Dato 05-01-2018 LOST Sagsnr. 4-1010-333/1 Anbefalinger for en sammenhængende sundhedsindsats ved akut opstået sygdom og skade planlægningsgrundlag for de kommende 10 år For omkring 10 år siden kom Sundhedsstyrelsen med en række anbefalinger vedrørende den akutte sundhedsindsats for forløb i både somatik og psykiatri (henholdsvis 2007 og 2009), der de seneste 10 år har dannet fagligt grundlag for en omfattende udvikling af det akutte sundhedstilbud. Blandt andet i form af en specialisering og centralisering af akutindsatsen, visiteret adgang for akutte patienter og oprettelse af døgnåbne akutmodtagelser. Med henblik på at sikre et planlægningsgrundlag for de kommende 10 år for den videre udvikling af sundhedstilbud ved akut opstået sygdom og skade vil Sundhedsstyrelsen foretage en gennemgang og analyse af sundhedstilbuddene i landet. Analysen vil omfatte sundhedstilbud i forbindelse med akut opstået sygdom og skade og håndtering af øvrige akutte henvendelser, og tage udgangspunkt i hele patientforløbet på tværs af sektorgrænser og faglighed, herunder forløb i både somatik og psykiatri. Formålet med arbejdet er at opstille en ramme for de kommende års udvikling, herunder foreslå initiativer, som sikrer, at sundhedstilbuddene ved akut opstået sygdom og skade organisatorisk og fagligt matcher den forventede udvikling og behovet for sammenhæng, kvalitet og effektivitet. Gennemgangen skal munde ud i en række konkrete anbefalinger med det formål at bidrage til, at patienterne oplever at komme rettidigt til ved behov, en høj og ensartet kvalitet uanset geografi, at alle patienter får rette tilbud på rette sted, herunder mulighed for behandling i nærmiljøet, og at der er sammenhæng i sundhedstilbuddene på tværs af faglighed og sektorgrænser. Anbefalingerne vil være målrettet sundhedsprofessionelle, planlæggere og beslutningstagere i sundhedsvæsenet. Som baggrund for arbejdet ses der på de eksisterende sundhedstilbud i forhold til blandt andet, om der er sammenhæng i tilbuddene set fra såvel et brugerperspektiv som et fagligt og ressourcemæssigt perspektiv. Endvidere vurderes det om forventede udviklinger i de kommende år kan indarbejdes i den eksisterende struktur eller giver behov for ændringer i strukturen.
Baggrund Strukturreformen trådte i kraft i 2007, og samme år kom Sundhedsstyrelsen med en række anbefalinger i Styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. I 2009 fulgte anbefalinger for akutindsatsen i psykiatrien i Den akutte indsats i psykiatrien planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. Disse anbefalinger har de seneste 10 år dannet fagligt grundlag for en omfattende udvikling af det akutte somatiske sygehustilbud, og den præhospitale indsats. I store træk har udviklingen blandt andet betydet: Store investeringer i bygninger og apparatur på sygehusene (fra 2007) Omfattende specialisering og centralisering i det akutte sygehusvæsen med etablering af akutmodtagelser (fra 2007) Den præhospitale indsats er opkvalificeret og specialiseret bl.a. med styrkelse af sundhedsfaglig behandling, og kommunikation, og organiseringen er forbedret (fra 2007) Akutindsatsen i psykiatrien følger det øvrige akutte sygehusvæsen med specialisering, centralisering og bedre sammenhæng til akutmodtagelserne (fra 2009) Fokus på større integration af lægevagt og de øvrige akutte sundhedsindsatser Akutmodtagelserne er på vej til at blive realiseret over hele landet (2014 og 2016) Der er indført visiteret adgang for alle akutte patienter (2015) Beslutning om nyt lægefagligt speciale i akutmedicin (2017) Nylige anbefalinger vedr. kommunale akutfunktioner (2017) Sideløbende med den organisatoriske udvikling af akutområdet siden 2007 er der foregået en faglig og specialeplansmæssig udvikling samt en udvikling forårsaget af fortsat nye behandlingsmæssige og teknologiske muligheder, herunder fokus på potentialerne for telemedicin. Med strukturreformens ændrede opgavefordeling på sundhedsområdet har kommunerne de seneste 10 år udviklet de kommunale sundhedsopgaver parallelt med specialiseringen af sygehusvæsenet, og der er i dag en national politisk målsætning om at sikre behandling tæt på borgeren, hvor dette er muligt. Samtidig har karakteren af hvem der har behov for indsatser i sundhedsvæsenet løbende ændret sig. Der kommer et stigende antal ældre borgere, man lever længere med sygdom, og der er flere patienter med multisygdom. Der er øgede informationer i samfundet om muligheder for forebyggelse, behandling, og en forventning om en tilgængelighed til sundhedsvæsenet 24/7. Der fokuseres på brugerinddragelse, og borgerne udviser større egenomsorg. Samtidig oplever sundhedsvæsenet udfordringer i forhold til fordelingen af sundhedsprofessionelle i nogle specialer og i nogle landsdele, ligesom der udvikles sundhedstilbud på det private område, hvilket også skal tænkes med. Se på næste side tabel 1 for et overblik over rapporter og udvalgsarbejde. 2
Tabel 1 Historisk tidslinje over rapporter, udvalgsarbejder mm. vedr. sundhedsindsatser ved akut opstået sygdom og skade 2007: Styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen inkl. bilag; bl.a. landsdækkende helikopterordning (SST) 2008: Praksiskommissionens rapport vedr. visioner for almen praksis 2009: Den akutte indsats i psykiatrien - planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen (SST) 2009: Kvaliteten i den danske lægevagtsordning (SST) om bl.a. 2009: Udvalg om det præhospitale akutberedskab (Akutudvalget) nedsættes 2010: Første specialeplan 2012: Rapport fra akutudvalget om bl.a. telefonisk visitation 2012: ØA 2013: krav om, at regionerne frem mod foråret 2014 skal indføre visiteret adgang til landets akutmodtagelser 2012: Tilgængelighed i almen praksis i dagtiden, herunder ved akut behov for lægehjælp (Region Hovedstaden) 2013: En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser. Hovedrapport fra regeringens udvalg om psykiatri (Hovedrapporten) 2013 2014: Faglig gennemgang af akutmodtagelserne (sum, SST, DR) 2014: Kvalitet i akutfunktioner i den kommunale hjemmesygepleje (SST) 2014: Evaluering af enstrenget og visiteret akutsystem frem til 1. april 2014 (COWI) 2015: Etablering af database for Akutte Hospitalskontakter 2015: Evaluering af enstrenget og visiteret akutsystem i Region Hovedstaden (KORA) 2016: ØA 2017: Fokus på datadrevet kvalitetsudvikling i akutmodtagelserne 2016: De danske akutmodtagelser status 2016 (SST, DR og SUM) 2016: Vision for almen praksis (Danske Regioner) 2016: På patientens vegne (PL0) 2017: ØA 2018: Opdatering af akutrapporten fra 2007 og belysning af FAM 2017: Ny revideret specialeplan 2017: Vurdering af et speciale i akutmedicin (SST) 2017: Beretning om Region Hovedstadens akuttelefon 1813 (Rigsrevisionen) 2017: Lægedækning i hele Danmark. Rapport fra regionens lægedækningsudvalg (SUM) 2017: Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner (SST) 2017: Afrapportering fra Udvalget om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen (SUM) Herunder mange regionale rapporter mm. Udfordringer ved den akutte sundhedsindsats i dag Udviklingen i det akutte sundhedsvæsen har formentlig medført en højere og mere ensartet kvalitet i behandlingen. Samtidig ses der fortsat en række udfordringer på området. Udfordringer som manglende sammenhæng i tilbuddene, hvor patienterne oplever, at de sundhedsprofessionelle ikke taler sammen og ikke overdrager viden på tværs af sektorgrænser. Der er ikke en fælles journal på tværs af områderne, og tilbuddene i de forskellige sundhedsindsatser risikerer at fungerer parallelt med manglende integration på tværs af indsatserne. Patienterne kan opleve udfordringer i forhold til åbningstider, og hvor og hvornår man kan få akut hjælp, og den akutte indsats opleves ikke altid som enstrenget og ensartet. Ligesom det ikke er entydigt, hvordan den akutte sundhedsindsats er organiseret på tværs af landet i forhold til kompetencer, bemanding, samarbejde mm. Som borger kan man således ikke være sikker på, hvilke kompetencer man mødes med i indsatsen. Dette på tværs af den præhospitale indsats, når man ringer til lægevagt eller 1813, der er organiseret forskelligt på tværs af landet. Det gælder i forhold til de akutmodtagelser og kompetencer og behandlingsmuligheder her, og i modtagelsen af mennesker med psykisk lidelse på de psykiatriske akutmodtagelser og i samarbejdet med kommunens psykosociale tilbud. Og det gælder i forhold til det generelle samarbejde på tværs af aktørerne i sundhedsvæsenet, herunder samarbejdet med kommunen. Nedenfor i stikord beskrives en række udfordringer særligt i relation til de forskellige dele af sundhedsindsatsen ved akut opstået sygdom og skade: 3
I etableringen af akutmodtagelserne vedrører udfordringerne i de kommende år bl.a. håndtering af patientstrømme gennem FAM (og udenom FAM), tiltag til at mindske travlhed og risiko for kødannelse og ophobning af patienter i FAM erne og en indsats for i det hele taget at forbedre kvalitet, sikkerhed, effektivitet og patientoplevelse i FAM, herunder også i forhold til mennesker med psykisk lidelse. Det er vigtigt at fastholde og udbygge samarbejdet mellem FAM og de øvrige specialer med akutte patienter, dels for at sikre sammenhæng i patientforløbene og mindske spildtid, dels for fortsat at have adgang til den store akutressource og - erfaring, der er i disse specialer. En særlig udfordring er at sikre hurtige patientforløb for kritisk syge patienter ind gennem sygehuset og frem til den relevante behandling. Andre udfordringer vedrører samspillet med en række eksterne aktører på akutområdet, der enten visiterer og transporterer patienter til akutsygehusene, eller tager mod patienter efter færdigbehandling i FAM. Kommunikationen er ofte ikke tilfredsstillende, informationssystemerne arbejder ikke sammen, og der er ikke nogen overordnet styring og vurdering af, hvor effektivt de forskellige dele af patientforløbene er sat sammen. De hidtidige anbefalinger på akutområdet arbejder stort set kun med ét niveau for FAM erne - selv om der naturligvis er forskel i størrelse afhængig af befolkningsunderlaget for den enkelte FAM. Flere og flere specialfunktioner fremkommer imidlertid og knyttes til akutsygehusene med speciallægeberedskaber i tilstedeværelse uden, at der sker en overordnet vurdering af behovet, og uden at det er overskueligt, hvor hvilke funktioner er placeret. Samtidig har andre FAM er udfordringer med at sikre speciallæger til at dække hele det basale spekter af speciallæger. Meget taler for, at der er behov for at beskrive FAM er med opgaver på forskellige niveauer, således at planlægning og styring bedre passer med behovene og de praktiske muligheder. Regionerne har i den præhospitale indsats organiseret sig forskelligt med hensyn til kompetencer og ressourcer fx specialiserede udrykningskøretøjer og brug af læger præhospitalt. Det betyder, at man som borger ikke kan være sikker på, hvilket personale der møder en i sundhedsindsatsen. Derudover benyttes frivillige ordninger i varierende grad til at supplere det grundlæggende beredskab. Bortset fra ambulancepersonalet findes der ikke ensartede uddannelser på det præhospitale område, hvilket yderligere kan medføre en varierende service for borgerne (regionerne har i fællesskab lige lavet en uddannelse for sundhedsfaglige visitatorer. Uddannelsen er dog ikke implementeret endnu). Ambulanceområdet er styret på baggrund af flerårige udbud og drives ofte af private udbydere. Det kan bidrage til, at området er langsomt at ændre og til et broget billede ift. deltagerne på området. Der kan også være udfordringer i forhold til patientovergange fra det præhospitale mandskab til sygehusvæsenet både ift. flaskehalse på FAM og overførelse af data fra PPJ til patientjournal på FAM, da der ikke altid er personale at overdrage til, og fordi data ikke integreres i FAM-journalen. Og endelig er der behov for et tættere samarbejde og sammenhæng med andre sektorer, herunder FAM, akut psykiatri, kommunerne, praktiserende læge/vagtlæge mv. I den akutte indsats for mennesker med psykiske lidelser kan der peges på forskellige typer af fremtidige udfordringer på området. Psykiatriområdet er kendetegnet ved et særligt samspil mellem behandlingstilbud og lovinstanser (herunder politiet) og retspsykiatrien, hvilket tilføjer en øget kompleksitet til områdets organisering. Regionerne har organiseret sig forskelligt, blandt andet i forhold til visitation til psykiatrisk akutmodtagelse, og om akutmodtagelsen for børn og unge er integreret med voksenmodtagelsen. Der gælder bl.a. organisatoriske udfordringer vedrørende integration af somatik og psykiatri, hvor to ud af fem regioner planlægger fælles somatiske og psykiatriske akutmodtagelser (hvoraf nogle allerede er etableret), mens 4
yderligere én region vil lægge akutmodtagelserne side om side. Der er udfordring omkring samtænkning af ambulante og stationære tilbud i den regionale psykiatri, omkring forløb for borgere med flere samtidige lidelser (med behov for en samtidig og koordineret indsats i somatik og psykiatri), samt borgere med forløb, der kræver parallelle eller integrerede indsatser mellem region, kommune og praksissektor. Tilsvarende er der særlige udfordringer i forhold til håndtering af mennesker med psykiske lidelser i den præhospitale indsats. I forhold til den akutte almenmedicinske sundhedsindsats i vagttid opleves en dårlig og varierende tilgængelighed i dagtid til akut hjælp og behandling i almen praksis. Der opleves lægedækningsudfordringer og dermed geografisk ulighed i adgangen til almenmedicinske kompetencer ved akut behov for hjælp eller behandling. De fem regioner har organiseret deres visitation af akutpatienter vidt forskelligt, og det er uigennemsigtigt, hvilken kompetence man som borger modtager på tværs af landet, ligesom det kan være vanskeligt at sikre geografisk lighed i kvaliteten af indsatsen. Der er manglende viden og gennemsigtighed om aktivitet, kvalitet og effektivitet i de regionale lægevagtsordninger og i almen praksis. Der ses regionale forskelle i kvaliteten og tilgængeligheden af det almenmedicinske akutte tilbud, patienterne har til rådighed. Samtidig er der udfordringer med at sikre sammenhæng og integration mellem lægevagtsordningerne og regionens øvrige tilbud, herunder 112 og FAM. Den kommunale sundhedsindsats har udviklet sig siden strukturreformen i 2007, hvor kommunerne i takt med et stigende antal ældre borgere, flere borgere med multisygdom, og at patienternes forløb på sygehusene er blevet hurtigere og mere komplekse, er blevet udfordret på faglighed og koordination, og senest har man nationalt haft fokus på krav og anbefalinger til de kommunale akutfunktioner. Der er behov for at sikre samarbejdet med kommunerne i forbindelse med sundhedsindsatsen i det øvrige sundhedsvæsen ved akut opstået sygdom og skade, herunder at kommunerne får den nødvendige støtte til indsatsen fra øvrige dele af sundhedsvæsenet, herunder fokus på sammenhæng og samarbejde med øvrige dele af sundhedsindsatsen ved akut opstået sygdom som psykiatri, det præhospitale område, mv. Læger på både sygehus og i almen praksis skal vide, hvad de henviser til, når de henviser til et kommunalt akuttilbud. 5