Balle Tandlæge Kirsten Marker og hendes kolleger arbejder et sted, hvor uddelegering og gruppeledelse har været på dagsordenen i rigtig mange år. På tandklinikken i Balle i Silkeborg Kommune har organiseringen af tandplejetilbuddet i teamtandpleje været en naturlig del af arbejdet med flere børn siden 1996. Det er en løsning, som personalet på klinikken fungerer rigtig godt med. Anette Marianne Tandplejer Merete Anna Tandlæge Pia Tandplejer Birgit Kirsten Tandplejer Rikke Kirsten Tandklinikken i Balle ligger i et område i Silkeborg, der er blevet kraftigt udbygget over de seneste 10 år. Tandklinikken har derfor fået mange flere børn. I løbet af den tid har filialleder Anna Sonne og tandlæge Kirsten Marker stået for en ny organisering af tandplejetilbuddet, hvor tandplejerne gradvist har fået flere og flere kliniske opgaver. Det er en udvikling, som filialleder og tandlæge ikke er blevet tvunget til, men som de selv har taget initiativ til, inspireret af bl.a. oplæg i regi af TNL. Det har bl.a. resulteret i, at tandlægerne i dag kun laver eftersyn på børnene hvert andet år. I den mellemliggende periode foretager tandplejerne et eftersyn, og klinikassistenterne står for de nødvendige profylaksetiltag. Klinikken har et generelt undersøgelsesinterval på 12 måne- der, fordelt så tandplejerne ser børnene, når de er henholdsvis tre og fem år samt på klassetrinene 1., 3., 5. og 8. og de 17- årige, mens tandlægerne ser børnene, når de er fire år og på klassetrinene: 0., 2., 4., 6., 7. og 9., samt når de udskrives fra tandplejen i 18-årsalderen. Første besøg på klinikken i halvandenårsalderen er hos klinikassistenter. Kirsten Marker fortæller: 22 DORTHE MEJLHEDE, informationschef. ALLAN FREDSLUND, foto.