Strategisk aftale 2017 Visitationen i Træning og Pleje J. nr. 00.01.00P27 1
Aftaledokument Strategisk landkort Om aftalen Denne aftale beskriver de strategisk prioriterede områder, som Visitationen skal sætte særligt fokus på i det kommende år. Aftalen er ikke et udtryk for Visitationens samlede opgaveportefølje, men for de væsentligste fokusområder, der kræver en særlig indsats ud over den driftsindsats, der allerede leveres. Indholdet i aftalen er valgt ud fra en samlet vurdering af Visitationens strategiske landkort, jf. figur 1. Det er et krav, at aftalen forholder sig til, hvad visitationen vil gøre særligt for at understøtte kommunens samlede strategi. Strategiske pejlemærker Enhedens strategiske pejlemærker beskriver, hvad enhedens særligt ønsker at opnå i den kommende periode. De strategiske pejlemærker er konkretiseret i en række mål, der beskriver, hvordan enheden i den kommende periode vil arbejde for at indfri de strategiske pejlemærker. ene er formuleret som konkrete indsatser, processer eller leverancer, der kan nås inden for aftalens gyldighedsperiode. Deres indfrielse skal kunne konstateres enten kvalitativt eller kvantitativt. Figur 1. Aftalens indhold Fælles strategisk ramme Lokale udviklingsbehov Eksternt givne rammer Strategiske pejlemærker Hvad skal enheden opnå? (fokus på effekt) Hvad skal enheden konkret gøre for at skabe den ønskede effekt? (fokus på aktiviteter, processer, produkter) J. nr. 00.01.00P27 2
Strategiske pejlemærker 1. Den ældre medicinske patient Baggrund: Den nationale handleplan for den ældre medicinske patient anbefaler at samle indsatsen målrettet den ældre medicinske patient, så borgeren mærker et samarbejde på tværs af sektorer. En anbefaling er at kommunerne etablerer fremskudt visitation på hospitalerne. Ved fremskudt visitation er der mulighed for at starte planlægning af udskrivningen tidligt i hospitalsforløbet i et samarbejde mellem borger, hospital og kommune. Indhold: Visitationen har gennem det sidste år været på fremskudt visitation på Træningscenter Gladsaxe. Det er vigtigt at få koblet den fremskudte visitation på hospitalet med et endnu tættere samarbejde med Træningscentret for at gøre overgangen fra hospital til kommune mere overskuelig for borger og pårørende. Da en del borgere udskrives direkte fra hospital til eget hjem, modtager hjemmeplejen i stigende grad mere plejekrævende borgere. Den fremskudte visitation skal ske i et tættere samarbejde med hjemmepleje og det udekørende rehabiliteringsteam for at gøre overgang fra hospital til eget hjem mere overskuelig for borger og pårørende. Visitationen skal deltage i arbejdet med at definere snitflade mellem behandling i eget hjem og behandling på midlertidige pladser. Samarbejde: Visitationen skal samarbejde med Regionen, Træningscenter Gladsaxe og hjemmeplejen. Relationen mellem Visitationen og Herlev/Gentofte Hospital skal gøres tættere via fremskudt visitation. Den fremskudte visitation skal påbegyndes i første kvartal af 2017. Der skal i samarbejde med Herlev/Gentofte hospital findes en model for, hvordan visitationen kan finde frem til de borgere, som har behov for besøg af visitator under hospitalsindlæggelse eller ved ophold i akut modtagelsen. Visitationen skal medvirke til at overgang fra hospital til Træningscenter Gladsaxe eller hjemmeplejen foregår som en tværfaglig indsats, så borger og pårørende føler sig velorienterede om forløbet. Visitationen skal i samarbejde med det udekørende rehabiliterende team sikre, at borgeren får nødvendige midlertidige hjælpemidler, hvis dette kan medvirke til, at borgeren hurtigere kan opnå størst mulig selvhjulpenhed. Visitationen skal i samarbejde med Træningscenter Gladsaxe, hjemmepleje/udekørende rehabiliterende team definere hvilken borgergruppe, der kan profitere at et særligt samarbejde omkring overgang fra TCG til hjemmeplejen og fra hjemmeplejen til TCG. Visitationen skal ved at deltage i møder i hjemmepleje og det udekørende rehabiliterende team være med til at sikre en dialog om borgeren, som kan smidiggøre samarbejdet om og med borgeren, så denne oplever sammenhæng i egne mål og tildeling og udførelse af den visiterede hjælp. J. nr. 00.01.00P27 3
2. Alder ingen hindring Baggrund: I kommunestrategien og i værdighedspolitikken peges der på, at det giver livskvalitet at kunne klare sig selv længst muligt. Godt netværk og god mental sundhed giver et liv med mindre sygdom og bedre mulighed for at leve det liv, man gerne vil. Indhold: Der er via ændring af Lov om Forebyggende hjemmebesøg udvidet for aldersgruppen af modtagere. Det giver mulighed for at tilbyde forebyggende hjemmebesøg til borgere i risikogruppe ned til 65 år. De forebyggende hjemmebesøg skal derfor tilrettes den ændrede målgruppe for at blive bedre til at opspore de udsatte borgere over 65 år. Ældre gruppen er i øget risiko for ensomhed ved tab af ægtefælde eller venner og familie. Der er behov for at fokusere yderligere på livskvalitet og lykke for at mindske ensomhed hos ældre borgere og specielt hos de borgere der ikke modtager hjemmehjælp. For at mindske ensomhed, er det vigtigt at borgeren kender til de uvisiterede tilbud i kommunen, dette skal både visitator og forebyggelseskonsulent vejlede borgerne om. Samarbejde: Visitationen skal samarbejde om at skabe muligheder for skabelsen af sociale bånd og oplevelsen af at være inkluderet i nærmiljøet/samfundet. Forebyggelsesmedarbejderne skal med udgangspunkt i borgenes ønsker samarbejde med kollegaer i de uvisiterede tilbud, så disse tilbud målrettes borgernes ønsker og behov. Forebyggelsesmedarbejderne kan også være med til at etablere nye netværker for borgerne og understøtte koblingerne ved at henvise borgeren til andre borgere i lignende situationer. Visitationen får jævnligt bekymringshenvendelser vedrørende borgere fra naboer eller boligselskaber. Disse borgere skal visitationen samarbejde med Social- og Handicapafdelingen om at tilbyde hjælp. Forebyggelseskonsulenterne skal fremover tilbyde forebyggende hjemmebesøg til borgere ned til 65 år, som er blevet enker eller enkemænd. Ved disse besøg kan forebyggelseskonsulenterne inspirere til dannelse af netværk blandt ligestillede. Forebyggelseskonsulenterne skal tilbyde hjemmebesøg hos borgere, som afsluttes af det udekørende rehabiliterende team. Disse borgere kan have en risiko for ensomhed, manglende trivsel og faldende funktionsniveau. Forebyggelseskonsulenterne skal samarbejde med kollegaer i de uvisiterede tilbud for at vejlede og motivere borgeren til at benytte disse tilbud evt. ved brug af frivillige hjælpere. Forebyggelseskonsulenterne skal bidrage med deres viden fra borgerbesøg, til at medvirke ved udvikling af nye uvisiterede tilbud, som borgerne efterspørger. Forebyggelseskonsulenterne eller visitator skal tilbyde hjemmebesøg hos borgere, hvor visitationen modtager en bekymringshenvendelse. Hvis borgeren ikke vil modtage besøg og vi fortsat er bekymrede, skal bekymringshenvendelsen gives videre til Social- og Handicapafdelingen, og der kan tilbydes et besøg med deltagelse af både visitation og Råd og Indsats, hvis dette vurderes at være til borgerens fordel. J. nr. 00.01.00P27 4
Gyldighedsperiode og opfølgning Aftalen træder i kraft 1. januar 2017 og er gældende indtil 31. december 2017. Status på aftalen drøftes med Visitationens medarbejdere inden opfølgningsmøde mellem Herle Klifoth og Grethe Klarskov Simonsen i juni. Det vurderes, om mål skal justeres eller udskiftes med nye. Den endelige målopfyldelse vurderes i november. Vurderingen sker enten kvantitativt eller kvalitativt i dialog mellem Herle Klifoth og Grethe Klarskov Simonsen. Aftalen kan tilpasses i gyldighedsperioden, hvis der sker væsentlige ændringer i det grundlag, hvorpå dokumentet er indgået. Gladsaxe Kommune xx. december 2017 For arbejdsgiveren For Visitationen Leder af Træning og Pleje Herle Klifoth Leder af Visitationen Grethe Klarskov Simonsen J. nr. 00.01.00P27 5