Rapport Sikkerhedsrapport 2017 for Øresundsbro Konsortiet Til: Fra: cc: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej 14 2300 København S Øresundsbro Konsortiet Vester Søgade 10 1601 København V Transportstyrelsen, CUH, KVH, BHT, UVE, RSU, MLU, AJL, Journal Udarbejdet af: Torben Landler Gransket af: Andreas Jälmarstål Godkendt af: Rolf Sundqvist
Indholdsfortegnelse 1. Virksomhedsdata...3 2. Ændringer i...4 2.1 Erfaringer med anvendelsen af den fælles sikkerhedsmetode for risikoevaluering og -vurdering (CSM RA)...5 3. Sikkerhedsmål ii...6 4. Sikkerhedsindikatorer ii...7 4.1 Vurdering af sikkerhedsindikator forløbere til ulykker...8 5. Resultater af Intern Revision ii... 10 5.1 Afvigelser... 10 5.2 Forbedringsforslag... 11 6. Erfaringer med anvendelsen af CSM Monitoring iii... 13 7. Bemærkninger om fejl og mangler ved jernbanedriften ii... 14 7.1 Tilbagemelding til Trafikstyrelsen... 14 8. Vedhæftede bilag... 14 Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 2:14
1. Virksomhedsdata Virksomhedsdata Virksomhedens registrerede navn: Adresse: Hjemmeside: Kontaktperson, navn: Mailadresse: Virksomhedens mailadresse (som Trafik-, Bygge-, og Boligstyrelsen skal anvende, hvis anden end kontaktpersonens): Øresundsbro Konsortiet I/S Vester Søgade 10, 1601 København V www.oresundsbron.com Torben Landler tla@oresundsbron.com railway@oresundsbron.com Farligt gods Aktiviteter med farligt gods (sæt kryds): Ja: Vedhæft Sikkerhedsrådgiverens årlige sikkerhedsrapport Data vedrørende beredskab (jf. bek 1312 af 16/12 2008): Beredskabsansvarlig, navn: Mailadresse: Kontaktpunkt, Benævnelse/navn: Telefonnummer: Torben Landler tla@oresundsbron.com Banedanmark, Driftscenter Danmark Metropolen, 1577 København V. Telefon: +45 33 12 57 50 (hemmeligt nummer). Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 3:14
2. Ændringer i Ændringer i: Rullende materiel Har ikke rullende materiel Infrastruktur P362 ERTMS STM - STM övergång på Peberholm P438 ERTMS Øresund (DK og SE systemdel) P567 JVD anläggningsregister (Maximo JD) P632 Utskifte tillsatsrör JBS* (sæt x) X X X X Signifikant (sæt x) Sikkerhedsledelsessystem / andre systemer (væsentlige ændringer procedurer, systemer) Ingen ændringer Organisation / Personale Banechef Nils Blom Salmonsen stoppede på Øresundsbro Konsortiet den 15. august 2017. Rolf Sundqvist tiltrådte som fungerende Banechef fra den 16. august 2017. Fra den 1. marts 2018 er Rolf Sundqvist udnævnt som Chef Jernbanedrift. (Gentages i næste sikkerhedsrapport). Drift I september, 4/9 2017, blev der igen 10-minutterstrafik i myldretiden. Der blev indsat syv ekstra afgange i myldretiden og rejsetiden København H-Malmø C og videre nordpå blev kortere. Sådan som det var inden ID- og grænsekontrollen blev indført. Andet Ingen ændring X *Har ændringen indflydelse på jernbanesikkerheden? Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 4:14
2.1 Erfaringer med anvendelsen af den fælles sikkerhedsmetode for risikoevaluering og -vurdering (CSM RA) I 2017 har ØSB ikke gennemført ændringer som havde en signifikant indflydelse på jernbanesikkerheden, jf. afsnit 2. Øresundsbro Konsortiet har kun haft behov for mindre justeringer af sine processer for håndtering af ændringer. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 5:14
3. Sikkerhedsmål ii Der henvises til bilag 1, punkt 7., hvor sikkerhedsmål og handlingsplaner for 2017 fremgår. Det blev ved ledelsens evaluering for året 2017 godkendt at handlingsplaner og sikkerhedsmål for 2017, er gennemført og opfyldt. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 6:14
4. Sikkerhedsindikatorer ii Evaluering af sikkerhedsindikatorer i kategorierne: Ulykker Ingen (0) ulykker som kunne være undgået ved en bedre sikkerhedskontrol, en bedre opfølgning eller et bedre eftersyn af infrastrukturen. Der er ikke sket ulykker på Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur i 2017. Farligt gods (hvis relevant) 0 Selvmord 0 Dræbte 0 Alvorligt tilskadekomne 0 Forløbere til ulykker 42 forløbere til ulykker pr kalenderår med en tolerance på +/- 50 %. Dette gælder for hele Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur. På den del af Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur som ligger i Danmark har der været 42 forløbere til ulykker i 2017. Se punkt 4.1. Vurdering af sikkerhedsindikatorer. Andet Udredning af sikkerhedsmæssige hændelser skal være afsluttet indenfor 12 uger. Dette gælder ikke ved ulykker og forløbere til ulykker som undersøges af Havarikommissionerne. Ingen (0) påtale eller anmærkninger fra Trafikstyrelsen af sikkerhedsmæssig betydning ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrørende håndtering af Øresundsbrons jernbanestrækning. Ingen (0) påtale eller anmærkninger Transportstyrelsen af sikkerhedsmæssig betydning ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrørende håndtering af Øresundsbrons jernbanestrækning. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 7:14
4.1 Vurdering af sikkerhedsindikator forløbere til ulykker Efter forøgelsen i antallet af sikkerhedsmæssige hændelser i 2016, er antallet faldet til et mere normalt niveau, jf. nedenstående oversigt. Fig 1 Øresundsbro Konsortiet har valgt at fremhæve følgende tre kategorier af hændelser der har haft indvirkning på antallet af sikkerhedsmæssige hændelser: - Uautoriserede personer. - Tekniske stop fald. - Kørsel med ad hoc tog. 4.1.1 Uautoriserede personer Hændelser med uautoriserede personer på forbindelsen på jernbanen var i 2017 7 hændelser mod i 2016 53 hændelser. Primært ligger hændelserne i første halvår af 2017 og de seneste hændelser er ikke foregået i Øresundstunnelen. Faldet har Øresundsbron som sådan ikke haft indflydelse på, men det er da glædeligt at forholdene er normaliseret herunder også at mængden af passagertog er tilbage på det ønskede. I 2016 kom der et ønske fra det danske Transport-, Bygge- og Boligministerium om at få oversigter over antal hændelser og antal personer på vejen og jernbanen på Øresundsbron. På baggrund af det lave antal hændelser i 2017, er underretningen fra Øresundsbron, ophørt pr. 31. december 2017. 4.1.2 Tekniske stop fald Efter voldsom mange hændelser i januar, faldt antallet af disse hændelser til et mere lavt niveau, hvoraf første halvår afsluttes med en enkelt hændelse. I anden halvår af 2017 har tekniske stopfald indtruffet 3 gange. Samlet for 2017 var der 17 tekniske stopfald mod 29 tekniske stopfald i 2016. Altså en klar nedad gående trend. Efter gennemførte målinger som viser at spændingen frem til signalerne er jævn og stabil, er lampespændingen ændret i signalerne. Se endvidere 7.1.4. Sikkerhedsmål samt 7.1.4.1. Handlingsplan. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 8:14
Fig 2 4.1.3 Kørsel med ad hoc tog 2017 har også i år med udfordret med hensyn håndtering af mere eller mindre kørsel med tog over Øresund. ØSB jernbanetrafiksikkerhedsregler foreskriver at der ikke må skiftes tognummer ved grænsen mellem dansk og svensk trafikstyring og derfor er det meget vigtigt at de to trafikstyringscentraler ved hvilke tog der kører og skal kører på Øresundsbron. I 2017 var der 13 hændelser hvilket var det samme antal som 2016. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 9:14
5. Resultater af Intern Revision ii Der er gennemført en intern revision af Jernbanedrift med afsæt i Jernbanedrifts femårsplan for intern revision. Intern revision for 2017 omhandlede Bekendtgørelse 13, paragrafferne 10, 11, 12, 16, 20. Revisionen blev gennemført med Rambøll som lead auditor. Formål med intern revision er at sikre at: undersøge, hvorvidt systemet er udformet og fungere tilfredsstillende, og undersøge, om forpligtelser i jernbanesikkerhedspolitikken, risikovurdering og handlingsplaner for opfyldelse af jernbanesikkerhedsmål bliver opfyldt undersøge kommunikation om sikkerhed på alle niveauer i organisationen og, undersøge handlings-, beredskabs- og informationsplaner i tilfælde af katastrofesituationer. Konklusion: Øresundsbrons sikkerhedspolitik indeholder forpligtelser til løbende forbedring af sikkerhed, overholdelse af lovkrav og kommunikation og dialog om sikkerhed på forskellige niveauer i virksomheden. Sikkerhedspolitikken for 2017 er videreført fra tidligere år, og mange sikkerhedsmål og handlingsplaner forlænges eller videreføres fra 2016. Auditteamet vurderer at sikkerhedspolitikken er effektivt kommunikeret i organisationen og at der generelt lægges stor vægt på dialog og information om sikkerhedsmæssige hændelser både internt og eksternt. Øresundsbron har en godkendt beredskabsplan og har deltaget i beredskabsøvelse i 2016 for at indhente erfaringer. På auditdagen kunne Øresundsbroen demonstrere, at der er etableret en ny risikoprofil, som dækker virksomhedens aktiviteter. Risikoprofilen kan danne udgangspunkt for det kommende års evaluering af sikkerhedspolitik, sikkerhedsmål og handlingsplaner. Auditteamet har foreslået 12 forbedringsforslag, som kan understøtte sikkerhedsarbejdet i sikkerhedsorganisationen og bidrage til styring og overvågning af de risici der er identificeret for virksomheden. Der blev på auditdagen konstateret 3 afvigelser, jf. punkt 5.1. 5.1 Afvigelser Manglende evaluering af Bekendtgørelse 147. Beslutningsgrundlaget er ikke udfyldt med hvilke konsekvenser den nye bekendtgørelse får for ØSB. Intern Audit ikke med i Ledelsens evaluering. Der blev i forbindelse med intern audit fremvist en ledelsens evaluering, der skulle samle hele året 2016. Det kunne i denne udgave ikke umiddelbart dokumenteres, at den interne audit af sikkerhedssystemet var indeholdt i den pågældende ledelsesevaluering. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 10:14
Kommunikationsplan ikke opdateret. Der blev i forbindelse med intern audit fremvist en kommunikationsplan, som bruges internt i forbindelse med en evt. ulykke. Den pågældende kommunikationsplan var dog ikke opdateret, da den indeholdte kontaktoplysninger på flere tidligere medarbejdere bl.a. den forhenværende Banechef. 5.2 Forbedringsforslag Forslag til forbedring kan være at status for udførte audit fremgår af auditkalenderen, så det er muligt at få et overblik over opfyldelse af planen. Det kunne f.eks. gøres ved at tilføje en kolonne Audit udført samt en kolonne Bemærkning så der her kunne anføres om den var skubbet til det nye år. Forslag til forbedring kan være at udvælge fokusområder ud fra væsentlige risici i risikoprofilen og til understøttelse af de indsatsområder der identificeres ved ledelsens evaluering. Forslag til forbedring vil være at der er en systematisk opfølgning på at tiltag fungerer efter hensigten, f.eks. kan status for håndtering af afvigelser og forbedringsforslag være fast punkt på dagsorden ved afdelingsmøder. Forslag til forbedring er at den vurdering der er foretaget vedr. at sikkerhedspolitikken fortsat er passende for organisationen dokumenteres tydeligt i hhv. input og referat fra ledelsens evaluering. Forslag til forbedring vil være at der anvendes flere forskellige virkemidler til at opnå forbedringer indenfor de væsentlige risici i virksomhedens risikoprofil f.eks. audit, oplysning/træning, stikprøvekontrol af leverandørernes kompetencer og ydelser. Forslag til forbedring er at en kvalitativ eller kvantitativ vurdering af om sikkerhedsmål er opnået, fremgår tydeligere af ledelsens evaluering, sådan at det sandsynliggøres at mål og handlingsplaner understøtter sikkerhedspolitikken og bidrager til løbende forbedring af sikkerheden. Det anbefales, at præsicere at feltet kontrollant og godkender udfyldes som en del af processen og ikke ved opstarten af dokumentet. Forslag til forbedring kunne være at ØSB indfører en systematisk opfølgning/stikprøvekontrol af leverandør. Forslag til forbedring er at væsentligste elementer fra oversigten kunne være input til ledelsens evaluering i forhold til vurdering af ledelsessystemets egnethed og behov for opdateringer. Forslag til forbedring er at tydeliggøre grænsefladen mellem de to systemer, for at sikre at der ikke er modstridende processer og at procedurer der findes i begge systemer bliver samlet så der ikke vedligeholdes to steder. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 11:14
Et forslag til forbedring kunne være at dele handlingsplaner op med nogle mindre milepæle - såkaldte energi milepæle for at sikre en effektiv og succesfuld implementering og skabes en følelse af fremdrift og forbedring, når en sådan milepæl nås. Det anbefales at sikre at elementer i BEK. 147 indføjes i de aktuelle kontrakter ØSB har med eksterne parter. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 12:14
6. Erfaringer med anvendelsen af CSM Monitoring iii I sikkerhedsledelsessystemet har Øresundsbro Konsortiet hovedpunkterne "Registrering" og Overvågning. Punktet "Registrering" beskriver håndteringen af Kvalitetsbrist Registrering af sikkerhedsafvigelser - Registrering af vedligeholdelse af infrastrukturen Inspektioner. "Overvågning" beskriver at overvågning sker via Årshjul Audit Ledelsens evaluering. Denne opbygning har ikke resulteret i behov for ændringer i mål/procedurer/handlinger i 2017. Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 13:14
7. Bemærkninger om fejl og mangler ved jernbanedriften ii 7.1 Tilbagemelding til Trafikstyrelsen 7.1.1 Indførelse af et automatisk system til sikring af godstogsrestriktionerne Trafikstyrelsen har godkendt, at kravet om indførelse af et automatisk system til sikring af godstogsrestriktionerne kunne bortfalde, TS journalnummer 552-000050 dateret den 24.01.2007. Det var en betingelse i godkendelsen, at Øresundsbro Konsortiet en gang årligt skulle vurdere, om det manuelle system stadig lever op til forudsætningerne fra den godkendte risikoanalyserapport, som blev fremsendt til Trafikstyrelsen oktober 2006. Det er aftalt med Trafikstyrelsen at den årlige vurdering kan fremgå af sikkerhedsrapporten. Øresundsbro Konsortiet vurderer, at det manuelle system stadig lever op til forudsætningerne. Dette begrundes med, at der i 2017 er registreret én hændelse, hvor den nuværende godstogsrestriktion ikke er overholdt. 8. Vedhæftede bilag Bilag 1: Uddrag af J0001-18-tla-rap-Ledelsens evaluering for 2017 i Rapporteres jfr. Forordning EU nr. 402/2013 af 30.04.2013, Artikel 18 stk. 1 ii Rapporteres jfr. Bekendtgørelse 147 af 30.01.2017, 18 iii Rapporteres jfr. Forordning EU nr. 1078/2012 af 16.11.2012, Artikel 5 stk. 1 Ref: J0053-18-tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 14:14